quels sports pour les coronariens stables, porteurs ou non
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Quels sports pour les coronariens stables, porteurs ou non de stent ?
33 ème journée Liégoise de cardiologie
30 MAI 2015 – Mise à jour septembre 2016
Dr JM GUY
Saint Priest-en Jarez
wwwclubcardiosport.com
Prescription de l’activité physique en prévention secondaire: posologie
Activités physique d’ endurance: Durée : 30 - 45 minutes Intensité : modérée, à la limite de l’essoufflement Au moins 3 fois par semaine (Marche, Vélo, …)
Activités de renforcement musculaire: Durée : 30 - 45 minutes Charges légères Répétions longues ( 15 à 20 mouvements)
1-2 fois par semaine Masses musculaires importantes et variées
Pyramide de l’activité physique
Chaque jour
Etape 1
Changement mode de vie
Stop sédentarité
Etape 4 AP supplémentaire
Sport
Etape 2
Chaque jour Activité physique 30 min
En plus de étape 1
Etape 3
Activité physique programmée
Augmentation progressive Objectifs raisonnables
Sédentaire : pratique d’activité physique < 30 mn/j ou < 3h30 par semaine.
Loisir : pratique d’activité physique ≥ 30 mn/j ou ≥ de 3h30 par semaine, sans esprit de compétition et toujours < au seuil d’essoufflement.
Loisir intense : pratiquée avec parfois esprit de compétition à une intensité > au seuil d’essoufflement.
Compétition : licencié -- certificat de non contre-indication
QUANTITE INTENSITE ENVIRONNEMENT
ADHERENCE AU TRAITEMENT NON RESPECT DES REGLES DE BONNE PRATIQUE
• Mons
Mons U et al .Heart 2014 ;100:1043-49
Recommandations « notion de risque »
• histoire cardiologique (IDM +/- , stabilité )
• Fraction d’éjection échographique (< ou > 50%)
• Epreuve d’effort (douleur, ST, ESV, niveau d’effort)
• US : degré d’atteinte coronaire (sténose >70% coro ou score calcique >100)
• UE : profil de risque SCORE
Thompson PD et al , J Am Coll Cardiol 2005 Pellicia A et al Eur Heart J 2005
Sports de loisir
Angor stable
chirurgie ou angioplastie même si IDM
TOUT SPORT LOISIR AUTORISE
si risque < 5% + FC à 10 b/min < SV1 ou ischémie
si risque >5% : pas de sport
Borjesson M et al Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006
Conroy RM. Eur Heart J 2003 ; 24 : 987-1003
Risque de décès cardiovasculaires : pays à faible risque
* établi sur une population de patients majoritairement non diabétiques
*
Evaluation du risque
• Risque élevé – Fonction VG sévèrement altérée < 30% – Ischémie sévère ou arythmie ventriculaire complexe à l’effort – Faible capacité physique < 5 Mets (à distance de la phase aigüe) – Évolution clinique hospitalière compliquée – Survivants de mort subite
• Risque intermédiaire – Capacité fonctionnelle entre 5 et 6 Mets (à distance de la phase aigüe) – Fonction VG modérément altérée – Ischémie et/ou arythmie ventriculaire peu sévère au repos ou à l’effort
• Risque faible – Evolution clinique hospitalière non compliquée – Capacité fonctionnelle > 6 Mets (à distance de la phase aigüe) – Fonction VG normale – Absence d’ischémie ou d’arythmie ventriculaire sévère au repos ou à l’effort
Coronarien /sport (12mois)
Coronariens à risque faible
Sports IA et IIA
Coronariens à haut risque
Sports IA
Coronariens à risque faible
Sports IA
Coronariens à haut risque : aucun sport
Dynamique
Statique
A
Faible
(< 40% VO2 max.)
B
Moyenne
(40-70%% VO2 max.)
C
Forte
(> 70% VO2 max.) I
Faible
(<20%FMV)
Billard
Bowling
Cricket
Tir arme à feu
Golf
Baseball
Volleyball
Escrime
Tennis de table
Football, Ski de fond
(classique), Course LD,
Course orientation, Marche
athlétique
Tennis, Badminton
Squash, Racket ball
II
Moyenne
(20-50 %)
Tir à l’arc
Plongée SM
Auto, Motocyclisme
Equitation
Sprint, Sauts (athlétisme)
Patinage artistique
Football américain, Rugby Surf
Natation synchronisée
Basket-ball, Handball
Hockey sur glace
Ski de fond (skating)
Course à pied MD
Natation
III
Forte
(>50%)
Lancers,Haltérophilie
Gymnastique,Luge,
Escalade,Voile,
Planche à voile, Ski
nautique,
Sports de combat
Lutte,
Body-building
Ski alpin,
Surf des neiges,
Skateboard
Canoé-kayak, Aviron
Boxe, Décathlon
Cyclisme, Triathlon
Patinage de vitesse
Classification des sports – Mitchell et al 2005
Dynamique
Statique
A
Faible
(< 40% VO2 max.)
B
Moyenne
(40-70%% VO2 max.)
C
Forte
(> 70% VO2 max.) I
Faible
(<20%FMV)
Billard
Bowling
Cricket
Tir arme à feu
Golf
Baseball
Volleyball
Escrime
Tennis de table
Football, Ski de fond
(classique), Course LD,
Course orientation, Marche
athlétique
Tennis, Badminton
Squash, Racket ball
II
Moyenne
(20-50 %)
Tir à l’arc
Plongée SM
Auto, Motocyclisme
Equitation
Sprint, Sauts (athlétisme)
Patinage artistique
Football américain, Rugby Surf
Natation synchronisée
Basket-ball, Handball
Hockey sur glace
Ski de fond (skating)
Course à pied MD
Natation
III
Forte
(>50%)
Lancers,Haltérophilie
Gymnastique,Luge,
Escalade,Voile,
Planche à voile, Ski
nautique,
Sports de combat
Lutte,
Body-building
Ski alpin,
Surf des neiges,
Skateboard
Canoé-kayak, Aviron
Boxe, Décathlon
Cyclisme, Triathlon
Patinage de vitesse
Classification des sports – Mitchell et al 2005
Homme de 37 ans, triathlète Aucun ATCD, aucun FDRCV SCA 12 h après triathlon sprint sans conditions particulières Diagnostic tardif , Plaque IVA proximale , angioplastie stent actif Pas de séquelle Bilan 6 mois EE , 360 watts sans traitement BB , FC Max 107 % FCMT Ras
Avis d‘experts Français
31.7%
58.7%
9.6%
permanently contra-indication
no contra-indication
no decision
Contre-indication définitive Pas de contre-indication Sans décision
13 « experts » 6 coronariens désireux de reprendre la compétition 27-70 ans Risque faible 1 Foot 2 CAP LD 1 vélo 1 natation 1 tennis
D’après R . Brion et al. 2004
Limites des recommandations
• Classification des activités physiques – Contraintes subjectives
– Type de pratique
– Sports recommandés ?
III C
II C
Limites des recommandations
• Classification des activités physiques
• Activité « LOISIR »
Limites des recommandations
• Classification des activités physiques
• Activité « LOISIR »
• Risque individuel?
Activité physique = activité à risque ?
Siskovic N Engl J Med 1984
Entraîné
Risque d’accident cardiaque
Repos
100
1
Exercice intense
Sédentaire
Activité physique = activité à risque ?
CORONARIEN TRAITE
Risque d’accident cardiaque
Repos
100
1
Exercice intense
HAUT RISQUE CARDIO VASCULAIRE
?
Limites des recommandations
• Classification des activités physiques
• Activité « LOISIR »
• Risque individuel?
• Pathologie coronaire en cause
Le coronarien « sportif »
• 3 aspects essentiels :
Eviter un nouvel accident coronaire
la rupture d’une plaque endo-coronaire
progression de la pathologie
Maitriser le risque rythmique
Problème de l’endoprothèse coronaire
Le processus de déstabilisation
La plaque vulnérable La rupture de plaque
?
≈ 70% des cas
Davies et al. British Heart J 1988
± THROMBOSE
L’hémorragie intraplaque
?
± disséquant
L’érosion
?
± THROMBOSE
≈ 20% des cas
≈ 25% des cas
≈ 5% des cas
Remodelage positif
(>1.0)
Important PB%
(>50%)
Plaque excentrée
Arc sain
Important core lipido-nécrotique
(>30-40% du PB%)
Fine capsule fibreuse
(< 100 microns)
Non obstructive
Yamagishi M. et al. JACC 2000;35:106-11. Von Birgelen C. et al. JACC 2001;37:1864-70. Rioufol G. et al. Circulation 2002;106 :804-808.
La plaque vulnérable
Hemodynamiques
BP PP HR
Geometrie
Eccentricity
Plaque burden
Arterial positive remodeling
Cap/core
Processus inflammatoire
RUPTURE DE LA PLAQUE ET THROMBOSE INTERACTIONS DE PHENOMENES COMPLEXES
facteurs inflammatoires Aggr .plaquettaire facteurs fibrinolytiques déshydratation relative
THROMBOSE
Ex. Physique FC PA PP spasme Inflammation . Plaquettes
Rupture de plaque
Rupture de plaque Thrombose aiguë
Thrombose aiguë SCA Kannel et al. Am Heart J 1987 Benetos et al. Hypertension 1999 Diaz et al. Eur Heart J 2005 Fox et al. Lancet 2008
Chevalier et al. Eur J Cardiovasc Rehabil 2009 Thompson et al. Circulation 2007 Siascovick et al. NEJM 1984 Albert et al. NEJM 2000 Corrado et al. Eur Heart J 2011
Davies et al. Eur Heart J 1989 Davies et Thomas NEJM 1984 Burke et al. NEJM 1987 Virmani et al. ATVB 2000
Ciampricotti et al. Am Heart J 1990 FC PA PP spasme
Prévenir un nouvel accident
• Contrôler les facteurs de risque modulables Tabac, HBA1c, poids ,HTA , LDL < 1 g/l
• Sensibiliser : pratique d’un effort
comportements à risque
symptômes suspects
ETP « mieux vivre avec sa pathologie »
Maitriser le risque rythmique
• IDM :potentiel arythmogène • Troubles ioniques sur efforts
prolongés/ conditions environnementales
• Effet pro-arythmique de
certains anti-arythmiques à l’effort (Ic).
• Evaluer à l’effort maximal
• Intérêt du holter ECG d’effort
• Attention aux diurétiques de l’anse et thiazidiques
• Pas de sport en période fébrile
• Pas de sport lors pics pollution
• Proscrire les Ic chez les sportifs
Problème de l’endoprothèse
Sport Patient coronarien
Activité physique sport ?
Stent nu ou stent actif Double antiaggrégation plaquettaire ? Quand reprendre une activité physique? Quand reprendre le sport? A quelle intensité ?
Stents et activités physiques
• Effort modéré compatible avec une reprise très rapide .Goto et al. Circulation 2002
Safety and implementation of exercise testing and training after coronary stenting in patients with acute myocardial infarction.
• Etude de la vasomotricité des artères stentées en fonction du type de stents à +6 mois. Togni et al J Am Coll Cardiol 2005 Sirolimus-eluting stents associated with paradoxic coronary vasoconstriction
• L'activité physique a plutôt un effet favorable sur la resténose Munk PS, et al Am Heart J. 2009 High-intensity interval training may reduce in-stent restenosis following percutaneous coronary intervention with stent implantation A randomized controlled trial evaluating the relationship to endothelial function and inflammation.
• Prudence pour les efforts plus intenses et plus prolongés, même à distance. Zwart B, et coll. Platelets 2010 Vigourous exercice as a triggering mechanism for late thrombosis : a description of three cases
Agrégation plaquettaire /sport
• Stent =risque prothrombotique transitoire par moindre activité fibrinolytique, (dysfonction endothéliale et des dissections vasculaires)
• Exercice = état d’augmentation du nombre de plaquettes circulantes et
d’activation plaquettaire adrénaline ( Schaffner A Arch Int Med 1985) acide lactique (Haber P 1980) résistance > endurance ( El Sayed 2010) intensité de l’effort ( El Sayed Sports Med 1996) • Coronarien + Exercice :
• Hyper agrégation plaquettaire systématique ( El Sayed 2010) • Aspirine peu d’efficacité (Andreotti F 1999, Li N Circulation
1999,Perneby 2004) • Entrainement +++ (Wang JS 1995 1997)
PAS DE RECOMMANDATIONS
• Pas de compétition avant 12 mois (IA IIA) et cas par cas .
• Bon sens clinique …
• Reprise «tranquille »
Stent nu : >2 mois
Stent actif : >6 mois
Enquête SCAPS
Stent Coronaire Activité Physique et Sportive
Dr Passard, Dr Louchard, Dr Verdier, Dr Nivoix-Blesius, Dr Doutreleau, Dr Gabriel, Dr Gueneron, Dr Girard Girod, Dr Poinson, Dr Mourot, Dr Ramseyer, Dr Gauthier, Dr Lafay, Dr Panh, Dr Mathieu, Dr Chevalier, Dr Corone, Dr Chagué, Dr Vacher, Dr Guillot, Dr Millet, Dr Carré, Dr Schnell, Dr Guy.
Population: 111 patients (108 ♂, 3 ♀) 167 endoprothèses
âge : 57.4 ± 9 ans (38-78 ans) Suivi médian :48 mois
Type de stents et artères traitées
155 artères dilatées, 167stents (100 BMS, 67 DES)
-Revascularisation « complète » 89%
stent nu 60%
stent actif 40%
Stents
FE échocardiographique MOYENNE : 60 ± 7.2 % (35-77%)
[35-40%[ 1%
[40-45%[ 1%
[45-50%[ 4%
[50-55%[ 10%
[55-60%[ 17%
≥ 60% 67%
Fraction d'éjection VG (%)
Série2
0
10
20
30
40
50
60
70
Sédentaire Loisir
Loisir intense
Compétition
0
30
60
21
Evolution des facteurs de risque entre initial et inclusion
•Indice moyen de masse corporelle : 25.5 ± 2.9 kg/m² (19.0 – 32.8)
Facteurs initial inclusion étude p
obésité * 18% 7.2% = 0.015
tabagisme 37% 5.5% <0.001
HTA 29% 40.5% =0.07
hypercholestérol 51.3% 49.5% ns
diabète 2 5.4% 9% ns
Leisure sport (n=30) Intensive sport and
competitive sport (n=81)
60IL /21 C
p
Age (yrs) 61.2 ± 7.4 56.0 ± 9.1 p<0.01
Weight (kg) 79.0 ± 9.4 75.5 ± 9.8 NS
Height (cm) 173.3 ± 5.7 173.6 ± 5.2 NS
BMI (kg/m²) 25.2 ± 3.2 25.0 ± 2.9 NS
LVEF (%) 59.3 ± 7.4 60.2 ± 7.1 NS
Stent 1.3 ± 0.5 1.5 ± 0.9 NS
Stent number (BMS/ DES) 31 (24/7) 86 (49/37) /
Smoke 1 5 NS
Antihypertensive treatment 13 32 NS
Antihypercholesterolemic
treatment
19 36 NS
Treatment for type II diabetes 2 8 NS
Obese 4 4 NS
Events 5 (16.6%) 12 (14.8%)
7 IL (11.6 %) / 5 (23.8%)
NS
Restenosis 2 (6.6%) 7 (8.6%) 6 IL /1C NS
Thrombosis 1 (3.3%) 3 (3.7%) NS
Stenosis 2 (6.6%) 2 (2.5%)
1 IL / 1 C
NS
Hommes 4
Age moyen 49.2 ± 8.6 ans
Tableau initial :
IDM / angor stable / angor instable
2 / 1 / 1
Stents (nus / actifs) 4/0
IVA / CD / Cx 1, 3, 1
Revascularisation totale 4
Diamètre >3.5 mm
Longueur > 18 mm
4
Compétiteurs
4
Après effort
autre
3/4
1/4
Thrombose SCAPS
Conclusions SCAPS
• 73% pratiquent une activité physique de loisir intense ou compétition
• Pas de différence statistique survenue d’événements quel que soit le niveau d’intensité de ACTIVITE PHYSIQUE
• 2.4% thrombose (suivi 4 ans) (DAPT (AHA) 2014 thrombose tardive BMS 2.61% à 33 mois vs 1.7 % DES)
• Sport de compétition + stent nu = plus à RISQUE ??
• Limite d’une enquête retrospective ….
En résumé
• Sportif reste coronarien ! • Activité précoce et encadrée en rééducation • Traitement médical optimal • Contrôle des facteurs de risque et Sensibilisation aux
comportements à risque • Activité contrôlée par la suite • les recommandations sont très (trop ?) restrictives .Contexte
médico légal • Compétition reste exceptionnelle mais nombreux sont dans le
loisir intense .
• Des études , enquêtes , registres …..