quemaduras atls y cenetec
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Quemaduras
Sergio Alan Garcia Sanchez
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¿Por que es importante este tema?
Alta incidencia en países en vías de desarrollo
Alta tasa de mortalidad
Discapacidad
Altos costos de atención medico integral
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Fisiopatologia
Lesiones difusas de tejidos blandos creados por
la transferencia aguda de energía destructiva
(térmica, eléctrica, química, radiación).
Esto ocurre cuando se expone la piel a > 44 C*
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Evaluación del paciente quemado
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Historia
Hora de quemadura
Lugar de quemadura:En lugares cerrados—>sospecha de quemadura por inhalación (CO)
¿Explosiones?Proyección del cuerpo causando lesiones internas y fracturas Ej. contusiones miocardicas, pulmonares y abdominales.
APP: ¿Diabetes?¿Hipertensión?¿Enfermedad cardiaca, pulmonar o renal?¿Fármacos? ¿Alergias?¿Vacuna de tétanos?
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Superficie Corporal Quemada
1%
1%
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Profundidad de la quemadura
Grado 1: Superficial
Grado 2: De espesor parcial
Grado 3: De espesor completo
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Grado 1 (Superficial)
Característica principal: -Afección epidermis (no deja cicatriz)-Signos: Eritema, dolor, ausencia de ampollas.-A veces brote de fiebre
Tratamiento: -NO requiere remplazo de liq intravenoso.-Mantener piel hidratada.-Poner telas húmedas.
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Grado 2 (Espesor parcial)
Características: -Afección de dermis.-Signos: Hiperemia dermica, edema asociado y flictenas
(ampollas).-Sintomas: Hipersensibilidad dolorosa, incluso a corrientes de aire.-Apariencia de piel: húmeda, exudativa.-Superficie de piel: Al presionar blanco al soltar rojo.
Tratamiento:-Cubrir con gasas estériles húmedas.-Mantener vendaje oclusivo en quemaduras(con sabanas)—>alivia
dolor producido por roce de aire.
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Grado 3 (Espesor completo)
Características:-Afecta la piel completa, aveces alcanza hasta
el músculo y/o hueso.-Apariencia de piel: oscuro, apariencia de cuero
o traslúcida, moteada o blanca como la cera.-Sintomas: Superficie indolora y seca.-Superficie de piel: roja incluso a la presión.
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Gravedad de la quemadura
Se correlaciona con:
Temperatura
Concentración (quemadura localizada o generalizada)
Duración
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Tipos de quemaduras
Por flama (fuego directo): las mas comunes
Por escaldadura
Por contacto
Por vapor
Por chispazo
Químicas
Por electricidad y radiación
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Quemadura por escaldadura
Quemadura producida por liquido caliente o vapor.
Causas mas frecuentes:
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Quemadura por contacto
Usualmente son quemaduras Superficiales:
Nuestros reflejos ayudan a evitar quemaduras graves
En lugares atipicos:-Ej. Genitales, gluteos, muslos, etc. -Sospechar de abuso en pacientes pediatricos y seniles.-Contactar a la trabajadora social.
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Quemaduras por vapor
Por escaldadura
Topica casi siempre
Sospechar de edema de vias aéreas superiores y obstrucción
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Quemadura por chispazo
Causado por explosion
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Quemaduras químicas
Sustancias químicas que producen quemaduras:-Acidos-Alcalis: mas graves, penetran mas profundamente-Derivados del petróleo
Químico en polvo:1.-Cepillar polvo de la herida2.-Lavar completamente con agua abundante(ducha o manguera), minimo 20-30min.3.-Cubrir con cobertores limpios y secos—>evitar hipotermia.
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Quemadura por electricidad
Manejo inmediato: -Atención de vía aérea y ventilación-Establecimiento de linea intravenosa-Monitoreo ECG-Colocación de sonda vesical—>¿orina obscura?—>Presencia de hemocromogenos—>tx de mioglobinuria.
Tratamiento:-Admón de líquidos—>al menos 100ml/hr de gasto urinario en adulto-¿Sigue orinando oscuro?—> admón 25gr de manitol inmediatamente.-Debe corregirse la acidosis metabolica con una perfusion adecuada y agregar bicarbonato de sodio—>alcalinizar la orina y aumentar la solubilidad de la mioglobina en orina.
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Complicaciones de lesiones térmicas
Rabdomiolisis: necrosis del tejido muscular esquelético—>liberación de componentes intracelulares(enzimas musculares y mioglobinas)—>sangre—>riñón (daño;insuficiencia renal aguda)
Disritmias cardiacas
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Quemaduras en Hospitales Pediatricos
Enfermera-baño-bebe
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En pacientes quemado sospechar:
Quemaduras de vía aérea superior y obstrucción.
Inhalación de partículas de carbon y de vapores
tóxicos>>>>>>>>traqueobronquitis química, edema y neumonía.
Intoxicación con Monóxido de Carbono.
Manejo:-Broncoscopia—> predecir:-Sindrome de Distres Respiratorio y -Necesidad de ventilación mecánica
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Intoxicación con Monóxido de Carbono (CO)
Diagnostico:Historia de exposición a dicho compuestoSospechar cuando las quemaduras en recintos cerrados.Niveles basales de carboxihemoglobinaGasometria—>evaluación del estado pulmonar
Niveles de CO:20% no sintomas físicos20-30% dolor de cabeza y nauseas30-40% confusion mental40-60% estado de coma>60% muerte
CO:Tiene 240 veces mayor afinidad a hemoglobina que O2: desplaza al oxigeno engañando al oximetro.Vida media: 4 hrs
Tx temprano: Intubacion endotraqueal y ventilación mecánica Oxigeno a 100%
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En lesiones por inhalación esta indicado traslado a un centro de quemados.
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Antes del traslado
• Indicaciones de intubacion endotraqueal inmediata:
Si el tiempo de traslado se prolonga
Estridor
Quemaduras en cuello—>edema de los tejidos adyacentes—>compromiso de vias aereas.
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Hospitales en Mexico para manejo de quemaduras
Hospital Ruben Leñero.
Hospital de Balbuena.
Hospital de Tacubaya: para pediatricos.
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Tratamiento
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Lineas intravenosas
Cualquier paciente con > 20% de SCQ—>Apoyo circulatorio con volumen.
Linea intravenosa de grueso calibre (catéter > a calibre #16)
Catéter en vena periferica grande: Preferibles extremidades superioresExtremidades inferiores: alta incidencia de flebitis y tromboflebitis sépticas en las venas safenas.
Presencia de piel quemada sobre vena accesible no impide la colocación del catéter.
Ringer Lactato(Regla de Parkland): primeras 24hrs de 2-4ml/kg/%SCQ en quemaduras de 2 y 3 grado—>Mantiene vol. sanguíneo y gasto urinario apropiado.Del total de la formula la 1 mitad en las primeras 8 hrs y la 2 mitad en las 16 hrs siguientes.
Meta: En paciente gravemente quemado es dificil medir TA, se prefiere volumen de orina.Adulto: 30-50ml de orina/ hrNiño: 1ml de orina/ kg/ hr (en niños < 30kg)
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Control del dolor y Tratamiento inicial
Quemadura poco extensa: Paracetamol 15mg/kg/dosis via IV o VO o;Metamizol IV 20-40mg/kgAloe vera en quemaduras de 1 y 2 grado.
Quemadura extensa o profunda:Cloruro morfico 0.1 mg/kg via IV o;Fentanilo 1mgr/kg via IV si hay estabilidad hemodinamica.
Tratamiento LocalAislamiento estrictoDesbridamiento de ampollas integras o rotasContraindicación absoluta: punción externa de flictenasLavado con suero fisiológico.
VacunaToxoide tetanico si no ha sido vacunado en los últimos 5 añosGammaglobulina antitetánica en NO vacunados.
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Nutrición
Nutrición Parenteral: temprana (dentro de las primeras 24hrs) con suplementos con Glutamina.
Disminuye:-Riesgo de infecciones, -Dias de ventilación mecánica,-Estancia intrahospitalaria—>Costos-Concentraciones de endotoxinas serias-Permeabilidad intestinal+Permite cicatrización temprana
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Prevención de infecciones
No se recomienda el uso rutinario de profilaxis con antibiotico.
Acticoat: tx tópico -Reduce colonización y previene contaminación por microorganismos.-Reducción de dolor
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Biobrane
En quemaduras de 2 grado, ventajas:-Costo -Disminución de dolor instantaneamente-Acortamiento de instancia intrahospitalaria, muchas veces no hay necesidad de ingreso hospitalario.-Posibilidad de aplicación en centros de atención primaria.
Efectiva en lesiones de 2 o 3 grado < 15% SQC
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Transcyte
Reduce necesidad de cambios de vendaje
Efectiva en lesiones de 2 o 3 grado < 15% SQC
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Duoderm
Pr ime ra opc ión en quemaduras de espesor parcial en pediatricos por costos
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Recomendaciones
Principio de urgencias:
>40% de superficie corporal quemada (SCQ):
Intubación (incluso si no hay quemadura en cara—>edema masivo facial por resucitacion).-Asegurar tubo endotraqueal—>esperar edema de vía aérea superior-Retrasar extubacion: después de 48hrs
Anestesicos para intubar vía IVKetamina: vida media corta, se usa mucho en niñosBenzodiacepinas
Manejo de edemas
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Bibliografia
ATLS
Cenetec