quy tẮc vÀ ĐiỀu khoẢn bẢo hiỂm chĂm sÓc sỨc khỎe … · d) bộ phận giả: là...
TRANSCRIPT
1
QUY TẮC VÀ ĐIỀU KHOẢN
BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE TOÀN DIỆN
PHẦN I – ĐỊNH NGHĨA
Những từ và cách diễn đạt như được định nghĩa dưới đây sẽ mang cùng nghĩa bất cứ khi nào chúng xuất hiện
trong Quy tắc bảo hiểm này, dù có được viết thường, viết đậm hoặc viết hoa từ đầu tiên hay không.
1. AIDS/HIV
Có nghĩa là các Ốm đau liên quan tới Virut gây Suy giảm Khả năng Miễn dịch (“HIV”) bao gôm Hôi
chứng Suy giảm Miễn dịch Mắc phải (“AIDS”), các Biến chứng liên quan tới AIDS và/hoặc bất kỳ biến
thể, nguôn gốc, hoặc biến dị của nó, xảy ra trong Thời hạn bảo hiểm của Hợp đông hoặc bất kỳ Thời
hạn bảo hiểm tái tuc Hợp đông nào sau đó và có biểu hiện bệnh bất cứ luc nào sau năm (5) năm được
bảo hiểm liên tuc với Công ty tinh từ Ngày hiệu lưc đầu tiên của Hợp đông bảo hiểm.
2. Bác sỹ
Là người đăng ký và được cấp phép thưc hành y khoa theo luật áp dung của nước sở tại và hoạt đông
trong phạm vi được đào tạo và cấp phép. Bác sỹ điều trị không được là Người được bảo hiểm hoặc
Thành viên gia đình trưc hệ, đối tác kinh doanh, người sử dung lao đông hoặc nhân viên của Người được
bảo hiểm.
3. Bảng quyền lợi bảo hiểm
Là bảng liệt kê những quyền lợi bảo hiểm khác nhau dành cho Người được bảo hiểm, và số tiền bảo
hiểm tương ứng với từng quyền lợi.
4. Bên mua bảo hiểm
Là cá nhân hoặc tổ chức có nhu cầu mua bảo hiểm, giao kết Hợp đông bảo hiểm với Công ty, đóng phi
bảo hiểm và được ghi tên Bên mua bảo hiểm trong Hợp đông bảo hiểm, hoặc sửa đổi bổ sung hợp đông
(nếu có). Bên mua bảo hiểm phải có quyền lợi có thể được bảo hiểm theo quy định pháp luật kinh doanh
bảo hiểm.
5. Bệnh lây truyền qua đường tình duc
Có nghĩa là Ốm đau được phân loại là Bệnh lây truyền qua đường tình duc theo Phân loại Bệnh quốc tế
(ICD) của Tổ chức Y tế thế giới và/hoặc Bô y tế Việt Nam.
6. Bệnh đặc biệt
Bao gôm u các loại, tăng huyết áp, tim mạch, bướu cổ, tăng nhãn áp, viêm hoặc loét dạ dày, tá tràng,
viêm khớp, viêm gan các loại, viêm màng trong dạ con, bệnh trĩ và rò hậu môn, viêm tui mật mãn tinh,
sỏi sạn các loại, thoát vị mắc phải, rối loạn tuyến tiền liệt, đuc thủy tinh thể, các bệnh về tai mũi họng
đòi hỏi phải phâu thuật, hen suyễn, viêm xoang, bệnh Buergher, giãn tĩnh mạch, bệnh Parkinson, bệnh
đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid/mật đô xương.
7. Bệnh viện
Là môt tổ chức được thành lập và hoạt đông hợp pháp theo quy định luật pháp của nước sở tại, được
cấp phép tổ chức hoạt đông với tư cách môt Bệnh viện để cung cấp dịch vu chăm sóc và điều trị cho
2
những người bị Ốm đau hoặc Thương tật như những bệnh nhân nôi tru có chi trả tiền giường bệnh và là
nơi:
a) Có đầy đủ cơ sở vật chất để thưc hiện việc chân đoán và Phâu thuật;
b) Cung cấp dịch vu điều dưỡng chăm sóc hai mươi tư (24) giờ môt ngày được thưc hiện bởi những y
tá được đào tạo và đang có hợp đông lao đông với Bệnh viện đó;
c) Có môt đôi ngũ các Bác sỹ đủ tiêu chuân và có đăng ký hành nghề; và
d) Không phải là môt Phòng khám, trung tâm chăm sóc, nghi dưỡng, hoặc nhà dưỡng lão, hoặc nơi
điều trị những người nghiện rượu hoặc ma tuy.
8. Biến chứng thai sản
Có nghĩa là tình trạng sức khoe được chân đoán là khác biệt với việc mang thai nhưng bị ảnh hưởng
ngược lại do việc mang thai gây ra bao gôm:
a) Bất thường trong quá trình mang thai theo chi định của Bác sỹ để điều trị cho Người được bảo hiểm:
thai ngừng phát triển, thai lưu, dọa sảy thai, sảy thai, chửa trứng, chửa ngoài tử cung, rau tiền đạo,
rau bong non, dọa đe non, chửa vết mổ.
b) Bệnh lý phát sinh nguyên nhân do thai kỳ: đái tháo đường thai kỳ, cao huyết áp thai kỳ, nhiễm đôc
thai nghén không bao gôm nôn nhiều, nôn nặng.
c) Tai biến sản khoa: nhiễm trùng hậu sản các loại, tiền sản giật, sản giật, dọa vỡ tử cung, vỡ tử cung,
băng huyết, phù phổi cấp, thuyên tắc ối.
d) Biến chứng thai sản đòi hỏi phải Năm viện hoặc Phâu thuật theo chi định của môt Bác sỹ điều trị.
9. Các bô phận hoặc thiết bị y tế hỗ trợ điều trị
Là các bô phận/thiết bị/dung cu y tế:
a) Hỗ trợ vận đông/di chuyển: Bao gôm nạng, gậy/can, khung tập đi, xe lăn băng tay và xe trượt không
có đông cơ.
b) Hỗ trợ phâu thuật: Là bất kỳ vật liệu thay thế nhân tạo nào được cấy ghép hoặc lắp vào cơ thể của
Người được bảo hiểm trong quá trình Phâu thuật, cho muc đich sửa chữa hay thay thế môt phần cơ
thể, bao gôm stent, van tim, bóng nong, đĩa đệm, nẹp vít, chốt treo, máy tạo nhịp tim, thủy tinh thể
và các vật liệu thay thế nhân tạo khác.
c) Hỗ trợ điều trị y tế: Là môt thiết bị do Bác sỹ chi định và được thiết kế để thưc hiện môt chức năng y
tế cu thể hoặc có chức năng hoặc tác dung hiệu chinh hoặc trị liệu cu thể, bao gôm: mũ bảo vệ hôp
sọ, dung cu phun thuốc qua mũi hoặc miệng, bơm và mặt nạ khi ô xy, các thiết bị trợ thinh, thanh
nẹp, bơm tiêm insulin, lưỡi trich và màn hình giám sát glucose, thiết bị hỗ trợ và thanh giăng chinh
hình có nẹp vít, bô phận giả âm thanh quản-khi quản, vật tư tiêu hao cho bệnh tiểu đường, hoặc hậu
môn giả.
d) Bô phận giả: Là các bô phận/thiết bị/chất liệu được làm giả để thay thế các bô phận bên ngoài cơ
thể do Bác sỹ chi định như là môt phần của việc điều trị Ốm đau hoặc Thương tật, bao gôm răng
giả, chân tay giả và các bô phận giả khác.
e) Các dung cu thiết bị y tế khác có tinh chất đặc thù, chi sử dung riêng cho từng loại hình điều trị hoặc
Phâu thuật, sử dung môt lần và không khấu hao, bao gôm dao cắt sun, lưỡi bào, dao cắt gan siêu
3
âm, dao cắt trĩ theo phương pháp Longo, rọ tán sỏi trong Phâu thuật lấy sỏi, và các danh muc tương
tư.
10. Các xét nghiệm và nôi soi cắt lớp chân đoán
Là các xét nghiệm và thủ thuật Cần thiết về y tế do Bác sỹ điều trị chi định để tìm hiểu nguyên nhân và bản
chất các triệu chứng của Ốm đau hoặc Thương tật. Trừ khi được đề cập khác đi trong Bảng quyền lợi bảo
hiểm, các xét nghiệm và nôi soi cắt lớp bao gôm: điện tim đô, siêu âm, chup CT, MRI hoặc PET, nôi soi,
chup X quang, các xét nghiệm máu, các xét nghiệm bệnh lý và các xét nghiệm khác theo chi định của Bác
sỹ.
11. Cần thiết về y tế
Là những dịch vu hoặc cung ứng do Bệnh viện, Bác sỹ cung cấp và cần thiết để xác định hoặc điều trị
Ốm đau hoặc Thương tật và là dịch vu được xác định là:
Phù hợp và có liên quan với các chân đoán và điều trị cho bất kỳ Ốm đau hoặc Thương tật nào; và
Phù hợp với các tiêu chuân về thưc hành chuyên khoa;
Không chi vì sư thuận tiện của Người được bảo hiểm hoặc của bất kỳ Bác sỹ nào; và
Cung ứng hoặc và cấp đô dịch vu phù hợp nhất có thể cung cấp được.
Khi áp dung cho trường hợp Năm viện, điều này còn có nghĩa là các dịch vu như vậy cần thiết cho việc
điều trị các triệu chứng hoặc tình trạng y tế nhưng không thể cung cấp được môt cách an toàn theo hình
thức Điều trị ngoại trú.
12. Cấp cứu
Có nghĩa là sư thay đổi đôt ngôt về tình trạng sức khoe của môt người đòi hỏi sư can thiệp về y tế hoặc
Phâu thuật khân cấp nhăm tránh tổn thương nghiêm trọng đến tinh mạng hoặc sức khoe.
13. Chi phi hợp lý và thông thường
Là các chi phi không vượt quá mức chi phi chung cho các dịch vu tương đương áp dung bởi các nhà
cung cấp dịch vu khác có cùng chuyên môn tại cùng môt địa phương cho môt người có cùng giới tinh và
đô tuổi, và cho cùng môt Ốm đau hoặc Thương tật, và bất kể có khả năng thanh toán hay có thể mua
bảo hiểm hoặc có phù hợp để bảo hiểm hay không.
14. Chi phi được bảo hiểm
Nghĩa là Chi phí hợp lý và thông thường cho môt dịch vu Cần thiết về y tế được chi định bởi môt Bác sỹ.
15. Chiến tranh
Có nghĩa là Chiến tranh có tuyên bố hay không tuyên bố, hoặc các hành đông tương tư Chiến tranh,
bao gôm việc bất kỳ quốc gia có chủ quyền nào sử dung lưc lượng quân đôi để đạt được muc đich kinh
tế, địa lý, dân tôc chủ nghĩa, chinh trị, chủng tôc, tôn giáo hoặc các muc đich khác.
16. Công ty là Công ty TNHH Bảo hiểm Bảo Việt Tokio Marine.
17. Điều kiện tôn tại trước
Có nghĩa là bất kỳ Ốm đau hoặc Thương tật nào của Người được bảo hiểm:
4
a) Đã tôn tại trước Ngày hiệu lưc đầu tiên của Hợp đông bảo hiểm, Điều kiện tôn tại trước này đã có
dấu hiệu hoặc triệu chứng mà Người được bảo hiểm đã nhận biết được hoặc bất kỳ môt người bình
thường nào đều đã nhận biết được môt cách hợp lý; hoặc
b) Người được bảo hiểm đã được điều trị, uống thuốc, hoặc đã được bác sỹ khám, tư vấn hoặc đã được
chân đoán trong vòng hai năm trước Ngày hiệu lưc đầu tiên của Hợp đông bảo hiểm; hoặc
c) Người được bảo hiểm đã được biết về tình trạng đó đã tôn tại trước Ngày hiệu lưc đầu tiên của Hợp
đông bảo hiểm dù đã được điều trị, uống thuốc, được Bác sỹ khám, tư vấn hoặc chân đoán hay
chưa.
18. Điều trị ngoại tru
Là việc điều trị tại môt Bệnh viện hoặc Phòng khám mà về y khoa Bác sỹ không yêu cầu bệnh nhân
phải ở lại qua đêm hoặc sử dung giường bệnh tại Bệnh viện.
19. Điều trị phuc hôi chức năng
Là môt phần chương trình điều trị của bệnh nhân nôi tru dưới sư giám sát của Bác sỹ và phải là chương
trình điều trị phuc hôi đã được công nhận, nhăm muc đich khôi phuc lại tình trạng bình thường và/hay
chức năng sau tổn thương cấp tinh hoặc do bệnh. Điều trị phuc hôi chức năng bao gôm điều trị nôi khoa
dùng thuốc, ngoại khoa - Phâu thuật và nhiều kỹ thuật khác, trong đó có kỹ thuật vật lý trị liệu. Giới hạn
cho việc Điều trị phuc hôi chức năng này là không quá 10% số tiền bảo hiểm/người/năm.
20. Điều trị thâm mỹ
Là việc Phâu thuật, điều trị hóa chất, hoặc các thủ thuật khác để định dạng lại hoặc điều chinh cấu truc
của cơ thể hoặc ngoại hình.
21. Điều trị trong ngày
Là việc nhập viện để điều trị Ốm đau hoặc Thương tật, và có sử dung giường bệnh nhưng không lưu lại
qua đêm. Thời gian điều trị trên giường bệnh it nhất là 6 (sáu) giờ liên tuc kể từ luc nhập viện. Thời gian
điều trị tối thiểu trên giường bệnh này không bắt buôc trong trường hợp cấp cứu tai nạn khân cấp hoặc
Phâu thuật.
22. Đông chi trả
Là phần chi phí trong phạm vi bảo hiểm mà Người được bảo hiểm sẽ tư chi trả. Đối với mỗi yêu cầu bôi
thường, Đông chi trả được tính theo tỷ lệ phần trăm (%) trên tổng chi phí phát sinh thuôc phạm vi bảo
hiểm hoặc trên các mức giới hạn phu của quyền lợi được bảo hiểm tùy theo mức nào thấp hơn thì được
áp dung. Trong thời hạn bảo hiểm, tổng chi phi được bảo hiểm sau khi đông chi trả không vượt quá mức
giới hạn phu của quyền lợi đó trong Bảng quyền lợi bảo hiểm.
23. Giới hạn trách nhiệm
Là giới hạn tối đa toàn bô trách nhiệm của Công ty đối với mỗi Người được bảo hiểm, trong Thời hạn
bảo hiểm, đối với từng quyền lợi như thỏa thuận trong Hợp đông bảo hiểm.
24. Hành đông khủng bố
Là bất kỳ việc sử dung hay đe dọa sử dung vũ lưc hay bạo lưc gây thiệt hại, Ốm đau hoặc Thương tật,
tổn hại hay làm gián đoạn, hoặc thưc hiện hành đông nguy hiểm đến tinh mạng con người và tài sản,
chống lại bất kỳ cá nhân, tài sản hoặc chinh phủ nào, nhăm theo đuổi các lợi ich kinh tế, sắc tôc, dân
5
tôc chủ nghĩa, chinh trị, chủng tôc hay tôn giáo cho dù có tuyên bố hay không tuyên bố. Những vu cướp
hay các hành đông phạm tôi khác được thưc hiện chủ yếu để thu lợi cá nhân và những hành đông ban
đầu phát sinh từ các mối quan hệ cá nhân giữa (những) thủ phạm và (những) nạn nhân sẽ không được
coi là Hành đông khủng bố. Hành đông khủng bố cũng bao gôm bất kỳ hành đông nào được chinh phủ
(có liên quan) kiểm chứng hay thừa nhận là môt Hành đông khủng bố.
25. Hợp đông bảo hiểm
Là thỏa thuận băng văn bản giữa Công ty bảo hiểm và Bên mua bảo hiểm, theo đó Bên mua bảo hiểm
có trách nhiệm đóng phi bảo hiểm và Công ty bảo hiểm có trách nhiệm trả tiền bảo hiểm cho người thu
hưởng hoặc bôi thường cho Người được bảo hiểm khi xảy ra sư kiện bảo hiểm tuân theo các điều kiện
điều khoản trong quy tắc và điều khoản bảo hiểm này. Hợp đông bảo hiểm bao gôm Giấy yêu cầu bảo
hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm, Quy tắc bảo hiểm và các Sửa đổi bổ sung.
26. Môt lần khám và điều trị
Mọi chi phi y tế khám, xét nghiệm, chân đoán hình ảnh và thuốc điều trị có chân đoán bệnh của Bác sỹ
phát sinh trong môt lần Người được bảo hiểm đến môt Bệnh viện hoặc Phòng khám trong cùng môt
ngày, không phu thuôc vào số bệnh hay số Bác sỹ mà Người được bảo hiểm khám và điều trị trong cùng
lần đó.
27. Năm viện
Có nghĩa là việc nhập viện tại môt Bệnh viện dưới hình thức là môt bệnh nhân nôi trú cho thời gian tối
thiểu hai mươi tư (24) giờ theo chi định băng văn bản của Bác sỹ và theo đó Bệnh viện thu phi giường
và phòng điều trị đối với Người được bảo hiểm. Đơn vị ngày năm viện được tính băng 24 giờ hoặc theo
đơn vị giường năm trong Giấy ra/xuất viện hoặc trong chứng từ viện phí chi tiết.
28. Ngày hiệu lưc đầu tiên
Là ngày đầu tiên Người được bảo hiểm được bảo hiểm theo môt chương trình bảo hiểm của Hợp đông
bảo hiểm.
29. Ngày xảy ra sư kiện bảo hiểm
Đối với Tai nạn, Ngày xảy ra sư kiện bảo hiểm là ngày xảy ra Tai nạn. Đối với Ốm đau, Ngày xảy ra sư
kiện bảo hiểm là ngày mà các dịch vu y tế được cung cấp hoặc ngày đầu tiên của môt lần Năm viện, tuỳ
theo ngày nào đến trước.
30. Người được bảo hiểm
Là bất kỳ cá nhân nào đang cư tru hợp pháp tại Việt Nam, có tính mạng được bảo hiểm theo Hợp đông
bảo hiểm và được ghi là Người được bảo hiểm trong Hợp đông bảo hiểm/ Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Đối với Hợp đông bảo hiểm cá nhân hoặc gia đình, Người được bảo hiểm là Bên mua bảo hiểm và Người
phu thuôc hợp lệ. Đối với Hợp đông bảo hiểm nhóm, nếu Bên mua bảo hiểm là môt công ty, hoặc tổ
chức khác thì Người được bảo hiểm là toàn bô nhân viên, hôi viên hoặc thành viên và Người phu thuôc
đáp ứng các yêu cầu hợp lệ quy định trong Hợp đông bảo hiểm, danh sách Người được bảo hiểm, và
bất cứ sửa đổi bổ sung nào có thể được cấp sau đó.
31. Người phu thuôc
6
Là vợ/chông hợp pháp, Tre phu thuôc, cha mẹ ruôt, cha mẹ vợ/chông hợp pháp của Người được Bảo
hiểm.
32. Ốm đau
Là tình trạng cơ thể có dấu hiệu của môt bệnh lý khác với tình trạng sức khỏe bình thường được biểu
hiện băng các triệu chứng hay hôi chứng có chuân đoán bệnh lý của Bác sỹ.
33. Phâu thuật
Việc điều trị băng phương pháp mổ, cắt hoặc phá hủy mô tế bào cần phải sử dung các dung cu Phâu
thuật, siêu âm, nhiệt, làm lạnh hoặc bức xạ, hoặc dùng sóng xung chấn, hoặc tia laser, bao gôm thủ
thuật nôi soi do Bác sỹ có chuyên môn thưc hiện. Phâu thuật cũng bao gôm Phâu thuật loại bỏ phần
xương vỡ hoặc chinh lại khớp có gây mê.
Việc xác định Phâu thuật dưa trên danh muc Phâu thuật theo quy định hiện hành của Bô y tế.
34. Phâu thuật chinh hình thâm mỹ
Là việc cắt hoặc phá hủy băng nhiệt các mô tế bào được thưc hiện trên các cấu trúc bất thường của cơ
thể, cho dù là do Tình trạng bâm sinh hoặc bất thường trong quá trình phát triển, được thưc hiện để cải
thiện chức năng hoặc để có diện mạo tương đối bình thường.
35. Phâu thuật ngoại tru
Là việc Phâu thuật không đòi hòi phải Năm viện qua đêm, nhưng cần sử dung các phương tiện/trang
thiết bị phuc hôi tối thiểu bốn (4) giờ.
36. Phòng khám
Là cơ sở y tế được thành lập và hoạt đông hợp pháp theo quy định luật pháp của nước sở tại, được cấp
phép tổ chức hoạt đông dưới tư cách môt Phòng khám, cung cấp đầy đủ các cơ sở vật chất, trang thiết
bị y tế phuc vu cho công tác chân đoán/khám và điều trị bệnh nhân theo quy định.
37. Phòng và giường điều trị
Là phòng và giường và chăm sóc điều dưỡng thông thường như được nêu trong Bảng quyền lợi bảo
hiểm, tuân theo các cấp đô phòng điều trị được phân loại như dưới đây:
a) Phòng riêng tiêu chuân: loại phòng có môt giường bệnh/phòng, không bao gôm phòng lớn hạng
sang hoặc phòng VIP
b) Phòng hai người: loại phòng có hai giường bệnh/phòng, cho dù cả hai giường có người sử dung hay
chưa.
c) Khu điều trị: loại phòng có từ ba giường bệnh trở lên, cho dù các giường có người sử dung hay chưa.
38. Phòng chăm sóc đặc biệt (ICU)
Là loại phòng dành riêng để theo doi và kiểm soát chặt chẽ các chức năng sống còn của cơ thể bệnh
nhân ốm đau nguy kịch, đòi hỏi nhiều y tá chăm sóc, và có đầy đủ các trang thiết bị để hô hấp nhân tạo
cho bệnh nhân. Định nghĩa này cũng bao gôm Phòng chăm sóc đặc biệt cho bệnh tim có đầy đủ các
trang thiết bị và đôi ngũ y tá chăm sóc, theo doi như được mô tả ở trên.
39. Tai nạn
7
Có nghĩa là môt sư kiện bất ngờ, không lường trước được, xảy ra đôt ngôt và ngoài ý muốn của Người
được bảo hiểm, gây ra toàn bô và trưc tiếp bởi tác đông của môt lưc hoặc môt vật bất ngờ và hữu hình
từ bên ngoài, xảy ra tại môt thời điểm và địa điểm có thể xác định được.
40. Thành viên gia đình trưc hệ
Là vợ/chông, cha mẹ ruôt, cha mẹ vợ/chông, con trai, con gái, anh chị em ruôt, con dâu, con rể, của
Người được bảo hiểm.
41. Thể thao chuyên nghiệp
Là bất kỳ hoạt đông thể thao nào đem lại nguôn thu nhập chính và/hoặc thường xuyên cho Người được
bảo hiểm.
42. Thời gian chờ
Là khoảng thời gian giữa Ngày hiệu lưc đầu tiên của Hợp đông bảo hiểm hoặc điều chinh bổ sung nếu
có và ngày bắt đầu bảo hiểm cho quyền lợi cu thể được ghi trong Bảng quyền lợi bảo hiểm. Các chi phí
y tế phát sinh cho việc điều trị Ốm đau hoặc Thương tật trong Thời gian chờ sẽ không được bảo hiểm.
43. Thời hạn bảo hiểm
Là Thời hạn bảo hiểm được nêu ro trong Hợp đông bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm.
44. Thuốc theo chi định
Là những thuốc được chi định theo đơn của Bác sỹ cho việc điều trị môt Ốm đau hoặc Thương tật được
bảo hiểm.
45. Thương tật
Có nghĩa là môt chấn thương thân thể gây ra hoàn toàn, trưc tiếp và duy nhất bởi môt Tai nạn và đôc
lập với bất kỳ nguyên nhân nào khác.
46. Thương tật bô phận vĩnh viễn
Là Thương tật làm cho môt hay nhiều bô phận cơ thể của Người được bảo hiểm không có khả năng
phuc hôi chức năng hoạt đông bình thường.
47. Thương tật tạm thời
Là tình trạng mà Người được bảo hiểm bị Thương tật không thể thưc hiện công việc liên quan đến nghề
nghiệp trong thời gian điều trị y tế, nhưng tình trạng Thương tật đó không phải là vĩnh viễn.
48. Thương tật toàn bô vĩnh viễn
Là những Thương tật:
a) Theo kết luận của Bác sỹ tại Bệnh viện điều trị Người được bảo hiểm bị:
i. Cản trở hoàn toàn khi tham gia vào công việc của người đó hay bị mất hoàn toàn khả năng lao
đông trong bất kỳ loại lao đông nào, kéo dài suốt 12 tháng liên tuc và không hy vọng sư tiến
triển của thương tật đó.
ii. Mù hoàn toàn và mất vĩnh viễn thị lưc của môt hoặc cả hai mắt
iii. Thương tật toàn bô vĩnh viễn do phải cắt cut hoặc mất khả năng sử dung vĩnh viễn:
môt hoặc hai chân
môt hoặc hai tay
cánh tay từ trên cùi chỏ
8
cánh tay ở ngay hoặc dưới cùi chỏ
chân từ trên đầu gối
chân ở ngay hoặc dưới đầu gối
Việc chứng nhận Người được bảo hiểm bị cắt cut hoặc mất toàn bô phận cơ thể (tay, chân hoặc
mắt) có thể thưc hiện được ngay sau khi sư kiện bảo hiểm xảy ra.
hoặc
b) Theo quyết định của Hôi đông giám định y khoa xác định Người được bảo hiểm bị thương tật thân
thể vĩnh viễn từ 81% trở lên.
Việc xác định này phải được thưc hiện không sớm hơn 180 ngày kể từ Ngày xảy ra sư kiện bảo hiểm
hoặc từ ngày bệnh lý được chuân đoán xác định.
49. Tình trạng bâm sinh
Là bất kỳ Tình trạng di truyền nào, các dị tật bâm sinh, các bất thường trên cơ thể và/hoặc bất kỳ biến
chứng nào khác với sư phát triển bình thường đã xuất hiện khi sinh, nhưng có thể chưa có biểu hiện ro
ràng tại thời điểm đó.
50. Tình trạng di truyền
Là Ốm đau do sư bất thường về gen do di truyền từ gen của bố mẹ.
51. Tre phu thuôc
Là con hợp pháp chưa lập gia đình của Người được bảo hiểm từ mười lăm (15) ngày tuổi cho tới dưới
mười tám (18) tuổi hoặc tới dưới hai mươi ba (23) tuổi nếu đang là sinh viên theo học toàn thời gian tại
môt trường đại học hoặc cao đẳng.
52. Vật lý trị liệu
Là việc điều trị môt Ốm đau hoặc Thương tật băng các phương pháp vật lý (dùng lưc tác đông) như vận
dung băng tay và vận đông, kích thích thần kinh băng điện qua da, điều trị băng nhiệt, và rèn luyện hơn
là dùng thuốc và Phâu thuật. Việc điều trị này phải do môt chuyên viên vật lý trị liệu thưc hiện tại Bệnh
viện hoặc Phòng khám.
PHẦN II – PHẠM VI BẢO HIỂM
QUYỀN LỢI 1 – TAI NẠN CÁ NHÂ N
I. Tử vong và thương tật do tai nạn
1. Tử vong và thương tật toàn bô vĩnh viễn do tai nạn
Công ty sẽ chi trả 100% Số tiền bảo hiểm được quy định trên Hợp đông bảo hiểm hoặc Giấy chứng
nhận bảo hiểm trong trường hợp Người được bảo hiểm bị tử vong hoặc Thương tật toàn bô vĩnh viễn do
Tai nạn xảy ra trong Thời hạn bảo hiểm và hậu quả của Tai nạn (tử vong hoặc Thương tật toàn bô vĩnh
viễn) xảy ra trong vòng 24 (hai mươi bốn) tháng kể từ ngày xảy ra Tai nạn.
2. Thương tật bô phận vĩnh viễn do tai nạn
Công ty sẽ chi trả cho Người được bảo hiểm trong trường hợp Người được bảo hiểm bị Thương tật bô
phận vĩnh viễn dưới đây theo tỷ lệ của số tiền bảo hiểm do Tai nạn xảy ra trong Thời hạn bảo hiểm và
9
hậu quả của Tai nạn (Thương tật bô phận vĩnh viễn) xảy ra trong vòng 24 (hai mươi bốn) tháng kể từ
ngày xảy ra Tai nạn căn cứ trên:
a) Kết luận của Bác sỹ tại Bệnh viện điều trị và Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm Thương tật của Công ty
như bên dưới; hoặc
b) Trong trường hợp môt thương tật bô phận vĩnh viễn không xác định được tỷ lệ bôi thường trong Bảng
tỷ lệ trả tiền bảo hiểm Thương tật bên dưới thì tỷ lệ % này được xác định bởi ý kiến của chuyên gia
sao cho nhất quán với tỷ lệ phần trăm xác định ở trong Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm bên dưới mà
không kể đến nghề nghiệp, tinh chất công việc của Người được bảo hiểm. Công ty đông ý răng, nếu
Người được bảo hiểm không chấp nhận mức tỷ lệ được cung cấp này, Công ty sẽ căn cứ vào xác
nhận tỷ lệ thương tật trong Giấy chứng nhận Thương tật được cung cấp bởi Hôi đông Y khoa Nhà
nước làm cơ sở để thanh toán. Nếu tỷ lệ thương tật này giống với tỷ lệ Công ty đưa ra thì Người được
bảo hiểm tư chịu chi phí giám định này, còn kết quả khác nhau thì Công ty sẽ chịu.
c) Việc chứng nhận Người được bảo hiểm bị cắt cut hoặc mất toàn bô phận cơ thể (tay, chân hoặc mắt)
có thể thưc hiện được ngay sau khi sư kiện bảo hiểm xảy ra. Các trường hợp thương tật bô phận
vĩnh viễn khác, Việc xác định này phải được thưc hiện không sớm hơn 180 ngày kể từ ngày xảy ra
sư kiện bảo hiểm hoặc từ ngày bệnh lý được chuân đoán xác định.
Hậu Quả
phát sinh từ Tai Nạn thuôc phạm vi bảo hiểm
Ti lệ chi trả
Số tiền bảo hiểm (%)
A. Thương tật bô phận vĩnh viễn do phải cắt cut hoặc mất vĩnh viễn khả năng sử dung của:
- ngón cái và 4 ngón tay của môt bàn tay - 4 ngón tay của môt bàn tay - ngón cái (2 lóng) - ngón cái (1 lóng) - ngón trỏ (3 lóng) - ngón trỏ (2 lóng) - ngón trỏ (1 lóng) - ngón giữa (3 lóng) - ngón giữa (2 lóng) - ngón giữa (1 lóng) - ngón áp út (3 lóng) - ngón áp út (2 lóng) - ngón áp út (1 lóng) - ngón út (3 lóng) - ngón út (2 lóng) - ngón út (1 lóng) - tất cả các ngón chân của môt bàn chân - ngón cái (2 lóng) - ngón cái (1 lóng) - bất kỳ ngón nào khác
50% 40% 25% 10% 15% 8% 4% 10% 4% 2% 8% 4% 2% 6% 3% 2% 17% 5% 2% 3%
B. Mất vĩnh viễn toàn bô 50%
10
- thị lưc của môt mắt trừ phi còn cảm nhận được ánh sáng
- thủy tinh thể của môt mắt
C. Mất vĩnh viễn toàn bô khả năng:
- nghe của 2 tai - nghe của 1 tai - nói
75% 15% 50%
Các điều khoản đặc biệt áp dung cho quyền lợi 1 và 2 như sau:
a. Tổng số tiền bôi thường đối với môt tai nạn không được vượt quá 100% số tiền được bảo hiểm và
sau đó Công ty không còn nghĩa vu nào theo Quy tắc bảo hiểm này đối với cùng Người được bảo
hiểm đó.
b. Trường hợp Người được bảo hiểm bị môt Thương tật vĩnh viễn, mà Thương tật vĩnh viễn này được
liệt kê vào trong nhiều quyền lợi được chi trả khác nhau, thì mức chi trả cho phần Thương tật năm
trong hạng muc nào cao hơn (hoặc cao nhất) sẽ được áp dung. Đặc biệt, nếu quyền lợi bảo hiểm
đã được chi trả cho việc mất toàn bô môt bô phận cơ thể, thì sẽ không còn quyền lợi chi trả cho việc
mất môt phần của bô phận cơ thể đó nữa.
c. Trường hợp Thương tật bô phận vĩnh viễn của Tai nạn thuôc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm bị trầm
trọng hơn do bệnh tật hoặc sư tàn tật có sẵn của Người được bảo hiểm hoặc điều trị vết thương
không kịp thời và không theo chi dân của cơ quan y tế thì Công ty chi trả tiền bảo hiểm như đối với
loại vết thương tương tư ở người có sức khỏe bình thường được điều trị môt cách hợp lý.
d. Mất tich: Người được bảo hiểm được xem như đã tử vong nếu anh ta hoặc cô ta bị mất tich 02 năm
liền trở lên và có băng chứng đầy đủ cho việc kết luận răng tử vong của anh ta hoặc cô ta là do Tai
nạn trong Thời hạn bảo hiểm. Tuy nhiên, nếu vào bất cứ thời điểm nào sau khi tiền bảo hiểm đã
được chi trả cho tử vong đó mà Người được bảo hiểm được phát hiện là vân còn sống thì số tiền này
phải được hoàn lại cho Công ty.
3. Thương tật tạm thời
a) Nếu trong thời hạn bảo hiểm với nguyên nhân Tai nạn, Người được bảo hiểm bị Thương tật tạm thời
thì Công ty sẽ thanh toán trợ cấp như được quy định tại Hợp đông bảo hiểm cho khoảng thời gian
Người được bảo hiểm nghi việc để điều trị theo chi định của Bác sỹ nhưng trong mọi trường hợp sẽ
không vượt quá 24 (hai mươi bốn) tháng kể từ ngày xảy ra Tai nạn.
b) Trợ cấp sẽ không được trả đối với:
Bất kỳ khoảng thời gian nào sau khi tiền bảo hiểm đã được trả cho quyền lợi tử vong hoặc
Thương tật vĩnh viễn.
Trong mọi trường hợp việc chi trả bôi thường bảo hiểm, Công ty sẽ không chi trả vượt quá 100%
số tiền bảo hiểm
II. Chi phi y tế do tai nạn
Công ty sẽ thanh toán các Chi phi được bảo hiểm phát sinh trong vòng 24 (hai mươi bốn) tháng kể từ
ngày xảy ra Tai nạn cho việc điều trị y tế, phâu thuật, chup X-quang, năm viện và điều dưỡng bao gôm
các chi phi đô dùng y tế và xe cứu thương,
11
Trong mọi trường hợp, số tiền chi trả cho các chi phi này cho bất kỳ Thương tật nào do cùng môt Tai
nạn không vượt quá số tiền ghi trong Hợp đông bảo hiểm.
QUYỀN LỢI 2: BẢO HIỂM SỨC KHỎE
I Quyền lợi bảo hiểm chính - Điều trị Nôi trú do Ốm đau/Bệnh tật
Công ty sẽ chi trả các Chi phi được bảo hiểm do việc Năm viện bao gôm Phâu thuật ngoại trú và Điều
trị trong ngày do Ốm đau của Người được bảo hiểm phát sinh trong Thời hạn bảo hiểm lên tới giới hạn
phu của từng quyền lợi bảo hiểm nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm tối đa được ghi trong Bảng
quyền lợi bảo hiểm. Chi tiết phạm vi bảo hiểm của các quyền lợi được liệt kê dưới đây:
1. Chi phí năm viện bao gôm:
a) Phòng và giường điều trị bao gôm các bữa ăn và chăm sóc điều dưỡng thông thường, không bao
gôm chi phí phòng bao.
b) Phòng chăm sóc đặc biệt: Bảo hiểm các chi phi điều trị Cần thiết về y tế tại Phòng chăm sóc
đặc biệt.
c) Các chi phi điều trị Năm viện:
Các xét nghiệm và nôi soi cắt lớp chân đoán
Thuốc theo chi định bao gôm băng gạc và các chi phi dược phâm khác; quần áo bệnh viện.
Các chi phí của Bác sỹ điều trị.
Truyền máu, tăng thể tích huyết thanh, và tất cả các sản phâm liên quan tới máu bao gôm các
thiết bị và thành phần xét nghiệm.
d) Chi phi giường lưu tru cho cha mẹ
Công ty sẽ thanh toán chi phí cho môt giường năm bổ sung trong cùng phòng cho cha hoặc mẹ
hoặc người giám hô hợp pháp trong trường hợp Người được bảo hiểm dưới mười tám (18) tuổi phải
năm viện để điều trị môt Ốm đau được bảo hiểm.
2. Chi phí Phâu thuật bao gôm Phâu thuật ngoại trú
Công ty sẽ chi trả các Chi phi được bảo hiểm cho việc Phâu thuật, băng bó, sử dung phòng mổ, phòng
hậu phâu và các trang thiết bị liên quan bao gôm việc gây mê và dịch vu thở oxy; các chi phí của Bác
sỹ phâu thuật và Bác sỹ gây mê; các chi phi thông thường cho các chân đoán ngay trước khi Phâu thuật
và hôi sức sau khi Phâu thuật.
3. Điều trị phuc hôi chức năng
Công ty sẽ chi trả các Chi phi được bảo hiểm tối đa lên tới 10% số tiền bảo hiểm/người/năm cho việc
Điều trị phuc hôi chức năng này.
4. Chi phi điều trị trước khi nhập viện
Công ty sẽ chi trả các chi phí khám, kiểm tra, Thuốc theo chi định, Các xét nghiệm và nôi soi cắt lớp
chân đoán và theo chi định của Bác sỹ điều trị, liên quan trưc tiếp đến Ốm đau cần phải Năm viện để
theo dõi, và phải được thưc hiện trong vòng tối đa không vượt quá số ngày được ghi trên Hợp đông bảo
hiểm hoặc Bảng quyền lợi bảo hiểm.
12
Các chi phi liên quan đến Chăm sóc thai sản, Điều trị trong ngày không thuôc phạm vi bảo hiểm của
quyền lợi này.
5. Chi phi điều trị sau khi xuất viện
Công ty sẽ chi trả các chi phi điều trị ngay sau khi xuất viện theo chi định của Bác sỹ điều trị phát sinh
trong vòng tối đa không vượt quá số ngày được ghi trên Hợp đông bảo hiểm hoặc Bảng quyền lợi bảo
hiểm và liên quan trưc tiếp đến việc Năm viện để điều trị Ốm đau trước đó. Những chi phi này bao gôm
phi khám, kiểm tra, Các xét nghiệm và nôi soi cắt lớp chân đoán, và Thuốc theo chi định.
Các chi phi khám hoặc điều trị sau khi sinh con hoặc Biến chứng thai sản không thuôc phạm vi bảo
hiểm của quyền lợi này.
6. Chăm sóc y tế tại nhà
Công ty sẽ chi trả các chi phi cho dịch vu chăm sóc y tế tại nhà theo chi định của Bác sỹ điều trị được
thưc hiện trong vòng 30 (ba mươi) ngày sau khi xuất viện của môt lần Năm viện (thời gian Năm viện tối
thiểu là 7 ngày). Dịch vu chăm sóc y tế tại nhà phải do môt y tá được cấp giấy phép hành nghề hợp
pháp được thưc hiện tại nhà của Người được bảo hiểm. Thời gian tối đa Công ty chi trả cho dịch vu Chăm
sóc y tế tại nhà là 30 (ba mươi) ngày/năm.
7. Dịch vu vận chuyển Cấp cứu
Công ty sẽ chi trả cho các chi phi trong phạm vi bảo hiểm phát sinh cho việc sử dung xe cứu thương
đường bô trong trường hợp Người được bảo hiểm trong tình trạng Ốm đau nguy kịch ảnh hưởng đến tính
mạng buôc phải đưa người bệnh đến Bệnh viện hoặc Phòng khám gần nhất hoặc từ Bệnh viện này đến
Bệnh viện khác.
Quyền lợi dịch vu vận chuyển Cấp cứu có thể được mở rông trong trường hợp Cấp cứu băng xe taxi tùy
theo thỏa thuận giữa Công ty và Bên mua bảo hiểm. Dịch vu này không áp dung đối với Chăm sóc thai
sản.
8. Cấy ghép cơ quan nôi tạng
Công ty sẽ chi trả cho Các chi phi được bảo hiểm phát sinh do nguyên nhân trưc tiếp của việc cấy ghép
thận, tim, phổi, gan, tuyến tuy hoặc tủy xương tuân theo giới hạn phu cho môt Người được bảo hiểm của
quyền lợi này được nêu trong Bảng quyền lợi bảo hiểm của Hợp đông bảo hiểm.
a) Các chi phi được bảo hiểm:
Bất kỳ chi phi Năm viện và Phâu thuật và tất cả các chi phi liên quan.
Bất kỳ dịch vu nào sau khi Năm viện.
b) Các điều kiện đặc biệt áp dung cho quyền lợi này:
Các chi phí Cấy ghép cơ quan nôi tạng chi có thể được yêu cầu bôi thường theo quyền lợi này
của Hợp đông bảo hiểm nếu đó là các Chi phi được bảo hiểm. Không có bất kỳ quyền lợi nào
khác trong hợp đông cung cấp bảo hiểm liên quan đến Cấy ghép cơ quan nôi tạng.
Các Chi phi được bảo hiểm liên quan tới việc Cấy ghép cơ quan nôi tạng bắt buôc phải có sư
chấp thuận trước của Công ty.
c) Các loại trừ cu thể áp dung cho quyền lợi này, bên cạnh những loại trừ chung tại Phần 3 - dưới đây:
13
Chi phi mua cơ quan nôi tạng.
Các cấy ghép tiếp theo nếu như lần cấy ghép đầu tiên không được bảo hiểm theo Quy tắc bảo
hiểm vì bất kỳ lý do gì.
Các chi phi lưu trữ và vận chuyển phát sinh từ và liên quan trưc tiếp đến việc hiến tặng cơ quan nôi
tạng được sử dung trong môt quy trình cấy ghép được bảo hiểm.
Bất kỳ việc chăm sóc hay điều trị tiếp tuc nào liên quan đến bất kỳ việc Cấy ghép cơ quan nôi
tạng nào phát sinh trước Ngày hiệu lưc đầu tiên của Hợp đông bảo hiểm.
9. Trợ cấp mỗi ngày Năm viện
Công ty sẽ chi trả theo giới hạn phu của quyền lợi này được nêu trong Bảng quyền lợi bảo hiểm cho mỗi
ngày Người được bảo hiểm Năm viện để điều trị nôi tru.
Công ty sẽ không thanh toán quyền lợi Trợ cấp mỗi ngày Năm viện đối với trường hợp Điều trị trong
ngày và Phâu thuật ngoại tru.
10. Trợ cấp mai táng
Công ty sẽ chi trả theo giới hạn phu của quyền lợi này được nêu trong Bảng quyền lợi bảo hiểm đối với
trường hợp Người được bảo hiểm qua đời do Ốm đau.
II Quyền lợi lưa chọn
1. Chăm sóc thai sản
Trong trường hợp Công ty chấp thuận bảo hiểm cho quyền lợi Chăm sóc thai sản, Công ty sẽ chi trả các
Chi phi được bảo hiểm liên quan đến Chăm sóc thai sản và Biến chứng thai sản theo giới hạn phu của
từng nôi dung bảo hiểm nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm tối đa của quyền lợi này được nêu tại
Bảng Quyền lợi Bảo hiểm và Thời gian chờ áp dung cho Chăm sóc thai sản được nêu tại Muc 2 Phần 4
– Thời gian chờ.
Chăm sóc thai sản được mở rông dưới hai hình thức, Người được bảo hiểm có thể chọn môt trong hai
hình thức sau:
a) Chăm sóc thai sản năm dưới quyền lợi Điều trị nôi trú: Giới hạn trách nhiệm quyền lợi này sẽ được
tính vào giới hạn tối đa của Điều trị nôi trú.
b) Chăm sóc thai sản dưới gói quyền lợi tách biệt: Giới hạn trách nhiệm quyền lợi này sẽ không được
tính vào giới hạn tối đa của Điều trị nôi trú.
Các chi phi được bảo hiểm:
Chi phi khám thai trong vòng ba mươi ngày (30) trước và sau khi sinh tối đa là hai (2) lần/năm
trừ khi có thỏa thuận khác.
Các chi phi sinh thường bao gôm chi phi đỡ đe, chi phi phòng và giường.
Chi phí sinh mổ do Bác sỹ chi định.
Điều trị Biến chứng thai sản: chi phi phòng và giường, chi phi điều trị.
Chăm sóc tre mới sinh: Là các chi phí Cần thiết về y tế cho việc điều trị nôi trú cho tre sơ sinh
liên quan đến những triệu chứng xuất hiện khi sinh hoặc có biểu hiện trong vòng bảy (7) ngày
sau khi sinh với điều kiện người mẹ vân Năm viện.
14
c) Loại trừ đặc biệt áp dung cho quyền lợi chăm sóc thai sản, ngoài các Loại trừ chung tại Phần 3 -
Các loại trừ chung:
Sinh con theo ý muốn và chữa bệnh vô sinh.
Chi phí xét nghiệm tầm soát trước khi sinh để phát hiện sớm các dị tật thai nhi, bệnh lý gen hoặc
giảm thiểu trí tuệ như Triple Test, xét nghiệm nhiễm sắc thể, siêu âm hình thái học 4D.
Mổ đe theo yêu cầu của Người được bảo hiểm.
2. Điều trị ngoại trú
Trong trường hợp Công ty chấp thuận bảo hiểm cho quyền lợi Điều trị ngoại trú, Công ty sẽ chi trả Các
chi phi được bảo hiểm phát sinh trong Thời hạn bảo hiểm cho việc Điều trị ngoại trú do Ốm đau của
Người được bảo hiểm theo giới hạn của quyền lợi này được nêu trong Bảng quyền lợi bảo hiểm của Hợp
đông bảo hiểm.
a) Các chi phi được bảo hiểm:
Các chi phi thăm khám tư vấn Cần thiết về y tế tại Bệnh viện hoặc Phòng khám; Các xét nghiệm
và nôi soi cắt lớp chân đoán; Thuốc theo chi định, nếu Người được bảo hiểm được bảo hiểm
theo chương trình bảo hiểm có quyền lợi Điều trị ngoại trú, các loại thuốc được chi định phải
được sử dung bên ngoài Bệnh viện.
Vật lý trị liệu: theo chi định của Bác sỹ điều trị. Thời gian tối đa Công ty chi trả cho chi phí này
là 60 (sáu mươi) ngày/năm.
Điều trị băng phương pháp Đông Y.
Các chi phi khám định kỳ trước và sau khi sinh không thuôc phạm vi quyền lợi Điều trị ngoại trú
này.
Điều trị nha khoa mở rông như quy định tại Muc 3.a
b) Trường hợp điều trị tại phòng Cấp cứu chi vì lý do ngoài giờ phuc vu của Phòng khám hoặc Bệnh
Viện thì được coi là Điều trị ngoại trú.
c) Tổng số tiền chi trả cho các Chi phi được bảo hiểm không được vượt quá giới hạn trách nhiệm của
quyền lợi Điều trị ngoại trú.
3. Điều trị nha khoa
Trong trường hợp Công ty chấp thuận bảo hiểm cho quyền lợi Điều trị nha khoa, Công ty sẽ chi trả các
Chi phi được bảo hiểm phát sinh cho việc điều trị và các thủ thuật liên quan đến nha khoa được liệt kê
dưới đây, theo giới hạn phu của từng nôi dung bảo hiểm và giới hạn theo năm của quyền lợi này trong
Bảng quyền lợi bảo hiểm.
Điều trị nha khoa được mở rông dưới hai hình thức, Người được bảo hiểm có thể chọn môt trong hai hình
thức sau:
a) Điều trị nha khoa mở rông dưới quyền lợi điều trị ngoại trú: Quyền lợi này sẽ được tính vào giới hạn
tối đa của Điều trị ngoại trú.
b) Điều trị nha khoa dưới gói quyền lợi tách biệt: Quyền lợi này sẽ không được tính vào giới hạn tối
đa của Điều trị ngoại trú.
Các chi phi được bảo hiểm dưới quyền lợi Điều trị nha khoa:
15
Kiểm tra, tư vấn và chân đoán.
Cạo vôi và đánh bóng răng, tối đa 2 lần/năm trừ khi có thỏa thuận khác.
Hàn/trám răng băng các chất liệu composite, amalgam, fuji hoặc các chất liệu tương đương.
Các xét nghiệm và xét nghiệm chuân đoán và Thuốc theo chi định.
Nhổ các răng bị tổn thương/bệnh lý, không mọc hoặc bị lợi phủ; nhổ các chân răng, điều trị ống
tủy chân răng, cắt u răng cứng, cắt cuống răng.
Điều trị viêm nướu, nha chu.
4. Tử vong và thương tật vĩnh viễn do Ốm đau/Bệnh tật hoặc thai sản
Trong trường hợp Công ty chấp thuận bảo hiểm quyền lợi tử vong hoặc Thương tật vĩnh viễn do Ốm
đau/Bệnh tật, hoặc thai sản (chi khi quyền lợi Chăm sóc thai sản được mở rông và nêu trên Hợp đông
bảo hiểm). Công ty sẽ chi trả 100% số tiền bảo hiểm ghi trên Bảng quyền lợi bảo hiểm của Hợp đông
bảo hiểm nếu Người được bảo hiểm tử vong hoặc Thương tật toàn bô vĩnh viễn thuôc phạm vi bảo hiểm
và do nguyên nhân Ốm đau/Bệnh tật hoặc thai sản xảy ra trong Thời hạn bảo hiểm trừ những điểm loại
trừ quy định tại Phần 3.
Bảo hiểm có hiệu lưc sau ba mươi (30) ngày kể từ Ngày hiệu lưc đầu tiên đối với bệnh thông thường,
sau Thời gian chờ đối với Bệnh đặc biệt, Điều kiện tôn tại trước hoặc Biến chứng thai sản với điều kiện
Hợp đông bảo hiểm có bảo hiểm cho quyền lợi Chăm sóc thai sản.
5. Điều trị Ung thư
Trong trường hợp Công ty chấp thuận bảo hiểm cho quyền lợi Điều trị ung thư và được nêu trong Bảng
quyền lợi bảo hiểm của Hợp đông bảo hiểm, Công ty sẽ chi trả các Chi phi được bảo hiểm phát sinh trưc
tiếp liên quan đến Điều trị ung thư.
a) Các chi phi được bảo hiểm:
Điều trị nôi tru: tuân theo các giới hạn phu của quyền lợi Điều trị nôi tru.
Hóa trị và xạ trị để điều trị ung thư.
Trong mọi trường hợp tổng các Chi phi được bảo hiểm không vượt qua giới hạn của quyền lợi này được
ghi trong Bảng quyền lợi bảo hiểm của Hợp đông bảo hiểm.
b) Điều khoản đặc biệt áp dung cho quyền lợi này: Các chi phí điều trị ung thư chi có thể được yêu cầu
bôi thường theo quyền lợi này của Hợp đông bảo hiểm nếu đó là các Chi phi được bảo hiểm. Không
có bất kỳ quyền lợi nào khác trong hợp đông cung cấp bảo hiểm liên quan đến điều trị ung thư.
c) Các loại trừ cu thể áp dung cho quyền lợi này, bên cạnh những loại trừ chung tại Phần 3 dưới đây:
Thuốc vân đang trong giai đoạn thử nghiệm hoặc thuốc chưa được phê duyệt bởi Bô Y tế Việt
Nam hoặc Cơ quan quản lý Thưc phâm và thuốc của Mỹ (US FDA).
Những loại thuốc không nhất quán với các hướng dân lâm sàng.
Chiếu xạ máu.
Người được bảo hiểm đã được điều trị hoặc chân đoán bởi Bác sỹ trước Ngày hiệu lưc đầu tiên.
6. Lọc thâm tách – Quyền lợi lưa chọn
Trong trường hợp Công ty chấp thuận bảo hiểm cho quyền lợi Lọc thâm tách, Công ty sẽ chi trả cho các
Chi phi được bảo hiểm liên quan đến việc Lọc thâm tách theo giới hạn của quyền lợi này được nêu trong
16
Bảng Quyền lợi bảo hiểm.
a) Các chi phi được bảo hiểm:
Các chi phi cho quy trình thâm tách màng bung hoặc thâm tách máu bao gôm việc sử dung máy lọc
máu.
Bác sỹ chuyên khoa thận.
b) Các điều khoản đặc biệt áp dung cho quyền lợi này, bên cạnh những Loại trừ chung tại Phần 3 dưới
đây:
Chi phi Lọc thâm tách chi có thể được bôi thường theo quyền lợi này của Hợp đông bảo hiểm khi
Hợp đông bảo hiểm có bao gôm quyền lợi này. Không có bất kỳ quyền lợi nào khác trong Hợp đông
cung cấp bảo hiểm cho việc Lọc thâm tách. Người được bảo hiểm đã được điều trị hoặc chân
đoán bởi Bác sỹ trước Ngày hiệu lưc đầu tiên sẽ không được bảo hiểm.
Quyền lợi này giới hạn cho môt Người được bảo hiểm như được nêu trong Bảng Quyền lợi bảo
hiểm.
Mọi dịch vu Lọc thâm tách phải được thưc hiện trên cơ sở ngoại tru và do môt Bác sỹ chuyên khoa
thận tiến hành.
7. AIDS/HIV – Quyền lợi lưa chọn
Trong trường hợp Công ty chấp thuận bảo hiểm cho quyền lợi AIDS/HIV, Công ty sẽ chi trả Các chi phí
được bảo hiểm phát sinh nhăm điều trị AIDS/HIV theo giới hạn của quyền lợi này được nêu trong Bảng
Quyền lợi bảo hiểm.
Các điều khoản đặc biệt áp dung cho quyền lợi này:
a) Chi bảo hiểm các triệu chứng và dấu hiệu biểu hiện lần đầu tiên sau 5 năm bảo hiểm liên tuc/không
gián đoạn theo Hợp đông bảo hiểm bao gôm các lần tái tuc sau đó.
b) Chi thanh toán các chi phi điều trị AIDS/ HIV theo quyền lợi này của Hợp đông khi có quyền lợi này
trong Bảng quyền lợi bảo hiểm. Không có bất kỳ quyền lợi nào khác trong Hợp đông bảo hiểm các chi
phi liên quan tới AIDS/HIV.
c) Quyền lợi này được giới hạn cho môt Người được bảo hiểm như được nêu trong Bảng quyền lợi bảo
hiểm theo Hợp đông bảo hiểm.
PHẦN III- CÁC ĐIỀU KHOẢN LOẠI TRỪ CHUNG
Việc điều trị, các khoản chi phi, tình trạng sức khoe, các hoạt đông sau đây và các chi phi do hậu quả
hoặc có liên quan, liên đới không thuôc phạm vi bảo hiểm của Hợp đông bảo hiểm và Công ty sẽ không
chịu trách nhiệm đối với:
1. Việc sử dung, phát tán, phân tán, thất thoát hoặc việc sử dung các chất hóa học hoặc sinh học đôc hại
hoặc mầm bệnh; hoặc các chất hạt nhận trưc tiếp hoặc gián tiếp gây ra phản ứng hạt nhân hoặc ô nhiễm
phóng xạ.
2. Các Ốm đau hoặc Thương tật phát sinh trong khi là thành viên của lưc lượng cảnh sát hoặc quân đôi
của bất kỳ quốc gia nào hoặc các cơ quan có thâm quyền quốc tế, hoặc tham gia vào bất kỳ cuôc Chiến
tranh, nôi chiến, xâm lược, khởi nghĩa, cách mạng, sử dung sức mạnh quân sư, tiếm quyền của chinh
17
phủ hoặc lưc lượng quân sư, hoặc tham gia vào sư kiện bạo đông thưc tế hoặc có âm mưu gây bạo đông,
hoặc bất kỳ tổn thất trưc tiếp hoặc gián tiếp được gây ra bởi sư tham gia hoặc góp phần vào bất kỳ hành
đông tôi phạm hoặc phi pháp có chủ ý, hoặc Người được bảo hiểm vi phạm bất kỳ luật và quy định nào
của chính phủ hoặc được biết hoặc bị nghi vấn tham gia bất kỳ Hành đông khủng bố nào.
3. Bất kỳ Ốm đau hoặc Thương tật, tổn thất hoặc trách nhiệm pháp lý xảy ra trưc tiếp hoặc gián tiếp đối
với Người được bảo hiểm nếu Người được bảo hiểm là người buôn lậu ma túy hoặc chất có tác dung như
ma túy, hoặc người vận chuyển vũ khi sinh học, hóa học và hạt nhân.
4. Điều trị Ốm đau hoặc Thương tật dưới bất kỳ hình thức nào trưc tiếp hoặc gián tiếp bị gây ra bởi, hoặc
là hậu quả của hoặc có liên quan đến bất cứ hành đông nào nhăm kiểm soát, ngăn chặn, đàn áp hoặc
băng bất cứ cách nào có liên quan đến Hành đông khủng bố.
5. Các Thương tật có nguyên nhân từ việc tham gia vào bất kỳ hoạt đông Thể thao chuyên nghiệp nào,
các hoạt đông hàng không hoặc trên không trừ khi với tư cách là môt hành khách có mua vé trên môt
máy bay vận chuyển thương mại có giấp phép và trừ khi có khai báo trước và được chấp thuận bởi Công
ty.
6. Bất kỳ chi phi nào liên quan đến Ốm đau hoặc Thương tật xảy ra khi Người được bảo hiểm tham gia vào
việc khám phá hang đông, leo núi hoặc leo nui đá, khám phá hốc đá hang đông sâu, nhảy dù mạo hiểm
nhảy dù, nhảy bungee, khinh khí cầu, tàu lượn, lặn biển sâu, các hoạt đông thể thao dưới nước cần sử
dung không khí nén hoặc dưỡng khí, đua xe đường trường, đua dưới bất kỳ hình thức nào băng bất kỳ
phương tiện hoặc thiết bị có đông cơ nào, và bất kỳ hoạt đông thể thao có tổ chức nào dưới hình thức
chuyên nghiệp hoặc được tài trợ, hoặc là kết quả của bất kỳ hoạt đông nào được yêu cầu từ hoặc ở trên
tàu hoặc giàn khoan dầu khí, hoặc tại môt địa điểm ngoài khơi tương tư.
7. Công ty không bảo hiểm đối với người đang bị bệnh tâm thần, thần kinh, bệnh phong; người bị Thương
tật vĩnh viễn quá 50%; người đang trong thời gian điều trị Ốm đau hoặc Thương tật.
8. Thương tật gây ra do ngô đôc thưc phâm và đô uống (trừ khi được nêu rõ trong Hợp đông bảo hiểm là
được bảo hiểm).
9. Thương tật gây ra do thưc hiện nghĩa vu sĩ quan công an hay quân đôi.
10. Điều kiện tôn tại trước và/hoặc Bệnh đặc biệt đang trong Thời gian chờ, hoặc bất kỳ Thương tật do hậu
quả hoặc liên quan, liên đới nào (trừ khi được Công ty chấp thuận bảo hiểm và thể hiện rõ trong Hợp
đông bảo hiểm).
11. Các chi phí không Cần thiết về y tế và các chi phi hoặc phần chi phi không phải là Chi phí hợp lý và
thông thường.
12. Các dịch vu y tế không do Bác sỹ điều trị chi định hoặc kê đơn, trừ khi dịch vu đó được ghi trong Bảng
quyền lợi bảo hiểm.
13. Việc chăm sóc hoặc điều trị mà không phải thanh toán chi phi hoặc được chi trả bởi các chương trình
bảo hiểm hoặc nguôn bôi thường khác cho Người được bảo hiểm bao gôm các khoản bôi thường theo
luật quy định hoặc các chương trình bảo hiểm liên quan đến tử vong, Thương tật, Ốm đau hoặc bệnh
nghề nghiệp.
18
14. Bất kỳ việc điều trị hoặc xét nghiệm nào liên quan đến các Bệnh lây truyền qua đường tình duc,
AIDS/HIV (trừ khi quyền lợi về AIDS/HIV được thể hiện trong Hợp đông bảo hiểm là được bảo hiểm).
15. Việc sử dung các phương pháp điều trị và Phâu thuật có tính thử nghiệm hoặc tiên phong trừ khi có sư
chấp thuận băng văn bản của Công ty trước đó.
16. Bất kỳ chi phí nào liên quan tới việc chữa trị hoặc được yêu cầu bởi Bác sỹ không có đăng ký hành nghề
và không tuân theo tiêu chuân chữa trị đã được quy định tại quốc gia Người được bảo hiểm đang chữa
trị.
17. Bệnh sốt rét, bệnh lao phổi (trừ khi được ghi rõ trong Hợp đông bảo hiểm là được bảo hiểm, tuân theo
chi định của Bác sỹ với điều kiện Người được bảo hiểm có điều trị theo chương trình phòng chống lao
quốc gia và các Chi phi được bảo hiểm này không năm trong gói điều trị miễn phí của chương trình trên).
18. Các bô phận hoặc thiết bị y tế hỗ trợ điều trị (trừ khi được nêu rõ trong Hợp đông bảo hiểm là được bảo
hiểm, và trừ các thiết bị hỗ trợ phâu thuật gôm đĩa đệm, nẹp vít cố định được bảo hiểm theo Quyền lợi I,
Muc II ở trên),
19. Các xét nghiệm hoặc điều trị về tâm thần, tâm lý, rối loạn tâm thần, và bất kỳ nguyên nhân tâm lý hoặc
thần kinh nào hoặc có biểu hiện bệnh lý đó (trừ khi được nêu rõ trong Hợp đông bảo hiểm là được bảo
hiểm ).
20. Thương tật tư gây ra, tư tử hoặc có ý định tư tử, cố ý đặt mình vào những tình huống nguy hiểm (trừ khi
là để cứu mạng người), điều trị cai nghiện hút thuốc, sử dung các chất côn hoặc chất kich thich hoặc
các loại gây nghiện tương tư, chứng rối loạn giấc ngủ, chậm tiếp thu, rối loại hành vi ứng xử, hành vi vi
phạm pháp luật, các quy định của chính quyền nơi Người được bảo hiểm đang cư tru trong Giới hạn địa
lý đã được quy định trong Hợp đông bảo hiểm.
21. Điều trị thâm mỹ và Phâu thuật chinh hình thâm mỹ.
22. Bệnh nghề nghiệp như được quy định tại Luật lao đông Việt Nam, danh sách bệnh nghề nghiệp tuân
theo các quy định của pháp luật hiện hành, trừ khi được nêu rõ trong Hợp đông bảo hiểm là được bảo
hiểm.
23. Ung thư, trừ khi Hợp đông bảo hiểm có bảo hiểm quyền lợi Điều trị ung thư được nêu rõ trong Hợp đông
bảo hiểm.
24. Các chi phi liên quan đến Phâu thuật, điều trị Ốm đau hoặc Thương tật băng phương pháp cấy tế bào
gốc bao gôm những danh muc liệt kê dưới đây và/ hoặc các danh muc khác được liệt kê trong sửa đổi
bổ sung như là môt phần đinh kèm của Hợp đông bảo hiểm như chi phi chiết xuất, xử lý, cấy tế bào gốc,
điều trị duy trì sau khi cấy tế bào và hậu quả của phương pháp điều trị này.
25. Lọc thâm tách trừ khi Hợp đông có bảo hiểm quyền lợi Lọc thâm tách được nêu rõ trong Hợp đông bảo
hiểm.
26. Việc kiểm tra sức khoe định kỳ, kiểm tra sức khoe cho muc đich lao đông hoặc du lịch, kiểm tra mắt
hoặc tai định kỳ, các hạng muc chăm sóc cá nhân ví du như kem đánh răng đặc biệt, bàn chải đánh
răng đặc biệt hoặc chi nha khoa, vắc xin, giám định y khoa, liệu pháp thải đôc ngoại trừ bị nhiễm đôc
kim loại nặng, liệu pháp điều trị hydro colon (thủy ruôt kết/thủy đại tràng), hóc-môn tăng trưởng hoặc
liệu pháp thay thế hóc-môn hoặc thuốc phuc hôi tóc, tư vấn, dịch vu chăm sóc hoặc chăm sóc duy trì,
19
chăm sóc nghi dưỡng, và các dịch vu hoặc điều trị tại nhà theo yêu cầu không theo chi định của Bác sỹ
hoặc trong khi là bệnh nhân nôi tru nhưng không phải tại môt Bệnh viện trừ khi được quy định rõ là được
bảo hiểm theo Hợp đông bảo hiểm.
27. Các Tình trạng bâm sinh, các bất thường phát triển hoặc bất kỳ sư tư nguyện chấm dứt mang thai hoặc
phá thai nào do các lý do xã hôi hoặc tâm lý, và các hậu quả sau đó.
28. Việc mang thai hoặc sinh nở bao gôm chăm sóc trước và sau khi sinh, trừ khi Hợp đông này có bảo hiểm
quyền lợi Thai sản và được nêu ro trong Hợp đông bảo hiểm.
29. Ốm đau, các xét nghiệm hoặc điều trị liên quan đến khả năng sinh sản, hỗ trợ thu thai, bất lưc hoặc rối
loạn cương dương, chuyển đổi giới tính, tránh thai, các loại thuốc tránh thai kể cả khi những loại thuốc
đó được chi định cho muc đich khác ngoài muc đich tư phòng tránh thai hoặc bất kỳ điều trị nào chưa
được khoa học công nhận, triệt sản bao gôm bất kỳ việc đảo ngược các phâu thuật triệt sản trước đó.
30. Nha khoa, trừ khi Hợp đông bảo hiểm có bảo hiểm quyền lợi Điều trị nha khoa được nêu rõ trong Hợp
đông bảo hiểm, và trừ khi là Điều trị nha khoa trong vòng mười bốn (14) ngày kể từ ngày xảy ra Tai nạn
thuôc phạm vi bảo hiểm. Trong trường hợp Thương tật xảy ra cho răng, răng được điều trị đó phải là
răng tư nhiên và lành lặn, Thương tật đó phải xảy ra trong khi người đó đang là Người được bảo hiểm và
Thương tật không phải trưc tiếp hoặc gián tiếp do việc cắn hoặc nhai gây ra.
31. Các tật khúc xạ của mắt như cận thị, viễn thị và loạn thị, bao gôm bất kỳ việc điều trị nào băng laser,
kinh đeo mắt, kính môt bên mắt hay kính áp tròng.
32. Các sản phâm được phân loại là vitamin (trừ trường hợp Vitamin đó là Cần thiết về Y tế cho việc điều trị
Ốm đau và Thương tật, tuân theo chi định của Bác sỹ, chi phí cho các loại thuốc này không lớn hơn chi
phí thuốc điều trị), khoáng chất, bổ sung dinh dưỡng/dưỡng chất và các chất hữu cơ, thưc phâm chức
năng, sản phâm phuc vu việc ăn kiêng, mỹ phâm.
33. Điều trị béo phì (bao gôm cả béo phì do bệnh), và bất kỳ chương trình kiểm soát trọng lượng nào, liệu
pháp điều trị băng vận đông, liệu pháp điều trị Ozone, liệu pháp thải đôc, các dịch vu hoặc nguôn cung
cấp, hoặc việc điều trị tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe, trung tâm điều trị băng hydro, liệu pháp
spa, trung tâm chăm sóc sức khỏe băng các biện pháp tư nhiên hoặc các trung tâm có chức năng tương
tư, bao gôm cả chăm sóc nghi dưỡng và Năm viện với muc đich Vật lý trị liệu và an dưỡng trị liệu nghề
nghiệp (nhà an dưỡng hoặc Bệnh viện an dưỡng), trừ khi Hợp đông bảo hiểm nêu ro là được bảo hiểm.
34. Công ty sẽ không thể cung cấp bảo hiểm và Công ty sẽ không có trách nhiệm thanh toán bất cứ yêu
cầu bôi thường hoặc quyền lợi nào theo Quy tắc bảo hiểm nếu việc bảo hiểm, thanh toán các khoản bôi
thường hoặc các quyền lợi đó sẽ dân đến việc Công ty hoặc bên có quyền kiểm soát cuối cùng của
Công ty vi phạm bất cứ lệnh cấm vận, trừng phạt hoặc hạn chế nào theo các nghị quyết của Liên Hiệp
Quốc hoặc các quy định về cấm vận và trừng phạt kinh tế hoặc thương mại, pháp luật hoặc quy định
của Liên Minh Châu  u, Nhật Bản, Vương quốc Anh, hoặc Hợp Chủng Quốc Hoa Kỳ.
PHẦN IV - CÁC ĐIỀU KIỆN CHUNG
1. Tuổi được bảo hiểm
20
Điều kiện tuổi tham gia của Người được bảo hiểm và Người phu thuôc là từ mười lăm (15) ngày đến bảy
mươi (70) tuổi .
2. Thời gian chờ
2.1 Điều kiện tôn tại trước: mười hai (12) tháng kể từ Ngày hiệu lưc đầu tiên.
2.2 Bệnh đặc biệt và/hoặc Ung thư: mười hai (12) tháng kể từ Ngày hiệu lưc đầu tiên.
2.3 Chăm sóc thai sản:
a) Chin mươi (90) ngày kể từ Ngày hiệu lưc đầu tiên trong trường hợp sảy thai, sinh non, điều trị Biến
chứng thai sản thuôc phạm vi bảo hiểm.
b) Hai trăm bảy mươi (270) ngày kể từ Ngày hiệu lưc đầu tiên trong trường hợp sinh đe.
2.4 Đối với nhóm khách hàng cá nhân:
a) Phâu thuật gân và dây chăng: thời gian chờ 6 tháng kể từ Ngày hiệu lưc đầu tiên.
b) Điều trị do các bệnh sau áp dung thời gian chờ mười hai (12) tháng kể từ Ngày hiệu lưc đầu tiên.
Bệnh hệ hô hấp: Viêm V.A cần phải nạo, viêm xoang, vẹo vách ngăn, bệnh hen/suyễn.
Bệnh hệ tai: Viêm tai giữa cần phải phâu thuật, sùi vòm họng, cắt bỏ xương xoăn.
Bệnh hệ mạch: Viêm tĩnh mạch và viêm tắc/nghẽn tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch chi dưới, hôi chứng
ống cổ tay, mạch/hạch bạch huyết, trĩ.
Bệnh rối loạn chuyển hóa các loại
Bệnh hệ cơ, xương, khớp: Viêm khớp/đa khớp mãn tính, bệnh thoái hóa côt sống, thân đốt sống,
thoát vị đĩa đệm, rối loạn mật đô và cấu truc xương, bệnh gout.
Bệnh hệ tiêu hóa: Bệnh loét dạ dày, tá tràng.
Bệnh khác: Sỏi, nang, mun cơm, nốt ruôi các loại, rối loạn tiền đình.
Riêng bệnh viêm phế quản, tiểu phế quản, viêm phổi các loại áp dung thời gian chờ 06 tháng cho
đối tượng tre em đến 6 tuổi.
3. Chấm dứt Hợp đông
3.1 Bên mua bảo hiểm có thể chấm dứt Hợp đông bảo hiểm băng cách gửi thông báo băng văn bản đến
văn phòng Công ty trước ngày dư định chấm dứt ba mươi (30) ngày. Trong trường hợp như vậy, với điều
kiện là không có yêu cầu bôi thường nào đã được thanh toán hoặc có thể được thanh toán và không có
sư kiện nào xảy ra có khả năng dân đến yêu cầu bôi thường theo Hợp đông Bảo hiểm, Công ty sẽ hoàn
trả 80% phí bảo hiểm của thời gian hiệu lưc còn lại.
3.2 Việc bảo hiểm cho từng Người được bảo hiểm sẽ chấm dứt ngay khi xảy ra môt trong các sư kiện sau,
tùy sư kiện nào xảy ra trước:
a) Vào ngày mà Người được bảo hiểm và Người phu thuôc đủ tuổi tối đa như được quy định tại điểm
Muc 1 Phần 4 – Tuổi được bảo hiểm ở trên;
b) Hợp đông bảo hiểm chưa có hiệu lưc hoặc đã chấm dứt hiệu lưc;
c) Ngày hết hạn Hợp đông bảo hiểm mà Bên mua bảo hiểm không tái tuc Hợp đông bảo hiểm;
d) Bên mua bảo hiểm không đóng phi bảo hiểm khi hết thời hạn đảm bảo thanh toán phi bảo hiểm;
e) Các trường hợp khác theo quy định của pháp luật.
3.3 Công ty có thể đơn phương đình chi việc thưc hiện Hợp đông bảo hiểm băng cách gửi thông báo băng
21
văn bản cho Bên mua bảo hiểm trước ba mươi (30) ngày tới địa chi được nêu trong Hợp đông bảo hiểm
khi Bên mua bảo hiểm/ Người được bảo hiểm có môt trong những hành vi sau đây:
a) Cố ý cung cấp thông tin sai sư thật nhăm giao kết Hợp đông bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm
hoặc được bôi thường;
b) Không thông báo những trường hợp có thể làm tăng rủi ro hoặc làm phát sinh thêm trách nhiệm của
doanh nghiệp bảo hiểm trong quá trình thưc hiện Hợp đông bảo hiểm theo yêu cầu của Công ty.
Trong trường hợp như vậy, với điều kiện là không có yêu cầu bôi thường nào đã được thanh toán hoặc
có thể được thanh toán và không có sư kiện nào xảy ra có khả năng dân đến yêu cầu bôi thường theo
Quy tắc bảo hiểm, Công ty sẽ hoàn trả 100% phí bảo hiểm của thời gian hiệu lưc còn lại.
4. Tái tuc Hợp đông bảo hiểm
4.1 Hợp đông bảo hiểm có thể được tái tuc thông qua sư nhất tri của hai bên và Bên mua bảo hiểm đã đóng
phi bảo hiểm cho Công ty theo mức phi bảo hiểm tương ứng.
4.2 Công ty có quyền điều chinh phi bảo hiểm hoặc bất kỳ điều kiện và điều khoản nào của Hợp đông tại
thời điểm tái tuc dưa trên tỷ lệ tổn thất theo danh muc và biểu phi đã được Bô Tài Chinh phê duyệt.
Những thay đổi, nếu có, sẽ được áp dung trên toàn bô Chương trình bảo hiểm và với tất cả Người được
bảo hiểm theo cùng môt Chương trình bảo hiểm bất kể lịch sử bôi thường của từng Người được bảo hiểm
cá nhân. Công ty sẽ gửi thông báo băng văn bản tới Bên mua bảo hiểm ba mươi (30) ngày trước khi các
thay đổi có hiệu lưc. Công ty có quyền chấm dứt Hợp đông bảo hiểm vào cuối mỗi Thời hạn bảo hiểm.
5. Lưa chọn mở rông bảo hiểm
Hợp đông bảo hiểm cũng xem xét mở rông bảo hiểm cho Điều kiện tôn tại trước, Bệnh đặc biệt mà
không áp dung Thời gian chờ, và/hoặc môt số trường hợp loại trừ tại Phần 3 với điều kiện được Công ty
chấp thuận và Bên mua bảo hiểm đông ý trả thêm phí (nếu có) cho việc mở rông này. Các mở rông này,
nếu có, sẽ được nêu chi tiết tại Hợp đông bảo hiểm và các sửa đổi bổ sung.
6. Sư tiếp xuc môi trường
Nếu do nguyên nhân của bất kỳ Tai nạn nào được bảo hiểm theo Hợp đông bảo hiểm, Người được bảo
hiểm phải tiếp xuc với các yếu tố khi hậu và thời tiết và dân đến gặp phải môt Sư kiện mà có thể sẽ được
bôi thường theo đây thì Sư kiện đó sẽ được bảo hiểm theo điều kiện điều khoản của Quy tắc bảo hiểm
này.
7. Luật điều chinh
Hợp đông bảo hiểm và Quy tắc bảo hiểm này được giải thich và điều chinh theo luật pháp Việt Nam.
8. Thời hiệu khởi kiện
Thời hiệu khởi kiện về Hợp đông bảo hiểm là ba năm, kể từ thời điểm phát sinh tranh chấp giữa Công ty
bảo hiểm và Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm.
PHẦN V: QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ CỦA CÁ C BÊ N
1. Quyền và nghĩa vu của Công ty
1.1. Quyền của Công ty
a) Thu phi bảo hiểm theo thỏa thuận tại Quy tắc bảo hiểm này;
22
b) Yêu cầu Bên mua bảo hiểm/ Người được bảo hiểm cung cấp đầy đủ, trung thưc thông tin liên
quan đến việc giao kết và thưc hiện Hợp đông bảo hiểm;
c) Đơn phương đình chi thưc hiện Hợp đông bảo hiểm theo quy định tại Muc 3.3, Phần IV của Quy
tắc bảo hiểm này;
d) Từ chối trả tiền bảo hiểm cho người thu hưởng hoặc từ chối bôi thường cho Người được bảo hiểm
trong trường hợp không thuôc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hoặc trường hợp loại trừ trách nhiệm
bảo hiểm theo thỏa thuận trong Quy tắc bảo hiểm;
e) Yêu cầu Bên mua bảo hiểm áp dung các biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định
pháp luật;
f) Các quyền khác theo quy định của pháp luật.
1.2. Nghĩa vu của Công ty
a) Giải thich cho Bên mua bảo hiểm về các điều kiện, điều khoản bảo hiểm; quyền, nghĩa vu của
Bên mua bảo hiểm/ Người được bảo hiểm;
b) Cấp cho Bên mua bảo hiểm giấy chứng nhận bảo hiểm, Hợp đông bảo hiểm ngay sau khi giao
kết Hợp đông bảo hiểm;
c) Trả tiền bảo hiểm kịp thời cho người thu hưởng hoặc bôi thường cho Người được bảo hiểm khi xảy
ra sư kiện bảo hiểm;
d) Giải thich băng văn bản lý do từ chối trả tiền bảo hiểm hoặc từ chối bôi thường;
e) Các nghĩa vu khác theo quy định của pháp luật.
2. Quyền và nghĩa vu của Bên mua bảo hiểm/ Người được bảo hiểm
2.1. Quyền của Bên mua bảo hiểm/ Người được bảo hiểm
a) Yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm giải thich các điều kiện, điều khoản bảo hiểm; cấp giấy chứng
nhận bảo hiểm hoặc Hợp đông bảo hiểm;
b) Đơn phương đình chi thưc hiện Hợp đông bảo hiểm nếu Công ty cố ý cung cấp thông tin sai sư
thật nhăm giao kết Hợp đông bảo hiểm hoặc nếu Công ty từ chối việc giảm phi cho thời gian còn
lại của Hợp đông bảo hiểm tinh từ thời điểm có thay đổi những yếu tố làm cơ sở tinh phi bảo hiểm
dân đến giảm các rủi ro được bảo hiểm;
c) Yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho người thu hưởng hoặc bôi thường cho
Người được bảo hiểm theo thỏa thuận trong Quy tắc bảo hiểm khi xảy ra sư kiện bảo hiểm;
d) Các quyền khác theo quy định của pháp luật.
2.2. Nghĩa vu của Bên mua bảo hiểm/ Người được bảo hiểm
a) Đóng phi bảo hiểm đầy đủ, theo thời hạn và phương thức theo thỏa thuận tại Hợp đông bảo hiểm;
b) Kê khai đầy đủ, trung thưc mọi chi tiết có liên quan đến Hợp đông bảo hiểm theo yêu cầu của
Công ty;
c) Thông báo những trường hợp có thể làm tăng rủi ro hoặc làm phát sinh thêm trách nhiệm của
Công ty trong quá trình thưc hiện Hợp đông bảo hiểm theo yêu cầu của Công ty;
d) Thông báo cho Công ty về việc xảy ra sư kiện bảo hiểm theo Muc 1 Phần VI của Quy tắc bảo
hiểm này;
23
e) Áp dung các biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định pháp luật;
f) Các nghĩa vu khác theo quy định của pháp luật.
PHẦN VI – QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT YÊ U CẦU BỒI THƯỜNG
1. Thời hạn thông báo và yêu cầu bôi thường
1.1 Người được bảo hiểm phải thông báo cho Công ty về bất kỳ sư kiện dân đến yêu cầu bôi thường có thể
xảy ra nào trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ Ngày xảy ra sư kiện bảo hiểm.
1.2 Hô sơ yêu cầu bôi thường phải được nôp cho Công ty trong vòng chin mươi (90) ngày kể từ Ngày xảy ra
sư kiện bảo hiểm. Nếu vì lý do hợp lý, Người được bảo hiểm không thể hoàn tất hô sơ yêu cầu bôi thường
trong thời hạn này, hô sơ yêu cầu bôi thường phải được nôp cho Công ty không quá môt (1) năm ngày
kể từ Ngày xảy ra sư kiện bảo hiểm. Thời gian xảy ra sư kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan
khác không tinh vào thời hạn yêu cầu bảo hiểm hoặc bôi thường.
2. Hô sơ yêu cầu bảo hiểm
2.1 Sau khi nhận được thông báo yêu cầu bôi thường, Công ty sẽ yêu cầu Bên mua bảo hiểm cung cấp hô
sơ yêu cầu bôi thường bao gôm:
a) Giấy yêu cầu bôi thường đã điền đầy đủ theo mâu của Công ty.
b) Các hóa đơn gốc và băng chứng về việc điều trị y tế và các chứng từ/tài liệu gốc liên quan đến việc
thanh toán chi phi y tế có ghi chi tiết các loại chi phi và chân đoán điều trị.
c) Các tài liệu và/hoặc băng chứng bổ sung để giup Công ty xác minh yêu cầu bôi thường (nếu có).
2.2 Tất cả các giấy chứng nhận, thông tin hoặc băng chứng cần thiết mà Công ty yêu cầu phải được cung
cấp băng tiếng Anh hoặc tiếng Việt, được công chứng, chứng thưc hoặc hợp pháp hóa với các chi phi
do Bên mua bảo hiểm chịu. Người được bảo hiểm có thể phải khám sức khoe theo yêu cầu hợp lý và
băng chi phi của Công ty bất cứ khi nào được cho là cần thiết. Công ty cũng bảo lưu quyền yêu cầu
khám nghiệm tử thi nếu điều này không bị pháp luật cấm.
3. Thanh toán quyền lợi bảo hiểm
3.1 Nếu Người được bảo hiểm phát sinh các Chi phi được bảo hiểm trong thời hạn bảo hiểm, Công ty sẽ
thanh toán quyền lợi bảo hiểm theo quy định của Quy tắc bảo hiểm. Các quyền lợi bảo hiểm có thể được
thanh toán cho Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế của Người được bảo hiểm.
3.2 Tất cả mọi quyền lợi sẽ được chi trả băng đông Việt Nam. Trong trường hợp yêu cầu bôi thường có đơn
vị tiền tệ không phải đông Việt Nam thì sẽ được quy đổi sang đông Việt Nam theo tỷ giá bán ra của
Ngân hàng thương mại cổ phần Ngoại thương Việt Nam tại thời điểm giải quyết bôi thường.
3.3 Bất kỳ khoản thanh toán nào phải trả cho Người được bảo hiểm theo Hợp đông sẽ được Công ty thanh
toán cho Người được bảo hiểm và việc nhận được khoản thanh toán này của Người được bảo hiểm sẽ
chấm dứt toàn bô trách nhiệm của Công ty đối với yêu cầu bôi thường tương ứng.
3.4 Người được bảo hiểm có trách nhiệm lưu giữ thông tin liên quan đến số tiền đã được thanh toán cho mỗi
quyền lợi. Công ty không có trách nhiệm cung cấp thông báo về việc sử dung các hạn mức bảo hiểm của
Hợp đông bảo hiểm. Những yêu cầu bôi thường được nôp sau khi các khoản thanh toán đã tới hạn mức
bôi thường tối đa sẽ bị từ chối.
24
3.5 Trong trường hợp Người được bảo hiểm cùng luc được bảo hiểm cho cùng môt Ốm đau hoặc Thương
tật theo nhiều Hợp đông bảo hiểm do Công ty phát hành, Công ty sẽ thanh toán cho Người được bảo
hiểm theo hợp đông có mức quyền lợi bảo hiểm cao nhất trong phạm vi số tiền bảo hiểm theo quy định
tại Hợp đông bảo hiểm đó. Điều kiện này không áp dung đối với quyền lợi bảo hiểm tử vong và thương
tật vĩnh viễn do Ốm đau/Bệnh tật.
4. Thời hạn trả tiền bôi thường
Nếu Công ty phải trả tiền bảo hiểm hoặc bôi thường, Công ty sẽ tiến hành thanh toán trong thời hạn 15
ngày , kể từ ngày nhận được đầy đủ hô sơ hợp lệ về yêu cầu trả tiền bảo hiểm hoặc bôi thường.
5. Quyền thu hôi
Trong trường hợp Công ty đã thanh toán hoặc uỷ quyền thanh toán cho môt yêu cầu bôi thường mà yêu
cầu bôi thường đó không năm trong phạm vi được bảo hiểm của Hợp đông hoặc vượt quá tổng giới hạn
tối đa theo năm của Hợp đông bảo hiểm, Công ty bảo lưu quyền thu hôi lại số tiền đã thanh toán hoặc
thanh toán vượt mức này từ Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm.
25
PHỤ LỤC 1: CÁC ĐIỀU KHOẢN BỔ SUNG
Trừ khi có thỏa thuận với Công ty được ghi trong Hợp đông bảo hiểm.
1. Mở rông bảo hiểm chăm sóc nha khoa đặc biệt (có tính phí)
2. Vận chuyển hôi hương thi hài (có tinh phi)
Trường hợp Người được bảo hiểm bị tử vong do hậu quả của Ốm đau hoặc Thương tật thuôc phạm vi
bảo hiểm, Công ty sẽ thanh toán các chi phí hợp lý cho việc Vận chuyển hôi hương thi hài của Người
được bảo hiểm trở về môt địa phương tại Việt Nam. Các chi phi được chi trả sẽ không vượt quá Số tiền
bảo hiểm quy định tại Bảng quyền lợi bảo hiểm.
3. Điều khoản mở rông về ngô đôc thức ăn và đô uống (có tính phí)
Các bên đông ý và hiểu răng Hợp đông bảo hiểm này mở rông để bảo hiểm cho bất kỳ Thương tật thân
thể nào do Tai nạn được gây ra bởi ngô đôc thức ăn và đô uống
4. Mở rông bảo hiểm cho bệnh nghề nghiệp như được quy định tại Luật lao đông Việt Nam, danh sách
bệnh nghề nghiệp tuân theo các quy định của pháp luật hiện hành (có tính phí)
5. Mở rông phạm vi lãnh thổ Châu Á /toàn thế giới (có tính phí).