1. Nuevas Preguntas Nuevas Respuestas Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital. Asistencia Pblica www.cirugiaplasticayquemados.cl Quemado Grave

2. F. Benaim 90 Aos 3. Quemadosy Medicina Basada en la Evidencia. XIII Congreso Argentino de QuemadurasRosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009 Respondiendo Preguntas. Una mirada desde la Experiencia Clnica . 4. Medicina basada en la evidencia Quiere decir Medicina basada en la verdad? Evidence - Based Medicine Medicina Basada en Pruebas 5. Impulso Etico a hacer lo correcto Bsqueda de certezas Bsqueda de la verdad 6. . MBE.Integracin Experiencia Clnica individual La mejor evidencia Cientfica MBE Viejo mtodo reciclado. Una nueva forma de aplicar el Mtodo Cientfico 7.

Formular una pregunta

Buscar la evidencia disponible

Evaluarla

Llevar a la prctica

Evaluar resultados 8. MBE. La realidad en Quemados

Mayor exigencia en calificar la experiencia

Muy escasa Evidencia Nivel 1 Predomina el Criterio de Expertos GUA CLNICA Gran Quemado SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N55 2007 9. Experiencia Clnica La mejor evidencia Cientfica Cualquier ExperienciaNO

Registro Estricto

Anlisis sistemtico

n significativo

Indicadores

10. Por qu no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Gua Clnica MINSALBajo N Gran Diversidad Gran Nmero de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predominaopinin de Expertos 11. Cmo avanzar en ausencia de Evidencia deNivel 1? Nuestra Experiencia Metodologa

Bases conceptuales Probadas.

Planificacin estratgica

Organizacin de Secuencia de Procesos

Definicin de Indicadores de resultados

Registro y Sistematizacin

Evaluacin Prospectiva .

12. [email_address] Cul es nuestro n? Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2007 - 2008 13. Nmero Total de pacientes? Registro GES HUAP- MINSAL 14. Desarrollo de la Red Asistencial Traslados de Regiones? 15. Traslados desde Hospitales de la Regin Metropolitana? 16. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad* * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crtico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crtico Letal Grupo RESULTADOS 17. RESULTADOS 18. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crtico (Indice de Garcs) 100 75 % 35 1980 2005 19. Mortalidad HUAP v/s Indisa 20. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clnico - Quirrgico Quemadura es una herida Pequea: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistmicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida Concepto Bsico? 21. Indice de Gravedad de Garcs Pronostico de Sobrevida Pronstico de Complejidad Nivel de atencin 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 150 30 Grave71 100 5 Moderado 41 700 Leve 0 40% Mortalidad Grupo Indice Quemado Grave Est en riesgo la Vida 22. Cules son factores determinantes de la Gravedad? Extensin Profundidad Edad

Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte

Quemadura elctrica de alta tensin es grave por si misma, independiente de la extensin

Las capacidades de autodefensa y autorregulacin se deterioran con los aos. (> de 65 aos?)

23. Hay diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad? 24. Qu factores constituyen agravantes?

Patologas descompensadas

Lesiones concomitantes

Mala perfusin perifrica

• Tabaquismo

• EPOC

• Hipertensin Arterial

• Enfermedad arterial obstructiva

• Diabetes

• Obesidad

25. Cul es el impacto del Tratamiento Quirrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? Es posible tener una aproximacin? 26. Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores 27. Resultado Primera Etapa 2005 2007 Slo Modificacin del Protocolo de Tratamiento Quirrgico 28. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad* * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crtico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crtico Letal Grupo RESULTADOS 29. Cul es el carcter del tratamiento de un Quemado Grave? 30. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clnico - Quirrgico Manejo de las Complicaciones Prevencin Tratamiento Clnicas Derivadas de la Ciruga Derivadas de la Anestesia Soporte de las Funciones Vitales

Reparacin de la Cubierta Cutnea

Tratamiento de Urgencia

Aseo Quirrgico.Descompresin

Escarectoma

Cubierta Temporal

Cubierta Definitiva

31. En Chile se pueden distinguir tres grupos Nios Accidentados del trabajo Adultos del Sistema Pblico

• • • • Tienen todos los pacientes un perfil similar?

32. Cul es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 aos % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquitrica previa 23 % Lesin Auto inferida 2005. 33. Qu rol juega el compromiso de conciencia?

No anticipacin del riesgo.

No prevencin

Baja reaccin de auto defensa.

Incapacidad de buscarayuda.

Etiologa mas frecuente. Fuego.

• Mayor tiempo de exposicin

• Quemadura mas extensa.

• Mayor profundidad

• Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria

34. Cul es el esquema bsico de evolucin? Shock Sptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopata 30 a 45 das en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulacin SRIS Cules son las complicaciones mdicas? 35.

• Politransfusin

• Bacteriemia

• Hipotermia

• Hemorragia

Cuales son las complicaciones derivadas de la ciruga?

Sobrecarga de volumen

• Desadaptacin al VM

Cules son las complicaciones Derivadas del acto anestsico?

36. Cuales son los Tiempos deHospitalizacin en pacientes Quemados Graves ? 30 30 30 51 a 90 Sobrevida excepcional 15 15 15 45 a 50 Crticos 15 10 5 a 10 35 das Graves Sala Intermedio Intensivo Hospitalizacin Clasificacin 37. La magnitud del problema.2007- 2008 150 pacientes al ao 6000 das cama crtica 1500 intervenciones 38. Manejo Inicial Rescate. Nohacer ms dao. No acentuar la hipotermia. Proteger del Fro No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminacinOptimizar la indicacin de Intubacin 39. Optimizar la indicacin de Intubacin No es fcil. Analizar Escenario Agente Mecanismo Estado de conciencia. Elegir el mejor tubo. Cmo? 40. Quemadura respiratoria?

Calor.

Gases.

Partculas.

Diagnstico de Sospecha Anamnesis y evaluacin inicial. Fuego en lugar cerrado. Inflamacin de las ropas. Quemadura profunda de cara y cuello. Compromiso de conciencia previo. Autoagresin. Injuria Inhalatoria 41. Hay novedades en reanimacin? Frmulas siguen siendobase de referencia. Mayor volumen enInjuria Inhalatoria Lesin por Alto Voltaje. Monitoreo es imperativo Diuresis PAM Complejidad proporcionala la complejidad del paciente 42. Primera Atencin. 0 a 24 horas.Tareas

Reanimar

Establecer el Diagnostico

Resolver las Urgencias Quirrgicas

Proteger de la contaminacin

Preparar el traslado

43. Tratamiento local inicial 44. Cuando establecemos el Diagnstico Definitivo? Diagnstico Presuntivo. Diagnstico Inicial Diagnstico Definitivo. Quirrgico. Se Establece despus del aseo Quirrgico Inicial. 45. 46. Cules son las Urgencias Quirrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final 47. Urgencias Quirrgicas en Quemaduras

Retraccin de la piel quemada

Aumento de volumen por inflamacin y edema

Quemaduras profundas, circulares, en manguito

Quemaduras elctricas por alta tensin

Quemaduras en trax> Restriccin Respiratoria

Quemaduras en abdomen>Sndrome de Compartimento

Lesiones compresivas 48. Quemadura ProfundaCircular en manguito Compromete perfusin distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterialSndrome compartimental Genera Restriccin Respiratoria Escarotoma. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresin. 49.

Objetivo.

• Evitar las isquemia distal

• Evitar el sndrome de compartimento .

Evitar la necrosis de la masa muscular,

Evitar mioglobinuria .

Evitar IRA

Urgencias Quirrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Indicacin. Descomprimir 50. 51. 52. Escarotoma Descompresiva Descomprimirlos segmentos comprometidos Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso drmico SuperficialLa compresin puede aumentar secundaria al edema y la reposicin HidroelectrolticaRevisin a las seis horas 53. Paso decorriente elctrica de alta tensin La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Sndrome de Compartimento Fasciotoma ampliadaasegurando la descompresin de lasmasas musculares Hidrlisis Calor (f de R) Resistencias Diversas.Hueso! 54. 55. Descompresin en Quemadura de alta tensin Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir enpiel sana Evaluar la vitalidadde la musculatura Comprobar Descompresin de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas 56. Cundo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del trax.Restriccin Respiratoria.Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presin intra abdominal. Monitorear 57. 58. Reparacin de la cubierta cutnea en Quemaduras Reparacin espontnea Reparacin Quirrgica Cual es el factor estratgico en el Pronstico Potencial reparativo espontneo Clulas epiteliales viables. Eficacia de la perfusin. 59. La mayor capacidad de defensa inespecfica y de estmulo para la reparacin la tienen las clulas epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Protenas de la reparacin 60. Objetivo Estratgico en Paciente Quemado Grave Conseguir el mximo deepidermizacin espontneaEvitar las profundizacin de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundizacin aumenta el riesgo de muerte 61. La ProfundizacinAumentael riesgo de muerte 80 % AB 20 dias 62. 75 % 11 das 75 % 19 das 63. 64. Proteccin del queratinocito. Sistmica.Asegurar la perfusin de la piel. Evitar Hipotensin Hipoxia Hemoconcentracin Vasoconstriccin perifrica Edema Local. Evitar dao agregado. Maceracin Humedad Trauma repetido 65. Cambio enel Centro de Nuestra Atencin De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratgico en el Tratamiento Protocolo Teraputico El Queratinocito 66. Protocolo Teraputico Dos Ejes Conceptuales 1.-Preservacin del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.-Escarectoma Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total 67. Cmo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Drmica Superficial. ABA Proteger dela contaminacinRetener la fraccin orgnica del exudado Retener protenas de la reparacin Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceracin 68. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas 69. Uso de Membranas Semipermeables Amnios sinttico 70. 15 das Reduce N de Intervenciones Evita Profundizacin 71. Cubierta porosa 72. 73. Queratinocito Agotado 74. Por qu cremas tpicas antibiticas o antispticas profilcticas? Alguien usara antibiticos profilcticos? 75. Profundizacin Un hecho fatal? Iatrogenia? Complicacin Evitable 76. Cundo Debe eliminarse la escara? Escarectoma Precoz 77. Espesor Total 78. Espesor Total Escarectoma precoz cubierta inmediata 79. 80. La sola reparacin de la cubierta cutnea no asegura la sobrevida del paciente 81. Cuandono se escarectomiza, al da siguiente, el paciente estar peor, no mejor. Escarectoma Precoz La nica certeza 82. Por qu aumentarla precocidad de la Escarectoma? Reducir riesgo de infeccin Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tarda la intervencin Sangrado - Reposicin 83. Alternativas de Escarectoma Tangencial.Total

Cules son los criterios para la Indicacinen paciente crtico?

Factores.

• • Sangrado.

• • Extensin

• • Garanta de resultado

• • Estado del paciente

84. Cuando Escarectoma tangencial?

Cara.

Areas quemadas menores del 20%.

Mesomrficos.

• Factores excluyentes.

• • • • Obesidad.

• • • • Diabetes

• • • • EPOC.

• • • • Tabaquismo.

• • • • Hipertensin.

• • • • Cardiopata.

• • • • Enfermedad arterial obstructiva.

85. 86. Cuando Escarectoma hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomas mayores del20% de SCQ Escarectomas menoresen pacientes con mala perfusin 87. 48 Hs. 88. Escarectoma Inmediata en plano til Homoinjerto de Banco 89. 90. Cuando Escarectoma tangencial? La cara 91. 92. 93. 4 da 3 meses 94. 95. Cuando Escarectoma tangencial? Paciente Joven. Nio Bien Nutrido Mesomrfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulacin Buena Perfusin Perifrica Extensin moderada? En Sntesis 96. 97. 1984. 90% 98. 99. Cobertura temporal 100. 4 meses 4 das 101. Escarectoma Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeasContraindicado en pacientes extensos complicados.Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad 102. Escarectoma Indicacin 103. Indicacin Espesor parcial.Diferir mientras existan posibilidades de reparacin espontnea Primera Distincin Espesor Total Aumentar la Precocidad 104. 75 % AB 105. 106. 107. 108. 109. Aumentar la precocidad de la Escarectoma.Anticipar Reducir riesgo de infeccin Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Pasado el cuarto da ya es tarda. Hemorragia Mayor cuanto mas tarda la intervencin 110. Escarectoma tarda.Complicaciones derivadas.

Mayor sangrado..

Poli transfusin.

Circulacin de productos de la necrosis.

Bacteriemia.

Mayor deterioro sistmico 111. Planificacin Estratgica. Intervencin Escarectoma Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio.No mayor de dos horas. Establecer nmero de cirujanos. 20%.2 30%.3 40%.4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltracin con Solucin de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6Tpica > 20% Dos Electro coaguladores.Dos Arsenaleras 112. Planificacin Estratgica Intervencin Escarectoma mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto 113. Manejo Quirrgico. Condicin Particular

Esto no se resuelve en un solo evento.

Las intervenciones Quirrgicas pueden mejorarprogresivamente la condicin del paciente

Pueden ser causa de nuevas complicaciones

Intensivista - Anestesilogos-Cirujanos 114. Indicacin Quirrgica Interrogante Clsica Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente est mal y no se interviene Maana no estar mejor o peor? DecisinConjunta Planificacin estratgica Anlisis costo beneficio Dilemas Clnicos Dilemas Eticos Diseo de camino Crtico 115.

Complejidad de la intervencin.

Proporcional

• Gravedad del paciente

• Objetivo de la Intervencin

• Perodo de Evolucin

Factores

• Extensinde la Quemadura

• Extensina intervenir

• Necesidades demonitorizacin

• VentilacinMecnica

• Patologa asociada

• Presencia deFOM

• Indice demasa Corporal

• Posicin:Prono, Supino.

• Edad.Mayor de 65 aos.

• Tiempooperatorio

116. Intervenciones Quirrgicas en Quemado Grave .Complejidad Alta Mediana Baja 117. 4 a 6 3 a 4 8 15 a 20 Sobrevida excepcional 2 a 4 3 a 4 5 11 a 14 Crticos 1 a 4 3 3 7 a 10 Graves Baja Media Alta Cirugas Clasificacin Nmero de Cirugas en Quemado Grave 1 1 2 Baja 1 1 3 Mediana 2 1 - 2 4 Alta Complejidad Arsenalera Anestesista Cirujanos Clasificacin de Cirugas Equipo Quirrgico en Quemado Grave 118. Reparacin 119. Cierre definitivo de la herida

Lecho cruento

Sin Tejido necrtico

Sin tejido granulante.

Buena perfusin

Bajo nmero de grmenes por gramo de tejido.

No es necesario cultivo negativo.

El injerto es parte del tratamiento de la infeccin local.

Condiciones para injertar? 120. 121. Control de la Infeccin. Tratamiento de la Infeccin es..... . Cierre de la Herida 122. Cobertura Inmediata Definitiva? Paciente Estable Joven Extensin no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 90 % 123. 124. Injerto Expandido 7 meses 125. Cobertura Temporal 126. Planificacin Estratgica Intervencin Escarectoma mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto 127. Cubierta Temporal.Indicaciones Garantizar la eficacia de la reparacin Evitar malgastar zona donante

Grandes extensiones.

Infeccin

Lecho receptor dudoso

Hemostasia dudosa

Paciente inestable

128. 129. Escarectoma Heteroinjerto 130. 131. 1984. 90% 132. Escarectoma Tangencial Heteroinjerto 133. Cobertura temporal 134. Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Cada de la Epidermis homloga Crecimiento de la Epidermis autloga sobre laDermishomloga 135. 136. 4 meses 4 das 137. Alternativa.Sustitutos drmicos1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernndez 138. Retiro de la lmina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida 139. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infeccin Exige bajo nmero de grmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biolgico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad 140. 141. Cmo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal? Procesamiento Esterilizacin Conservacin Almacenamiento Trazabilidad Radio esterilizacin Cro preservacin 142. Avance Estratgico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Piel Porcina 143. Procuramiento de piel Donante cadver Promedio 4200 cm 2 144. Insumos Bsicos para el tratamiento Quirrgico deQuemados Graves Piel de BancoHomoinjerto de Donante CadverIrradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservadaCobertura SintticasMicro porosas y/osemipermeables 145. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 N de Lminas N Donantes Ao 146. Colocar injertos homlogos no es slo cubrircon un apsito biolgico Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Protenasde la Reparacin 147. Homoinjertos como proteccin y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, drmicas, AB. 148. 90%Inmersin 149. Mortalidad de quemados crticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida 150. Resultados

Mayores oportunidades para mas gravescomplicaciones

Mayores Secuelas

Mayor necesidad de recursos

Mayor calificacin del Equipo

Desplazamos la frontera de la sobrevida. 151. 152. Cules son los Factores condicionantes del Resultado?

• 1.- Perfil del paciente

• Edad

• Hbitos de vida

• Condiciones de vida

• Salud

• 2.- Soporte Fsico

Planta

Equipamiento

• 3.- Recurso Humano

Dotacin

Capacitacin

Motivacin

• 4.- Protocolo Teraputico

Gua Clnica

Indicacin

Ejecucin

• 5.- Organizacin

153. Estamos ahorrando vidas? Estamos reduciendo el nmero de muertes evitables? Estamos agregando carga de enfermedad? Si Tambin 154. 155. Los nuevos desafos? Las nuevas preguntas. Pasar de la sobrevida a la calidad de vida Cerrar el ciclo Salud - Enfermedad Prevencin Recuperacin Rehabilitacin Reintegro 156. La Otra Tarea Plan de contingencia ante una catstrofe Desastre en Mesa Redonda. Lima . Per 157. Incendio en el SupermercadoYcu Bolaos.Asuncin. Paraguay Incendio en la Discoteque Cromagnon. Buenos Aires. Argentina 158. Desastre areo en Pealoln 159. Plan de Contingencia ante Catstrofes. Multiplicar capacidades. 160. Muchas gracias por su invitacin