puyana, juan carlos · advertir de la letalidad de dicha enfer-medad. el telégrafo en la guerra...

Universitas Médica

ISSN: 0041-9095

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Pontificia Universidad Javeriana

Colombia

CÁCERES-MÉNDEZ, EDWARD A.; CASTRO-DÍAZ, SERGIO M.; GÓMEZ-RESTREPO, CARLOS;

PUYANA, JUAN CARLOS

Telemedicina: historia, aplicaciones y nuevas herramientas en el aprendizaje

Universitas Médica, vol. 52, núm. 1, enero-marzo, 2011, pp. 11-35

Pontificia Universidad Javeriana

Bogotá, Colombia

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Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 52 (1): 11-35, enero-marzo, 2011

ARTÍCULOS ORIGINALES

Telemedicina:historia, aplicaciones y nuevasherramientas en el aprendizaje

EDWARD A. CÁCERES-MÉNDEZ 1 , SERGIO M. CASTRO-DÍAZ2 , CARLOS GÓMEZ-RESTREPO3 ,JUAN CARLOS PUYANA4 .

Resumen

Introducción: En la actualidad las intervenciones en salud ya sean de tipo diagnóstico oterapéutico no son distribuidas equitativamente, por lo cual garantizar la prestación deservicios de salud representa un reto incesante para muchos programas en diferentespaíses; sin embargo, gracias a los avances tecnológicos en telecomunicación y procesos deimágenes, es ahora posible ofrecer varios servicios de salud a un mayor número de lapoblación a distancia con un buen nivel de calidad; esto se define como telemedicina.

Método: A través de una búsqueda sistemática de la literatura médica en las bases dedatos: Medline, ieeexplore, Scielo, por medio de las palabras mesh: Medical informatics,technology management, telemedicine, E-health, Latinoamérica, se buscó reconocer losdatos relevantes con respecto a la historia, las aplicaciones actuales y futuras de latelemedicina.

Desarrollo: Después de seleccionar la mejor evidencia según los objetivos de esta revi-sión, se procedió a analizar la importancia de la historia, aplicaciones en especialidades demedicina, ventajas y desventajas, barreras que limiten el desarrollo, y experiencias de latelemedicina en Latinoamérica.

1 Médico interno, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana.

2 Médico rural, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana.

3 Médico-Psiquiatra, Pontificia Universidad Javeriana. MSc en Epidemiología Clínica, Universidad dePennsylvania, EU. Director del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la PontificiaUniversidad Javeriana. Coordinador Grant #0014559 “Enhancing Research Informatics Capacity forHealth Information in Colombia (ENRICH)” Pontificia Universidad Javeriana - Universidad de Pittsburgh.

4 Médico, Pontificia Universidad Javeriana. Cirujano, Universidad de McGill, Montreal. Especialista enTrauma y Cuidado Crítico, Universidad de Nueva York. Profesor asociado Departamento de Cirugía yCuidado Crítico, Universidad de Pittsburgh, EU.

Coordinador Grant #0014559 “Enhancing Research Informatics Capacity for Health Information inColombia (ENRICH)” Pontificia Universidad Javeriana - Universidad de Pittsburgh.

Recibido: 01-10-2010 Revisado: 31-01-2011 Aceptado: 01-02-2011

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Cáceres-Méndez E. A., Castro-Díaz S. M., Gómez-Restrepo C., Puyana J. C., Telemedicina: historia, aplicaciones y...

Conclusión: Actualmente el uso de la telemedicinaavanza rápidamente y podría representar unabuena alternativa para complementar en términosde costo-efectividad a muchos de los programasde salud que se ven alrededor del mundo, ya quefacilita la toma de decisiones terapéuticas ydiagnósticas en diferentes escenarios clínicosy complementa la formación académica en las es-cuelas de medicina; sin embargo, aun existenbarreras de infraestructura principalmente losaltos costos de inicio e instalación, que debenser tenidos en cuenta, en especial para los paísesen desarrollo.

Palabras clave: telemedicina, informática médica,educación a distancia.

Title

Telemedicine: history, uses and new learningtools.

Abstract

Introduction: Currently, health care interventionseither diagnostic or therapeutic, are not distributedevenly across the globe, therefore ensuring theprovision of health services represents a constantchallenge for many health care programs in differentcountries, however, thanks to the advances intelecommunication and imaging processing, it isnow possible to offer a variety of health careservices to a greater number of people at a distancewith a good level of quality, this concept is currentlydefined as telemedicine.

Method: through a systematic search of medicalliterature databases: Medline, Ieeexplore, Scielo,through mesh words: Medical informatics,Technology management, Telemedicine, e-health,Latinoamerica. Look to recognize relevant dataregarding the history, current and future applicationsof telemedicine.

Development: After selecting the best evidenceaccording to the objectives of this review, weproceeded to analyze the importance of history,medical specialties applications, advantages anddisadvantages, barriers that limit the developmentand experiences in telemedicine Latinoamerica.

Conclusions: Currently the use of telemedicine isprogressing rapidly and it may represent a goodalternative to improve cost-effectiveness in manyhealth programs around the world. Telemedicinemay facilitate the provision of both therapeutic anddiagnostic decisions in different clinical scenarios,and may enhance academic training in medicalschools, but there are still barriers in infrastructuresuch as elevated initial installation costs whichshould be considered, especially for LMICcountries.

Key words: telemedicine, education distance,medical informatics.

Introducción

En la actualidad, la atención en sa-lud aun se considera un recurso limi-tado para un gran porcentaje de lapoblación[1].

Según el último reporte de la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS),entre los años 2000-2009, el númerode médicos por cada 10.000 habitan-tes en promedio en el mundo es de 14,según regiones; África en promedio tie-ne 2 médicos por cada 10.000, Améri-ca 23/10.000, Europa 33/10.000 y Asia5/10.000[2].

En cuanto a la disponibilidad decamas por cada 10.000 habitantes enlas instituciones de salud, no varíanmucho los resultados, en promedioÁfrica tiene 9 camas por cada 10.000habitantes, América 23, Asia 11 yEuropa 63 respectivamente. Lo cualrefleja problemas en las capacidadesdel sistema de prestación de serviciosde salud, como también alto riesgo deinequidad. Como respuesta a esta

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problemática surge la telemedicina.Existen múltiples definiciones en laliteratura médica, entre las que se des-tacan: “La telemedicina, es el uso delas telecomunicaciones para proveerservicios del cuidado de la salud apersonas que se encuentran a gran dis-tancia del proveedor de ésta misma, yque no pueden asistir a éste por una uotra razón”[3]. “La telemedicina abar-ca todos los cuidados de salud, edu-cación, servicios de administración einformación médica que pueden sertransmitidos de grandes distancias através de las tecnologías de telecomu-nicación”[4].

La telemedicina se ha consideradoen los últimos años, como una disci-plina científica a medio camino entrela medicina y la tecnología, la cualdemanda desarrollo de nuevas herra-mientas más efectivas en la telecomu-nicación[5].

De tal modo que se encuentran dis-ponibles como herramientas para sudesarrollo toda la oferta de tecnologíasde comunicación para garantizar laprestación de un servicio de atenciónde salud de alta calidad a distancia, acargo de profesionales expertos[1].

Breve historia de la telemedicina

El avance de las ciencias de la sa-lud en los últimos años ha estado liga-do con el avance en las tecnologíasde comunicación, que han permitidosobrepasar situaciones adversas y

hostiles como han sido los desastresnaturales, epidemias o conflictos ar-mados[6]. Entre estos recursos de te-lecomunicaciones en la historiadebemos nombrar: el heliógrafo el cualfue usado desde la peste bubónica enEuropa como único medio de comu-nicación masivo[7] para prevenir yadvertir de la letalidad de dicha enfer-medad. El telégrafo en la guerra civilque facilitó los pedidos de suministrosmédicos, el teléfono en el inicio delsiglo XX, el cual fue acogido rápida-mente por la población médica, la ra-dio a partir de la Primera GuerraMundial y en los conflictos de Coreay Vietnam, donde la radio fue usadaregularmente para informar el estadode salud de sus tropas y solicitar ayu-da médica[7], y por último la Internetque propone mayores utilidades conmínimos costos de operación.

La telemedicina ha nacido en me-dio de un contexto de planes de saludbastante inconstantes, poco eficaces,asociados a baja cobertura en la po-blación y a numerosos recortes en elsubsidio gubernamental, lo que limitaampliamente el desarrollo del mismoy hacen más desesperanzador su pa-norama.

A la fecha, se desconoce con exac-titud cuándo se empezó hablar detelemedicina; sin embargo, se puededecir que surge aproximadamente des-de 1960 y los trabajos de Bashur y suscolegas en los 1970 son los más men-cionados[7, 8].

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Una de las primeras grandes ayu-das de la telemedicina fue la televisión,la cual mediante su popularización,incentivó el desarrollo de circuitoscerrados de televisión y la comunica-ción vía video[7]. En 1964, se realizóel primer enlace de video interactivoentre el instituto de psiquiatría deNebraska en Omaha y el hospital es-tatal Norfolk, los cuales quedaban a112 millas de distancia[7, 9, 10], perosólo hasta 1967 se instaló el primersistema completo de televisióninteractiva entre paciente y médico entiempo real, enlazando el aeropuertode Boston´s Logan con el hospital ge-neral de Massachusetts[3, 11]. Duranteeste tiempo de prueba, se demostró lafactibilidad de un sistema que per-mitía el diagnóstico de patologías conun buen grado de precisión desde unárea remota a través de televisióninteractiva, exámenes diagnósticos delaboratorio e imagenológicos como lasradiografías.

La carrera espacial también aportóampliamente al desarrollo de la te-lemedicina. En la Misión Mercury(Estados Unidos 1960-1964) se obtu-vieron por primera vez datos sobre elmonitoreo y regulación de parámetrosfisiológicos de dos astronautas en ór-bita a través de telemetría fisiológi-ca[12]. Posteriormente los científicosde la NASA (National Aeronauticsand Space Administration), estable-cieron el programa Space-Flight paramonitorizar todos sus astronautas en

el espacio y ser continuamente revi-sados por un médico en la tierra.

Posteriormente se implementaronprogramas de telemedicina como pro-yectos fuera del ambiente hospitala-rio subsidiados por fondos de agenciasdel gobierno, con el único objetivo decomprobar la factibilidad de usar pro-gramas interactivos de telecomuni-caciones para diagnosticar y tratarenfermedades en zonas distantes delmédico. La gran mayoría de éstos sedesarrollaron en áreas rurales dondeno había cobertura de salud. Uno de losmás mencionados es el STARPAHC(the Space Technology Applied toRural Papago Advanced Health Care)en la reserva de la tribu Papago enArizona con el sistema de telemetríade la NASA[13]. No obstante, gran partede estos programas terminaron incon-clusos por déficit en su financiamiento.

Hoy en día, estos primeros inten-tos se conocen como la “primera fase”de desarrollo de la telemedicina, queevidenciaron las grandes barreras tec-nológicas derivadas de las limitacio-nes de los equipos electrónicos de laépoca, posteriormente con los recor-tes en el financiamiento concluyeronen el fracaso de muchos de éstos afinales de 1970 y principios de 1980.Sin embargo, se pudo demostrar quelas telecomunicaciones tenían un granvalor en cuanto a reducir tiempos detraslado del personal médico, ya seaen el contexto del cuidado de pacien-

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tes crónicos, consultas, de emergen-cias médicas que requerían opinión deexpertos[14, 15].

En 1993 se indexa como términoMESH la palabra Telemedicine[7] enmedline. Desde ese momento, prácti-camente se inicia la llamada “segun-da fase” de la telemedicina, que seextiende hasta nuestros días. Carac-terizada por una disminución en loscostos de producción de equipos elec-trónicos de telecomunicación, dondese destacan especialmente investiga-ciones financiadas por la Armada delos Estados Unidos para el monitoreode sus ejércitos, telepresencia por ci-rugía robótica laparoscópica y nuevastecnologías en el campo de la injuriacerebral secundaria al trauma.

En septiembre 23 de 2009, elTATRC (Telemedicine and AdvancedTechnology Research Center, http://www.tatrc.org/) mostró sus innovado-ras tecnologías en métodos de detec-ción y tratamiento del lesión cerebralsecundario al trauma[16], asegurandoque al facilitar la evaluación inicial delos pacientes con trauma craneoen-cefálico con el uso de la telemedicinase obtienen mejores desenlaces en tér-minos de calidad de vida, mayor im-pacto en el pronóstico a corto y a largoplazo y reduciría el tiempo de reingre-so de un soldado a la zona de combate.

El TATRC, se considera en el mo-mento el centro más avanzado entelemedicina e investigación en tecno-logías médicas en el mundo, actual-mente desarrollan programas deinvestigación en áreas como: traumaacústico, telerrehabilitación, investi-gación y desarrollo de ingenierías desistemas.

Aplicaciones actuales

Desde el momento en que los dis-positivos electrónicos comenzaron aestar disponibles para la población ge-neral, ésta ha empezado a familiarizar-se con su uso, se ha presentado unadisminución en los costos de adquisi-ción de tecnologías en comunicacióny de transmisión de la información. Enel gráfico 1 se muestra el equipo bási-co necesario para aplicación detelemedicina, muchos de sus compo-nentes son comunes en los hogares.Estas dos situaciones han colaboradode manera importante en la evoluciónde las tecnologías necesarias para latelemedicina, es decir, que el perfec-cionamiento de las telecomunicacio-nes ha desembocado no sólo en unrápido avance y expansión de la mis-ma, sino también en la aceptación desu uso en aquellas áreas de la salud enlas cuales ha probado ser de benefi-cio[17-19].

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Gráfico 1.

El desarrollo de la telemedicinainicia estableciendo un diagnósticoespecífico, el cual se evalúa y se deci-de cuál es el mejor servicio telemédicodisponible en su tratamiento. Estudioshan demostrado que individuos conenfermedades crónicas y debilitanteshan aprovechado el acceso a dispo-sitivos telemédicos con muy buenosresultados[20], como en el cuidadopreventivo y manejo de osteoartritis,así como de otras patologías cróni-cas[21]. También hay estudios quedemuestran que se han aplicado conéxito en el manejo de enfermedades

dermatológicas[22], cardiológicas [23,24], respiratorias[25, 26] y neuroló-gicas[27, 28]. Incluso en el área deinfectología, un estudio[29] descubrióque las teleconsultas pueden son unbeneficio para aquellas personas quese encuentran en estadios finales de laenfermedad por VIH/SIDA, debido alestigma social, a la severidad de la en-fermedad y a la reducción del contac-to físico por prevención. Así mismose ha utilizado en poblaciones con di-fícil acceso o recluidas en cárceles enlas que existen reportes exitosos decasos de teleconsultas psiquiátricas.

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También se observa que no sólo sehan integrado e implementado dispo-sitivos de telecomunicación para elmanejo de enfermedades, sino para larealización de consultas médicas es-pecializadas[30, 31]. En una revisiónsistemática de la literatura encontraronque existe gran concordancia entre eldiagnóstico al que se llega cara-cara yal que se llega con las tecnologías entelecomunicación en psiquiatría y der-matología[32].

Las teleconsultas avanzan rápida-mente en campos como: telepsiquiatría,teledermatología o teleoftalmología.Otros sectores donde se utiliza tam-bién incluyen salas de salud mental,unidades de cuidado intensivo, re-habilitación, cardiología, cirugía ydermatología.

Otro tipo de aplicaciones son aque-llas comúnmente utilizadas en ámbi-tos conocidos como telerradiología ytelepatología. Aquí normalmente setransmiten imágenes o informaciónclínica de forma electrónica desdeun lugar con servicios médicos noespecializados a lugares con médi-cos altamente especializados[33]. Lainformación una vez es recibida porel especialista puede ser analizada paraayudar a determinar la conducta mé-dica a seguir. Con este tipo de interfazpuede ser posible obtener ayuda es-pecializada desde cualquier parte delmundo.

Además de las aplicaciones en ins-talaciones de salud más tradicionales,

existen otros escenarios en los cualeslos avances telemédicos se han utili-zado de manera exitosa como son lasprisiones e instalaciones militares[34,35]. Estos escenarios podrían brin-dar un ambiente propicio para unuso eficiente y costo-efectivo de estastecnologías. En el área militar sonampliamente utilizadas como diagnós-ticas y como terapéuticas en camposcomo la rehabilitación y recuperaciónde soldados heridos en combate[36].Además de mejorar la continuidad delmanejo de pacientes críticos al mismotiempo que disminuye las evacuacio-nes médicas innecesarias que reducenel tiempo de respuesta de unidadesmilitares.

La Internet representa la mejor al-ternativa como infraestructura paraejercer la telemedicina, desde su máxi-ma expansión a partir de la década de1990, hoy se cuenta con la posibili-dad de compartir rápida y económi-camente experiencias e incluso denuevas formas de comercio.

En el contexto de la cibernética yla digitalización del mundo teniendoen cuenta las dimensiones psicológi-cas y sociales de la salud nace lo quehoy conocemos como e-health (e-Sa-lud). Balas en 1997 ya había notadoque los beneficios que brindan las te-lecomunicaciones para la mejora delos servicios de salud no debían limi-tarse a la comunicación entre médicoscomo históricamente se había utiliza-do, sino debería expandirse hasta lle-

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gar a una comunicación directa entremédicos y pacientes[21].

Con respecto a la e-health (e-Sa-lud), nace como una promesa de lainformación y las telecomunicacionesde mejorar la salud y los sistemas desalud[37], la definición más utilizadaen la red es la de Eysenbach[38].“E-health es un campo emergente enla intersección de la informática mé-dica, salud pública y los negocios quehace referencia a los servicios de sa-lud e información distribuida y pro-movida a través de la Internet ytecnologías relacionadas. En un senti-do más amplio la define como un es-tado de ánimo, una forma de pensar,una actitud y compromiso para una redde pensamiento global con el fin demejorar los cuidados sanitarios a ni-vel local, regional y mundial apoya-dos en tecnologías de la informacióny de la comunicación”[38, 39]. Comovemos incluiría no sólo aspectos tec-nológicos implicados en la entrega deservicios de salud, sino también aspec-tos relacionados con la gestión y ad-ministración de éstos[39].

De esta manera podemos encontrarque se ofrece una gran variedad deservicios como educación en salud,enfermería e incluso prescripción mé-dica electrónica.

En cuanto a la educación no sóloestá limitada al uso de Internet para lainvestigación y el intercambio de in-formación en salud, sino también a laexistencia de grupos de apoyo en

Internet, educación médica continua-da y recordatorios electrónicos de unaprescripción. Debido al amplio espec-tro de cubrimiento de servicios quedispone la e-health, se ha dicho quetiene el potencial de satisfacer las ne-cesidades de todos[40].

Así mientras aumente el uso de laInternet, las búsquedas relacionadascon la salud en la red, los serviciosde e-health y telemedicina tendránimplicaciones de importancia para lospacientes y los profesionales de la sa-lud. Especialmente en el campo de larelación médico-paciente, donde laausencia de presencia física puede sig-nificar un desafío para la práctica.

Telemedicina y sus aplicaciones enespecialidades

Múltiples especialidades en me-dicina se han unido al concepto de latelemedicina, en las que se destacanla telerradiología, telepatología y latelecardiología, siendo la primera deéstas la más común[41, 3, 42], conla excepción de la radiología inter-vencionista. En cuanto a la telecar-diología, han llevado a la prácticaexitosamente procedimientos que sólose realizaban en un ambiente hospi-talario; como es el caso del EKG (elec-trocardiograma) y del monitoreo deun sistema de marcapasos[43]. Encuanto a las aplicaciones clínicasde la telemedicina en las especialida-des se encuentran[1]: Cardiología, Of-talmología, Odontología, Psiquiatría,

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Dermatología, Patología, Infecto-logía, Pediatría, Neurología, Medici-na Interna, Medicina Nuclear, Cirugíay Nutrición, Ortopedia y Terapias fí-sicas, Ginecología y Obstetricia yOncología.

A continuación se describirán al-gunas de las aplicaciones de la teleme-dicina en diversas áreas:

Neurología

En este campo se están realizando2 tipos de técnicas de telemedicina, elprimero como videoconferencias entiempo real, y el segundo por tiempodiferido siendo por vía e-mail el mé-todo preferido cuando el volumen detrabajo es mayor. En la práctica clíni-ca las utilidades descritas son:

1. Pacientes que ingresan por urgen-cias con síntomas neurológicosinfrecuentes, que requieren ungrado muy alto de experiencia yentrenamiento por parte del profe-sional encargado[44],

2. Para la obtención de un diagnós-tico de precoz y así evitar retra-sos en el tratamiento inicial en unpaciente con un accidente cerebro-vascular, el cual requiere la tomade conductas apropiadas por unexperto, dentro de las primeras 3horas sobre el uso o no de terapiatrombolítica[45, 46],

3. Manejos no óptimos para la epi-lepsia,

4. Tiempo mayor estimado para eldesplazamiento del neurólogo a lainstitución,

5. Ausencia de neurólogo en el hos-pital,

6. Grandes tiempos de espera en laconsulta externa[47], y

7. Como herramienta de teleedu-cación, con videos interactivospara la semiología, examen físicoy diagnóstico de patologías preva-lentes como el Parkinson entreotras[48, 49].

Cardiología

Se ha estudiado la efectividad dela auscultación cardiaca trasmitida porvía microondas usando un estetosco-pio electrónico[50]. Este estudio de50 casos clínicos usando un sistematelediagnóstico arrojó excelentes resul-tados, no existieron falsos positivos nifalsos negativos, sólo existió una pe-queña diferencia en la clasificación delos soplos según la escala utilizada en5 de los 24 casos que tenían la patolo-gía[50]. Sin embargo, se considera quese requiere replicar el estudio con unmayor número de muestra.

Por otra parte la transmisión deEKG, desde 1994[51], usando el mis-mo sistema del teléfono fax para latransmisión e impresos en papelestándar de EKG, se encontraron un

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total de 1568 transmisiones las cualeslos cardiólogos catalogaron de muyalta calidad facilitando la interpreta-ción en casos de requerir opinión deexpertos.

Oftalmología

Se están aplicando programas detamización para retinopatía diabéticay teleeducación[52].

En Moorgields eye hospital, handesarrollado enlaces de telemedicinacon el hospital central de London, endonde se transmite información entiempo real de: lámparas de hendidu-ra, fotografías en alta resolución y con-ferencias con cámaras convencionalespara ayudar a la toma de decisionesen la práctica clínica.

A su vez, estos enlaces se han de-sarrollado regularmente en pacientesposoperatorios, en donde una enfer-mera entrenada en oftalmología seencarga de transmitir la informacióndigital al oftalmólogo[53] cuando lospacientes no pueden asistir a la con-sulta personalmente, lo representa unapoyo diagnóstico de un alto grado deprecisión.

Otorrinolaringología

Se ha reportado un pequeño estu-dio de 17 casos, en el que el especia-lista observaba sus pacientes portelevisión interactiva y sugería undiagnóstico, posteriormente dirigíauna entrevista cara a cara en donde se

encontraban los mismos resulta-dos[54]. La teleaudiología es un acti-vidad promisoria que ofrece laposibilidad de calibrar y afinar los im-plantes cocleares en pacientes con al-teración de la función auditiva[55].

Cuidado en el hogar - Atencióndomiciliaria

En el momento existen reportesde buenas experiencias en el cuida-do del paciente crónico en el hogar,como es el caso de la enfermedadpulmonar crónica[56], monitoreo detrasplantes de corazón y de pul-món[57]. La estructura del cuidado encasa para estos pacientes depende de1. Espirómetros electrónicos y 2.Monitores digitales electrónicos querepresentan un monitoreo continuo designos vitales; Estos datos son alma-cenados y enviados a bases de datosdentro de la clínica donde con unaperiodicidad son revisados por exper-tos, esto siempre asociado a progra-mas de call center 24 horas.

Sparks y colegas (1993) estudiaronun grupo pequeño de 20 pacientes,aleatorizados asignados rehabilita-ción intrahospitalario o rehabilitaciónen casa. Conociendo las limitacionesestadísticas por el tamaño de la mues-tra, se encontraron que después de 12semanas de rehabilitación, no hubodiferencia dentro de los 2 grupos. Am-bos grupos tuvieron una adecuada re-cuperación; sin embargo, dentro de lospacientes monitorizados en casa se

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encontraron 2 casos de nuevas arritmiasal tener el sistema de monitorizacióncontinua.

Psiquiatría

La telemedicina ha permitido lle-gar a la psiquiatría a lugares remotosy que representan en muchas veces di-ficultades logísticas, como es el casode las cárceles y centros de reclusión,campamentos de ejércitos y anciana-tos. En el Reino Unido en el año 2001,se realizó un estudio sobre la preci-sión de los diagnósticos realizados porla telepsiquiatría, el cual consistió enuna muestra de 37 pacientes, lo cualesfueron entrevistados por psiquiatrascara a cara y también por video con-ferencia por otro grupo de psiquiatrías,fue un estudio doble ciego, en dondelos desenlaces sugieren el uso de latelepsiquiatría como una buena alter-nativa como teleconsultas en casos enque no sea posible el traslado del pa-ciente o del psiquiatra con una exce-lente precisión diagnóstica[58].

En la Universidad de Ciencias dela Salud en Porto Alegre Brasil, en2010, realizó un estudio de aplicaciónde la telemedicina para disminuir elconsumo de marihuana, se realizaron2 grupos de pacientes, en el primerola intervención fue una breve charlamotivacional telefónica, y al segundose les dio material de autoayuda úni-camente. Ingresaron 524 participanteslos cuales fueron monitorizados por 6

meses, a través de líneas telefónicas.Los desenlaces que se midieron fue-ron el consumo de marihuana y el ni-vel de motivación para cambios decomportamiento. La proporción deabstinentes en el grupo de la interven-ción motivacional telefónica fuesignificativamente mayor que los delgrupo control 73 - 59% respectiva-mente, con un OR de 1.6. No hubo unadiferencia significativa en la motiva-ción para cambio de comportamien-to[59].

Nefrología

En España se realizó un estudiocuyo objetivo era evaluar la utilidadde la telemedicina en el seguimientode los pacientes renales, en dondeel médico de atención primaria visitaal paciente en su domicilio[60], y ela-bora un reporte de sus hallazgos loscuales son enviados a la consulta denefrología a una gran base de datospor medio de la Internet y se da la res-puesta al cuestionamiento clínico res-pectivo, apoyados por un sistema devideoconferencias en tiempo real[60],se realizaron 105 consultas, y los diag-nósticos de mayor frecuencia fueronHTA, insuficiencia renal crónica, litia-sis renal entre otras. Se evidencia quela teleasistencia en nefrología dismi-nuye el número de transportes inne-cesarios, el número de consultashospitalarias sin disminuir la calidadasistencial[60].

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Patología

En el campo de la patología exis-ten numerosos estudios que apruebanel uso de técnicas de telemedicina quegarantizan la disponibilidad de unmédico patólogo experimentado 24horas del día a centros clínicos que nocuentan con este servicio, lo cual re-presentaría ahorro de tiempo ante to-mas de conductas terapéuticas que loameritan y desapareciendo el transpor-te de las muestras a los respectivoscentros de citopatología[61]. Los es-cenarios en los cuales esta técnica esde gran utilidad son: cuando el es-pécimen se encuentra lejos de un la-boratorio de patología, cuando serequiera de un diagnóstico claro, pre-ciso y rápido como es el caso de lasbiopsias por congelación, y en casosque requieran segundas opiniones so-licitadas por un patólogo de menorexperiencia.

Los sistemas de telepatología,incluyen plataformas estáticas, di-námicas o hibridas para el estudiocitológico. La precisión diagnóstica dela telepatología en la mayoría de losestudio oscila dentro del 92 y el100%[62-65].

Los avances necesarios para ofre-cer imágenes digitales de patologíasugieren que en algún momento secreen bancos de imágenes que haganobsoleto el uso y la creación de archi-vos de tejido en láminas de parafina.Es posible que en un futuro cercanoestos bancos tisulares digitales pro-

vean un sinnúmero de aplicacionespara el procesamiento de tejidos antesvisto[66].

Cirugía

En 2006, se realizó un estudio enEcuador, para las consultas pre yposoperatorias de los pacientes enprogramas de telemedicina, se revi-saron 124 pacientes, 74 consultas, 50de ellas con indicación de cirugía,los cuales se llevaron a seguimientoposquirúrgico.

La Fundación Cinterandes ha dadola oportunidad de realizar procedi-mientos quirúrgicos en diferentes re-giones rurales en Ecuador a través desus unidades de quirófanos móviles.

El estudio arrojó desenlaces satis-factorios, demostrando que las capa-cidades tecnológicas de las regionesno son una limitación para usar pro-gramas de teleconsultas en el área decirugía ya que mantienen el mismogrado de precisión y disminuyendotraslados innecesarios.

Existen otras aplicaciones como lacirugía robótica, otras herramientas noinvasivas como la toma de ecografíasabdominales e información de los pa-cientes de cirugía sea en tiempoasincrónico ó sincrónico.

Trauma

Uno de los pioneros de latelemedicina en el área clínica y de

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teleeducación es el Dr. Latifi cirujanode trauma de la Universidad deArizona en Tucson. Dr. Latifi crea losprogramas de teletrauma en áreas ru-rales de Arizona y de la región de lafrontera con México. En 6 de estospacientes la intervención vía teleme-dicina resultó en cambios de conduc-ta que evitaron la muerte del paciente.Los traslados de paciente que fueronevitados significaron ahorros en el usodel helicóptero que pueden alcanzarun costo cerca a los 20 mil dólares enesa región[67].

Ventajas y desventajas

Previamente, se han expuesto lagran variedad de aplicaciones que ofre-ce la telemedicina. Éstas han favore-cido que tenga una amplia difusiónentre la comunidad médica; es más,ha sido considerada como una solu-ción parcial a los problemas de cober-tura que se presentan en los sistemasde salud[68]. Tomando en cuentacomo la telemedicina ha beneficiadoa los profesionales de la salud Matu-sitz[69] clasificó las ventajas que tienesobre la forma tradicional de practicarla medicina en: a) Capacidad de tras-cender límites geográficos; b) Capa-cidad de trascender límites temporales;c) Capacidad de reducir costos; y d) Ca-pacidad de aumentar el confort y lasatisfacción de los pacientes.

Al hablar de trascender límites geo-gráficos y temporales, se propone quela medicina sería entonces una herra-

mienta omnipresente, aplicable en cual-quier lugar con la única limitación deequipos de tecnología compatibles enlos 2 lugares de transmisión y recep-ción de la información, no obstante sinolvidar que el uso de esta tecnología espara llenar vacíos de conocimiento ode profesionales que existan en deter-minadas instituciones o en las cuales elprofesional de base solicite su ayuda.

Uno de los mayores argumentos afavor del uso de la telemedicina es lacapacidad de reducir los costos. Sibien existen estudios en diferentes es-pecialidades en los que esto parecie-ra ser cierto[70, 71] varias revisionessistemáticas de la literatura al respec-to han expuesto que las dificultadesque se presentan al momento de ge-neralizar los resultados obtenidos yel hecho que gran parte de las eva-luaciones económicas y de costo-efec-tividad tengan fallas metodológicas lesimpiden llegar a una conclusión defi-nitiva[72, 73].

Por último, la satisfacción de lospacientes proviene por ejemplo de unadisminución del tiempo de espera, deviajes, de inicio del tratamiento, entremuchos otros y además proporcionauna alternativa viable a los métodostradicionales de gestión de serviciospara poblaciones especiales como pa-cientes terminales[74].

Además de los anteriores se hanidentificado otras ventajas que presen-ta[75] el uso de la telemedicina, peromás enfocadas hacia el personal de

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salud que la utiliza. Éstas incluyen unmejor y más rápido acceso a la infor-mación, mejor comunicación entre pro-fesionales de la salud y una últimadedicada a la población general y a lospacientes es que hay una mayor dispo-nibilidad de información médica fácilde entender para ellos. El avance verti-ginoso en las aplicaciones médicas dela telemedicina ha forzado un desa-rrollo igualmente rápido en las aplica-ciones informáticas necesarias paratransmitir la información adicional re-querida más allá de la transferencia deimágenes. Esto ha creado solucionesinformáticas de avanzada que continua-rán revolucionando el uso de la tecno-logía aplicado a la salud tales como laintroducción de soluciones del flujo de

trabajo, o estrategias para disminuir oabolir las barreras lingüísticas eidiomáticas.

Hasta ahora se han expuesto lasaplicaciones y los posibles beneficiosque ofrece la telemedicina; sin embar-go, también se han descrito algunasdesventajas que surgen de su uso. Ladesventaja más importante es la quepuede llegar a presentar en términosde la relación médico-paciente. A pe-sar de que en algunas circunstanciasespecíficas puede ayudar para mejo-rar la comunicación, el riesgo de lasti-mar la relación siempre está presente.Los posibles factores que pueden con-tribuir a cambiar la relación médico-paciente se encuentran en el gráfico 2.

Gráfico 2.

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La última de las desventajas quepresenta la telemedicina, es que parapoder llegar a implementarse se re-quiere de una infraestructura organi-zacional, política y burocrática que lopermita. En este aspecto se encuentranmúltiples dificultades tales como pro-blemas regulatorios y legales que seránexpuestos a profundidad a continua-ción;

Barreras de la telemedicina

Existen varios factores que han

impedido el completo desarrollo de

sistemas de telemedicina, mantenien-

do un número bajo de pacientes sus-

critos a sus programas[3]. Éstos son:

1. La infraestructura de las teleco-municaciones[1], la cual comopreviamente se había menciona-do fue la principal razón por lacual la primera ola de proyectos entelemedicina fracasaran, ya que re-quiere en su inicio altos costos enla adquisición y actualización deequipos, y a pesar de los incesan-tes cambios en los mecanismos detransmisión de la información, elancho de banda o la tasa de trans-ferencia de bits seguirán siendo unfactor limitante en el tipo de siste-ma de telemedicina que deseemosseleccionar[3], por la elevación encostos que genera. Esta puede seruna de las principales dificultadesque podríamos tener en algunas zo-nas de nuestro país.

2. Legalización de prácticas de saludy concesión de licencias para supráctica, dado que la telepresencia,continúa siendo un aspecto que nose ha podido universalizar en tér-minos de responsabilidad médicay mala práctica médica, no se hanestablecido los criterios legales yjurídicos de esta práctica.

3. Riesgos a la privacidad del pacien-te, ya que múltiples individuos es-tán en contacto directo e indirectocon la información confidencial delpaciente y no existen garantías paralos pacientes de su confidencia-lidad.

4. Resistencia por parte de las com-pañías de seguros, ya que enmuchos estados en USA, las com-pañías de seguros de salud se abs-tienen a pagar las prestacionesmédicas por telemedicina, sólo ex-ceptúan los casos de consultasfrente a frente, lo cual hace insos-tenible este tipo de atención. Aligual que los múltiples recortes alfinanciamiento a la atención en sa-lud[1] en todo el mundo.

5. Las limitaciones en el conocimien-to y experiencia del personal mé-dico en la aplicación de los nuevossistemas que trae la telemedicina,lo cual requiere enseñanza desdelas escuelas de medicina para queadopten y desarrollen lo llamado“Telecompetencias” las cuales son

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habilidades y credenciales que re-quieren los médicos para poderponer en marcha la telemedicina.

Algunas experiencias entelemedicina para Latinoamérica

El reconocimiento de la importan-cia de aplicar redes de comunicaciónsobre el área de la telemedicina y sa-lud, ha hecho que ISTEC (ConsorcioIberoamericano de Ciencia, Tecnolo-gía y Educación) por sus siglas en in-glés, cree su proyecto de telesaludllamado “Networks of networks”, elcual es desarrollado por la unión deuniversidades de Latinoamérica, Espa-ña y los Estados Unidos con enfoqueen tecnologías aplicables en salud in-novar con soluciones que mejoren elcuidado en salud, acceso del conoci-miento y servicios para las comunida-des desprotegidas y marginadas[76].

Actualmente existe la AsociaciónAmericana de Telemedicina, Latinoa-mericana y del Caribe por sus siglasen inglés (ATALACC) http://atalacc.org/, la cual está conformadapor profesionales de países deLatinoamérica y del Caribe, que bus-can el desarrollo y la aplicación de téc-nicas en telemedicina e informáticamédica.

Venezuela

La ATALACC dentro de zonas ru-rales de Latinoamérica, desarrolla pro-yectos como la fundación proyecto

Maniapure en Venezuela; Maniapurees un río que queda a 400 km de dis-tancia de Caracas, el cual comprendeabundantes sabanas susceptibles a lainundación recurrente por ríoOrinoco[76].

Allí se encuentra el centro médicoLa Milagrosa, el cual lleva brindandoatención médica a todos los indígenasde la región y a los venezolanos pormuchos años. El proyecto consistió encomplementar la asistencia médica alenviar datos clínicos de los pacientesatendidos en el centro asistencial porvía internet a un centro de especialis-tas para la toma de conductas terapéu-ticas pertinentes.

Ya definidos los casos que reque-rían un manejo más especializado serealizó la aproximación clínica a tra-vés de jornadas de salud por parte delos especialistas que se trasladabanhasta el centro clínico la milagrosa parala atención de éstos.

Los resultados fueron excelentes entérminos costo efectividad y calidad.

Ecuador

En la población rural de Ecuador,se están llevando a cabo varios pro-yectos de telemedicina, entre ellosexiste un proyecto de teleeducación,con el fin de actualizar a los médicosrurales ante el manejo de pacientescon trauma, para esto llevaron a cabojornadas de actualización en los pro-tocolos de evaluación y manejo ini-

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cial ante el trauma. Con base en prue-bas preactualización se recogió la in-formación sobre conocimientos quese tenían ante el trauma, y se evalua-ron contra los resultados posteriores ala actualización, encontrando unamejoría de éstos, lo que sugiere queen una región donde no existe la opor-tunidad por limitaciones de infraes-tructura de brindar un soporte vitalavanzado para el trauma, estos cursosde actualización por teleeducación sonde una gran utilidad y ofrecen mode-los que se deben continuar en la edu-cación teleasistida para todas estasregiones marginadas[76].

Ecuador ha logrado instaurar esta-ciones de telemedicina en varios cen-tros de salud, con mínimos requisitosen tecnologías e infraestructuras decomunicación, con computadoras deprecios razonables y velocidades trans-misión de información bajas, que hanpermitido un buen desarrollo de latelemedicina.

Colombia

La Universidad Nacional de Co-lombia ha realizado actividades detelemedicina desde 1998. En 2001establecieron un acuerdo de coopera-ción con ITEC - Telecom, donde seestableció la primera red detelemedicina Bogotá - San Andrés yProvidencia. Entre el 2002 y 2004 serealizó el proyecto Apaporis Leticia -Bogotá patrocinado por la direcciónde hospitales en París y el ministerio

francés de Relaciones Exteriores. Hoyen día el centro de telemedicina de laUniversidad Nacional de Colombiarealiza investigaciones orientadas es-pecialmente hacia la imagenologíamédica, la gestión y comunicación deinformática médica[77].

El programa de telemedicina de laUniversidad Nacional asociado aBioingenium y el Ministerio de Pro-tección Social, han sido los pionerosen Colombia en aplicaciones detelemedicina, realizando más de22.000 teleinterconsultas en todo elpaís en más de 50 hospitales, en espe-cialidades como: Medicina interna,Pediatría, Psiquiatría, Dermatología,Ginecología, Ortopedia, Cardiología,Infectología, Urología, Otorrinolarin-gología, Neurología, Nutrición y die-tética[77].

Generando otros proyectos comoson los programas para monitorizar entiempo real unidades de cuidado in-termedio a través de la red de internet,un monitor de signos vitales y un sis-tema de videoconferencia, prototiposde fonendoscopios y espirómetrosdigitales[77].

Bioingenium y la Universidad Na-cional, han dotado a la Fuerza AéreaColombiana de ambulancias aéreas y13 bases desde donde se estabilizanlos pacientes previos al transporte aé-reo[77].

La “Red Nacional Académica deTecnología Avanzada - RENATA”.

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Como parte de los planes del go-bierno colombiano para mejorar el sis-tema nacional de salud, el Ministeriode Comunicaciones ha creado una redde comunicación de alta velocidadRENATA, cuyo objetivo es facilitar lacolaboración académica entre univer-sidades colombianas y centros de in-vestigación en los países desarrolladosmundo.

Al ofrecer alta conectividad de ca-lidad usando tecnologías avanzadas,RENATA pretende establecer una redque abarque todo el país de institucio-nes académicas y de investigación quefaciliten y promuevan la colaboracióny el intercambio eficaz de informacióntanto a nivel nacional e internacional.La tecnología de RENATA abre lapuerta a nuevos niveles de comunica-ción y colaboración entre sus miem-bros, facilitando el desarrollo detecnologías innovadoras y la garantíade calidad. Miembros de la Red Re-gional Académico, el Ministerio deComunicaciones, el Ministerio de Edu-cación y Colciencias son responsablesde la supervisión de RENATA.

En cuanto a la reglamentación quejuzgara la práctica médica de latelemedicina, Colombia elaboró des-de 2006, la Resolución 1448 de 2006,la cual busca garantizar la calidad yestablecer las condiciones de habilita-ción de obligatorio cumplimiento paratodas las instituciones que presten esteservicio[78], en la cual se resaltan lossiguientes puntos: 1. La telemedicina

es una modalidad de prestación delservicio de salud, que sólo se podrápresentar en situación en que por li-mitaciones de oferta o de acceso nose pueda brindar el servicio completode forma presencial por parte del es-pecialista o como complemento de laasistencia del médico tratante, 2. Sedeben aprobar los estándares mínimosde equipos tecnológicos y científicospropuestos en los anexos de la resolu-ción, 3. Siempre que se vaya a prestareste servicio se debe informar clara-mente al paciente en qué consiste elprocedimiento, incluyendo riesgos ybeneficios, que se dejarán en constan-cia en la historia clínica, 4. Por ultimose tendrá en cuenta que el profesionalque pide la opinión terapéutica es elúnico responsable del tratamiento,consecuencias y calidad de la aten-ción[78].

Brasil

En 2009, Universidad PontificiaCatólica de Rio Grande Brasil, hainiciado programas de teleeducacióny e-Health, dando la oportunidad auna mayor cantidad de estudiantesde cirugía, presenciar procedimien-tos quirúrgicos en tiempo real y cla-ses de manera virtual con una altacalidad.

También han iniciado proyectospilotos de telecirugía, con buena acep-tación en el medio, con un total de 4telecirugías entre enero y junio de2008, estas cirugías fueron transmiti-

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das a los estudiantes con un promediode 1 hora y 30 minutos de duración.

2 de las 4 fueron transmitidas aestudiantes en Kaunas Medical Uni-versity en Lithuania. En las 4 cirugías,el cirujano encargado, estaba habili-tado para instruir a los estudiantes en:vías de abordaje quirúrgico, estructu-ras anatómicas relevantes y interactuarcon ellos para responder preguntas delprocedimiento. De las mayores ven-tajas que se observaron en el estudio,fue que un gran número de estudian-tes pudieron ver todo el procedimien-to quirúrgico de una manera cómoda,con alta calidad, y a su vez existió unareducción del riesgo de infección ycontaminación del quirófano y del es-tado posoperatorio del paciente[79].

Argentina

El hospital pediátrico Garrahan deBuenos Aires ha iniciado un progra-ma piloto con la colaboración de Cis-co y el grupo español Telefónica parael desarrollo de una red de telemedi-cina y así ofrecer servicios diagnósti-cos a hospitales remotos como en laregión de Neuquén a 1.153 kilóme-tros de la capital argentina.

Conclusiones finales

La telemedicina avanza rápida-mente por todo el mundo, en el mo-mento se encuentra en una fase sólida,

por parte de las herramientas tecnoló-gicas y de los profesionales de la sa-lud que ofrecerán este servicio.

En el ámbito de la prestación delservicio, persiste el temor de afectarseveramente la relación médico pa-ciente; sin embargo, en el contexto quese ha propuesto el uso de la teleme-dicina, esta relación no debe presen-tar riesgos de disrupciones, ya que latelemedicina está habilitada únicamen-te en el caso en el que un paciente nopueda asistir o recibir el servicio di-rectamente por cualquier motivo, loque representaría la mejor y en mu-chos casos la única alternativa de ofre-cerle la atención médica. A su vez, estarelación ha sido debilitada constante-mente por los actuales modelos deadministración en salud, por lo que nose puede afirmar si sería consecuen-cia únicamente de la telemedicina.

En cuanto a ventajas, se mencio-nan que la telemedicina omitirá lanecesidad de desplazarse, reducirá cos-tos médicos, ahorro de tiempo tantopara los pacientes como para los mé-dicos con las promesa de no disminuirla calidad del servicio. También bus-ca ofrecer un servicio con mayor equi-dad, y sacarle la mayor utilidad alconocimiento de los especialistas, yaque la gran mayoría se encuentra den-tro de las ciudades lo que los hace in-suficientes en la total extensión delpaís.

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Aun no permanece claro quién de-terminará en su totalidad las leyes ynormas que regirán esta nueva for-ma de atención en salud, lo cual halimitado en muchos campos su uso ydesarrollo.

Algunos autores proponen que enpaíses con sistemas de salud centrali-zados como son la gran mayoría delos que poseemos en Latinoamérica,la telemedicina deberá estar integradaa las políticas y a los planes obligato-rios de salud, lo cual aseguraría enparte su sostenimiento y el cumpli-miento de la normativa vigente.

En cuanto a la evidencia que res-palda su costo efectividad, los resulta-dos obtenidos en estudios, la granmayoría norteamericanos y canadien-ses, arrojan datos que aun permanecendispersos, para la toma de decisionesde inversión en cuanto al futuro de latelemedicina para algunos campos.

Por último, la telemedicina, podríallegar a ser la respuesta a la distribu-ción de planes de salud injustos, y a lautilización más equitativa de recursosy personal médico en los países desa-rrollados, pero aun existen barreras deinfraestructura que sugieren costos deinicio altos, que deben ser tenidos encuenta.

Conflictos de interés:

Los autores de este artículo mani-fiestan que no existió ningún conflic-to de interés.

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