8/18/2019 quisioner.doc

1/1

37

KUESIONER 

 Nama :

Usia :

Alamat :

Pekerjaan :

Jenis Kelamin :

1. Apakah saudara menderita hipertensi ?

1. Ya 2. Tidak 

2. Sudah berapa lama anda menderita hipertensi?

1. 1 Tahun 2. 1!" Tahun #. $ " Tahun

#. Apakah saudara pernah mendapatkan in%&rmasi tentan' hubun'an kebiasaan

  men'k&nsumsi r&k&k den'an hipertensi?

1.Ya 2. Tidak

(. Apakah anda mer&k&k ?

  1. Ya 2. Tidak  

". Sejak kapan anda mer&k&k ?

1. 1) tahun 2. * 1) tahun

+. Seberapa ban,akkah r&k&k ,an' anda hisap perhari ?

1. 1) batan' 2. 1) - 2) batan' #. $ 2) batan'