未然防止型qcストーリーを活用してトラブル・事...

第５７１４回ＱＣサークル大会ＱＣサークル関東支部運営事例選抜大会

2015年7月17日 PA - 1

未然防止型QCストーリーを活用してトラブル・事故を防ぐ


中央大学理工学部

経営システム工学科

中條武志

E-mail: [email protected]


２０１５年７月１７日

1

全てのスライドはhttp://www.indsys.chuo-u.ac.jp/~nakajo/QCC5714.pdfよりダウンロードできます。

その他

原因Ａ

原因Ｂ

原因Ｃ

原因Ｄ

原因Ｅ

原因Ｆ

原因Ｇ

原因Ｈ

0

22

44

66

88

110件数

0

20

40

60

80

100(%)

その他

原因Ｂ

原因Ａ

原因Ｄ

原因Ｃ

原因Ｅ

原因Ｆ

原因Ｈ

原因Ｇ

0

22

44

66

88

110件数

0

20

40

60

80

100(%)

近のトラブル・事故を見ると

2

(a) 技術不良（技術が不足）が支配的 (b) 管理不良（技術はある）が支配的

再発防止が重要

未然防止が重要


2015年7月17日 PA - 2


講演の内容

１．未然防止の基本的な考え方

２．未然防止型ＱＣストーリー

３．未然防止のための手法

４．未然防止の実践例

3

１．未然防止の基本的な考え方

4


2015年7月17日 PA - 3


個々の発生率が非常に低い。

あらゆるプロセス（作業、設備等）で起こる可能性がある。

発生したものをいくら対策してももぐらたたきにしかならない

なぜ未然防止が必要か

未然防止が必要

１０－5

×

１０6

１０

残ったモグラは？１０6 - 10=999990

5

実施にともなって発生すると考えられる問題を予め計画段階で洗い出し、それに対する修正や対策を講じておく。

未然防止（予防処置）とは

過去に経験した失敗の収集と類型化

＋計画の事前の体系的な見直しと改善

同じ失敗を別の場所で繰り返し起こしている

6


2015年7月17日 PA - 4


未然防止（予防処置）とは

過去の失敗失敗モード

一覧表

プロセス（作業・設備など）

･･･

7

過去の有効な対策の活用

過去の有効な対策

プロセス（作業・設備など）

･･･

発想チェックリスト対策データベース

失敗失敗

失敗失敗

8


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３．未然防止型ＱＣストーリー

9

未然防止型ＱＣストーリー

１．テーマの選定２．現状の把握と目標の設定３．活動計画の策定４．改善機会の発見

過去の失敗の収集と類型化

起こりそうな失敗の洗い出し

５．対策の共有と水平展開対策案の作成（過去の有効な対策の活用）

対策案の評価・選定・実施

６．効果の確認７．標準化と管理の定着８．反省と今後の課題

10


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１．テーマの選定

顧客（後工程）のニーズや職場の方針を理解する。

職場が提供している製品・サービス、行っている業務をリストアップした上で、トラブル・事故の危険性や量を点数付けする。

業務トラブル・事故の危険性

量総合評価(順位)

Ａ製品の組立中大２

Ｂ製品の組立中小４

設備の始業前点検大中１

○○不良の修正大小３

・・・・・・・・・・・・

11

２．現状の把握と目標の設定

事実を集め、現状を定量的に把握（管理不良か技術不良か、人の行動か設備の故障か、知識・スキル不足／意図的な不順守／意図しないエラーのいずれかなど）。

目標を設定（何を、いつまでに、どこまで改善するか）。

知識不足

17%

スキル不足

11%

意図的な不順守

22%

意図しないエ

ラー

50%

12

技術不良

10%

管理不良（人の

不適切な行動）

70%

管理不良

（設備故障

ほか）

20%


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３．活動計画の策定

目標を達成するまでの大まかな活動の進め方（1.テーマの設定～8.反省と今後の課題）を、日程や担当とともに示す。

13

ステップ〇月〇月〇月〇月〇月担当

１．テーマの選定全員

２．現状の把握と目標の設定内海・高橋・川井

３．活動計画の策定全員

４．改善機会の発見山西・鎌田・田部井

５．対策の共有と水平展開小村・大沢・会沢

６．効果の確認内海・高橋・川井

７．標準化と管理の定着本間・新開

８．反省と今後の課題全員

４．改善機会の発見

過去の事故・トラブルの原因となった失敗を収集・整理し、失敗モード一覧表を作成する。

テーマとして取り上げたプロセスの設計・計画を、プロセスフロー図／機能ブロック図などを使って目に見える形に書き出し、検討のしやすい大きさのサブプロセス／サブコンポーネントに分解する。

ＦＭＥＡ（失敗モード影響分析）などを活用し、得られたサブプロセス／サブコンポーネントに失敗モード一覧表を適用し、起こりそうな失敗を洗い出す。

洗い出された失敗についてＲＰＮ（危険優先指数）などを求め、対策の必要な失敗を明確にする

14


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４．改善機会の発見

サブプロセス／

サブコンポーネント

失敗影響原因

失敗モード一覧表

① ・・・・② ・・・・③ ・・・・

起こったものではなく、起こりそうなものをすべてあげる。

15

５．対策の共有と水平展開

過去に成功した失敗防止対策を収集・整理し、対策発想チェックリストや対策事例集にまとめる。

対策の必要な失敗に対して対策発想チェックリストや対策事例集を適用し、対策案をできるだけ多く作成する。

対策分析表などを活用し、作成した対策案について、有効そうなものとそうでないものを振り分ける。

有効そうな対策案を組み合わせて終的な案にまとめ、実施する。

16


2015年7月17日 PA - 9


６．効果の確認

対策を実施した後に、適切なデータを収集・分析し、その効果を確認する。

ＲＰＮなどを用いて効果を予想する。

0

10

20

30

40

50

60

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

トラブル・事故の件数目標5件

N=250 N-250

48以上

15%

48未満32以上

20%

32未満16以上

15%

16未満

50%

48以上

0%

48未満32以上

5%32未満16以上

10%

16未満85%

(a) トラブル・事故の件数による効果の確認 (b) ＲＰＮによる効果の確認

17

７．標準化と管理の定着

他の人たちが学べるように活動のプロセスを文書化する、成果を発表する。

作業標準書や技術標準書、対策発想チェックリスト、対策事例集、失敗モード一覧表、ＦＭＥＡなどに反映する。

対策が不十分なものは、継続的な監視・検討が必要なものとする。

18


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８．反省と今後の課題

活動を振り返り、今後の活動へ活かす。

活動を通したメンバーの能力向上・成長を評価する。

19

ステップ良かった点

悪かった点

今後の課題

１．テーマの選定・・・・・・・・・

２．現状の把握と目標の設定・・・・・・・・・

３．活動計画の策定・・・・・・・・・

４．改善機会の発見・・・・・・・・・

５．対策の共有と水平展開・・・・・・・・・

６．効果の確認・・・・・・・・・

７．標準化と管理の定着・・・・・・・・・

８．反省と今後の課題・・・・・・・・・

いつも行っている作業で散発的に発生する意図しないエラー

新しい状況で発生する不適切な行動（意図しないエラー、意図的な不遵守、知識・スキル不足）

やりにくい作業を改善する

危険な作業・場所を改善する

設備・機器の故障によるトラブル・事故を防ぐ

自然災害に対して備える

20

未然防止型が適用できる場合


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ＱＣストーリーの使い分け

取り組むテーマ？の対象は

過去に経験の？ある問題か

未然防止型１．テーマの選定

２．現状の把握と目標の設定３．活動計画の作成４．改善機会の発見

５．対策の共有と水平展開６．効果の確認

７．標準化と管理の定着８．反省と今後の課題

課題達成型１．テーマの選定

２．攻め所と目標の設定３．活動計画の作成

４．方策の立案５．成功シナリオの追求と実施


問題解決型１．テーマの選定

２．現状の把握と目標設定３．活動計画の作成

４．要因の解析５．対策の検討と実施


要因や対策が？見えているか

テーマ

今までに経験のない仕事

要因や対策が見えている

従来から行ってきた仕事

要因や対策の検討がつかない

？目的は

過去に経験した問題の繰り返し

過去に経験の無い問題

新しい顧客価値の創造

失敗の防止

21

３．未然防止のための手法

22


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未然防止のための手法

１．失敗モード一覧表２．プロセスフロー図／

機能ブロック図３．ＦＭＥＡ（失敗モード影響分析）４．ＲＰＮ（危険優先指数）５．対策発想チェックリスト６．対策事例集７．対策分析表

23

失敗モード一覧表の例（エラー防止）

①抜け

②回数の間違い

③順序の間違い

④実施時間の間違い

⑤不要な作業の実施

⑥選び間違い

⑦数え間違い・計算間違い

⑧見逃し

⑨認識間違い

⑩決定間違い

⑪動作位置・方向・量の間違い

⑫保持の間違い

⑬記入・入力の間違い

⑭不正確な動作

⑮不確実な保持

⑯不充分な回避

24


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プロセスフロー図／機能ブロック図の例

ステップ：ステップ：ステップ：ステップ：

○○業務のプロセス

サブプロセス：

○○○○

○○○○

・・・


○○○○

○○○○


○○○○

○○○○


○○○○

○○○○

・・・

25

全体を３～５のステップに分ける

各ステップをサブプロセスに分ける

出庫作業のプロセスフロー図

部品番号入力

トレー番号表示

トレー

パレット

注１）部品番号を入力すると部品の入ったパレットが自動的に正面にくる

注２）一つのパレットには複数のトレーがのっている

26

1

ステップ 1

出庫箱と出庫伝票を取り、部品棚のところに移動する

ステップ 2

棚から部品を選び、出庫箱に入れる

ステップ 3

出庫箱を出庫棚まで持って行く

サブプロセス：サブプロセス：サブプロセス：

3a 出庫伝票を確認する（すべての部品に出庫済みマークが付いているかどうか）

3b. 出庫伝票の出庫者欄にサインする

3c. 出庫伝票を出庫箱に入れる

3d. 出庫箱を出庫棚まで持って行く

3e. 出庫箱を出庫棚の所定の位置に置く

1a 出庫計画表を見て、出庫すべき伝票 No.を調べる

1b. 出庫伝票を選ぶ 1c. 出庫伝票の No と出庫

計画表の No を照合する

1d. 出庫計画表の出庫者名の欄にサインする

1e. 出庫伝票を持って出庫箱の棚まで移動する

1f. 出庫箱を選ぶ 1g. 出庫伝票と出庫箱を

もって部品棚まで移動する

2a 出庫伝票の部品番号を端末に打ち込む

（該当パレットが自動的に手前に回ってくる）

2b. 端末に表示されるトレー番号（1,2,･･･）を見る

2c. パレットから該当する番号のトレーを選ぶ

2d. トレーの部品番号と出庫伝票の部品番号を照合する

2e. 出庫伝票に記されている数量を取り、出庫箱に入れる

2f. 出庫番号の該当部品欄に出庫済みマークを付ける


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ＦＭＥＡ（Failure Mode and Effects Analysis）

手順1：対象とするプロセス／設備をその流れに沿って

書き下し、サブプロセス／サブコンポーネントに

区分する。

手順２：サブプロセス／サブコンポーネント毎に「失敗モード

一覧表」を当てはめ、発生する可能性のある失敗を

列挙する。

手順３：列挙した各々の失敗の発生の頻度・影響の厳しさ

などを評価し、対策が必要な失敗を絞り込む。

27

ＦＭＥＡの例（エラー防止）

28

No サブプロセスエラー影響発生原因発生の可能性

影響の致命度

波及の防止度

ＲＰＮ

１部品番号を端末に入力する

番号欄の見間違い欠品１枚に複数部品が記載２３２１２入力間違い異品出庫入力桁が多い３４３３６

２端末に表示されるトレー番号を見る

抜け欠品付随的作業２３２１２違う番号を見る異品出庫１４３１２番号の見間違い異品出庫数字が小さい２４３２４

３パレットからトレーを取る

抜け欠品中断が入る場合がある２３２１２パレット違い異品出庫複数のパレットがある２４３２４トレー取り違い異品出庫トレー位置がよく見えない３４３３６

４トレーの部品番号を照合する

抜け異品出庫付随的作業４２４２４相違に気づかない異品出庫桁数が多い４２４２４

５部品を取る抜け欠品中断が入る場合がある２３４２４数え間違い員数不足／余り１３４１２

６出庫箱に入れる一部入れ損なう員数不足１３４１２７出庫済み欄にマー

クを付ける抜け重複出庫付随的作業２３４２４別の欄に付ける重複出庫／欠品１枚に複数部品が記載１３４１２

８トレーをもとに戻す

抜け異品出庫付随的作業２４２１６別の場所に戻す異品出庫トレーが複数ある、動く２４４２４


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ＲＰＮ（Risk Priority Number）発生度、致命度、検出度等を４～５段階で評点付けし、その積でリスクの大きさを見積もる。

発生度：失敗の発生頻度

致命度：失敗によって引き起こされる影響の大きさ

検出度：失敗が影響を起こさないよう取られている対策の程度

失敗影響

発生度致命度

検出度

29

対策 1

対策 2

対策 3

対策 N-1

対策 N

自分の経験に基づく対策

有効な対策

対策案を思い付かないのは

問題

30


2015年7月17日 PA - 16


対策発想チェックリストの例（エラー防止）

＜排除＞

作業を取り除けないか？

危険な物・性質を取り除けないか？

＜代替化＞

自動化できないか？

指示、基準、ガイド等の支援を与えられないか？

＜容易化＞

変化・相違を少なくできないか？

（標準化・単純化できないか、似たもの・関連するものをまとめられないか？）

変化・相違を明確にできないか？（色の利用、特殊な形にできないか？）

人間の能力に合ったものにできないか？

＜異常検出＞

異常な動作を検知できないか？

異常な動作が行えないようにできないか？

異常な物・状態を検知できないか？

＜影響緩和＞

影響が生じないよう作業を並列にできないか、物を冗長にできないか？

危険な状態にならないようにできないか？

危険な状態になっても損傷が発生しないよう保護を設けられないか？

31

適用例（トレーの取り間違い）

発想チェックリスト

対策案

自動化できないか

トレーの前にランプを取り付けて品名を入力すると対応するトレーのランプが点灯するようにする

変化・相違を明確にできないか

パレットのそれぞれのトレーに対応する位置に番号のラベルを貼る

異常な物・状態を検知できないか

トレーにチェック用の１桁の数字を付けるとともに品名を入力するとこの数字が表示されるようにしておき両者を確認する

物を冗長にできないか

品名が違う部品を出庫しても後工程で気付いた時にすぐに取り替えられるように、予備の部品を用意しておく

32


2015年7月17日 PA - 17


作業ワイヤーによる製品吊り下げ作業

エラーきず防止用の当て木のし忘れ

改善の着眼

（原理）

当て木が必要となる工具の属性を取り除き、当て木をする作業そのものを

不要にする。（排除）

改善前：

改善後：

効果の確認：費用：

実施時期：組長班長課長実施工程：

発案者：

登録番号

対策事例集（データベース）の例

33

メンバー

主張理由

Ａさん対策１がよい

効果がある

Ｂさん対策２がよい

コストが安い

Ｃさん対策３がよい

継続が容易

１次元的な見方

対策効果がある

コストが安い

継続が容易

対策１３１１

対策２２３２

対策３１２３

対策案の評価・選定が難しいのは

声の大きさの勝負

多次元的な見方

論理的な評価

34


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エラープルーフ化の対策案効果ｺｽﾄ実施ＳＰＮ

トレーの前にランプを取り付けて品名を入力すると対応するトレーのランプが点灯する

３１３９

パレットのそれぞれのトレーの対応する位置に番号のラベルを貼る

２３３１８

トレーにチェック用の１桁の数字を付けておき確認する

１２２４

後工程に予備の部品を用意しておく

１２３６

採用

対策分析表の例

35

エラープルーフ化の効果

2 0 0

1 5 0

1 0 0

5 0

01 0 1 1 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1

フールプルーフの適用

不良

率（

ppm）

月

出庫間違い(ppm

)

エラープルーフ化


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４．未然防止活動の実践例

37

実践例１：電子機器の組立作業

一ロット数台を一人の作業者が組立てている

大部分の部品は台数分だけセット支給されるが、ネジ、ワッシャー、ラベル等の小物類については作業場所に部品箱が設置されている

作業標準書は一つ一つの手順が図示され、１冊のファイルとなっており、作業者はこれを見ながら組み立てる

終検査で発見される不良の５５％がヒューマンエラーによるもの

38


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改善機会の発見

注）約１時間の作業を約２００の作業要素に分解。対策の必要なエラーモード約７０が洗い出された。

39

No サブプロセスエラー影響発生原因発生の可能性

影響の致命度

検出の難しさ

ＲＰＮ

１部品Ａを取る抜けＡ欠品１４２８２部品箱から

ネジを取る抜けＡ欠品類似作業の繰り返し１４２８選び間違いＡの緩み種類不明確、標準書との対応が複雑２３４２４

３良否を確認する抜け外観不良付随的作業、動作を伴なわない２２３１２４部品箱から

スプリングを取る

抜けＡの緩み類似作業の繰り返し、付随的作業４３３３６選び間違いＡの緩み種類不明確、標準書との対応が複雑２３４２４

５良否を確認する抜け外観不良付随的作業、動作を伴なわない２２３１２６ネジにスプリン

グを入れる抜けＡの緩み実施結果が外観で不明、付随的作業４３３３６

７ネジで部品Ａを本体に仮組みする

抜けＡ欠品１４２８位置の間違いＡの作動不良１４２８

８電気ドライバーのトルク設定

抜けＡの緩みやったりやらなかったりする、付随的作業

２３３１８

９電気ドライバーで本締めする

抜けＡの緩み実施結果が外観で不明、類似作業の繰り返し

４３４４８

対策の作成と実施

40

エラーエラープルーフ化の方法ａ）ネジ・ワッシャー類の取り忘れ

ｂ）ネジ・ワッシャー類の選び間違い

１）作業標準書に番号を記入して作業の順序を固定し、その順序に従ってネジ・ワッシャー類を配列する（共通化・集中化）

２）作業標準書の図及びそれと対応する現物（ネジ・ワッシャー類の箱）とに、同色同形のラベルを貼付する（共通化・集中化）

３）一台分のネジ・ワッシャー類を区分けされたパレットに用意し、作業終了後に余りの有無を確認する（異常検出）

〔このパレットに対して１）２）の対策を行った〕ｃ）仮組みネジの本締め忘れ

４）外観上明らかに仮組みネジとわかる専用の治具を用いるようにし、仮組みネジで組立てた後一本一本普通のネジと交換して締め付けていくようにする（特別化・個別化）

５）電気ドライバーの使用回数をカウントし、それを基準値と比較して異常ならブザーを鳴らすようにする（異常検出）

ｄ）締付トルクの不足

６）トルクドライバーを用いる（代替化）７）手順を締付けが行ないやすいように入れ替える（適合化）

ｅ）ラベルの貼付間違い、位置ずれ

８）作業標準書の図に現物表示をする（共通化・集中化）９）位置決め用の専用貼付け治具を用いる（代替化）


2015年7月17日 PA - 21


効果の確認

4 0 0

3 0 0

2 0 0

1 0 0

01 0 1 1 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

表９の５）のフール

プルーフの適用

表９の１）～４）及び

６）～９）のフールプ

ルーフの適用

不良

率（

ppm）

月

表 12 の５）を除くフー

ルプルーフ化の適用

表 12 の５）のフールプ

ルーフ化の適用

エラープルーフ化ａ）～ｄ）

エラープルーフ化ｅ）

41

実践例２：大型機械の組立作業

板合わせ、骨組立、穴あけ、打鋲、部品の組付などを経て完成した製品は検査で確認され、問題があるものは修正・手直しとなる

一つのヒューマンエラーで大きな修正工数が発生したこと、上位方針の「損失コスト半減」を受けて、エラーに起因する不良の発生やそれにともなう修正工数の低減を改善活動のテーマに取り上げた。

１台ごとの修正工数のばらつきが大きい、「骨組立」の工程に活動を絞り込んだ

42


2015年7月17日 PA - 22


エラーモード（作業ミスの種類）影響度骨組立工程の作業の流れ ①

抜

か

す

②

順

序

を

逆

に

す

る

③

重

複

し

て

行

う

④

不

要

な

こ

と

を

す

る

⑤

選

び

間

違

え

る

⑥

量

を

間

違

え

る

⑦

認

識

し

間

違

え

る

⑧

間

違

っ

た

と

こ

ろ

を

つ

か

む

⑨

間

違

っ

た

つ

か

み

か

た

を

す

る

⑩

誤

っ

て

落

と

す

⑪

誤

っ

て

離

す

⑫

落

ち

る

⑬

つ

ま

ず

く

⑭

合

わ

せ

そ

こ

な

う

⑮

記

述

し

間

違

え

る

⑯

う

っ

か

り

危

険

な

状

態

に

す

る

⑰

危

険

物

に

ふ

れ

る

機

能

へ

の

影

響

度

コ

ス

ト

へ

の

影

響

度

1.治具を整備 ○ ○ ○ ○ ０１

2.部品を確認 ○ ○ ○ １０

3.部品を棚から取り出す ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ４２

4.作業台の上に集める ○ ○ ２１

5.部品にラインを入れる ○ ○ ○ ３１

6.工具を選ぶ ○ ○ ○ ○ ○ ○ １２

7.穴をあけ、バリを取る ○ ○ ○ ◎ ◎ ４１

8.取り付け位置を調べる ○ ○ ◎ ◎ ２０

9.コンターを合わせる ○ ○ ○ １２

10.部品を治具にセット ○ ◎ ○ ◎ ◎ ○ ○ ◎ ４２

11.ロケータを取り出す ○ ○ ○ ００

12.ロケータをセットし合わせる ○ ○ ○ ◎ ◎ ● ○ ○ ◎ ○ ● ○ ４２

13.下穴を通す ○ ○ ○ ○ ２２

14.ロケータ部の下穴あけ ○ ○ ○ ○ ○ ３２

15.治具から外す ○ ○ ○ ２１

16.治具上であけられない穴あけ ○ ○ ◎ ○ ○ ３２

17.バリとり ○ ○ ○ ００

43

効果の確認

年間２０～３０件あった修正が年間１件になった

改善提案件数が急増した

実績

299 件

4 5 6 7 8 9 10 11 12 1

400

300

100

200

目標 400 件

目標 130 件

改善提案件数

44


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実践例３：顧客対応の業務

開発・営業・生産管理を担当している。

日頃抱えている問題・課題を話し合いった結果、「受発注のトラブルを防ごう」というテーマに取り組むことになった。

過去に経験した失敗をみんなで出し合い、①標準を知っていたか、②標準通りに作業できるか、③標準を守るつもりだったかの３つの質問によって分けたところ、うっかりミスとスキル不足が全体の７割と多かった。

45


46

プロセス

サブプロ

セス起こしそう

な失敗影響原因

発生度

重要度

検出度

リスク

お客様からの注文を受ける

お客様の受付内容を確認する

紛失失注中断 2 4 4 32見落とし納期遅れ忙しい 2 4 3 24見間違える納期遅れ時間がない 3 4 4 48

過去の実績を確認する

見落とし間違った情報をあたえる

勘違い 2 2 2 8

見間違え無駄な工数かかる忙しい 2 2 2 8

別張り一覧の確認をする

見落とし間違った情報をあたえる

一覧表が紛らわしい

2 2 2 8

見間違え無駄な工数かかる認識不足

カタログ見間違い2 2 2 8

注）全部で起こしそうな失敗が42個あり、そのうち18点以上のものが20項目


2015年7月17日 PA - 24


47

サブプロセス失敗対策案

お客様の受付内容を確認する

紛失見落とし見間違える

ＦＡＸの一時保管場所、掲示場所を明確にする

受注処理確認集中タイムを設け、その時間に必ず確認する

第三者に確認してもらう

過去の実績を確認する

見落とし見間違える

過去の実績一覧表の作成と誰でもいつでも利用できる化（パソコンの共有フォルダに保存）

別張り一覧の確認をする

見落とし見間違える

別張り一覧表の作成と誰でもいつでも利用できる化（パソコンの共有フォルダに保存）

技術と確認をする

抜かす誤回答

実績のないものを確認しないで（予測で）回答することをしない。

上張り変更調整する

できない張地を回答

実績のないものを確認しないで（予測で）回答することをしない

在庫を確認する

数量数え間違い

データ上の在庫数と実在在庫の差異をなくす

対策案の作成

注）対策発想チェックリストを用いて22個の対策案を作成→５つの対策

48点以上

7%

36点以上

15%

18点以上

26%8点以上26%

8点未満26%

36点以上

7%

18点以上

21%

8点以上

31%

8点未満

41%N=44 N=44

効果の確認

(a) 対策前 (b) 対策後

48


2015年7月17日 PA - 25


医薬品アレルギー情報の収集と使用

実践例４：医療職場の情報処理作業

49

1.アレルギー情報を収集する 3.入力された情報を使用する 2.情報をシステムへ入力する

サブプロセス

1a.看護師/薬剤師等が患者/家

族等からアレルギー情報を

得る

1b.アレルギー情報を文書化す

る

1c.カルテの表に付ける

サブプロセス

2a.入力するシステムを選ぶ

2b.アレルギー情報を入力する

2c.反応タイプを入力する

サブプロセス

3a.与薬する前に看護師がアレ

ルギーを確認する

3b.薬のオーダーごとに薬剤師

が確認する


50

サブプロセスエラー影響原因発生度

致命度

検出度

ＲＰＮ

2a.入力システムを選ぶ

2a1.間違ったシステムを選ぶ

間違った情報に基づく与薬

2a1a.システムに関する知識不足

4 4 2 32

2a2.入力を抜かす間違った情報に基づく与薬

2a2a.中断2a2b.時間がない

4 4 4 64

2b.アレルギー情報を入力する

2b1.間違った/不統一

なアレルギー情報に気づかない


2b1a.システム間の相互参照ができない

4 4 4 64

2b2.途中までしか入力しない


2b2a.緊急事態による中断

4 4 4 64

2b3.入力すべきところにNAを入力する


2b3a.NAが標準になっている

4 4 4 64

2b4.アレルギー一覧から選び間違える


2b4a.アルファベット順に並んでいる

4 4 4 64

2b5.患者を間違える間違った情報に基づく与薬

2b5a.似た名前の患者がいる

3 4 4 48

2c.反応タイプを入力する

2c1.反応タイプの入力を抜かす

患者・家族への再確認が必要となる

2c1a. 後の入力である 4 1 3 12

･･････

注）９サブプロセスに対し、４４エラーを列挙。ＲＰＮで対策の必要な３６エラーを識別した。


2015年7月17日 PA - 26


対策案の作成エラー： 2b4.（アレルギー情報を入力する際に）アレルギー一覧から選び間違える

原理質問対策案

排除

エラーしやすい作業または危険な物を取り除けないか

ほかの病院のアレルギー情報を利用する

作業を自分自身で完結するようにできないか。

患者に自分で入力してもらう

･･････

代替化

問題を解決するために、プロセスを自動化できないか

記入用紙をマークシート式にする

人による作業を支援するために予め行えることはないか

質問に対し、Yes、Noで答え、候補リストを絞り込む

･･････

容易化

人による作業を容易にするために、類似の、誤解しやすいものを取り除けないか

大まかなカテゴリィを選び、次に細目を選ぶようにする

･･････

･･････

51

対策案の評価・選定エラー： 2b4.（アレルギー情報を入力する際に）アレルギー一覧から選び間違える

対策案有効性コスト実施容易さ

SPN

ほかの病院のアレルギー情報を利用する

３１３９

患者に自分で入力してもらう１３１３

･･･････････････

記入用紙をマークシート式にする２２２８

質問に対してYes、Noで答え、候補リストを絞り込む

２２３１２

･･･････････････

大まかなカテゴリィを選び、次に細目を選ぶようにする

３２３１８

･･･････････････

注）対策すべきエラー３６に対して１５１の対策を生成し、３５を選定。

52


2015年7月17日 PA - 27


0

10

20

30

40

50

60

70

80

月

イン

シデ

ント

数効果の確認

医薬品アレルギーのインシデント数

53

実践例５：生産ライン故障の未然防止

54

工程設備機器部位故障発生度

影響度

安全度

合計

加工

ボイラー脱気タンク電磁弁さび 2 1 1 2混合器減圧レギュレータバルブアッセンブリ破損 2 4 1 8混合器ブレード羽破損 2 4 1 8

混合器クロススクリュー電磁弁破損 2 4 1 8ボイラー脱気タンク電磁弁さび 2 1 1 2ボイラー脱気タンク電磁弁さび 2 1 1 2ボイラー蒸気配管バイパス配管腐食 2 1 1 2

混合器温水入り口弁モーター破損 2 4 1 8混合器ブレードＶベルト摩耗 3 2 1 6

充填

現像材貯蔵ドラム缶反転機減速機破損 2 3 1 6包装機ベルト送り部バキュームベルト摩耗 4 3 1 12

梱包機シリンダーセンサー破損 2 3 1 6包装機ベルト送り部バキュームベルト摩耗 4 3 1 12梱包機ブッシャーセンサー破損 2 4 1 8包装機エンドール部シーラー汚れ 3 3 1 9

現像材貯蔵ドラム缶反転機減速機破損 3 4 4 48


2015年7月17日 PA - 28


故障リスクの評価と対策

55

(a) 故障リスクの評価点 (b) 設備故障件数

0

1

2

3

4

5

6

5点以

下25%

6‐11点56%

12‐23点13%

24点以上6%

N=16

実践例６：危険な作業の改善

汎用自動加工機械を初めて導入。

今まで行ったことのない作業であるため、ヒューマンエラーによる事故が危ぶまれた。

作業の形態としては、３名の作業者が①材料の運搬・取付け・取外し、②治工具の交換、③機械の操作を実施。

56


2015年7月17日 PA - 29



57

No サブプロセスエラー

影響発生原因

発生頻度影響致の命度

波及防止度対策必の要性

実

績

可能性

異出常能検力

影和響度緩

1 吊具を取る選び間違えるワーク落下、怪我選択の対象となる物が多い

小大大小小

2 完成品に吊具を掛ける

忘れるワーク落下、怪我類似作業の繰り返しである

小大中小小

3 エンチングして確認する

忘れるワーク落下、怪我付随的な作業である

小大小中小

4 ワークのアンクランプボタンを押す

忘れるワーク固定治具破損小中小中小選び間違えるワーク固定治具破損ボタンが多数ある中中小小大

5 締金を外す忘れるワーク固定治具破損類似作業の繰り返し、付随的作業

中中小小大

6 完成品を吊り上げコンベアまで運ぶ

壁にぶつけるワーク落下、怪我中大小小大

7 「段取中」のスイッチを押す

忘れる他の作業者の操作によりコンベアに巻き込まれる

付随的な作業である

中大中小大

8 他の作業者の有無を確認する

忘れる他の作業者をコンベアに巻き込む

動作を伴なわない作業である

中大小小大

9 コンベアの駆動スイッチを押し完成品の置場を作る

長く押し過ぎる

前の完成品がコンベアの端から落ちる、破損

中小小小中

効果の確認

N = 5 36 N= 5 3 6

大(31)

中(145)

小(360) 小(483)

中(53)

(a) 対策前 (b) 対策後

58


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未然防止型ＱＣストーリーの聞きどころ「未然防止」が必要なことを、どのようにして気づいたか、上司に訴えたか。「同じ問題が別の場所で起こっている」ことを、データを用いてどのように把握したか。

過去の事故・トラブルの原因となったエラーをどのように収集し、似たものをどうまとめてどのような「失敗モード一覧表」を作ったか。

対象となる業務をどのように見える化し、検討のしやすい大きさに分けたか。また、いかに「系統的」に数多くのエラーを洗い出したか。

どのような基準を用いてリスクの点数付けを行い、どのような考えでいくつのものまでを要対策と判断したか。

過去に効果のあった対策をどのように収集し、どのように整理して「対策発想チェックリスト」や「対策データベース」を作ったか。これらを使ってどれだけ数多くの対策案を作ったか。

対策案をどのように評価・選定し、有効な対策に仕上げたか。多くの人の協力を得てどのような体制で実施したのか。

ＦＭＥＡなどの新しい手法をどうやって学び、活用したか。

59

まとめ

近のトラブル・事故の大半は管理不良。失敗をいかに防ぐかがポイント。

失敗によるトラブル・事故を防ぐためには未然防止活動が必要。

未然防止活動とは、過去のトラブル・事故を類型化し、自分のプロセスに系統的に当てはめて起こりそうな失敗を洗い出し、事前に対策する活動。

未然防止活動のためのストーリーや手法をうまく活用することが大切。

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参考文献中條武志（2008）：ヒューマンエラーによるトラブル・事故を防ぐ－トラブル・事故０を達成する方法を学ぼう－、「ＱＣサークル」、No.558 ～No.563 。中條武志（2012）：「未然防止型ＱＣストーリーを活用しよう」､品質月間委員会。

中條武志ほか（2015）：未然防止型ＱＣストーリーを使いこなそう、「ＱＣサークル」、No.647。

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未然防止型qcストーリーを活用して トラブル・事...

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