quem a duras

QUEMADURAS

Sáenz Acevedo Ariadna Steffanie

9HM3

• Lesiones tisulares de origen térmico producidas por agentes físicos, químicos o biológicos que actúan con intensidad y persistencia suficientes para producir un conjunto de fenómenos locales y sistémicos (desde el eritema local; hasta la destrucción completa del organismo).

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Etiología

Físicas • Térmicas Fuego o llama • Escaldaduras (líquidos

calientes -contacto o inmersión, vapor-)

• Contacto con objeto o sustancia caliente

• Frío: congelación Eléctricas Energía radiante Químicas • Cáusticos • Acidos y álcalis • Fósforo Biológicas • Seres vivos: algas, peces

eléctricos, ofidios, insectos

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Etiología

CLASIFICACIÓN

Quemaduras

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Clasificación

•Existen varias clasificaciones de las quemaduras, en función de diversos criterios: el agente que las produce, la extensión de la superficie quemada, la profundidad y la localización de dichas lesiones.

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• En esta clasificación hay que considerar otros aspectos importantes, como la edad del paciente, la profundidad de la lesión, la existencia de otras enfermedades, etc., que pueden hacer que la clasificación del paciente cambie de leve a grave.

Para calcular la extensión de una quemadura, se utilizan distintos métodos:

• Da valores porcentuales a las distintas partes del cuerpo, estableciendo diferencias si el paciente quemado es un lactante, un niño o un adulto.

• El inconveniente de éste es el no poder tenerlo siempre a mano.

Esquema de Lund y Browder

• Divide la superficie corporal en zonas que representan 9 o múltiplos de 9 (expresados en porcentaje). El 1% restante se asigna al periné.

Método de Pulaski y Tennison

“Regla de los nueves”

de Wallace

• Superposición de la mano del paciente que ha sufrido la quemadura (no la de la enfermera) para obtener el cálculo aproximado de la SCQ.

“Regla de la palma

de la mano”

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Este diagrama, si es usado

correctamente, es el método más preciso.

Este compensa la variación en la forma corporal con la edad y, por lo tanto,

puede dar una evaluación

precisa de las áreas quemadas

en los niños.

DIAGRAMA DE LUND Y BROWDER

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La regla de los nueves de Wallace

es una forma buena y rápida de

estimar las quemaduras medianas a grandes en

adultos. El cuerpo es dividido en

áreas de 9% y el área total

quemada puede ser así calculada. No es precisa en

niños.

MÉTODO DE PULASKI Y TENNISON

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REGLA DE LA PALMA DE LA MANO

• Instrumento de evaluación rápida de la superficie en quemaduras, esta pauta es útil para calcular la extensión de las quemaduras de contorno irregular

• La palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) representan aproximadamente el 1% de la superficie corporal.

• Con una sencilla operación de superposición de la mano del paciente se obtendrá el cálculo aproximado.

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Clasificando las quemaduras en función de la profundidad que abarca la lesión, tradicionalmente se establecían grados (1º, 2º, 3º y 4º). Hoy en día, se considera más correcta su clasificación según las capas de piel afectadas.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN PROFUNDIDAD

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Según la localización de las áreas quemadas, se consideran graves y de gran importancia (por su repercusión futura, tanto funcional como estética) las quemaduras situadas en:

Clasificación de pacientes con quemaduras que serán trasladados rápidamente a una Unidad de Quemados, bien por su situación crítica, bien por el elevado riesgo de secuelas estéticas y funcionales.

Clasificación

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Clasificación

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FISIOPATOLOGÍA

Quemaduras

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Agresión térmica

• La agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenómenos fisiopatológicos en el organismo.

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Injuria térmica

Desnaturalización de las proteínas y pérdida de la integridad de la

membrana plasmática

Efecto sinérgico de la temperatura y la

duración del contacto

Necrosis celular tras un segundo de

exposición a 69 ºC o tras una hora a 45 ºC

Liberación de radicales libres de oxígeno

Las tres zonas de injuria a nivel cutáneo Z

on

a d

e co

agu

laci

ón

(cen

tral

)

Lugar de muerte celular irreversible (no hay células viables), con formación de escara debido a la degradación local de las proteínas.

Zo

na

de

esta

sis

(alr

eded

or

de

la c

entr

al) Deterioro circulatorio

local con persistencia de la viabilidad celular.

Si en esta zona se produce una isquemia secundaria, ocurre la muerte celular.

Deterioro circulatorio es secundario a la agregación de plaquetas y neutrófilos, deposición de fibrina, edema de las células endoteliales y pérdida de la deformabilidad de los eritrocitos.

Zo

na

de

hip

erem

ia (

per

ifér

ica)

Mínimo daño celular, células viables y fenómenos de vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo.

En esta zona la recuperación habitualmente es completa, excepto que se produzca una sepsis severa o una prolongada hipoperfusión.

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Fenómenos fisiopatológicos ante una agresión térmica

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Desequilibrio electrolítico condiciona el edema •Junto con el edema

desencadenan el shock hipovolémico. •Ello conduce a hipoxia celular y acumulación de ácido láctico.

Liberan mediadores

• En el área de quemadura se liberan mediadores vasoactivos, que producen adherencia plaquetaria y vasoconstricción.

• Fuera del área local de vasoconstricción, existe una vasodilatación significativa y aumento de la permeabilidad vascular (relacionado con la liberación de productos vasoactivos y oxidativos).

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Fisiopatología

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Consecuencias hemodinámicas

• Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destrucción de hematíes.

Alteración de la permeabilidad capilar

Escape del territorio vascular del agua, electrolitos y Proteínas principalmente

Disminución de volemia y aumento de líquidos en el tercer espacio

Fisiopatología

Sistema cardiocirculatorio

• Disminución y lentificación del volumen circulante, con disminución del volumen minuto y por tanto disminución del gasto cardiaco.

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Vasoconstricción periférica con redistribución

sanguínea

Disminución del retorno venoso

Descenso del gasto cardiaco

Compensado parcialmente por

aumento de resistencias periféricas

Fisiopatología

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• Consecuencias celulares

Destrucción de elementos fomes de la sangre, principalmente hematíes

Primeras horas posteriores al accidente y su volumen dependerá de la extensión, profundidad y localización

La destrucción variará entre un 5 y un 60% de volumen eritrocitario total.

Fisiopatología

Sistema respiratorio

• Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que hayan podido inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.

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Dilatación del bronquial

Aumento de la actividad secretora

Desequilibrio en perfusión y ventilación

Fisiopatología

• Respuesta del Organismo

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Endocrinológico

Una estimulación del eje hipotálamo-hipofisariosuprarrenal

Aparece un nivel elevado de cortisol y de hormonas tiroideas,

prostaglandinas catecolaminas

Existe un aumento de los niveles séricos de glucosa y de insulina.

También aparece un aumento de ácidos grasos libres circulantes

Fisiopatología

Renal

• El riñón es el órgano que se afecta de manera más rápida.

• La función renal limitada, la hipoxia tisular, la labilidad en el mantenimiento de la temperatura corporal y el catabolismo aumentado unido a una hipovolemia, pueden provocar un descenso grave en el pH que deberá ser controlado y corregido.

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Perdida de volumen

sanguíneo

Disminución del filtrado glomerular

Aumento de la hormona

antidiurética

Retención de agua y sodio

Infección, además de la pérdida de piel que constituye una vía de entrada de gérmenes en el organismo; existen condiciones favorables para la colonización bacteriana:

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Fisiopatología

• Presencia de tejidos no viables ricos en proteínas coaguladas y trasudado de suero y sangre.

• Al carecer de vascularidad, la escara no permite la difusión de antimicrobianos sistémicos

• Peor si las proteínas séricas se encuentran bajas, sobre todo la albúmina.

• Cuando los microorganismos se identifican en el tejido no viable (la escara), la herida se considera colonizada pero no infectada.

• Si se identifican bacterias en el tejido viable (tejido subescara), se confirma el diagnóstico de infección que puede encontrarse en fase local, local invasiva o invasiva..

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Fisiopatología

En resumen

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En seguida continuamos... 05/06/2012

MANEJO INTEGRAL

Quemadura

Manejo integral

Inicial extrahospitalario

• Donde ocurrió

• Ambulatorio

Inicial intrahospitalario

• Urgencias

• Monitoreo:

• Mínimo

• Moderado

• Invasivo

Manejo de quemados, Guía de práctica clínica basada en evidencia, Asociación colombiana de facultades de medicina.

Por tipo de quemadura

• Inhalación

• Eléctrica

• Frío

• Radiación

Por zona de lesión

• Cara

• Ojos

• Manos

• Periné

Reanimación hidroelectrolítica

• Evans

• Brooke

• Salter

• Parkland

• Demling


Criterios de hospitalización • Quemaduras que abarquen 10% SCT en < 10 años y > 50 años.

• Quemaduras que abarquen más del 20% SCT de los 10-50 años.

• Quemaduras de tercer grado mayor de 5% en cualquier edad.

• Px. Con trastornos medicos preexistentes

• Extremos de la vida.

• Quemaduras eléctricas o químicas.

• Lesiones por inhalación

• Presencia de trauma mayor.

• Quemaduras de áreas especiales.

Urgencias

• Retirar ropa quemada.

• Exploración física completa y descartar lesiones asociadas.

• Garantizar vía aérea.

• Historia completa.

• Catéter intravenoso: lactato de Ringer: diuresis de 50 cc en adultos, o de 1 cc/ Kg/ hora en los niños.

• Colocar sonda de Foley.


• Colocar sonda nasogástrica.

• Analgésico IV (meperidina 1 mg/Kg/dosis).

• Globulina antitetánica 500 UI IM y toxoide tetánico 0.5 cc IM.

• Irrigar

• ECG

• Monitorizar los pulsos periféricos y evaluarlo cada 30 minutos.


Presión Sanguínea parámetros normales.

Pulso Si el pulso está lleno y < 120 l/m =perfusión tisular aceptable. Pulso > 130 l/m = administrar mayor cantidad de líquido.

Diuresis GUN= 0.5 a 1ml x kg x hora y en niños de 1.5ml x kg x hora.

EKG >40 años y paciente con quemaduras eléctricas.

Temperatura Mantenga temperatura ambiental 36° C-38° C. La caída por debajo de 35° C de la temperatura corporal produce paro cardíaco.

Carboxihemoglobina Pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia.

Glóbulos Blancos Valores iniciales elevados reflejando estrés postraumático.

Electrolitos La única anormalidad inicial puede ser hiper- hipocalcemia. El

Bicarbonato dependerá del balance ácido-base.

Monitorización del manejo inicial

Monitoreo

BUN-Creatinina Valores normales al inicio.

Proteínas Plasmáticas Anticipe reducción del 50% del valor normal; albúmina usualmente menor de 3g x dl.

Perfil de coagulación TP, TPT, Plaquetas

Normales en quemaduras moderadas Quemaduras masivas con desplazamiento del 50% de sus valores normales.

Mioglobina Urinaria

Mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (daño muscular). Frecuentemente observada en quemaduras eléctricas.

Glucosa Sérica Puede estar elevada como respuesta al estrés post- traumático.

Osmolaridad Sérica y Urinaria

Expresan el status de deshidratación.

Gases Arteriales Describen el status de intercambio gaseoso pulmonar. Puede estar alterado frente a

fenómenos hipóxicos

Reanimación hidroelectrolítica Fórmulas de

Coloides Electrólitos Coloides

D-5% en Agua

EVANS Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x %SCQ

1 ml x kg x %SCQ 2000 ml

BROOKE *Lactato de Ringer 0.5 ml x kg 2000 ml

SLATER

*Lactato de Ringer 2 litros x 24h

Plasma fresco 75 ml x kg x 24h

*Lactato según Hartmann

Fórmula de Dextrano

DEMLING

Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas Lactato de Ringer; para mantener diurésis en 30 ml x hora. Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas posquemadura

Schwartz, Principios de cirugía, quemaduras, McGraw-Hill, vol. 1, pág. 193

PARKLAND

***Lactato de Ringer a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 años de edad) ***En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ

BROOKE [modificada]

Lactato de Ringer a 2 ml x kg x %SCQ

Cristaloides

MONAFO Volumen para mantener diurésis a 30 ml x hora, líquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro

WARDEN [Modificada]

***Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diurésis entre 30-50 ml x hora. ***Lactato de Ringer para mantener diurésis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura

Salinas hipertónicas


Manejo de Quemadura en Áreas Específicas

Cara

• Quemaduras superficiales − Agua y jabón 2 ó 3 veces por

día.

− Aplique Bacitracina.

• Quemadura profunda − Crema antibiótica específica;

Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección.

Ojos • Irrigación inicial vigorosa;

hasta por 12 horas.

• Maneje igual que abrasión de cornea.

• Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día.

• Parche ocular.

• Lágrimas artificiales cada 2 horas.

• Tarsorrafía en quemaduras profunda.

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas

Manos:

• Quemaduras superficiales

• Gasa vaselinada.

• Gasa fina con Bacitracina.

• Quemaduras Profundas:

• Sulfadiazina de Plata al 1%.

• Dedos vendados por separado.

• Elevar manos por 24-48 horas.

• Escarotomía, si indicada.

• Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado.

Pies:

• Elevar 20 ó 30 grados.

• Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%.

• Curar 2 veces por día.

Periné:

• Antibiótico tópico de amplio espectro.

• Observe obstrucción urinaria por Edema.

• Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas.

• Puede usar método abierto o cerrado.

Tratamiento quirúrgico

• Lavado quirúrgico

• Desbridación

• Escarotomia/fasciotomia

• Apósitos biológicos

− Injertos

• Transitorios o definitivos

Escarotomías Escarotomía Enzimática Utilizando Vaselina Salicilada

Tórax Quemaduras circunferenciales de tórax que producen retracción torácica e impedimentos restrictivos a las incursiones respiratorias

Extremidades quemadas Monitorice perfusión mediante palpación de los pulsos periféricos o por flujómetro Doppler

Quemaduras Circunferenciales de 3° grado

Frente a evidencia de ausencia de pulso: Realizar escarotomia, incluir dedos si están quemados de 3° grado Elevar extremidades por encima de la línea del corazón Optimice fluidoterapia Monitorización continua, vigilar signos de isquemia

Si no aparecen pulsos distales o si estos desaparecen con el tiempo durante la evolución y monitorización del paciente

Escarotomías

Escarotomia en cuello, tórax, abdomen, miembros superiores y detalle de la mano

Fasciotomía bajo anestesia general, indicada cuando no se consiga liberar presión por escarotomía.

Injertos

• Transitorios y definitivos

− Autoinjertos

− Homoinjertos

− Heteroinjertos

• Membrana amniótica

• Sustitutos sintéticos

Espesor parcial Piel total Tipo estampilla En malla

Pacientes con quemaduras >90% de SCQ. • El uso de cultivo es recomendado debido a las limitación extrema de sitios donadores y el

cultivo puede contribuir al cierre en forma limitada. pero potencialmente importante

Pacientes con quemaduras entre 70-90% de SCQ. • El uso de cultivo depende del juicio clínico que a su vez depende de la calidad y localización

de los sitios donadores disponibles. • Sitios donadores que involucran la cara, pies, manos y genitales son difíciles de tomar y

requieren permanencia de la dermis para proveer resultados cosméticos y funcionales aceptables.

Pacientes con quemaduras menores de 70% de SCQ. • El uso de queratinocitos no es usualmente necesario cuando las quemaduras pueden ser

cerradas por métodos estándares de debridamiento y cierre usando alo injerto y auto injerto mallados

Indicaciones relativas para el uso de piel cultivada

Autoinjerto

Autoinjertos mallados

Inicio

Mallado

12 días

Posterior

Epidermis cultivada e implantada

QUEMADURAS

• Quemaduras de primer grado Manejo

− Sana en 5 - 7 días en forma espontánea a partir de la capa basal

− Solo requiere de la aplicación de humectante

− En caso de molestias importante se prescribe un analgésico

• Quemaduras de Segundo grado superficial Manejo − Desbridación de las ampollas (paciente

hospitalizado)

− Aseo con agua y jabón todos los días, si no hay solución Cloruro de Sodio.

− Aplicación de apósito estéril

− La epitelización se realiza de los anexos de la piel

− Sanan en un periodo de 3 – 4 semanas

− Generalmente no requiere de la realización de procedimientos reconstructivos

• Quemaduras de Tercer grado Manejo − Su manejo por lo general

es intrahospitalario

− Siempre requiere de reconstrucción (injertos y/o colgajos)

− Manejo inicial solo aplicación de apósito estéril

− Inicio inmediato de la Fluidoterapia IV

Infección de la herida más de 105 x gramo de tejido (más de 100,000 microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clínica e histológica de invasión

Trombocitopenia (menos de 50,000)

Leucocitosis o Leucopenia (más de 20,000 o menos de 3,000 x mm)

Cambios electrolíticos inexplicables

Hipoxemia inexplicable

Hipo / Hiperglucemias

Íleo prolongado

Hiper / Hipotermia (> 39°C o < 36°C)

Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra)

Infección documentada (Pulmón, por catéter, por sonda vesical etc.)

Alteración del estatus mental

Fallo Renal Progresivo o Disfunción pulmonar

Criterios de sepsis en paciente quemado

AGENTE TOPICO VENTAJAS DESVENTAJAS

Sulfadiazina de Plata

Utilizado con o sin apósitos Puede aplicarse directamente sobre la herida, indoloro Amplio espectro y efectivo contra algunos hongos

No penetra el tejido quemado (escara necrótica)

Nitrato de Plata Amplio espectro No alergénico Aplicación es indolora

Pobre penetración, Decoloración de la herida haciendo difícil su evaluación Desbalance hidroelectrolítico La remoción de apósitos es dolorosa

Yodopovidona Ungüento Amplio espectro, antimicótico diluible fácilmente en agua

No efectivo vs. pseudomonas Puede trastornar la función tiriodea Su aplicación es dolorosa

Acetato de Mafenide Amplio espectro. Penetra la escara Útil en cura abierta y/o cerrada

Puede causar acidosis metabólica. Puede inhibir la epitelización Su aplicación es dolorosa

Gentamicina Amplio espectro Puede ser usado con cura abierta o cerrada

Promueve cepas resistentes, ototóxico, nefrotóxico

Nitrofurazona

Efectivo contra estafilicoco resistente de piel. Amplio espectro No macera la herida

Puede llevar a sobrecrecimiento de hongos y Pseudomonas Dolorosa a la aplicación

Antibióticos tópicos y soluciones antimicrobianas

GRACIAS

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