puntos gatillo miofasciales: fisiopatología y tratamiento
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PRIMAVERA 2014
Puntos Gatillo Miofasciales: Fisiopatología y Tratamiento.
BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA. FACULTAD DE MEDICINA. LICENCIATURA EN FISIOTERAPIA. DHTICS. KARLA GABRIELA CASTILLO HIDALGO. PROFRA: LILIAN GAONA OSORIO.
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Índice
Resumen…………………………………………………………………….………2
Introducción……………………………………………………………….………..2
Definición…………………………………………………………………….…......2
Signos y síntomas………………………………………………………………...3
Conceptos básicos………………………………………………………………..6
Fisiopatología………………………………………………………………………7
Intervención fisioterapéutica……………………………………………………11
Agentes físicos……………………………………………………………….……11
Electroterapia.
Masaje………………………………………………………………………….……12
Inhibición compresión-isquémica.
Roce profundo
Punción seca
Técnicasmúsculos específicos……………..……………………………..….14
Conclusión………………………………………………………….………….….15
Bibliografía……………………………………………………………………..….16
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Puntos Gatillo Miofasciales: fisiopatología y tratamiento.
Resumen.
Un punto gatillo de acuerdo a Travell y Simons es un nódulo hiperirritable de dolor
focal a la presión que se encuentra en una banda tensa palpable de músculo
esquelético. El principal síntoma es el dolor, que puede ocasionar trastornos en la
movilidad de la extremidad afectada, así como alteración de la función muscular.
Palabras clave: Punto gatillo, nódulo, dolor, banda tensa, músculo, función
muscular.
Introducción.
A lo largo de nuestra vida laboral como fisioterapeutas nos encontraremos con una
gran variedad de problemas de tejido blando (contracturas, espasmosprotectores,
procesos inflamatorios, etc.) pero tambiénencontraremos al famoso trigger point
o comúnmente llamado punto gatillo.Para todos los fisioterapeutas activos
laboralmentees algo normal, pues a diario se ven rodeados de pacientes con este
problema, sin embargo para los estudiante de fisioterapia que apenas se están
adentrando en este tema es importante tener una noción básica de lo que es un
punto gatillo, cómo se origina y cuál es su tratamiento; por lo tanto este texto tiene
como finalidad dar una guía rápida y sencilla de los que son los puntos gatillo
miofasciales.
Definición.
La primera pregunta que se debe hacer el estudiante es ¿Qué es un punto
gatillo?, partiendo de eso podrá desarrollar un concepto e ir adentrándose poco a
poco a todo el contexto que lo rodea.
Según los autores Travell y Simons un punto gatillo lo definen como:
“Nódulo hiperirritable de dolor focal a la presión que se encuentra en una
banda tensa palpable de musculo esquelético.”
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Otra definición dada por Enrique Estévez:
“Foco de irritabilidad en el músculo cuando éste es deformado por presión,
estiramiento o contractura, lo cual produce un dolor local, a veces referido.”
Como podemos observar ambos autores se refieren al punto gatillo como un punto
específico en el músculo que presenta una zona irritable que se puede reconocer
a través de la presión y que provocara dolor en la zona.
Si solo nos quedamos con la definición podemos decir que todos presentamos
puntos gatillo, pues cualquiera de nosotros ha experimentado dolor en una zona
específica, sin embargo esto no es una afirmación, pues el dolor puede
presentarse en cualquier persona con alguna otra patología, por ejemplo, la
Fibromialgia, es una enfermedad que se caracteriza por dolor musculo esquelético
generalizado con una exagerada hipersensibilidad en múltiples puntos específicos.
Como podemos observar es muy fácil confundir un punto gatillo con cualquier otra
alteración que afecte nuestro cuerpo a cualquier nivel, es por eso que debemos
realizar una buena valoración y esta nos llevara a dar un diagnóstico y tratamiento
correcto que ayudara al paciente en su recuperación.
Después de esto nos surge otra pregunta:
¿Cómo reconocer un punto gatillo en el paciente?
No hay que preocuparse, como anteriormente se ha comentado se puede
confundir con alguna otra patología, sin embargo sabemos que un buen
fisioterapeuta tiene un gran don, sus manos, con solo este gran instrumento puede
hacer un diagnóstico diferencial que lo lleve a obtener su respuesta.
Te preguntaras ¿Cómo lograra con sus manos localizar un punto gatillo? , es muy
fácil, por medio de la palpación, este es un recurso muy importante al momento de
diagnosticar y dar tratamiento y junto con los signos y síntomas que se presentan
podrás realizar una buena evaluación.
A continuación se presentan los signos y síntomas más importantes.
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Signos y síntomas.
El músculo se muestra más tenso de lo normal, y es frecuente detectar una
reacción de espasmo local al estimular las fibras musculares alteradas.
Encontraremos dolor y la alteración de la función muscular.
El dolor es un dolor puntual y profundo, que aumenta con la presión, el
estiramiento y la contracción máxima del músculo. También puede producir
sensación de disestesia o pesadez.
La alteración de la función se evidencia por una limitación de la movilidad,
debilidad en la contracción, mayor fatigabilidad, espasmos.
De acuerdo a la siguiente tabla (1) podemos observar con más detalle algunos de
los signos y síntomas característicos del punto gatillo.
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Como estudiante de fisioterapia es muy importante reconocer la sintomatología de
cualquier patología y saber diferenciarla, es por eso que se te ha proporcionado
información muy clara sobre cómo puedes localizar un punto gatillo.
Ahora se explicara de modo breve como poder hacer la palpación.
Técnica de palpación.
Se puede realizar de dos formas:
a) Palpación plana: el fisioterapeuta desplazara con la punta de sus dedos la
piel aplicando cierta presión para obtener una respuesta dolorosa si es el
caso.
b) Palpación en pinza: apoyándonos del dedo pulgar y del índice tomaremos
parte de musculo y lo deslizaremos de adelante hacia atrás.
Como se puede observar que detectar un punto gatillo miofascial no es tan
complicado, siempre y cuando el fisioterapeuta realice una buena palpación,
además de ayudarse de la anamnesis.
“En cuanto a la palpación hay que procurar encontrar solamente aquello que
realmente está presente y no lo que creemos y deseamos que estuviera
presente". Fryette
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Conceptos básicos.
Ya sabemos que el punto gatillo tiene como principal protagonista al músculo, pero
no lo es todo, ya que no solo involucra al músculosino también a todo lo que lo
rodea,es por eso que a continuación se presentan tres conceptos básicos que te
serán de gran utilidad para entender que al tratar un punto gatillo no solo darás
tratamiento al músculo propiamente dicho, sino también a sus estructuras, pues
son un todo muy bien estructurado que trabajan en conjunto y si solo nos
enfocamos en tratar alguna de ellas solo estaremos aliviando los síntomas por un
tiempo , para después recaer y tal vez convertirse en un problema crónico que a
nosotros como fisioterapeutas será más difícil de tratar.
Fascia: es una estructura de tejido conectivo muy resistente que se extiende por
todo el cuerpo como una red tridimensional. Es de apariencia membranosa y
conecta y envuelve todas las estructuras corporales. Da soporte, protección y
forma al organismo. Constituye el material de envoltorio y aislamiento de las
estructuras profundas del cuerpo. Este sistema de fascias está caracterizado por
una gran capacidad de deslizamiento y desplazamiento.
Miofascia: envuelve a los músculos a forma de cubierta. Es como plástica;
cuando se lesiona, se acorta, se condensa y retrae. La contractura de estas
fascias provoca nódulos debajo de la piel.
Fascia profunda: es una capa de tejido conectivo denso y organizado,
desprovisto de grasa, que cubre la mayor parte del cuerpo paralelamente o
profundamente a la piel y al tejido subcutáneo. Las extensiones desde su
superficie interna revisten estructuras más profundas, como los músculos o
paquetes neurovasculares y se le denomina fascia de revestimiento.
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Con todos estos datos que ya has recabado, tienes las suficientes herramientas
para realizar una historia clínica detallada y acertada, y la posibilidad de ir
armando tu tratamiento.
Fisiopatología.
Activación de nociceptores.
Existe un gran número de teorías acerca de la fisiopatología para la producción de
puntos gatillo, ninguna de ellas aun completamente comprobadas.
Se habla de mecanismos locales y sistémicos que por vía del SNC pueden llegar a
producir esta patología: una lesiónmuscular (trauma, inflamación, isquemia,
sobreuso, etc.), produce un daño tisular el cual libera sustanciasneurovasoactivas
y de esta manera se sensibilizan los nociceptores locales.
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En este esquema presentado en una revista médica (2) nos explica una de las
teorías sobre puntos gatillo.
Se puede observar que el estudio habla de una liberación anormal de acetilcolina,
que es un neurotransmisor que ayuda para que se dé la contracción, en el caso de
los puntos gatillo al haber una liberación anormal , se presenta un aumento de
tensión de las fibras musculares lo que puede ocasionar un espasmo o
contractura, lo que nos dará como resultado una banda tensa esta sufrirá de
hipoxia local, ya que al aumentar la tensión de las fibras, también se disminuye la
luz de las arterias, pues el músculo está comprimiéndolas, todo esto derivara en
un sufrimiento del tejido, lo que causará la liberación de sustancias
sensibilizadoras .
La primerasecuela de la sensibilización es el espasmomuscular; si la
sensibilización es muy marcada, entonceslas fibras musculares comienzan a
descargar potencialesde acción espontáneamente y por ello el dolor se adicionaa
la sensación de espasmo muscular.
Algunas otras teorías incorporan a esta, la alteración de la contracción muscular
que provocaría una alteración de las fibras musculares lo que a su vez ocasionara
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un acortamiento de las sarcómeras provocando un aumento en la tensión de las
fibras musculares (tensión aumentada de las fibras).
Abajo se presenta un esquema que explicaría una segunda teoría sobre la
fisiopatología de los puntos gatillo, según Enrique Estévez.
En ella se explica que al sufrir algún daño sobre el músculo, específicamente en
la fibra muscular, se originara un daño tisular que desencadenara la liberación de
sustancias neuro-vasoactivas que estimularán a los receptores del dolor
(nociceptores), dependiendo del lugar, pueden ser nociceptores vecinos o locales,
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en el primer caso, tendremos isquemia local del tejido, dando como resultado un
punto gatillo, este mandará impulsos nociceptivos ya sea a la medula espinal o al
SNC, y dará como resultado una sensibilización central, que finalmente nos llevara
al espasmo muscular.
Como se puede observar, las dos teorías tienen coherencia y presentan
similitudes,se podría decir que van de la mano, pues al final todo es controlado por
el SNC, y se puede entender por qué el dolor es el principal síntoma, pues al
activarse los nociceptores (receptores del dolor) el músculo y la piel responden a
cualquier estimulo mecánico.
Con la teoría de la tensión aumentada de las fibras, se entiende por qué a la
palpación se presentan nódulos, ya que la tensión de las fibras y el acortamiento
de la sarcomeras provocan que el músculo con todo su tejido conectivo llamase
fascia o miofascia se acortan y crean pequeñas marañas de fibras que forman
abultamientos, dando como resultado un punto gatillo.
De ambas teorías se puede crear una sola incorporando pequeños ajustes, ahora
te corresponde a ti como estudiante integrarlas a tu conocimiento y de esta
manera poder desarrollar un aprendizaje significativo.
Diagnóstico.
El diagnóstico será dado gracias a la cuidadosa historia clínica que se le hará al
paciente, como se ha venido mencionando, los puntos gatillo son fáciles de
diagnosticar siempre y cuando se sigan los datos clínicos que nos proporciona el
paciente, y si tú como fisioterapeuta sabes integrar todos esos datos, habrás
resuelto el problema.
Investigaciones recientes hablan que aún no se ha podido realizar una escala o
test para calificar a los puntos gatillo, es por eso que los fisioterapeutas siguen el
método tradicional, la historia clínica completa junto con una buena palpación.
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Intervención fisioterapéutica.
Agentes físicos.
Se aplica electroterapia, normalmente corrientes analgésicas que ayuden en la
disminución del dolor actuando a través de la teoría de la compuerta o liberación
de endorfinas.
Para este objetivo contamos con diversas corrientes como, TENS,
INTERFERENCIALES, GALVANICA, DIADINAMICAS, etc.
Cualquiera de estas corrientes eléctricas se puede usar en baja y media
frecuencia, depende del efecto que queremos lograr.
En baja, usaremos frecuencias comprendidas entre 80 y 150 Hz con pulsos
cuadrangulares de 0,1 a 0,5 ms. (TENS)
En media frecuencia, (con aplicación bipolar), podemos regular el equipo para
generar modulaciones en frecuencia fija entre 80 y 150 Hz o barridos que oscilen
entre las indicadas. En lugar de portadora de 4000 Hz, sería mejor aplicar una
portadora de 2000 ó 2500 Hz y modulaciones cuadrangulares en lugar de
sinusoidales. (INTERFERENCIALES)
También podríamos utilizar agentes térmicos, como, compresas calientes e
infrarrojo, incluso láser. Los primeros dos agentes nos ayudarían a relajar la
musculatura, encontraríamos una vasodilatación lo que aumentaría el aumento del
flujo sanguíneo en la zona y el aporte de nutrientes seria mayor, beneficiando a la
musculatura.
En el caso del láser terapéutico, buscaríamos un aumento de la microcirculación
en el musculo afectado, lo que traería como consecuencia efectos similares a los
dos agentes anteriores.
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Masaje.
El masaje servirá para poder relajar al músculo en cuestión, con esto la
manipulación del tejido será mucho más fácil, además de los efectos propios del
masaje.
Inhibición - compresión isquémica.
Según Travell y Simons la compresión isquémica consiste en aplicar una presión
en un número de puntos sensibles previamente identificados por palpación, el
músculo a tratar debe estar previamente relajado y estirado una vez ahí se
presiona con el pulgar el punto hasta llegar al umbral del dolor, manteniendo la
presión, solicitando al paciente que se mantenga relajado ya que si contrae el
músculo es imposible realizar el tratamiento, a medida que el dolor del paciente va
disminuyendo, se irá aumentando la presión sobre el punto hasta llegar a un
máximo de un minuto.
El propósito de la compresión isquémica es aumentar deliberadamente el bloqueo
de la sangre a un área de modo que el tejido afectado sane más rápidamente,
mejorando el flujo sanguíneo local, lo que provocará la llegada de células que
limpiaran la zona y le darán nutrientes al músculo lo que hará que vuelva a
funcionar.
Roce profundo.
Consiste en profundizar en los planos inferiores a la piel con movimientos de
empuje-deslizamiento con una acción mecánica que va más allá de la piel, al
tejido celular subcutáneo, a los músculos y a los tendones.
Bajo la influencia del roce profundo se produce un rápido vaciado de los vasos
sanguíneos de la zona tratada, que vuelven a llenarse de forma rápida. Este
efecto permite calentar los tejidos de forma profunda, además favorece el flujo
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linfático lo que ayuda a la reabsorción de edemas y aumenta el nivel de relajación
iniciado con los roces superficiales.
Punción seca.
La punción seca es un método de fisioterapia invasiva para el tratamiento de los
puntos gatillo y el dolor miofascial, que consiste en una punción directa del punto
gatillo mediante finas agujas de acupuntura.
La técnica recibe el nombre de punción seca porque en este procedimiento no se
introduce ningún tipo de sustancia a nivel muscular, como sucede en el caso de
las infiltraciones, se trata de una punción profunda, pues se produce a nivel del
músculo, atravesando todo el tejido en búsqueda del punto gatillo y su banda
tensa.
El efecto de la aguja sobre el punto gatillo es puramente mecánico, provocando su
destrucción y la posterior reorganización de las fibras musculares. De esta
manera, se consigue disminuir la sensación de dolor, se relaja el tono, y se
restituye la funcionalidad del músculo.
Todas estas técnicas son las más usadas por los fisioterapeutas, sin embargo no
quiere decir que a todos los pacientes les sea efectivo, debemos recordar que
todo tratamiento es individualizado, cada paciente es un mundo, así que nuestro
deber como fisioterapeutas es ser lo suficientemente hábil para poder dar
tratamiento diverso a una misma patología.
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Técnicas músculos específicos.
Supraespinoso: Punción seca.
Redondo mayor:Punción seca
Infraespinoso: Inhibición - compresión isquémica.
Bíceps Braquial: Inhibición - compresión isquémica.
Glúteo Mayor: Inhibición - compresión isquémica.
Tensor de la fascia lata: Roce profundo
Glúteo Medio: Punción seca
Isquiotibiales: Inhibición - compresión isquémica.
Cada técnica aquí presentada solo es una propuesta de tratamiento para cada
músculo, no se debe considerar como una pauta para todos los pacientes. Se hizo
con el fin de que como estudiante al ya tener una noción de las técnicas que se
utilizan puedas dar tu opinión respecto a cómo y que técnicas utilizarías para cada
músculo.
En cualquier musculo citado se puede recurrir a cualquiera de las técnicas
mencionadas (agentes físicos, masaje en sus distintas modalidades), se pueden
combinar y usar hasta tres técnicas para un solo músculo, solo es cuestión de
saber discriminar entre lo que ayudara a nuestro paciente en su recuperación.
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Conclusión.
Los puntos gatillo son considerados una de las patologías más recurrentes en los
consultorios de fisioterapia, actualmente un 50% de los pacientes experimenta
dolor muscular derivado de un punto gatillo, es por eso que la importancia de
saber identificarlo y tratarlos es muy importante.
Para ti que aun eres estudiante es de mucha utilidad que conozcas su etiología y
parte de los muchos tratamientos que se han utilizado en la práctica, para que te
informes y vayas creando un criterio clínico basado en la evidencia.
Como podrás darte cuenta, los puntos gatillo, requieren de mucha destreza de
parte del fisioterapeuta para poder diagnosticarlo y tratarlo, te recomiendo que
desde tu formación como profesional de salud, busques la manera de desarrollar
tus habilidades y destrezas para cuando ya entres en práctica sea mucho más
fácil sacar a flote tu tratamiento y con esto a tu paciente.
Recuerda que cada paciente a pesar de tener el mismo diagnóstico es un mundo
aparte, por lo tanto tu tratamiento siempre debe ser individualizado.
Nunca lo olvides pues parte del éxito de tu tratamiento dependerá de eso.
Para finalizar te dejo con esta frases que merecen gran atención y que se abordó
a lo largo de este texto, espero que te sirva para que reflexiones acerca de la
fisioterapia y la relación fisioterapeuta-paciente.
"No existen dos enfermedades idénticas, cada persona tiene por lo menos una
característica peculiar e inexistente en las demás. Las enfermedades son tan
diferentes como las personas." Paul Cutterl
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Bibliografía.
Mayoral O. (2005) Revisión de los enigmáticos puntos gatillo miofasciales como
causa habitual de dolor y disfunción musculoesqueléticos enigmáticos (Vol. 27.
Núm. 02.) España: Elsevier(1)
Estévez Rivera, Enrique A. Dolor Miofascial. (s.f). Recuperado el 18 de Marzo de
2014, de http://www.institutferran.org/documentos/dolor_miofascial_revision.pdf(2)
G. Simons D. y, G. Travell J. (2002) Dolor y disfunciónmiofascial: el manual de los
puntos gatillo. (Vol. 1 Mitadsuperior del cuerpo, pp. 1 – 225). España: Editorial
Médica Panamericana
¿Qué es la Terapia Miofascial?.(2013). Recuperado el 18 de Marzo de 2014, de
https://uif.unizar.es/index.php/es/fisioterapia-miofascial/que-es-la-fisioterapia-
miofascial