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Radiologische Diagnostik bei Sportverletzungen
an der Hand
R. SchmittBad Neustadt / Saale
Refresherkurs 231.2 88. Dt. Rö.-kongress – Berlin 2007
Diagnostische und InterventionelleRadiologieHerz- und Gefäßklinik GmbHD-97616 Bad Neustadt an der Saale
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Knöcherne Verletzungen
• distale Radiusfraktur
• Skaphoidfraktur
• Frakturen der übrigen Karpalia
• Metakarpale-Frakturen
Weichteilverletzungen
• kapsuloligamentär:- DRUG-Instabilität- TFCC-Läsionen- karpale Instabilitäten- TILT-Syndrom
• tendinär:- Sehnenruptur
• synovial:- Tendovaginose (FCR, ECU,…)- Syndrom des Recessus ulnaris
Projektionsradiographie
HR-Sonographie
MS-Computertomographie
KM-Magnetresonanztomographie
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Agenda
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Sportverletzungen an der Hand
Ätiologie: - Sturz (Extension, Flexion)- Kontakttrauma (Ball, Mitspieler …)- Überlastung (synoviale Reaktion)
Chronologie: - akut (Akuttrauma)- chronisch (Repetitivtraumen)
Kompartiment: - Knochen (Fraktur, Stressreaktion)- Weichteile (Ligamente, Sehnen, - Knochen und Weichteile Muskel, Knorpel)
Region: - distaler Unterarm- Handwurzel- Mittelhand- Finger- regionsübergreifend
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Distale Radiusfraktur
• in zweifelhaften FällenFrakturnachweis mittels MRT
• bei intraartikulärem Verlauf immer CT,2D- und 3D-RekonstruktionenHandwurzel exartikulieren
• Klassifikation nach Frykman,AO, Fernandez
Extensionstrauma (Colles)
Flexionstrauma (Smith)
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T1-w SE fs n. Gad
Distale Radiusfraktur: Begleitverletzungen
• Ruptur desLig. scapholunatum
• Läsion des ulnokarpalenKomplexes (TFCC)
fibrovaskuläresEnhancement
CT-Arthrographie
CT-Arthro-graphie
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Skaphoidfraktur Handgelenk in 2 Ebenen + Stecher-Aufn.
eindeutig zweifelhaft
CT
MRT
CT: sensitiv , spezifisch
MRT: sensitiv , spezifisch
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Skaphoidfraktur
• Nachweis:
• Staging: stabil vs. instabil
Instabilitätskriterien:- proximales Drittel, schräger Verlauf
- humpback-Dislokation- ad-latus-Dislokation > 1mm- Trümmerzone
T1 SESTIR FSE
bone bruise:nur KM-Ödem
Fraktur:KM-Ödem + Frakturlinie
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Frakturen der übrigen Karpalia und der Metakarpalia
Basisfraktur des Hamulus ossis hamati
• Ulnarisläsion bei Golfern und Radfahrern
• häufig übersehen: Tunnelaufn. axiales CT
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Perilunäre Luxationen/Luxationsfrakturen
• entlang des „lesser arc“ oder „greater arc“
• CT ist Methode der Wahl (MPR/VRT)
CMC-Luxationsfrakturen
• M-Konfiguration der CMC-Gelenke
• I: Bennett-, Rolando-, Winterstein-Läsionen
• CT ist Methode der Wahl (MPR/VRT)
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Karpale Instabilität
Def.: Anatomische Anordnung und/oder funktionelles Zusammenwirken von Gelenkspartnern ist gestört.
LT
HKtz
Tz
SRingkonzeptnach Lichtman
dissoziativ (CID)skapholunäre Dissoziationlunotriquetrale Dissoziation
LT
HKtz
Tz
SL
T
HKtz
Tz
S
LT
HKtz
Tz
S
nichtdissoziativ (CIND)radiokarpalmediokarpalulnare Translokation
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Skapholunäre Dissoziation (SLD)
Komplettruptur
Komplettruptur
Komplettruptur
Teilruptur
Statik patholog.Dynamik patholog.
statischIII
Statik patholog.Arthrosis deform.
arthrotischIV
Statik unauffällig Dynamik patholog.
dynamischII
Statik unauffällig Dynamik unauffällig
prädynamischI
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3 Bandsegmente
Lig. scapholunatum
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SLD-Stadien I und II sind „okkult“
Nachweis: - Watson-Test- Stress-Aufnahme, Kinematogr.- ceMRT, MR-Arthro
Watson-Test
Kinematographie
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MR-Techniken der Ligamentdarstellung
1. Native, T2-gewichtete MRT:
PD FSE fs
- KM-Anreicherung an fibro-
vaskulärem Reparationsgewebe- nur im akuten und subakuten
Stadium für ca. 6 Monate
T1 SE fs nach Gad
2. Kontrastmittelverstärkte MRT:
- T2-Kontrast Band / Gelenkerguss
- wenig Distension- Sensitivität und Spezifität < 50%
3. MR-Arthrographie: - guter T1-Kontrast- viel Distension- Hochauflösung möglich, z.B. mit VIBE-Sequenz
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MR- und CT-Arthrographie bei SLD
Postarthrographische MRT und CT:
• diskriminieren die Bandsegmente
• Sensitivität und Spezifität > 90%
• CT-Arthro ist der MR-Arthro gleichwertig
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Komplettruptur
Partialruptur
Partialruptur
3D-VIBE:Partitionsdicke
0.5mm
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Lunotriquetrale Dissoziation (LTD)
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Wichtig für Banddiagnostik:
• Bogen-/Winkel-Analyse
• dynamische Analyse
• MRT:- Matrix > 2562
- Schichtdicke ≥ 2mm- i.v.-KontrastmittelT2*-w GRE nativ T1-w SE fs Gad
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zentral = avaskulär:
- T2-Kontrast- Arthrographie
- Shaving, Debridement
Verletzungen des ulnokarpalen Komplexes (TFCC)
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• degenerative Läsion: - alterungsbedingt
• traumatische Läsion: - isoliert, mit Fraktur- radial, zentral, ulnar
• kombinierte Läsion: - trauma-inadäquate Ruptur
TFCC-Anatomie:
• Discus ulnocarpalis (TFC)
• Lig. radioulnare dorsale
• Lig. radioulnare palmare
• Meniscus homologue
• Lig. collaterale ulnare
• Lig. ulnotriquetrum
• Lig. ulnolunatum
• Sehnenscheide ECU
peripher = vaskularis.:
- KM-Enhancement- Arthrographie
- Bandnaht
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TFCC-Läsionen n. Palmer
• Klasse A = traumatisch
• Klasse B = degenerativ
T1 SE fs n. Gad
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T1 SE
I b
PD FSE fs
II a
DESS post arthro
II dT2* GRE
I a
Regel: Jede TFCC-Läsion geht
mit einer DRUG-Instabilität einher und vice versa.
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TILT-Syndrom = „triquetral impingement ligament tear“
• meist Hyperflexions-Pronations-Trauma
• Ruptur der ulnaren „Schlingen“-Ligamente (RLTP, UL, UT, RLTD, ECU-Sehnenscheide)
• ulnare Translokation des Karpus
• Einklemmen der Bandreste zwischen Triquetrum und TFCC und PSU
• Chondropathie und Sklerose am Triquetrum
aus: Watson, Weinzweig: The Wrist. 2001
3D-VIBE n. Gad T1 SE fs n. Gad T1 SE fs n. Gad
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Ruptur derFPL-Sehne
• Sonographie ist Methode der 1. Wahl
• Lokalisation Rupturhöhe und Retraktionsende
• cave: Anschallwinkel
T1-w SE T1-w SE fs n. Gad
Ruptur der FCU-Sehne
• MRT bei Problemfällen
• cave: Magic-angle-Effekt
Sehnenrupturen an Handwurzel und Mittelhand
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Synoviale Überlastungsreaktionen
1. Tendovaginose: - entzündlicher Reizzustand des Sehnengleitgewebes
- osteofibröse Prädilektionsstellen- Schwellung, Flexionsschonhaltung, Extensionsschmerz
Tendinose: - degenerativ oder durch repetitive Überlastung
- oft mit Tendovaginose assoziiert
2. Artikul. Synovialose: - bei artikulärer Über- oder Fehlbelastung
- meist multilokulär
Syndrom des Recessus ulnaris:
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- synovialer Flüssigkeitsverhalt im Recessus ulnaris (praestyloideus)
- artikuläres Ausgleichsreservoir(„Schlammfänger“)
- Cave: kein Ganglion! (US-Fehldiagnose)
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Radialseitige Tendovaginosen an der Handwurzel
… im 1. Extensorenfach(Tendovaginosis de Quervain):
• EPB- und APL-Sehnen im osteofibrösenKanal zw. PSR / Retinaculum extensorum
• meist Tendinose + Tendovaginose
• Finkelstein-Text positiv
… der FCR-Sehne:
• osteofibröser FCR-Kanal am Tuberculum ossisscaphoidei und Tuberculum ossis trapezii
• Tuberculum-Fraktur und STT-Arthrose sind prädisponierend
• mittels Sonographie schlecht erkennbar
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Ulnarseitige Tendovaginosen an der Handwurzel
… im 6. Extensorenfach(ECU-Tendovaginose):
• im osteofibrösen Kanal zw. Ulnakopf-Rinne und Zügel des Retinaculum ext.
• mit TFCC-/DRUG-Pathologien assoziiert
• neigt zur Subluxation der ECU-Sehne
… der FCU-Sehne:
• repetitive Flexionsbewegungen, z.B. bei Tennis oder Squash
• Tendovaginose am Handgelenk oder
• Insertionstendopathie am Pisiforme, Hamatum oder Metakarpale V
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Tendovaginosen der Fingerflexoren/-extensoren
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Zusammenfassung
• Traumaanamnese und klinischen Untersuchungsbefund exakt erheben
• Projektionsradiographie als Basis für Fraktur- und Instabilitätsdiagnostik
• hochauflösende Schnittbilddiagnostik einsetzen:
Sonographie ≥ 10 MHz, CT-Volumendatensätze, MRT ≤ 2mm und i.v.-KM / Arthro
• Kommunikation und Befundabgleich mit dem zuweisenden Kliniker