qualitätsbericht, drk klinik mettlach für geriatrie und

Strukturierter Qualitätsbericht

gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Berichtsjahr 2018

erstellt: im Oktober 2019

DRK Klinik Mettlach fürGeriatrie und Rehabilitation

2 0 1 8

I N H A L T S V E R Z E I C H N I S

Einleitung .................................................................................................................................... 1

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 2

A-0 Fachabteilungen ....................................................................................................... 2

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ......................................................... 3

A-1.2 Leitung des Krankenhauses/Standorts .................................................................... 3

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ................................................................... 3

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus .................................... 4

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .......................................... 4

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses .......................... 4

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ...................... 11

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ...................................................................................... 15

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses .............................................................. 15

A-8.1 Forschung und akademische Lehre ......................................................................... 16

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen .......................................................................... 16

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ......................................................... 16

A-10 Gesamtfallzahlen ...................................................................................................... 16

A-11 Personal des Krankenhauses .................................................................................. 17

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen .................................................................................................. 17

A-11.2 Pflegepersonal ......................................................................................................... 17

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal ....................................................................... 17

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ..................................................... 19

A-12.1 Qualitätsmanagement .............................................................................................. 19

A-12.2 Klinisches Risikomanagement ................................................................................. 20

A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte .......................................... 23

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement ....................................... 27

A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) ..................................................................... 28

A-13 Besondere apparative Ausstattung .......................................................................... 31

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen ........... 33

B-[1] Geriatrie .................................................................................................................... 33

B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung ...................................................... 33

B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel .......................................................................................... 33

B-[1].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes .................................................... 33

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................... 34

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ............. 34

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung .........................................................................

34

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................... 34

B-[1].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig .......................................................................................... 34

DRK Klinik Mettlach für Geriatrie und Rehabilitation Qualitätsbericht 2018

I

B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................... 35

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .................................................................... 35

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................... 35

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................... 35

B-[1].11 Personelle Ausstattung ............................................................................................ 36

B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen .................................................................................................. 36

B-[1].11.2 Pflegepersonal ......................................................................................................... 36

B-[2] Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) ................................................ 39

B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung ...................................................... 39

B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel .......................................................................................... 39

B-[2].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes .................................................... 39

B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................... 40

B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ............. 40

B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung .........................................................................

40

B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................... 40

B-[2].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................... 40

B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .................................................................... 40

B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................... 40

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................... 41

B-[2].11 Personelle Ausstattung ............................................................................................ 41

B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen .................................................................................................. 41

B-[2].11.2 Pflegepersonal ......................................................................................................... 42

C Qualitätssicherung .................................................................................................... 43

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ...................... 43

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V ...................................................................................................

43

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung ....................................................................................................

43

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr ................................... 50

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr.2 SGB V ....................................................................................................................

50

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ......................................................................................

50

D Qualitätsmanagement .............................................................................................. 52

D-1 Qualitätspolitik .......................................................................................................... 52

D-2 Qualitätsziele ............................................................................................................ 55

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ........................................ 56

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements .................................................................. 56

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte ................................................................................ 59

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ................................................................... 59


II

Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren,liebe Patientinnen und Patienten,

im Jahre 1988 wurde das ehemalige Betriebskrankenhaus der Firma Villeroy & Boch AG alsModelleinrichtung in eine Fachklinik für Geriatrie und Rehabilitation umgewandelt und war damit dieerste ihrer Art im südwestdeutschen Raum. Von 1992 bis 2018 wurde die DRK Klinik Mettlach fürGeriatrie und Rehabilitation von Herrn Haitham Mahamid MD syr. als Chefarzt und ÄrztlichemDirektor entscheidend geprägt. Zahlreiche schwerstkranke und multimorbide Patienten profitierten inden Jahren seines Wirkens von dem multiprofessionell ausgerichteten Therapiekonzept der Klinik.Am 28.03.2018 wurde Herr Mahamid in den Ruhestand verabschiedet und sein langjähriger OberarztHerr Dr. med. Herbert Grünewald als Nachfolger in sein neues Amt eingeführt.

Die DRK Klinik Mettlach ist eine Fachklinik für Geraitrie und Rehabilitation und beschäftigt sichinsbesondere mit den komplexen Mehrfacherkrankungen des älteren Menschen.

In unserer Einrichtung können wir im vollstationären Bereich (Akutgeriatrie) 28 Patienten aufnehmen.Für die teilstationäre Behandlung stehen insgesamt 10 akutgeriatrische Tagesklinikplätze zurVerfügung.

Nach etablierten Therapiekonzepten werden unsere Patienten stationär oder teilstationär mitfolgenden Schwerpunkten behandelt:

■ Patienten mit und nach Schlaganfall■ Patienten mit neurologischen Erkrankungen wie z. B. Morbus Parkinson, parkinsonoide

Syndrome, Polyneuropathie■ Patienten mit Demenz, akuten Verwirrtheitszuständen, Delir, Depression und anderen

Gemütsstörungen■ Patienten nach chirurgischen oder orthopädischen Eingriffen, z.B. Versorgung nach

Schenkelhalsfraktur, nach künstlichem Schulter-, Hüft- oder Kniegelenk, nachOsteosynthesen, Frakturen und Amputationen

■ Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen sowie Gelenk- und Skelettkrankheiten,Arthrose, Osteoporose, Rheuma

■ Patienten mit allgemein internistischen Problemen und geriatrischen Syndromen, z. B.Diabetes, Durchblutungsstörungen, Dekubitus, Wunden, Exsikkose, Herz- undKreislauferkrankungen, Inkontinenz, Pneumonie und anderen Infektionen

■ Allgemeine Altersgebrechlichkeit mit funktionellen Einschränkungen, Sturzneigung,Muskelatrophie, Kachexie, Ernährungsstörung

Ältere Menschen sind von zahlreichen medizinischen Problemen betroffen, die ihre Fähigkeiten zureigenständigen Lebensführung stark beeinträchtigen können. Es besteht im Verlauf desAlterungsprozesses ein labiles Gleichgewicht zwischen den verschiedenen, gleichzeitig vorhandenen,chronischen Erkrankungen und Behinderungen. Eine akute Erkrankung oder ein akutes Ereignis (wieSchlaganfall, Sturz, Operation usw.) führen nicht nur zu einer Gesundheitsstörung, sondern zurEntgleisung dieses Gleichgewichtes und damit zum Verlust von Selbständigkeit undAlltagskompetenz.

Mit dem vorliegenden Bericht möchten wir allen Lesern einen Überblick über die Leistungen unsererKlinik sowie über unser Qualitätsmanagement geben. Wir erfüllen damit auch die Forderung desGesetzgebers, jährlich einen strukturierten Qualitätsbericht gemäß § 136 b Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB Vzu veröffentlichen. Inhalt und Umfang des Berichtes orientieren sich an den Vorgaben desGemeinsamen Bundesausschusses. Danach besteht der Qualitätsbericht aus den Struktur- undLeistungsdaten des Krankenhauses und der Fachabteilungen sowie Angaben zur externenQualitätssicherung. Im Kapitel D ergänzen wir die Beschreibung von Stand und Maßnahmen unseres


1

einrichtungsinternen Qualitätsmanagements.

Ausführliche Informationen über unsere Klinik erhalten Sie auch auf unserer Website unter www.drk-kliniken-saar.de/mettlach/

Mettlach, im Oktober 2019

gez. Dipl. Kfm. Holger Kirchhoff, Kaufmännischer Direktorgez. Dr. med. Herbert Grünewald, Ärztlicher Direktorgez. Ute Krauss, Pflegedirektorin

Verantwortliche:

Verantwortlicher: Für die Erstellung des Qualitätsberichts

Name/Funktion: Birgit Leinen, Qualitätsmanagementbeauftragte

Telefon: 06831 171 116

Fax: 06831 171 380

E-Mail: [email protected]

Verantwortlicher: Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angabenim Qualitätsbericht: Krankenhausleitung

Name/Funktion: Dipl. Kfm. Holger Kirchhoff, Kaufmännischer Direktor

Telefon: 06831 171 372

Fax: 06831 171 380


Links:

Link zur Homepage desKrankenhauses:

http://www.drk-kliniken-saar.de/mettlach/

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. desKrankenhausstandorts

A-0 Fachabteilungen

Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung

1 Hauptabteilung 0200 Geriatrie

2 Hauptabteilung 0260 Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)


2






















A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Name: DRK Klinik Mettlach für Geriatrie und Rehabilitation

PLZ: 66693

Ort: Mettlach

Straße: Saaruferstraße

Hausnummer: 10

IK-Nummer: 261000525

Standort-Nummer: 0

Krankenhaus-URL: http://www.drk-kliniken-saar.de/mettlach

A-1.1 Leitung des Krankenhauses/Standorts

Leitung: Verwaltungsleitung

Name/Funktion: Dipl. Kfm. Holger Kirchhoff, Kaufmännischer Direktor

Telefon: 06831 171 372

Fax: 06831 171 380


Leitung: Ärztliche Leitung

Name/Funktion: Dr. med. Herbert Grünewald, Ärztlicher Direktor,Chefarzt

Telefon: 06864 88 209

Fax: 06864 88 2006


Leitung: Pflegedienstleitung

Name/Funktion: Ute Krauss, Pflegedirektorin

Telefon: 06864 88 415

Fax: 06864 88 414



3

http://www.drk-kliniken-saar.de/mettlach















A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name des Trägers: DRK Gesellschaft für Geriatrie und Rehabilitation mbH,Saarlouis

Träger-Art: freigemeinnützig

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus:

Trifft nicht zu

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Besteht eine regionaleVersorgungsverpflichtung?

Nein

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

1 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare

Neben der eigentlichen Therapie gehört auch die Anleitung der Angehörigen im Umgang mit demPatienten sowie die Hilfsmittelversorgung, z. B. Gehhilfen, Schienen, Transferhilfen, zu denAufgaben der Therapeuten. Ziel ist es, die häusliche Versorgung zu sichern, bzw. zu derenErleichterung beizutragen

2 Aromapflege/-therapie

Im Rahmen der Anwendungen ist die Aromatherapie zusammen mit der Klang- und Farbtherapie einwichtiges Element zur Entspannung und vermittelt gleichzeitig multimodale Sinneseindrücke(stimulierend, beruhigend, ausgleichend). Sie wird sowohl als Einzelanwendung als auch inKleingruppen angeboten.

3 Atemgymnastik/-therapie

Die physiotherapeutische Atemtherapie wird unterstützend bei der Behandlung chron. Atemwegs- u.Lungenerkrankungen eingesetzt. Hauptziel ist die Atemerleichterung in Ruhe und unter Belastung.Mit individuellen Techniken wird der Umgang mit der Erkrankung geschult.

4 Basale Stimulation

Bahnung um Impulse zu schaffen, die der Patient aufnehmen und verarbeiten kann, indem sie inallen Wahrnehmungsbereichen gut organisierte Anregung ermöglichen.

5 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung

6 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden

7 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)


4


Als Behandlungsziele stehen im Vordergrund: Wahrnehmungsschulung, Anbahnen vonBewegungen, Tonusregulation, Sensibilisierung für Haltungs- und Bewegungsmuster. DerSchwerpunkt des Bobathkonzepts liegt in der Sensomotorik. Nähere Informationen auf unsererHomepage: www.drk-kliniken-saar.de/mettlach

8 Diät- und Ernährungsberatung

Unser verbundenes Krankenhaus Saarlouis vom DRK hält eine Diätassistentin vor, auf welcheunsere Einrichtung jederzeit zurückgreifen kann. Sollte ein Patient eine spezielle Kost oder eineBeratung zur Ernährung benötigen, kommt diese in unsere Einrichtung zu einem persönlichenGespräch.

9 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege

10 Ergotherapie/Arbeitstherapie

Die Ergotherapie begleitet, unterstützt und befähigt Menschen, die in ihren alltäglichen Fähigkeiteneingeschränkt oder von Einschränkung bedroht sind. Speziell ausgebildete Ergotherapeutenbegleiten und unterstützen unsere Patienten erworbene Fähigkeiten im Alltag umzusetzen.

11 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege

12 Fußreflexzonenmassage

13 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining

Kognitives Training dient der Therapie krankheitsbedingter Störungen der neuropsychologischenHirnfunktionen, insbesondere der Störungen und der hieraus resultierenden Fähigkeitsstörungen.Unsere Patienten erfahren kognitive Anregungen auch im Rahmen der Alltagsgestaltung.

14 Kinästhetik

In unserer Klinik wird das AKTIVITAS-Konzept angewendet.

15 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung

Der Expertenstandard "Kontinenzmanagement" wird in unserer Einrichtung gelebt. Zielführend isthierbei die Verbesserung des Kontinenzprofils unserer Patienten. Es finden durch ausgebildeteFachkräfte Beratungen und eine möglichst optimale Inkontinenzversorgung statt.

16 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie

17 Manuelle Lymphdrainage

inklusive Kompressionstherapie/Bandagierung

18 Massage

Klassische Massage, Bindegewebsmassage, Colonmassage. Massagen dienen der Unterstützungaktiver Therapien und haben zum Ziel die krankheitsbedingten Leiden des Patienten zu linderen undeine Stabilisierung seines psychischen und physischen Zustandes herbeizuführen.

19 Medizinische Fußpflege

Auf Wunsch steht unseren Patienten eine externe Podologin zur Durchführung der medizinischenFußpflege zur Verfügung.

20 Musiktherapie


5


Einmal wöchentlich bieten wir unter professioneller Leitung eines Musiktherapeuten eineGruppentherapie an.

21 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie

22 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie

Maitland Konzept, eine spezielle Technik zur Behandlung von Funktionsstörungen aller Gelenke

23 Physikalische Therapie/Bädertherapie

Ansteigendes Wannenbad, Vierzellenbad, Wechselbad, Kneippgüsse/Kneippbecken, Hydrojet,Sandbank, Infrarotkabine

24 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie

Die Medizinische Trainingstherapie (MTT) beinhaltet das Training an Geräten für Kraft undAusdauer. Unter fachlicher Anleitung werden Gleichgewicht, Reaktionsvermögen und Konzentrationgeschult und trainiert (z. B. Nu Step, Laufband, Beinpresse, Zugapparate, Ergometer, Motomed(Arm- und Beintrainer)

25 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

Über spezielle Bewegungsmuster, denen natürliche Bewegungsabläufe zugrunde liegen, kommenspezifische Techniken zur Anwendung, welche die Verbesserung von Kraft, Ausdauer, Entspannungund Koordination zum Ziel haben.

26 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst

U. a. neuropsychologische Untersuchung und neuropsychologische Einzeltherapie. Auf WunschBeratung durch den psychologischen Dienst möglich.

27 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik

Die Patienten erlernen, sich so zu bewegen und zu halten, dass sie möglichst wenig Schmerzenhaben, das Gleichgewicht nicht verlieren oder Knochenbrüchen vorbeugen.

28 Schmerztherapie/-management

Unser Schmerzmanagement orientiert sich an dem aktuell geltenden Expertenstandard. DieBehandlung erfolgt interdisziplinär unter Einbeziehung der Patientenwünsche.

29 Sozialdienst

Beratungs- und Unterstützungsleistungen durch den Sozialdienst. Nähere Informationen auf unsererHomepage: www.drk-kliniken-saar.de/mettlach

30Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowieAngehörigen

In Koop. mit Patienten, Angehörigen u. Sanitätshäusern wird durch die Therapeuten eineindividuelle Beratung, Erprobung und Anpassung des jeweiligen Hilfsmittels durchgeführt. Anleitungund Beratung erfolgt auch durch unsere Pflegefachkräfte zu besonderen Pflegetechniken undPflegeprodukten.

31 Spezielle Entspannungstherapie

Zu einer Anspannungsphase gehört auch eine Entspannungsphase. Hierzu werden Technikenangewandt wie z. B. Entspannungstherapie nach Jakobsen, Körperreise, Aromatherapie, ...


6


32 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen

Wir haben den Ernährungsplan für Diabetiker speziell auf die Erfordernisse des betagten Menschenabgestimmt. Weiter bieten wir, im Rahmen unseres Beratungsangebotes, Hilfestellungen fürpflegende Angehörige zur Ernährung ihres Angehörigen und zum Umgang mit Insulininjektionen.

33 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen

Bobath-Therapie, LSVT big bei Parkinson, Dysphagiemanagement, Anleitung zur Durchführung desSchwindeltrainings, Anleitung zum selbständigen Training der Gesichtsmimik bei Facialisparese.Computergestützte Therapie (Reha.com), Thera-Trainer zur Vertikalisierung schwerbetroffenerPatienten.

34 Sporttherapie/Bewegungstherapie

Gymnastische Übungen und Techniken im Sitz, Stand und Gang mit dem Ziel, diese in den Alltag zuintegrieren.

35 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie

Diagnostik und Therapie von Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen

36 Stomatherapie/-beratung

Bei Bedarf werden niedergelassene Stomatherapeuten zur Mitbehandlung angefordert.

37 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik

Die Hilfsmittelversorgung und das Handling ist eine wichtige Aufgabe unserer Therapeuten, auch inder Sturzprävention. Schwerpunktmäßig erstreckt sich die Sturzprävention über die Mobilität desPatienten, auf den besonderen Gefahrenbereich Bad/WC und sonstige fallgefährdende Situationen.

38 Wärme- und Kälteanwendungen

Gehören zu den SGB V-Leistungen und bedürfen generell der ärztl. Anordnung. Ist dies erfolgt,werden Anwendungen durch die Ergo-/Physiotherapie durchgeführt, z. B. Kühlungen vonHämatomen, Rotlicht, Infrarotkabine. Kälte- oder Wärmeanwendungen finden auch im Rahmen derpfleg. Versorgung statt.

39 Wundmanagement

Jede Station verfügt über eine Fachkraft ICW-Wundmanagerin. Ziel unseres Wundmanagemens istzum Einen die Wundversorgung nach neuesten pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen, zumAnderen auch die Durchfühurng präventiver Maßnahmen zur Verbesserung des Hautzustandes zurVermeidung von Wunden.

40 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen

U. a. Parkinsonselbsthilfegruppe unter eigener Leitung, Angebot interner und externerFortbildungen.

41Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

Wir pflegen einen regen Austausch mit regionalen Altenpflegeeinrichtungen wie auch ambulantenPflegediensten. Daneben besteht ein enger Kontakt zur SAPV Hochwald (palliativeVersorgungsleistung) und dem Pflegestützpunkt Merzig, welcher 1x/Monat in unserer Klinik fürBeratungen zur Verfügung steht.


7

Ergänzende Angaben:

AktivteamAuf jeder Station sind Mitarbeiter unseres Aktivteams eingesetzt. Die Aufgaben beinhalten:

■ Vorlesen der Tageszeitung■ gemeinsame Spaziergänge durch die Gartenanlage■ Frühstücksgruppe■ Mittagessensgruppe■ Abendessensgruppe■ gemeinsame Zubereitung kleiner Mahlzeiten■ Gedächtsnistraining (zusätzlich zu den therapeutischen Angeboten)■ Seniorengymnastik (zusätzlich zu den therapeutischen Angeboten)■ Einzelbetreuung

Ein weiterer Schwerpunkt beinhaltet die Aktivierung zur ausreichenden Nahrungs- undFlüssigkeitsaufnahme unserer Patienten.Die Mitglieder unserer Aktivteams werden regelmäßig zur Aktivierung betagter Menschenfortgebildet auch mit dem Ziel, dementiell erkrankte Patienten zu validieren und zu fördern.

Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminareBereits im Pflegeprozess erhalten Patienten, Angehörige oder Betreuer Beratungsangebotedurch die Pflegefachkraft.Die Beratungsangebote sind zum einen abgestimmt zu allen Expertenstandards, es gibt aberauch individuelle Beratungsangebote, abgestimmt auf die Bedürfnisse des Patienten.Zusätzlich erfahren unsere Patienten und deren Angehörige oder Betreuer Beratung durchden Arzt, das therapeutische Team, den psychologischen Dienst oder den Sozialdienst.Weiterhin stellt die Klinik ihre Räumlichkeiten für externe Seminare und Selbsthilfegruppen zuunterschiedlichen Themen zur Verfügung(Pflegende Angehörige, Leben mit Parkinson usw.).

Basale StimulationHier arbeiten wir mit Düften zur Entspannung oder mit ätherischen Ölen als Wasserzusätze(bei der Grundpflege). Auch versuchen wir mit unterschiedlichen Geschmackszusätzen (jenach Vorlieben des Patienten) die Mundpflege durchzuführen.Ziel dieser basalen Stimulation ist, dem Patienten so viel Wohlempfinden wie möglichzukommen zu lassen.

Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von SterbendenDie DRK Klinik Mettlach verfügt über ein Konzept zur Begleitung Sterbender. Ein weitererwichtiger Punkt beinhaltet unter anderem auch die Begleitung und Beratung der Angehörigenin dieser Phase, welche fachgerecht durch das Pflegepersonal und unsere Ärzte ausgeführtwird. Wo gewünscht, kann seelischer Beistand von unseren katholischen wie auchevangelischen Patienten/Patientinnen angefragt werden. Bei Bedarf oder auf Wunsch ist dieUnterstützung und Begleitung durch unsere Psychologinnen möglich.

BewegungstherapieIn unserer Einrichtung werden geriatrische Reha-Patienten, geriatrische Akutpatienten sowieneurogeriatrische Patienten versorgt. Unsere Patienten kommen aufgrund eines in ihremLeben massiv einschneidenden Ereignisses zu uns. Dies kann Folge eines Sturzes, einesSchlaganfalles oder einer anderen gravierenden Erkrankung sein. Leider sind solcheEreignisse beim geriatrischen Patienten meist mit Einschränkungen in der Mobilität


8

verbunden.Um eine Verbesserung zu erreichen, arbeiten alle Berufsgruppen interdisziplinär miteinander.Dies bedeutet, dass auch die Pflege unserer Patienten aktivierend erfolgt. Unsere Patientenerhalten Anleitungen zu allen "Aktivitäten und existenziellen Erfahrungen des Lebens"(AEDL´s).Die Eigenbewegung des Patienten wird gefördert und möglichst durch gezielte Prophylaxenverbessert.

Bobath-TherapieEine Vielzahl unserer Therapeuten der Ergo- und Physiotherapie sind speziell auf dasBobathkonzept geschult. Sie arbeiten mit den Patienten und geben ihr Wissen regelmäßigden Mitarbeitern der Pflege weiter. So können spezielle Lagerungen, Aktivierungen undTransfers nach Bobath auf den Patienten abgestimmt und durchgeführt werden. DerSchwerpunkt des Bobathkonzepts liegt auf der Sensomotorik, also der Verarbeitung derReize, die über das vestibuläre, propriozeptive und taktile System aufgenommen undverarbeitet werden sowie der dazugehörigen motorischen Anpassungsreaktion. In derergotherapeutischen Arbeit mit Demenzkranken ist das Bobathkonzept vor allem hilfreich beiBewegungstransfers im mittleren und schweren Stadium der Alzheimererkrankung und beider Lagerung von Schwerstkranken.

Entlassungsmanagement/Brückenpflege/ÜberleitungspflegeUnser Entlassmanagement ist interdisziplinär angelegt. Bereits ab dem Aufnahmetagerfragen unsere Ärzte im Aufnahmegespräch die häusliche Versorgung des Patienten. ImLaufe des stationären Aufenthaltes in unserer Einrichtung stellt sich dann der tatsächlicheVersorgungsbedarf für die Folgezeit dar. Der Einschätzung dient u. a. die Erhebunggeriatrischer Assessments durch den ärztlichen Dienst und/oder das therapeutische Teamwie Timed up & go, Mini-Mental-Status und Depressionsskala sowie die Erhebung desBarthel-Index durch die Pflege. Bei Bedarf wird der Sozialdienst eingeschaltet. Dieserunterstützt bei der Entscheidungsfindung zur weiteren Versorgung und Ausgestaltung. Durchdie Pflegefachkraft erhält der weiter Versorgende schriftliche Informationen zumpflegerischen Bedarf des Patienten.

Ergotherapie/ArbeitstherapieUnsere Ergotherapeuten betreuen unsere Patienten in Gruppen und in Einzeltherapien. Esfinden, da wo möglich, Therapieeinheiten zu Haushaltstätigkeiten statt. Hier erlernenPatienten z.B. das Befüllen und Einstellen einer Waschmaschine sowie das Kochen ingemeinsamen Kochgruppen. Im Vordergrund steht natürlich das Wiedererlangen vonAlltagskompetenz und somit die weitgehendste Selbstständigkeit des Patienten.

Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/BezugspflegeEinmal wöchentlich wird jeder Patient durch den Chefarzt visitiert. Im Anschluss findet diesogenannte Fallbesprechung zu jedem Patienten statt. Alle Fallbesprechungen erfolgeninterdisziplinär, d.h. alle Berufsgruppen nehmen an der Besprechung teil. Hier werden deraktuelle Istzustand und weitere Ziele für die Weiterbehandlung besprochen. AlleBerufsgruppen übertragen die Ziele in ihre tägliche Arbeit, so dass der Patient täglich zu allenAEDL's Aktivierung erfährt.

Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ KonzentrationstrainingUnsere Ergotherapeuten bieten unterschiedliche Therapieeinheiten zum kognitiven Training,wie z. B. Stengeltherapie, computergestützte Therapie, Konzentrations-/Aufmerksamkeits-


9

und Merkfähigkeitstraining der Patienten an. Abhängig ist das Therapieangebot von derVerordnung des behandelnden Arztes. Aber auch im Pflegealltag üben die Pflegekräfte mitden Patienten vorhandenes Wissen zu behalten und fördern dies durch aktivierende Pflegeund aktive Gesprächsführung.

HausdameIn unserer Einrichtung ist die Funktion der "Hausdame" implementiert. Ihre Aufgabenbeinhalten den Empfang und die Begleitung unserer Patienten oder/und deren Angehörigendurch den Aufnahmeprozess.Im Laufe des Aufenthaltes in unserer Einrichtung, werden Sie regelmäßig durch dieHausdame besucht, dabei können Sie Ihre Wünsche und Anregungen äußern.

Kontinenztraining/InkontinenzberatungDer Expertenstandard "Kontinenztraining" ist in unserer Einrichtung fest implementiert. Aufjeder Station ist ein Inkontinenzbeauftragter benannt. Unsere Pflegefachkräfte verfügen überalle notwendigen Kenntnisse um ein zielführendes Kontinenztraining sowie eine fachgerechteInkontinenzversorgung zu gewährleisten. Beim Erstellen der Pflegeplanung wird dasAusscheideverhalten des Patienten beurteilt und ggf. Maßnahmen zur Verbesserungeingebracht. Diese Maßnahmen werden im Laufe des Aufenthaltes evaluiert und immerwieder angepasst.Unsere Einrichtung ist mit unterschiedlichen Inkontinenzmaterialien ausgestattet, um eineindividuelle Versorgung unserer Patienten sicherzustellen.

Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder GruppentherapieEine kontinuierliche, vertrauensvolle therapeutische Beziehung bildet die Grundlage derZusammenarbeit von Therapeut und Patient. Der physiotherapeutische Prozess umfasst eineBefunderhebung und Analyse mit Hilfe von standardisierten Assessments.Anschließend wird ein Behandlungsplan und eine individuelle Zielsetzung nach denBedürfnissen des Patienten erstellt.Ziel ist es, dem Patienten ein Leben in optimaler Selbständigkeit und Lebensqualität zuermöglichen.

Psychologisches/psychotherapeutisches LeistungsangebotUnsere Patientinnen und Patienten werden im Rahmen unseres ganzheitlichenBehandlungsansatzes bei Bedarf von zwei Diplom-Psychologinnen mitbetreut, dieZusatzausbildungen in Neuropsychologie und in Psychotherapie absolviert haben und überlangjährige Erfahrungen im Bereich der Alterspsychotherapie verfügen.

Zu den Tätigkeitsschwerpunkten des Psychologischen Dienstes gehören:Neuropsychologische UntersuchungIn der neuropsychologischen Untersuchung werden kognitive Leistungen in den BereichenGedächtnis, Aufmerksamkeit, Denken, Handlungsplanung usw. mit standardisiertenpsychometrischen Verfahren überprüft. Sie ermöglicht u.a.

■ die Abklärung kognitiver Defizite nach einer Hirnschädigung, wie bspw. nacheinem Schlaganfall

■ die Früherkennung und Verlaufsbeurteilung einer demenziellen Erkrankung■ die Erfassung vorübergehender kognitiver Beeinträchtigungen z.B. im Rahmen

einer schweren Erkrankung oder nach einer OperationFür die Behandlung dieser Störungen und Beeinträchtigungen bietet die Neuropsychologiespezielle Therapiemöglichkeiten.


10

Psychologische Diagnostik■ Zur Abklärung psychischer Störungen und Erkrankungen wie u.a. Depression und

Angststörungen. Durch eine fachgerechte psychologische Diagnostik wird eineadäquate Therapie bereits während des Aufenthaltes ermöglicht. Desweiterenkönnen Behandlungsempfehlungen für die Zeit nach der Entlassung gegeben undangebahnt werden.

Psychotherapeutische Einzelgespräche■ Gespräche zur Unterstützung der Krankheitsverarbeitung■ Krisenintervention in aktuellen Problemsituationen■ Psychotherapeutische Gespräche bei Depression, Ängsten..■ Psychologische Schmerztherapie

Angehörigenberatung bei DemenzAuf Wunsch können in einem Gespräch mit der Diplom-Psychologin Fragen zumKrankheitsbild, zur Prognose, zu Therapie- und Unterstützungsmöglichkeiten und zumUmgang mit dem Betroffenen geklärt werden.

Sozialdienst:Unser Sozialdienst berät, begleitet und unterstützt die Patienten, ihre Angehörigen und/oderBetreuer bei Problemen, die Ihnen durch ihre Krankheit entstanden sind und ihr Leben inpsychischer, physischer und finanzieller Hinsicht beeinträchtigen können. Hierzu gehören u.a. die Beratung in rechtlichen Angelegenheiten, z. B. Betreuungs- und Sozialrecht, Anregungvon gesetzlichen Betreuungen, Hilfe bei der Beantragung von Leistungen im Bereich derSozialgesetzgebung.

Versorgung mit Hilfsmitteln/OrthopädietechnikUnsere Einrichtung verfügt über unterschiedliche Hilfsmittel, welche innerhalb der Klinik vonden Patienten genutzt werden können. Die Versorgung erfolgt durch Anweisung desbehandelnden Arztes. Zeitgleich oder im Laufe des Aufenthaltes entscheidet der Arzt imKonsens mit dem therapeutischen Team, welches Hilfsmittel benötigt wird, um auch zuHause eine optimale Versorgung des Patienten zu gewährleisten. Dies wird rezeptiert und anein Sanitäts- und / oder Orthopädiehaus ihrer Wahl weitergeleitet.

Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen:In den Räumlichkeiten unserer Klinik finden einmal wöchentlich Treffen der Parkinsongruppeund einmal monatlich ein Treffen Parkinsonkranker statt.Ein weiteres Angebot bezieht sich auf die Entlastung pflegender/betreuender Angehörigereines demenziell erkrankten Menschen.In regelmäßigen Abständen bietet der DRK Landesverband Informationsnachmittage zumgegenseitigen Austausch mit pflegenden Angehörigen an.


11

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Leistungsangebot

1 Abschiedsraum

2 Andachtsraum

Auf unserem Klinikgelände befindet sich eine kleine Kapelle. Diese können mobile Patienten täglichin der Zeit von 8:00 - 17:00 Uhr besuchen. Auf Wunsch erhält der Patient auch eine Begleitung.

3Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne vonKultursensibilität)

Details zu besonderen Ernährungsgewohnheiten: purinarme Kost, laktosefreie Kost, passierte Kost,hochkalorische Kost, häufigere kleinere Mahlzeiten

Neben den medizinischen Gesichtspunkten können auch religiöse und/oder kulturelle Aspekte beiunserem Nahrungsangebot Berücksichtigung finden.

4 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

Für Patienten mit Wahlleistung

5Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher undBesucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen

6 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag: 0 €

Alle Patientenzimmer sind mit Flachbildschirmen und seniorengerechter Fernbedienungausgestattet.

7 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum

Auf jeder unserer zwei Stationen stehen für unsere Patienten zwei Aufenthaltsräume zumUnterhalten, Fernsehen, Lesen oder für gemeinsame Gesellschaftsspiele zur Verfügung.

8 Hotelleistungen

9 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen

10 Internetanschluss am Bett/im Zimmer


Unsere Zimmer sind im Wahlleistungsbereich teilweise mit WLAN ausgestattet.

11Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten undPatientinnen

Max. Kosten pro Stunde: 0 €Max. Kosten pro Tag: 0 €

Parkplätze stehen Patienten wie auch Besuchern kostenfrei zur Verfügung

12 Rundfunkempfang am Bett


12

Leistungsangebot


13 Seelsorge

Neben den christlich geprägten seelsorgerischen Angeboten finden in unserer Klinik auchBesonderheiten anderer Glaubensrichtungen Berücksichtigung.

14 Telefon am Bett

Kosten pro Tag: 1,5 €Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,17 €Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 €

Wir halten auch Telefonapparate mit großer Tastatur vor.Bei Wahlleistung entfällt die täglicheGebühr von 1,50 €.

15 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)

Je nach Belegung ist es möglich, eine Begleitperson im Zimmer oder auf der Stationunterzubringen.

16 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer

Unsere Zimmer sind teilweise mit einem Schließfach ausgestattet. Daneben besteht dieMöglichkeit, Wertsachen im Tresor der Verwaltung zu hinterlegen.

17 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen

18 Zwei-Bett-Zimmer

19 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

Neben den vorgenannten Serviceangeboten stehen unseren Patienten auch folgendeLeistungen/Einrichtungen zur Verfügung:

Besuchsdienst:Unsere Patienten werden täglich von der Hausdame besucht. Diese bietet u. a. auchseniorengerechte Lektüre an.

Cafeteria/ Einkaufsmöglichkeiten:Für unsere Patienten sowie deren Angehörige und Besucher ist unsere moderne Cafeteria mitSonnenterrasse und angeschlossenem Kiosk täglich geöffnet. Öffnungszeiten: werktags von 9:00 -18:00 Uhr, am Wochenende und an Feiertagen von 14:00 - 18:00 Uhr. In der Cafeteria besteht dieMöglichkeit, kleinere Dinge wie Sanitärartikel, Süßigkeiten oder Zeitungen zu kaufen. DieTageszeitung ist täglich aktuell in der Cafeteria zu erwerben, Patienten mit Wahlleistung erhalten dieTageszeitung unentgeltlich. Wünsche nach nicht vorgehaltenen Zeitungen oder Zeitschriften bzw.nicht vorrätigen Produkten können jederzeit an die Mitarbeiter herangetragen werden. NachMöglichkeit werden wir so auch Sonderwünsche erfüllen. In allen öffentlichen Bereichen stehenkostenlose Kaltgetränke zur Verfügung.Unweit der Klinik befindet sich außerdem ein Einkaufszentrum (Outletcenter V&B).

Frisiersalon:Ein Friseur kommt wöchentlich in unsere Klinik und steht mit seinem Leistungsangebot allenPatienten zur Verfügung.


13

Kirchlich-religiöse Angebote:Samstags findet in unserer Klinik ein katholischer, jeden 1. Freitag im Monat ein evangelischerGottesdienst statt. Die Zeiten der Gottesdienste finden Sie auf der Informationstafel der Station. DieKommunion wird auf Wunsch auch im Patientenzimmer gereicht.Unmittelbar neben der Klinik steht eine kleine Kapelle. Diese ist von 8:00 - 17:00 Uhr geöffnet und fürjeden zugänglich.

Kostenlose Getränkebereitstellung:Gerade bei älteren Menschen ist regelmäßiges und ausreichendes Trinken für das Wohlbefindenäußerst wichtig. Alle Patienten unserer Klinik erhalten daher jederzeit und kostenlos ihreWunschgetränke (Säfte, Mineralwasser, Tee, Kaffee etc.) über die Mitarbeiter der Stationen.

Kulturelle Angebote:Mehrmals im Jahr werden, entsprechend der Jahreszeit, Feste und Veranstaltungen angeboten.Hierzu gehören die jährliche Weihnachtsfeier, Martinssingen, Grillabende oder Sommerfeste.Außerdem finden regelmäßig Veranstaltungen wie Singen, Chordarbietungen ortsansässiger Vereinesowie eines Russischen Chors usw. statt.

Orientierungshilfen:Unsere Räumlichkeiten sind durch Türschilder ausgewiesen, Stationen und Funktionsbereiche sinddurch Wegweiser kenntlich gemacht. Im Rahmen der aktivierenden Pflege sind unsere Mitarbeitergeschult, jedem Patienten individuelle Orientierungshilfen zu geben. Wir arbeiten orientiert an derBiographie des Patienten oder nehmen aktuelle Gewohnheiten zu Hilfe. Hierzu nutzen wir z. B.Kalender, Uhren oder persönliche Bilder des Patienten. Aber auch verbale Hilfen durch Anleitungenoder Begleitungen des Patienten sind im Pflegeprozess berücksichtigt.

Parkanlage:Unsere Einrichtung verfügt über eine eigene Parkanlage. Hier gibt es ausreichend Bänke undBeschattung durch Bäume, welche zum Spazieren und Ruhen einladen. Ein Gangschulungsweg, derrund um das Klinikgebäude führt, bietet durch unterschiedliche Bodenbeschaffenheiten einGangschulungstraining. Der Weg ist auf Abschnitten erhöhter Gleichgewichtsanforderung durchGeländer gesichert. Weiter haben wir einen Therapiegarten mit Hochbeeten, welcher von unserenPatienten im Rahmen ihrer Therapien bepflanzt und gepflegt wird. Zur gegebenen Zeit wird dannauch gemeinsam geerntet und der "Ertrag" weiter verarbeitet, z. B. in der Kochgruppe.

Postdienst:Unsere Patienten können über unsere Postanschrift jederzeit Post erhalten. Diese wird durch dieMitarbeiter der Pflege zugestellt. Zu versendende Briefe/Postsendungen werden über unserenEmpfang an den Briefboten weitergegeben.

Rauchfreies Krankenhaus:Innerhalb unserer Einrichtung besteht ein absolutes Rauchverbot. Im Außenbereich gibt esausgewiesene Rauchzonen.

Terrassen:Unsere Klinik verfügt über 3 Terrassen. Eine befindet sich direkt an der Cafeteria, eine im Bereich derTagesklinik, eine weitere hat direkten Zugang zum Park. Alle Terrassen bieten ausreichendSonnenschutz und Sitzgelegenheiten. Im Sommer finden immer wieder Events auf der Terrasse statt.

Wunschessen:Die Essensversorgung unserer Klinik ist ein wichtiger Bestandteil unseres bewährtenTherapiekonzeptes. Die Mahlzeiten werden täglich frisch zubereitet. Beim Mittagessen wählen Siezwischen zwei Menüs bzw. stellen sich Ihr Essen aus den Komponenten zusammen. Sollten Sieallergisch auf bestimmte Lebensmittel reagieren oder eine besondere Kostform benötigen, meldenSie dies bitte beim Pflegepersonal. Die Mahlzeiten erfolgen in der Gemeinschaft in unseren


14

Speisesälen, auch begleitet durch unser Pflegepersonal.Sollten unsere Patienten aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage sein, die Mahlzeiten in denSpeisesälen einzunehmen, erhalten sie Zimmerservice. Zusätzlich zu den Hauptmahlzeiten könnenZwischen-/Spätmahlzeiten gewählt werden.Die Darreichung der Mahlzeiten der Begleitpersonen erfolgt in gleicher Weise wie für Patienten.Mahlzeiten sind jedoch nicht in der Regelleistung inbegriffen und werden extra in Rechnung gestellt.

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Aspekte der Barrierefreiheit

1 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

2 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal

3Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistigerBehinderung

4 Diätetische Angebote

kalorienreduzierte Kost, purinarme Kost, hochkalorische Kost, laktosefreie Kost, Vollkost 1(kolehydratreichere Diabeteskost für Senioren) u. a.

5 Dolmetscherdienst

Hausinterner Übersetzer- und Dolmetscherdienst durch unsere Mitarbeiter in den SprachenEnglisch, Französisch, Arabisch, Italienisch, Persisch, Polnisch, Rumänisch, Russisch, Spanischund Türkisch Darüber hinaus kann ebenfalls auf die Dienste vereidigter Dolmetscher zurückgegriffenwerden.

6 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin

Anforderung über die Dolmetscherzentrale für hörbehinderte Menschen, Saarbrücken. DieKontaktdaten sind in unserer Übersetzer- und Dolmetscherliste aufgeführt und für alle Mitarbeiterverfügbar.

7 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

8 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit

Die Barrierefreiheit wurde im Rahmen der Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2015 inKombination mit dem Qualitätssiegel Geriatrie für Rehabilitationseinrichtungen und demQualitätssiegel Geriatrie für Akutkliniken für die Gesamtklinik erhoben.

9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

11 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

12 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

13 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.


15

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Der Chefarzt der Akutgeriatrie verfügt über folgende Weiterbildungsermächtigungen:

■ Innere Medizin, zugelassen für 2,5 Jahre

■ Geriatrie, zugelassen für 1,5 Jahre

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Ausbildungen in anderen Heilberufen

1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

2 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin

3 Ergotherapeut und Ergotherapeutin

Als kooperierende Praktikumseinrichtung stellen wir ergänzend zur schulischen Ausbildung diepraktische Ausbildung zum Ergotherapeuten sicher.

4 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Als kooperierende Praktikumseinrichtung stellen wir ergänzend zur schulischen Ausbildung diepraktische Ausbildung zum Physiotherapeuten sicher.

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Anzahl Betten: 38

A-10 Gesamtfallzahlen

Vollstationäre Fallzahl: 547

Teilstationäre Fallzahl: 187

Ambulante Fallzahl: 0


16

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Für die Patienten unserer Klinik steht ein internistisch und geriatrisch qualifiziertes Ärzte-Team rundum die Uhr zur Verfügung.Das ärztliche Team berücksichtigt die besonderen Gegebenheiten älterer Menschen und verfügt überfachübergreifendes medizinisches Wissen.

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten 40

Personal Anz. mit BVohneBV

Amb. Stat.

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte undBelegärztinnen)

3,50 3,50 0,00 0,00 3,50

- davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,90 2,90 0,00 0,00 2,90

Abkürzungen:Anz.=Anzahl, Wö. AZ=Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten, BV=Beschäftigungsverhältnis,Amb.=ambulante Versorgung, Stat.=stationäre Versorgung

A-11.2 Pflegepersonal

Insgesamt sind in unserer Einrichtung 86 Mitarbeiter im Pflegedienst beschäftigt. Von ihnen werdenalle Patienten/Bewohner betreut, unabhängig davon, ob sie der Akutgeriatrie, der Rehabilitation oderder Altenpflege zugeordnet sind. Die nachstehend angegebene Anzahl Mitarbeiterinnen undMitarbeiter im Pflegedienst bildet die Mitarbeiter/-innen ab, die rechnerisch für die BereicheAkutgeriatrie vollstationär und Akutgeriatrie teilstationär (Tagesklinik) zur Verfügung stehen.

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten 38,50

Personal /Ohne FA-Zuordnung

Anz. mit BVohneBV

Amb. Stat.

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- undKrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) inVollkräften

9,000,00

9,000,00

0,000,00

0,000,00

9,000,00

Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3Jahre) in Vollkräften

2,950,00

2,950,00

0,000,00

0,000,00

2,950,00

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen(Ausbildungsdauer 1 Jahr) in Vollkräften

1,300,00

1,300,00

0,000,00

0,000,00

1,300,00

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab200 Std. Basiskurs) in Vollkräften

3,500,00

3,500,00

0,000,00

0,000,00

3,500,00



17

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

Personal Anz. mit BV ohne BV Amb. Stat.

Ergotherapeut und Ergotherapeutin 2,80 2,80 0,00 0,00 2,80

Klinischer Neuropsychologe und KlinischeNeuropsychologin

0,30 0,30 0,00 0,00 0,30

Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist undKlinische Linguistin/Sprechwissenschaftler undSprechwissenschaftlerin/Phonetiker undPhonetikerin

0,50 0,50 0,00 0,00 0,50

Masseur/Medizinischer Bademeister undMasseurin/Medizinische Bademeisterin

1,00 1,00 0,00 0,00 1,00

Medizinisch-technischer Assistent fürFunktionsdiagnostik und Medizinisch- technischeAssistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)

1,00 1,00 0,00 0,00 1,00

Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,95 2,95 0,00 0,00 2,95

Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 0,10 0,10 0,00 0,00 0,10

Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 0,70 0,70 0,00 0,00 0,70

Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobathoder Vojta

5,40 5,40 0,00 0,00 5,40



18

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement

Das Qualitätsmanagementsystem der DRK Klinik Mettlach stellt durch festgelegte Strukturen sicher,dass die Qualitätsanforderungen erfüllt und das Leitbild sowie die daraus abgeleiteten Qualitätszieleund Geriatriespezifischen Qualitätsgrundsätze in der gesamten Klinik in allen Abteilungen umgesetztwerden.

In Organigrammen, Geschäftsordnungen, Stellenbeschreibungen sowie den Dienstverträgen werdenBefugnisse und gegenseitige Beziehungen aller Mitarbeiter dargestellt, die leitende, ausführende undüberwachende Tätigkeiten ausüben.

Auf Trägerebene ist ein Beraterteam etabliert, das eine gemeinsame QRM-Strategie für alleKrankenhäuser der Gesellschaft entwickelt und die Einrichtungen beratend begleitet.

Das QRM-Lenkungsgremium (Qualitäts-/Risikomanagement) steuert alle QRM-Maßnahmen inunserer Klinik. Die Qualitätsmanagementbeauftragte ist als Stabsstelle dem Kaufmännischen Direktorzugeordnet.

Projektgruppen, Arbeitsgruppen, Qualitätszirkel und Verbesserungsteams sind fest etablierteElemente unseres Qualitäts-/Risikomanagements.

Diese Struktur dient dazu, über die QRM-Entwicklung stets auf dem aktuellen Stand zu sein undQualitätsmanagementmaßnahmen bzw. Strategien zur Patientensicherheit strukturiert undsystematisch weiterzuentwickeln und umzusetzen.

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Name/Funktion: Beate Jacob, Qualitätsmanagementbeauftragte

Telefon: 06831 171 120

Fax: 06831 171 380


A-12.1.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppein Form eines Lenkungsgremiumsbzw. einer Steuergruppe, die sichregelmäßig zum Thema austauscht:

Ja


19

Wenn ja:

Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche:

Klinikdirektorium, Qualitätsmanagementbeauftragte,Beschwerdebeauftragte, Leitung Physiotherapie, 1Oberärztin, Vorsitzende CIRS, Betriebsratsvorsitzende,Pflegedienstleitung Altenpflege, Heimleitung

Tagungsfrequenz des Gremiums: andere Frequenz

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

Das klinische Risikomanagement umfasst die Gesamtheit an Strategien, Strukturen,Prozessen, Methoden, Instrumenten und Aktivitäten in Prävention, Diagnostik, Therapie undPflege, welche die Mitarbeiter unterstützen, Risiken bei der Patientenversorgung zuerkennen, zu analysieren, zu beurteilen und zu bewältigen. Im Fokus steht also diePatientensicherheit.


Für das klinische Risikomanagementverantwortliche Person:

entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppein Form eines Lenkungsgremiumsbzw. einer Steuergruppe, die sichregelmäßig zum ThemaRisikomanagement austauscht:

ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement

Zu den Aufgabenfeldern gehören unter anderen:

■ die kontinuierliche Steuerung, Begleitung und Evaluation der innerbetrieblichen Maßnahmen imBereich des Risikomanagements

■ Begleitung und Steuerung der Umsetzung aus Empfehlungen interner und externer Audits

■ die Umsetzung eines CIRS

■ die Durchführung von Ereignis-/Fallanalysen sowie M&M-Konferenzen

■ die Bewertung externer Risikomeldungen bzw. Schadensfälle ("von anderen lernen")

■ die Initiierung von Risikomanagement-Projekten in der klinischen Praxis

■ Initiierung und Durchführung Mitarbeiterschulungen zum Qualitäts- und Risikomanagement

■ Qualifizierung klinischer Risikomanager

■ Orientierung an Empfehlungen des Aktionsbündnises Patientensicherheit (APS)

Die DRK Klinik Mettlach ist Mitglied im APS.


20

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Instrument bzw. Maßnahme

1Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Systemhandbuch Qualitäts- und Risikomanagement desTrägersLetzte Aktualisierung: 12.04.2018

2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

3 Mitarbeiterbefragungen

4 Klinisches Notfallmanagement

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: NotfallkonzeptLetzte Aktualisierung: 20.05.2019

5 Schmerzmanagement

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: SchmerzkonzeptLetzte Aktualisierung: 31.05.2017

6 Sturzprophylaxe

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: SturzprophylaxeLetzte Aktualisierung: 30.11.2015

7Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B."Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege")

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: DekubitusprophylaxeLetzte Aktualisierung: 06.03.2018

8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Konzept zum Umgang mit Freiheitsentzug-FreiheitsberaubungLetzte Aktualisierung: 09.08.2017

9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Umgang mit Risiken und FehlernLetzte Aktualisierung: 13.03.2018

10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen

11 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: PatientenidentifikationLetzte Aktualisierung: 18.04.2016

12 Entlassungsmanagement

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: EntlassungskonzeptLetzte Aktualisierung: 01.04.2019


21

Zu RM10: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen:

¨ Tumorkonferenzen

þ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen

¨ Pathologiebesprechungen

þ Palliativbesprechungen

þ Qualitätszirkel

þ Andere: Fallanalysen CIRSEthische Fallbesprechungen

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Wird in der Einrichtung ein internesFehlermeldesystem eingesetzt?

Ja

Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:


1Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystemliegen vor

Letzte Aktualisierung: 13.03.2018

2Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzungvon Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

Intervall: quartalsweise

3 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

Intervall: quartalsweise

Details:

Gremium, das die gemeldetenEreignisse regelmäßig bewertet:

Ja

Wenn ja, Tagungsfrequenz desGremiums:

andere Frequenz


22

UmgesetzteVeränderungsmaßnahmen bzw.sonstige konkrete Maßnahmen zurVerbesserung derPatientensicherheit:

Weiterentwicklung Risikoatlas im klinischen undaußerklinischen Bereich, Einbindung der Patienten indie Sicherheitsstrategie mittels einerPatientensicherheitsbroschüre, Etablierungabteilungsspezifischer Fallanalysen undM&M-Konferenzen, Etablierung Therapiekonzept"Exsikkose und Elektrolytstörung" sowie "DemenzielleErkrankung", Anschaffung einer neuen digitalenRöntgenanlage,

Ein CIRS-Auswertungsteam ist etabliert, welches aus Teilnehmern verschiedener Fachbereiche bzw.zertifizierten Klinischen Risikomanagern besteht. Das Auswertungsteam erfasst Meldungen zuRisiken und Fehlern, wertet diese aus und leitet geeignete Maßnahmen ein. Die Treffen desAuswertungsteams finden bei Bedarf statt.

Das CIRS-Meldesystem ist anonym und edv-gestützt.

Die Berichterstattung des CIRS-Auswertungsteams sowie die Ableitung geeigneter Maßnahmen istfester Tagesordnungspunkt in den Sitzungen des QRM-Lenkungsgremiums(Qualitäts-/Risikomanagement (QRM)).

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem (Critical Incident Reporting System/CIRS):

Teilnahme an einemeinrichtungsübergreifendenFehlermeldesystem:

Ja

Genutzte Systeme:

Bezeichnung

1CIRS AINS (Berufsverband Deutscher Anästhesisten und Deutsche Gesellschaft fürAnästhesiologie und Intensivmedizin, Bundesärztekammer, KassenärztlicheBundesvereinigung)

Gremium zur Bewertung der gemeldeten Ereignisse:

Gibt es ein Gremium, das diegemeldeten Ereignisse regelmäßigbewertet:

Ja

Wenn ja, Tagungsfrequenz desGremiums:

andere Frequenz


23

A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte

A-12.3.1 Hygienepersonal

Personal Anzahl

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 11)

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 1

Hygienefachkräfte (HFK) 1

Hygienebeauftragte in der Pflege 2

1) externer Berater

A-12.3.1.1 Hygienekommission

Wurde eine Hygienekommissioneingerichtet?

Ja

Wenn ja, Tagungsfrequenz derHygienekommission:

halbjährlich

Kontaktdaten des Kommissionsvorsitzenden:

Name/Funktion: Dr. med. Herbert Grünewald, Ärztlicher Direktor,Vorsitzender

Telefon: 06864 88 209

Fax: 06864 88 2006


A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

Zentrale Venenverweilkatheter finden in unserer Klinik keine Anwendung.

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Antibiotikasurveillance ist seit 2015 implementiert. Die Festlegung des Antibiotikaregimes erfolgtzurzeit durch die Hygienekommission. Der ABS-beauftragte Arzt (Antibiotic Stewardship) ist Mitgliedder Hygienekommission.


24

#f1

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor:

Auswahl: Ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere:

Option Auswahl

1Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach demVerbandwechsel)

Ja

2Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischerArbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))

Ja

3 Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Ja

4 Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Ja

5Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf einepostoperative Wundinfektion

Ja

Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommissionoder die Hygienekommission autorisiert:

Auswahl: Ja

A-12.3.2.4 Händedesinfektion

DerHändedesinfektionsmittelverbrauchwurde auf allen Allgemeinstationenerhoben:

Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauchauf allen Allgemeinstationen(Einheit: ml/Patiententag):

22

Angabe desHändedesinfektionsmittelverbrauchsauf allen Intensivstationen:

Nein


25

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen:

Auswahl: Ja

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

Option Auswahl

1

Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einerbekannten Besiedlung oder Infektion durch MethicillinresistenteStaphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html).

Ja

2

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelterPatienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifischesInformationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wieInformationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern amStandort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zurVermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)

Ja

Umgang mit Patienten mit MRE (2):

Option Auswahl

1Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage deraktuellen RKI-Empfehlungen.

Nein

2Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter undMitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedeltenPatienten und Patientinnen

Ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement


1Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zurPrävention von nosokomialen Infektionen

Name: Infectio-Saar-Netzwerk

2 Teilnahme an der (freiwilligen) "Aktion Saubere Hände" (ASH)

Details: Zertifikat Bronze

3Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalenReferenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen

4 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen


26

Zu HM02: Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalenReferenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen:

¨ AMBU-KISS

¨ CDAD-KISS

þ HAND-KISS

¨ ITS-KISS

¨ MRSA-KISS

¨ NEO-KISS

¨ ONKO-KISS

¨ OP-KISS

þ STATIONS-KISS

¨ SARI

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Erfüllt?

1Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zumBeschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme,Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung).

Ja

2Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagementeingeführt.

Ja

3Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definiertenVerantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.

Ja

http://www.drk-kliniken-saar.de

4Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichenBeschwerden.

Ja

5Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichenBeschwerden.

Ja

6Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oderBeschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert.

Ja

7 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja

8Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definiertenVerantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.

Ja


27














Lob- und Beschwerdemanagement Erfüllt?

Der Patientenfürsprecher steht jeden 2. Montag im Monat (gerade Wochen) in der Zeit von 15:00Uhr bis 16:30 Uhr für persönliche Gespräche in unserem Haus zur Verfügung (EingangsbereichCafeteria)

9 Patientenbefragungen Ja

10 Einweiserbefragungen Ja

Ansprechperson mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben:

Name/Funktion: Melanie Müller, Beschwerdemanagementbeauftragte

Telefon: 06864 88 412

Fax:


Patientenfürsprecher mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben:

Name/Funktion: Manfred Hensgen, Patientenfürsprecher

Telefon: 06865 9117875

Fax:


A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)

A-12.5.1 Verantwortliches Gremium

Art des Gremiums: Arzneimittelkommission


Wurde eine verantwortliche Personfestgelegt?

ja – eigenständige Position AMTS


28

Kontaktdaten:

Name/Funktion: Claudia Diener, Apothekerin, VorsitzendeArzneimittelkommission

Telefon: 06898 122 432

Fax: 06898 122 308


A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal

Anzahl Apotheker: 1

Anzahl weiteres pharmazeutischesPersonal:

0

Erläuterungen: Es besteht ein Versorgungsvertrag mit derKrankenhausapotheke der SHG-Klinik Völklingen. DieApotheke gewährleistet die ordnungsgemäßeArzneimittelversorgung. Die zuständige Apothekerin istVorsitzende der Arzneimittelkommission.

A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen


1 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

2Vorhandensein adressatengerechter und themenspezifischer Informationsmaterialien fürPatientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkrankungen, fürHochrisikoarzneimittel, für Kinder

3 Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Dokumentation der KrankenhausbehandlungLetzte Aktualisierung: 23.03.2019

4Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen vonPatientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank,Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)

5Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B. Arzneimittelanamnese- Verordnung - Patienteninformation - Arzneimittelabgabe -Arzneimittelanwendung -Dokumentation - Therapieüberwachung - Ergebnisbewertung)

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Konzept zum Umgang mit Arzneimitteln

6Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff(oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einerVerordnungssoftware)


29


7Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B.Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

8 Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

9Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mitArzneimitteln

10 Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

11 Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Zu AS09: Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln:

þBereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreienZubereitung

¨ Zubereitung durch pharmazeutisches Personal

þ Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen

¨ Sonstiges

Zu AS10: Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mitArzneimitteln:

þVorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B.Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)

¨Versorgung der Patientinnen und Patienten mit patientenindividuell abgepacktenArzneimitteln durch die Krankenhausapotheke (z.B. Unit-Dose-System)

þ Sonstiges

Zu AS12: Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern:

þ Fallbesprechungen

þ Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung

þ Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)

þ Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kap. 12.2.3.2)

¨ Andere


30

Zu AS13: Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nachEntlassung:

þAushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung undAnschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs

þ Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen

þ Aushändigung des Medikationsplans

þ bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

¨ Sonstiges

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Unsere Klinik verfügt über folgende diagnostische Geräte:

■ Absauggeräte

■ Analysegerät für Klinische Chemie

■ Beatmungsgerät (Kurzzeitbeatmung)

■ Blutbildgerät

■ Blutdruckmessgeräte (elektrisch und manuell)

■ Blutgasanalysegerät

■ Brutschrank für Urintauchkultur

■ Defibrillatoren

■ Digitales Röntgengerät für Thorax-, Knochen- und Abdomenaufnahmen

■ Echokardiographie-/Doppler-/Duplex-/ Farbdoppler-Gerät (Gefäßsystem)

■ Elektrische Gipssäge

■ Elektrolyte Analyzer

■ Ernährungspumpe

■ Gerät für immunologische Diagnostik (POCT)

■ Infusionspumpen

■ Kipptischuntersuchungsliege

■ Koagulometer

■ Lungenfunktionsmessgerät (offene Spirometrie)

■ mobile Monitore und Pulsoximeter

■ Patientenhebegerät

■ Perfusoren

■ Proktoskopie-Gerät

■ RAL Stain Box Färbeautomat

■ Ruhe-EKG-, Langzeit EKG- und Langzeit-Blutdruckmessgerät mit PC-Auswertung

■ Sonographiegeräte, stationär und tragbar (Abdomen, Schilddrüse, Gelenke), sonographischgesteuerte Punktion

■ Überwachungsmonitore (stationär und fahrbar)

■ Urinanalysegerät

■ Waagen (Stuhlwaagen, befahrbare Waagen)

Weitere in Kooperation mögliche Untersuchungen:

■ EEG, NLG, EMG: Krankenhaus Saarlouis vom DRK, Neurologie

■ Gastroskopie, Koloskopie: St. Josef Krankenhaus Losheim, Innere

■ CT, MRT: SHG Klinikum Merzig

■ CT, MRT, Angiographie/DSA: A: Xcare Praxis RNS, Radiologie Nuklearmedizin Saarlouis

■ Belastungs-EKG: Internistische Praxis Dr. Dittgen, Mettlach

■ Mikrobiologische Diagnostik: MVZ Labor Koblenz Mittelrhein

■ Erweiterte Labordiagnostik: DRK Krankenhaus Neuwied


31

In unserer Klinik stehen folgende therapeutische Geräte zur Verfügung:■ Aufsteigendes Fußbad■ Behandlungsliegen elektrisch schmal■ Behandlungsliegen elektrisch Vojta/Bobath■ Bewegungstrainer Motomed (Arme und Beine)■ Bewegungsschiene Knie/Hüfte■ Bewegungstherapiegerät NU STEP■ Bewegungstrainer Sitzfahrrad■ Computer (kognitives Training)■ Ergometer■ Fango Rührgerät■ Funktionsstemme■ Gefriergerät (Eislollys/Eispack)■ Gehbarren■ Gehhilfsmittel (Rollator/Gehbock/Stock)■ Gymnastikbälle■ Gymnastikmatten versch. Größen■ Hantelbank, Hanteln versch. Gewichte■ Hydrojet Wellsystem■ Infrarot Deckenstrahler■ Infrarotkabine■ Infrarotstrahler Stativ■ Kiesbox Hände■ Kipptisch elektrisch■ Kneipp Tretanlage■ Lagerungswürfel/Keilkissen■ Laufband■ Novafon Massagegerät■ Reizstromgeräte (z. B. TENS, UR, Iontophorese, Muskelstimulation)■ Schaukelbrett■ Schlingentisch■ Seilzüge■ Sprossenwand■ Therapiekleingeräte (Bälle, Keulen, Stäbe, Reifen)■ Therapiespiegel (fahrbar)■ Therapietisch (höhenverstellbar)■ Theratrainer mit Monitor■ Trampolin■ Ultraschall Therapiegerät■ Vibrax Massagegerät■ Wechselbad


32

B Struktur- und Leistungsdaten derOrganisationseinheiten/Fachabteilungen

B-[1] Geriatrie

B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Abteilungsart: Hauptabteilung

Name der Organisationseinheit/Fachabteilung:

Geriatrie


Hausnummer: 10

PLZ: 66693

Ort: Mettlach

URL: http://www.drk-kliniken-saar.de/mettlach/geriatrie/akutgeriatrie-rehabilitation.php

B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel

Fachabteilungsschlüssel

1 (0200) Geriatrie

B-[1].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes

Namen und Kontaktdaten des Chefarztes bzw. der Chefärzte:


Telefon: 06864 88209

Fax: 06864 2006


Adresse: Saaruferstraße 10

PLZ/Ort: 66693 Mettlach

URL: http://www.drk-kliniken-saar.de/mettlach/geriatrie/akutgeriatrie-rehabilitation.php


33

http://www.drk-kliniken-saar.de/mettlach/geriatrie/akutgeriatrie-rehabilitation.php












































B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei derVereinbarung von Verträgen mitleitenden Ärzten und Ärztinnendieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlungder DKG vom 17. September 2014nach § 135c SGB V:

Keine Zielvereinbarungen geschlossen

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

Medizinische Leistungsangebote

1 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen

Die geriatrische Behandlung geht über die reine Organmedizin hinaus und erbringt neben derOrgandiagnostik und -therapie auch zusätzlich frührehabilitative Leistungen. Die Behandlung hat u.a. das Ziel, die verloren gegangenen Fähigkeiten und Kompetenzen wieder herzustellen.

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung

Die Aspekte der Barrierefreiheit sind in Kapitel A-7 beschrieben.

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung



Kommentar/Erläuterung: Die teilstationären Fälle werden im Kapitel B"Geriatrie/Tagesklinik" gesondert dargestellt.

B-[1].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig

ICD Bezeichnung Fallzahl

1 R26 Störungen des Ganges und der Mobilität 77

2 F05Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzenbedingt

63

3 G72 Sonstige Myopathien 37

4 I50 Herzinsuffizienz 28


34

ICD Bezeichnung Fallzahl

5 S32 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens 25

6 I63 Hirninfarkt 25

7 G20 Primäres Parkinson-Syndrom 24

8 E11 Diabetes mellitus, Typ 2 19

9 G62 Sonstige Polyneuropathien 15

10 M80 Osteoporose mit pathologischer Fraktur 14

B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe

OPS Bezeichnung Fallzahl

1 8-550 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung 465

2 9-984 Pflegebedürftigkeit 455

3 9-200 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 186

4 1-771 Standardisiertes geriatrisches Basisassessment (GBA) 68

5 3-200 Native Computertomographie des Schädels 44

6 3-203Native Computertomographie von Wirbelsäule undRückenmark

28

7 3-206 Native Computertomographie des Beckens 11

8 1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 8

9 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 4

10 3-222 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel < 4

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Es bestehen keine Ambulanzermächtigungen für den Bereich Akutgeriatrie.

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

In der DRK Klinik Mettlach werden keine ambulanten Operationen durchgeführt.


35

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:

Nein

Stationäre BG-Zulassung: Nein

B-[1].11 Personelle Ausstattung

B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen


Amb. Stat.Fälle/Anz.

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzteund Belegärztinnen)

2,60 2,60 0,00 0,00 2,60 210,4

- davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,00 2,00 0,00 0,00 2,00 273,5

Abkürzungen:Anz.=Anzahl, Wö. AZ=Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten, BV=Beschäftigungsverhältnis,Amb.=ambulante Versorgung, Stat.=stationäre Versorgung, Fälle/Anz.=das Verhältnis der unter B-[X].5angegebenen vollstationären Fallzahl der Organisationseinheit/Fachabteilung zu den Vollkräften bzw.Personen

B-[1].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)

1 Innere Medizin

Weiterbildungsbefugnis: 30 Monate Innere Medizin sowie 18 Monate Geriatrie

B-[1].11.1.2 Zusatzweiterbildung

Zusatz-Weiterbildung

1 Geriatrie

2 Labordiagnostik - fachgebunden -

3 Manuelle Medizin/Chirotherapie

4 Naturheilverfahren

5 Physikalische Therapie und Balneologie

6 Röntgendiagnostik - fachgebunden -


36

B-[1].11.2 Pflegepersonal

Maßgebliche wöchentliche tariflicheArbeitszeiten

38,50



Gesundheits- und Krankenpfleger undGesundheits- und Krankenpflegerinnen(Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

8,24 8,24 0,00 0,00 8,24 66,4

Altenpfleger und Altenpflegerinnen(Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

2,20 2,20 0,00 0,00 2,20 248,6

Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1Jahr) in Vollkräften

1,30 1,30 0,00 0,00 1,30 420,8

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen(Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) inVollkräften

3,50 3,50 0,00 0,00 3,50 156,3


B-[1].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Anerkannte Fachweiterbildungen /akademische Abschlüsse

Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse

1 Hygienebeauftragte in der Pflege

2 Leitung einer Station / eines Bereiches

3 Praxisanleitung

B-[1].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Zusatzqualifikation

Zusatzqualifikationen

1 Basale Stimulation

2 Bobath

3 Geriatrie

4 Kinästhetik


37


5 Kontinenzmanagement

6 Palliative Care

7 Qualitätsmanagement

8 Wundmanagement

Desweiteren verfügen vier Pflegefachkräfte über die strukturierte curriculare geriatriespezifischeZusatzqualifikation für Pflegefachkräfte, "Führerschein Geriatrie". Ein Mitarbeiter ist in derWeiterbildung zur Pflegefachkraft Geriatrie.Weitere Qualifikationen:

■ Integrative Validation■ Aktivitas


38

B-[2] Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)

B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Abteilungsart: Hauptabteilung

Name der Organisationseinheit/Fachabteilung:

Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)


Hausnummer: 10

PLZ: 66693

Ort: Mettlach

URL: http://www.drk-kliniken-saar.de/mettlach/tagesklinik/geriatrische-tagesklinik.php?navid=12

B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel

Fachabteilungsschlüssel

1 (0260) Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)

B-[2].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes

Namen und Kontaktdaten des Chefarztes bzw. der Chefärzte:


Telefon: 06864 88209

Fax: 06864 2006


Adresse: Saaruferstraße 10

PLZ/Ort: 66693 Mettlach

URL: http://www.drk-kliniken-saar.de/mettlach/tagesklinik/geriatrische-tagesklinik.php?navid=12


39

http://www.drk-kliniken-saar.de/mettlach/tagesklinik/geriatrische-tagesklinik.php?navid=12












































B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei derVereinbarung von Verträgen mitleitenden Ärzten und Ärztinnendieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlungder DKG vom 17. September 2014nach § 135c SGB V:

Keine Zielvereinbarungen geschlossen

B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

Medizinische Leistungsangebote

1 Geriatrische Tagesklinik

Indikationsstellung und Zuweisung durch den Hausarzt sowie teilstationäre Behandlung als Fortsetzung einervorausgegangenen stationären geriatrisch-rehabilitativen oder akuten Behandlung. Behandlungsschwerpunkte entsprechendder Therapiekonzepte des stationären Bereichs.

B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung

Die Aspekte der Barrierefreiheit sind in Kapitel A-7 beschrieben.

B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung



B-[2].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe

OPS Bezeichnung Fallzahl

1 8-98a Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung 2107

B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Es bestehen keine Ambulanzermächtigungen für den Bereich Akutgeriatrie.


40

B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

In der DRK Klinik Mettlach werden keine ambulanten Operationen durchgeführt.

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:

Nein

Stationäre BG-Zulassung: Nein

B-[2].11 Personelle Ausstattung

B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen



Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzteund Belegärztinnen)

0,90 0,90 0,00 0,00 0,90 0,0

- davon Fachärzte und Fachärztinnen 0,90 0,90 0,00 0,00 0,90 0,0


B-[2].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)

1 Innere Medizin

Weiterbildungsbefugnis: 30 Monate Innere Medizin sowie 18 Monate Geriatrie

B-[2].11.1.2 Zusatzweiterbildung


1 Geriatrie

2 Labordiagnostik - fachgebunden -

3 Manuelle Medizin/Chirotherapie

4 Naturheilverfahren

5 Physikalische Therapie und Balneologie


41


6 Röntgendiagnostik - fachgebunden -

B-[2].11.2 Pflegepersonal

Maßgebliche wöchentliche tariflicheArbeitszeiten

38,50



Gesundheits- und Krankenpfleger undGesundheits- und Krankenpflegerinnen(Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

0,76 0,76 0,00 0,00 0,76 0,0

Altenpfleger und Altenpflegerinnen(Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

0,75 0,75 0,00 0,00 0,75 0,0


B-[2].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Zusatzqualifikation


1 Bobath

2 Geriatrie

3 Qualitätsmanagement

4 Wundmanagement


42

C Qualitätssicherung

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

¨Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherungvereinbart.

þÜber § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherungvereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V

Im Bereich der Akutgeriatrie ist kein entsprechendes Programm etabliert.

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung

In den letzten Jahren ist die Qualität der Versorgung zu einem zentralen Element imGesundheitssystem geworden. In der Geriatrie gab es bereits Mitte der 90er JahreÜberlegungen dazu, auf welcher Basis verlässliche Aussagen hinsichtlich der Qualität undauch der Quantität der Behandlung geriatrischer Patienten getroffen werden können. EinErgebnis dieser Überlegungen war die Schaffung einer zentralen Datenbank, in der inanonymisierter Form die wichtigsten Behandlungsdaten der Mitgliedseinrichtungen alsGrundparameter erfasst werden. Auf diesem Wege werden die Leistungen und Ergebnisse inder geriatrischen Versorgung repräsentativ abgebildet und stehen somit für Analysen zurVerfügung.

Die DRK Klinik Mettlach ist Gründungsmitglied des im Jahr 1993 gegründetenBundesverband für Geriatrie (damals Bundesarbeitsgemeinschaft geriatrischerEinrichtungen) und hat sich 1996 an der Entwicklung eines externenQualitätssicherungsinstruments für die geriatrischen Einrichtungen in Deutschland, mit eineman die geriatrischen medizinischen Gegebenheiten und an den Anwenderbedarfangepassten Programm, maßgeblich beteiligt.

Das Projekt wurde im Auftrag der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-GeriatrischenEinrichtungen e.V von der Forschungsgruppe Geriatrie der Charité in Kooperation mit demInstitut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH entwickelt.Es wird seit 1996 betrieben.Die Teilnahme ist freiwillig. Die Auswertungen erfolgten anfangs in einer zentralen,gemeinsamen Datenbank in Berlin und später in Münster. Es handelt sich vorwiegend um dieErgebnisqualität "GEMIDAS" und seit 11/2007 "GEMIDAS PRO". Der Name ist entstandenaus der Abkürzung ("Geriatrisches Minimum Data Set"). Die Datenlieferung erfolgtquartalsmäßig, die Gesamtauswertung eines Jahres wird den Kliniken Anfang April jedenJahres zugeschickt.Das Programm wird in einem kontinuierlichen Prozess weiterentwickelt, wobei dieserProzess unter direkter Einbindung des Ausschusses Qualitätssicherung des


43

Bundesverbandes Geriatrie e. V. erfolgt. So ist sichergestellt, dass sich das Gemidas-Systemimmer parallel zu den Entwicklungen im Gesundheitssystem entwickeln kann. DieErfahrungen in den Geriatrien können kontinuierlich in das System mit einfließen und vorallem der Praxisbezug geht so nicht verloren.

Entsprechend der gesetzlich unterschiedlich ausgestalteten Versorgungsstruktur dergeriatrischen Patienten in den einzelnen Bundesländern beteiligen sich sowohl Akutklinikenals auch Rehabilitationseinrichtungen am Gemidas-Verfahren. Entsprechend spiegeln dieDatenanalysen die Situation in der gesamten Geriatrie wider. Gemidas ist damit die größtegeriatrische Fachdatenbank in Deutschland. Zwischenzeitlich ist die Datenbank auf weit über300.000 Datensätze bei über 300 telnehmenden geriatrischen Abteilungen angewachsen.Die Zielsetzung aus der Anfangszeit von Gemidas ist auch heute noch aktuell. Diesinsbesondere vor dem Hintergrund, dass Themenbereiche wie Qualitätssicherung undKontrolle der eigenen Leistungen einen immer breiteren Raum im Gesundheitsweseneinnehmen.

Durch dieses Projekt haben wir seit Jahren die Möglichkeit, unsere Organisationsstrukturen,die Leistungsprozesse sowie die erzielten Ergebnisse bundesweit mit denen vergleichbarerEinrichtungen zu messen und auf diese Weise ggf. bestehende Verbesserungspotentialeaufzudecken. Selbstverständlich werden alle gefundenen Ansätze zur Optimierung derAbläufe und der Ergebnisqualität unverzüglich umgesetzt.

Die bundesweite Auswertung nach einheitlichen Mess- und international anerkanntenTestverfahren hat gezeigt, dass durch die geriatrische Behandlung bei etwa 80% derPatienten eine relevante Verbesserung der Alltagskompetenz und des gesundheitlichenAusgangszustandes erzielt werden kann. Unsere Ergebnisse zeigen sowohl deutlicheVerbesserungen im funktionellen Status des täglichen Lebens, als auch im Bereich derMobilität. Die Auswertung des "Timed up & go" als Messkriterium für die verbesserte Mobilitätund der "Barthel-Index" als Messkriterium für die verbesserte Selbstständigkeit im Alltag,liegen nach akutgeriatrischer oder geriatrisch-rehabilitativer Behandlung in unserer DRKKlinik Mettlach zwischen 80-90%. Im bundesweiten Vergleich rangieren wir mit diesenBehandlungsergebnissen schon über Jahre im oberen Tabellendrittel der GeriatrischenEinrichtungen. Etwa 70% der initial oft schwer betroffenen Patienten können nach hiesigerBehandlung wieder in ihr gewohntes Wohnumfeld entlassen werden.

Unsere akutgeriatrischen Patienten werden zum einen direkt nach Einweisung durch denHausarzt (70%), zum anderen durch Direktverlegung aus Akutkrankenhäusern (30%) inunsere Klinik aufgenommen. Dies spiegelt die gute Zusammenarbeit mit den Hausärzten imEinzugsbereich unserer Klinik, wie auch den stets steigenden Stellenwert der geriatrischenMedizin bei den niedergelassenen Ärzten wider - nicht zuletzt durch die überzeugendenBehandlungsergebnisse unserer Klinik.


44


45

Leistungsbereich: Gemidas Auswertung vollstationäre Akutgeriatrienach §109

Bezeichnung desQualitätsindikators:

Alter, Geschlecht und kognitive Leistung, gemessennach dem Mini Mental Status (MMSE):Durchschnittsalter

Ergebnis: 82,40 Jahre

Messzeitraum: 2018

Vergleichswerte: alle geriatrische Einrichtungen: 83,27 Jahre

Quellenangabe: Fachdatenbank "GEMIDAS-Geriatrisches MinimumData Set"



Alter, Geschlecht und kognitive Leistung, gemessennach dem Mini Mental Status (MMSE): Geschlecht

Ergebnis: Frauen: 69,25% Männer: 30,75%

Messzeitraum: 2018

Vergleichswerte: Frauen: 66,28% Männer: 33,72%




Alter, Geschlecht und kognitive Leistung, gemessennach dem Mini Mental Status (MMSE): KognitiveLeistung nach MMSE

Ergebnis: 21,43/30 Punkte

Messzeitraum: 2018

Vergleichswerte: alle geriatrische Einrichtungen: 22,04/30 Punkte




Entwicklung des ADL-Bereichs: Selbständigkeit imAlltag nach dem Barthel-Index

Ergebnis: verbessert: 86,24%

Messzeitraum: 2018

Vergleichswerte: alle geriatrische Einrichtungen: verbessert: 82,52%



46




Ergebnis: gleich geblieben: 11,55%

Messzeitraum: 2018

Vergleichswerte: alle geriatrische Einrichtungen: gleich geblieben:10,80%





Ergebnis: verschlechtert: 2,21%

Messzeitraum: 2018

Vergleichswerte: alle geriatrische Einrichtungen: verschlechtert: 6,65%




Entwicklung der Mobilität: nach der MobilitätsskalaTimed up & go; TUG Kategorie:

Ergebnis: verbessert: 81,15%

Messzeitraum: 2018

Vergleichswerte: alle geriatrische Einrichtungen: verbessert: 66,76%





Ergebnis: gleich geblieben: 15,77%

Messzeitraum: 2018

Vergleichswerte: alle geriatrische Einrichtungen: gleich geblieben:29,19%



47




Ergebnis: verschlechtert: 3,08%

Messzeitraum: 2018

Vergleichswerte: alle geriatrische Einrichtungen: verschlechtert: 4,04%




Herkunft der eingewiesenen Patienten: direkteAufnahme nach Einweisung durch die Hausärztegesamt

Ergebnis: 69,01%

Messzeitraum: 2018

Vergleichswerte: alle geriatrische Einrichtungen: 26,18%




Herkunft der eingewiesenen Patienten: direkteAufnahme nach Einweisung durch die Hausärzte von zuHause

Ergebnis: 58,60%

Messzeitraum: 2018





Herkunft der eingewiesenen Patienten: direkteAufnahme nach Einweisung durch die Hausärzte ausPflegeheimen

Ergebnis: 7,75%

Messzeitraum: 2018




48



Herkunft der eingewiesenen Patienten: direkteAufnahme nach Einweisung durch die Hausärzte ausder Kurzzeitpflege

Ergebnis: 2,66%

Messzeitraum: 2018





Herkunft der eingewiesenen Patienten: direkteVerlegung von Krankenhäusern

Ergebnis: 30,03%

Messzeitraum: 2018





Anteil nach Entlassungsort: Entlassungen zurück zumbisherigen Herkunftsort

Ergebnis: 69,01%

Messzeitraum: 2018





Anteil nach Entlassungsort: Neueinweisungen insPflegeheim und in Kurzzeitpflege:

Ergebnis: 16,95%

Messzeitraum: 2018




49



Anteil nach Entlassungsort: Entlassung insKrankenhaus

Ergebnis: 7,99%

Messzeitraum: 2018





Anteil nach Entlassungsort: Entlassung in eineRehabilitationseinrichtung

Ergebnis: 5,57%

Messzeitraum: 2018





Anteil nach Entlassungsort: verstorben

Ergebnis: 0,48%

Messzeitraum: 2018



C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr

Im Jahr 2018 wurden keine Leistungen erbracht, die unter eine MIndestmengenregelungen fallen.

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2SGB V

Die hier zu nennenden Beschlüsse bzw. Maßnahmen gehören nicht zum Leistungsspektrum derKlinik.


50

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1Satz 1 Nummer 1 SGB V

Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten undPsychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und-psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen(fortbildungsverpflichtete Personen):

3

- Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihreFacharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt:

2

- Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben: 2

* nach den "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen undFachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- undJugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus" (siehe www.g-ba.de).


51

http://www.g-ba.de

http://www.g-ba.de

http://www.g-ba.de

http://www.g-ba.de

http://www.g-ba.de

http://www.g-ba.de

http://www.g-ba.de

D Qualitätsmanagement

D-1 Qualitätspolitik

Das Leitbild und die daraus abgeleiteten Führungsgrundsätze sollen Orientierungshilfe sein für dastägliche Handeln unserer Mitarbeiter. Es erläutert unser Selbstverständnis und zeigt die wichtigstenPrinzipien für die gemeinsame Arbeit unter dem Dach der Trägergesellschaft Süd-West auf. Dabeiwird der enge Bezug zu den Grundsätzen der Internationalen Rotkreuz- und Rothalbmondbewegungdeutlich.

■ Menschlichkeit■ Unparteilichkeit■ Neutralität■ Unabhängigkeit■ Freiwilligkeit■ Einheit und Universalität.

Es ist vor allem der Grundsatz der Menschlichkeit, der die Richtung weist bei der Beziehung zu denPatienten, bei der Zusammenarbeit mit anderen und beim Umgang miteinander.

Unser Leitbild ist als "Unternehmensphilosophie" langfristig ausgerichtet. Neben den strategischenVorgaben des Trägers

■ Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit und der Standorte durch adäquates Leistungsangebotan den Führungsgrundsätzen orientierte Personalentwicklung

■ Risikominimierung■ Steigerung der Attraktivität und des Ansehens unserer Krankenhäuser

gibt es auch den Rahmen für die Planung und Gestaltung unseres QRM-Systems vor.

Auf dieser Grundlage wurden kurz-, mittel- und langfristige krankenhaus- und bereichsspezifischeZiele, Maßnahmen und Projekte formuliert. Diese werden aufeinander abgestimmt, Möglichkeiten fürdie Umsetzung gesucht und ihre Zielerreichung und Angemessenheit überprüft.

Fester Bestandteil des Planungsprozesses sind relevante Daten und Informationen des Hauses.Dazu zählen z. B. Ergebnisse aus Internen Audits, Befragungen und weiteren relevanten Prüfungen,Daten zur Risikobewertung und -minimierung, Kennzahlen, Soll-Ist-Abgleiche vereinbarter Ziele undMaßnahmen sowie gesetzliche und behördliche Anforderungen.

Das gesamte Vorgehen und die damit einhergehenden Wechselwirkungen beschreiben unsereQualitätspolitik. Mit ihrer konsequenten Umsetzung erreichen wir, dass

■ die Planungen der Einrichtungen auf die strategischen Vorgaben des Trägers abgestimmtsind

■ eine Ausrichtung der vorhandenen Ressourcen auf die formulierten Ziele erfolgt, umunseren Standort weiter zu entwickeln und Arbeitsplätze zu sichern

■ Führungskräfte und Mitarbeiter in die Entwicklung und Umsetzung unseresQualitätsmanagements angemessen eingebunden werden, unser QRM-Systemfunktionsfähig bleibt und weiterentwickelt wird.


52

Die Grundsätze unseres Leitbildes:

Grundlage: Wirtschaftliches HandelnGeänderte Rahmenbedingungen bei insgesamt knapper werdenden Budgets zwingen uns, diewirtschaftlichen Aspekte immer stärker zu beachten. Jeder Einzelne ist aufgefordert, uns dabei zuunterstützen. Wir erbringen unsere Leistungen unter Beachtung der Grundsätze wirtschaftlichenHandelns.

Beziehung zu den PatientenIm Mittelpunkt unseres täglichen Handelns steht der Patient als Mensch. Wir sehen ihn alsHilfebedürftigen, Partner und auch als Kunden. Wir begegnen ihm mit Würde und Respekt und setzenuns unter Beachtung seines Selbstbestimmungsrechtes gemeinsam mit ihm für die Linderung seinerKrankheit, für seine Genesung und Gesunderhaltung ein.

Unser Umgang miteinanderAlle Beschäftigten achten und wertschätzen sich gegenseitig. Wir betonen die partnerschaftlicheZusammenarbeit aller Berufsgruppen und Abteilungen. Dabei fördern wir selbstständiges undeigenverantwortliches Denken und Handeln. Leistung wird anerkannt und gewürdigt. GegenseitigeInformation, Kommunikation und konstruktive Kritik schaffen Offenheit, Vertrauen und ein gesundesArbeitsklima.

Zusammenarbeit mit anderenWir pflegen intensive Kontakte zu allen an der Gesundheitsfürsorge beteiligten Gruppen. ImBewusstsein um die Bedeutung einer intakten Umwelt für unsere Gesundheit achten wir aufumweltgerechtes und mittelschonendes Handeln.

Unser Anspruch: Wer aufhört besser zu werden, hört auf gut zu seinDie Qualität unserer Leistungen soll im Interesse der Patienten immer besser werden. Wir wollendeshalb, dass sich alle Beschäftigten aktiv an einem kontinuierlichen Verbesserungsprozessbeteiligen.

Wir bieten im Rahmen unserer Möglichkeiten alle Leistungen an, die zur Erfüllung unserer Aufgabenerforderlich sind. Sie sollen in Umfang und Qualität höchsten Anforderungen genügen. Die Sicherungund Weiterentwicklung der medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Leistungsqualität istdeshalb für die Einrichtungen unserer Gesellschaft erklärtes Ziel. Voraussetzung dafür ist dieberufliche und persönliche Qualifikation unserer Beschäftigten.

Deshalb legen wir großen Wert auf

■ gute Ausbildung■ die Weitergabe von Wissen und Erfahrung■ gezielte Fort- und Weiterbildung.

Wir wollen, dass sich das persönliche Verantwortungsbewusstsein für Qualität erhöht und sich alleBeschäftigten aktiv an einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess beteiligen.

Ergänzend zu unserem Leitbild wurden in unserer Klinik geriatriespezifische Qualitätsgrundsätzeentwickelt.


53

Unsere risikopolitischen Grundsätze

Das klinische Risikomanagement umfasst die Gesamtheit an Strategien, Strukturen, Prozessen,Methoden, Instrumenten und Aktivitäten in Prävention, Diagnostik, Therapie und Pflege, welche dieMitarbeiter unterstützen, Risiken bei der Patientenversorgung zu erkennen, zu analysieren, zubeurteilen und zu bewältigen. Im Fokus steht also die Patientensicherheit.

Risikomanagement (RM) und Qualitätsmanagement (QM) bilden nach unserem Verständnis eineEinheit mit unterschiedlichen Schwerpunkten. Patientensicherheit ist ein Qualitätsziel. Der insgesamtdurch die Qualitätspolitik definierte Handlungsrahmen für die Planung und Gestaltung unseresQRM-Systems wird, in der besonderen Verantwortung und Verpflichtung für die Sicherheit der bei unsbehandelten Patienten/betreuten Bewohner, durch die folgenden risikopolitischen Grundsätzekonkretisiert:

Jeder Mitarbeiter beteiligt sich in seinem Verantwortungsbereich aktiv nach seinen Möglichkeiten amRisikomanagement. Eine besondere Verantwortung kommt den Führungskräften, insbesondere denChefärzten, zu. Gezielte Qualifizierungen und Schulungen werden durchgeführt. Für dieAufbauorganisation sind Mindestvorgaben formuliert und Verantwortlichkeiten festgelegt. Es gibtkeine Parallelstrukturen von Risikomanagement (RM) und Qualitätsmanagement (QM). Risiken,Zwischenfälle und Fehler werden systematisch erfasst.

Geeignete bestehende Instrumente, Arbeitsmethoden und Strukturen werden angewandt bzw.ergänzt. Einzelaktivitäten/-maßnahmen fließen ein in ein integriertes Gesamtkonzept. Wir fördern eineoffene und angemessene Kommunikation sowie einen lösungsfördernden Umgang mit Risiken,Zwischenfällen und Fehlern. Die Patienten werden, soweit sinnvoll, mit z.B. Broschüren undInfoblättern in die Patientensicherheitsstrategie einbezogen. Grundsätzlich sollten alleHandlungsempfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) umgesetzt werden.

Auf dieser Grundlage formuliert jede Einrichtung risikospezifische Ziele, Maßnahmen und Projekte,die in die übrige Ziel- und Maßnahmenplanung sowie Umsetzung des Hauses einfließen.

Von der Fehlerkultur zur Sicherheitskultur

Jedes unternehmerische Handeln ist mit Risiken verbunden, welche Abläufe, Ergebnisse und damitdas Erreichen von Zielen beeinflussen, und wo Menschen arbeiten, sind Fehler bei aller Sorgfalt nichtimmer auszuschließen.

Wir wollen den Umgang mit Fehlern von einer oberflächlichen, reaktiven Kultur der Schuldzuweisungin Richtung proaktive Sicherheitskultur mit vorurteilsfreiem Umgang mit Fehlern entwickeln. DieseSicherheitskultur orientiert sich an Prozessen und auslösenden Faktoren statt an Personen. Es stehtnicht im Vordergrund, wer einen Fehler gemacht hat, sondern warum und wie dieser Fehler passierenkonnte. Dies versetzt uns in die Lage, systemimmanente und organisatorische Schwächen zuerkennen, sie gezielt zu beheben und daraus zu lernen.

Während die systematische Ursachenerforschung bereits geschehener Fehler sowie unerwünschterEreignisse rückwärtsgewandt die Fehler der Vergangenheit für die zukünftige Fehlervermeidung oder-minimierung nutzt, ist Risikomanagement prospektiv auf die Minimierung bzw. Vermeidungzukünftiger Risiken ausgerichtet. Dabei schützt Risikomanagement nicht grundsätzlich davor, dassFehler begangen werden. Es kann aber die Folgen eingetretener Risiken minimieren helfen, dieHäufigkeit und Schwere unerwünschter Ereignisse reduzieren und damit - in der medizinischenVersorgung - zu einer Verbesserung der Behandlungsqualität, auch durch optimierte Abläufe,beitragen.


54

Die gelebte Sicherheitskultur bestimmt letztlich, wie sich Führungskräfte und Mitarbeiter im Umgangmit Risiken und Fehlern verhalten, ob sie diese bewusst wahrnehmen und frühzeitig erkennen könnenund Risikogesichtspunkte in alle ihre Entscheidungen und Handlungen einfließen lassen. Dabei istuns bewusst, dass die Etablierung einer Sicherheitskultur gleichermaßen Voraussetzung wie auchErgebnis eines erfolgreichen klinischen Risikomanagements ist.

Unsere FührungsgrundsätzeBasis und Motor unserer Einrichtungen sind engagierte, fachlich und menschlich qualifizierteMitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Deshalb legen wir großen Wert auf gegenseitige Achtung,wertschätzendes Verhalten und eine partnerschaftliche Zusammenarbeit aller Berufsgruppen undAbteilungen. Wir fördern Initiative und Selbstständigkeit, die Beschäftigten werden in ihrerVerantwortung ernst genommen, fachliche und persönliche Leistung anerkannt und gewürdigt.

Führungskräfte sollen sich im Sinne unseres Leitbildes und zur Erreichung unserer Qualitätsziele anverbindlichen Verhaltensgrundsätzen orientieren. Aus diesem Grunde haben wir Führungsgrundsätzesowie ein Verfahren zu ihrer Umsetzung entwickelt. Ziel ist es, die Führungsqualität in allenEinrichtungen unseres Verbundes zu steigern und Motivation, Engagement,Verantwortungsbewusstsein sowie Arbeitsleistung und -zufriedenheit aller Beschäftigten weiter zuverbessern.

Führen heißt für uns:■ verantwortungsvoll planen, entscheiden und handeln■ Lösungen gemeinsam erarbeiten■ Kompetenzen und Pflichten übertragen■ stets in gebotener Weise informieren■ die Aufgabenerfüllung ggf. kontrollieren■ alle Mitarbeiter gleich behandeln

D-2 Qualitätsziele

Zur Anwendung des Leitbildes und der Geriatriespezifischen Qualitätsgrundsätze hat dasKlinikdirektorium zusammen mit den Abteilungsleitungen und ihren Mitarbeitern konkrete operativeQualitätsziele formuliert, verabschiedet und freigegeben. Die Qualitätsziele sind für jeden Mitarbeiterbindend und Vorgabe für alle Dienstleistungen, die auf den verschiedenen Ebenen festgelegt werden.Unsere Qualitätsziele werden regelmäßig aus den Forderungen und Hinweisen unserer Patienten,Kunden und Mitarbeiter abgeleitet und weiterentwickelt. Dabei fließen gesetzliche sowie Vorgabendes Trägers ebenso in die Weiterentwicklung ein wie die Ergebnisse aus internen und externenPrüfmaßnahmen.

Zu jedem Qualitätsziel ist eine Aussage zur grundsätzlichen Bedeutung des Ziels definiert. Außerdemist zu jedem Ziel festgelegt, welche Maßnahmen erforderlich sind, um das Ziel zu erreichen. Inmehreren Workshops wurden entsprechende Qualitätsindikatoren und Kennzahlen definiert, die dieBewertung der Zielerreichung zuverlässig möglich machen.

Unsere Qualitätsziele werden regelmäßig aktualisiert und intern veröffentlicht. Die Zielerreichung wirdvon den Führungskräften konsequent überwacht und in der Qualitätskonferenz bewertet.

Zur Gewährleistung, Begleitung und Unterstützung unserer Qualitätsziele und Umsetzung desLeitbildes haben wir bei uns u.a. etabliert:


55

■ QRM-Lenkungsgremium (Steuergremium Qualitätsmanagement/Risikomanagement)■ übergreifende Projektgruppen, Verbesserungsteams■ Qualitätszirkel Geriatrische Behandlungskonzepte■ Betriebliches Vorschlagswesen■ Beschwerdemanagement■ Risiko- und Fehlermanagement■ Qualitätskonferenz (Managementbewertung)■ Fortbildungsmaßnahmen und -angebote■ Patientenbefragungen■ Einweiserbefragung■ Durchführung interner Audits

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Das Qualitätsmanagementsystem der DRK Klinik Mettlach stellt durch die festgelegte Struktur- undProzessqualität sicher, dass die formulierten Qualitätsanforderungen erfüllt und das Leitbild und diedaraus abgeleiteten Qualitätsziele in allen Abteilungen der Klinik umgesetzt werden.

In Organigrammen, Geschäftsordnungen, Stellenbeschreibungen sowie den Dienstverträgen werdenBefugnisse und gegenseitige Beziehungen aller Mitarbeiter dargestellt, die leitende, ausführende undüberwachende Tätigkeiten ausüben.

Auf Trägerebene ist ein Beraterteam etabliert, das eine gemeinsame QM-Strategie für alleKrankenhäuser der Gesellschaft entwickelt und die Einrichtungen beratend begleitet.

Das QRM-Lenkungsgremium steuert alle Maßnahmen des Qualitäts- und Risikomanagements inunserer Klinik. Es setzt sich zusammen aus dem Klinikdirektorium (Ärztlicher Direktor,Kaufmännischer Direktor, Pflegedirektorin), der Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB), derBeschwerdebeauftragten, der CIRS-Vorsitzenden, dem Leiter des physiotherapeutischen Teams,einer Oberärztin, der Bereichsleitung Altenpflege, dem Heimleiter sowie der Betriebsratsvorsitzenden.

Die QMB sowie die Beschwerdebeauftragte sind als Stabsstelle dem Kaufmännischen Direktorzugeordnet.

Projektgruppen, Arbeitsgruppen, Qualitätszirkel und Verbesserungsteams sind fest etablierteElemente unseres Qualitätsmanagements.

Diese Struktur dient dazu, ständig über die QM-Entwicklung auf dem aktuellsten Stand zu sein undQualitätsmanagementmaßnahmen strukturiert und systematisch weiterentwickeln zu können. Dabeiliegt ein besonderer Schwerpunkt auf den Aspekten der Patientensicherheit.


56

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

Unser Anspruch: Wer aufhört besser zu werden, hört auf gut zu sein

Die kontinuierliche Verbesserung ist der zentrale Prozess innerhalb unseres QRM-Systems. Wirhaben verschiedene Verfahren bzw. Methoden zur Messung, Überwachung, Analyse undVerbesserung eingeführt. Die gewonnenen Informationen werden zur strukturellen, organisatorischenund fachlichen Weiterentwicklung und damit zur stetig verbesserten Versorgung unserer Patientengenutzt. Routinemäßige Elemente dabei sind Visiten und Besprechungen (patienten-, abteilungs-,klinikbezogen und trägerweit), Projektgruppen sowie Begehungen (Hygiene, Arbeitssicherheit,Apotheke etc.). Darüber hinaus setzen wir folgende weitere Instrumente des Qualitätsmanagementsein:

■ klare Festlegung von Organisationsstrukturen und Verantwortlichkeiten■ Bereitstellung von Mitteln■ Entwicklung und Festlegung der Qualitätsziele für die Klinik■ Fort- und Weiterbildung■ Risiko-/ Beschwerdemanagement■ zentrales Dokumentenverwaltungssystem■ Steuerung und Überwachung qualitätsrelevanter Kennzahlen■ CIRS-Meldesystem■ Betriebliches Vorschlagswesen

Interne AuditsMit der systematischen Durchführung Interner Audits möchten wir die Wirksamkeit undZweckmäßigkeit unseres Qualitätsmanagementsystems überwachen, kontinuierlich verbessern undnachweisen. Mit Internen Audits

■ überprüfen wir, ob die gesetzlichen und klinik- bzw. gesellschaftsinternen Regelungenbekannt sind und Vorsorge getroffen ist, dass diese beachtet werden

■ stellen wir fest, ob wir mit unseren Maßnahmen die festgelegten Ziele erreichen■ identifizieren wir Verbesserungs- und Risikopotential■ verdeutlichen wir den Mitarbeitern die Wichtigkeit des Qualitätsmanagements und fördern

eine offene Diskussion■ Außerdem fördern wir die Qualitätsentwicklung in den Krankenhäusern unseres

Verbundes durch wechselseitige kollegiale Audits und dem damit verbundenenErfahrungs- und Informationsaustausch

BefragungenRegelmäßig durchgeführte Patientenbefragungen werden als Instrument zur Erfassung vonPatientenbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt. Ziel ist es,

■ die Bedürfnisse und Erwartungen unserer Patienten sowie ihre Zufriedenheit mit unserenLeistungen zu erfassen

■ unsere Stärken und Verbesserungspotentiale aus Sicht der Patienten zu erfahren■ Anhaltspunkte zur Verbesserung von Prozessen und zur Weiterentwicklung unseres

QM-Systems zu erhalten

Weiterhin werden bei uns regelmäßig Befragungen niedergelassener Ärzte und Einweiserdurchgeführt. Auf der Grundlage der ausgewerteten Ergebnisse werden jeweils qualitätsverbesserndeMaßnahmen eingeleitet.


57

BeschwerdemanagementWir erkennen den Wert einer Beschwerde, auch wenn sie zunächst für Irritationen und Missklangsorgt, als "kostenlose Unternehmensberatung mit der Chance zur Verbesserung". Das bedeutet füruns, dass wir durch ein strukturiertes Beschwerdemanagement

■ ein Klima schaffen, in dem Beschwerden offen vorgebracht werden können■ Beschwerden ernst nehmen■ aus Hinweisen und möglichen Fehlern lernen

Umgang mit Risiken und FehlernIn der Verantwortung für unsere Patienten und der Fürsorgepflicht für unsere Mitarbeiter haben wirbesondere Strategien im Umgang mit Fehlern und Risiken entwickelt. Dabei werden die bestehendenRisiken erfasst und bewertet sowie entsprechende Maßnahmen abgeleitet. Hierzu gibt es in unsererEinrichtung bereits vielfältige Verfahren und Methoden, dem Fehlermeldesystem (CIRS) fällt dabeieine besondere Bedeutung zu.

Spezifische Regelungen (einschl. Informationswege und Dokumentationsanforderungen) sindgetroffen zu

■ Beschwerden von Patienten und Kunden■ Fehlern im Zusammenhang mit Medizingeräten■ Schäden an Patienteneigentum■ technischen Störfällen■ unerwünschten Arzneimittelwirkungen■ Internen Audits■ Verfahren im Umgang mit Risiken und Fehlern■ Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen■ "Aus Fehlern von anderen lernen" (externes CIRS-Netz)■ ethischen Fragestellungen■ Fallanalysen unerwünschter Ereignisse

Dabei liegt der Schwerpunkt unserer Bestrebungen auf der "präventiven Fehlererkennung", d. h. dasEintreten von Fehlern zu vermeiden und "Beinahefehler" zu erkennen.

Der offene und konstruktive Umgang mit Fehlern ist ein entscheidender Qualitätsfaktor unsererArbeit. Ziel für uns ist es, die Ursachen zu analysieren und nicht mit Schuldzuweisungen zureagieren.

Steuerung und Überwachung qualitätsrelevanter KennzahlenFür eine zielgerichtete und wirtschaftliche Betriebsführung unserer Klinik erfassen und analysieren wirausgewählte betriebliche Kennzahlen (z. B. Leistungs- und Belegungsentwicklung, Erlös- undKostenentwicklung). Diese sind in unserem Berichtswesen zusammengefasst. Darüber hinaus nutzenwir eine Reihe von qualitätsrelevanten Messgrößen (z. B. Fluktuationsraten, Ausfallquoten,Nadelstichverletzungen, Dekubituserfassungen und Unfallstatistiken), um geeignete Maßnahmen füreine Risikominimierung und stetig verbesserte Versorgung der Patienten abzuleiten. Bei weiterenKennzahlen und Ergebnissen aus dem direkten Behandlungsprozess greifen wir auf gesetzlichgeforderte Daten zurück (externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V, Hygienevorschriften etc.).Diese werden mit den unmittelbar am Behandlungsprozess beteiligten Mitarbeitern besprochen sowiein geeigneten klinikinternen Besprechungen kritisch analysiert.

"Besser werden durch Lernen von anderen": In diesem Sinne führen wir sowohl trägerinterne als auchexterne Benchmarks durch, um Entwicklungspotentiale zu erkennen. Die Vergleichsdaten dienen derStandortbestimmung, der Überprüfung der Behandlungsqualität sowie zur Ableitung vonVerbesserungsmaßnahmen.


58

Fort- und WeiterbildungDie Sicherung und Weiterentwicklung der medizinischen, pflegerischen und therapeutischenLeistungsqualität ist für uns erklärtes Ziel. Voraussetzung dafür ist die berufliche und persönlicheQualifikation unserer Mitarbeiter. Damit die Mitarbeiter die an sie gestellten Anforderungen erfüllenund ihr Potential entwickeln und ausschöpfen können, fördern wir sie im Rahmen unserer Fort- undWeiterbildungsmaßnahmen. Schulungsbedarf wird systematisch ermittelt, geeignete interne undexterne Schulungen daraus abgeleitet sowie strukturiert geplant, durchgeführt und bewertet. Diemedizinische Fort- und Weiterbildung fördern wir über die gesetzlichen Anforderungen hinaus.

Betriebliches VorschlagswesenIdeen und Engagement der Mitarbeiter werden gefördert und belohnt. Durch das BetrieblicheVorschlagswesen möchten wir die Mitarbeiter dazu motivieren, Vorschläge und Anregungen zumachen, die vom Krankenhaus nutzbringend umgesetzt werden können. Durch das Umsetzen vonVerbesserungsvorschlägen sollen Arbeitsabläufe, Zusammenarbeit, Arbeitszufriedenheit,Wirtschaftlichkeit, Umwelt und Sicherheit zum Nutzen der Einrichtungen, der Patienten und Besuchersowie der Mitarbeiter erhöht werden.

Das QRM-System gilt für alle Abteilungen der DRK Klinik Mettlach. Auch angrenzende Bereiche, wieunsere Tochtergesellschaften und andere Partner, werden je nach Thematik in unsere QM-Arbeit miteinbezogen. Dies spiegelt sich z.B. in der Entwicklung von gemeinsamen Standards und Verfahrenwider.

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

Die Projektarbeit in Projektgruppen, Qualitätszirkeln und Arbeitsgruppen ist wichtig, um denkontinuierlichen Verbesserungsprozess zu gewährleisten. Sie erfolgt nach festgelegten Spielregeln(Projektmanagement) und wird über das QRM-Lenkungsgremium gesteuert und beauftragt.

Projekte:

■ Umfangreiche Umbau- und Renovierungsmaßnahmen

■ Weiterentwicklung Risikoatlas

■ Etablierung abteilungsbezogener Fallbesprechungen

■ Einbindung der Patienten in die Patientensicherheitsstrategie, entsprechend dem BündnisPatientensicherheit. Entwicklung einer Broschüre "Sicher im Krankenhaus"

■ Erarbeitung und Weiterentwicklung geriatrischer Behandlungskonzepte (z. B. Epilepsie,Depression, Demenzielle Erkrankung)

■ Weiterentwicklung der EDV-gestützten Patientendokumentation, z. B. edv-gestütztesLeistungsstellenmanagement

■ Fortführung Betriebliches Gesundheitsmanagement mit Qualifizierung der Führungskräfte

■ Verbesserung der Einführung neuer Mitarbeiter, u. a. Entwicklung einerMitarbeiter-Einführungsmappe

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

In unserer Klinik wird im Rahmen von interdisziplinären Teambesprechungen und Visiten dieProzess- und Ergebnisqualität der Behandlung überprüft. Die Ergebnisse werden besprochen und zukorrigierenden Maßnahmen genutzt.

Zur Beurteilung der fortwährenden Eignung, Wirksamkeit und Effizienz unseres QRM-Systems führenwir jährlich eine Managementbewertung durch. Anhand ausgewählter Daten und Informationen erfolgtdamit eine Überprüfung, inwieweit Qualitätspolitik und vereinbarte Qualitätsziele umgesetzt sind. Aufder Grundlage der Ergebnisse wird über neue Maßnahmen und Ziele für weitereVerbesserungsprozesse entschieden. Dies bezieht sich auf die Verbesserung der medizinischen,pflegerischen und therapeutischen Leistungen in Bezug auf die Zufriedenheit unserer Patienten und


59

Einweiser sowie auf Verbesserungen der Wirksamkeit des QRM-Systems und seiner Prozesse.

Der Bewertung geht eine Qualitätskonferenz voraus, in der relevante Daten des Hauses (z. B.Ergebnisse aus internen und externen Audits sowie Befragungen, Projekte, Kennzahlen) vorgestelltund erörtert werden.

Zum Nachweis unserer Leistungsfähigkeit sowie der Qualität unserer Krankenhausbehandlunggegenüber Patienten, Mitarbeitern, niedergelassenen Ärzten wie auch Kostenträgern unterziehen wiruns regelmäßig der Beurteilung durch externe Zertifizierungsstellen. Die gesamte Klinik (incl. HausWildrose/Altenpflege) ist zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2015. Zusätzlich ist die Klinik nach demQualitätssiegel "Geriatrie für Rehabilitationseinrichtungen" sowie dem Qualitätssiegel "Geriatrie fürAkutkliniken" zertifiziert.

Jährlich stehen Überwachungsaudits an, und alle drei Jahre unterzieht sich die Klinik einemmehrtägigen Rezertifizierungsverfahren.


60

qualitätsbericht, drk klinik mettlach für geriatrie und

Documents