STUDIUL APARATULUI CARDIO-VASCULAR

METODE DE EXPLORARE

RADIOSCOPIA-permite stabilirea modificarilor de forma,dimensiune,raporturi topografice si functionalitatea muschiului cardiac-permite o reprezentare spatiala de ansamblu a plamanului si cordului (pozitie si configuratia cordului)-furnizeaza informatii privind forma si dimensiunea marilor vase intr-un numar delimitat de planuri si incidente-acestea sunt:incidenta de fata,de profil,oblic anterior dreapta si oblic anterior stanga-permite studiul proceselor pulsatile ale opacitatii cardio-vasculare si precizarea modificarilor acesteia in functie de fazele respiratorii sau de schimbarea pozitiei pacientului (corpului).

RADIOGRAFIA STANDARD-se executa la o distanta de aproximativ 1,5-2 metri,la care proiectia devine aproape paralela,iar imaginea cordului si a marilor vase este aproape reala;-regimul de raze este mai dur decat la plaman pt a se vedea mai bine detaliile vasculare;-este un document obiectiv permitand fixarea imaginilor radioscopice obtinute;-se executa in minim 2 incidente: fata si profil,uneori asociind incidentele oblice sau laterala in inspir profund. OAD (oblica anterior-dreapta la o rotatie de 60 grade) si OAS (oblic anterior stanga la o rotatie de 45 grade).

TOMOGRAFIE PLANAEvidentierea calcificarii valvulare si a masuratorilor marilor vase.

CHIMOGRAFIEInregistreaza miscarile cordului si a marilor vase cu ajutorul unei grile.

ANGIOCARDIOGRAFIAMetoda invaziva interventionala care consta in opacifierea cavitatilor cordului si a marilor vase prin injectarea unei substante de contrast iodate cu ajutorul unui cateter si efectuarea de radiografii la intervale variate de timp.Pentru opacifierea cavitatilor cardiace si a circulatiei pulmonare, substanta de contrast iodata este injectata prin cateter in venele cave sau atriul drept . Opacifierea aortei si a ramurilor sale se efectueaza prin cateterismul arterei femurale.

ECOGRAFIA CARDIACAMetoda neinvaziva – permita examinarea cavitatilor cardiace , a peretilor si kinetica peretilor cardiaci, a septurilor si a aparatului valvular. Importanta mare in evaluarea multor afectiuni cardiace dar diagn ecografic cel mai facil se pune in caz de stenoza mitrala , prolaps de valva mitrala, pericardite, defecte septale, anevrisme, cardiomiopatii obstructive.

TEHNICI SPECIALE DE DIFERENTIERE A IMAGINII CARDIACE – cresc eficacitatea cordului si a marilor vase*tehnica esofagului baritat-datorita raportului de vecinatate cu aorta si atriul stang,contrastul pune in evidenta eventualele modificari aale raporturilor anatomice normale si de asemenea,anomalii de marime si pozitie*tehnica examinarii in inspirul profund-permite diferentierea unui cord fals marit de unul real marit.*manevra Valsalva-prin cresterea presiunii intratoracice apare o hipertransparenta pulmonara si o micsorare a cordului; reprezinta inspir fortat,expir fortat cu nasul pensat si glota inchisa*metoda Muller- reprezinta expir profund,urmat de un inspir fortat,prelungit,cu glota inchisa. Imaginea este inversata

ANATOMIA RADIOLOGICA

IMAGINEA RADIOLOGICA NORMALA*in incidenta postero-anterioara-opacitatea cordului si a marilor vase apare in centrul transparentei pulmonare si ea se confunda cu opacitatea mediastinala care in regiunea bazala masoara 1/3 din cea toracica;De-o parte si de alta a mediastinului exista imaginile hilulilor pulmonare care apare sub forma de S.

O portiune inferioara cardiaca si o portiune superioara – pediculul vascular .-imaginea cardiaca in aceasta incidenta are 2 margini:dreapta si stanga

Marginea dreapta ocupa treimea interna din hemidiafragmul drept iar cea stanga ocupa jumatatea interna a hemidiafragmului stang;

- este formata din 2 arcuri:---superior,rectiliniu sau usor convex corespunde marginii drepte a venei cave superioare,urmat uneori de al 3-lea contur corespunzator trunchiului venos brahio-cefalic;---inferior-este convex catre plaman,la dubla distanta fata de linia mediana,corespunde atriului drept,formeaza cu diafragmul unghiul cardio-frenic drept in care in inspir profund se poate proiecta vena cava inferioara cu abrușarea venelor suprahepatice;In caz de aorta derulata si desfasurata , arcul superior drept este format de proiectia acestei aorte largite si desfasurate.

Marginea stanga- formata din 3 arcuri:superior,mijlociu si inferior,2 conxeve(sup si inf) si 1 concav(mijlociu---superior-mic convex,este situat sub extremitatea interna claviculei stangi la aprox 1 cm, poarta numele de buton aortic si reprezinta proiectia regiunii distale a crosei aortice(regiunea istmica a crosei aortice);---mijlociu-poarta numele de golf cardiac,in 2/3 superioare corespunde marginii stangi a trunchiului arterei pulmonare,iar 1/3 distala corespunde marginii urechiusei atriale stangi---inferior-cel mai convex,proeminent,lung,corespunde ventriculului stang care se termina la nivelul diafragmului stang formand unghiul cardio-frenic stang ocupat de o mica opacitate triunghiulara de intensitate slaba data de prezenta depozitului adipos intraepicardic-in incidenta de fata ventriculul drept nu se vede pt ca nu este proiectat anterior si nu are o proiectie marginala.*incidenta OAD-printr-o rotatie a umarului drept spre ecran,imaginea cardio-vasculara se modifica,contururile fiind luate de alte segmente si formatiuni anatomice-la o rotatie de aprox 60 grade cu umarul catre plaanul de proiectie,cordul va avea un contur stang sau anterior si o margine drepata sau posterioara-conturul anterior stang-este format din 3 arcuri:---arcul superior-corespunde aortei ascendente---arcul mijlociu-coresp conului si trunchiului art pulmonare---arcul inferior-coresp ventriculului drept ,cu exceptia unei portiuni mici inferioare supradiafragmatice data de proiectia cavitatii ventriculare stangi.-conturul sau marginea dreapta posterioara-este format de sus in jos de : atriul stang,atriul drept,iar in inspir profund apare si proiectia venei cave inferioare-in aceasta incidenta,intre cele 2 atrii ale conturului posterior nu exista o delimitare vizibila radiologic-pt a se vedea cavitatea atriala stanga se opacifiaza esofagul cu pasta baritata iar in cazul unor mariri atriale stangi acesta va produce o deplasare circumscrisa localizata a traaiectului esofagian-posterior opacitatii cardiace,apare un spatiu radiotransparent Holznecht care se vizualizeaza mai bine in inspir profund*incidenta laterala-opacitatea cardiaca are o forma ovoidala cu baza pe diafragm si un traiect oblic descendent dinapoi inainte-prezinta o margine anteriora sau dreapta si una posterioara stangaMarginea anterioara dreapta-este formata de jos in sus din peretele anterior convex al ventriculului drept care se desprinde de peretele posterior al sternului la aproximativ 4 cm de diafragm. In regiunea pediculului vascular aceasta margine are un traiect liniar si corespunde peretelui anterior al aortei ascendente.Marginea posterioara stanga-2 arcuri:superior coresp atriului stang si inferior ventriculului stang.....?????.........Formeaza cu diafragmul un unghi ascutit in care se afla VCI-intre stern si cord se delimiteaza spatiul clar retrosternal Gravitz care coresp mediastinului anterior-retrocardiac-spatiul clar Holsznecht in care descinde aorta descendenta.*incidenta OAS-cordul perzinta un contur anterior drept format de sus in jos din aorta ascendenta,atriul drept pe o portiune mare si ventriculul drept pe o portiune mai mica-marginea post sau stanga-formata din 2 arcuri: atriul stang si ventriculul stang(in portiunea post-inferioara)Ventriculul stang-formeaza cu diafragmul un unghi ascutit care impreuna cu coloana vertebrala delimiteaza un triunghi al cavei .*incidenta OAS-permite viz incidenta celor 4 cavitati cardiace

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA CARDIO-VASCULARA-modificarile de dimensiune ale arcurilor care alcatuiesc contururile cardiace-mariri unice sau multiple,usoare,medii sau mari

ATRIUL STANGIn imaginea postero-anterioara de fata atriul stang se proiecteaza in mijlocul opacitatii cardiace . Participa la formarea 1/3....In caz de hipertofie pe marginea dreapta a cordului aceasta hipertrofie atriala stanga se prezinta sub 3 forme:*dublul contur concentric-marire de grad I,caracterizat prin aparitia unui nucleu opac in interiorul opacitatii cardiace ce coafeaza,dubleaza marginea sau conturul inferior drept cardiac*dublul contur excentric sau arc in plus- in marirea de gradul II-atriul stang apare pe conturul inferior drept dar fara sa atinga diafragmul.*arcul stang marit de grad III cand formeaza singur arcul inferior drept dar fara sa atinga diafragmul*prin opacifierea esofagului aceasta cavitate marita,deplaseaza spre dreapta traiectul esofagului;*orizontalizarea bronhiei primitive stangi crescand unghiul de bifurcatie traheala sau amprenta pe conturul inferior al bronhiei stangi;Pe marginea stanga-atriul stang proemina spre campul pulmonar la nivelul arcului inferior a portiunii mijlocii a conturului cardiac stang; determina bombarea arcului mijlociu stang pe linia inferioara.In OAD – incidenta optima pentru vizualizarea atriului stang marit se observa impingerea spre dreapta a traiectului esofagului.In OAS – atriul stang marit determina bombarea arcului posterior al opacitatii cardiace si reduce spatiul clar retrosternal in partea superioara a opacitatii cardiace.In profil – atriul stang marit determina bombarea arcului postero-superior al opacitatii cardiace.

ATRIUL DREPT- In caz de atriu drept marit va bomba catre campul pulmonar depasind mai mult sau mai putin treimea

interna a hemidiafragmului drept. Va modifica unghiul cardio-frenic drept.In OAS va creste convexitatea arcului antero-superior al opacitatii cardiace , va bomba un spatiu retrosternal pe care-l va micsora.In OAD creste convexitatea arcului postero-inferior.Adeseori se asociaza cu dilatatia suprahepaticelor si cu hepatomegalia.

VENTRICULUL STANGMarit , determina bombarea arcului inferior stang, conturul si varful inimii se apropie de peretele latero-toracic stang.Arcul inferior stang creste in sens vertical depasind LMC si de asemenea coboara varful inimii sub diafragm.In OAS – optima pentru vizualizarea hipertofiilor ventriculare stangi si determina bombarea arcului postero-inferior al opacitatii cardiace.In gradul I de hipertrofie se observa- disparitia spatiului retrocardiac.In gradul II – ventriculul stang depaseste coloane vertebrala .In gradul III – ventriculul stang depaseste cu mult coloana vertebrala venind in contact cu peretele toracic.

VENTRICULUL DREPTIn Postero-anterioara de fata – nu participa la formarea opacitatii cardiace.In hipertofii se constata ridicarea si rotunjirea varfului inimii , impinge ventriculul stang , modifica arcul mijlociu si confera cordului un aspect de sabot.

AORTAIn cea de fata – formeaza arcul aortic stang .Distanta dintre aorta si marginea inferioara a claviculei fiind de 1 cm.Aorta alungita produce o reducere a acestui spatiu. Modifica configuratia arcului superior.Pentru masurarea aortei se foloseste metoda Kreusfuchs (se opacifiaza esofagul si se masoara distanta de la peretele extern al esofagului la punctul maxim al convexitatii butonului aortic . Aceasta distanta masoara pana la 2 cm. In caz de aorta derulata, desfasurata distanta va creste)

ARTERA PULMONARAIn incidenta postero-anterioara si in OAD .In cea de fata – formeaza 2/3 superioare ale arcului mijlociu. In functie de marimea trunchiului pulmonarei arcul mijlociu poate sa apara rectiliniu (gradul 1 ), bombat sau mult bombat (grad 2 si 3).Diametrul arterei pulmonare se moasoara la nivelul hilului (cel mai frecvent drept). Masuratorile normale admise sunt de 12-14 mm la femeie , 14-16 mm la barbati.

CALCIFICARILE CARDIACEAcestea sunt frecvente la nivelul valvei mitrale si aortice. Calcificarile mitrale le gasim mai jos si cele aortice mai sus si spre dreapta.Calcificarile pericardice – opacitati intense, neregulate , genereaza un aspect de harta geografica.Incidenta de profil – se proiecteaza ortograd realizand un manson la periferia cordului.

MODIFICARILE CIRCULATIEI PULMONAREFactorii patogenici care modifica circulatia pulmonara normala sunt:-scaderea debitului circulator pulmonar(oligogemie sau oligohemie)-cresterea debitului circulator pulmonar(hiperemie)-cresterea rezistentelor vasculare pulmonare in mica circulatie(hipertensiune) care in functie de versantul afectat poate fi:hipertensiune post-capilara sau venoasa,hiper tensiune precapilara sau arteriala pulmonara si hipertensiune mixta globala

OLIGOHEMIA-apare in cursul stenozelor sau aplaziilor de art pulmonara,cardiopatiilor congenitale cu sunt drepta-stanga(ex tetralogia Fallot),stenozelor tricuspidiene,starilor hipovolemice-aspectul radiologic:se traduce prin plamani hipertransparenti,hili pulmonari mici gracili,imagini vasculare sarace,cu vase slab vizualizate,cu calibru redus,net conturate si cu mantaua Felix crescuta

HIPEREMIA-consecinta cresterii debitului circulator prin art pulmonara-cauzele:cardiopatiile congenitale cu sunt stanga-dreapta(ex defectul septal atrial,defectul septal interventricular,persistenta de canal arterial),insuficienta pulmonara,fistulele arterio-venoase,starile febrile,hipertiroidia,hipervolemia-tabloul radiologic:hiluri pulmonare cu arie de proiectie crescuta,bogati,hiperpulsatili,vase pulmonare dilatate,cele periferice cu calibru mare vizibile pana la periferia campurilor pulmonare cu egalizarea vascularizatiei intre jumatatea superioara si cea inferioara,cu mantaua Felix disparuta,cu hipotransparenta pulmonara,dar vasele bine conturate

HIPERTENSIUNEA VENOASA SAU STAZA PULMONARA-este o hipertensiune postcapilara de tip pasiv,care se propaga retrograd de orificiul mitral-apare in leziunile orificiului mitral din stenozele mitrale,insuficienta ventriculara stanga,stenozele venelor pulmonare,pericarditele exudative-in functie de gradul cresterii presionale se produce initial fenomenul de egalizare si apoi de inversare a circulatiei pulmonare;venele din campurile intrahilare sunt mai ingustate decat cele din regiunile intercleidohilare-ulterior,apare edemul pulmonar interstitial produs de transudarea plasmei in sectorul interstitial,situatie in care hilul devine amplu,creste dimensional,dar conturul flu estompat-apar benzile Kerley,cele mai patognomonice sunt B,datorita edemului subpleural putem avea transudat scizural sau liber in marea cavitate pleurala-in hipertensiunile venoase grave,cand cresterea este 25-30 mm Hg,se instaleaza edemul pulmonar alveolar in care radiologic avem: hipotransparenta pulmonara difuza,opacitati hilare si parahilar bilateral intinse,difuz delimitate cu bronhograma aerica si cu aspect de aripi de fluture

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA PULMONARA-este o hipertensiune precapilara cu cresterea rezistentelor la nivelul sectorului arterial

-cauze:alterari primitive pleuropulmonare(BPOC,fibrozele pulmonare,CPC cu HTA secundara),alterari primitive cardio-vasculare(valvulopatiile,ateroscleroza,hipertensiunea arteriala pulmonara primitiva,cardiopatiile congenitale cu sunt stanga-dreapta)-aspectul radiologic: hil pulmonar marit,vase arteriale dilatate,net conturate,bine vizibile,cu trecerea brusca la un desen vascular periferic sarac,cu vase inguste,mici,slab vizibile datorita vasoconstrictiei arteriolare-acest aspect vascular seamana cu aspectul de hil amputat-mantaua Felix este largita,iar arcul 2 stang al cordului este bombat