radioterapia en cáncer de mama1
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Dr Daniel Valencia M.R5 Cirugía Oncológica
Introducción
La RT 2º lugar en la terapéutica antineoplásica.
La Rt es un tx locorregional 44% de los px se someterá a RT con
intento curativo y mas del 80% paliativa.
Ca de mama es el tumor mas fcte a nivel mundial.
2º lugar como causa de muerte.Cárdenas J, Sandoval F. 2ª Revisión del Consenso Nacional sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 1 (1) 2006
Historia
La Radiología cumplió 100 años en 1995 1895. Röntgen descubre el tubo de Rx por
accidente. Alemania 1896. Victor Despeigness. 1er uso
terapéutico para Ca gástrico. Lyon, Francia 1897. Becquerel descubre la radiación
natural. París, Francia. 1898. Marie Curie descubre el Radio. París 1900. “Dosis Eritema”
Historia
1901. Danlos. 1er. Uso tx del radio braquiterapia en piel.
1904. Joseph Belot. 1er. Tx de RT en ca de cérvix. París.
1924. Keynes. Tx exclusivo de ca mama.GB 1936. Francois Baclesse. Inicia su trabajo
de tx conservador de Ca de mamá. París 1940. Fréderic Joliot. Reactores nucleares y
puede crear isotopos artificiales (cobalto 60).
Historia 1952. Henry S Kaplan. 1er acelerador
lineal. California, USA 1960. Bernard Pierquin. Sist París para
braquiterapia. 1973. G N Hounsfeld. Inventó el TAC.
Inglaterra 1990. 1er uso de Terapia
conformacional y la IMRT (Intensidad Modulada).
2000. Radioterapia estereotáxica.
Conceptos
Radiaciones: Flujos de partículas en movimiento rápido, de naturaleza y energía cinética variables.
I Ondas electromagnéticas : Rayos gama , rayos X , fotones
II Partículas : Electrones , neutrones protones y otros
Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000
Las radiaciones ionizantes producen ionizaciones en los medios materiales que penetran.
Una ionización resulta de la expulsión de un electrón fuera de la estructura atómica o molecular a la que pertenece en condiciones normales.
Energía por radiación es la que se trasmite a través de campos eléctricos y magnéticos de un lugar a otro.
Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000
Mecanismos de daño
Daño directo: en los cromosomas por absorción de energía del DNA, es el mecanismo principal inducido por protones y neutrones y se denomina transferencia de energía alta linear.
Daño indirecto: interacción de protones con otras moléculas (agua) produciendo radicales libres, mecanismo principal de daño del DNA inducido por rayos X y se denomina transferencia de energía linear baja.
Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000
Tipo de daño celular
Daño Letal. La célula no puede reproducirse mas ante la radiación.
Daño Subletal. El destino de la célula depende de una nueva dosis de radiación. Cel dañada.
Daño potencialmente letal. El destino de la célula depende de las condiciones del tejido.
Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000
Efectos biológicos
Muerte cel inmediata o en interfase. Con dosis altas detención de toda función celular y produce histólisis.
Muerte diferida. Dosis menores a células que se encuentran en período de mitosis causa la pérdida de su capacidad de reproducción y proliferación, esta lesionada y su descendencia desaparece.
En respuesta a la agresión las células poseen sist de reparación de lesiones radioinducidas, de eficacia y rapidez variable según el tipo celular.
Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000
Unidades y Medidas
Unidades Especiales Curie: Actividad Röentgen: Exposición Rad: Dosis absorbida Rem: Dosis equivalente. Todas estas unidades ya han sido
remplazadas por el SI.
ICRU Report No.33. Radiation quantities and units. International Commission on Radiation Units and measurements. Washington DD. 1980
Sistema Internacional de Unidades Bequerelio (Bq) actividad (seg-1) Gray (Gy) dosis absorbida por unidad
de masa 1 JxKg-1=100 rads Kerma (Jxkg-1) Sievert (Sv) Electrón-voltio (eV)
ICRU Report No.33. Radiation quantities and units. International Commission on Radiation Units and measurements. Washington DD. 1980
Localización
Determinar el área a irradiar Colocar referencias reproducibles Planeación: cálculo para solo radiar
los campos asignados. Simulador con Fluoroscopio.
Isocentro (mayor cantidad de dosis). 2 dimensiones
Simulador tomográfico. Isocentro se localiza en 3 dimensiones.
Terapia conformal (TC 3D) o IMRT. Pérez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology 2nd edition. JB Lippincott, Philadelphia, 2000
Tipos de radioterapia
TELETERAPIA Rayos X Rayos Gamma Electrones Terapia superficial Intraoperatoria
Pérez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology 2nd edition. JB Lippincott, Philadelphia, 2000
Teleterapia
Aparatos de ortovoltaje Producen Rx de 200 a 400 kv y pueden
utilizarse en tumores cutáneos semiprofundos.
Aparatos de cobalto 60 (Co-60) Emiten radiación gamma de alta energía
que permite tratar a la mayoría de las lesiones poco profundas (encéfalo, cabeza, cuello, mama). 1.25Mv
Pérez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology 2nd edition. JB Lippincott, Philadelphia, 2000
Teleterapia
Aceleradores lineales. Aceleración de partículas cargadas
(electrones) y producción artificial de Rx de alta energía.
El nivel de energía va de 4 a 30 MV. 4-6 MV mismas indicaciones que Co-60 10-30 MV pelvis, tórax, abdomen.
Alcanzan profundidad superficial o profunda.
Pérez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology 2nd edition. JB Lippincott, Philadelphia, 2000
COBALTO 60
ACELERADORES LINEALES
ACELERADOR (GUIA DE ONDA)
Tipos de Radioterapia
BRAQUITERAPIA Fuentes radioactivas que se colocan
dentro de los tejidos a tratar (intersticial o endoluminal) o al contacto con éstos (plesiocurioterapia). Cesio -137 Iridio-192 Oro, Yodo, etc
Khan FM, The physics of radiation therapy. 3rd edition. Willliams and Wilkins, Baltimore 2003.
Braquiterapia
I. INTRACAVITARIA :A- Aplicadores de Fletcher-Suit- cápsulas
de Heyman-Sions y los cilindros vaginales ( Cáncer ginecológico)
B- Fuentes radioactivas en SNG ( esófago), en stent biliar o en bronquios
II. INTERSTICIAL : Dentro de tumores o en lechos
quirúrgicos : próstata, mama , piel y sarcomas. Son TEMPORALES ( diferidos, a control remoto ) O PERMANENTES
Khan FM, The physics of radiation therapy. 3rd edition. Willliams and Wilkins, Baltimore 2003.
Dosimetría
La prescripción de la radioterapia implica la dosimetría y muchos otros factores que afectan los resultados y la posibilidad de complicaciones a largo plazo por que deben cuantificarse uno por uno.
P. ej. La capa hemirreductora, la ley del inverso cuadrado de la distancia, dosis según el tamaño del campo, dosis según profundidad, curvas isodósicas, modificadores del haz, campos de movimiento, etcHall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott,
Philadelphia. 2000
FRACCIONAMIENTO. Administración de radiación en varias
sesiones Permite la reparación de lesiones
reparables, subletales o potencialmente letales, durante el intervalo de las sesiones.
Radioterapia clásica: dosis x sesión 1.6 -2.5 Gy x dia 4-5 veces x sem.
Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000
Radioterapia hiperfraccionada: Varias sesiones en un mismo día 0.8-1.5 Gy, intervalos de 4-8 h Hiperfraccionamiento acelerado: Dosis total
más elevada con duración clásica. Hipofraccionamiento: Numero de
sesiones reducido, con dosis mayor. Resultados rápidos.
Se recomienda RT clásica o modificada en el Tx curativo y RT hipofraccionada para Tx paliativo. Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott,
Philadelphia. 2000
TIEMPO TOTAL DE RADIACIÓN. Comprende desde el inicio hasta el fin del
tratamiento. En Radioterapia clásica generalmente se efectúa
dentro de 4 a 5 semanas
TASA DE DOSIS Es la dosis administrada por unidad de tiempo Se expresa en Centigrays por minuto Radioterapia clásica= dosis alta (75-120
cgy/min). Braquiterapia= dosis baja (0.5-5 cgy/min).
Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000
INMOBILIZACIÓN
Factores que modifican la acción biológica Oxígeno
Bajo hipoxia los efectos de las radiaciones se reducen.
El fraccionamiento permite cierto grado de reoxigenación
Calidad de la radiación Partículas pesadas que se usan poco
como protones, neutrones y partículas alfa, poseen capacidad de ionización mas elevada que los fotones o electrones.
Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000
Factores que modifican la acción biológica
Ciclo celular. Radiosensibilidad:
Alta en fase G2 (premitótica) Moderada en fase M (mitótica) Moderada en fase G1 (preduplicación del
DNA) Mínima en fase S (duplicación)
Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000
Técnicas especiales
Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT). Extensión de la RT tridimensional, toma en
consideración la forma y posición del tumor y utiliza intensidades de haces de radiación no uniformes para lograr una distribución de dosis más precisa en el (PTV) volumen blanco y una mayor protección de los órganos sanos.
El cálculo de la dosis es volumétrico Mayor número de haces y menor dosis de c/u
Webb S. Intensity modulated Radiation Therapy. Institute of Physics Publishing. 2000
Terapias Especiales
Radiocirugía. Con Co-60 (Gamma Knife). Técnica estereotáxica con múltiples haces que convergen en forma tridimensional.
Webb S. Intensity modulated Radiation Therapy. Institute of Physics Publishing. 2000
Requisitos para Radioterapia Localización anatómica Tipo histológico tumoral Volumen tumoral total Aspecto macroscópico del tumor
(ulcerante, infiltrante, etc) Grado de oxigenación Cinética de proliferación
Levitt SH, Kahn FM, Potish RA. Technological basis of radioation therapy, 2nd edition. Lea & Febiger. 1992
Usos de la RT
Radioterapia exclusiva Radioterapia-Cirugía
RT preoperatoria RT postoperatoria RT intraoperatoria
Radioterapia-quimioterapia Sales de platino, 5FU, Mitomicina C,
Hidroxiurea
DeVita BT, Hellmann S, Rosenberg SA. Cancer. Principles and practice of oncology. nd ed
Modalidades de tratamiento en Cáncer de Mama
Radioterapia complementaria a la cirugía
Radioterapia radical Radioterapia preoperatoria Radioterapia con fines paliativos
DeVita BT, Hellmann S, Rosenberg SA. Cancer. Principles and practice of oncology. nd ed
Volúmen a irradiar en Ca de mama Mama y pared costal subyacente Pared costal (postmastectomía) Mama o pared costal y áreas ganglionares
(axila, fosa supraclavicular, mamaria interna)
Mama o pared costal y parte de las áreas ganglionares
Hoy en día la extensión de irradiación del campo mamario interno se limita del 5º al 3º espacio IC así como solo el ápex axilar, disminuyendo el riesgo de complicaciones.
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
Técnicas de irradiación
Tratamiento básico o fase I Sobreimpresión (boost) o fase II
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
Tratamiento básico o fase I Haces de irradiación externa con bomba
de Co o acelerador lineal de 4-6MeV dos haces tangenciales a la pared torácica,
paralelos y opuestos, con técnica isocéntrica Dosis: 46-52 Gy Fraccionamiento: 180-200 cGy/día
4.5 a 5 semanas Eficacia y resultados estéticos Control de enf residual subclínica,
disminuyendo la tasa de recidivas de un 30 a 8%
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
Sobreimpresión (boost) o fase II Sobreimpresión: 1000-1400 cGy, campo
directo limitado de electrones o rayos X semiprufundos
Sobreimpresión: 2500-3500 cGy, mejor con RT intersticial (hilos de Iridio 192)
sobreimpresiones axila, fosa supraclavicular : 1000-2000 cGy, campo directo reducido de fotones
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en Cáncer de Mama En el manejo con cirugía conservadora la
RT incrementa el control local y la SV sin diferencias sig vs con Mastectomía.
70-80% de px en estadio I o II son candidatos para tx quirúrgico conservador y RT
Reduce el riesgo de recaídas locales Minimiza el riesgo de recidiva. Complementa el tx en áreas ganglionares
cuando no se consideró suficiente Reduce la incidencia de nuevos tumores
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en Tx conservador Ca de mama Contraindicado en:
No aceptación de la paciente Imposibilidad de realizar control posterior Tumor multicéntrico (>2 cuadrantes) Tumor mayor de 4 cm (mama voluminosa) Tumor mal delimitable en la mamografía Microcalcificaciones difusas Signos indirectos de afectación cutánea o
linfáticos dérmicos RT previa en la mama Embarazo
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
Factores de Riesgo en TC Edad Tamaño de la mama, tamaño del tumor,
mama/tumor Localización Cosmética Multicentricidad macroscópica Microcalcificaciones difusas Anatomia patológica Componente intraductal extenso (CIE) Grado de difer., necrosis, inv. linfática y vascular,
etc. Metástasis ganglionares
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en TC de CA de mama Inicio del tratamiento: 3 semanas después de
la cirugía Dosis: 45-50 Gy (Fraccionamiento: 4,5-5
semanas) con telecobaltoterapia o fotones de 4-6 MeV
Si ganglios +: aconsejable irradiar áreas ganglionares
Sobredosificación (aconsejables los clips de localización): Bajo riesgo:10-12 Gy Alto riesgo: Hasta 25 Gy con implantes intersticiales
de Iridio. Ventajas: dosis más alta, menores secuelas, estudio histológico de los cilindros.
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
Resultados de RT en TC de CA de mama
Control local: 94 %, a los 5 años.
Resultados estéticos: 80 % Muy buenos 14 % Aceptables 6 % Deficientes
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en TC en CA de mama
RECURRENCIA LOCAL 5 - 10 % a los 5 años 10- 20 % a los 10 años
(G. Roussy y Milán)
* ACTITUD ANTE FRACASO REGIONAL
- Mama: mastectomía de rescate - Axilar: nueva cirugía - Fracaso mamal y axila: mastectomia y
vaciamiento axilar - Supraclavicular: cirugía, radioterapia, terapia
sistémica Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en TC en CA de mama
CONCLUSIONES: Coordinación entre cirugía mínima pero
radical, con la radioterapia que permite erradicar la enfermedad macro y microscópica locoregional. En ocasiones, se precisa terapia sistémica.
Objetivo: mismos porcentajes de supervivencia que las técnicas mutilantes, manteniendo la imagen corporal.
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT después de mastectomía OBJETIVO: reducir la frecuencia de las recidivas
loco-regionales. ÚLTIMOS AÑOS: disminución significativa de la
RT postoperatoria, debido a la QT adyuvante Tasa de Recidivas loco-regionales:
10-20 % general 45-50 % en localmente avanzados
Fletcher: con una dosis de irradiación de 45-50 Gy, reduce la tasa de recidivas a < del 8 %
En Estadios III : la QT Y RT postoperatoria es el esquema que proporciona: mayor supervivencia e intervalo libre de enfermedad (Kurtz et al)Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and
Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT después de mastectomía ACONSEJABLE EN (alto riesgo de
recidiva local): T3-T4 Tumores multicéntricos Invasión axilar masiva ( > 3 ganglios afectados ) 1 ganglio afectado > 2cm; conglomerado
ganglionar; ganglios fijos a la pared; extensión extracapsular (grasa); afectación mamaria interna; etc.
Cirugía oncológica dudosa (vaciamiento insuficiente)
Mastectomía simple (cáncer invasor)Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en CA de mama inicialmente no operable. Estadios III ( UICC-AJC) Contraindicación quirúrgica
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en cancer mamario no operados Criterios de inoperabilidad
edema cutáneo mamario extenso cáncer inflamatorio nódulos satélites metástasis a distancia metástasis paraesternal o supraclavicular edema del brazo otros signos clinicos
(Haagensen)
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en CA de mama no operable. OPCIONES RADIOTERAPÉUTICAS
RT preoperatoria y mastectomía radical Mastectomía radical y RT postoperatoria Radioterapia radical
dosis
- Si se planea mastectomía: 50 Gy
- Radical: 80-100 Gy (util la intersticial) Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en el cáncer de mama no operable.
Potocolo de cáncer localmente avanzado.
• Tratamiento QT neoadyuvante seguido de cirugía (si técnicamente posible) y RT postoperatoria o RT radical con sobreimpresión.
En las dos situaciones: QT adyuvante.
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en las recidivas locorregionales postmastectomía Frecuencia:
general: 10-20 % localmente avanzado: 45-50 %
Localización más frecuente: pared costal (60 %)
Las recidivas, por si mismas, no comprometen la supervivencia, pero disminuyen la calidad de vida y son un factor de riesgo de metástasis a distanciaBartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and
Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en recidivas postmastectomía
Pacientes no irradiadas: tratamiento radioterápico
Paciente irradiada: individualización altas dosis con intención adyuvante tras
cirugía de rescate radical si ésta no fuese posible
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en cáncer de mama no invasor
La tumorectomía + RT es más eficaz que la tumorectomía sóla en la prevención de un segundo tumor en las mujeres con carcinoma ductal “in situ”de mama.
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT paliativa
Objetivo: Alivio de los síntomas
INDICACIONES:
Metástasis: óseas, cerebrales, endobronquiales, pulmonares, coroideas, etc.
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT paliativa en ca de mama Dolor es el síntoma principal Supervivencia media: 24 meses Irradiación:
respuesta antiálgica en el 80 - 90 % de los casos, se mantiene en el 65 - 75 % al año.
Efecto preventivo de fracturas. Dosis: 30 Gy (10 fracciones) METÁSTASIS ÓSEAS
Media de supervivencia: 3-5 meses Remisión de la sintomatología No mejora la supervivencia Dosis: 20 -30 Gy
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
En general son candidatos a RT paliativa: Mets ganglionares. Mets cerebrales. Mets óseas. Mets endobronquiales. Mets cutáneas (letálides). Mets coroideas. Mets pulmonares hemorrágicas. Meningitis carcinomatosa. Compresión medular por metástasis en
el espacio epidural. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
Ca Ductal in Situ MRM es aceptable
Sin disección axilar. TC es aceptable si:
Lesión pequeña (< 3 cm) Los márgenes deben ser negativos
preferentemente > 10 mm en todas las dimensiones Grado nuclear bajo a intermedio. Puede adminstrarse RT adyuvante
Puede considerarse solo cirugía si los márgenes >10 mm Controversial
Recidiva local 16% sin RT 9% con (p=0.005)
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
Índice pronóstico de Van Nuys
Score pronóstico 3-4 - 98% control local con RT5-7 - 32% recurrencia sin RT, 16% con RT8-9 - 100% recurrencia sin RT, 60% con RT
Puntuación 4 a 6 Excisión sola7 a 9 Excisión + RT10 a 12 Mastectomía
DeVita BT, Hellmann S, Rosenberg SA. Cancer. Principles and practice of oncology. nd ed
RT T1-2 N0
RT y cirugía conservadora Mastectomía radical
RT a la mama y en forma selectiva a ganglios axilares patologicos y supraclaviculares.
Dosis 50 Gy in 25-28 fractions 42.5 Gy in 16 fractions (Canadian)
Cirugía sin RT?
Un subgrupo de pac puede beneficiarse
Pacientes edad > 70 años. tumores RE+ pequeños candidatos a tamoxifeno
No se benefician con RT
RT T3-4 (después de QT neoadyuvante)
Es fundamental en el manejo multidisciplinario.
Ya sea posterior a QT y resecc. o como parte de tx en casos inicialmente inoperables.
Boost 10 Gy para márgenes negativos 8 Gy para márgenes positivos o cercanos
50 Gy en 25-28 fracc.
Irradiación ganglionar
N0 – sin RT axilar N+
1-3 ganglios, (muestreo adecuado) - sin RT
> 4 ganglios, RT axilar y subclavios. IMRT ganglionar
> 4 ganglios axilares positivos. Tumor T3 medial con cualquier N
positivo.
Full SCLV Field
Complicaciones RT
Linfedema Después de disección axilar completa +
RT - 37% Diseccion nivel I/II + RT - 7%
Fractura costal - 1.8% Neumonitis - 1-5% Toxicidad cardiaca - evitable Sarcoma inducido por radiación
0.78% a los 30 años.Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008