questionnement, indication, pathophysiologie spécifique ... · patients avec probabilité élevée...
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PD Dr. med. Rolf Engelberger Service d’Angiologie, HFR Fribourg – Hôpital Cantonal
Veines superficielles et profondes des membres
inférieurs SSUM cours de base ultrasonographie vaisseaux Bâle 07/08 février 2019
Questionnement, indication, pathophysiologie spécifique, clinique et interprétation:
I
a) Maladies veineuses aigues - Thrombose veineuse profonde - Thrombose veineuse superficielle b) Maladies veineuses chroniques - Varices - Syndrome post-thrombotique
Vue d‘ensemble
I
• En cas de suspicion de... • Thrombose veineuse profonde (TVP) • +/- embolie pulmonaire (dépend de la situation
clinique) • Thrombose veineuse superficielle («Phlébite») • Angiodysplasie/malformation
• Pour investigation et planification thérapeutique de maladie veineuse chronique • Avant, pendant et après interventions veineuses
• Oedèmes des MI d‘origine indéterminée • Mapping veineux avant pontage
Indications cliniques pour duplex veineux
I
Fait partie des 3 plus fréquentes maladies cardiovasculaires Incidence dans population générale: 114/100‘000
TVP: 94/100‘000 EP: 34/100‘000
Incidence augmente avec l‘âge >75 a: 604/100’000
Age moyen au diagnostic: 65 a
Importances de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
I
Taux de morbidité et de mortalité élevé
• Complications aigues: 10-30% EP fatale Phlegmasia coerulea dolens
• Complications à long terme Taux de récidive élevé Jusqu‘à 50% avec syndrome post-thrombotique (PTS)
Qualité de vie diminuée
Pourquoi les TVP sont importantes?
Enden et al. Lancet 2012;379:31-8; Arshad et al. J Thromb Haemost 2017;15:295-303
I
Classification des TVP: selon anatomie
Arnoldussen et al. Phlebology 2012; 27S 1:143–148 Deutsche S2-Leitlinien 2015
Dis
tal
Prox
imal
1-étages (uniquement vv jambières)
2-étages (jusqu’à V pop)
3-étages (< ligament inguinal)
4-étages (> ligament inguinal)
LET class I: calf vein thrombosis
LET class II: popliteal and femoral vein thrombosis
LET class III: common femoral/iliac vein obstruction
LET class IV: inferior vena cava
Lower Extreavecy Thrombosis (LET) Classification
desc
enda
nt
Trans-faszial
asce
ndan
t
I
Classification des TVP: selon cause/risque de récidive
• Risque de récidive cumulatif
1% après 1a, 3% après 5a 5% après 1a, 15% après 5a
10% après 1a, 30% après 5a ? (≈ 15% après 1a)
3 catégories: 1. Provoquée par FR transitoire
Chirurgie FR non-chirurgical:
ttt oestrogène grossesse immobilisation affection médicale aigue etc
2. Non-provoquée/idiopathique 3. Associée à une tumeur
Iorio, Arch Intern Med 2010;170:1710-16 ACCP 2012, Chest 2012;141;e419S-e494S
I
• Sensation désagréable/douleurs
• oedème, gonflement (différence de circonférence)
• Senation de tension
• Chaleur
• Changement de couleur de peau/livide
• collatérales visibles
• Douleurs à la palpation
• Douleurs le long des veines
• Symptômes d‘une EP…
• Cathéter ne fonctionne plus...
• Asymptomatique
Symptômes/signes cliniques d‘une TVP
I
Symptômes aspécifiques: < 25% des patients avec suspicion de TVP ont effectivement une TVP
Les „éléments“ isolés ne sont pas utiles, la détermination de la probabilité pré-test est meilleure à l‘aide d‘une des «Clinical prediction rules»
Difficulté du diagnostic des TVP
Goodacre et al. Ann Intern Med 2005:143;129-39
I
1) Détermination de la probabilité pré-test d‘une TVP1
But: • Patients avec probabilité élevée ttt déjà avant le diagnostic définitif • Patients avec probabilité faible TVP peut être exclue avec des D-dimères négatives Clinical prediction rules: «Wells score»2
«Primary care rule»3 (D-dimères déjà intégrés)
2) Détermination des D-dimères chez les patients avec probabilité non-haute CAVE: Sensibilité différente des différents tests de D-dimères
Démarche diagnostique par étape
1Bounameaux et al. Vasc Med 2010; 2Wells et al. Lancet 1997:350;1795-8; 3Oudega et al. Thromb Haemost 2005:94;200-205
I
Diagnostic échographique
Jaeger/Staub. Ultraschall in Med 2011:32;237-240
Echographie de compression
complète (CCUS)
2 stratégies:
Simple échographie de compression 2
points (CUS)
I
Si CUS initial négatif Refaire CUS 5-7 j plus tard
Stratégie sûre Incidence de MTEV après 3 mois environ 1-2%
Désavantage: Jusqu‘à 80% des patients nécessitent CUS de contrôle, dont seulement 2% sont positifs
Avantage: Simple (nécessite peu d‘exercise) Rapide „Partout“ possible
Stratégie 1: Simple échographie de compression 2 points (CUS)
Birdwell et al. Ann Int Med 1998; Cogo et al. BMJ 1998; Gibson et al. JTH 2009;7:2035-41
I
Si CCUS négatif TVP exclue, pas d‘autres investigations nécessaire
Stratégie sûre Incidence de MTEV après 3 mois de 0.57% (95%CI 0.25-0.89)
Désavantage: Techniquement plus difficile Importance clinique des TVP distales controverse Mais Diagnostic ≠ Traitement…
Avantage: Seulement 1 examen Utile pour le diagnostic différentiel
Stratégie 2: Echographie de compression complète (CCUS)
Johnson et al. JAMA 2010:303
I
• Examen en coupe transverse (+/- coupe longitudinale)
• Mode B (seule) + Doppler couleur/Doppler
Duplex pour TVP
Critères: • Compressibilité • Diamètre (p.r. artère) • Masse intraluminale (et
compression externe) • Analyse spectrale
(comparaison ddc)
TVP incompressible Lumière de 2-3x Thrombus visible
Signal Doppler absent,
non-modulé
I
Duplex pour TVP: compressibilité (+ diamètre)
Modified from Goldhaber/Bounameaux, Lancet 2012
diamètre V>A
I
Duplex pour TVP: flux dans VFC Right Left
normal
abnormal
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extreavecies varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
Modulation absente
Comparaison des côtés
I
1) Position couchée sur le dos: • VCI, VIC, VIE: selon
clinique/question: • Sonde convexe (par ex. 2-5 MHz)
• VFC, VFP, VF (+/- VV pop) • Sonde linéaire (par ex. 8-12 MHz)
2) Position assise • VV pop, VV tib post, VV fibulares,
VV musculaires • +/- Sonde linéaire (par ex. 8-12 MHz)
Duplex pour TVP: déroulement
I
A. femoralis superficialis
V. femoralis communis
A. profunda femoris
Vena femoralis communis: coupe transverse
images: Dr Stefan Küpfer
I
V. femoralis communis
Femurkopf
Vena femoralis communis: Coupe longitudinale
images: Dr Stefan Küpfer
I
compression
avec compression
sans compression
V. femoralis
A. femoralis superficialis
Vena femoralis: mi-cuisse
images: Dr Stefan Küpfer
I
compression
A V
Vena femoralis: cuisse distale
compression
Contre-pression
avec 2ème main
images: Dr Stefan Küpfer
I
Vena poplitea
Position assise
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extreavecies varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
compression
images: Dr Stefan Küpfer
I
Arterie
Arterie
Tibia
Fibula
compression
Veines jambières Doppler couleur
Avec compression distale
images: Dr Stefan Küpfer
I
Vv. tibiales posteriores
Thromboses des VV jambières: compression +/- Doppler couleur
Vv. figulares
Vv. figulares
I
VV musculaires: veines gastrocnémiennes
veines gastrocnémiennes médiales et latérales
V saphena parva
Gn. med Gn. lat
Soleus
images: Dr Stefan Küpfer Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extreavecies varicose
veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
I
• Extension des TVP • Quelles veines +/- précisément de ... à .... (du sol), ou
descriptif (jusqu‘à mi-cuisse...) • Important pour les examens de suivi
• Cause locale pour TVP (par ex. Compression veineuse? Connection avec TVS? Etc.)
Décisif pour thérapie (anticoagulation, thrombolyse par cathéter etc.) et risque de PTS
• Pas de résultat clair: • D‘autres imageries nécessaires?
• Thrombose aigue? • Aigue/subaigue/chronique?
Duplex pour TVP: Constatations/Documentation
I
• 6 x plus fréquent que TVP • Traditionellement considéré comme non-nocif,
mais: POST Stud: patients avec TVS ≥ 5cm longuer • Au diagnostic ≈ 25% avec MTEV associée
• 4% EP symptomatique • 10% TVP proximale • 13% TVP distale
• patients avec TVS isolée après 3 mois: (90% anticoagulés, 2/3 avec dose thérapeutique et 1/3 dose prophylactique) • 3% avec MTEV symptomatique • 2% avec TVS récidivante (autre site) • 3% avec extension de la TVS
• facteurs de risque pour MTEV • Sexe masculain, ATCD de MTEV, néoplasie, absence de varices
TVS: épidemiologie
Frappé et al, JTH 2014; Decousus et al, Ann Intern Med 2010
I
• Cordon induré et douloureux
• Rougeur le long des veines concernées
• Oedèmes • Prurite
TVS: clinique
images: Jeanneret et al, SMF 2006;6:190-95; Jeanneret & Brunner, Hautarzt 2012;63:609-15
I
• D-Dimères ? pas utile • Scores ? non TVS est un DIAGNOSTIC CLINIQUE MAIS: examen écho-Doppler indiqué A cause du grand risque de TVP associée Prise en charge dépend de l’extension Pour DD (par ex. érysipèle etc)
TVS: Diagnostic
Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45
I
TVS: Diagnostic échographique • Examen en coupe transverse (coupe longitudinale
pour la crosse) • Mode B (seul) + Doppler couleur
Critères: • Compressibilité • Masse intraluminale • Doppler couleur
TVS Incompressible Thrombus visible Pas de signal de flux
Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45
I
TVS: Diagnostic échographique Toujours également examiner le réseau veineux profond!
• ¼ des patients avec TVS avec TVP associé • Dont ½ des TVP ne sont pas en continuité avec la
TVS!! (1% avec TVP contralatérale isolée)
• Facteurs de risque échographique pour TVP associée • V perforante thrombosée (OR 8.1) ou TVS à <3cm
de la jonction saphéno-fémorale (OR 3.3)
Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45 Frappé et al, JTH 2014; Decousus et al, Ann Intern Med 2010
I
Duplex pour TVS: masse intraluminale
GVS coupe transverse
GVS coupe longitudinale
image de Dr Th Bieri
I
• Cloisonnements • Epaississement
pariétal • Calcifications
Duplex pour TVS: modifications post-thrombotiques
image de Dr Th Bieri
I
TVS des MI: Prise en charge
Modified from Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45 *Decousus et al, NEJM 2010; 363:1222-32
**Beyer-Westendorf et al, Lancet Haematol 2017;4:e105-13
Fondaparinux* 2.5 mg OD (>LMWH), or Rivaroxaban** 10 mg OD for 45 days
I
Définitions selon VEIN-TERM1
• Affections veineuses chroniques (AVCh, Chronic Venous Disorders): • tout le spectre des anomalies morphologiques et
fonctionnelles du système veineux évoluant sur un mode chronique.
• Maladies veineuses chroniques (MVC; Chronic Venous Disease) • Lorsqu’une AVCh se manifeste par des symptômes ou signes
cliniques, on parle de maladie veineuse chronique • Insuffisance veineuse chronique (IVC; Chronic Venous
Insufficiency) • Terme réservé aux stades de MVC avancés (stades C3 à C6
selon classification CEAP)
Maladies veineuses chroniques (MVC)
1Eklöf et al, J Vasc Surg 2009; Engelberger et al, Swiss Medical Forum 2016; 6:337–343
I
• Télangiectasies • des veinules dilatées intradermiques de <1 mm de
diamètre • Varices réticulaires
• de petites veines dilatées intradermiques ou sous-cutanées d’un diamètre de 1–3 mm
• Varices • Le terme varices est réservé pour des veines sous-
cutanées dilatées d’un diamètre de plus de 3 mm mesuré en position debout, normalement d’aspect tortueux, mais des veines saphènes rectilignes avec un reflux sont également considérées comme varices
Définitions cliniques
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
I
Classification CEAP C: Signes cliniques (Clinical condition) E: Etiologie (Etiology) A: Localisation (Anatomic location) P: Physiopathologie (Pathophysiology)
Classification des maladies veineuses chroniques
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
I
C = Signes cliniques
C1 C2 C3 C4 C6 C5 Insuffisance
veineuse chronique
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
I
„Basic“ CEAP
P: Physiopathologie (pathophysiology)
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
„Advanced“ CEAP
Deep veins
Superficial veins
Perforating veins
I Coleridge-Smith et al, EJVES 2006; 31:83-92
Reflux veineux: Définition
= flux rétrograde, c-à-d flux dans le sens contraire du flux physiologique d‘une durée de ≥ 0.5 sec
Mais il n‘y a pas de cut-off généralement accepté pour toutes les veines. Il y a des valeurs de cut-off de > 0.5 sec à > 2 sec
Inversion du flux pathologique distal par rapport à la valve veineuse testée Survient en cas d‘insuffisance valvulaire ou de distensibilité des parois veineuses augmentée
I
Insuffisant si: - Reflux ≥ 0.5 sec
- NB: Lors de la compression proximale/distale et lors de la décompression proximale, un flux rétrograde peut être observé chez 20% des sujets sains. Mais il n’y a pas de flux rétrograde lors des la décompression distale chez les sujets sains1
- Diamètre de ≥ 3.5mm au passage de la fascia - > 90% des VP avec DM ≥ 3.5mm
avec Reflux2
Reflux veineux: veines perforantes
Spinedi et al; VASA 2017, 46: 325-336; 1Sarin et al, J Vasc Surg.1992;16:40-6 2 Sandri JL et al, J Vasc Surg. 1999;30:867-74
I
• Raison • Le flux sanguin sponatné des veines ne suffit pas pour une
évaluation complète du fonctionnement (≠ artères!) • Pour évaluer la direction du flux, la perméabilité des
veines, et le comportement des valves, le sang est bougé dans les veineus à l’aide de manoeuvres de provocation
• Position • L’examen du reflux se fait généralement en position debout
• Duplex • PW-Doppler pour la quantification et documentation du
reflux • Doppler couleur comme „dépistage/screening“
Reflux veineux: manoeuvres de provocation
Mendoza E, Phlebologie 2013;42:357-362
I
Préréquis pour tester le reflux: 1. Gradient de pression
transvalvulaire suffisamment élevé
2. Gradient de pression doit être développé rapidement
3. Gradient de pression doit être maintenu suffisamment longtemps
Manoeuvres de provocation: Manoeuvre de Valsalva
Jeanneret et al. EJVES, 17, 398-403, 1999; van Bemmelen et al, Arch Surg 1990;125:617-9
30 mmHg Dans < 0.3s > 3 s
I
Idéalement manoeuvre de Valsalva standardisé
Manoeuvres de provocation: Manoeuvre de Valsalva
Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff
I
«patients inspirent, gardent l’air et développent par la suite rapidement une pression par contraction abdominale, p.ex. en leur demandant de presser le ventre.»
Manoeuvres de provocation: Manoeuvre de Valsalva
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff
I
Manoeuvres de provocation: Méthode de compression
«La main comprime une partie des tissus mous de la jambe, puis la pression est rapidement relâchée. La plupart du temps, le mollet est comprimé (alternativement le pied ou la cuisse)»
À 1 main
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff
I
Manoeuvres de provocation: Méthode de compression
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362
Kein Reflux Reflux
I Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff
À 1 main
Compression à 1 main insuffisante
Compression standardisé à l’aide de manchettes pneumatiqiues
(surtout poru la recherche) À 2 mains
I
«Flexion dorsale de l’avant-pied, des orteils chez le patient en position debout, ou mettre les orteils « en griffes » ou une flexion plantaire de l’avant-pied en augmentant la pression sur le support. En cas d’insuffisance des valves – dans les veines profondes ou superficielles – un reflux se produit lors du relâchement de la tension musculaire»
Manoeuvres de provocation: « Toe elevation manoeuvre »
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Habenicht M, Rabe E, Amsler F, et al. Toe elevation manoeuvre to assess venous reflux in comparison to manual calf compression and release. Vasa. 2016;45:299-304
I
L’examinateur fait avancer le poids du patient légèrement vers l’avant (p.ex. à l’aide d’une pression sur le sacrum). Le patient contracte involontairement les muscles du mollet pour garder l’équilibre la pompe musculaire ainsi activée provoque un flux orthograde important
Manoeuvres de provocation: M de Parana
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Bild Wikipedia
I
Manoeuvres de provocation: Vue d’ensemble
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362
Toe elevation m.
Prox
imal
(d
ebou
t)
Dis
tal
I
1) Décubitus dorsal: • Réseau veineux profond
• Veines iliaques: sonde convexe (par ex. 2-5 MHz) • VFC/VF: sonde linéaire (par ex. 8-12 MHz)
2) Position assise (+/- debout) • Réseau veineux profond
• VV pop et VV jambières: sonde linéaire la plupart du temps (par ex. 8-12 MHz)
3) Position debout: • Réseau veineux superficiel
• Sonde linéaire (par ex. 8-12 MHz)
Duplex pour MVC: déroulement
I
• Sonde selon la profondeur de la veine examinée…
• Focus au niveau de la paroi veineuse dorsale • Réglage du Gain mode B et Time Gain
Compensation sans échos intraluminales spontanées, mais suffisament haut pour visualier un thrombus
• PRF bas pour visualier les flux lents (et filtre de paroi bas)
Duplex pour MVC: Réglages
I
Qu’est-ce qu’on cherche avec le duplex? - TVP aigue? - Modifications post-thrombotiques?
- Possibilité d’accès pour intervention endovasculaire? - Reflux?
- Toujours distal par rapport des à la jonction saphéno-fémorale/poplitée
- Signes directs ou indirects pour obstruction veineuse proximale?
- Malformation? - Structures périveineuses/Compression?
Duplex pour MVC: Veines profondes
Syndrome post-thrombotique (PTS)
• Entité clinique • Def: «chronic venous
symptoms and/or signs secondary to deep vein thrombosis» 1
• Jusqu’à 50% des patients • Scores: par ex. Villalta
Score2
Modifications post-thrombotiques
• Signes à l’imagerie après une thrombose ≠
Distinction imortante:
1Kahn et al, JTH. 2009; 2Villalta et al, Haemostasis 1994
Présentation clinique vs imagerie
I
1) Mode B
2) Doppler couleur et PW-Doppler
Duplex pour MVC: Modifications post-thrombotiques
• Lumière de taille normale ou rétreci • Compressibilité:
• Normale • Partiellelement compressible en cas d’épaississement des parois
ou thrombus résiduel • incompressible en cas d’occlusion complète
• Cloisonnement intraluminale • Valves veineuses épaissies et rigides • Collatérales
• Signal de flux: • Normal vs modulation diminuée à absente vs élevé (vicariance) • Reflux
I
Obstruction veineuse proximale?
Raju & Neglen, JVS 2006;44:136-44
Catégories Post-thrombotique Nonthrombotic iliac vein lesions (NIVL)
par ex. May-Thurner Syndrom etc
Mixed Compression externe Masse intraabdominale Anévrisme aorto-iliaque Hématome Fibrose rétropéritonéale etc
I
Duplex pour MVC: Obstruction veineuse proximale?
Labropoulos et al, J Vasc Surg 2007;46:101-7; Metzger et al, J Vasc Surg: VLD 2016
Signes directs • Absence de signal Doppler
(spontané ou provoqué) • Sténose avec accélération des
vitesses (par ex. Vintra/Vpre >2.5)
Signes indirects • Flux de collatérales augmenté (par ex. flux spontané augmenté dans GVS,
flux rétrograde dans V iliaca interna etc. ) • Modulation respiratoire diminuée/absente en comparant les 2 côtés
I
Qu’est-ce qu’on cherche avec le duplex? - Varices?
- Récidive de varices après intervention (PREVAIT) - Complications après interventions pour varices
- P.ex. EHIT (endovenous heat induced thrombosis) etc
- Thrombose veineuse superficielle? - Modifications post-thrombotiques
- Signes indirectes pour obstructiondes veines profondes?
- Structures périveineuses? - Malformation?
Duplex pour MVC: Veines superficielles et perforantes
I
Position d’examen: - Debout pour varices - Couchée pour thrombose
veineuse superficielle
Duplex pour MVC: Veines superficielles et perforantes
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extreavecies varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
I
1) GVS et PVS a) En mode B avec coupe transverse (p.ex. de proximal vers distal)
- Anatomie - Trajet intra-extrafascial, tributaires et perforantes importantes - Diamètre (GVS par ex. 3cm en dessous de la JSF, mi-cuisse, genou, mi-
jambe; PVS par ex. 3cm en dessous JSP, et mi-jambe - Nota bene: Duplication de la GVS rare (<2%) mais des segments
hypo/aplastique fréquents (env. 20%) - Compressibilité, modifications de la paroi veinese et
intraluminales b) Tester pour reflux (PW-Doppler +/- Doppler couleur)
- Point d’insuffisance proximal et distal, origine du reflux Mesures avec distance du sol en cm
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extreavecies varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
I
«examen minimal (stades selon Hach)
I
II
I
II
III
IV
1) GVS et PVS: Reflux
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
I
V. femoralis communis
Arterie
V. saphena magna
1) GVS Crosse coupe transverse
images Dr Stefan Küpfer
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
I images Dr Stefan Küpfer
V. femoralis communis
V. epigastrica superficialis
V. saphena magna
1) GVS Crosse coupe longitudinale
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
I images Dr Stefan Küpfer
1) GVS trajet
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
I
1) PVS Crosse et trajet
images Dr Stefan Küpfer
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
I
1) GVS et PVS: Reflux
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extreavecies varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
I
1) GVS et PVS: Reflux
Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45
a) Valve terminale et préterminale insuffisantes insuffisance transostiale et tronculaire
coupe transverse
coupe longitudinale
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
I
1) GVS et PVS: Reflux
vidéo Dr. StefanKüpfer
coupe longitudinale
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
a) Valve terminale et préterminale insuffisantes insuffisance transostiale et tronculaire
I
1) GVS et PVS: Reflux b) Valve terminale insuffisante, valve préterminale suffisante par ex. Reflux vers VSAA
Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
I
1) GVS et PVS: Reflux c) Valve terminale suffisante, valve préterminale insuffisants par ex. Insuffisance des veines pelviennes
Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
I
Selon clinique et question clinique
Spinedi et al,; VASA 2017, 46: 325-336; Caggiati, J Vasc Surg 2002;36:416-22
• Dénominés selon position anatomique
• Distinction importante entre exit-VP et VP de réentrée
2) Tributaires saphéniennes 3) Tributaires non-saphéniennes 4) Veines perforantes
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
I
Informations importantes avant une intervention de varices: Quelles veines sont insuffisantes (points et origine
d’insuffisance) Ectasien, tortuosités, modifications post-
thrombotiques, trajet extra/intrafasciale Distance de la peau et d’autres structures anatomiques
importantes (p.ex. nerfs) Triburaires et perforantes insuffisantes
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extreavecies varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336
Examen écho-Doppler crucial pour la planification de la thérapie !
Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation
I
Duplex veineux préopératoire
UIP Consensus Document
De Maeseneer et al, EJVES 2011 ; 42 :89-102
1. Réseau veineux profond 2./3. Troncs saphéniens 4./5. Tributaires saphéniennes et non-saphéniennes
6. Veines perforantes
I
Thérapie des varices „à la carte“ Motivation du patient - Symptômes veineux - Esthétique - Inquiétude sur l’évolution
Appréciation clinique - Stade CEAP - Sévérité (scores*) - Etat général - Futur risque de pontage veineux - Risque de complications
Evaluation écho-Doppler - Anatomie - Hémodynamique
But du traitement Faisabilité technique Stratégie thérapeutique
Options thérapeutiques adaptées - Avantages vs désavantages - Préférences du patient - Disponibilité de l’équipement
Engelberger, Kern et al, Swiss Medical Forum 2016; 16:337-343
I
Traitement invasif des varices
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
Thermal Tumescent
Non-Thermal Non-Tumescent
Non-Sclerosant
Surgical
Endovenöse Lasertherapie
Endovenöse Radiofrequenz-
Therapie
US kontrollierte Schaum-
Sklerotherapie
Klebstoffe (VenaSeal™)
Pharmaco-mechanisch (ClariVein™)
I
Duplex pendant le traitement interventionnel des varices
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019
Thermal Tumescent
Non-Thermal Non-Tumescent
Non-Sclérosant
Surgical
Laser endoveineux
Radiofréquence endoveineuse
Sclérothérapie échoguidée à la mousse (SEM)
Colle (VenaSeal™)
Pharmaco-mécanique
(ClariVein™)
Ponction + + + + +
Localisation sonde + + + +
Localisation nerfs + +
Tumescence + +
Extension/Vasospasme +
„Localisation de la veine“ + +/-
Compression avec la sonde +
Contrôle du réseau veineux directement après intervention + + + + +
I
a) Maladies veineuses aigues TVP: ultrasonographie de compression dans le
cadre d‘une démarche diagnostique stratifiée TVS: ultrasonographie de compressions, aussi du
réseau profond! b) Maladies veineuses chroniques Examen duplex décisif pour classification Planification thérapeutique et contrôles
Résumé