quaderno gennaio 2015 sintesi rapporto

7/25/2019 Quaderno Gennaio 2015 Sintesi Rapporto

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Crisi economica, diseguaglianzenellaccesso ai servizi sanitari ed effetti

sulla salute delle persone in Italia

01.2015I Quaderni della Fondazione Farmafactoring


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AutoriV. Atella, E. Borgonovi, C. Collicelli, J. Kopinska,F. Lecci e F. Maietta

Direttore Scientifico Fondazione FarmafactoringVincenzo Atella


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Negli ultimi venti anni, a livello mondiale, abbiamo assistito a due fenomenicontrapposti. Da un lato il sorprendente aumento dellaspettativa di vita dellapopolazione (circa un anno in pi ogni 4 anni), e dallaltro laumento della prevalenzadelle malattie croniche che si sono diffuse su scala globale, raffigurandosi in alcuniPaesi e per alcune patologie (ad es. il diabete) come vere e proprie epidemie.La diretta conseguenza di tali fenomeni avere una popolazione pi longeva, maal tempo stesso pi malata e bisognosa di cure. Cure che negli anni sono diventatesempre pi efficaci e costose, e se da un lato fanno aumentare la speranza di vita,dallaltro creano problemi di sostenibilit finanziaria. Contemporaneamente,il ripensamento dei sistemi di welfare (soprattutto in Europa) e, pi recentemente,la crisi globale scoppiata nel 2007 (la pi prolungata fase di recessione economica

dopo quella del 1929) hanno determinato un aumento considerevole degli indicidi povert e di diseguaglianza, peggiorando in molti casi le diseguaglianzenellaccesso alle cure sanitarie.

Linteragire di questi fenomeni clinico-epidemiologici e socio-economici staproducendo effetti che possono essere pericolosi per la salute delle persone.Secondo il WHO, situazioni di questo genere dovrebbero portare i governi arafforzare le reti di protezione sociale per mitigare gli effetti negativi sulla salute.Al contrario, negli ultimi anni in molti paesi sono state attuate politiche di austeritche sono intervenute in modo sostanziale sulla spesa sociale, rendendo pi difficilelaccesso ai servizi sociali (e sanitari in particolare), creando spesso le condizioni

per laumento delle diseguaglianze. Secondo Ortiz e Cummins (2013), i settoriprincipalmente colpiti dalle misure restrittive sono listruzione, la sanit e laspesa sociale. Nel caso particolare della sanit, sono ben 37 i Paesi che, a seguitodella crisi economica, dal 2008 hanno avviato delle riforme sanitarie, e molti diquesti sono Paesi sviluppati (25 su 37). I principali strumenti utilizzati sono quellidellaumento della quota di pagamento diretto (out-of-pocket)per i pazienti emisure di contenimento dei costi dei centri che forniscono servizi sanitari.Secondo un recente studio dellOCSE (Paris, 2013), sono diversi i modi attraversocui questi tagli si stanno realizzando. Si interviene nel limitare laccesso a specificigruppi di popolazione (gli immigrati illegali, oppure i soli residenti, oppure, comein Irlanda, anziani over 70 ricchi); molto pi spesso sono aumentati i livelli

di compartecipazione alla spesa, insieme con la revisione delle condizionidi esenzione. Al contrario, poco o nulla si fatto nel cambiare il paniere di serviziofferto (la generosit delle coperture).

In una fase di prolungata crisi economica in cui si riduce la capacit di produrrereddito, linasprirsi dei sistemi di compartecipazione e il razionamento dei serviziofferti non sono assolutamente neutrali sullo stato di salute della popolazione, epossono generare seri problemi se non sono modulati per la capacit contributivadegli assistiti. Come gi evidenziato nel Rapporto 2013 della FondazioneFarmafactoring, la presenza di forti diseguaglianze economiche si riverbera inmodo pesante sulle diseguaglianze in termini di salute, causando laumento delle

patologie esistenti e, soprattutto, la comparsa di nuove malattie. Anche se inmodo non ancora del tutto evidente, si assistito a una riduzione della domanda diprestazioni sanitarie e per molti degli indicatori sugli stili di vita (alcol, fumo, droghe,

Introduzione


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esercizio fisico) sono aumentate le differenze nei comportamenti fra i diversi stratisociali della popolazione: pur con qualche eccezione, risultano pi svantaggiati imeno abbienti e meno coloro che hanno pi risorse.

La disoccupazione rimane il fenomeno pi preoccupante della crisi, quello chenel breve periodo genera gli effetti maggiori per la salute in termini di aumentodei disturbi mentali e psicosomatici e dei comportamenti insalubri (es: alcolismoe droghe). Se era abbastanza prevedibile che con la crisi economica potesseroaumentare i casi di suicidio e ridursi le morti per incidenti stradali, altreconseguenze immediate quali laumento delle patologie infettive trasmissibili(HIV, malaria e tubercolosi) erano meno prevedibili. Senza poi considerare gli effetti

di lungo termine che i periodi di prolungata crisi economica hanno sulla salute:in tali frangenti, la normale prevenzione sanitaria ridotta al minimo senon addirittura annullata, generando effetti a catena i cui risultati sarannoosservabili solo a distanza di anni.

Nel panorama internazionale lItalia non fa certo eccezione. Nel Rapporto 2013della Fondazione Farmafactoring stato ampiamente documentato come i tagli allasanit abbiano avuto effetti sostanziali sulla componente della spesa dedicata aiservizi al paziente (minore spesa ospedaliera, specialistica, diagnostica, ecc.), mascarsi effetti sulla spesa accessoria di funzionamento (servizi non sanitari di varianatura, consulenze, affitti, ecc.) che invece ha continuato a crescere. In tal modo,

si prodotta una riduzione nella possibilit di garantire i LEA che potrebbe averavuto effetti importanti sulla salute dei cittadini. Rimane quindi da capire se i tagliimposti al sistema sanitario (e a quello sociale pi in generale) possano essere visticome un guadagno in termini di efficienza del sistema senza incidere sullo statodi salute della popolazione o, invece, abbiano provocato danni i cui effetti comincianoa vedersi ora, ma saranno molto pi evidenti negli anni a venire.

Gli obiettivi della ricerca.Basandoci su queste evidenze e sui risultati di precedentianalisi prodotte dalla Fondazione Farmafactoring, il tema sul quale si deciso dilavorare per il 2014 quello della relazione tra crisi economica, crescita dellediseguaglianze sanitarie ed effetti di medio e lungo periodo sulla salute delle

persone. Come sempre, il Rapporto prodotto grazie alla collaborazione dellaFondazione Farmafactoring con Cergas-Bocconi e Fondazione Censis ed arricchitodallintervento di altri importanti ricercatori. Lobiettivo di continuare nelloperadindividuazione di spunti interpretativi e di analisi originali sulla realt sanitariadel nostro Paese, e in particolare sugli aspetti economici, finanziari, gestionalie di rapporto tra i livelli di gestione territoriale della sanit nel nostro paese.Come consuetudine nelle attivit di ricerca della Fondazione Farmafactoring, i temioggetto delle analisi sono affrontati guardando i problemi da prospettive diverse,con lintento di riuscire a comprenderli pi a fondo e, se possibile, provare aproporre soluzioni di policyinnovative.


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In particolare, nelle pagine che seguono lanalisi suddivisa in 3 sezioni.

Nella prima vengono evidenziate le implicazioni della recente crisieconomica a livello internazionale e nel naso Italiano per le politiche fiscaliimplementate negli ultimi anni.

Nella seconda sezione lanalisi concentrata sugli effetti che la crisi haavuto sullo stato di salute della popolazione e sulle diseguaglianze negliaccessi ai servizi sanitari. In particolare si offre un focus sulla regioneCampaina e un quadro esaustivo di come la crisi abbia influenzato latipologia di disuguaglianze nella salute e in sanit della regione e in Italia.

Infatti, oltre alla tradizionale forbice tra Nord e Sud, vedremo che sonomaturate nuove forme di disparit tra i cittadini italiani e che il rapportodei cittadini con la tutela del diritto alla salute sta cambiando.

Infine, nella terza sezione lattenzione viene posta sullimpatto del Pattodella Salute 2010-2012 e del primo ciclo di Spending Review sui volumie sulle caratteristiche di offerta delle prestazioni sanitarie in Italia.


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noto che la crisi economica globale iniziata nel 2007 ha avutoimportanti conseguenze per il benessere economico delle famigliein termini di pi elevata disoccupazione, maggiore incidenza di casidi lavoro temporanei o part-time e di insicurezza finanziaria. Lapovert relativa aumentata nella maggior parte dei paesi OCSE,specialmente tra i bambini e i giovani. La crescente insicurezzaeconomica e le tensioni finanziarie hanno particolarmente colpito lefamiglie a basso reddito e con bassi livelli distruzione. Dallinizio dellacrisi nel 2007, molti lavoratori hanno perso il lavoro e molte famiglie

hanno registrato una stagnazione o declino dei livelli di reddito edella ricchezza. A Dicembre 2013, si registravano oltre 46 milioni didisoccupati nellarea OCSE, 11,5 milioni in pi rispetto a Luglio 2008.Il numero di persone disoccupate da pi di un anno aveva raggiunto16,5 milioni. Le conseguenze di tale crisi stanno quindi mettendo alladura prova numerosi settori della politica e, di conseguenza, della vitadei cittadini. Il peggioramento delle condizioni economiche della classemedia, laumento delle diseguaglianze economiche e i tassi di povertin aumento rendono ancor pi difficile il compito dello stato sociale.

Gli effetti economici della crisi si sono poi riverberati su tutti gli

aspetti della vita quotidiana delle persone, tra cui quello della salute.La salute il fondamento della vita, sia dal punto di vista individuale,che collettivo. Limitandosi alla dimensione puramente economica,la salute rappresenta una delle determinanti della produttivit e lasua mancanza, oltre alla produttivit persa, rappresenta un costo perlo Stato. La crisi economica ha posto anche una serie di difficolt alsettore della sanit. Tanti paesi dellOCSE hanno introdotto tagli aifinanziamenti della sanit pubblica o intensificato compartecipazionidei cittadini alla spesa. Con lobiettivo di rendere pi efficiente laspesa sanitaria, si quindi andato a incidere sulla fornitura dei servizisanitari pubblici, che per principio dovrebbero garantire la copertura

dei costi della prevenzione e dei beni e servizi medici a seguito dimalattie ed eventi clinici.

Secondo il WHO (2013), la crisi ha rappresentato un pesanteshock negativo nei confronti dei sistemi sanitari di tutti i Paesi piindustrializzati, generando o un grande effetto negativo sulladisponibilit di risorse del sistema sanitario o un grande effettopositivo sulla domanda di servizi sanitari. In presenza di tali eventi,solitamente ipolicy maker hanno di fronte a s tre sfide da affrontare:i) evitare che interruzioni o riduzioni improvvise delle entrate delbilancio pubblico possano rendere difficile garantire i livelli essenziali

di assistenza sanitaria (sono necessarie risorse costanti perpermettere investimenti e lacquisto di beni e servizi); ii)evitare taglialla spesa pubblica per la sanit in un periodo di crisi economicapoich questi sono i momenti in cui i sistemi sanitari potrebbero

Il peso e limportanza della crisi economicaa livello internazionale e in Italia.

01

Secondo il WHO(2013), la crisi

economica harappresentatoun pesante shock

negativo nei confrontidei sistemi sanitaridi tutti i Paesi piindustrializzati.

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I Quaderni della Fondazione Farmafactoring8

richiedere pi (e non meno) risorse per affrontare gli effetti negatividella crisi sulla salute; iii) evitare di effettuare tagli arbitrari ai serviziessenziali che possano destabilizzare ulteriormente il sistemasanitario se dovessero comportare una riduzione della protezionefinanziaria per le fasce meno abbienti, dellaccesso equo e dellaqualit delle cure fornite, rischiando di creare danni alla salute emaggiori costi a lungo termine. Per affrontare tali sfide, nel 2009il Comitato Regionale del WHO per lEuropa decise di adottare unarisoluzione (EUR/RC59/R3) con la quale si sollecitavano tutti gli Statimembri a realizzare una serie di azioni che permettessero ai sistemisanitari di continuare a tutelare e promuovere laccesso universale

ed equo a servizi sanitari efficaci in un periodo di crisi economica.

Basandosi su queste evidenze, lobiettivo di questo Rapporto analizzare limpatto che la crisi economica ha avuto sulla salutedegli individui e in che modo. Per poter rispondere a una taledomanda, la prima difficolt da superare riuscire a identificare icanali attraverso cui la crisi economica pu influenzare lo stato disalute della popolazione. Come chiaramente spiegato da Costa etal. (2012), le modalit attraverso cui la crisi economica pu influiresullo stato di salute sono di diverso grado: si parte dalle condizionidel contesto, come le spinte alla globalizzazione, i cambiamenti

demografici, le politiche di welfare; dimensioni che sono menofacilmente influenzabili dalle politiche congiunturali; dentro questocontesto agiscono i determinanti distali della salute, quelli che pisono sensibili alla crisi, come il lavoro, la povert, i servizi e sui qualipi spesso agiscono le misure di austerit della crisi; quindi sonoda esaminare i determinanti prossimali, cio quei fattori di rischioche mediano leffetto sulla salute dei determinanti distali, chesono meno frequentemente presi in considerazione dalle politicheanticrisi; infine ne derivano gli effetti sulla salute e le conseguenzesociali della salute compromessa. Lelevato grado di complessitdel sistema fa si che i rapporti di causa ed effetto possano essere

difficilmente individuabili, sia per impossibilit di capire tutte learticolazioni del processo di causazione, sia per ritardi temporalidi manifestazione degli effetti.

I ritardi temporali sono uno dei problemi maggiori da risolvere,poich limpatto della crisi sullo stato di salute non un fenomenoimmediatamente osservabile. Generalmente, se i dati di naturacontabile-finanziaria sono disponibili quasi in tempo reale, glieventuali effetti sulla salute, in termini di morbosit e mortalit,sono rilevabili solo dopo un periodo di latenza che pu facilmentevariare dai 2 ai 5 anni. Inoltre, i cambiamenti nella dimensione non

economica del benessere durante la crisi sono ambigui. Di sicuro,ci che oggi sappiamo che la soddisfazione di vita e la fiducia nelleistituzioni diminuita sensibilmente nei paesi gravemente colpitidalla crisi e che si avuta unimpennata nei livelli di stress nelle


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(1) Ci pone laccento sullanecessit pi generaledi avere indicatori a pialta frequenza e specifici

per particolari gruppidi persone, al fine dimonitorare le variazionidi breve termine nelbenessere delle famiglie.Una migliore conoscenzadi tali variazioni essenziale per informarei policy makersdurantee dopo le recessioni.

persone. Tuttavia, gli effetti negativi in termini di health outcomeper lapopolazione, misurati attraverso una serie di indicatori, nel complessosono stati relativamente contenuti. Questo risultato, per, non deveportare a pensare che la crisi non abbia avuto un grande effetto sullasalute. Infatti, in primis va ricordato che potrebbe esserci una grossasottovalutazione del problema, visto che gli effetti della crisi sarannovisibili solo nel lungo termine, o potrebbero influenzare gruppi specificidi popolazione, rimanendo cos invisibili nelle statistiche aggregatea livello nazionale. Inoltre, anche possibile che alcune delleconseguenze a breve termine della crisi non siano adeguatamenterilevate dagli strumenti di misura esistenti.1Infatti, nel breve periodo

gli effetti della crisi si producono pi lentamente sullincidenza dialcune patologie, mentre possibile averne un riscontro pi tempestivosul benessere psicofisico dellindividuo e sulle modalit in cui i cittadinigestiscono il bene salute.

Nel complesso, i dati disponibili confermano un forte aumento deisuicidi nei paesi pi colpiti e un calo dei decessi per incidenti stradali,pi rilevanti nei paesi in cui i livelli di incidenti iniziali erano pi alti(Stuckler et al., 2011). Evidenze pi dettagliate raccolte in Grecia, ilpaese europeo maggiormente colpito dalla crisi finanziaria, indicanoun peggioramento dello stato di salute mentale negli ultimi due anni

(Economou et al, 2008; Economou et al, 2013; Madianos et al, 2011).A oggi, la salute mentale stata larea pi sensibile ai cambiamentieconomici. Il declino di lungo termine dei suicidi nellUnione europea stato invertito, con incrementi concentrati tra gli uomini in etlavorativa. Nei nuovi Stati membri dellUE i suicidi hanno raggiuntoil picco nel 2009 e sono rimasti a livelli elevati nel 2010. In altri Statimembri nel 2010 sono stati osservati ulteriori aumenti. In Inghilterra stata confermata la stretta relazione tra perdita del lavoro e livellodi suicidi, mentre altre ricerche hanno trovato unassociazione tra ilnumero dei suicidi e il livello di disoccupazione o la paura di rimaneredisoccupati. Anche lo stato generale di salute auto-dichiarato

deteriorato a partire dallinizio della crisi c stato un aumentosignificativo del numero di persone che hanno ritenuto di aver bisognodi assistenza sanitaria, ma non hanno potuto accedervi (Kentikeleniset al, 2011). In alcuni Paesi il numero di nuovi casi di HIV tra itossicodipendenti aumentato drammaticamente, forse causato dallariduzione delle prestazione di servizi sanitari (EMCDDA e ECDC, 2011).

Nel caso specifico dellItalia, una serie di lavori hanno analizzato ilruolo della crisi economica sul ricorso alluso dei servizi sanitari esulla salute della popolazione. In particolare, in termini di ricorsoai servizi sanitari, lISTAT (2013) ha reso noti i dati preliminari

dellindagine sullo stato di salute e sul ricorso ai servizi sanitari dellapopolazione italiana, mettendo in evidenza che a seguito della crisic stato un deterioramento degli indicatori, in particolare tra glianziani e le famiglie con basso reddito e bassa istruzione, le categorie

A oggi, la salute mentale stata larea pisensibile ai cambiamentieconomici. Il trend

di riduzione dei suicidinellUnione Europea stato invertito, con

incrementi concentratitra gli uomini in etlavorativa.

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pi a rischio. Effetti negativi sono stati rilevati anche da Costa etal. (2012), che nel breve termine trovano indizi preliminari di unaumento di occorrenza di indicatori sfavorevoli di salute mentale(suicidi, depressione, forme di dipendenza) che potrebbero esserespiegati in particolare dallaumento dellinsicurezza del posto dilavoro Parallelamente la crisi sembrerebbe essere associata alleriduzioni degli infortuni sul lavoro (per quanto compensato da unaumento di quelli gravi) e degli incidenti stradali, dovute probabilmentealla diminuzione di fattori di pressione, quali lattivit produttiva e iconsumi(p. 338). Leggermente pi positivo il quadro fornito dalRapporto OsservaSalute 2013, dal quale si evince che la salute

degli italiani, misurata in termini di mortalit, ha tenuto nonostantela crisi economica che ostacola prevenzione, accesso alle cure ealla diagnosi precoce. Ci dipeso principalmente dalla ridottamortalit per malattie del sistema circolatorio e per tumori, meritodegli investimenti nelle politiche di prevenzione condotti negli annipassati e degli sviluppi in campo diagnostico e terapeutico. In lineacon quanto detto in precedenza, a questo risultato sostanzialmentepositivo fa da contraltare una visione potenzialmente negativa peril futuro, secondo cui i veri effetti della crisi si vedranno, con moltaprobabilit, solo nei prossimi anni.

In ogni caso, ci che emerge in modo inequivocabile da tutte leanalisi fino ad oggi condotte il peggioramento delle diseguaglianzesociali e dellequit nellaccesso alle cure. Lequit un elementochiave della fornitura delle cure sanitarie, soprattutto in momentidi crisi. Garantire laccesso equo alle cure sanitarie vuol dire chelutilizzo dei servizi e le cure devono avvenire in modo omogeneo aparit di bisogni, indipendentemente da caratteristiche individualicome reddito, residenza geografica, status socio-economico,istruzione, ecc... Al contrario, esiste una vasta letteratura chemostra come in tanti paesi esistono notevoli diseguaglianze nellasanit. I lavori di Van Doorslaer and Masseria (2004) e di Devaux e

Looper (2012) per un gruppo di paesi OCSE fanno vedere come gliindividui pi ricchi abbiano accesso con maggiore probabilit a visitespecialistiche e cure dentistiche. Anche in Europa, Or et al. (2008),trovano che lutilizzo delle visite mediche specialistiche cresce con ilgrado distruzione. Un altro studio di Bago dUva et al. (2009) mostradue tipi di diseguaglianza: da un lato le visite presso il medico dibase sono pi utilizzate dagli assistiti nelle fasce di reddito basse(diseguaglianza pro-poveri), mentre dallaltro le visite specialistichesono pi utilizzate dalla popolazione appartenente alle fasce direddito pi elevate (diseguaglianza pro-ricchi). Si stima che il pipovero decile dei beneficiari di Medicare (il provider della sanit

pubblica negli USA) spende circa il 30-40% in pi rispetto ai piricchi. Inoltre, i ricorsi alle ospedalizzazioni nei centri urbani sonopi frequenti nel caso delle zone pi disagiate delle citt, rispetto aiquartieri ricchi. Si stima che una grande parte di queste differenze

(...) ci che emergein modo inequivocabileda tutte le analisi finoad oggi condotte

il peggioramentodelle diseguaglianzesociali e dellequitnellaccesso alle cure.


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sia imputabile alle malattie croniche, con le prevalenze pi spiccate tragli strati poveri della societ.

A differenza di quanto finora fatto e scritto sullargomento, nellepagine che seguono verr fornito un quadro pi aggiornato deglieffetti della crisi economica sul livello di salute degli italiani e sullediseguaglianze sociali, provando a contestualizzare tali risultati oin unottica temporale retrospettiva di lungo periodo, o in unotticadi comparazione internazionale. Questo approccio utile in quantopermetter di capire meglio limportanza dei cambiamenti che sonoavvenuti e potr, per quanto possibile, aiutare anche a capire quelli

che potrebbero essere i settori e gli ambiti allinterno dei quali necessario agire con maggiore urgenza.

1.1 Gli effetti della crisi economica a livello internazionale

Tra il 2007 e il 2009, il PIL reale pro-capite diminuito di quasi il 2,5%lanno nella zona OCSE nel suo complesso, con una lenta ripresa solodal 2010. Tra il 2010 e il 2011 il PIL pro-capite aumentato dell1%ed rimasto piatto nel 2012. Nel 2012, per larea OCSE nel suocomplesso, il livello del PIL reale pro-capite stato ancora dell1%

sotto il livello pre-crisi. Al contrario, secondo i dati di contabilitnazionale il reddito disponibile netto pro capite delle famiglie (HNADI,Hows life Headline indicator) ha mostrato maggiore resistenza delPIL reale pro capite, con una crescita continua, anche se a tassi moltomodesti (Figura 1.1). In particolare, il reddito disponibile pro capite cresciuto dell1% nel 2009, quando il PIL reale pro-capite diminuivadel 4%.

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Nota: La definizione delle famiglie include istituzioni non-profit che servono le famiglie, tranne per la Nuova Zelanda.I consumi privati delle famiglie sono usati come deflatore per il Reddito disponibile delle famiglie netto (Household netdisposable income - HDI), mentre i consumi effettivi per il Reddito disponibile delle famiglie corretto netto (Householdnet adjusted disposable income - HADI). Tutti i valori 2012 sono stime basate su OCSE Economic Outlook No. 93.Le stime OCSE 2012 del Reddito disponibile delle famiglie netto escludono la Grecia.

Figura 1.1 Trend del prodotto interno lordo reale pro capite e del reddito delle famiglie realedurante la crisi

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USA


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Tra i paesi dellOCSE, tuttavia, sia la tempistica che la portata deicambiamenti del reddito disponibile reale pro capite delle famiglie stata molto diversa. Nellarea delleuro, limpatto della crisi economicasui redditi delle famiglie stato pi ritardato che altrove, ma ingenerale anche pi severo: ha continuato ad aumentare fino al 2009e ha iniziato a diminuire dal 2010. Tra il 2009 e il 2012, il redditodisponibile pro capite reale delle famiglie sceso di oltre l1% allanno,con un picco negativo nel 2011, quando il PIL reale pro capite avevainiziato a risalire. Nel 2012, sia il PIL reale che il reddito familiare nettodisponibile pro capite sceso di nuovo. Complessivamente, dalliniziodella crisi, le riduzioni maggiori nel reddito disponibile delle famiglie

in Europa sono state registrate in Grecia (oltre il 10% nel 2010 e nel2011), Irlanda (quasi il 3% nel 2010, e oltre il 4% nel 2011), Ungheria(4% nel 2009 e del 3% nel 2010), Italia (3% nel 2009 e circa l1 % nel2010 e nel 2011), Portogallo (5% nel 2011) e in Spagna (oltre il 4% nel2010 e 3% nel 2011). Al contrario, Norvegia, Polonia e Svizzera hannoregistrato un significativo incremento (2% per anno o pi).

Le variazioni di reddito netto disponibile delle famiglie negli StatiUniti hanno seguito pi da vicino i movimenti del PIL, sia in termini ditempistica e le dimensioni reali delle famiglie: il reddito disponibile procapite e il PIL reale pro capite hanno entrambi avuto una contrazione

di circa il 4% nel 2009, con una crescita di entrambi gli aggregati apartire dal 2010. Entro la fine del 2012, il PIL reale pro capite era quasial suo livello pre-crisi, mentre il reddito disponibile reale delle famiglie stato del 2% in pi rispetto al 2007. In altri paesi OCSE (non europei),la dinamica del reddito disponibile stata generalmente pi resistentealla crisi del PIL reale pro capite, in particolare in Corea e Giappone,cos come in Canada e in Australia.

Questi diversi andamenti del reddito disponibile netto reale pro capitein tutta larea OCSE riflettono i diversi andamenti sia del redditoprimario (cio la somma dei redditi da lavoro dipendente, redditi

da capitale e risultato di gestione) che di quello secondario (cio itrasferimenti sociali in natura, trasferimenti di denaro dal settorepubblico, e tasse e contributi sociali versati dalle famiglie), che sonole due grandi componenti del reddito disponibile netto delle famiglie.

Per larea OCSE nel suo complesso, il reddito primario pro capite dellefamiglie sceso solo nel 2009 (-2,6%) ed tornato a crescere dal 2010(di oltre l1% allanno, Figura 1.2). Il calo dei redditi primari pro-capiteriflette principalmente il calo del risultato di gestione (-4 % nel 2009) e dei redditi da capitale (-9 % nel 2009), rispetto ad un pi modestocalo dei redditi da lavoro dipendente (-1 % nel 2009). Tra il 2007 e il

2011, i trasferimenti netti versati dalle famiglie sono diminuiti del 20%,mentre i trasferimenti sociali in natura sono aumentati del 10%.

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Nellarea delleuro, il calo del reddito primario pro-capite ha seguitoun andamento simile a quello della zona OCSE nel suo complesso,anche se entrambi i redditi da capitale e il risultato di gestionehanno continuato a scendere nel 2010 (Figura 1.2).

Note: OCSE esclude Australia, Canada, Cile, Israele, Islanda, Svizzera e Turchia.Fonte: elaborazioni OCSE su OECD National Accounts http://dx.doi.org/10.1787/na-data-en

Figura 1.2 Formazione del reddito

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02007 2008 2009 2010 2011

Redditi da lavoro dipendente

Risultato di gestione e reddito misto lordo

Reddito da capitale

Imposte, contributi sociali, prestazioni sociali e trasferimenti correnti

Trasferimenti sociali in natura

Reddito disponibile corretto netto


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Tuttavia, in contrasto con i trend prevalenti nella zona OCSE nelsuo complesso, la redistribuzione del reddito attraverso le tasse e itrasferimenti verso le famiglie ha sostenuto i redditi primari solo finoal 2009; dal 2010, i trasferimenti netti pagati dalle famiglie hannoiniziato di nuovo ad aumentare, mentre i trasferimenti sociali in naturahanno registrato una stagnazione. Negli Stati Uniti, il grande calo deiredditi primari delle famiglie nel 2009 (-8%), il risultato di un tuffo inredditi da capitale (-40%), un forte calo del reddito da lavoro autonomoe abitazioni (-7%) e un piccolo calo di redditi da lavoro dipendente(-4%); al contrario, il reddito secondario (cio il reddito che il governoridistribuisce alle famiglie) aumentato sostanzialmente poco dopo la

crisi (Figura 1.2). Un andamento simile si verificato in Giappone, doveil reddito primario sceso significativamente nel 2009 come risultatodella riduzione dei redditi da lavoro dipendente (-4%) e dei redditi dacapitale (-9%), mentre il reddito secondario aumentato in modosignificativo come risultato di una forte riduzione dei trasferimenti nettipagati dalle famiglie.

1.2 Gli effetti della crisi economica in Italia

Tra gli stati membri dellUnione Europea, lItalia stata sicuramente

uno dei paesi pi colpiti dalla recessione, che si presentata in duediversi momenti tra il 2007 ed il 2013 (vedi Figura 1.3). Nel 2008 e2009, il PIL italiano diminuito rispettivamente dell1,2 e del 5,1%.Nei due anni successivi la ripresa stata debole, con il PIL che haregistrato un incremento del 1,7% nel 2010 e solo dello 0,4% nel2011. Successivamente, nel 2012 si avuto un riacutizzarsi della crisi,con un crollo del -2,4% del PIL, seguito da un ulteriore diminuzionedell1,8% nel 2013. A fine 2013 lItalia risulta essere lunico tra i Paesipi industrializzati a non aver ancora recuperato il livelli di PIL del2001 (vedi Figura 1.4).

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Fonte: elaborazioni Fondazione Farmafactoring su dati Centro Studi Confindustria e ISTAT.

Figura 1.3 Andamento PIL italiano, dati trimestrali - Var. % e valori assoluti.

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Variaz ioni congiuntural i Livello (sc. dx)

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Secondo i dati riportati da ISTAT, la crisi ha ridotto la ricchezzaprodotta e ha colpito in maggior misura i redditi bassi, penalizzandosoprattutto i lavoratori con minori competenze e retribuzioni. Nel2012 in Italia la percentuale di individui a rischio povert o esclusionesociale salita al 29,9% (da 28,2% nel 2011), la quota pi alta tra ipaesi dellEurozona, a eccezione della Grecia (34,6%). LItalia in questomomento molto lontana dagli obiettivi di Europa 2020: nel 2012le persone a rischio di povert o esclusione sociale superavano i 18milioni, il 30% in pi rispetto al target europeo.

Oggi lItalia moltolontana dagli obiettividi Europa 2020: nel 2012le persone a rischio

di povert o esclusionesociale superavanoi 18 milioni, il 30%

in pi rispetto al targeteuropeo.

Fonte: elaborazioni Fondazione Farmafactoring su dati OCSE.

Figura 1.4 Comparazione livelli di PIL (2001=100)

17

140

130

120

110

100

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Australia

Germania

Svezia

Canada

Italia

Svizzera

Danimarca

Giappone

Regno Unito

Francia

Spagna

Stati Uniti

PILreale(2001=100)


18/72


Figura 1.5 Relazione tra variazioni nel reddito disponibile delle famiglie e variazioni nel PIL(2007-2012)

Fonte: elaborazioni Fondazione Farmafactoring su dati OCSE.

A livello dei paesi OCSE pi avanzati, lItalia risulta essere uno deipaesi con il sistema di aiuti ai redditi meno efficace in assoluto.

Infatti, guardando la Figura 1.5si nota chiaramente come lItalia,insieme con la Spagna, siano gli unici due paesi dove nel periododella crisi (2007-2012) alla riduzione del PIL si sia legata unapressoch equivalente riduzione del reddito disponibile dellefamiglie. Al contrario, in paesi come UK, Finlandia e Danimarca larecessione del PIL stata accompagnata da un aumento del redditodisponibile, segno di un sistema di ammortizzatori sociali chefunziona.

Differenzainpunti%

nelRedditoDisponibil

edelleFamiglie2007-2

012 20

15

10

5

0

-5

-10

-10 -8 -6 -2 0-4 6 8 10 122 4

Italia

Differenza in punti % nel PIL reale 2007-2012

Regno Unito

GiapponeFrancia

Germania

USA

Svezia

NorvegiaAustralia

Finlandia

Danimarca

Spagna


19/72

Questa inefficienza del sistema di sostegno ai redditi ha permessoche nel 2012 pi di un italiano su tre soffra di almeno uno dei tredisagi che caratterizzano lindice di rischio di povert o esclusionesociale: uno su dieci vive in una famiglia con bassa intensit di lavoro(10,3%), uno su cinque a rischio di povert dopo i trasferimentisociali (19,4%) e uno su sette patisce forti mancanze materiali (14,5%).La marcata crescita di questultimo gruppo un dato preoccupante:in particolare si registra che tra il 2011 ed il 2013 la quota di individuiche dichiara di non poter sostenere spese impreviste passata dal38,6% al 42,5%, quella di coloro che riferiscono di non poter riscaldareadeguatamente labitazione dal 18,0% al 21,2%. Il trend crescente

del disagio economico delle famiglie confermato anche dai dati delCensis: nel 2013 il 24,3% delle famiglie intervistate fa fatica a pagaretasse o bollette.

Tra i paesi OCSE piavanzati, lItalia risultaessere uno dei paesicon il sistema di aiuti

ai redditi meno efficacein assoluto.

19

Fonte: elaborazioni Centro Studi Confindustria su dati ISTAT.

Figura 1.6 La povert non va in recessione in Italia(Famiglie e individui in condizione di povert assoluta x1000)

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

02005 2006 20082007 2009 2010 2011 2012

Famiglie in povert assoluta Individui in povert assoluta


20/72


La crisi ha aumentato anche la povert assoluta: nel 2012 lefamiglie in condizione di povert assoluta erano 1 milione e 725mila(il 6,8% del totale), gli individui sfioravano i 5 milioni (l8,0% dellapopolazione residente). Tra il 2011 e il 2012 si registrato un veroe proprio balzo: il numero delle famiglie in condizione di povert salito del 33,0% e quello degli individui del 41,0% (Figura 1.6).

Una diretta conseguenza dellimpoverimento il cambiamentodei modelli di consumo delle famiglie, che cercano di ricomporreil proprio paniere di beni riducendone la quantit e/o la qualit,e concentrando gli acquisti presso luoghi di distribuzione dove

possibile effettuare i risparmi pi consistenti. Nel RapportoFarmafactoring 2013 era gi stato messo in risalto il ruolo che lacrisi economica stava avendo nel cambiare i comportamenti degliitaliani, in particolare nella sfera dei consumi e degli acquisti, conriduzione del consumo di alcuni alimenti tipici della buona dieta(frutta, verdura e pesce), o con la rinuncia forzata a palestre episcine. Tale atteggiamento coinvolge ormai il 62,3% delle famigliecon un incremento di una percentuale vicina al 9% nellultimo anno,periodo in cui lacquisto presso lhard discount passato del 10,5%al 12,3%. Anche il consumo di servizi sanitari regge tra 2010e 2011, quando addirittura aumenta rispettivamente dell1%

e del 2,2%, salvo poi registrare una riduzione nel 2012 (-2,5%).2

Ed ormai ampiamente evidente che limpatto piscologico emateriale della crisi non lascia indenne larea delle opzioni relativealla salute, penalizzando maggiormente i gruppi sociali a pibasso reddito (anche se si registrato qualche effetto positivo, adesempio inducendo una quota di soggetti a rinunciare per ragionieconomiche ad acquistare sigarette, con un effetto netto positivosulla propria salute). Da diversi anni una serie di analisi condottedal CEIS Tor Vergata, dal CENSIS e dal CERGAS hanno evidenziatocome dal 2008 stiano emergendo chiari segnali per cui gli italiani

stanno adattando il loro comportamento nel consumo del benesalute. Lindagine Fbm-Censis del 2012 evidenziava che il 35% degliitaliani si rivolto alle strutture sanitarie pubbliche, accettandoliste dattesa pi lunghe, per ottenere prestazioni che avrebberoacquistato direttamente da strutture private. Una minor disponibilitdi reddito sembrerebbe quindi incentivare un maggior ricorso allasanit pubblica, accettando maggiori disagi e tempi pi lunghi,e rinviando il ricorso a prestazioni sanitarie meno urgenti, comedimostra quel 18% di italiani che ha rinviato visite specialisticheprivate ed odontoiatriche. Questo comportamento in linea anchecon quanto gi rilevato dallVIII Rapporto Sanit del CEIS Tor

Vergata, secondo cui la spesa sanitaria privata si sarebbe ridotta del2,7% medio annuo tra il 2001 e il 2007, per poi crollare del 4,8% tra

Una diretta conseguenzadellimpoverimento il cambiamento deimodelli di consumo

delle famiglie, checercano di ricomporreil proprio panieredi beni riducendone la

quantit e/o la qualit,e concentrando gli

acquisti dove possibileeffettuare i risparmipi consistenti.

(2) Documento di Economiae Finanza 2013. Audizionedel Presidente dellIstitutonazionale di statisticaProf. Enrico Giovannini,

presso le Commissionicongiunte di Camera eSenato. Roma, 23 aprile 2013.


21/72

il 2007 e il 2009. Inoltre, quasi il 21% degli italiani, sempre secondo ilCensis, ha ridotto lacquisto di farmaci pagati di tasca propria: pi del23% dei 45-65enni, cosa che sembra essere giustificata dalla stima delrapporto Oasi 2012 di Cergas-Bocconi secondo cui laumento dei ticketsui farmaci sarebbe stato nel 2012 del 40%.

21


22/72

I Quaderni della Fondazione Farmafactoring22 02

Nei periodi di crisile tensioni generate

sul mercato del lavoro,spesso a causadel maggior rischiodi perdere il posto

di lavoro, tendonoa creare notevoliproblemi di stress

agli individui e

alle famiglie che,inevitabilmente,

si riverberano sullecondizioni di salute,in particolare quella

mentale.

Come ampiamente discusso nelle pagine precedenti, per capire afondo gli effetti della crisi economica sullo stato di salute di unapopolazione fondamentale distinguere tra effetti di breve edeffetti di lungo periodo e, soprattutto, fondamentale avere adisposizione una serie di indicatori che possano essere in gradodi catturare le tante sfaccettature attraverso cui definire lo statodi salute degli individui e come questo possa evolversi nel tempo.Purtroppo, non potendo ottenere stime degli effetti di lungoperiodo, nelle pagine che seguono ci concentreremo unicamente

a descrivere gli effetti di breve periodo.

Tra i vari indicatori disponibili per analizzare i trend della salute, ipi rilevanti sono quelli relativi alla salute soggettiva (self-reported),quelli sintetici sulla salute fisica e sulla salute mentale prodottidallISTAT nelle indagini sulla salute, quelli relativi alle invalidit,al numero di cronicit, allinfortunistica e, infine, quelli relativi allamortalit (per sesso, et, regione e causa). Tra questi indicatoriquelli che pi facilmente possono evidenziare effetti di breve periodosono quelli legati alla salute soggettiva e mentale, che potrebberopeggiorare per effetto dello stress provocato dalla crisi (soprattutto

in termini di effetti generati sul mercato del lavoro pi instabile e arischio per alcune fasce della popolazione). Inoltre, il peggioramentodella salute mentale dovrebbe portare a evidenziare cambiamentinella mortalit per causa dovuta a episodi di violenza (omicidi,suicidi e tentati suicidi) e di consumo di ansiolitici e antidepressivi.

Infine, nei capitoli precedenti abbiamo anche visto che esisteuna chiara relazione tra livello del reddito e stato di salute e tradiseguaglianze di reddito e stato di salute della popolazione. Poichla crisi economica degli ultimi anni ha agito su entrambi gli aspetti(livelli e diseguaglianze) del reddito, le analisi saranno condotte

guardando anche a questo aspetto.

2.1 Gli effetti di breve periodo della crisi economicasullo stato di salute

2.1.a Gli indicatori della salute mentaleNei periodi di crisi le tensioni generate sul mercato del lavoro,spesso a causa del maggior rischio di perdere il posto di lavoro,tendono a creare notevoli problemi di stress agli individui e allefamiglie che, inevitabilmente, si riverberano sulle condizioni di

salute, in particolare quella mentale.

La crisi economica e lo stato di salutedella popolazione in Italia:i trend e i differenziali socio-economici.


23/72

Nel solo 2012 i consumidi medicine per ilsistema nervoso centralesono saliti dell1,4%.

23

I dati disponibili relativi allItalia confermano questa ipotesi. Dovela crisi ha avuto e sta avendo un impatto pi forte sulla salute deicittadini , infatti, la dimensione psicologica e del benessere in sensoampio, e questo un fenomeno che sembra essere trasversale aigruppi sociali. Secondo lAIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), nel 2000le dosi giornaliere assunte ogni mille abitanti erano poco pi di 8.Oggi sono circa 36. Nel solo 2012 i consumi di medicine per il sistemanervoso centrale sono saliti dell1,4%. Da unindagine condotta dallaSociet Italiana di Psichiatria (novembre 2013), risultante dai datiraccolti in oltre il 30 per cento dei Dipartimenti di salute mentale di 14Regioni, la grave e perdurante crisi economica di questi anni ha inciso

fortemente sullaumento dei disturbi psichici che si registrato inItalia negli ultimi tempi soprattutto tra i ceti meno abbienti; si osservainfatti che lincidenza dei disturbi psichiatrici tra i soggetti con minoririsorse economiche raddoppia rispetto a coloro che appartengono adun livello socioeconomico medio-alto, con ci ponendo un problemaanche in termini di coesione sociale.

Fonte: Askitas e Zimmermann (2011)

Figura 2.1 Andamento ricerche su internet della parola sintomi di alcune patologienei Paesi del G8.

80

60

40

20

Germania

80

70

60

50

40

Regno Unito

90

80

70

60

50

USA

100

80

60

40

20

Russia

80

70

60

50

40

30

Italia

80

70

60

50

40

30

Francia Canada

90

80

70

60

50

80

70

60

50

40

Giappone


24/72


Unaltra interessante evidenza che supporta la tesi di undeterioramento della salute mentale degli individui in periodi dicrisi quella che deriva da uno studio internazionale condotto daAskitas e Zimmermann (2011) nei paesi del G8. In questo studio gliautori analizzano gli effetti delle recessioni sulla salute mentaleutilizzando dati in real-timepresi da internet. Gli autori hannoricostruito le serie storiche delle ricerche su internet di parole qualisintomi e effetti collaterali. Dalle Figure 2.1e 2.2si nota unsalto nelle ricerche a partire dal momento in cui negli USA statovarato il Troubled Asset Relief Program (TARP), ovvero il programmaper il salvataggio delle banche, che ha anche riconosciuto in modo

ufficiale linizio della crisi a livello mondiale. Ci che si vede che laserie sintomi si impenna negli USA prima che negli altri paesi (coneccezione della Russia) in quanto negli Stati Uniti la crisi finanziariainizia nel settembre del 2008 mentre, ad esempio, in Germania nellaprimavera del 2009.

Lo stesso discorso vale per le ricerche sulla parola effetticollaterali legati a farmaci che curano patologie del sistemanervoso. Gli autori mostrano che lo shock negativo delleconomiache provoca laumento di richieste. Lipotesi che la crisi aumentiil numero di persone interessate a informarsi sui sintomi delle

patologie e sugli effetti collaterali determinati dai farmaci usatiper curare i sintomi.


25/72

Infine, nella Figura 2.3sono riportati gli andamenti (riscalati) del

numero di ricerche su internet per la parola sintomi e del tassodi disoccupazione negli USA. Come facile vedere, la correlazionetra le due serie altissima, soprattutto se si considera che i puntidi svolta dellistante in cui viene lanciato il TARP e del momento in cuila disoccupazione comincia a scendere a met 2010 sono colti in modoperfetto dallandamento delle ricerche su internet.

25


Figura 2.2 Andamento ricerche su internet della parola effetti collaterali per medicine legateal sistema nervoso nei Paesi del G8

Germania Regno Unito

90

80

70

60

50

40

USA

80

60

40

20

0

Russia

70

60

50

40

30

80

70

60

50

40

80

70

60

50

40

30

Italia

80

60

40

20

Francia Canada

90

80

70

60

50

40

90

80

70

60

50

Giappone


26/72


Figura 2.3 Relazione tra ricerche su internet per sintomi e landamento della disoccupazionenegli USA (valori riscalati)


Un altro aspetto fondamentale nel valutare limpatto di breve terminedella crisi economica sulla salute mentale quello di analizzarela mortalit per causa dovuta a episodi di violenza (omicidi, suicidie tentati suicidi). Secondo quanto rilevato da Costa et al. (2012),i dati dellindagine su suicidi e tentati suicidi dellISTAT mostranoche la popolazione italiana a basso rischio di suicidio, come intutta lEuropa Meridionale, ma che il numero di suicidi per ragionieconomiche, in leggera crescita dal 2002, si impenna appena primadella crisi e continua a salire con notevole velocit (vedi figura 2.4).

100

80

60

40

52 settimane media mobile

12 mesi media mobile

Ricerca sintomi su web

Tasso di senza lavoro

01gen2004 01gen2005 01gen2006 01gen2007 01gen2008 01gen2009 01gen2010 01gen2011

100

80

60

40

01gen2004 01gen2005 01gen2006 01gen2007 01gen2008 01gen2009 01gen2010 01gen2011


27/72

Dati pi aggiornati su questo fenomeno sono quelli raccolti daLink Lab, il Laboratorio di ricerca socio-economica dellUniversitdegli Studi Link Campus University, che studia questo fenomenodal 2012.3Secondo tale fonte nellanno 2013 sono statecomplessivamente 149 le persone che si sono tolte la vita permotivazioni economiche, rispetto agli 89 casi registrati nel 2012di cui il 40% nel solo ultimo quadrimestre. Quasi la met dei casidi suicidio (45,6%) fanno riferimento alla figura professionaledellimprenditore, ma rispetto al 2012 cresce il numero delle vittimetra i disoccupati: sono 58, infatti, i suicidi tra i senza lavoro, numeroche risulta pi che raddoppiato rispetto al 2012 quando gli episodi

registrati furono 28. Nel 2013, dopo i mesi estivi, il numero deisuicidi per ragioni economiche tornato a salire.

(3) Lo studio scaricabileal seguente linkhttp://lab.unilink.it/files/2014/05/STUDIO-COMPLETO-Suicidi-crisi-1-Trim.-2014.pdf

Quasi la met dei casidi suicidio (45,6%)fanno riferimento allafigura professionale

dellimprenditore, marispetto al 2012 cresceil numero delle vittime

tra i disoccupati.

27

Fonte: Costa et al. (2012)

Figura 2.4 Numero di suicidi e di tentati suicidi per ragioni economiche in Italia tra il 2000e il 2010

450

400

350

300

250

200

2000 2002 2004 2006 2008 2010

Suicidietentatisuicidiperragionieconomiche

Eccesso di suicidie tentati suicidi

Media del periodo2000-2007


28/72


Nel 2013, cos come nel 2012, la crisi economica, intesa comemancanza di denaro o come situazione debitoria insanabile,rappresenta la motivazione principale del tragico gesto, alloriginedei 108 suicidi (72,5%) nel 2013, a fronte dei 44 del 2012. La perditadel posto di lavoro continua a rappresentare la seconda causa disuicidio: 26 gli episodi registrati, in lieve aumento rispetto al 2012quando i casi sono stati 25. A incidere inoltre sul tragico epilogo, idebiti verso lerario: 13 le persone che nel 2013 si son tolte la vita acausa dellimpossibilit di saldare i propri debiti nei confronti delloStato. A questi dati vanno poi aggiunti quelli relativi ai tentati suicidi:sono infatti 86 le persone che nel 2013 hanno provato a togliersi

la vita per motivazioni riconducibili alla crisi economica, tra cui 72uomini e 14 donne, contro i 48 casi complessivi registrati nel 2012.Anche tra i tentativi di suicidio, a destare allarme lincrementoregistrato nelle regioni meridionali: si passa infatti dai 5 casi del2012 a ben 25 tragici tentativi di porre fine alla propria vita rilevatinel 2013. I disoccupati che nel 2013 hanno tentato di togliersi la vitasono 50. Erano 20 nel 2012.

2.1.b Gli indicatori soggettivi della salute (self reported)Gli effetti della crisi economica sullo stato di salute auto dichiarato

(self-reported)della popolazione nel suo complesso sono pocochiari. Secondo i dati riportati nella Figura 2.5, la percentuale dipersone che allinterno dei paesi OCSE dichiara un cattivo stato disalute non cambiata tra il 2007 e il 2011 (ultimo anno disponibile).Tuttavia, se si guarda ai singoli Paesi, si notano alcune differenzeinteressanti. Da un lato ci sono alcuni paesi europei, come Francia,Grecia e Irlanda che sembrano aver aumentato di circa il 20% ilnumero delle persone che dichiarano uno stato di salute pessimo.Dallaltro ci sono paesi come lItalia e il Portogallo in cui non accaduto nulla fino al 2009 e poi, dal 2010 lindicatore primadiminuisce e poi aumenta (e viceversa).

Nel 2013, cos come nel2012, la crisi economica,intesa come mancanzadi denaro o come

situazione debitoriainsanabile, rappresentala motivazioneprincipale dei suicidi.


29/72

Un risultato simile si ottiene utilizzando anche dati provenientidallindagine SHARE. In questo caso, come si pu vedere dalla

Figura 2.6, nei Paesi considerati gli indicatori di stato di salute auto-dichiarato rimangono pressoch costanti nel tempo, anche se conqualche eccezione: Germania, Spagna e Svezia che tra il 2006 e il 2011presentano un leggero aumento della percentuale di persone con statodi salute non buono, ma tale aumento (soprattutto tra il 2006 e il2011) non statisticamente significativo. Al contrario, per altri paesisi pu osservare un miglioramento e non un peggioramento. Un casoparticolare degno di nota quello della Spagna in cui tra il 2006 e il2011 si osserva una bipolarizzazione della distribuzione, con personenella parte bassa della distribuzione che riducono il livello di salute equelli nella parte alta che lo migliorano ulteriormente. Inoltre, questi

risultati sono robusti anche a una suddivisione dei Paesi per tipologiadi sistema sanitario o per zona geografica (Nord, Centro e Sud-Europa).4

29

Fonte: Elaborazioni OCSE basati sulle statistiche dellUnione Europea sui redditi e condizioni di vita (EU-SILC),http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/microdata/eu_silc.

Figura 2.5 Percentuale di persone che dichiarano un cattivo stato di salute (2007=100)

125

120

115

110

105

10095

90

85

80

75

2007 2008 2009 2010 2011

OECD Europe

Francia

Grecia

Portogallo

Italia

Irlanda

(4) Vale la pena dirimarcare che la Grecia

stata esclusa dallindaginepoich nel 2011 non hapartecipato allindagineSHARE.


30/72


Figura 2.6 Andamento stato di salute auto-dichiarato in Europa - DATI SHARE (2004-2011)

Fonte: Elaborazioni Fondazione Farmafactoring su dati SHARE

Relativamente allItalia, secondo le stime provvisorie dellindaginemultiscopo Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari condottadallIstat nel 2012-2013, relative ai primi due trimestri dellindagine(settembre e dicembre 2012), lindicatore di stato di salute auto-riferito non sembra essere cambiato sia in termini di distribuzionetra classi di et e sesso, sia in termini di livello tra il 2005 e il2012. Situazione simile si riscontra se si fa ricorso agli indicatori disalute auto-riportata contenuti nelle indagini sugli Aspetti di vita

Non buona

% di persone per tipo di salute percepita

Buona

EccellenteMolto buona

Austria

GermaniaSvezia

Olanda

SpagnaFrancia

Danimarca

BelgioItalia

25

20

15

10

5

2004 2006 2011

60

50

40

30

2004 2006 2011

40

35

30

25

20

15

2004 2006 2011

25

20

15

10

5

2004 2006 2011


31/72

31

Fonte: Elaborazioni Fondazione Farmafactoring su dati Aspetti della vita quotidiana ISTAT.

Figura 2.7 Andamento stato di salute auto-dichiarato, numero malattie croniche e prevalenzepatologie in Italia 2001-2012

A) Stato di salute auto-dichiarato B) Numero malattie croniche

C) Prevalenze patologie D) Limitazioni delle attivit

quotidiana che sono disponibili su base annuale. Dalla Figura 2.7si vede chiaramente come dal 2001 la distribuzione dei pazienti trai vari stati di salute non sia modificata (panel A). Risultati simili siottengono se il confronto lo si fa sulla percentuale di pazienti conpatologie croniche (panel B), sulle prevalenze di patologie cronichee sul numero di invalidit: anche in questi casi, nellarco di 12 anninon si nota nessun cambiamento significativo (anche a dispetto diun aumento della popolazione anziana).

100

90

80

70

60

50

4030

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0

2001

2001

2002

2002

2003

2003

2005

2005

% persone per tipo di soddisfazione della propria salute

% cumulativa delle prevalenze

% persone per numero di malattie croniche

2006

2006

2007

2007

2008

2008

2009

2009

2010

2010

2011

2011

2012

2012

Molto Abbastanza Poco Per niente

Diabete

Bronchite

Ipertensione

Artrosi

Infarto Cirrosi

Tumore Distrurbi ner vosi

100

80

60

40

20

02 001 200 2 2003 20 05 200 6 2 007 200 8 2009 20 10 201 1 2 012

0 malat tie c roniche 2 malatt ie c roniche

1 malat tia c ronica 3+ malat tie c ron iche

% persone con limitazioni delle attivit100

80

60

40

20

02008 2009 2010 2011 2012

L imitaz ioni grav i L imitaz ioni non grav i Nessuna l im itazione


32/72

2.1.c Gli indicatori sintetici di salute fisica e psichicaA risultati simili si perviene utilizzando la batteria di quesiti SF12disponibile nellindagine Multiscopo sullo stato di salute degli italianiche consente di costruire due indici sintetici, uno riferito allo stato disalute fisico (PCS12) e laltro riferito allo stato di salute psicologico(MCS12). Secondo quanto riportato nel rapporto preliminare dipresentazione dei risultati dellindagine 2012-2013 (ISTAT, 2013),allaumentare dei punteggi medi degli indici corrispondonovalutazioni migliori delle condizioni di salute psicofisica. La curvadiscendente con let evidenzia un peggioramento dello stato fisicopi marcato rispetto a quello psicologico. Le donne presentano

sempre punteggi medi pi bassi per entrambi gli indici. Rispetto al2005, sembra leggermente migliorare la percezione delle condizionidi salute fisica e peggiorare quella relativa allo stato psicologico(principalmente per le persone in et lavorativa): il punteggiomedio dellIndice di stato fisico per la popolazione di 14 anni e pi,controllato per et, aumenta da 49,9 a 50,7, mentre lIndice di statopsicologico diminuisce da 49,6 a 48,8 (vedi Figura 2.8).

32


33/72

60

50

40

30

60

50

40

30

14-24

14-24

25-34

25-34

35-44

35-44

45-54

45-54

55-64

55-64

65-69

65-69

70-74

70-74

75 e pi

75 e pi

33

Fonte: ISTAT (2013)

Figura 2.8Indice di stato fisico e indice di stato psicologico delle persone di 14 anni ed oltreper sesso e classi di et. Media settembre - dicembre 2005 e 2012, punteggi medi

Indice di stato fisico

Indice di stato psicologico

Maschi 2005

Femmine 2005

Maschi 2012

Femmine 2012


34/72

2.2 Le disuguaglianze sanitarie in Campania e in Italia: il punto divista dei cittadini5

Quali sono le principali disuguaglianze nella salute e in sanitoggi in Italia? Oltre alla tradizionale forbice tra Nord e Sud, sonomaturate nuove forme di disparit tra i cittadini italiani? Comesta cambiando il rapporto dei cittadini con la tutela del diritto allasalute, la quale costituisce la missionstorica del Servizio Sanitario?Queste sono alcune delle domande cui ha inteso rispondere laricerca realizzata dalla Fondazione, a livello nazionale e con unfocus specifico sulla regione Campania. La ricerca ha previsto

una pluralit di approfondimenti, tra i quali una meta-analisi diindagini e ricerche recenti sul tema delle diseguaglianze sanitarie,lelaborazione desk di un set di indicatori in grado di esprimere inmodo sintetico, impressivo e di facile lettura le diseguaglianze inambito sanitario ed una indagine di popolazione su un campione di1.000 italiani e di 500 campani volta a rilevare le esperienze vissutee il punto di vista dei cittadini.

2.2.a Stili di vita in Campania: lurgenza di unintensa campagnapromozionale

Una letteratura scientifica consolidata fondata su varie ricerchedi campo certifica che una delle ragioni principali di differenziazionedella salute dei cittadini consiste nei diversi stili di vita:lalimentazione, il rapporto con il fumo e la propensione a svolgereattivit fisica sono tutti aspetti di vita quotidiana che determinanoil grado di buona o cattiva salute delle persone.Dati Istat 2013 indicano che la Campania tra le regioni conla quota pi alta di persone in sovrappesoo obese: infatti, il 51,9%della popolazione campana valutato come obeso o in sovrappeso,di contro ad una media nazionale del 44,5%.Il dato si attenua, ma solo in parte, considerando solo lobesit,

poich lanalisi della graduatoria regionale per il solo tassodi obesit standardizzato mostra che ci sono altre regioni cheregistrano valori pi alti, e inoltre, che il valore registratoin Campania (10,3%) coincide con il valore medio Italia.La Campania presenta poi un altro dato non positivo, quello dellasedentariet poich oltre il 61% dei campani a non svolgereattivit fisiche e/o sportive, dato superiore di quasi venti puntipercentuali alla media nazionale.Riguardo al rapporto con il fumo, dai dati Istat emerge che circail 23% dei residenti di 14 anni e oltre in Campania sono fumatori;sebbene i fumatori abituali siano in diminuzione, il dato resta

comunque pi elevato, di quasi 2 punti percentuali rispetto allamedia nazionale.

(5)Il materiale presentatoin questa sezione sintetizza

i risultati dellattivit diricerca del CENSIS per laFondazione Farmafactoring.


La letteraturascientifica concordenellaffermare che una

delle ragioni principalidi differenziazionedella salute dei cittadini

consiste nei diversi stilidi vita.


35/72

I dati citati sono inequivocabili: tra i cittadini campani sono diffusicomportamenti non salutari che nel tempo sono inevitabilmentedestinati a generare insorgenza di patologie in misura pi altarispetto a contesti dove sono praticati comportamenti salutari, conun impatto quindi potenzialmente negativo anche sulla domandadi prestazioni sanitarie e sui connessi costi da affrontare.Non sorprende la diffusione di comportamenti non salutari inCampania osservando i dati sulla percezione del peso che icomportamenti quotidiani, e gli stili di vita hanno sulla salute:richiesti di indicare i fattori che pi minacciano la propria salute,solo il 16,9% dei cittadini campani ha richiamato le cattive abitudini

quotidiane, di contro al 24,7% dei cittadini italiani (cfr. Tabella 2.1).

Altri sono i fattori che nella percezione dei campani pi minaccianola loro salute, e in particolare si tratta del richiamo allinquinamentoatmosferico menzionato dal 41,3% dei campani e dal 41,9% degliitaliani e gli aspetti economici. Difatti, il 39,6% dei campani indicale difficolt economiche delle famiglie (contro il 33,7% della media

nazionale) e il 24,5% menziona la precariet del lavoro (contro il16,5% degli italiani).

35

Fonte: indagine Censis, 2014

Tabella 2.1 Fattori che minacciano direttamente la propria salute secondoi cittadini, confronto Campania-Italia -(val. %)

Il totale non uguale a 100 perch erano possibili pi risposte

- Inquinamento atmosferico

- Difficolt economiche, reddito insufficiente

- Precariet del lavoro

- Abitudini poco sane (fumo, alcol, dieta scorretta, sedentariet, ecc.)

- Un lavoro stressante e/o pericoloso

- Carenza di operatori/strutture/prestazioni adeguate nel territorio in cui vive

- Abitazione inadeguata

- Problemi in famiglia (instabilit di coppia, morte di un caro, ecc.)

- Carenza di informazioni adeguate sulla salute, lo stare bene

Quali tra i seguenti fattori lei ritiene minaccino direttamenteo indirettamente la Sua salute?

41,9

33,716,5

24,7

14,8

9,8

1,5

7,3

8,7

41,3

39,624,5

16,9

12,0

11,4

3,6

7,3

6,6

ItaliaCampania

Dai dati Istat 2013risulta che la Campania tra le regioni con laquota pi alta di persone

in sovrappeso o obese.


36/72

Dunque la salute per i campani innanzitutto un fatto economico,visione che ha un suo fondamento, ma che preoccupa visto che lasottovalutazione dei fattori soggettivi rischia di contribuiread ampliare le disuguaglianze.Esiste per una diversa capacit di comprendere il peso degli stilidi vita nella tutela della salute in relazione al capitale culturaledelle persone.Lidea della salute come fatto economicoemerge anche dalleopinioni dei campani relativamente alle fasce di popolazionemaggiormente a rischio di subire disuguaglianze: infatti, il 66,7%dei campani di contro al 61% degli italiani, convinto che la fascia

di popolazione maggiormente a rischio di subire disuguaglianze insanit sia costituita dai possessori di bassi redditi (cfr. Tabella 2.2).

36

Tabella 2.2 Fasce di popolazione maggiormente a rischio di subire disuguaglianzenella salute secondo gli intervistati, confronto Italia-Campania -(val. %)



- Persone con redditi bassi- Residenti nel Mezzogiorno

- Anziani

- Persone con basso livello di istruzione

- Persone affette da patologie croniche o invalidanti

- Persone con stili di vita non salutari (alcolisti, tossicodipendenti, ecc.)

- Persone che vivono sole

- Migranti

- Bambini

- Donne

- Giovani

Secondo Lei, quali tra le seguenti fasce di popolazione sonomaggiormente a rischio di subire disuguaglianze in sanit?

66,729,4

27,9

21,8

13,8

12,9

10,1

9,3

6,9

2,41,8

61,025,9

32,9

22,0

20,8

15,4

18,4

10,3

3,8

1,3

1,4

CampaniaItalia


37/72

2.2.b Ingiustizie vissute e ingiustizie temuteLa presente ricerca ha inteso anche dare visibilit ad una seriedi fenomeni relativi al modo in cui le persone vivono e percepisconole ingiustizie legate alle varie forme di disuguaglianze.Tra i cittadini campani il 14% afferma di avere subito personalmenteuna qualche forma di ingiustizia nel rapporto con la sanit, di controall8,2% degli italiani.Sul tipo di ingiustizia subitaemerge che:

il 26,6% dei campani e il 21,1% degli italiani dichiara di averericevuto una diagnosi errata;

il 24,9% dei campani e il 20% degli italiani non ha ricevutole informazioni di cui aveva bisogno;

il 20% dei campani e il 29,2% degli italiani dichiara di averetrascorso molte ore in condizioni disagiate in attesa di unaprestazione;

il 16,9% dei campani e il 9,4% degli italiani si visto scavalcatonellaccesso alla prestazione da altre persone presumibilmenteraccomandate;

il 12,1% dei campani ed il 9,6% degli italiani ha vissuto come unaingiustizia lessere costretto ad andare a curarsi fuori dalla propriaregione perch non vi erano strutture o servizi adeguati.

Altro dato interessante quello relativo alla valutazione complessivasulle cure ricevute in caso di malattia negli ultimi dodici mesi:il 32,6% dei cittadini campani ed il 26,5% degli italiani ritengonoche le cure non siano state le migliori possibili.Il 50% in Campania e circa il 53% in Italia ritengono che se i tempidi attesa fossero stati pi brevi avrebbero potuto curarsi meglio

e il 41,6% dei campani ed il 25% del resto degli italiani ritengonoche se avessero avuto pi soldi a disposizione avrebbero potutocurarsi meglio (cfr. Tabella 2.3).

37

Il 50% in Campaniae circa il 53% in Italiaritengono che se i tempidi attesa fossero stati

pi brevi avrebberopotuto curarsi meglioe il 41,6% dei campani

ed il 25% del resto degliitaliani ritengono che seavessero avuto pi soldi

a disposizione avrebberopotuto curarsi meglio.


38/72

38

Tabella 2.3 Fattori che avrebbero consentito ai cittadini di ottenere cure migliori,confronto Italia-Campania -(val. %)

stato quindi chiesto agli intervistati di cosa sono maggiormentepreoccupati, al di l della sofferenze fisiche, nel caso dellainsorgenza di patologia grave. Dai dati emerge che si dichiaranopreoccupati:

il 52,4% dei cittadini campani ed il 43,8% del resto degli italianiper i costi associati a visite, terapie e farmaci;

il 44,3% dei campani ed il 45,8% del resto degli italiani dei tempidi attesa per laccesso alle prestazioni;

il 22,4% dei cittadini campani e il 17,3% degli italiani per la scarsaefficienza delle strutture sanitarie del territorio in cui vivono;

l11,3% dei campani e l8,2% degli italiani per linadeguata

professionalit degli operatori; il 10,9% dei campani e circa il 14,9% degli italiani per la carenzadi supporto materiale e psicologico;

il 9,5% dei campani e il 10,5% degli italiani per la mancanzadi sufficienti informazioni sui percorsi di diagnosi e cura.

Lattenzione particolare dei campani e, in misura minore del restodegli italiani, alla dimensione economica del rapporto con leopportunit di cura trova ulteriore conferma nelle opinioni sui fattori

che pi contano nel caso in cui una persona debba curarsi: il 55,7%dei cittadini campani ed il 48,1% degli italiani ritengono che il fattorein gioco pi importante sia il denaro che si possiede(cfr. Tabella 2.4).Non pu non colpire lintensit del richiamo al ruolo del denaro incaso di bisogno di cura o quello della paura dei costi da affrontare



- Se i tempi di attesa fossero stati pi brevi

- Se avesse avuto pi soldi

- Se fosse stato curato da operatori sanitari

(medici, infermieri, ecc.) pi bravi e competenti

- Se fosse vissuto in unaltra regione

Se secondo Lei non stato curato nel miglior modo possibile,quali fattori Le avrebbero consentito di curarsi meglio?

50,0

41,6

24,2

21,4

52,8

25,0

40,6

14,7

CampaniaItalia


39/72

in caso di malattia grave, in quanto segnalano il venir meno nelprofondo della coscienza collettiva la sicurezza legata alla sanitpubblica, universalista, e la paura delle disuguaglianze legate alladiversa dotazione economica e patrimoniale dei malati e delle lorofamiglie.

2.2.c La percezione delle disuguaglianze nella sanitIl 47,4% dei cittadini campani ritiene che le disuguaglianze sanitariesiano maggiori nel nostro Paese rispetto a paesi Ue omologhi comela Francia, la Germania e la Spagna; mentre il 31,5% del resto

dei cittadini italiani intervistati ritiene la sanit italiana pi equadi quella degli altri Paesi indicati.

39

Tabella 2.4 Fattori considerati importanti quando si ha bisogno di cure secondoi campani, per titolo di studio -(val. %)


Il denaro che si possiede

Vivere in un territorio con

una buona sanit pubblica

Il sostegno e la vicinanza

dei propri cari

La possibilit di recarsi

nei territori con strutture

sanitarie adeguate

Avere le conoscenze/

amicizie utili nella sanit

Poter disporre di pareri

da parte di pi medici,

pi operatori sanitari

Saper raccogliere

e valutare

le informazioni utili

55,7

23,8

24,4

22,6

18,5

18,0

2,5

47,7

30,4

26,2

21,3

20,6

11,6

2,8

51,9

23,4

22,5

25,2

18,2

20,9

2,9

60,7

24,8

20,6

21,8

17,9

18,2

0,5

76,6

16,0

20,5

21,3

18,0

21,3

48,1

30,3

25,3

18,1

13,8

26,7

9,5

ItaliaCampania

Nessuno/

Licenzaelementare

Licenza

media/Qual. prof. Diploma

Laurea osuperiore

Pensando al caso in cuile persone hanno bisognodi essere curate, quali

tra i seguenti fattori pi importante?



40/72

40 I Quaderni della Fondazione Farmafactoring

Le diseguaglianze nella percezione collettiva non sono solo traterritori regionali in conformit con lorganizzazione regionalista dellasanit, ma anche tra territori intra-regionali, con una variabilit delleopportunit di cura tra le province e/o i comuni: infatti, pensano checi siano differenze allinterno delle regioni il 69% dei campanied il 60,1% degli italiani.Tali differenze sono imputate dal 34,0% dei campani e dal 24,7%degli altri italiani alla diversa qualit di servizi e strutture, dal 31,0%dei campani e dal 38,4% degli italiani alla differente capacit dellapolitica locale di programmare; dal 28,6% dei campani e dal 26,7%degli italiani alla efficienza organizzativa; dal 27,3% dei campani e

dal 23,1% degli italiani alla competenza degli operatori; dal 25,9%dei campani e dal 22,9% degli italiani alla dotazione tecnologica dellestrutture; e, infine, dal 19,9% dei campani e dal 20,9% degli italianialla diversa dotazione di risorse economiche pubbliche.In sintesi dunque a questo proposito si pu dire che:

la sanit italiana risulta pi disuguale di quella di molti paesi Uee meno capace di promuovere equit di quanto lo fosse nel passatoanche recente;

i cittadini campani hanno una percezione pi acuta delle

disuguaglianze sanitarie e delle defaillancedel loro Servizio Sanitario.

2.2.d Gli effetti della crisiIl 63,6% dei cittadini campani intervistati ritiene che le recentipolitiche di contenimento della spesa pubblica in sanit abbianoaumentato le disuguaglianze, opinione condivisa dal 50,2% del restodegli italiani.Leffetto regressivo delle politiche sanitarie di bilancio viene rilanciatodalla convinzione espressa dal 55,7% dei campani di contro al46% degli italiani che esse abbiano intaccato il diritto alla salute

soprattutto per i cittadini meno abbienti; invece il 35% dei campanied il 39,8% degli italiani a pensare che tali manovre abbiano colpito inmodo socialmente indifferenziato tutti i cittadini (cfr. Tabella 2.5).

Nella percezionecollettiva lediseguaglianze nonesistono solo tra regioni,

ma anche allinternodelle regioni, con

una variabilit delleopportunit di curaanche tra provincee/o comuni.


41/72

La gi citata maggiore propensione dei campani a valutare la salutee il rapporto con la sanit come un fatto economicodipendente ciodalla disponibilit di risorse, ha finito per essere amplificata agliesiti percepiti delle manovre.Infatti, di fronte alleventuale insorgenza di una patologia si dichiara:

in ansia, il 71,5% dei campani (+18% rispetto al resto degli italiani); tranquillo, il 15,7% dei campani (-8,4%).

Da notare che in Campania le persone con pi basso titolo distudio e con presumibilmente con pi basso reddito sono molto pipreoccupate sia dei campani con alta scolarit e/o reddito, sia deicittadini delle altre regioni con analogo livello di scolarit: si passainfatti dall89,9% dei possessori di licenza elementare, al 75,4%dei possessori di licenza media, al 66% di laureati e diplomati.Una ulteriore conferma di una sfiducia latente che va crescendo

rispetto alla capacit del Servizio Sanitario di dare copertura aibisogni assistenziali e sanitari legati alla malattia che si in gradodi mettere in campo.Si tenga presente che di fronte ad una spesa improvvisa per lasalute si dichiarano moltoo abbastanzapreoccupati l88,2% deicampani e il 77,9% degli italiani (cfr. Tabella 2.6).Spicca inoltre la regressivit sociale della preoccupazione poichin Campania si dichiarano molto preoccupati il 43,7% dei possessoridi licenza elementare, il 49,8% dei possessori della licenza media,il 40,8% dei diplomati e il 34,7% dei laureati.

41

Tabella 2.5 Impatto delle manovre di contenimento della spesa pubblica sul dirittoalla salute dei cittadini, confronto Italia-Campania -(val. %)


- S, ma solo quello delle persone meno abbienti

- S, ma per fortuna colpendo solo chi ha i soldi e pu pagarsi le cure nel privato

- S, di tutti i cittadini

- No, non hanno toccato il diritto alla salute

Totale

Secondo Lei, in questa fase le manovre sulla spesa pubblica hannotoccato il diritto alla salute dei cittadini?

55,7

2,1

35,0

7,2

100,0

46,0

2,9

39,8

11,3

100,0

CampaniaItalia


42/72


2.2.e La dinamica delle spese private per la saluteNel 2013 in Italia la spesa privata per la salute dei cittadini statapari a circa 27 miliardi di euro, valore superiore a quello pre-crisi del

2007 del +3,1% in termini reali, nonostante un evidente rallentamentonel 2013 rispetto allanno precedente (cfr. Tabella 2.7).

Tabella 2.6 Preoccupazione dei cittadini di fronte a una spesa improvvisa per la salute,confronto Italia-Campania -(val. %)

Tabella 2.7 Spesa sanitaria privata in Campania, anni 2007-2013(v.a. in milioni correnti, val. in euro pro-capite, var.% reali)

Fonte: elaborazione Censis su dati Istat

Campania

v.a. (in mln )

val. pro capite in

Italia

v.a. (in mln )

val. pro capite in

1.992

346

26.202

446

1.947

337

28.890

486

-1,1

-1,3

+10,5

+9,1

-

-

+3,1

-0,5

-

-

26.943

443

2007-20132007-2011

var. % reale

2007 2011 2013


Molto + abbastanza

Molto

Abbastanza

Poco + per niente

Poco

Per niente

Totale

Quanto la preoccupa una spesa improvvisa per la salute?

228

42,0

46,2

119

10,1

1,7

100,0

241

34,6

43,3

132

17,8

4,3

100,0

CampaniaItalia


43/72

Dal confronto con il dato medio nazionale emergere che in Campanianel 2011 la spesa sanitaria privata dei cittadini, pari a 338 milioni dieuro, diminuita in termini reali rispetto al 2007 dell1,1%.Altro dato significativo riguarda il livello della spesa sanitaria privatapro-capite che in Campania di circa il 30% inferiore rispetto a quellomedio nazionale: 486,4 euro a livello nazionale e 337,8 euroin Campania.I dati ufficiali indicano, dunque, che i campani spendono mediamentemeno degli italiani ed hanno anche ridotto la spesa rispetto al livellopre-crisi.Colpisce che, sebbene la quota di cittadini campani che spende di

tasca propria per la sanit sia pi alta rispetto alla media nazionale,la spesa privata pro-capite che si genera pi bassa della medianazionale.I bilanci familiari sono stretti tra le difficolt di fare reddito elincremento di alcune voci di spesa, e la deflazione non sembraattenuare la pressione sui redditi familiari a cui ha contribuito in parteanche lincremento di alcune spese di welfare.In tale contesto si sono moltiplicate, di conseguenza, le strategie dellefamiglie per fronteggiare i fabbisogni sanitari e gli elevati costi ad essiassociati, laddove non sia disponibile in tempi rapidi laccesso allasanit pubblica.

In questo quadro si inserisce, quindi, il crescente ricorso dei cittadinialla sanit low costche include tra laltro il ricorso ai siti Internet pergruppi di acquisto e lo stesso marketing di molte strutture sanitarieprivate.Dalla presente indagine emerso che il 7,9% dei campani, di controal 6,8% degli italiani, hanno acquistato in un anno almeno una voltaprestazioni sanitarie su Internet.Altro comportamento chiave per fronteggiare i costi delle prestazionisanitarie consiste nellacquisto di prestazioni al nero, ovvero senzafatturazione. In tale modo spesso possibile spuntare un prezzoinferiore rispetto a quello gravato dalla tassazione, con un beneficio

individuale immediato, ma con conseguenze sociali molto negative,anche dal punto di vista dellequit (Cfr. Tabella 2.8).La presenza di un vasto flusso sotterraneo di risorse utilizzate perlacquisto di prestazioni e servizi sanitari e sociosanitari trova confermanei gi citati dati sulla quota di cittadini campani che dichiara diavere sostenuto spese di tasca propria quando hanno effettuato visitespecialistiche (il 72,3%) accertamenti specialistici (69,6%), analisidel sangue (65,8%) e riabilitazione (63,6%).

I dati ufficiali indicano,dunque, che i campanispendono mediamentemeno degli italiani

e hanno anche ridottola spesa rispettoal livello pre-crisi.

43


44/72


Tabella 2.8 Cittadini che hanno pagato al nerosenza fattura almeno una prestazione/serviziodurante gli ultimi dodici mesi, confronto Italia-Campania -(val. %)

2.2.f Una sanit pubblica in grande difficolt, ma da non abbandonare

Da tempo si registra un lento scivolamento verso il basso della qualitdel Servizio sanitario, in particolare in alcune aree del paese, e taledinamica discendente finisce per costituire un moltiplicatore delledisuguaglianze.A questo proposito, sono di estrema utilit i dati relativi allevoluzionedelle opportunit di cura negli ultimi dodici mesi da cui emerge chesecondo il 56,7% dei campani ed il 40% degli italiani, queste sonopeggiorate; per il 52,5% degli italiani ed il 36% dei campani sonorimaste uguali; solo quote ridotte, il 7,3% in Campania ed il 7,5%degli italiani, parlano di un miglioramento delle opportunit di cura.Lincrocio con il titolo di studio mostra unarticolazione di opinioni

altamente significativa: in Campania percepisca un peggioramentodelle opportunit di cura il 70,4% dei possessori di licenzaelementare (contro il 42,3% degli italiani), il 61,6% dei titolaridi licenza media, il 53,2% dei diplomati ed il 55,9% dei laureati(contro il 36,2%).La diversificazione delle opportunit di cura sentita in Campaniadunque in misura pi intensa dai cittadini pi fragili, rispetto aicittadini con analogo livello di scolarit e/o condizione economica.Il dato medio nazionale mostra che per la maggioranza dei cittadinila sanit, in fondo, in stagnazione, n migliora n peggiora.In Campania, invece, prevale un punto di vista pessimistico.

A dimostrazione di questo aspetto sta la radicata convinzionecollettiva, trasversale ai gruppi sociali, ai territori, alle classi di ete al sesso degli intervistati che lepersone benestanti si curano primae meglio delle persone dei ceti meno abbienti.



- Visita da un medico specialista (otorino, oculista, dermatologo, ecc.)

- Visita da un odontoiatra

- Accertamenti diagnostici (tac, ecografia ecc.)

- Fisioterapia/riabilitazione

- Analisi del sangue

- Infermiere (visita in casa o presso ambulatorio, ospedale ecc.)

Negli ultimi dodici mesi lei ha fatto al nero, senza pagamento di fattura/senza mettere in regola almeno una delle seguenti prestazioni/servizi?

61,8

48,9

5,8

4,0

2,91,9

39,0

26,4

6,2

3,2

2,612,9

CampaniaItalia


45/72

A fronte di chi si rivolge alla sanit pubblica pagando di tasca propriacresce, infatti, il numero di cittadini che costretto a rinunciare aprestazioni sanitarie rispetto al totale delle persone che hanno dovutorinunciare a prestazioni per motivazioni economiche (Cfr. Tabella 2.9).

Sono cittadini che di fatto sono esclusi dalla tutela sanitaria per ragionieconomiche, perch non trovano nella matrice di offerta pubblicale prestazioni di cui hanno bisogno e non dispongono delle risorseeconomiche per pagare di tasca propria nel privato.

Nel complesso, i principali risultati emersi sono:

la sensazione diffusa che le opportunit di cura siano diversificate inrelazione alle disponibilit economiche delle persone e che negli ultimianni il fattore economico abbia aumentato il suo peso;

la ristrutturazione dellofferta di servizi e prestazioni del Serviziosanitario ha generato da un lato un ricorso alla spesa privata pi altorispetto al periodo pre-crisi e dallaltro ha amplificato il fenomenodella rinuncia alle prestazioni sanitarie per ragioni economiche;

45

Tabella 2.9 Principali problemi che affliggono la sanit della propria regione, confrontoItalia-Campania -(val. %)

Da tempo si registra unlento scivolamento versoil basso della qualit

del Servizio sanitario,in particolare in alcunearee del paese, e taledinamica costituisce

un moltiplicatore delledisuguaglianze.


- Liste dattesa troppo lunghe

- Sprechi, uso inefficiente delle risorse

- Edifici sanitari, dagli ospedali agli ambulatori, malmessi, fatiscenti,

in cattive condizioni

- Personale poco gentile, nervoso, non attento al paziente

- Pochi soldi pubblici rispetto ai bisogni sanitari dei cittadini

- Servizi sul territorio (medici, assistenza domiciliare integrata, strutture

semidiurne, ecc.) pochi e/o male organizzati

- Disuguaglianze tra i cittadini nellaccesso alle prestazioni sanitarie

- Poche informazioni, tante difficolt per capire a chi rivolgersi

per ciascun problema

- Poca collaborazione nella sanit tra strutture, tra servizi e tra operatori

Secondo Lei, quali sono i principali problemi della sanit nel suo territorio?

57,6

36,8

25,7

20,8

19,9

17,7

12,8

11,4

9,7

66,6

30,9

11,8

12,1

16,9

11,1

8,0

12,8

9,8

CampaniaItalia



46/72


spending reviewe piani di rientro hanno di fatto definito nuovi confinitra Servizio sanitario pubblico e settore privato, con uno spostamentodi costi sulle famiglie, fenomeno che ha penalizzato in misuramaggiore proprio i soggetti pi fragili sul piano economico, socialee dei bisogni sanitari;

il quadro descritto consente di dire che nei tempi pi recenti si avuto un ampliamento delle disuguaglianze tradizionali, da quellaterritoriale a quella legata alla dotazione di risorse economichee di capitale culturale;

esito collaterale, ma non meno significativo, del fenomeno latrasformazione del welfare, e in specifico del Servizio sanitario, dafattore di rassicurazione dei cittadini e potente piattaforma in grado difarli sentire con le spalle coperte, a fonte di ansia, di preoccupazione;

pur nella generale consapevolezza dellerosione della coperturagarantita dalla sanit pubblica italiana, ben ferma nellamaggioranza dei cittadini la volont di preservare il Servizio sanitarionei suoi fondamenti di base. Il Servizio sanitario nella percezionedei cittadini una istituzione da salvaguardare da ogni ipotesidi smantellamento.

I processi descritti nel contesto socioeconomico e istituzionaledella Campania hanno una intensit maggiore, poich le dinamichedivaricanti nelle opportunit di cura sono pi forti, cos come moltopi forte la percezione c

quaderno gennaio 2015 sintesi rapporto

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