qualité et sécurité des soins gestion des risques ... · qualité sécurité des soins principes...

Qualité Sécurité des soinsPrincipes généraux

Politique qualité / Programme d’amélioration

Elisabeth Schouman-Claeys

Pourquoi s’engager ?

• Obligation – morale : éthique

– juridique : responsabilité

– administrative

• Condition de viabilité– Économique :

• Réputation : attractivité / patient et personnel

• Impacts financiers (P4P)

– Personnelle : prévention / patient « sachant »

• Outil de management

Objectifs

1. Connaître les méthodes, risques, obligations et référentiels

2. Savoir s’évaluer

3. Partager la nécessité de s’impliquer

Qualité vs Sécurité => Performancecomplémentarité et imbrication

sans nécessaire parallélisme

• Qualité– Bien faire

– La démarche : management de la qualité Techniques d’organisation concourant à rendre conforme à un standard la production de biens ou de services

– Ex : Accessibilité, Prestation technique, Service médical rendu, Satisfaction des patients

• Sécurité / Risque– Ce que l’on veut éviter

– Comment s’organiser : maîtrise/gestion des risquesIdentification, Evaluation, Priorisation, Traitement.

Pour réduire et contrôler la probabilité des événements redoutés, et en réduire l'impact éventuel.

Deux approches convergentes, à équilibrer

A priori A posterioriAscendante Descendante

Préventive Corrective

Imaginer ce qui peut arriver Exploiter ce qui est arrivé

Cartographie des risques Analyse des Evènements indésirablesCREX, RMM

• Démarche– Organisée, professionnelle (support de qualiticiens)

– Collective : l’équipe et l’institution

– Transparente, dynamique, non punitive

– Culture de l’écrit

– Mobilisation des docteurs indispensable

Engagement du plus haut niveau hiérarchique

• Appui sur des standardsMais approche normative à dépasser

– Bientraitance “Et si c’était moi”

• Objectif de résultat => hiérarchisation– Tangible

– A coût abordable (consommation de ressources, dont humaines)

– Dans des délais courts

Performance opérationnelle : idées directrices

Amélioration

continue

Plan

Do

Check

Act

1. Méthodes et outils

2. Exigences réglementaires– Sécurités et Vigilances sanitaires

– Décrets de compétence

– Certification d’établissement

3. Référentiels professionnels– Référentiel métier (radiologue)

– Référentiel de certification de prestation en imagerie médicale

– Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale (GBU) / Appropriateness criteria (ACR)

4. Evaluation des pratiques et de leur amélioration– Retours d’expérience : évènements indésirables, RMM, CREX,…

– Evaluations : Enquêtes de satisfaction, Peer-review, Audit clinique

– Indicateurs

5. Dispositifs nationaux soumis à volontariat– Accréditation des médecins et équipes

– Labélisation de site d’imagerie

Qualité / Gestion des risques : plan

1 – Méthodes, outils et risques

Méthodes

Méthode et outils• Pilotage

– Cellule qualité interne au service / département, pluri-professionnelle, en lien avec celle de l’établissement

– Organigramme avec des référents médicaux et non-médicaux

– Règles de fonctionnement

– Revue de direction

• La démarche qualité– Analyse

• A priori étapes : processus

• A posteriori dysfonctionnements et défaillancesrisques consécutifs + criticité quantifiée + barrières

– Mise en œuvre de la maîtrise qualité / risques

• Décisions pratiques : Plan qualité, supports (procédures, enregistrements, check-lists ..)

• Suivi, intégrant l’Evaluation des pratiques professionnelles

• Échéances ++

– Manuel qualité

Méthodes

La cartographie de processus : un outil d’analyse

• Modélisation des activités en étapes successives, du début, au résultat

• Trois ordres de processus :

– pilotage

– prise en charge : réalisation

– supports (logistique…)

• Deux approches, chronologique et thématique :

– Chronologique : parcours de prise en charge du patient en imagerie,

– Thématique avec notion transversale ; ex Prise en charge de la douleur

• Groupe d’analyse avec des professionnels de terrain + un pilote externe* connaissant la méthodologie

*confiance, crédibilité regard neuf

Méthodes

Be

so

ins

et

Att

en

tes

du

cli

en

t :

Pa

tie

nts

et

De

ma

nd

eu

rs

Sa

tis

fac

tio

n d

u c

lie

nt

: P

ati

en

ts e

t D

em

an

de

urs

PRE ANALYTIQUE

POST ANALYTIQUE

Diffusion du compte tendu : mise

en ligne, adressage au demandeur

Réception de la demande

Accueil du patient

Mise en salle d’attente

Traitement de l’image

(le cas échéant)

Rédaction du compte rendu

Validation

PROCESSUS REALISATIONANALYTIQUE

± Gestion des prélèvements

Réalisation de l’acte

Attribution d’un rendez vous

Préparation (injection, anesthésie…)

Protocolisation de l’acte

Vérification de l’info du patient

et des contre indications

Analyse et validation

Saisie de l’activité (RIS)

Surveillance du patient

(le cas échéant)

CommunicationInterne/externe

MANAGEMENT OPERATIONNEL

Ressources humaines

Organisationde l’activité

de radiologie

Activités/dépenses

Investissements/ travaux

Innovation/recherche

PROCESSUS PILOTAGE

Audits Internes

/externes

Evaluation des Fournisseurs

Pilotage du pôle imagerie

MANAGEMENT DE LA QUALITEAMELIORATION CONTINUE

DE LA QUALITE

Définition de la politique qualité

et objectifs

Retour de Satisfaction

Maitrise desévènementsindésirables

Gestion documentaire

Suivi des indicateurs

Ecoute des besoins Vigilances

PROCESSUS SUPPORTSystèmes

D’informationAchats et Gestion

des StocksGestion des Ressources

humaines

Equipements Hygiène et Sécurité

Radioprotection personnel / patients

Gestion des Locaux et environnement

Transport des patientsPharmacie

Envoi des images au PACS

Cartographie des processus

Swiss cheese model (James Reason)

Méthodes

Du processus à l’évènement redouté

Du processus à l’évènement redouté

• Recensement par brainstorming, expérience des acteurs– Historique de incidents, accidents, EI– Relevé des plaintes et réclamations– Rapports d’experts

(médecine du travail, assureur…)– Résultats des EPP

Méthodes

La cartographie des risques : un outil d’aide à la décision pour les maîtriser

• Méthode : – Analyse fine des dysfonctionnements possibles à chaque

étape

– Hiérarchiser des risques

• Criticité à 3 niveaux des évènements redoutésRisque acceptable / sous vigilance / inacceptableEn combinant

– gravité des conséquences (impact)

– possibilité d’occurrence

– niveau de maîtrise actuelle du risque

– Identifier des actions d’amélioration

Méthodes

Etape DéfaillanceDysfonctionnement

Risque lié Criticité BarrièreAction d’amélioration prévention, protection, atténuation

Pilote

Accueil dans le service

Retard du patient Désorganisation du programme

Information du patient sur le besoin de ponctualitéRappel SMS

X

Y

Personnel indisponible

Stress (patient et personnel)

Etaler les RDVCentraliser l’affectation des RDV

Panne machine Impossibilité de prise en chargeRetard au diagnostic

Information patient et accompagnantsReprogrammation Gestion/prévention des pannes

W

Z

Absence de programmation

Désorganisation du programme

Gestion des urgences indépendante Requalification en attribuant un RDV

Absence de demande

Examen non pertinentExamen mal conduitErreur d’interprétation

Stricte exigence d’une demande sauf urgence vitale

Absence de créatininémie

Désorganisation du programmeExamen récusé

…

Méthodes

1. Erreurs médicamenteuses

2. Erreurs d’identité

3. Systèmes d’information

Dysfonctionnement / Mésusage

4. Les interfaces

Les grands sujets redoutés des établissements de santé

• Risques propres à l’imagerie

Rayons X : radioprotection

Risques IRM

Produits de contraste

• Points d’attention généraux Identito-vigilance

Protection des données personnelles

Hygiène

Prévention douleur

Prévention chute

Bientraitance

Echanges (patient et ses référents médicaux) : information, transmission des résultats, annonce, résultats inattendus, dommages liés aux soins

Thèmes Médicaux

Informatique

Incendie

Biens des personnes et

personnels

Equipements

Interventionnel

Matériovigilance (DMI)

Téléradiologie

Les sujets sensibles en imagerie

A la une des plaintes

L’oublié des politiques qualité sécurité

L’erreur de diagnostic

% de poursuites pour non diagnostic / 1000 années-personne

Sein 9,41

Ostéo-articulaire (hors rachis)

6,56

Rachis 3,47

Poumon 3,31

Appareil digestif 3,28

Intracrânien 3,25

WHANG J.S. Radiology, 2013; 266:548-554Medscape Malpractice Report 2015

PerceptionCognitionRéactivitéCommunication

Qualité : Service médical rendu

Un examen

•Pertinent : le bon examen / pas d’examen

Impact sur la prise en charge

•Bien réalisé,

–pour le bon patient

–bien interprété

–bien transmis

•Bien exploité

Objectifs

Plan/Programme qualité

• Géré en collégialité par la cellule qualité

• Faisabilité des actions– Objectifs raisonnables– Nombre d’actions limité

• Hiérarchisation

• Organisation de la mise en place des actions et de leur suivi

• Actualisation

Méthodes

• On n’améliore que ce que l’on connaît, et on ne connaît que ce que l’on mesure

• Outils de mesure– S’appuyer sur les Systèmes d’information

– S’assurer de leur bonne utilisation :

• saisie exhaustive,

• saisie en temps réel,

• maîtrise des requêtes

• Présentation du plan d’actions en termes de résultats attendus quantifiés : – Réduction d’un risque de x% à y% en 12 ou 24 mois

Aller jusqu’à un résultat mesuré

Méthodes

• Fréquence préétablie (par exemple, deux fois par an)

• Bilan de la démarche qualitéet de l’atteinte des objectifs au vu des résultats – Analyse de la gestion des événements indésirables, des plaintes et des

réclamations,– Outils de suivi et d’évaluation– Indicateurs qualité

• Définition des perspectives pour l’année suivante, notamment – mise en œuvre des actions correctives et préventives,– reconduction / modifications de la politique et des objectifs qualité.

La revue de direction

Méthodes

• Attention particulière aux interfaces : – avec les services de soins

– avec les services supports

– zones d’attente pré et post-examen

• Identification des patients fragiles / à risque

• Impliquer PM et PNM, toutes catégoriesImpacts indirects positifs en termes de dynamique d’équipe et de satisfaction au travail

En pratique

Méthodes

2 – Exigences réglementaires

Lois, Codes, Règlements

2A- Vigilances réglementaires et sanitaires

2B- Décrets de compétence et dérogations

(Coopérations entre professionnels de santé)

2C- Certification d’établissement

2D- Directive Euratom 2013/59 5 dec 13

• Sécurités

– Incendie, Locaux, Maintenance et contrôle qualité

des équipements

• Vigilances sanitaires

– Matériovigilance (dispositifs médicaux, équipements)

– Pharmacovigilance (produits de contraste)

– Radiovigilance (patients et personnel)

– InfectiovigilanceNB : Identito-vigilance encore hors du champ réglementaire

2A – Vigilances réglementaires en imagerie(prérequis du référentiel de certification)

Les exigences réglementaires

Contrôles

2B – Décrets de compétence

Protocoles de coopération

Décrets de compétenceProtocoles de coopération

• Habilitations

– Pratique sur prescription individuelle ou protocole écrit et sous la responsabilité d’un médecin de la spécialité

• Solo : Actes ne nécessitant pas de médicaments, sauf écho

• Si possibilité d’intervention à tout moment d’un médecin : administration médicaments, écho (recueil signal et images) si diplôme reconnu

– Participation à l’imagerie interventionnelle en présence d’un médecin de la spécialité

• Extension réglementée des limites de compétences par délégation

à du personnel non-médical

– Justification (besoin de santé)

– Périmètre de délégation validé

– Qualité des soins • Diplôme de PNM (infirmier, manipulateur..) + expérience professionnelle

• Formation théorique et pratique complémentaire, validée

• Intervention du délégant : validation, supervision, astreinte

• Evaluation des pratiques : réunions de suivi, indicateurs, critères d’alerte

• Evaluation annuelle par l’ARS avec possible retrait de l’autorisation

– Lourde procédure d’instruction

• Adhésion sur volontariat, officielle, individuelle

Stricte application du protocole parent

Dérogations : Protocoles de coopérationentre professionnels de santé

Protocoles de coopération

2C- Certification d’établissement

Certification d’établissement

• HAS - Ordonnance avril 1996

• Etablissement de santé (pas les cabinets)

• 21 thématiques dont « Imagerie »– Critère 22a : Demande d’examen et transmission des résultats

– Critère 22b : Démarche qualité en service d’imagerie médicale

– Critère 28a : Mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

• Autoévaluation

• Evaluation externe

– Visite ciblée par des experts visiteurs tous les 4 ans

– Suivi intermédiaire à 2 ans par l’analyse du compte qualité

• Rapport = Décision – Certification (± recommandations)

– Sursis (réserves, modalités de suivi)

– Non certification


Evolution de la méthodeV1(1999), ….V4 (2010), V 2014

• Maintien du manuel V2010– Chapitre 1: management de l’établissement

– Chapitre 2 : prise en charge du patient

• Radiologie interventionnelle = activité à risque

• Evolution de la méthode d’autoévaluation

• Evolution de la méthode de visite

– Audit de processus

– Patient traceur : étude du déroulement de différents

séjours par• l’analyse du dossier, en équipe,

• une rencontre avec le patient


V2014 : le compte qualité

• Démarche continue, Intégré dans le cycle de certification

Document unique électronique(1) Identification, Analyse, Priorisation des risques et (2) Plan d’action

– Outil de suivi longitudinal, synthèse, pilotage opérationnel

– Axes prioritaires à évaluer lors de la visite

– RDV tous les 2 ans avec la HAS


Risque identifié

Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maîtrise en place

Niveau de maîtrise

Objectifs Actions d’amélioration

Responsable Début

Echéance Modalité de suivi

Etat d’avancement

3 - RéférentielsRéflexions des pairs

• Référentiel métier et compétences du médecin radiologue (2010)

• Référentiel de prestations en imagerie médicale(2012)

• Standard de prestations de santé en imagerie médicale(rédaction en cours)

• Guide du bon usage des examens d’imagerie

3A – Référentiel métier et compétences du médecin radiologue

Référentiel métier et compétences du médecin radiologue

Rédaction 2009 Publication 2010

• Maîtres mots d’une bonne pratique– Justification : validation de la demande

– Optimisation de la performance

– Limitation des risques

• Maîtrise des étapes du processus– Validation de la demande

– Conduite de l’examen / intervention

– Interprétation

– Communication sur les résultats / Suivi

Démarche : 11 situations professionnelles types Connaissances et compétences nécessaires à

l’exercice métier


• Compétence d’organisation et de management du plateau technique

A. Choix et gestion des équipements• Plateau technique adapté à la demande• Veille technologique• Règles de bonne gestion économique

B. Organisation des activités• Planification des examens optimisée (délai RDV)• Compétences selon la spécificité des actes garanties

(tableau de service)

C. Animation et gestion du personnel• Accès à la formation continue• Disponibilité constante du plateau technique (gestion

des présences)


A.

B. sdfC.

D. Gestion de la qualité• Connaissance des règles de BP

dont radio, matério et pharmacovigilance

• Développer la protocolisation technique des actes et

procédures (but : optimiser la reproductibilité)

• Suivi constant des délais et qualité de remise des résultats

E. Exigences éthiques et déontologiques• Accueil et information patient

• Positionnement dans la chaîne de soins

(consultant, expert, thérapeute)

F. Activités de représentation (RCP, veille..)

• Prérequis techniques et humains / Téléradio


3B – Référentiel de prestationsen imagerie médicale

Référentiel de prestations en imagerie médicale

– Exigences à respecter

pour répondre aux besoins, attentes et exigences

des patients, autres « clients », et tutelles

– Terme générique « site d’imagerie » (public ou privé)

– Prérequis : respect de la réglementation en vigueur

– Une exigence peut ne pas être applicable dans certains cas,

charge au site d’imagerie d’en faire la preuve.

• Version 2012

– Exigences réglementaires : Prérequis

– Exigences certifiables : 9 chapitres

Référentiel de certification de prestations en imagerie médicale


1. Accueil, accès, information, consentement,

confidentialité, confort

2. Sécurité du patient et sécurité informatique

3. Organisation générale des activités

et prise en charge des patients

4. Hygiène

5. Identito-vigilance

6. Prise en charge incidents et accidents

7. Téléradiologie

8. Politique, démarche, objectifs qualité

9. Evaluation

Exigences certifiables : 9 chapitres


3. L’ organisation générale des activités

et la prise en charge des patients.


3.1. Relations avec les autres services de l'établissement

3.2. Dossier d’imagerie

3.3. Demandes et programmations d’examens

3.8. Examens : procédures de bonne pratique

3.4. Compte rendu : règles de rédaction / validation

3.5. Communication des résultats

3.6. Radiologie interventionnelle : procédures définies

3.7. Continuité des soins (urgences internes et/ou externes)

3.9. Maîtrise de l’innovation

3.10 Recherche clinique et technologique organisée

8. Une qualité organisée


8.1. Politique, démarche et objectifs

8.2. Responsabilités affectées, ressources humaines

8.3. Documentation et enregistrements maîtrisés

8.4 Personnes en formation prises en charge

9.1 Indicateurs qualité définis, régulièrement mesurés

9.2 Evénements indésirables identifiés, déclarés et traités

9.3 Plaintes et des réclamations gérées

9.4 Audits internes périodiques

9.5 Améliore de l’organisation et ses prestations en amélioration

9.6 Revue de direction :

Analyse régulière de ses résultats et plan d’actions

9. Des démarches qualité mesurées et améliorées

3C – Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale

Enjeu : Intégration / demande d’imagerie informatisée


gbu.radiologie.fr

4 – Evaluation des pratiques professionnelles

+ Actions d’amélioration

Démarches collectives

• Retours d’expérience

Evènements indésirables,

RMM et CREX

• Evaluations

Enquêtes de satisfaction

Revues de dossiers et analyses de cas

Peer-review

Audit clinique

• Indicateurs

Evaluation / Amélioration

L’hôpital est un lieu à hauts risques

Précurseur

Presque Accident

Accident

Accidentgrave

EPR : événement porteur de risque

Dysfonctionnement, Défaillance

EIG Evènement Indésirable Grave

80% des EI ont une origine humaine

EI Evènement Indésirable

Gravité

Le scenario de l’accident : X coïncidences

🌻Danger : pot fleur en bordde fenêtre

Evènement ->Situation dangereuse : Arrivée du passant+ Coup de vent

Presque accident : Chute à côté du passant

Accident grave : Chute sur la tête du passant

Accident : Chute sur le pied du passant

• Périmètre : lié aux soinsMieux vaut déclarer par excès, et trier après

• Cycle de gestion– Repérage systématique

– Enregistrement (outil de recueil informatisé)

– Analyse

– Plan d’action

• Gradation– Dysfonctionnement

– Évènement sentinelle ou presque accident : alerte

– Incident : dommage minime

– Accident

• ! Sous-notification importante– De la part des docteurs notamment

– Charte de non sanction liée au signalement

Evènements indésirables (EI)

Evaluation / Amélioration Retours d’expérience

• Evènement inattendu au regard de la prise en charge et dont les conséquences pour le patient ont un caractère de gravité :

– Hospitalisation en réanimation

– Intervention chirurgicale

– Risque vital

– Séquelles graves

– Décès

• Déclaration obligatoire des EIG grave (obligation législative Loi du 4 mars 2002 et projet de décret)

– déclaration à l’ARS et au ministère

Evènements indésirables graves (EIG)


Management des EIG• Global

– Mettre en place un environnement favorable au signalement– Pas de sanction sauf manquement délibéré– Accompagnement : personnel / équipe (soutien psy, juridique)– Tirer des leçons de ses erreurs

• En pratique– Réactivité et transparence

• Signalement (outil + hiérarchie médicale et administrative) très précoce • Analyse (enquête) • Information patient

– Rôle chef de service, cadre et collègues– Tracer historique ce qui a été fait, dit, écrit, à qui (judiciarisation)


• Assez simple : pas de référentiel, pas d’audit préalable

• Règles

– En équipe pluri-professionnelle

– Charte de confidentialité (secret professionnel)

– Pas de recherche de culpabilité

• Cas concret (décès, complication, événement qui aurait pu causer un

dommage)

• Analyse rétrospective

– en cours de réunion

– collective (intégration du point de vue de tous)

– systémique : recherche des causes profondes et facteurs favorisants

(organisationnels, techniques, humains)

• Objectif :

– décision immédiate et collective d’actions

– suivi de leur mise en oeuvre

Exploitation des EI et évènements précurseurs RMM (Revue de Morbidité Mortalité)

RootCause Analysis


• Périodique

• Préparation

• ODJ avec liste anonymisée des cas ou thèmes traités

• Animation (par un médecin responsable, au mieux permanent)

• Liste des personnes présentes

• Actions retenues

• Identification des personnes en charge du suivi

• CR anonyme

• Bilan annuel

• Freins à la mise en place :

– Manque d’information sur la méthode (cf Publications HAS)

– Réunions planifiées (planning prévisionnel)

Exploitation des EI et évènements précurseurs RMM (Revue de Morbidité Mortalité)


• Même principe et objectifs

• Différence :

– Pilote désigné pour investiguer l’EI et le rapporter au groupe

– Moins médicalisé

• Appliqué notamment à la radiothérapie

Exploitation des EI et évènements précurseurs CREX (Comité de retour d’expérience)


Enquêtes satisfaction• « Nos clients » : patients et demandeurs

• Prise en compte obligatoire dans tout processus qualité

• Méthode de mesure– En ligne > papier (++)– Semi-différé > immédiat (++)– Pondération / indice de satisfaction de vie– Récurrence– Standardisation. Ex : e-satis (échelon national en 2016)– Benchmark– Intégré dans le P4P

• Manque de prise en compte des attentes profondes du patient en imagerie: – risques mais aussi : facilité à obtenir un RDV, déroulement de

l’examen, durée, délai de remise du résultat, reste à charge


• Double lecture formalisée, stratification des degrés de discordance

• Échantillonnage (TAS) / systématique

• Interne ou prestataire extérieur (télé-interprétation)

• Garantie de confidentialitéRetour globaux anonymisés + individuels

• Impact– identification des besoins de formation– évaluation des services (prestataires externes en télé-radiologie)– autorisation d’activité (sépistage séno)

• En développement dans les pays anglo-saxonsEn France : dépistage mammo + parfois Téléradio

Peer-review


Audit clinique

• Obligatoire cf. Directive Européenne Euratom 2013/59

Transposition en droit français au plus tard le 6 fev 2018

• Article 58 e: « Clinical audits are carried out in accordance with

national procedures »

• « ALPINE »

Achievabale, Local, Practical, Inexpensive, Non threatening, Easy


• Conduite transparente et annoncée / guide de recueil• Revue formalisée de la performance / standard

– Procédures : disposez-vous d’une politique sur …? – Pratique : est-elle opérationnelle ?– Résultats : les résultats attendus sont-il atteints ?

• Indicateur : écart pratique réelle observée / attendue– Observation, document, mesure

• Audit interne et/ou externe

• 3 catégories – Structure : management, hébergement, équipement, personnel, formation

– Processus de soin : parcours patient– Résultat : qualité médicale et satisfaction

Audit clinique


• Renouveléaprès action d’amélioration

Audit clinique


Euratom 2013/59 : Obligation 2018

• Consent– What is the departmental mechanism for informed consent?

• Accidental /unintended exposures – Does the department record statistics on the number of accidental /unintended exposures that

occur annually?– What is the departmental policy for informing patients that they have undergone an accidental

exposure?– What is the mechanism for referring accidental exposure events to the medical physicist expert

(MPE) and informing the competent authority?– Does the department have criteria for what constitutes an accidental or unintended exposure?

• Justification– If the justification process is delegated to an individual other than a radiologist, has that person

undergone appropriate training?– Is there a written protocol for the justification of who is responsible for the justification process?– For radiation exposure related to health screening, is there a policy affirming justification by a

competent authority?– What percentage of studies are justified in advance of being performed?– What mechanism exists for contacting referrers to permit pre exposure justification discussions to

occur if necessary?– Is there a written protocol for who may be responsible for justification of

fluoroscopic/interventional radiological procedures?

• DRL– What percentage of procedures have established dose reference levels (DRL)?

ESR Audit tools. Esperanto

• Avoir du sens

• Mesure

– Aisée (RIS++)

– De façon récurrente

– Sans biais

• Outil d’amélioration

– Marge d’amélioration

– Tableau de bord

– Publication interne

– Benchmark

Les indicateurs : objectifs

Indicateurs

• Enquêtes satisfaction (patient, demandeur)

• Attente

– Accessibilité téléphonique

– Durée d’attente (♭mesure)

• Demande et RDV

– Conformité

– Pertinence (♭mesure)

– Délai de RDV (♭mesure)

– Annulations/report de RDV (du fait de la structure)

• Compte rendu

– Conformité (dont exhaustivité)

– Délai

– Validité (peer-review)

• Qualité

– Nombre d’EI analysés, nombre de RMM

– Contrôle chariot d’urgence, consommation SHA, remplissage containers

Indicateurs

HAS

HASHAS

Indicateurs

5 - Dispositifs nationaux

5A - La labellisation des sites d’imagerie

« Labelix »

• Mis en œuvre depuis 2004

• Comité de pilotage assuré par la profession

• Certification de service – Mise en oeuvre des moyens nécessaires pour garantir la conformité des pratiques au

référentiel de certification

– Démonstration du respect des exigences prerequises

• Contrôle par un organisme certificateur extérieur indépendant lui-même accrédité*

– Audit sur site + documentaire

– Qualification des écarts en non-conformités majeures ou mineures

– Signalement des points sensibles, pistes de progrès, points forts

– Rapport d’audit adressé au site avec demande de levée de non-conformités

• Accompagnement préalable recommandé Intervention de qualiticiens, audit à blanc

• Validation par une commission (représentants du collège professionnel)

• Durée de validité : 4 ans après l’audit initial audit de suivi/renouvellement documentaire intermédiaire

• Sites participants : structures privées de fait

Labellisation des sites d’imagerie

* COFRAC (COmité FRançais d’Accréditation)

• Perspectives possibles– Certification de service de type Biologie médicale ??

Date limite reportée de 2016 à 2020

– Audit par les pairs ++

en référence au référentiel en cours de construction

Accréditation des laboratoires de biologie◦ 1/11/13 : preuve de l’entrée effective dans une démarche

d’accréditation

◦ 1/11/16: au moins 50% des examens réalisés accrédités(échéance de dépôt des demandes au 30/4/15)

◦ 1/11/18 : au moins 70% des examens

◦ 1/11/20 : tous les examens

Gestion : COFRAC (Comité Français d’Accréditation)

Labellisation des sites d’imagerie

5B - Accréditation des médecinset équipes médicales

Accréditation des médecins

• Evénement porteur de risques médical (EPR)(incident, dysfonctionnement, précurseur, presque accident)

• Conditions : spécialité ou activité à risque en ES

• chirurgiens (dont gynéco-obstétriciens, stomato, ORL, OPH)

• anesthésistes-réanimateurs, réanimateurs médicaux

• spécialité interventionnelle (cardiologie, radiologie, gastro, pneumo)

• échographie obstétricale

• En pratique

• déclarer les EPR personnellement rencontrés

• mettre en œuvre les recommandations et amélioration des pratiques

• participer aux activités du programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de sa spécialité

• Décret n° 2006-909 du 21 juillet 2006, article D.4135-2


• Implication individuelle des acteurs

• Equivalence : modalité de satisfaction à l’obligation d’EPP

et de DPC

• Impact sur l’établissement :

– contribue à la procédure de certification

– développe une culture de gestion des risques

– mobilise les acteurs.

• Perspective : En étude avec la HAS

– Extension de l’accréditation à l’ensemble des secteurs d’imagerie

– Accréditation d’équipe

– 2018… ?

Intérêt


A retenir

Focus sur le personnel• Qualité de vie et satisfaction au travail

• Formation métier et formations spécifiques– Prise en charge des urgences vitales, Incendie, Radioprotection

– Cartographie des habilitations (aptitude au travail en autonomie sur un poste donné)

• Risques– Accidents d’exposition au sang et agents infectieux– TMS (troubles musculo squelettiques)– Irradiation accidentelle (scanner et interventionnel)– IRM

• Exposition aux ondes électro-magnétiques• Choc par un objet métallique mobilisé par l’effet projectile

– Stress et burn out• Agressivité des patients, demandeurs, hiérarchie, pairs

Minimiser le risque d’erreur par la prise en compte des facteurs humains

• Influences institutionnelles– Ambiance, Management RH– Intégration des facteurs humains (identification, formation)

– Pression du résultat

• Supervision inadaptée– Laisser-aller– ! Juniors– Savoir quoi faire quand ça va mal

• Facteurs favorisants– Environnementaux, fatigue, émotion, ennui, stress– Activités à risque : tâches multiples, limite d’expertise

Good people who try their best can have problems: recognition of human factors and how to minimise error. Brennan P.A., Br J Oral Maxillofac Surg 2016

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S026643561500594X

CONCLUSION

• Le patient au cœur des objectifs

• De la prestation de service au service médical rendu

• Qualité – sécurité

Chapitre de tout projet de service

Enjeu de crédibilité de la profession

Enjeu de maintien des ressources financières

PATIENT

Safe Care

Respectful

CareEffective

Care

! l’exhaustivité tue l’action

qualité et sécurité des soins gestion des risques ... · qualité sécurité des soins principes...

Documents