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adiología. 2016;58(S2):70---79

www.elsevier.es/rx

ONOGRÁFICO

ué hacer con el recién nacido obstruido

.C. Bravo Bravo ∗ y P. García-Herrera Taillefer

ospital Materno-Infantil, Málaga

ecibido el 29 de noviembre de 2015; aceptado el 20 de febrero de 2016isponible en Internet el 14 de abril de 2016

PALABRAS CLAVETractogastrointestinal;Obstrucciónintestinal;Recién nacido;Intestino neonatal;Estudios de imagen;Eecografía

Resumen La obstrucción intestinal es la urgencia abdominal más frecuente en el reciénnacido. Su manejo es un desafío tanto para el clínico como para el radiólogo. La presenta-ción clínica no es específica y tanto el diagnóstico como el manejo posterior se apoyan en losestudios de imagen. Los métodos tradicionales para estudiar al recién nacido obstruido hansido la radiografía simple de abdomen y los estudios con contraste del tracto gastrointestinal.La ecografía ha demostrado su utilidad en la obstrucción intestinal, evitando en determina-dos casos el uso de radiación ionizante, por lo que debería quedar incluida en las estrategiasde diagnóstico, como una técnica de estudio inicial. Mediante la combinación adecuada deestas técnicas se podrá llegar al diagnóstico de forma rápida y precisa, orientando el manejoterapéutico del paciente y disminuyendo las complicaciones.© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSGastrointestinaltract;Bowel obstruction;Newborn;Neonatal bowel;Imaging studies;Ultrasonography

What to do with an obstructed newborn

Abstract Bowel obstruction is the most common abdominal emergency in newborns. Managingbowel obstruction is a challenge for both clinicians and radiologists. The clinical presentation isnonspecific, and both the diagnosis and subsequent management are based on imaging studies.The traditional approach to studying obstructed newborns consists of plain-film abdominal X-rays and contrast-based studies of the gastrointestinal tract. Ultrasonography has proven usefulin bowel obstruction, thus avoiding the use of ionizing radiation in certain cases, so diagnos-

tic strategies should include it as a first-line technique. Using an appropriate combination ofthese techniques, it is possible to reach an accurate diagnosis quickly, orienting treatment anddecreasing complications.© 2016 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: bracristina@gmail.com (M.C. Bravo Bravo).

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.02.005033-8338/© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos lo

s derechos reservados.

71

Figura 1 Obstrucción intestinal. Radiografía simple de abdo-men de un recién nacido de 36 semanas con vómitos y distensiónabdominal que muestra una dilatación de asas en el abdomense

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Qué hacer con el recién nacido obstruido

Introducción

La obstrucción intestinal es la urgencia abdominal másfrecuente en el periodo neonatal. Un retraso en sudiagnóstico puede dar lugar a complicaciones, como aspi-ración, sepsis e incluso infarto y necrosis intestinal, queconducirán a un aumento de la morbilidad y de la morta-lidad.

El diagnóstico y manejo de estos ninos suponen undesafío tanto para el clínico como para el radiólogo. Losvómitos, la distensión abdominal y el retraso en la elimina-ción del meconio son síntomas sospechosos de obstrucción,pero no son específicos. La sepsis, la enterocolitis necro-tizante y los trastornos hidroelectrolíticos, entre otros,pueden presentar una sintomatología similar. Además, laobstrucción puede ocurrir en cualquier nivel del tracto gas-trointestinal, las causas subyacentes son muy numerosas y,mientras en unas afecciones el tratamiento es quirúrgico,incluso de forma emergente, en otras el tratamiento esconservador.

Clásicamente, el estudio de la obstrucción intestinal delrecién nacido se ha apoyado en la radiografía simple deabdomen y los estudios intestinales con contraste. En losúltimos anos, la forma de hacerle frente está cambiandodebido, por un lado, al diagnóstico prenatal, que hace que laobstrucción no sea un hallazgo inesperado y que sea necesa-rio estudiar ninos que todavía no han presentado síntomas, ypor otro lado gracias a las mejoras en los equipos ecográficosy al mayor conocimiento de las manifestaciones ecográficasde la patología, que han hecho que la ecografía pase a tenerun papel principal.

La presentación de una obstrucción intestinal en un neo-nato no es exclusiva de los hospitales pediátricos. Por eso,cualquier radiólogo, al enfrentarse a un recién nacido conuna posible obstrucción, debería poder responder a estaspreguntas: ¿realmente hay una obstrucción?, ¿dónde está? y¿cuál es la causa?

El objetivo de este trabajo no es hacer una revisión

exhaustiva de la patología sino plantear de una manera prác-tica el manejo del recién nacido con sospecha de obstrucciónintestinal, optimizando el uso de los métodos de imagen yevitando la radiación innecesaria.

rd

f

Figura 2 Progresión de la aireación intestinal normal. a) A las 3 hel aire se ha distribuido uniformemente por todo el abdomen, prese

uperior y ausencia de gas distal. La imagen de triple burbujas característica de la atresia yeyunal.

Hay obstrucción? Diagnóstico

n un recién nacido con vómitos, distensión abdominal oetraso en la eliminación del meconio, el diagnóstico debstrucción intestinal se basa en los hallazgos de imagen:ilatación de asas proximales al stop y colapso de asas dis-ales.

La técnica más útil para demostrar la obstrucción es laadiografía simple de abdomen. El aire progresa a travésel tracto gastrointestinal hasta llegar a la obstrucción. La

adiografía mostrará las asas intestinales proximales dilata-as, llenas de aire, y una ausencia de gas distal (fig. 1).

En general, suele ser suficiente realizar una radiogra-ía en decúbito supino. En determinados casos pueden

oras de vida. b) A las 6 horas de vida. c) A las 12 horas de vidantado un patrón poligonal normal.

7 M.C. Bravo Bravo, P. García-Herrera Taillefer

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ecesitarse proyecciones adicionales en decúbito lateral conayo horizontal (p. ej., sospecha de perforación) o en decú-ito prono. A veces resulta difícil decidir si un asa intestinalstá dilatada o no, y en tal caso puede utilizarse la medidae la distancia interpedicular de L1 como límite superior dea normalidad1.

La interpretación adecuada La interpretación adecuadae la radiografía de un neonato con obstrucción intestinalequiere conocer las peculiaridades de la radiografía abdo-inal normal del recién nacido:

. El proceso de neumatización normal del intestino (fig. 2):a los pocos minutos del nacimiento se identifica aire en elestómago, a las 6-12 horas prácticamente todo el intes-tino delgado contiene aire, y a las 12-24 horas el aire hallegado al recto2.

. El patrón intestinal normal (fig. 2 C): las asas intestinalesllenas de aire tienen un aspecto redondeado o poligonaly están distribuidas de manera homogénea por todo elabdomen.

. No es posible diferenciar entre intestino delgado e intes-tino grueso, ni por la morfología ni por la posición de lasasas.

También hay que tener en cuenta que dilatación no esinónimo de obstrucción. Por ejemplo, el abdomen puedestar distendido con asas dilatadas tras una reanimación, enaso de tratamiento con presión positiva continua en la víaérea (CPAP) (fig. 3) y en el íleo paralítico por sepsis o ente-ocolitis necrotizante. En estas situaciones, el diagnósticoe establecerá por el contexto clínico3.

La principal limitación de la radiografía de abdomen esa ausencia de aire. Esta situación puede plantearse porquea radiografía se haya realizado muy precozmente tras elacimiento, en general en casos de diagnóstico prenatal, o

(sde

aD

igura 4 a) Radiografía de tórax y abdomen de una recién nacide gas en el abdomen indica una atresia esofágica sin fístula traquena obstrucción intestinal asociada. B) Imagen ecográfica transveraracterística de la atresia duodenal y confirma la obstrucción y su

igura 3 Radiografía de abdomen en un nino prematuro conresión positiva continua en la vía aérea por un síndrome de dis-rés respiratorio: distensión generalizada de asas intestinales.

or la existencia de vómitos, aspiración gástrica o depresiónespiratoria, entre otros.

En estos casos en que hay una escasa aireación intestinal,a ecografía desempena un papel diagnóstico importante

fig. 4). La semiología de la obstrucción en la ecografía esimilar: asas proximales dilatadas llenas de líquido y asasistales colapsadas (fig. 5). Su principal ventaja es que nos necesario esperar a que las asas se llenen de aire y,

DE

b

a con atresia de esófago y distensión abdominal. La ausenciaoesofágica inferior, y el abombamiento de los flancos sugiere

sal en el epigastrio que muestra la imagen de doble burbujalocalización. D: duodeno; E: estómago.

Qué hacer con el recién nacido obstruido

Yeyuno

RI

aovci

Figura 5 Imagen ecográfica transversal de hemiabdomenizquierdo que muestra la dilatación de un asa de yeyuno concolapso del intestino distal en un nino con atresia yeyunal.Asteriscos: asas de intestino delgado. Flecha blanca: colonizquierdo. ao: aorta; RI: rinón izquierdo; vci: vena cava inferior.

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Normal Obstrucción int

Obstrucción intestinal alta parcial

a

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b

Figura 6 Esquema de los patrones radiológicos de la obstruccióuniformemente con asas de calibre normal. b, c y d) Obstrucción intel estómago, característico de la atresia gástrica. c) Imagen de dobla la izquierda, de mayor tamano, corresponde al estómago, y la dduodenal completa (atresia duodenal). D) Imagen de triple burbuja:atresia de yeyuno. e y f) Obstrucción intestinal alta parcial o incomg) Obstrucción intestinal baja: asas intestinales difusamente dilatadde Maxfield et al., Pediatr Radiol. 2013.).

73

or tanto, el diagnóstico puede establecerse de forma másrecoz4.

Dónde está la obstrucción? Localización nivel

na vez establecido que existe una obstrucción, el radiólogoebe indicar dónde está.

Con el objetivo de disminuir el número de diagnósticosiferenciales y contribuir al manejo, tanto con imagen comoerapéutico, la obstrucción intestinal del recién nacido se haividido clásicamente en obstrucción intestinal alta o pro-imal y baja o distal. Las obstrucciones altas son las quecurren proximales al íleon medio, y las bajas son las quefectan al íleon distal y al colon.

Hay hallazgos en la presentación clínica que puedenrientar sobre el nivel donde está obstrucción, como elredominio de los vómitos en las obstrucciones altas o la dis-ensión abdominal o el retraso en la eliminación de meconio

n las bajas, pero la localización precisa se establece con laadiografía de abdomen.

Desde el punto de vista radiológico, se considera que unabstrucción es alta cuando en la radiografía de abdomen hay

estinal alta completa

Obstrucción intestinal baja

g

c d

n intestinal en el neonato. a) Patrón normal: gas distribuidoestinal alta completa. b) Imagen de burbuja única, aire solo ene burbuja: dos lucencias en el abdomen superior; la localizadae la derecha al duodeno. Es característica de la obstrucción

tres lucencias en el abdomen superior. Es característica de lapleta: existe gas en pequena cantidad distal a la obstrucción.as que distienden el abdomen y llegan a la pelvis. (Modificada

74 M.C. Bravo Bravo, P. García-Herrera Taillefer

a b

D

Figura 7 a) Obstrucción intestinal alta completa. Radiografía de abdomen que muestra el signo de la doble burbuja en un reciénnacido con atresia duodenal. b) Obstrucción intestinal alta parcial. Radiografía de abdomen que muestra una dilatación gástricac co de

t(ccccdn

era

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on escaso gas en un neonato con vómitos biliosos. El diagnósti

res o menos asas dilatadas, y baja cuando hay más de tres5

fig. 6). A su vez, la obstrucción intestinal alta puede serompleta, cuando no hay gas distal, o incompleta o parcial,uando hay algunas burbujas de aire distales a la obstruc-

ión (fig. 7). Si existen dudas sobre si una obstrucción esompleta o parcial, puede introducirse una pequena canti-ad de aire, como contraste negativo, a través de la sondaasogástrica.

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igura 8 Obstrucción intestinal baja. a) Radiografía simple de abdatrón en miga de pan o pompas de jabón en el hemiabdomen derecuestra un microcolon en un paciente con atresia ileal. El reflujo dee la atresia ileal.

finitivo fue un vólvulo de intestino medio.

El tratamiento de la obstrucción intestinal alta siempres quirúrgico. En la obstrucción completa no son necesa-ios estudios adicionales6; en su etiología predominan lastresias y el diagnóstico definitivo se establece en el qui-

ófano. En la obstrucción alta parcial, la etiología es másariada y es necesario realizar estudios complementariosue irán encaminados, en primer lugar, a descartar una mal-otación con vólvulo de intestino medio, cuyo tratamiento

omen que muestra dilatación de numerosas asas intestinales. Elho sugiere el diagnóstico de íleo meconial. b) Enema opaco que

contraste al íleon terminal muestra asas vacías, características

Qué hacer con el recién nacido obstruido 75

a

RI

b

Figura 9 Imágenes ecográficas transversales de hemiabdomen izquierdo que muestran el colon con meconio normal: hipoecoico aire pasadas unas horas (b). Asteriscos: colon izquierdo. RI: rinón

a seguir ni el tratamiento. La radiografía de abdomen sueleproporcionar imágenes características de los distintos tiposde atresia: signo de la doble burbuja en la atresia duodenal(que es la causa más frecuente), signo de la burbuja única enla atresia gástrica y signo de la triple burbuja en la atresiade yeyuno.

En la obstrucción alta completa, la ecografía abdomi-nal es útil para descartar anomalías asociadas (renales,biliares. . .). En los casos de atresia de yeyuno, el enemaopaco sirve para excluir la existencia de atresias distalesasociadas2. Si la atresia yeyunal es aislada, el colon seránormal. Si hay atresias más distales, el enema mostrará unmicrocolon. La realización de estas exploraciones no deberetrasar el tratamiento.

Etiología en la obstrucción intestinal alta parcial

Al igual que en las obstrucciones del resto del tracto gas-trointestinal del neonato, en la etiología de la obstrucción

Tabla 1 Causas de obstrucción intestinal en el reciénnacido

Obstrucción intestinal altaCompleta:

Atresia duodenal (con o sin páncreas anular)Atresia yeyunal

Incompleto o parcialEstenosis duodenal (con o sin páncreas anular)Membrana duodenalMalrotación con bandas de LaddVólvulo de intestino medio

Obstrucción intestinal bajaObstrucción lineal:

Atresia ilealIleo meconial

Obstrucción colónicaEnfermedad de HischsprungTrastornos funcionales: tapón de meconio, S. colon

al poco de nacer (a) y con punteado ecogénico por burbujas deizquierdo.

es una emergencia quirúrgica. Tradicionalmente, el diagnós-tico de vólvulo de intestino medio se ha establecido con elestudio gastroduodenal con contraste, pero en la actuali-dad la ecografía ha demostrado ser un método fiable en eldiagnóstico del vólvulo4.

En la obstrucción intestinal baja, los hallazgos de la radio-grafía simple son menos específicos y no puede precisarse sila obstrucción está en el íleon distal o en el colon. Parapoder diferenciarlas se realiza un enema opaco. Un colonde calibre normal es indicador de una progresión normal delmeconio en la vida fetal. El hallazgo de un microcolon indicaque la obstrucción se encuentra en el íleon distal (fig. 8).

El término «microcolon» es sinónimo de «colon pordesuso». Es un colon estrecho y no distensible, debido aque no ha recibido suficientes secreciones desde el intes-tino delgado que estimulen su desarrollo. No hay medidasestándar sobre el diámetro normal del colon. Puede consi-derarse microcolon si el diámetro es menor de 1 cm o si esmenor que la altura del cuerpo vertebral de una vértebralumbar alta2,5.

En la localización de la obstrucción intestinal, la ecogra-fía, además de definir con más exactitud que la radiografíael nivel de la obstrucción cuando las asas están llenas delíquido, puede diferenciar entre un colon normal y un micro-colon. Hay tres segmentos de colon fácilmente reconociblesen la ecografía: el recto, el colon izquierdo en el flancoizquierdo y el colon derecho en el área subhepática. El colonnormal tiene un diámetro de 9-14 mm, según el segmento,y contiene meconio. El meconio normal es hipoecoico, conun punteado ecogénico, por pequenas burbujas de gas, queva aumentando progresivamente a medida que avanza laaireación intestinal4,7 (fig. 9).

¿Cuál es la causa de la obstrucción? Etiología

Una vez diagnosticada la obstrucción y establecida su loca-lización, el radiólogo debe intentar llegar al diagnósticoetiológico (tabla 1), apoyándose en los hallazgos de los estu-dios intestinales con contraste y la ecografía.

Etiología en la obstrucción intestinal alta completa

En la obstrucción intestinal alta completa no es necesario eldiagnóstico etiológico, ya que este no modificará la actitud

izquierdo hipoplásicoAtresia colonAtresia anal y malformaciones anorectales

7 M.C. Bravo Bravo, P. García-Herrera Taillefer

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Figura 10 Estudio gastroduodenal con contraste yodado(hipoosmolar) de un neonato de 2 semanas con vómitos bilio-si

etllrhallazgo descarta la malrotación y, por tanto, la posibilidadde un vólvulo de intestino medio11.

La imagen característica del vólvulo de intestino medioen la ecografía es una masa redondeada anterior a la aorta,

Vasos mesentéricos

D3

V

Figura 11 Imagen ecográfica transversal en mesogastrio:rotación intestinal normal. La tercera porción duodenal (D3)

6

lta incompleta predomina la patología malformativa. Lasausas más frecuentes son las estenosis y las membranasuodenales, la malrotación intestinal con bandas de Ladd yl vólvulo de intestino medio.

Con el estudio gastroduodenal y la ecografía puede lle-arse al diagnóstico etiológico exacto en la mayoría de lascasiones, pero el objetivo fundamental es identificar pre-ozmente a aquellos ninos con una malrotación intestinal yn vólvulo de intestino medio.

El término «malrotación» hace referencia a un espec-ro de anomalías producidas como consecuencia de unalteración del proceso normal de rotación y fijación delntestino medio durante el periodo embrionario. El intes-ino medio es el segmento del tubo digestivo embrionariorrigado por la arteria mesentérica superior, que va a darugar a la mayor parte del intestino, desde la mitad deluodeno hasta los dos tercios proximales del colon trans-erso. En la malrotación, la unión duodenoyeyunal y lanión ileocecal quedan próximas. Como consecuencia, laaíz del mesenterio es estrecha y favorece el retorcimientoel intestino alrededor de su eje, la arteria mesentéricauperior, dando lugar al vólvulo. Este condiciona una obs-rucción intestinal y del flujo vascular que, si no se trata

tiempo, dará lugar a una necrosis intestinal extensa. Portra parte, el ciego, mal posicionado, es fijado al hígado

al retroperitoneo del cuadrante superior derecho delbdomen por medio de unas bandas peritoneales (bandasel Ladd), que también pueden producir obstrucción deluodeno8.

El vólvulo de intestino medio debe sospecharse en unecién nacido, de pocos días o semanas, que comienza conómitos biliosos. La radiografía suele mostrar un patrón debstrucción alta parcial, pero a veces puede presentarseomo una obstrucción alta completa, como una obstrucciónaja o incluso con una radiografía normal.

Es importante conocer cómo realizar el estudio gas-roduodenal en este contexto clínico. El nino se colocanicialmente en decúbito lateral derecho. Se administra unaequena cantidad de contraste, sea a través de una sondaasogástrica o con un biberón. Cuando el contraste pasa aluodeno, se pone al nino en decúbito supino9. El contrasteás seguro es el bario, pero si se prevé una cirugía inmi-

ente, como en caso de vólvulo, el estudio se realiza conontraste hidrosoluble isoosmolar o hipoosmolar10. No debentilizarse Gastrografín® ni contrastes hiperosmolares. Unaez finalizado el estudio, la sonda nasogástrica puede servirara retirar el contraste.

En el estudio gastroduodenal, el signo indicativo de mal-otación es la posición anómala de la unión duodenoyeyunal.n condiciones normales el duodeno cruza la línea media y lanión duodenoyeyunal se sitúa a la izquierda de los pedículosertebrales izquierdos, a la altura del bulbo duodenal (L1).a apariencia clásica del vólvulo es una imagen en sacacor-hos (fig. 10): el duodeno no cruza la línea media y adoptana configuración circular o en espiral.

La ecografía para el estudio de la obstrucción intestinalo precisa ningún tipo de preparación. Se inicia buscandoa posición de los vasos mesentéricos superiores y la terceraorción duodenal7. Aunque se ha asumido que la posición de

a vena anterior o a la izquierda de la arteria es indicativae malrotación, es un hallazgo poco sensible y poco espe-ífico. Puede haber malrotación con los vasos mesentéricos

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os: configuración en sacacorchos característica del vólvulo dentestino medio.

n posición normal, y vasos mesentéricos con posición inver-ida sin malrotación. El indicador más fiable para confirmara normalidad de la rotación intestinal es la identificación dea tercera porción duodenal con localización retromesenté-ica (entre la aorta y los vasos mesentéricos) (fig. 11). Este

iene una localización retromesentérica normal, entre la aortacon senal Doppler azul) y los vasos mesentéricos. V: cuerpoertebral.

Qué hacer con el recién nacido obstruido

D

Ao

Figura 12 Ecografía Doppler color de un vólvulo de intestinomedio en un neonato de 5 días de vida con vómitos biliosos.Imagen ecográfica transversal en mesogastrio: masa anterior ala aorta, centrada en la arteria mesentérica superior (flechacorta), formada por el intestino y la vena mesentérica superior(flecha larga) girando alrededor de la arteria en el sentido delas agujas del reloj (signo del remolino). D: duodeno dilatado.

cm

nladsadatdgagc(

lmbcdHfeececsqeeeerelación rectosigmoidea se invierte y el índice es menor

Ao: aorta.

formada por la vena mesentérica superior y las asas intesti-nales girando alrededor de ella. El Doppler color muestra elsigno del remolino (fig. 12), producido por la vena mesenté-rica al girar, en sentido de las agujas del reloj, alrededorde la arteria12. En el diagnóstico de vólvulo de intestinomedio la ecografía ha mostrado una sensibilidad del 88% yuna especificidad del 100%4.

Etiología en la obstrucción intestinal baja

En una obstrucción intestinal baja, la existencia de un micro-

colon, diagnosticado con enema o ecografía, indica que laetiología está en el íleon. Las posibles causas son la atre-sia ileal y el íleo meconial. Hay una excepción: la atresia

d

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a

H

Figura 13 Imágenes ecográficas transversales de hemiabdomen demeconial (b). En la atresia ileal (a), las asas dilatadas están llenas d(b) las asas están llenas de meconio espeso, ecogénico, que se adhperiferia del asa, produciendo un pseudoengrosamiento de la paredmicrocolon. H: hígado; RD: rinón derecho.

77

olónica, que es una entidad infrecuente que cursa con unicrocolon corto (el stop al paso de contraste está en colon).La diferenciación entre la atresia ileal y el íleo meco-

ial puede hacerse tanto con el enema opaco como cona ecografía. En el enema opaco, el contraste debe refluirl íleon terminal. Si el contraste refluido muestra defectose repleción, se trata de un íleo meconial, mientras quei las asas del íleon distal están vacías el diagnóstico estresia ileal. Ecográficamente, en la atresia ileal las asase íleon dilatadas están llenas de líquido anecoico y lassas distales se encuentran totalmente colapsadas, mien-ras que en el íleo meconial las asas dilatadas están llenase meconio ecogénico. Pueden identificarse burbujas deas en el centro del asa, que junto con el meconio espesodherido a la mucosa producen una imagen de pseudoen-rosamiento de la pared. En las asas distales puede verseontenido ecogénico que corresponde a bolas de meconio4,7

fig. 13).Cuando la obstrucción baja no se asocia a microco-

on, la clave para el diagnóstico etiológico está en laorfología del colon en el enema opaco: cambio de cali-re o forma normal. Si el colon muestra un cambio dealibre se plantea el diagnóstico diferencial entre el sín-rome de colon izquierdo hipoplásico y la enfermedad deirschsprung (ambas afecciones producen una obstrucción

uncional). En el síndrome del colon izquierdo hipoplásicos característico que el cambio de calibre se encuentre enl ángulo esplénico del colon. Con frecuencia, los ninoson este cuadro son hijos de madres diabéticas. En lanfermedad de Hirschsprung (fig. 14) hay una ausencia deélulas ganglionares, por lo que el segmento afectado, noe relaja, dando lugar a una obstrucción funcional. Aun-ue puede ocurrir a cualquier nivel, e incluso afectar a todol intestino, lo más frecuente es que la zona de transiciónntre el intestino proximal normal y el distal, agangliónico,sté en el recto-sigma. El índice rectosigmoideo normals mayor de 1; en la enfermedad de Hirschsprung, la

e 113.El calibre del colon en el enema opaco será normal en

l síndrome del tapón de meconio y en los casos raros

b

recho en un paciente con atresia ileal (a) y un paciente con íleoe contenido líquido anecoico, mientras que en el íleo meconialiere a la pared e impide que las burbujas de aire lleguen a la

(flechas blancas). Asteriscos: asas dilatadas. Flecha amarilla:

78

Figura 14 Enfermedad de Hirschsprung. Enema opaco concontraste hipoosmolar en una obstrucción intestinal baja quemuestra un cambio de calibre en la unión rectosigmoidea. Eldiámetro del recto es menor que el del sigma (índice recto-sr

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cmase le realizará un enema terapéutico (que puede ser eco-

Faqr

igma menor de 1). Se identifican contracciones anómalas en electo (flechas cortas). Flecha larga: zona de transición.

e vólvulo de intestino medio que se presentan como unabstrucción intestinal baja. En el síndrome del tapón deeconio, el contraste dibuja el molde de meconio en el

nterior del colon.Si en un síndrome de colon izquierdo hipoplásico o

el tapón de meconio la obstrucción no se resuelveras el enema, deberá descartarse una enfermedad deirschsprung2.

En la obstrucción intestinal baja, el enema tiene unapel diagnóstico y también terapéutico. Debe realizarseon contraste hidrosoluble de baja osmolaridad, a través dena sonda rectal (sin globo). Se introduce la sonda hastaobrepasar el margen anal y se inyecta el contraste a baja

resión, para no distender un posible segmento aganglió-ico. Una vez descartada la enfermedad de Hirschsprunguede aumentarse cuidadosamente la presión para llegarasta el íleon terminal9. Si el diagnóstico es un íleo meconial

gdu

RD

a

H

igura 15 Ecoenema de recién nacido prematuro de 27 semanas c) Imagen ecográfica en el plano transversal del área subhepática: coue corresponde al meconio espeso (asteriscos). b) Mismo plano ecoodea el meconio (asteriscos) y lo separa de la pared del colon. Flec

M.C. Bravo Bravo, P. García-Herrera Taillefer

e pasa a realizar el enema con un contraste de mayor osmo-aridad (p. ej., Gastrografín® diluido), que por su efectosmótico resuelve la obstrucción.

El enema es el tratamiento de elección en el íleo meco-ial, en el síndrome de colon izquierdo hipoplásico y en elíndrome del tapón de meconio. La ecografía aporta la posi-ilidad de realizar el enema terapéutico guiado, evitandol uso de radiación ionizante (fig. 15). Esta opción es espe-ialmente interesante en el recién nacido prematuro conbstrucción intestinal por íleo de la prematuridad, ya quea ecografía puede realizarse en la propia unidad de cuida-os intensivos sin tener que desplazar al nino a la sala deadiología4.

lgoritmo de manejo

modo de resumen se plantea un algoritmo para elbordaje sistemático de la obstrucción intestinal delecién nacido, intentando optimizar el uso de las téc-icas de imagen y disminuir la dosis de radiaciónfig. 16).

Cuando en un neonato se sospeche una obstrucciónntestinal, el estudio con imagen debe comenzar con unaadiografía simple de abdomen. Si la radiografía muestrana obstrucción intestinal alta completa, no son necesa-ios estudios adicionales y el nino debe ser intervenidouirúrgicamente. Si se trata de una obstrucción intestinallta incompleta, la mayor preocupación debe ser excluir

confirmar un vólvulo de intestino medio. Inicialmentee realizará una ecografía y, si es diagnóstica (vólvulo dentestino medio), el nino irá a cirugía inmediata; si nos diagnóstica o existen dudas, se realizará un estudioastroduodenal.

Si la obstrucción intestinal es baja se iniciará el estudioon una ecografía, y el marcador será el colon. Si hay unicrocolon y con la ecografía se consigue diferenciar una

tresia ileal o un íleo meconial, el paciente irá a cirugía o

uiado). Si no hay microcolon o con la ecografía no puedeiferenciarse entre atresia ileal e íleo meconial, se realizarán enema opaco.

b

RD

H

on una obstrucción intestinal baja por íleo de la prematuridad.lon derecho de pequeno tamano lleno de contenido ecogénicográfico tras la administración del enema: el líquido del enemahas: colon derecho. RD: rinón derecho; H: hígado.

Qué hacer con el recién nacido obstruido 79

Sospecha de obstrucción intestinal en el recién nacido

RX abdomen

Alta

Completa Parcial Ecografía

Cirugía

Cirugía Enematerapéutico

EnemaopacoCirugía EGD

Vólvulo IM No diagnóstica

Ecografía

Diagnóstica No diagnóstica

Baja

* Ecografía opcional: identificar causa, valoración de anomalías asociadas.EGD: estudio gastroduodenal; IM: intestino medio.

a obs

1

1

1

Figura 16 Algoritmo de manejo de l

Conclusión

El radiólogo desempena un papel fundamental en el manejodel recién nacido con sospecha de obstrucción intestinal.El conocimiento de la patología y el empleo apropiado delas técnicas de imagen (radiografía simple, estudios concontraste y ecografía) ayudará a establecer el diagnósticoy a guiar la intervención terapéutica, evitando la radiacióninnecesaria.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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