RAIMUNDO NONATO QUEIROZ DE LEÃO

Coordenador.

CLÉA NAZARÉ CARNEIRO BICHARA

ESTHER CASTELLO BRANCO MELLO MIRANDAIRNA CARLA DO ROSÁRIO DE SOUZA CARNEIRO

MARIA REGINA FERNANDES DE OLIVEIRA

NAGIB PONTEIRA ABDONPEDRO FERNAN DO DA COSTA VASCONCELOS

BIBIANE MONTEIRO DA SILVAANDRÉA LUZIA VAZ PAES

LOURIVAL RODRIGUES MARSOLA

Subcoordenadores

.

I

Editora CEjUPUniversidade do Estado do Pará

Instituto Evandro Chagas

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'~~F' /°-EDn'()MAI1UADA

Editores: Gengis Freire e Ana Rosa Cal FreireCapa: Ethevaldo Cavalcante

Revisão: Luiz BrancoEditoração Eletrônica: Andréa Pinheiro

índice elaborado por: Maria Lucia Almeida -CRB-2/4Direitos reservados

Composto e impresso na Graficentro, Gráfica e Editora Ltda.-Rua Tiradentes, 392 -

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Doenças Infecciosas e Parasitárias: Enfoque Amazônico / RaimundoNonato Queiroz de Leão {coordenadoi}, -Belém: Cejup: UEPA:Instituto EvandroChagas, 1997,

,886 p.

Vários autores.ISBN 85-338-0373-7

!

1. Doenças Parasitárias 2. Doenças Transmissíveis I Leão,Raimundo Nonato Queiroz de.

95-5193 CDD-616.96NLM-WC 695

-índices para catálogo sistemático:

Doenças Infecciosas e Parasitárias: Medicina 616-96

.Maria de lourdes Contente Comes. Pedro Fernando da Costa Vasconcelos.Alexandre da Costa linhares .Alberto Comes Ferreira júnior

quando Oalldorf & Sickles identificaram oscoxsackievírus a partir de materiais depacientes que residiam na localidade conhe-cida como Coxsackie. Em 1949, Melnick etaI. também isolaram amostras de coxsackieqúe, entretanto, causavam um tipo de patolo-gia distinta da referida por Oalldork & Sickjes.Esse achado permitiu a divisão desses vírusem 2 grupos: A e B. O termo ECHO é decor-rente da junção das letras iniciais das pala-vras inglesas Enteric Cytopathogenic HumanOrphan e caracterizam os echovírus, desco-bertos a partir da década de 50, através dosestudos pioneiros realizados por Melnick etaI., (1990).

CONCEITO

ETIOLOGIA

Os agentes virais responsáveis pelasenteroviroses são os enterovírus. Estes peque-nos vírus pertencem à família Picornaviridae,apresentam genoma dotado de RNA, sendoque a partícula íntegra mede de 20 a 30 nmde diâmetro. São vírus destituídos de envelo-pe, sendo o capsídeo constituído de 6 subu-nidades, cada qual com quatro proteínas(VP1 a VP6) dispostas em torno do genomaviral (Melnick et a/.. 1979). Os enterovírus

As enteroviroses são infecções causa-das por agentes virais chamados enterovírus.Constituem-se enterovírus de origem huma-na, os vírus da poliomielite (poliovírus 1, 2 e3), os coxsackievírus A e B, os echovírus e osenterovírus 68 a 72. Esses agentes têm distri-buição universal, sendo sua principal formade transmissão a fecal-oral e podem compro-meter vários órgãos, dando como resultadosos mais diferentes quadros clínicos, dentre osquais se destacam: poliomielite, meningite,febre exantemática, miocardite etc. Essesvírus são isolados principalmente das fezesdo paciente e identificados através de testesespecíficos. Não existe medicamento própriopara os enterovírus e, devido à grande varie-dade de sorotipos, não se cogita em fabricarvacinas.

A poliomielite será discutida em umcapítulo à parte (ver capítulo de Poliomielite).

HISTÓRICO

Os enterovírus, excetuando os poltoví-rus, começaram a ser identificados no final dadécada de 40. mais Drecisamente em 1948.

infectantes para cultivos celulares, que é ométodo de escolha para se isolar esses agen-tes. É claro que existem determinadas cepasde COX A, que não são patogênicas paracamundongos, como também existem cepasde echovírus que conseguem infectar e~sesanimais.

EPIDEMIOLOGIA

Tanto os coxsackie como os echovírus

apresentam distribuição universal. A literatu-

ra reporta a ocorrência desses agentes cau-

sando doença em diversos países. No Brasil,

e em particular na Amazônia, existem relatos

da ocorrência desses agentes associados a

distintos quadros clínicos em várias localida-

des. Dados inéditos do Instituto Evandro

Chagas referentes ao período compreendido

de 1985 a 1994 comprovam esse achado. De

acordo com essas informações pode-seobservar que os echovírus predominam sobre

os coxsackie (figura 1.15). Essa maior inci-

dência não está relacionada com a gravidade

são insensíveis ao éter, desoxicolato de sódioe vários detergentes. São vírus' termolábeis,sendo destruídos rapidamente quando expos-tos a 50QC, contudo se tornam estáveis quan-do se utiliza o cloreto de magnésio. São rapi-damente inativados pela luz ultravioleta;entretanto, são estáveis ao pH ácido (3.0 a5.0) durante meia a três horas. Como osoutros vírus, são resistentes aos antibióticos e

quimioterápicos.Os enterovírus de origem humana são:

poliovírus (3 sorotipos); coxsackievírus dogrupo A (23 sorotipos); coxsackievírus dogrupo B (6 sorotipos); echovírus (31 sorotipos)e os enterovírus (68 a 72).

A partir de 1969, os enterovírus passa-ram a ser designados por números ao invés desubdivididos como coxsackievírus (COX) ouechovírus (ECHO) (Jawetz et aI., 1991).

Os vírus coxsackie são extremamenteinfecciosos para camundongos recém-nasci-dos, sendo que os do grupo A causam miosi-te generalizada e os do grupo B, miositelocal. Os echovírus, ao contrário, são mais

Figura 1. 15 -Isolamentos de enterovfrus não poliovfrus na Amaz6nia brasileira no perfodo de 1985 a 1994

ENTEROVIROSES 245

nas depois de iniciados os sintomas. No san-gue, LCR e orofaringe, a presença desses vírusocorre por tempo mais limitado. Por essemotivo é que se usa rotineiramente as fezespara tentativas de isolamento desses agentes.Nos casos de conjuntivite, os vírus podem serisolados, também, de swabs das conjuntivas.

PATOGENIA

dos quadros que é igual para os demais gru-pos de vírus. Entre os echovírus, os mais pre-valentes na nossa região são os sorotipos E7,E11 e E13. Já entre os coxsackie, nesse perío-do estudado, observa-se que os tipos A6,A 10, A 16, B4 e B5 são os que apresentammaior incidência na Amazônia.

Outro achado que merece destaque é osurto familiar ocorrido em Belém em 1977,causado pelo ECHO 12. Nele foram acometi-das crianças de 1 a 10 anos, com quadro defebre,

exantema eritemato-maculopapular elinfadenopatia cervical. Vale ressaltar queoutros enterovírus como EV70, COX A 16 euma variante antigênica do COX A24 já cau-saram surtos ou mesmo epidemias na regiãoAmazônica (Santos et aI.! 1989 a, b; Silva etaI., 1990).

O período de incubação dos enteroví-rus é extremamente variado, indo desde 2 até35 dias. Sua contagiosidade é elevada e ascrianças são mais atingidas que os adultos.

A contaminação fecal (dedos, utensíliosde mesa, alimentos) é a fonte mais usual deinfecção. Contudo, gotículas de saliva ouaerossóis resultantes de tosse ou espirrospodem ser fontes diretas ou indiretas de trans-missão. Insetos domésticos tais como baratase moscas, desde que estejam contaminadoscom dejetos humanos, podem atuar comovetores mecânicos. Não tem sido demonstra-da a participação de mosquitos na transmis-são, seja como vetor verdadeiro, desde que osvírus não se multiplicam nesses insetos, sejacomo vetor mecânico (Melnick et aI., 1990).

Os enterovírus também têm sidoencontrados em esgotos urbanos em quanti-dades variadas, que estão em função, entreoutros fatores, do nível de higiene da popula-ção. Embora processos de tratamento sejamcapazes de reduzir a concentração dessesvírus na rede de esgoto, um número conside-rável ainda permanece, devido principalmen-te à presença de matéria orgânica.

Esses vírus estão presentes no sangue,orofaringe e fezes dos infectados, vários diasantes dos sintomas, ou seja, durante o perío-do de incubação. A maioria deles pode serrecuperada (Jsualmente das fezes 2 a 4 sema-

A porta de entrada dos vírus é o tratoalimentar por contaminação do tipo fecal-oral. Após a introdução, o vírus aloja-se noslinfonodos da orofaringe e do intestino. Nestelocal, os enterovírus sofrem multiplicação,podendo ocorrer viremia e proliferação nosistema retículo-endotelial, alcançando aseguir os órgãos alvos que, de acordo com aespecificidade do vírus e resistência do hos-pedeiro, podem ser o cérebro, meninges,coração, pâncreas e pele.

No sistema nervoso central pode haverreplicação nos neurônios cerebrais o quepode determinar encefalite. Na medula, alesão pode determinar síndromes paralíticas enas meninges provocar meningites e menin-

goencefalites.O músculo cardíaco também pode ser

lesado, o que ocasiona as miocardites.Quando a lesão atinge pericárdio e endocár-dio, pode haver quadro de pericardite eendocardite, respectivamente. Os quadros denatureza cardiológica estão mais associadoscom os vírus coxsackie tipo B. A associaçãodesses vírus com os processos infecciososvirais do coração tem sido vastamente publi-cado. Assim, Paul & Yin-Murphy (1981) rela-tam a infecção por coxsackie B em criançascom miocardite. Dados não publicados con-firmam a ocorrência de miocardite associa-dos a esse agente, na Amazônia brasileira(Ferreira et ai., informação pessoal).

Os COX B podem ainda se replicar emvários órgãos, tais como, pâncreas, fígado erins, causando quadros de pancreatites, hepa-tites e glomerulonefrites, respectivamente. Nopâncreas em particular, as lesões localizam-senas células beta das ilhotas de Langerhans ecélulas acinares. Tais lesões estão sendo rela-

246 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico

SOROTIPOSVíRUSSíNDROMES CLÍNICAS

.3POLlovíRU5,Paralisias

Meningite assépticaDoença febril indiferenciada

A1-A242-6, 8 e 10102,4,7,9 e 107e94-6,9 e 165,10e169 e 1621 e 244e918, 20-22 e 2424

COXSACKIEVíRUS grupo A

HerpanginaFaringite aguda linfática/nodular

Meningite assépticaParalisia (infreqüente)ExantemaDoença da mão, pé e bocaPneumonites de infantesResfriado comum

HepatiteDiarréia infantil

Conjuntivite hemorrágica aguda

COXSACKIEVíRUS grupo BPleurodínia

Meningite assépticaParalisia (infreqüente)Infecção sistêmica em infantes

MeningoencefaliteMiocarditePericarditeDoenças respiratórias do trato superiorPneumoniaExantemaHepatiteFebre indiferenciadaSíndrome da fadiga pós viral

ECHovíRUSMeningite assépticaParalisia

Síndrome de Guillain-Barré

Ataxia e encefalitesExantema

Doença respiratória

1-34Todos, exceto 12,24,26,29 e 32-34.2,4,6,9,11,30 e,possivelmente 1,7,13,14,16,18,31.2,6,9,19 e,possivelmente 3,4,7,11,14,18,22.idem2,4,6,9,11,16,18 e,possivelmente 1,3,5,7,12,14,19,20.4,9,11,20,25 e,provavelmente 1-3,6-8,16,19,22.vários sorotipos1,6 e 9.1,6,ge19.4e9

Diarréia

Mialgia epidêmicaPericardite e miocarditeDistúrbios hepáticos

Fonte: Melnick, 1990

1-3

1-3

61-661-51-62-51-51-51-51-54e54e5551-66

cionadas com o aparecimento de diabetes ciados com síndromes congênitas. Defeitosjuvenil insulino dependente. Essa hipótese tem anatômicos no SNC foram observados emsido respaldada pelo encontro de IgM específi- recém-nascidos, nos quais, inclusive, têmca no soro desses pacientes (Liberto, 1991). sido detectados anticorpos neutralizantes

Os enterovírus também têm sido asso- para pelo menos um dos tipos de COX B.Tabela 1.15 -Síndromes clínicas associadas com infecções por enterovírus

ENTEROVIROSES 247

MANIFESTAÇÕES CLíNICAS gindo pernas e braços. É um quadro que está

associado com maior freqüência ao COX A 16

e pode ser confundido, principalmente no

início da doença, com varicela (Goh et al./

1982). Essa doença já foi registrada na

Amazônia em 1991, quandQ foi detectada

uma epidemia em Belém. Nesta cidade, foi

possível obter-se o isolamento viral a partir de

vários casos, tendo sido o coxsackie A 16 o

agente responsável pela epidemia.

PLEURooíNIA

A pleurodínia, também conhecidacomo mialgia epidêmica e doença deBornholm, está geralmente associada com osCOX B. O quadro clínico caracteriza-se porfebre e dor torácica que surgem abruptamen-te, ou são precedidos por mal-estar, cefaléia eanorexia. A dor pode ser uni ou bilateral ou,ainda, subesternal. Quando bilateral, podeacarretar dificuldade respiratória. A dor torá-cica piora com os movimentos respiratórios epode durar de dois dias a duas semanas.Associado ao quadro acima, em cerca de50% dos casos ocorre dor abdominal. Adoença evolui espontaneamente para a cura,sendo portanto, autolimitada. A recuperaçãoé completa, embora sejam relativamentecomuns os episódios de recidiva.

Os enterovírus podem causar desde

manifestações subclínicas até doenças com

severidade variada. Excetuando a poliomieli-

te anterior aguda, causada pelos poliovírus,

considerada a mais severa das enteroviroses,

as demais viroses se manifestam através de

sintomatologia que varia desde a febre indife-

renciada até paralisias severas (Figueroa et

a/., 1989).Embora em determinadas regiões, cer-

tos enterovírus sejam mais freqüentemente

responsáveis por epidemia envolvendo umasíndrome específica, em outras, esses mes-

mos enterovírus podem estar associados a

infecções esporádicas ou mesmo epidêmicas

com diferentes manifestações clínicas. Existe

ainda a possibilidade de diferentes enteroví-

rus produzirem a mesma síndrome clínica

(Melnick, 1990).A tabela 1.15 ilustra as diversas síndro-

mes clínicas e os enterovírus associados. É

possível observar que um mesmo enterovírus

pode determinar vários tipos de doença.A seguir serão abordados separada-

mente os diferentes quadros clínicos.

HERPANGINA

A herpangina caracteriza-se por um

quadro de início abrupto, com febre elevada.

Acompanhando o quadro febril, estão pre-

sentes dor no orofaringe, anorexia, disfagia,

vômitos e dor abdominal. A laringe encontra-

se usualmente hiperemiada, onde se obser-

vam discretas vesículas com uma auréola

avermelhada nos pilares anteriores das fau-

ces, palato, úvula, amígdalas ou língua. Essaslesões surgem abruptamente, sendo mais fre-

qüentes em crianças de tenra idade que nas

maiores e adultos, e são autolimitadas.

MIOCARDITE

A doença miocárdica primária emadultos e crianças tem sido freqüentementeassociada às infecções por COX B. Tais evi-dências têm sido demonstradas tanto atravésda dosagem de anticorpos específicos daclasse IgM a partir do soro de pacientes,como em necropsias pela demonstração dovírus nas fibras miocárdicas, endocárdio elíquido pericárdico. Na Amazônia, além de jáexistirem dados que confirmam essa associa-ção, há, também, registro de um caso de mio-cardite associada ao echovírus tipo 11, ocor-rido em Altamira, Pará, em 1976 (Oliva et al,1976).

DOENÇA DA MÃO, PÉ E BOCA

Esse quadro peculiar é caracterizado

por lesões orais em geral, de natureza ulcera-

tiva e lesões vesiculosas nas palmas das mãos

e plantas dos pés, que podem progredir atin-

o quadro clínico caracteriza-se por iní-cio abrupto com febre, mal-estar geral, arrit-

mias cardíacas, dor precordial, obrigando opaciente a procurar atendimento, muitasvezes apresentando um quadro agudo deinsuficiência cardíaca. Pode ainda ocorrerdor abdominal.

hemorrágicos, também podem estar associa-dos às enteroviroses. A variante antigênica doCOX A24 causa uma conjuntivite que variade branda a severa, em que na maioria doscasos cursa acompanhada de hemorragiasubconjuntival. A recuperação é completacerca de 1 a 2 semanas. O enterovírus 70(EV70) determina a conjuntivite hemorrágicaaguda epidêmica. A hemorragia subconjunti-vai, causada pelo EV70, pode ser tipo peté-quias (injeção conjuntival) ou manchashemorrágicas por vezes extensas. Em algunscasos pode ocorrer comprometimento da cór-nea, sob a forma de ceratite, ainda que tran-sitória. A recuperação é usualmente comple-ta, ocorrendo em menos de 10 dias.

Os dois agentes acima (COX A24 eEV70) já foram assinalados na Amazôniacomo agentes responsáveis por epidemias dedoença conjuntival. O EV70 por duas oportu-nidades, em 1981 e 1984, foi responsável porepidemia de conjuntivite hemorrágica aguda(Santos et aI., 1985). Já a variante do COXA24 , em 1987, esteve associado à epidemiade conjuntivite ocorrida em Belém (Santos etaI., 1989 a, b).

MENINGITE

A ocorrência de febre, mal-estar geral,cefaléia, náuseas e dor abdominal são os pri-meiros sintomas de meningites e paresiasbrandas. Posteriormente, surgem os sinais deirritação meníngea, tais como sinal de Kernig,sinal de Brudzinski e rigidez de nuca. Emalguns casos, a doença progride surgindo fra-queza muscular que pode agravar e confun-dir clinicamente com a poliomielite paralíti-ca. Quase todos os COX A e B, bem como osECHO, têm sido associados especialmente àsmeningites (Reeves et a/./ 1987).

Quase sempre os pacientes apresentamquadro autolimitado, havendo recuperaçãocompleta, entretanto, deve ser alertado para orisco de, eventualmente, seqüelas neurológi-cas virem a ocorrer (Melnick, 1990).

INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIOOUTRAS SíNDROMES clíNICAS

Clinicamente, os quadros respiratórioscausados pelos enterovírus não diferemdaqueles produzidos pelos vírus que causam

infecção respiratória primária quais sejam,rinovírus, VRS, influenza, parainfluenza, ade-novírus (ver capítulo Infeções RespiratóriasAgudas por Vírus). No caso particular doenterovírus, eles têm sido associados a doen-ças tanto do trato respiratório alto, comobaixo. Entretanto, deve ser ressaltado que osquadros graves, portanto das vias aéreas bai-xas, ocorrem mais em crianças de baixaidade. Os enterovírus 68 e 71, estão, respec-tivamente, associados com quadros de pneu-monia e bronquiolite e doença semelhante àinfluenza.

Outros quadros clínicos aos quais osenterovírus têm sido associados com maiorfreqüência na região Amazônica, têm sido asparalisias flácidas e/ou paresias, síndromediarréica, síndrome febril incaracterística,hiperemia do orofaringe e exantema febril.Em tais casos, o isolamento de ECHO, COX Ae COX B, via de regra costuma ocorrer,demonstrando a diversidade de quadros queesses agentes podem ocasionar. Pinheiro &Gomes, (1983) e Freitas et a/., (1982) referemessas manifestações, em levantamento con-cernente aos isolamentos de enterovírus nãopolioyírus, obtidos no Instituto EvandroChagas, durante uma série histórica de 20anos (1961 a 1981), a partir de indivíduosresidentes na Amazônia, principalmente emBelém. Gomes et aI., (1986), tomando porbase também os isolamentos obtidos no men-cionado Instituto, fazem a associação entre os

CONjUNTIVITE

Quadros de conjuntivite acompanha-dos em maior ou menor grau de fenômenos

ENTEROVIROSES 249

citados quadros clínicos e os diversos soroti-pos de ECHO, COX A e COX B. Esses autoresdemonstraram que os ECHO foram os maisisolados, em quase todas as síndromes clíni-cas. Seguindo-se os COX A e, por último, osCOX B. A exceção a essa tendência foi a sín-drome febril incaracterística, que foi maisassociada aos COX A, seguida de ECHO eCOX B. Nos casos de exantemas febris, foramobtidos isolamentos somente de ECHO eCOX A, com predomínio dos ECHO.

EXAMES COMPLEMENTARES

Devido à grande variedade de manifes-

tações clínicas às quais os enterovírus estão

associados e, considerando que essas mes-

mas manifestações podem ser causadas por

outros agentes infecciosos e que a conduta

terapêutica difere em ambos os casos, é de

suma importância que os exames laborato-riais específicos e inespecíficos sejam realiza-

dos na tentativa de esclarecimento diagnósti-

co. Em alguns casos, a precocidade no diag-

nóstico específico permitirá a imediata insti-

tuição das medidas terapêuticas, o que pode-

rá significar, em alguns casos, a sobrevivência

do paciente.

PROVAS ESPECíFICAS

quadro apresentado pelo paciente, o material

de escolha para isolamento de enterovírus

são as fezes. Uma vez inoculado nos sistemas

apropriados, o material deve ficar em obser-

vação por pelo menos 2 semanas. Os siste-

mas de isolamento a serem utilizados rotinei-

ramente são: cultivos celulares, especialmen-

te aqueles sensíveis aos enterovírus e camun-

dongos recém-nascidos. Embora o isolamen-

to seja um processo simples e relativamente

rápido, a identificação pode ser demorada.

Atualmente, as linhagens celulares de

origem humana (HEp-2, HEK, WI-38, HeLa,

RD) e animal (BGM, GMK, LLC-MK2) são

amplamente utilizadas para o isolamento

viral, uma vez que, à exceção de uns poucos

sorotipos de COX A, todos os enterovírus

infectam um ou outro tipo de cultivo celular.

O crescimento desses agentes está associado

à presença de alteração morfológica específi-

ca chamada efeito citopatogênico. A identifi-

cação é feita utilizando-se uma mistura de

soros imunes específicos para enterovírus

chamada poo/ de Lin-Beniesh-Melnick. Esses

soros são padronizados e identificados pelas

letras A a H, que contêm soros de 42 entero-

vírus, principalmente ECHO, COX B e polio-

vírus, e pelas letras de J a P, que contêm soros

de 19 tipos de COX A (Melnick et a/., 1979).

SorologiaA prova sorológica usada com maior

freqüência é a de neutralização. Este teste

deve ser realizado utilizando-se duas amos-

tras de soro do paciente, sendo uma na fase

aguda da doença, preferencialmente ao sentir

as primeiras manifestações clínicas e, a outra,

na fase convalescente, colhida de 3 a 4 sema-

nas após a primeira. A infecção recente por

enterovírus é caracterizada pelo aumento de

pelo menos 4 vezes no título de anticorpos

entre as duas amostras. Em tal circunstância,

havendo a viragem no título de anticorpos,

denomina-se de conversão sorológica.

Quando os níveis de anticorpos são iguais

nas duas amostras, não se pode concluir a

época em que ocorreu a infecção. Nesse

caso, ou quando só existe uma amostra de

soro, o teste mais indicado é a detecção de

IgM através da imunofluorescência indireta

As provas específicas compreendem de

um lado o diagnóstico virológico, através do

isolamento de vírus e, de outro, o sorológico,

pelos testes laboratoriais que dosam anticor-

pos específicos no soro dos pacientes.

Isolamento e identificação dos vírusOs espécimens utilizados para as tenta-

tivas de isolamento viral dependem da sín-

drome clínica apresentada pelo paciente. O

liquor deve ser usado na vigência de menin-

gite ou meningoencefalite. Swab do orofarin-

ge e lavado pós gargarejo são escolhidos nos

casos em que o componente respiratório este-

ja presente. Os líquidos obtidos das serosas,

tais como líquidos pericárdico e pleural,

constituem materiais de escolha, na suspeita

de quadro comprometendo o coração e pul-

mões, respectivamente. Qualquer que seja o

250 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico

torial rápido é crítico, pois a conduta terapêu-

tica é diferente em ambos os casos.

A coprocultura nos casos diarréicos e

febris pode confirmar a presença de entero-

bactérias e, mesmo o mais elementar exame

de urina (tipo I) nos casos febris, pode orIen-

tar para a possível causa de tal manifestação.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ou ensaio imunoenzimático. Caso o resultadoseja positivo, fica confirmada a infecçãorecente (Melnick et a/., 1979).

O teste de fixação do complemento épouco utilizado devido às limitações, princi-palmente no que diz respeito às reações cru-zadas, ou seja, após infecção por um coxsac-kievírus, o paciente pode desenvolver anti-corpos fixadores do complemento para COXA, COX B e ECHO.

O teste de inibição da hemaglutinaçãotambém tem suas limitações uma vez quesomente um terço dos enterovírus aglutinamhemácias, que é a condição indispensávelpara a real ização desse teste.

Embora as seqüências dos nucleotídeosde todos os enterovírus não tenham sido aindadeterminadas, sabe-se que certas seqüênciasna região 5' são altamente conservadas emtodos os enterovírus seqüenciados até a pre-sente data. Assim sendo, as técnicas de detec-ção dos ácidos nucléicos para o diagnósticodos enterovírus grupo específico são promis-sores. O RNA dos enterovírus tem sido identi-ficado utilizando-se sondas de DNA comple-mentar ou RNA em diferentes espécimesincluindo LCR e fezes de pacientes com infec-ções por enterovírus (Glimaker, 1992).

PROVAS INESPECíFICAS

Embora não esclareçam a etiologia da

doença, essas provas podem fornecer subsí-

dios que vão orientar na direção de uma ou

outra patologia.- O hemograma, por exemplo,

pode indicar infecção viral em curso. Nesse

caso, observa-se freqüentemente leucopenia

com linfocitose. Quando se observa leucocito-

se, a orientação diagnóstica deve ser voltada

para processos bacterianos. O hemograma

pode ainda ser útil nos casos de exantemas

alérgicos, em que a eosinofilia estará presente.

O exame do LCR -é imprescindível nos

casos de meningite e meningoencefalite, con-

siderando que a presença de turvação 'do

liquor geralmente está associada a' processos

bacterianos, enquanto que o encontro de

liquor límpido pode ser indicativo de infec-

ção de natureza viral. Um diagnóstico labora-

o diagnóstico diferencial das enterovi-

roses deve ser feito inicialmente com as

doenças infecciosas do SNC nos casos sus-

peitos de meningite e meningoencefalite. As

meningites bacterianas, especialmente as

meningites meningocócicas, devem ser lem-

bradas em primeiro lugar, face à maior gravi-

dade que assumem e à necessidade do trata-

mento específico imediato. A punção lombar

seguida de exame do liquor pode rapidamen-

te excluir a possibilidade de infecção bacte-

riana, já que, nesse caso, o LCR sempre está

turvo ou francamente purulento. Outras

meningites, de natureza viral e meningoence-

falites, causadas por poliovírus, vírus herpes,

sarampo, vírus da caxumba e arbovírus,

podem tornar-se difícil para diferenciar do

quadro causado pelos enterovírus. Por vezes,

os dados de natureza epidemiológica e os

antecedentes de vacinação podem ajudar. As

meningites causadas por fungos como o

Cryptococcus neoformans e a encefalite por

Toxop/asma gondii são quadros que mere-

cem um cuidado especial, especialmente em

indivíduos imunodeprimidos nos quais inci-

dem mais freqüentemente.

Nos casos de doença exantemática,

deve-se lembrar de rubéola, sarampo, exante-

ma súbito, mononucleose infecciosa, arbovi-

roses, toxoplasmose e brucelose. A presença

de adenopatias é comum na rubéola e na

mononucleose infecciosa. Na toxoplasmose,

além de adenopatias, deve-se investigar a

convivência ou contatos com animais, princi-

palmente o gato (ver capítulo Toxoplasmose).

No caso do sarampo, as manchas de Koplik,

quando presentes, são patognomônicas de

sarampo, além do que a presença de outros

sintomas tais como tosse constante e conjun-

ENTEROVIROSES251INESPECíFICOPROFILAXIATRATAMENTOESPECíFICOBIBLIOGRAFIA

mo humano, permitindo seu uso.

INESPECíFICO

o tratamento inespecífico está orienta-do de acordo com a patologia apresentadapelo paciente, entretanto em linhas geraisbaseia-se em dois pontos: medidas de ordemgeral e sintomática.

Recomenda-se o repouso. Nos casos dediarréia, ocorrendo desidratação severa, ahidratação está indicada tendo-se o cuidadode repor os eletrólitos e corrigir as alteraçõesdo pH. Tais medidas melhoram rapidamenteo estado geral do paciente. A alimentaçãodeve ser branda. Quando a diarréia for inten-sa ou ocorrer vômitos, uma pausa alimentarpor algumas horas pode ser desejável. Os anti-térmicos estão indicados na vigência de febreacima de 38QC. Se as dores forem intensas, ouso de analgésicos está indicado. Antieméticostêm indicação em caso de vômitos.

PROFllAXIA

tivite, são freqüentes. O exantema súbito émais freqüente em crianças de baixa idade,especialmente em lactentes. Na escarlatina, apresença da língua em framboesa e a amigda-lite exsudativa ou pseudomembranosa orien-tam o diagnóstico. Ademais, a hemoculturaconfirma a presença de Streptococcus.

Nos quadros diarréicos, o diagnósticodiferencial deve ser feito principalmente comoutros vírus associados à diarréia, em espe-cial os rotavírus. Estes causam um quadro dediarréia aguda, com intensas manifestaçõesgerais associadas, inclusive com desidrata-ção, que pode, em poucas horas, levar aoóbito. Ademais, a diarréia provocada pelosrotavírus (ver capítulo Gastroenterites porroté\vírus) costuma ser mais severa. O diag-nóstico enzimático ou aglutinação em látexpara rotavírus pode, em poucas horas, eluci-dar o caso. Outros vírus associados a quadrosdiarréicos devem ser lembrados, como o casodos astrovírus, calicivírus e vírus Norwalk. Ostrês são de difícil diagnóstico laboratorial emrotina. Tanto esses vírus, como os rotavírus,acometem principalmente crianças abaixo decinco anos. Já os enterovírus acometem indi-víduos em qualquer idade.

Nos casos febris indiferenciados, odiagnóstico diferencial deve ser feito commalária, arboviroses, febre tifóide e toxoplas-mose. A citomegalia e a mononucleosedevem também ser lembradas. Em qualquercaso, os dados epidemiológicos, quando beminvestigados, orientam para o diagnóstico

etiológico.

TRATAMENTO

As medidas profiláticas devem estar dire-cionadas para, primordialmente, orientar oshábitos de higiene. Deve-se ter em mente queos enterovírus são eliminados pelas fezes sendoveiculados, principalmente, por água e alimen-tos contaminados, bem como por fômites.

Sendo os enterovírus agentes de fácildisseminação e, tendo em conta a elevadaocorrência de infecções inaparentes ou assin-tomáticas, o isolamento dos- pacientes nãoestá indicado, pois não protegerá os contac-tantes do caso índice.

Não existe vacina disponível contra osenterovírus não poliovírus e as perspectivas,mesmo a longo prazo, não são animadoras.O interesse na obtenção dessas vacinas é dis-cutível face ao grande número de sorotiposentre os enterovírus. -

ESPECífiCO

Até o presente não se dispõem de dro-gas antivirais com ação específica para osenterovírus. Pesquisas neste sentido estão emandamento, posto que a obtenção de vacinasnão se cogita nem mesmo a longo prazo. Épossível que, em futuro próximo, se possadispor de drogas que possuam potente açãoantiviral, apresentem relativa especificidade esejam suficientemente toleradas pelo organis-

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