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¿Qué ocurre tras la estabilización de la insuficiencia cardiaca aguda?www.medscape.org/ interview/heart-failure-patients
Dr. Eric J. Velázquez: Hola. Soy Eric Velázquez, catedrático “Berliner” de Medicina y director de Medicina Cardiovascular en la Universidad de Yale, en Connecticut (Estados Unidos). Bienvenidos a este programa, titulado “¿Qué ocurre tras la estabilización de la insuficiencia cardiaca aguda?”. Hoy me acompaña el Prof. Rolf Wachter, catedrático en la Clínica y Policlínica de Cardiología del Hospital Universitario de Leipzig (Alemania). Bienvenido, Rolf.
Hoy vamos a hablar sobre la insuficiencia cardiaca (IC), que es una de las principales causas de hospitalización entre los pacientes de más de 65 años en los países desarrollados. A medida que la población envejece, aumenta la prevalencia de la IC y las hospitalizaciones asociadas con dicha enfermedad. Además, se prevé que esto repercuta cada vez más en la salud pública. Por lo tanto, es fundamental para los pacientes, los profesionales sanitarios y la salud pública abordar de manera óptima a los pacientes con IC tras un episodio de descompensación aguda.
¿Qué ocurre tras la estabilización de la insuficiencia cardiaca aguda?
InstructoresDr. Eric J. VelázquezCatedrático “Robert W. Berliner” de MedicinaJefe de Medicina CardiovascularUniversidad de YaleDirector médico del Centro CardiovascularYale-New Haven Health SystemNew Haven, Connecticut (Estados Unidos)
Dr. Rolf WachterCatedráticoClíníca y Policlínica de CardiologíaHospital Universitario de LeipzigLeipzig (Alemania)
• La IC representa un problema para la salud pública.• Es la causa de hospitalización más frecuente entre
los pacientes mayores de 65 años en los países desarrollados.[a]
• La población envejece, por lo que se prevé un aumento de la prevalencia y las hospitalizaciones por IC.[a,b]
• Por lo tanto, es fundamental que se aborde de manera óptima a los pacientes con IC tras un episodio de descompensación aguda.
a. Diez-Villanueva, P.; Alfonso, F.: J Geriatr Cardiol. 2016;13:115-117; b. Savarese, G.; Lund, L.H.: Card Fail Rev. 2017;3:7-11.
Introducción
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En este programa, analizaremos nuevos datos y prácticas óptimas de abordaje de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida (ICFEr) tras la estabilización de un episodio de descompensación aguda.
Rolf, ¿podría indicar algunas de las dificultades con las que se haya encontrado al atender a pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD)?
Dr. Rolf Wachter: Creo que los problemas o las dificultades que existen en Europa con la IC aguda no son muy diferentes de los problemas que existen en los Estados Unidos. Sabemos que los pacientes a los que debemos hospitalizar por IC pasan por una fase de gran vulnerabilidad tras el alta. Corren un riesgo elevado de reingreso hospitalario y también un riesgo elevado de mortalidad.
Perspectiva general del programa
En este programa, se analizará lo siguiente:• Nuevos datos y prácticas óptimas de abordaje
de pacientes con ICFEr tras la estabilización de un episodio de descompensación aguda.
– No se analizará el abordaje de la ICAD en sí.
a. Greene, S.J. et al.: Nat Rev Cardiol. 2015;12:220-229; b. Marti, C.N. et al.: Circ Heart Fail. 2013;6:1095-1101; c. Pascual-Figal, D. et al.: ESC Heart Fail. 2018;5:327-336.
Fase de vulnerabilidad tras una HIC
Fase de vulnerabilidad• Los primeros meses tras la hospitalización por IC aguda.[a,b]
• Período de alto riesgo de mortalidad y nueva hospitalización.[c]
IC con hospitalización IC crónica
Alta hospitalaria
Fase de vulnerabilidad
Si comparamos, por ejemplo, a una persona sin antecedentes de hospitalización por IC con una persona a la que hayamos tenido que hospitalizar durante el primer mes tras el alta hospitalaria, el riesgo de mortalidad es seis veces más elevado en el segundo caso.
También sabemos que, tras la hospitalización, a veces se deteriora la función renal, lo que da lugar a hipotensión. Observamos muchos problemas. No se encuentran en la etapa en la que estaban antes de la hospitalización. Pasan a vivir una etapa en la que, en el pasado, tratábamos de hacer algo, pero teníamos que ser muy cautelosos, pues esos pacientes son muy vulnerables.
Dr. Velázquez: ¿Pretendemos obtener algo más que una simple descongestión? ¿Qué otras estrategias tratamos de utilizar cuando tenemos a un paciente en el hospital? ¿Cuáles son los objetivos de la hospitalización, además de la descongestión?
Solomon, S.D. et al.: Circulation. 2007;116:1482-1487.
Mortalidad elevada en la fase posterior a la HIC
• Las causas de la fase de vulnerabilidad son objeto de numerosos debates.[a]
• Es difícil identificar a los pacientes que corren un riesgo particularmente elevado de presentar resultados adversos tras el alta hospitalaria.[a]
• Los pacientes pasan de la supervisión exhaustiva del equipo de cardiología del hospital a un abordaje ambulatorio menos intensivo.[b]
• La transición de la asistencia tras el alta podría ser aún más importante que la administración del tratamiento adecuado durante la hospitalización para reducir los resultados adversos entre los pacientes con IC.[a]
a. Arrigo, M. et al.: Card Fail Rev. 2018;4:38-42; b. Pascual-Figal, D. et al.: ESC Heart Failure. 2018;5:327-336.
Fase de vulnerabilidad tras una HIC: dificultades
Dr. Wachter: El objetivo general es que los pacientes recuperen el estado anterior a la hospitalización. A decir verdad, en muchos casos, veremos que las hospitalizaciones asociadas con la IC también causan el deterioro general de la función cardiaca y de la capacidad del paciente.
Aquí tenemos una excelente diapositiva en la que se observa que, tras cada hospitalización, el estado general de salud del paciente empeora con respecto al valor inicial. Creo que el objetivo debe ser hacer lo mejor para nuestros pacientes, de modo que salgan del hospital en el mejor estado posible. Además, debemos analizar cuidadosamente la medicación entre otros parámetros útiles, pues tenemos una sola oportunidad.
Ponikowski, P. et al.: Eur Heart J. 2016;37:2129-2200.
IC aguda: objetivos del tratamiento
Inmediatos
• Mejorar la hemodinámica/perfusión orgánica
• Restaurar la oxigenación• Aliviar los síntomas• Limitar los daños
cardiacos y renales• Evitar las tromboembolias• Reducir al mínimo la
duración de la estancia en la UCI
Intermedios
• Identificar el origen y las enfermedades concomitantes
• Ajustar el tratamiento para controlar los síntomas y la congestión y optimizar la TA
• Iniciar y aumentar la dosis del tratamiento modificador de la enfermedad
• Contemplar la posibilidad de implantar dispositivos en los pacientes pertinentes
Antes del alta/a largo plazo
• Elaborar un plan de atención
• Inscribirse en un programa de abordaje de la enfermedad; formarse e iniciar los ajustes necesarios en el estilo de vida
• Evitar reingresos anticipados
• Mejorar los síntomas, la calidad de vida y la supervivencia
Con cada ingreso por IC aguda, se observa cierta mejora a corto plazo, pero el paciente abandona el hospital con una mayor degradación de la función cardiaca.Reproducción de Am J Cardiol., 96, Gheorghiadem M. et al: Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes (11G-17G,2005), con la autorización de Elsevier.
Contribución de los episodios agudos a la evolución de la IC
El paciente al que se debe hospitalizar cuenta con la atención de un médico a diario. Tenemos que hacer todo lo que esté en nuestra mano para optimizar la medicación y otros parámetros terapéuticos, de manera que los pacientes no tengan por qué regresar al hospital.
Dr. Velázquez: Me alegra mucho que haya mencionado esto. El deterioro gradual asociado con las hospitalizaciones por IC es un concepto importante. Nuestro objetivo debe ser reducir al mínimo dicho deterioro y tratar de que el estado de salud del paciente sea similar al anterior a la hospitalización. Sin embargo, para alcanzar este objetivo, debemos hacer frente a varias dificultades. Ya hemos comentado el problema de la descongestión y del abordaje de la inestabilidad hemodinámica. En su consultorio, ¿qué factores pronósticos evalúa cuando trata de identificar a quienes tendrán más probabilidades de volver a presentar el estado de salud del que gozaban antes de la hospitalización? ¿Cómo identifica a los pacientes que podrían correr un riesgo más elevado?
Dr. Wachter: Una pregunta muy interesante. De acuerdo con ciertos datos, el mejor pronóstico es el que se obtiene con el primer diagnóstico de IC. Si se debe hospitalizar a un paciente, es porque, por lo general, no se han usado todos los medicamentos disponibles. Podemos recetarles numerosos medicamentos, como inhibidores de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina), betabloqueantes o antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM). Podemos mejorar la respuesta. Si tenemos a un paciente que, pese a tener un tratamiento óptimo de la IC, sufre una descompensación, por lo general se encuentra en una etapa mucho más avanzada de la IC y es mucho más probable que regrese al hospital más adelante. Las posibilidades de mejora son menos. Existen otros factores, por ejemplo, el hecho de que los pacientes ancianos corran un riesgo mayor de volver a ingresar en el hospital. La función renal representa un problema en la etapa aguda y descompensada y a largo plazo. Debemos preguntarnos si estos pacientes volverán con problemas de función renal. Otro problema es la hipotensión. Creo que, en muchos casos, vemos que cuanto más avanzada está la IC, más probabilidades hay de que regresen los pacientes. Me parece que es algo que podemos afirmar en general.
Cohen-Solal, A. et al.: Arch Cardiovasc Dis. 2015;108:64-74.
Factores pronósticos de malos resultados entre los pacientes con ICAD
Características demográficas• Edad, sexo masculino, raza negra, nivel socioeconómico bajo
Antecedentes médicos• Hospitalización previa por IC, diabetes, causa isquémica,
enfermedad vascular, enfermedades concomitantes
Síntomas y signos• Congestión, gasto cardiaco bajo, TA baja, frecuencia cardiaca alta,
FR alta, SvO2 baja, IMC bajo
Analíticas• SCr alta, sodio bajo, albúmina baja, lactatos altos, péptidos natriuréticos
altos, proADM alta, sST2 alta, PCR alta, troponinas altas
Krumholz, H.M.: N Engl J Med. 2013;368:100-102; Marti, C.N. et al.: Circ Heart Fail. 2013;6:1095-1101.
Hospitalización por IC aguda
Cada hospitalización por IC aguda representa una oportunidad para lo siguiente:• Iniciar y optimizar el tratamiento antes
del alta hospitalaria.• Formar a los pacientes e invitarlos a asistir
a un programa de rehabilitación cardiacay a un centro para la IC.
• Planificar la estrategia de seguimiento con el médico de atención primaria.
Dr. Velázquez: Ese es un dato muy importante. Los biomarcadores, como el fragmento aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) y el péptido natriurético cerebral (BNP), se utilizan cada vez más en todo el mundo para clasificar a los pacientes en función del riesgo. Cuando aprendamos a usar dichos biomarcadores con mayor eficacia, estos orientarán los tratamientos y la clasificación de los pacientes, de modo que tengan un buen desenlace tras la hospitalización. Lo cierto es —y estoy seguro de que esto es igual en Leipzig y en Connecticut— que, si bien siempre hemos tratado la IC aguda como algo que podemos abordar en el tiempo, porque los tratamientos no han cambiado demasiado en las últimas dos décadas, debemos cambiar el punto de vista, porque es similar a un infarto agudo de miocardio; es un acontecimiento de muy alto riesgo.
Si no me equivoco, en el Reino Unido, se calcula que la mortalidad hospitalaria llega al 10 %. Se observan cifras similares en el registro Get With the Guidelines de los Estados Unidos. Háblenos sobre la cuestión en Alemania: ¿cuáles son los índices de mortalidad asociados con la IC en los hospitales?
Dr. Wachter: Creo que los índices de mortalidad son bastante similares a los que ha indicado. En comparación con los Estados Unidos, los pacientes de Alemania pasan más tiempo en el hospital. Tras la descompensación, pasan entre ocho y diez días de media en el hospital. Creo que es más tiempo que en los Estados Unidos. Esto se ha vinculado con un mejor pronóstico a largo plazo. Quizás tardemos más en optimizar el tratamiento, pero la mortalidad sigue siendo elevada. Las hospitalizaciones por IC están aumentando en Alemania: observamos un aumento de aproximadamente un 45 % cada año. Actualmente, la enfermedad que da lugar a más hospitalizaciones en Alemania es la IC. La sociedad está envejeciendo. A medida que mejoran los tratamientos para la IC —lo que implica una menor mortalidad entre los pacientes con IC—, aumentan las posibilidades de hospitalización por IC.
Berezin, A.E.: J Lab Precis Med. 2018;3:36.
Posibles usos de los biomarcadores entre los pacientes con IC aguda
Diagnóstico Pronóstico/estratificación del riesgo
Todos los pacientes con IC sintomática
Pacientes con IC aguda en urgencias y en el alta
Pacientes hospitalizados con ICAD
NT-proBNP/BNP,
Gal-3, sST2,
TrT/Trl
NT-proBNP/BNP
a. Cleland, J.G.F. et al.: Eur Heart J. 2019;40:651-66; Akintoye, E. et al.: J Am Heart Assoc. 2017;6:e0069552; b. Nieminen, M.S. et al.: Eur Heart J. 2006;27:2725-2736; c. Akintoye, E. et al.: J Am Heart Assoc. 2017;6:e006955.
Mortalidad hospitalaria de pacientes con IC
• Reino Unido[a]
– ~5 % de los pacientes menores de 75 años
– 12 % de los pacientes mayores de 75 años
• EuroHeart Failure Survey II (N = 3580 pacientes hospitalizados por IC)[b]
– 6,7 %
National Inpatient Sample y Oficina del Censo de los EE. UU.[c]
Dr. Velázquez: El envejecimiento de la población con IC es una cuestión fundamental. Hemos hecho hincapié en los tratamientos de prevención de la evolución de la arteriopatía coronaria, por lo que existe un mayor número de pacientes con posibilidades de desarrollo de IC. Contamos con más recursos cuando los pacientes al hospital con IC. Esto aumenta la prevalencia de las hospitalizaciones asociadas con la IC. Quiero destacar una cuestión de las que usted ha abordado. Observamos una gran diferencia, que, en mi opinión, surge de las diferencias entre los procesos de asistencia sanitaria y los gastos en las distintas partes del mundo. Usted ha dicho que, en Alemania, las hospitalizaciones por IC duran una media de entre siete y nueve o diez días. Es casi el doble de la media de los Estados Unidos, donde duran entre cuatro y cinco días.
Este es un dato importante, que volveremos a analizar más adelante. Este puede ser un aspecto significativo para destacar cuando evaluemos las diferencias entre los programas clínicos en los que se ha estudiado el inicio de la medicación.
El protocolo asistencial basado en las guías publicadas ha dado lugar a grandes avances en el abordaje de los pacientes con IC crónica. Hay quienes creen que, si se inicia un buen tratamiento en el hospital, se puede influir en el primer período posterior al alta y aumentar el cumplimiento terapéutico y la persistencia a largo plazo de estos fármacos. ¿Puede indicar qué tipos de datos justifican todo esto?
Características clínicas de los pacientes con IC: Europa y Estados Unidos
Farmakis, D. et al.: Continuing Cardiology Education. 2017;3(3).
AHAH
Greene, S.J. et al.: J Am Coll Cardiol. 2018;72:351-366.
PABG para la IC: se dispone de datos, pero el uso no es suficiente
Los sistemas sanitarios deben reconocer y abordar los obstáculos al cumplimiento de las guías, a fin de mejorar los resultados de los pacientes con IC.
Registro CHAMP-HF
Dr. Wachter: Se trata de una práctica común, pero curiosamente no se ha evaluado en ensayos controlados aleatorizados. Si se hospitaliza a un paciente con IC descompensada que tiene la fracción de expulsión reducida y es la primera vez que se le diagnostica la enfermedad, se le administra un inhibidor de la ECA, un betabloqueante o un ARM. Nadie ha evaluado esta práctica en un ensayo aleatorizado para saber si es el tratamiento óptimo o si es el mejor tratamiento para empezar. La mayor parte de los ensayos se han dirigido a pacientes ambulatorios con IC crónica. Podemos afirmar que así no se reúnen los datos necesarios, pues se trata de una fase de vulnerabilidad. ¿Resulta seguro empezar con un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) tres días después de la descompensación, cuando sabemos que este deteriora la función renal y aumenta los valores de creatinina sérica? ¿Es mejor empezar al cabo de seis o diez días? ¿Con qué fármaco debemos empezar? No existen comparaciones entre los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA). Hasta hace muy poco, no existían comparaciones entre los inhibidores de la ECA y el sacubitrilo/valsartán. No contamos con datos sobre los ARM.
Contamos con los datos de un pequeño ensayo sobre betabloqueantes en el que participaron varios centenares de pacientes. Dicho ensayo se realizó hace quince años y demostró que, aunque es posible empezar con los betabloqueantes en el hospital, lo más seguro es empezar después del alta. Esos son los únicos datos de los que disponemos.
Dr. Velázquez: Creo que usar el período hospitalario como período de cambio y oportunidad para trabajar con los pacientes y su familia, así como para considerar estrategias terapéuticas alternativas, tiene mucho sentido para nosotros desde el punto de vista clínico. Los tenemos delante. Podemos supervisarlos detenidamente y vigilar los medicamentos que se han mencionado. Tenemos algunas inquietudes sobre la inestabilidad hemodinámica y los eventos adversos (EA) que debemos controlar. Yo suelo aprovechar las hospitalizaciones por IC para regular la medicación e incorporar los tratamientos recomendados por las guías. Sin embargo, como ha mencionado, los datos son limitados. El ensayo IMPACT-HF, por ejemplo, demostró que si se empieza a administrar un betabloqueante antes del alta y no después, aumenta la probabilidad de que los pacientes sigan tomándolo sesenta días después.
Ponikowski, P. et al.: Eur Heart J. 2016;37:2129-2200.
Guías de 2016 de la ESC para el diagnóstico y el tratamiento de la IC aguda y crónica
Tratamientos farmacológicos indicados para pacientes con ICFEr (clase II-IV de la NYHA) sintomática:[a]
• IECA (o ARA si los IECA están contraindicados o no se toleran) para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por IC (CDR/ND 1A).
• BB para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por IC (CDR/ND 1A).
• ARM para los pacientes que siguen presentando síntomas pese al tratamiento con IECA/ARA y BB para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por IC (CDR/ND 1A).
El orden óptimo de inicio del PABG no se ha estudiado en ningún ECA.
Inicio del carvedilol anterior al alta entre pacientes hospitalizados por ICAD: IMPACT-HF
Gattis, W.A. et al.: J Am Coll Cardiol. 2004;43:1534-1541.
Uso de BB 60 días después del alta
• Transcurridos 60 días desde el alta, recibió el BB un número considerablemente mayor de pacientes del grupo de inicio previo al alta.
• Tendencia no significativa hacia una incidencia más baja del criterio de valoración combinado de muerte o nueva hospitalización frente al grupo de inicio tardío.
91,2
73,4
0102030405060708090
100
Inicio delcarvedilol previoal alta, n = 185
Inicio posterior alalta a criterio delmédico, n = 178
Paci
ente
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tado
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er B
B a
los 6
0dí
as, %
El ensayo OPTIMIZE-HF, secundario al IMPACT-HF, demostró que la decisión de administrar el tratamiento antes del alta y no después implicaba mejores desenlaces clínicos en un plazo de 90 días. Si no me equivoco, contamos con nuevos datos; aun así, queda mucho por aprender.
Hablemos sobre el sacubitrilo/valsartán. Antes lo ha mencionado y contamos con datos recientes. Nosotros hemos formado parte de esta historia, que ha sido muy emocionante a lo largo de los últimos años. ¿Puedo pedirle que le explique al público por qué el complejo sacubitrilo/valsartán es tan interesante? ¿Cuál es el mecanismo de acción y por qué podría repercutir a corto y a largo plazos?
El complejo sacubitrilo/valsartán está compuesto por dos fármacos: un ARA y un inhibidor de la neprilisina. Este se evaluó en el ensayo PARADIGM-HF frente al enalapril, un inhibidor de la ECA. El objetivo era evaluar si el sacubitrilo/valsartán constituía una alternativa al enalapril.
Fonarow, G.C. et al.: Am Heart J. 2007;153:.e1-e11.
El uso del carvedilol desde el alta de los pacientes con ICAD se asocia con una mayor supervivencia: OPTIMIZE-HF
FC = 0,47IC del 95 %; 0,32-0,71
P = 0,0004
Tiempo de supervivencia en días tras el alta
Ningún betabloqueante
Índices de mortalidad absolutos: carvedilol, 8 %; ningún betabloqueante, 16 %
Carvedilol
Pacientes en riesgo:CarvedilolNingúnbetabloqueante
1,00
0,95
0,90
0,85
0,80
0,75
Menéndez, J.T.: Card Fail Rev. 2016;2:40-46.
Mecanismo de acción del sacubitrilo/valsartánIC
Sistema de péptidos natriuréticos Sistema renina-
angiontensina
Angiotensinógeno
Ang I
Ang II
AT1R
Vasoconstricción↑ TA↑ Tono simpático↑ Niveles de aldosterona↑ Hipertrofia/fibrosis↑ Inflamación↓ Gasto cardiacoRetención de Na+/líquidosDisfunción endotelial
ANP, BNP, CNP
Vasoconstricción↓ TA↓ Tono simpático↓ Niveles de aldosterona↓ Hipertrofia/fibrosis↓ InflamaciónDiuresis/natriuresis
LCZ696
Sacubitrilo (AHU377)
VALSARTÁN X
LBQ657Neprilisina X
AdrenomedulinaBradicinina
Angiotensina IISustancia P
Endotelina 1Péptido β-amiloide
Fármacos inactivos
Hubo que suspender el ensayo de forma anticipada debido a la reducción de la mortalidad de los pacientes que usaron el sacubitrilo/valsartán. Con el sacubitrilo/valsartán frente al enalapril, se observó una importantísima disminución del riesgo de hospitalización por IC, una reducción del riesgo de muerte de origen cardiovascular (CV), de mortalidad general y de mortalidad de origen CV y una mejora de los síntomas. El sacubitrilo/valsartán se toleró bien. No se produjeron EA clínicamente significativos con el sacubitrilo/valsartán frente al enalapril. Podemos afirmar que, para los pacientes con IC ambulatorios y estables, este es el mejor inhibidor del SRAA. Surge la siguiente pregunta: ¿sucede lo mismo con los pacientes a quienes se ha hospitalizado recientemente y a quienes tradicionalmente se administrarían inhibidores de la ECA?
Sabemos que surten efecto entre los pacientes con IC aguda, no a través de datos, sino de la experiencia clínica. No teníamos datos sobre el sacubitrilo/valsartán.
Curiosamente, los pacientes del ensayo PARADIGM-HF eran ambulatorios. Sin embargo, a lo largo de los primeros treinta días del ensayo, se pudo observar una reducción del riesgo de hospitalizaciones por IC. El fármaco surtió efecto en menos de treinta días. Se analizó durante una mediana de dos años. Actuó con rapidez. Contamos con un fármaco que reduce el riesgo de hospitalizaciones por IC, por lo que es posible que también surta efecto entre los pacientes hospitalizados por IC aguda que corren un elevado riesgo de nueva hospitalización. Puede que el fármaco también surta efecto en estos casos. En la fase de vulnerabilidad, puede ser conveniente administrar el mejor inhibidor del SRAA que tengamos, que es el sacubitrilo/valsartán.
Dr. Velázquez: Qué interesante es todo esto. La publicación del ensayo PARADIGM-HF en la reunión de 2014 de la Sociedad Europea de Cardiología fue todo un éxito, pues marcó un antes y un después en el abordaje de los pacientes. Los comités responsables de las guías de los Estados Unidos, Canadá y Europa implementaron estos cambios rápidamente. Lo más interesante es que, a pesar de que se realizaron todos estos cambios en las guías con rapidez, el uso de la medicación sigue siendo insuficiente (incluso atendiendo a los resultados del mayor ensayo clínico sobre la IC ambulatoria). Creo que estará de acuerdo conmigo.
*Criterio de valoración principal.McMurray, J.J. et al.: N Eng J Med. 2014;371:993-1004.
Ventaja de los IRAN en la ICFEr: resultados del ensayo PARADIGM-HFCriterio compuesto de muerte CV o primera hospitalización por empeoramiento de la IC*
Prob
abili
dad
acum
ulad
a
Cociente de riesgos instantáneos: 0,80 (CI del 95 %, 0,73-0,87)
Días desde la aleatorización
Núm. de personas en riesgo
0,6
0,5
0,2
0,1
0,0
1,0
0,4
0,3
McMurray, J.J. et al.: N Eng J Med. 2014;371:993-1004.
Ventaja de los IRAN en la ICFEr: resultados del ensayo PARADIGM-HF (cont.)Hospitalización por IC
Días desde la aleatorizaciónNúm. de personas en riesgo
Prob
abili
dad
acum
ulad
a
Cociente de riesgos instantáneos: 0,79 (CI del 95 %, 0,71-0,89)
0,6
0,5
0,2
0,1
0,0
0,4
0,3
P<0,001
Una de las dificultades del ensayo PARADIGM-HF fue el diseño. Este abarcaba a una población ambulatoria con IC crónica. De hecho, se excluyó a los pacientes hospitalizados. Para poder acceder, los pacientes debían estar usando dosis altas y estables de un tratamiento recomendado por las guías. Hubo períodos secuenciales de enmascaramiento único, en los que los pacientes debían tolerar dosis altas de enalapril y, a continuación, dosis altas de sacubitrilo/valsartán, antes de la aleatorización.
En el ensayo PARADIGM-HF surgieron inquietudes por hipotensión, si bien los resultados favorecían claramente las ventajas a largo plazo del sacubitrilo/valsartán frente al enalapril hasta en una mediana de 27 meses. El ensayo se suspendió de forma anticipada vistos los beneficios. Hablemos sobre el diseño: ¿cree que este afectó al uso del fármaco por parte tanto de los pacientes hospitalizados como de los pacientes que se encontraban al principio de la fase de vulnerabilidad?
Dr. Wachter: Esos pacientes —los pacientes hospitalizados y los que se encontraban en las primeras fases tras el alta— no participaron en el ensayo. No tenemos datos sobre dichos pacientes. Una de las críticas del ensayo PARADIGM-HF es que la dosis del inhibidor de la ECA no era suficiente. Esto se debió al diseño del ensayo, ya que solo un pequeño subgrupo de la población general con IC tolera las dosis más elevadas de los inhibidores de la ECA. No teníamos datos sobre los pacientes que no toleran dosis elevadas de los inhibidores de la ECA. Podemos comparar la dosis más elevada de un inhibidor de la ECA con el sacubitrilo/valsartán. Nos daríamos cuenta de que el sacubitrilo/valsartán es mejor que la dosis más elevada del inhibidor de la ECA. Por lo tanto, si reducimos la dosis a la mitad, es probable que media dosis de sacubitrilo/valsartán sea mejor que media dosis o un cuarto de dosis del enalapril. No obstante, no teníamos datos al respecto. No se habían realizado ensayos para comprobarlo. Lo bueno es que ahora sí tenemos datos. Por lo que respecta a los pacientes sin antecedentes de tratamiento con inhibidores de la ECA, había datos de tolerabilidad de las dosis más pequeñas del fármaco únicamente.
Diseño del ensayo PARADIGM-HF
McMurray, J.J. et al.: Eur J Heart Fail. 2013;15:1062-1073.
Criterios de selección: ≥ 18 años; clase funcional II-IV de la NYHA; FEVI ≤ 35 %; BNP o NT-proBNP en plasma elevados; tratamiento con una dosis estable de IECA/ARA; tratamiento con una
dosis estable de BB salvo que esté contraindicado o no se tolere.
Enalapril10 mg d.v.d.
LCZ696100 mgd.v.d.
LCZ696200 mgd.v.d.
200 mg de LCZ696 d.v.d.
10 mg de enalapril d.v.d.
Selección
ConsultaTiempo 1 sem. 2 sem. 1-2 sem. 2-4 sem. 0 2 sem. 4 sem. 8 sem. 4 meses 8 meses
Hasta el final del ensayoconsultas cada 4 meses
Preinclusión de enalapril
Consulta 2A5 mg de enalapril d.v.d.
(opcional)1-2 sem.
Preinclusión de LCZ696l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pérez, A.L. et al.: JACC Heart Fail. 2017;5:460-463.
Dificultades para incorporar el sacubitrilo/valsartán a la práctica clínica
La posibilidad de uso del sacubitrilo/valsartán determinada a partir de los criterios del ensayo PARADIGM-HF es despreciable.• Una gran parte de los pacientes del mundo real con
ICFEr no obtuvo representación en el PARADIGM-HF.– Posiblemente la mayor parte de los pacientes con ICFEr
hospitalizados por IC.• Falta de datos sobre pacientes con hipotensión y FGe.
Dr. Velázquez: Creo que este es un punto de partida interesante para tratar parte de su trabajo y mi trabajo: los programas TRANSITION y PIONEER-HF. Comenzaré por el PIONEER-HF. El programa PARADIGM-HF fue bastante interesante; transformó el panorama del tratamiento de la IC, pero dado que no incluyó a pacientes con descompensación aguda, a quienes no toleraban las dosis elevadas ni a quienes no se habían tratado previamente con el SRAA, no obtuvimos datos completos. Para abordar a los pacientes en fase de vulnerabilidad, que corren un mayor riesgo de desarrollo de EA con los medicamentos nuevos, era importante contar con nuevos datos; fue así como nació el PIONEER-HF.
Por lo que respecta al diseño, básicamente se incluyó a cualquier paciente con ICFEr. Cabe recordar que casi el 50 % de los pacientes que acude el hospital con un episodio de ICAD y fracción de expulsión reducida no tiene diagnóstico de IC o lo tiene desde hace muy poco. Queríamos incluir a dicha población. También queríamos observar a los pacientes que no toleraban las dosis altas, pues tenían más probabilidades de desarrollar hipotensión. Incluimos a todos esos pacientes en un ensayo con doble enmascaramiento, aleatorizado y controlado en el que se comparó el enalapril con el sacubitrilo/valsartán.
a. McMurray, J.J. et al.: N Eng J Med. 2014;371:993-1004; b. Velázquez, E.J. et al.: N Engl J Med. 2019;380:539-548; c. Pascual-Figal, D. et al.: ESC Heart Fail. 2018;5:327-336.
Ensayos con sacubitrilo/valsartán en pacientes con ICFEr
• PARADIGM-HF[a]
Ambulatorios
• PIONEER-HF[b]
• TRANSITION[c]IC aguda
Velázquez, E.J. et al.: Am Heart J. 2018;198:145-151.
PIONEER-HF: diseño del ensayo
•
• Aleatorización entre 24 horas y 10 días tras identificar el cuadro clínico inicial, durante la hospitalización.
• Duración del ensayo: 12 semanas– Tratamiento del ensayo aleatorizado con enmascaramiento durante 8 semanas– Sacubitrilo/valsartán sin enmascaramiento en las 4 semanas posteriores
A
Sacubitrilo/valsartán:
nivel de dosis1 o 2
dos veces al día
Sacubitrilo/valsartán:
nivel de dosis2 o 3
dos veces al día
Sacubitrilo/valsartán:
nivel de dosis2 o 3
dos veces al día
Sacubitrilo/valsartán:
nivel de dosis3
dos veces al día
Sacubitrilo/valsartán:
sin enmascaramiento
dos veces al día
Sacubitrilo/valsartán:
sin enmascaramiento
dos veces al día
Enalapril:nivel de dosis
1 o 2dos veces al día
Enalapril:nivel de dosis
2 o 3dos veces al día
Enalapril:nivel de dosis
2 o 3dos veces al día
Enalapril:nivel de dosis
3dos veces al día
Sacubitrilo/valsartán:
sin enmascaramiento
dos veces al día
Sacubitrilo/valsartán:
sin enmascaramiento
dos veces al día
Selección
Día 10-día 1 Día 0Hospitalizado
Semana 1Ambulatorio
Semana 2 Semana 4 Semana 8 Semana 10 Semana 12
Aleatorización en 1:1 con doble enmascaramiento
Analizamos una serie de criterios de valoración. Nos interesaba mucho evaluar la inocuidad, en particular los cuatro criterios de valoración clave de la inocuidad: la hiperpotasiemia, el empeoramiento de la función renal, el angiedema y la hipotensión sintomática. Queríamos conocer los resultados clínicos. Analizamos los resultados clínicos de las HIC, la mortalidad por todas las causas y la implantación de dispositivos de asistencia para el ventrículo izquierdo (DAVI). El criterio de valoración principal era el cambio del NT-proBNP, que es un marcador pronóstico importante en la IC aguda.
Los resultados del PIONEER-HF fueron muy eficaces para demostrar que el NT-proBNP se reduce rápidamente y en mayor medida con el sacubitrilo/valsartán que con el enalapril.
Velázquez, E.J. et al.: Am Heart J. 2018;198:145-151.
PIONEER-HF: criterios de valoración del ensayo
Principal
• Cambio proporcional del NT-proBNP en el tiempo frente a los valores iniciales
Secundarios
• Cambio del NT-proBNP para la semana 8
• Activación del sistema de NP (relación BNP-NT-proBNP y cGMP en orina)
• Fibrosis/remodelación cardiaca (p. ej., sST2)
• Infusión/lesión de los tejidos (p. ej., hs-TnT)
Inocuidad
• Empeoramiento de la función renal
• Hipotensión sintomática
• Hiperpotasiemia• Angiedema
Cambio porcentual: −46,7 % frente a −25,3 %; cociente de cambio con sacubitrilo/valsartán frente a enalapril, 0,71; IC del 95 %: 0,63, 0,81; P < 0,001. Velázquez, E.J. et al.: N Engl J Med. 2019;380:539-548.
PIONEER-HF: cambio de la concentración del NT-proBNP en el tiempo (criterio de valoración principal)
Cam
bio
en e
l NT-
proB
NPa
part
ir de
los v
alor
es in
icial
es (%
)
Sacubitrilo/valsartán
Inicio
Núm. de personas en riesgoSemanas desde la aleatorización
Sacubitrilo/valsartán
Esto también se correlacionó con importantes reducciones de la troponina T. Las reducciones del NT-proBNP se asociaron con disminuciones significativas de las complicaciones clínicas, incluso en un breve período de seguimiento de ocho semanas. La inocuidad fue total. No se observaron diferencias por lo que respecta a los eventos ni a las señales de alerta de cualquiera de estos eventos adversos entre los dos grupos de tratamiento. Los índices de suspensión definitiva también fueron similares; no hubo diferencias significativas.
El PIONEER-HF fue un ensayo aleatorizado que abordó una de las cuestiones de las que hablábamos. A los pacientes de este ensayo se les incluyó incluso durante la fase de vulnerabilidad en el hospital, en la que se observan altos índices de inestabilidad hemodinámica, y mientras se les administraban diuréticos por vía intravenosa. Transcurrida una mediana de unos cuatro días tras la hospitalización, el uso de sacubitrilo/valsartán resultó clínicamente eficaz frente al enalapril, además de inocuo y tolerable. Háblenos ahora sobre el programa TRANSITION, con el que se comparten algunas similitudes y también diferencias, pues se realizó en Europa. En este, se estudió a una población diferente.
Velázquez, E.J. et al.: N Engl J Med. 2019;380:539-548.
PIONEER-HF: otros resultados
Resultado
Sacubitrilo/valsartán(n = 440)
Enalapril(n = 441)
Sacubitrilo/valsartán frente a enalapril
Resultados de los biomarcadoressecundarios, % (IC del 95 %) CRI (IC del 95 %)
Cambio de la concentración de hs-TnT −36,6 (−40,8, −32)
−25,2 (−30,2, −19,9)
0,85 (0,77, 0,94)
Resultados clínicos exploratorios, N (%) CRI (IC del 95 %)
Combinación de episodios clínicos 249 (56,6) 264 (59,9) 0,93 (0,78, 1,10)
Muerte 10 (2,3) 15 (3,4) 0,66 (0,30, 1,48)
Nueva hospitalización por IC 35 (8,0) 61 (13,8) 0,56 (0,37, 0,84)
Implantación de DAVI 1 (0,2) 1 (0,2) 0,99 (0,06, 15,97)
Inclusión en la lista de trasplantes de corazón 0 0 N. P.
Consulta ambulatoria no prevista que termina con el uso de diuréticos por vía i.v. 2 (0,5) 2 (0,5) 1,00 (0,14, 7,07)
Uso de otro fármaco para la IC 78 (17,7) 84 (19,0) 0,92 (0,67, 1,25)
Aumento de la dosis de diuréticos > 50 % 218 (49,5) 222 (50,3) 0,98 (0,81, 1,18)
Velázquez, E.J. et al.: N Engl J Med. 2019;380:539-548.
PIONEER-HF: conclusiones
• Entre los pacientes con ICFEr a quienes hubo que hospitalizar por ICAD, la administración de sacubitrilo/valsartán dio lugar a una mayor reducción de la concentración del NT-proBNP que el enalapril.
• El sacubitrilo/valsartán se toleró bien.– Los índices de empeoramiento de la función
renal, hiperpotasiemia, hipotensión sintomática y angiedema fueron similares en los dos grupos.
Dr. Wachter: Son dos ensayos cuyos resultados van en la misma dirección. En su ensayo, se compararon dos fármacos: el enalapril y el sacubitrilo/valsartán. En el ensayo TRANSITION, nos preguntamos cuál era el mejor momento para iniciar el uso del sacubitrilo/valsartán. Se incluyó a pacientes con hospitalizaciones recientes por ICFEr. Los pacientes debían presentar cierta estabilidad por lo que respecta al uso de diuréticos; es decir, no podían usar diuréticos por vía intravenosa durante las 24 horas inmediatamente anteriores a la aleatorización. Esto fue más tarde, no a los cuatro días, sino entre siete y ocho días después de la hospitalización.
Se aleatorizó a los pacientes de modo que algunos usaran el sacubitrilo/valsartán desde el hospital, justo desde la aleatorización, y que otros recibieran el alta y comenzaran a usar el sacubitrilo/valsartán más adelante. El ensayo contó con mil pacientes.
El criterio de valoración principal fue el porcentaje de pacientes capaz de usar la dosis más elevada del sacubitrilo/valsartán, 200 mg, dos veces al día durante diez semanas. El criterio de valoración secundario fue el número de pacientes capaz de tolerar la mitad de dicha dosis o cualquier otra dosis. Además, hubo criterios de valoración de la inocuidad para el análisis de los EA y las interrupciones por EA.
*Inicio ≥ 12 horas antes del alta y ≤ 7 días después de la aleatorización.†Ausencia de tratamiento previo con IECA/ARA o ausencia de tratamiento con IECA/ARA en las 4 semanas anteriores a la hospitalización por ICAD.Pascual-Figal, D. et al.: ESC Heart Fail. 2018;5:327-336.
TRANSITION: diseño del ensayo
Inicio posterior al alta
Hospitalizaciónpor ICAD (ICFEr)3 estratos:1. IECA + PAO2. ARA + PAO3. Sin
tratamiento previo con IECA/ARA†
Selecciónpaciente
estabilizado días −1 a −3
36 hde
reposo farmaco-lógico de
IECA
PAO
Tratamiento*50 mg de sac/val d.v.d. → 100 mg d.v.d. → 200 mg d.v.d.
o100 mg de sac/val d.v.d. → 200 mg d.v.d.
(a criterio del investigador)
36 hde reposo farmacoló
gico de IECA
Tratamiento*50 mg de sac/val d.v.d. → 100 mg d.v.d. →
200 mg d.v.d.o
100 mg de sac/val d.v.d. → 200 mg d.v.d. (a criterio del investigador)
Segui-mientosac/val
Segui-mientosac/val
ADía 1
Inicio previo al alta*
10 semanas
10 semanas
16 semanas
16 semanas1-14 días
Alta
Pascual-Figal, D. et al.: ESC Heart Fail. 2018;5:327-336.
TRANSITION: criterios de valoración del ensayo
Principal
• Proporción de pacientes de los grupos de inicio del tratamiento antes y después del alta que alcanza la dosis deseada de 200 mg de sacubitrilo/valsartán dos veces al día.
Secundarios
• Proporción de pacientes que alcanza y mantiene una dosis de 100 o 200 mg de sacubitrilo/valsartán dos veces al día en la semana 10.
• Proporción de pacientes que alcanza y mantiene cualquier dosis de sacubitrilo/valsartán en la semana 10.
• Proporción de pacientes que interrumpe definitivamenteel fármaco del ensayo por EA.
Lo que se descubrió con este ensayo es que no hubo diferencias entre los dos grupos de tratamiento. Independientemente de si el sacubitrilo/valsartán se inicia en el hospital o más adelante, transcurridas diez semanas, un 62 % y un 68 % de pacientes toleró la dosis más elevada del sacubitrilo/valsartán. Puede que parezca que un 60 % de los pacientes tras diez semanas no es demasiado. No obstante, de acuerdo con los datos del registro de pacientes ambulatorios de Alemania y otros países, a alrededor de un 25 % se les debe ajustar la dosis durante seis meses hasta que reciben la más elevada.
En el caso de los pacientes en fase de vulnerabilidad, solo a dos tercios se les puede ajustar la dosis para que reciban la más elevada. Analizamos otros parámetros relacionados con la inocuidad: la función renal, los EA que pudieran derivar en una interrupción y factores similares. No hubo diferencias entre los dos grupos de tratamiento. Curiosamente, el evento adverso grave más frecuente en ambos grupos de tratamiento fue la insuficiencia cardiaca. Ese fue el principal evento adverso entre estos pacientes. No hubo diferencias por lo que respecta al momento de inicio del fármaco.
Dr. Velázquez: Qué importante es todo esto. Se puede comenzar a administrar el sacubitrilo/valsartán durante la fase de vulnerabilidad. Resulta seguro iniciar la administración en el hospital, justo antes del alta e incluso antes de esto, también en el hospital. A partir de las comparaciones realizadas con el enalapril, podemos afirmar, por relación transitiva, que iniciar la administración del sacubitrilo/valsartán es tan seguro como iniciar la administración del enalapril, que hasta ahora ha sido el tratamiento de referencia. Una de las cuestiones que revisten más interés de los programas TRANSITION y PIONEER es que el objetivo principal fueran los grupos a los que no se evaluó en el PARADIGM-HF: pacientes sin tratamiento previo con SRAA, pacientes con diagnóstico reciente de IC y pacientes con una tensión arterial sistólica baja que no seguían los tratamientos recomendados en las guías. ¿Cuáles son sus conclusiones por lo que respecta a los subgrupos de estos dos ensayos?
• A las 10 semanas, más del 86 % de los pacientes había usado el sacubitrilo/valsartán durante ≥ 2 semanas sin interrupción.
• Aproximadamente la mitad de los pacientes alcanzó la dosis deseada de 200 mg dos veces al día (criterio de valoración principal).
– Un porcentaje similar de pacientes alcanzó los criterios de valoración secundarios.
• La incidencia de EA y las interrupciones del sacubitrilo/valsartán por EA fueron similares en el contexto hospitalario y en el ambulatorio.
Wachter, R. et al.: Eur J Heart Fail. 27 de mayo de 2019 [Pub. electrónica previa a la impresa].
TRANSITION: observaciones importantes
TRANSITION: conclusiones
• La administración de sacubitrilo/valsartán puede iniciarse de forma temprana e inocua poco después de un episodio de IC aguda.
• Puede ayudar a optimizar los resultados en la fasede vulnerabilidad.
Dr. Wachter: Analizamos los factores pronósticos de éxito. ¿Cuáles son los factores pronósticos de los pacientes que terminan usando la dosis más elevada? Curiosamente, los pacientes sin tratamiento previo con inhibidores del SRAA tienen más posibilidades de terminar usando la dosis más elevada que los pacientes con antecedentes de uso de inhibidores del SRAA. Los pacientes sin hospitalización previa por IC tienen más posibilidades de que se pueda aumentar gradualmente la dosis del sacubitrilo/valsartán que los pacientes con antecedentes de IC aguda. El motivo es que es probable que estos pacientes se encuentren en una fase anterior de la evolución de la IC. Es algo que vemos con mucha frecuencia. Cuando los pacientes tienen IC durante mucho tiempo, presentan un mayor grado de hipotensión y una mayor reducción de la función renal. Resulta mucho más difícil administrarles las dosis recomendadas. Debemos reducir las dosis para reducir los efectos secundarios. Si reducimos las dosis de los fármacos modificadores de la IC, tratamos a los pacientes como hace treinta o cuarenta años: realmente no les estamos tratando la IC. Se produce la evolución natural de la enfermedad, que es muy compleja.
Dr. Velázquez: Si no me equivoco, a lo largo de los próximos meses y años, vamos a seguir aprendiendo mucho sobre la identificación de los pacientes que corren un mayor riesgo gracias a estos dos programas. Es importante señalar la ausencia de heterogeneidad por lo que respecta al efecto del sacubitrilo/valsartán en el PIONEER-HF y el TRANSITION. Es importante recordar la eficacia para estos pacientes. Qué interesante ha sido este debate sobre la IC aguda. ¿Hay algo que quiera decir sobre las guías y el rumbo que, en su opinión, tomarán en el futuro? Sé que hay algunas diferencias entre las guías de cardiología de los Estados Unidos y de Europa. ¿Puede señalarlas y quizás darme su opinión sobre adónde cree que estas se dirigen?
a. Ponikowski, P. et al.: Eur Heart J. 2016;37:2129-2200; b. Wachter, R. et al.: Eur J Heart Fail. 27 de mayo de 2019 [Pub. electrónica previa a la impresa].
Poblaciones singulares de pacientes con IC aguda
• Los pacientes con posibilidades de uso de las dosis más altas de los inhibidores del SRAA tienen mejores resultados.[a]
– Los pacientes que no habían usado inhibidores del SRAA previamente suelen poder alcanzar y tolerar la dosis más alta de inhibidores del SRAA.
▪ Es más probable que dichos pacientes se encuentren en una fase más inicial del curso de la enfermedad.
– Los pacientes con IC de nueva aparición tienen más posibilidades de que se pueda aumentar gradualmente la dosis de sacubitrilo/valsartán que los pacientes con antecedentes de ICAD.[b]
– Los pacientes que tienen IC desde hace más tiempo, también tienen más enfermedades concomitantes (p. ej., hipotensión o nefropatía crónica), lo que impide el aumento gradual de la dosis de inhibidores del SRAA.
El abordaje futuro de los pacientes con IC aguda
¿Qué pacientes corren un mayorriesgo depresentar un EA?
¿Cuándo/cómo se debe iniciar el PABG?
¿Cómo se aborda mejor a los pacientes en fase de vulnerabilidad tras un episodio de ICAD?
Dr. Wachter: Por lo general, las guías europeas se actualizan cada cuatro años; las más recientes se actualizaron hace tres. Las próximas guías se publicarán en un año. Cuando se actualizaron, en 2016, no se sabía mucho sobre el sacubitrilo/valsartán porque se acababan de publicar los datos del PARADIGM-HF. El ensayo se había difundido, pero no mucha gente usaba estos fármacos en la práctica diaria, por lo que no se abarcaban demasiado en las guías. Sencillamente presentan los criterios del PARADIGM-HF e indican que los pacientes deben usar una dosis elevada de un inhibidor de la ECA y que solo deben usar el sacubitrilo/valsartán si toleran dicha dosis. Sé que las guías de los Estados Unidos son mucho más progresistas al respecto. Quizás pueda comentarnos algo. Estoy bastante seguro de que, vistos los datos de los que disponemos ahora, las próximas guías lo recomendarán mucho más, ahora que contamos con dos ensayos, además de con el PARADIGM, en los que se demuestra que el sacubitrilo/valsartán es mejor que el enalapril. Sencillamente es mejor que los inhibidores de la ECA. Es mejor bloquear los receptores de la angiotensina mediante la inhibición de la neprilisina que usar un simple inhibidor de la ECA. ¿Por qué son mucho más progresistas las guías estadounidenses?
Dr. Velázquez: Por lo general, no lo son, pero las guías más recientes son más permisivas. Aunque las guías difieran a ambos lados del Atlántico, la aceptación fue decepcionante en ambos grupos.
Gracias a los resultados del PIONEER-HF y a los datos sobre inocuidad del TRANSITION, se modificarán las guías para centrarse en la administración terapéutica precoz de todos los pacientes con ICFEr. Estoy de acuerdo. Con los resultados del PARADIGM-HF, el PIONEER-HF y el TRANSITION, entre otros programas, cuyos resultados se presentarán pronto, tendremos una cantidad considerable de datos que darán prioridad a la inhibición de los receptores de la angiotensina y la neprilisina frente a la inhibición convencional del SRAA para reducir las complicaciones, tanto a corto como a largo plazos.
Excelente debate, Rolf. Muchas gracias por participar en esta actividad.
Guías factuales: uso del sacubitrilo/valsartán
a. Seferovic, P.M. et al.: Eur J Heart Fail. 26 de mayo de 2019 [Pub. electrónica previa a la impresa]; b. Yancy, C.W. et al.: J Am Coll Cardiol. 2017;70:776-803.
Se puede contemplar la posibilidad de iniciar la administración de sacubitrilo/valsartán en lugar del IECA o
ARA entre los pacientes hospitalizados con IC de nueva aparición o IC descompensada para reducer
el riesgo a corto plazo de desarrollo de EA y simplificar el abordaje.
Se recomienda el sacubitrilo/valsartán como sustituto de los IECA para reducir aún más el riesgo de HIC y muerte
en pacientes ambulatorios con ICFEr que siguen presentando síntomas pese a seguir un tratamiento
óptimo con IECA, BB y ARM.
Actualización de 2019 de las guías clínicas de la ESC[a]
A los pacientes con ICFEr sintomática crónica de clase II o III de la NYHA que toleren los IECA o ARA,
se les recomienda sustituir el tratamiento por un IRAN a fin de reducir aún más la morbimortalidad.
Se recomienda seguir una estrategia clínica consistente en inhibir el SRAA con IECA/ARA o IRAN
junto con BB y los antagonistas de la aldosterona en ciertos casos, para los pacientes con ICFEr a fin
de reducir la morbimortalidad.
ACC/AHA/HFSA 2016[b]
Resumen del programa
• Tras una hospitalización por ICAD, el pronóstico de los pacientes no es bueno, en particular en la fase de vulnerabilidad posterior al alta.
• Por lo que respecta a los pacientes hospitalizados por ICAD, la administración de medicamentos en el momento del alta hospitalaria o poco después de esta se ha asociado con una mejora de la supervivencia y una disminución de los índices de reingreso.
• El sacubitrilo/valsartán es un medicamento consolidado para el tratamiento de pacientes con ICFEr crónica.
• Los datos obtenidos a través del PIONEER-HF y el TRANSITION respaldan la inocuidad y la eficacia del sacubitrilo/valsartán para los pacientes tras un episodio de ICAD.
Dr. Wachter: Gracias.
Dr. Velázquez: Gracias a nuestro público. A continuación, responda a las siguientes preguntas y complete la evaluación.
A continuación, responda a las preguntas de la prueba posterior a la actividad para recibir los créditos. Por último, tómese un momento para evaluar el programa.
Gracias por participar en esta actividad.
Bibliografía1. Akintoye E, Briasoulis A, Egbe A, et al. National trends in admission and in-hospital mortality of patients with heart failure in the United
States (2001-2014). J Am Heart Assoc. 2017;6:e006955.
2. Arrigo M, Nijst P, Rudiger A. Opmising heart failure therapis in the acute setting. Card Fail Rev. 2018;4:38-42.
3. Berezin AE. Circulating biomarkers in heart failure: diagnostic and prognostic importance. J Lab Precis Med. 2018;3:36.
4. Cleland JGF, van Veldhuisen DJ, Ponikowski P. The year in cardiology 2018: heart failure. Eur Heart J. 2019;40:651-662.
5. Cohen-Solal A, Laribi S, Ishihara S, et al. Prognostic markers of acute decompensated heart failure: the emerging roles of cardiac biomarkers and prognostic scores. Arch Cardiovasc Dis. 2015;108:64-74.
6. Diez-Villanueva P, Alfonso F. Heart failure in the elderly. J Geriatr Cardiol. 2016;13:115-117.
7. Farmakis D, Papingiotis, Parissis J. Acute heart failure: epidemiology and socioeconomic burden. Continuing Cardiology Education. 2017;3(3).
8. Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, et al; OPTIMIZE-HF Investigators and Coordinators. Carvedilol use at discharge in patients hospitalized for heart failure is associated with improved survival: an analysis from Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF). Am Heart J. 2007;153:82.e1-11.
9. Gattis WA, O'Connor CM, Gallup DS, et al; IMPACT-HF Investigators and Coordinators. Predischarge initiation of carvedilol in patients hospitalized for decompensated heart failure: results of the Initiation Management Predischarge: Process for Assessment of Carvedilol Therapy in Heart Failure (IMPACT-HF) trial. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1534-1541.
10. Gheorghiade M, De Luca L, Fonarow GC, et al. Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol. 2005;96:11G-17G.
11. Greene SJ, Butler J, Albert NM, et al. Medical therapy for heart failure with reduced ejection fraction: the CHAMP-HF registry. J Am Coll Cardiol. 2018;72:351-366.
12. Greene SJ, Fonarow GC, Vaduganathan M, et al. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure. Nat Rev Cardiol. 2015;12:220-229.
13. Krumholz HM. Post-hospital syndrome--an acquired, transient condition of generalized risk. N Engl J Med. 2013;368:100-102.
14. Marti CN, Fonarow GC, Gheorghiade M, et al. Timing and duration of interventions in clinical trials for patients with hospitalized heart failure. Circ Heart Fail. 2013;6:1095-1101.
15. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Eng J Med. 2014;371:993-1004.
16. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Committees and Investigators. Dual angiotensin receptor and neprilysin inhibition as an alternative to angiotensin-converting enzyme inhibition in patients with chronic systolic heart failure: rationale for and design of the Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure trial (PARADIGM-HF). Eur J Heart Fail. 2013;15:1062-1073.
17. Menendez JT. The mechanism of action of LCZ696. Card Fail Rev. 2016;2:40-46.
18. Mesquita ET, Jorge AJ, Rabelo LM, et al. Understanding hospitalization in patients with heart failure. Int J Cardiovasc Sci. 2017;30:81-90.
19. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al; EuroHeart Survey Investigators; Heart Failure Association; European Society of Cardiology. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J 2006;27:2725-2736.
20. Novartis announces new data that show Entresto® (sacubitril/valsartan) can be initiated early & safely in hospitalized patients after an acute heart failure episode [press release]. Cambridge, MA: Novartis; August 25, 2018. Available at: https://www.novartis.com/news/media-releases/novartis-announces-new-data-show-entresto-sacubitrilvalsartan-can-be-initiated-early-safely-hospitalized-patients-after-acute-heart-failure-episode.
21. Pascual-Figal D, Wachter R, Senni M, et al. Rationale and design of TRANSITION: a randomized trial of pre-discharge vs. post-discharge initiation of sacubitril/valsartan. ESC Heart Failure. 2018;5:327-336.
22. Perez AL, Kittipibul V, Tang WHW, et al. Patients not meeting PARADIGM-HF enrollment criteria are eligible for sacubitril/valsartan on the basis of FDA approval: the need to close the gap. JACC Heart Fail. 2017;5:460-463.
23. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129-2200.
24. Savarese G, Lund LH. Global public health burden of heart failure. Card Fail Rev. 2017;3:7-11.
25. Solomon SD, Dobson J, Pocock S, et al; Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) Investigators. Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure. Circulation. 2007;116:1482-1487.
26. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al; PIONEER-HF Investigators. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2019;380:539-548.
27. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al. Rationale and design of the comparIson of sacubitril/valsartan versus enalapril on effect on nT-pro-BNP in patients stabilized from an acute Heart Failure episode (PIONEER-HF) trial. Am Heart J. 2018;198:145-151.
28. Wachter R, Senni M, Belohlavkek J, et al. Sacubitril/valsartan initiated in hospitalized patients with heart failure with reduced ejection fraction after hemodynamic stabilization. Primary results of the TRANSITION study. J Cardiac Fail. 2018;24:S1-S140, Abstract 031.
29. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol. 2017;70:776-803.
AbreviaturasACC: Asociación Estadounidense de Cardiología
AHA: Asociación Estadounidense del Corazón
ang: angiotensina
ANP: péptido natriurético auricular
ARA: antagonista de los receptores de la angiotensina II
ARM: antagonista de los receptores de mineralocorticoides
AT1R: receptor de la angiotensina II de tipo 1
BB: betabloqueante
BNP: péptido natriurético cerebral
CDR: clase de recomendación
cGMP: monofosfato de guanosina cíclico
CNP: péptido natriurético de tipo C
CRI: cociente de riesgos instantáneos
CV: cardiovascular
d.v.d.: dos veces al día
DAVI: dispositivo de asistencia para el ventrículo izquierdo
DE: desviación estándar
EA: evento adverso
ECA: ensayo clínico aleatorizado
ECA: enzima convertidora de la angiotensina
ESC: Sociedad Europea de Cardiología
FEVI: fracción de expulsión ventricular izquierda
FGe: filtración glomerular estimada
FR: frecuencia respiratoria
Gal-3: galectina 3
HFSA: Sociedad Estadounidense para la Insuficiencia Cardiaca
HIC: hospitalización por insuficiencia cardiaca
hs-Tn: troponina de alta sensibilidad
i.v.: intravenoso
IC: insuficiencia cardiaca
IC: intervalo de confianza
ICAD: insuficiencia cardiaca aguda descompensada
ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
IMC: índice de masa corporal
IRAN: inhibidor de los receptores de la angiotensina y la neprilisina
N. P.: no procede
ND: nivel de datos
NFC: nefropatía crónica
NP: péptido natriurético
NT-proBNP: fragmento aminoterminal del propéptido natriurético cerebral
NYHA: New York Heart Association
PABG: protocolo asistencial basado en las guías
PAO: protocolo asistencial óptimo
PCR: proteína C-reactiva
proADM: proadrenomedulina
sac/val: sacubitrilo/valsartán
SCr: creatinina sérica
SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona
sST2: ST2 soluble
SvO2: saturación de oxígeno en sangre venosa
TA: tensión arterial
TrI: troponina I
TrT: troponina T
UCI: unidad de cuidados intensivos
Cláusula de exención de responsabilidad
Este documento es solo para fines educativos. No se otorgará ningún crédito de Formación Médica Continuada (CME) por leer los contenidos de este documento. Para participar en esta actividad, acceda a: www.medscape.org/ interview/heart-failure-patients
Para cualquier consulta relacionada con el contenido de esta actividad, póngase en contacto con el proveedor de esta actividad formativa en [email protected].
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La actividad educativa presentada más arriba puede incluir situaciones simuladas basadas en casos. Los pacientes que se describen en esas situaciones son ficticios y no se pretende establecer ni se debe inferir ninguna relación con pacientes reales.
El material aquí presentado no refleja necesariamente las opiniones de WebMD Global, LLC, o de las empresas que patrocinan los programas educativos en medscape.org. Estos materiales pueden incluir productos terapéuticos que no han sido aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos para su uso en Europa y para usos no recogidos en la ficha técnica de productos aprobados. Antes de utilizar cualquiera de los productos terapéuticos que aquí se comentan, se debe consultar a un profesional sanitario cualificado. Los lectores deben verificar toda la información y los datos antes de tratar a pacientes o aplicar cualquiera de los tratamientos que se describen en esta actividad educativa.
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