ptosis1

8/4/2019 PTOSIS1

1/24

KATARAK KOMPLIKATA 1

Ptosis

Skenario D blok 8

Mrs Y, 30 years old, come to your practice cause of ptosis. She has got trauma on palpebrasuperior since one year ago. She could not do binocular vision.

Phisical examination musculus levator action : negative, caused of N.III

I. Klarifikasi Istilah

1. Ptosis : prolapsnya organ atau jaringan atau

turunnya kelopak mata atas akibat

kelumpuhan (Dorland, 2002).2. Palpebra superior : kelopak mata atas (Dorland, 2002).

3. Trauma : luka atau cidera, baik fisik maupun psikis

(Dorland, 2002).

4. Binocular vision : penggunaan kedua mata bersamaan tanpa

diplosi (persepsi adanya dua bayanagan dari satu objek).

5. Musculus elevator action : gerakan pada bagian otot yg mengangkat

organ atau jaringan

6. N.III (N. Oklomotorius) : nervus yang berasal dari batang otak yang

yang mempersarafi levator palpebra

superior, seluruh oto ekstrinsik mata kecuali

rektus lateralis dan oblikus superior

(Dorland, 2002).

II. Identifikasi masalah

1. Ny. Y mengeluh ptosis.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATAPERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009RSMC FK UPH

8/4/2019 PTOSIS1

2/24


2. Ny. Y pernah mendapat truma pada palpebra superior sejak satu tahun yang lalu, sehinggakedua matanya tidak dapat melihat secara binocular vision.

3. Pemeriksaan fisik dengan gerakan musculus levator (negatif, N.III)

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana anatomi dari mata (inervasi, vaskularisai, otot pada palpebra)?

Terlampir disintesis

2. Bagaimana Fisiologi dari mata (inervasi, vaskularisai, otot pada palpebra)?


3. Bagaimana anatomi dari N.III ( N. Okulomotoris)?Terlampir di sintesis

4. Bagaimana .hubungan jenis kelamin,umur, dengan gejala yang dialami Ny. Y?

Tidak ada hubungan jenis kelamin dan umur dengan gejala yang dialami Ny. Y. Kasus aquiredptosis( didapat) yang diderita oleh Ny. Y

5. Apa yang dimaksud dengan ptosis?

Ptosis adalah kondisi kelopak mata yang tidak dapat membuka dengan optimal seperti mata

normal ketika memandang lurus ke depan (Drooping eye lid)atau dengan kata lain ptosis adalahposisi dimana kelopak mata jauh lebih rendah dari posisi normal.

6. Bagaimana hubungan trauma dengan ptosis?

Trauma yang dialami oleh Ny. Y ini kemungkinan besar mengakibatkan kerusakan pada nervusokulomotorius. Nervus okulomotorius ini mempersarafi musculus Levator palpebra superioryang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atas. Jika terjadi kerusakan pada nervustersebut ,sinyal tidak dapat disampaikan ku musculus Levator palpebra superior. Hal inimengakibatkan gangguan kontraksi otot yang lama kelamaan akan menurunkan tonus otot

sehingga terjadi ptosis.

7. Bagaimana penjelasan no binocular vision?

No binocular vision adalah keadaan dimana seseorang tidak dapat melihat suatu objek dengankedua mata secara fokus. Satu objek yang dilihat akan tampak memiliki dua bayangan.


8/4/2019 PTOSIS1

3/24


Ada pun syarat terjadinya binocular Vision adalah

Tidak adanya kerusakan otot eksternal dan internal bola mata

Tidak adanya gangguan akomondasi mata

Tidak adanya gangguna persepsi dari retiana ke otak

8. Bagaimana hubungan trauma dengan no binocular vision?

Trauma yang dialami oleh Ny. Y ini kemungkinan besar mengakibatkan kerusakan pada nervusokulomotorius. Nervus okulomotorius ini selain mempersarafi musculus Levator palpebrasuperior juga mempersarafi musculus cilliaris musculus cilliaris yang berfungsi memipihkan danmencembungkan retina, hal ini akan berpengaruh daya akomondasi mata. Nervus ini jugamempersarafi musculus rectus yang berfungsi dalam pergerakan bola mata yang akanmempengaruhi sudut dari bola mata. Musculus sphiccer pupille juga di persarafi oleh nervus ini

yang hubungan dengan pupil. Jadi gangguan gangguna tersebut dapat menyebabkanpenglihatan menjadi no binocular vision.

9. Bagaimana hubungan ptosis dengan no binocular vision?

Ini menunjukan bahwa adanya kerusakan atau parese dari nervus okulomotorius.

10. Bagaimana cara pemeriksaan.fisik dari N.III?

N.III adalah nervus jenis motorik murni,jadi dalam melakukan pemeriksaan perlu dilakukaninspeksi,palpasi,gerakan aktif,gerakan pasif dan koordinasi gerakan pada otot-otot yang

dipersarafi oleh N.III dalam kasus ini adalah musculus levator palpebra. Inspeksi: kita dapat melihat sikap,bentuk,ukuran dan ada tidaknya gerakan yang tidak dapatdikendalikan dari otot tersebut

Palpasi: palpasi dilakukan untuk menentukan konsistensi serta adanya nyeri takan dan untukmenilai kekuatan otot tonus

Gerakan pasif: gerakan pasif dilakukan dengan cara menyuruh pasien untukmengistirahatkankan ototnya dan pada saat yang bersamaan kita mengerakkan otot pasien. Padapasien normal, maka kita akan mendapatkan tahanan otot yang berarti pada saat kita

menggerakkan otot tersebut.

Gerakan aktif: gerakan aktif nin dilakukan dengan dua cara,pertama; pasien disuruh untukmenggerakan ototnya kemudian kita menahan gerakannya, kedua; pasien suruh mengerakkanototnya dan suruh dia untuk menahan gerakannya sendiri


8/4/2019 PTOSIS1

4/24


Kordinasi gerakan: tindakan ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya kerja sama yang baikatar otot.

11. Bagaimana interpratasi hasil pemeriksaan fisik?

Dari pemeriksaan fisik dapat kita ketahui bahwa ptosis yang dialami oleh Ny. Y diakibatkankarena adanya kerusakan pada nervus okulomotoriusi atau parase pada nervus okulomotoriusbukan pada ototnya, musculus levator palpebrae.

12. Apa diagnosis banding dari penyakit yang diderita?

Diagnosis banding dari kasus ini menurut Irga,2010 adalah:

Myastenia Gravis

Botulinism

Paralysis n. III akibat trauma, tumor, degenerative CNS disease, lesi vaskular.

Distrofi miotonik.

Tumor, trauma, jaringan sikatrik pada palpebra.

Horner syndrom (ptosis, miosis dan dishidrosis ipsilateral).

Oftalmopolegia eksternal menahun

Distrofi muskular progesif

Blepharophimosis

Ptosis senilis

13. Bagaimana cara menegakkan diagnosis?


14. Apa working diagnosis pada kasus ini?

` ptosis

15. Apa etiologi dari penyakit yang diderita Ny. Y?

Terlampir disintesisKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATAPERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009RSMC FK UPH

8/4/2019 PTOSIS1

5/24


16. Bagaiman epidemiologi?


17. Bagaimana patofisiologi?

Patofisiologi dari ptosis ini bergantung dengan faktor pencetus terjadinya ptosis. Dalam kasus iniptosis disebabkan oleh adanya trauma pada musculus levator palpebra superior yangmengakibatkan terjadinya parese pada nervus okulomotorius.

18. Bagaimana manifestasi klinis?


19. Bagaimana penatalaksanaan?


20. Bagaimana prognosis?

Prognosis dari kasus ini adalah dubia at bonam jika dilakukan operasi dengan tepat.

21. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini?

Kompetensi dokter umum pada kasus ptosis adalah tingkat 2,yang mana dokter mampu membuatdiagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diminta olehdokter, dan dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampumenindaklanjuti sesudahnya.

IV. Kerangka konsep

V. Hipotesis

Ny. Y, 30 tahun menderita ptosis dan mengalami no binocular vision karena parese di N. III

VI. Learning issues

No Topik What I Know What I Dont Know What I Have To Prove Source

1 Anatomi mata Definisi Perdarahan, inervasi dan fisiologi Lokasi kemungkinan terkena


8/4/2019 PTOSIS1

6/24


Jurnal dan buku teks

2 Fisiologi mata Definisi Perdarahan, inervasi dan fisiologi Fungsi yang terganggu

3 Nervus III Definisi Fisiologi, otot-otot yang dipersarafi dan patofisiologi parese Nervus IIIFungsi yang terganggu

4 Ptosis Definisi Epidemiologi, patogenesis, penatalaksanaan, pencegahan, prognosis,komplikasi, DD Penyebab dan mekanisme ptosis

VII. Sintesis

A. Anatomi dan Fisiologi Mata

1. Palpebra

Palpebra terletak di depan mata yang melindungi mata dari cidera dan cahaya berlebihan.Palpebra superior lebih besar dari palpebra inferior. Kedua palpebra bertemu di sudut medial danlateral. Celah yang berbentuk elips di antara palpebra disebut fissura palpebrae ( Snell,2000)

Permukaan superfisial palpebra ditutupi kuliit dan permukaan dalamnya diliputi conjunctiva. Ditepi bebas palpebra terdapat bulu mata dan beberapa kelenjar, yaitu glandula sebasea, glandulaciliaris, dan glandula tarsalis. Galndula sebasea dan tarsalis memproduksi bahan berminyak yangmencegah lubernya air mata dan membantu menutup mata dengan kuat, sedangkan glandulaciliaris merupakan modifikasi dari kelenjar keringat ( Snell,2000).

Di dekat sudut medial mata terdapat papilla lacrimalis. Puncak papilla lacrimalis disebutpunctum lacrimale yang berhubungan dengan canaliculus lacrimalis dan mengalirkan air mata kerongga hidung. Conjunctiva adalah membran mucosa tipis yang melapisi palpebra. Epitelnya

melanjutkan diri dengan epitel cornea. Jadi conjunctiva membentuk ruang potensial, yaitu saccusconjunctivalis ( Snell,2000).


8/4/2019 PTOSIS1

7/24


Kerangka fibrosa palpebra dibentuk oleh lembaran membranosa, septum orbitale. Septum inimelekat pada pinggir orbita. Septum ini menebal pada pinggir kelopak mata membentuk tarsusyang merupakan jaringan ikat padat berbentuk bulan sabit. Ujung lateral tarsus dilekatkan padaligamentum palpebrae laterale. Ujung medial tarsus dilekatkan pada ligamentum palpebraemediale ke krista ossis lacrimalis.

Gerakan Palpebra

Posisi palpebra pada waktu istirahat bergantung pada tonus m. Orbicularis oculi dan m. Levatorpalpebrae serta posisi bola mata. Palpebra menutup bila m. Orbicularis oculi kontraksi dan m.Levator palpebrae superioris relaksasi. Mata terbuka apabila m. Levator palpebrae superioriskontraksi dan m. Orbicularis oculi relaksasi.

Pada waktu melihat ke atas, m. Levator palpebra superioris berkontraksi dan bergerak bersamabola mata. Pada waktu melihat ke bawah, kedua palpebra bergerak ke bawah. Palpebra superior

terus menutupi kornea bagian atas dan palpebra inferior agak tertarik ke bawah.

Otot-Otot Palpebra

M. Levator Palpebrae Superioris

Origo

Permukaan bawah ala minor ossis sphenoidalis, di atas canalis opticus.

InsersioBerupa otot gepeng yang melebar sewaktu berjalan ke depan,berakhir di anterior padaaponeurosis yang lebar dan terbelah menjadi dua lamellae. Lamela superior berinsersio padapermukaan interior tarsus superior dan kulit palpebra superior. Lamela inferior berisi serabut ototpolos yang melekat pada peinggir tarsus superior.

Persarafan

n. oculomotorius dan otot polos dipersarafi oleh saraf simpatis dari ganglion cervicalis superius.

FungsiMengangkat palpebra superior dan stimulasi saraf simpatis membuat semakin terangkatnyapalpebra superior.

M. Orbicularis Oculi Pars Palpebrae


8/4/2019 PTOSIS1

8/24


Origo

Ligamentum palpebrae medialis

Insersio

Raphe palpebrae lateralis

Persarafan

N. facialis

Fungsi

Menutup kelopak mata dan dilatasi saccus lacrimalis

Pembuluh darah yang memperdarahi palpebrae adalah a. Palpebra. Persarafan sensorik kelopakmata atas didapatkan dari ramus frontal nervus V, sedang kelopak mata bawah oleh cabangkedua nervus V

B. Inervasi Palpebra

Serabut otot muskulus orbikularis okuli pada kedua palpebra dipersarafi cabang zigomatikum

dari nervus fasialis sedangkan muskulus levator palpebra dan beberapa muskulus ekstraokulidipersarafi oleh nervus okulomotoris. Otot polos pada palpebra dan okuler diaktivasi oleh sarafsimpatis. Oleh sebab itu, sekresi adrenalin akibat rangsangan simpatis dapat menyebabkankontraksi otot polos tersebut (Encyclopdia Britannica, 2007).

C. Nervus Okulomotorius ( N. III )

Nervus oculomotorius merupakan saraf motoris dan mempersarafi otot-otot ekstrinsik yangterdapat di dalam orbita seperti m. Levator palpebrae superioris, m. Rectus superioris, m. Rectusmedius, m. Rectus inferior, dan m. Obliquus inferior. Saraf ini juga mempersarafi m. Sphincterpuppilae dan m. Ciliaris bersama serabut parasimpatis.( Snell,2007)

Perjalanan saraf


8/4/2019 PTOSIS1

9/24


Aspek anterior mesenchepalon, medial terhadap psedunculus cerebri di antara A. Cerebrelli superior dan posterior ke depan di dalam dinding lateral sinus cavernosus bercabang dua menjadi ramus superior dan inferior menuju orbita melalui fissura orbitalis superior (Snell,2007 )

Pada kasus ini nervus yang terkena adalah N. III

Nervus oculomotorius

N. III adalah saraf motoris dan mempersarafi otot-otot ekstrinsik bola mata berikut ini yangterdapat di dalam orbita: m.levator palpebrae superior, m. Rectus superioris, m. Rectus superior,m. Rectus medius, m. Rectus inferior, dan m. Obliquus inferior. Saraf ini juga mempersyarafi m.Sphincter pupillae dan m. Ciliaris bersama dengan serabut parasimpatis.

N. III keluar dari aspek anterior mesencephalon, medial terhadap pedunculus cerebri

Gbr. 1. Pandangan lateral tengkorak, memperlihatkan falx cerebri, tentorium cerebelli, batangotak dan ganglio trigeminus

Saraf ini berjalan dekat dan di antara A. Cerebri posterior dan A. Cerebelli superior

Gbr. 2. Arteri dan saraf otak dilihat pada permukaan inferior otak.

Kemudian berjalan ke depan di dalam dinding lateral sinus cavernosus dan bercabang duamenjadi ramus superior dan ramus inferior, yang akan menuju orbita melalui Fissura orbitalissuperior.

Ramus superior masuk ke orbita melalui bagian bawah fissura orbitalis superior di dalamannulus tendineus.

Gbr 3

Cabang ini mempersyarafi m. Rectus superior, kemudian menembus otot ini dan mempersyarafiM. Levator palpebrae superioris yang ada di atasnya.


8/4/2019 PTOSIS1

10/24


Ramus inferior masuk ke orbita dengan cara yang sama dan memberikan cabang-cabang ke m.Rectus inferior, m. Rectus medialis, dan m. Obliquus inferior. Saraf ke m. Obliquus inferiormembrikan sebuah cabang yang berjalan ke gangglion ciliaris dan membawa serabut-serabutparasimpatis ke m. Sphincter pupillae dan m. Ciliaris.

- Origo: Belakang orbita

Insersio: Permukaan anterior dan pinggir atas tarsus Otot-otot yang dipersyarafi oleh N. III

Otot-otot ekstrinsik bola mata (otot lurik)

M. Rectus superior

- Origo: Annulus tendineus communis pada dinding posterior orbita

- Insersio: Permukaan superior bola mata tepat posterior terhadap taut corneo-scleral

- Fungsi: Mengangkat cornea ke atas dan medial

M. Rectus inferior


- Insersio: Permukaan inferior bola mata tepat posterior terhadap taut corneo-scleral

- Fungsi; Menurunkan cornea ke bawah dan medial

M. Rectus Medialis


- Insersio: Permukaan medial bola mata tepat posterior terhadap taut corneo-scleral

- Fungsi: memutar bola mata sehingga cornea menghadap ke medial

M. obliquus inferior

- Origo: Dasar orbita

- Insersio: Permukaan lateral bola mata, profunda terhadap m. Rectus lateralis

- Fungsi: Memutar bola mata sehingga cornea menghadap ke atas dan lateral

Otot-otot Intrinsik Bola Mata (Otot Polos)

M. sphincter pupillae

- persyarafan: syaraf parasimpatis melalui n. OcculomotoriusKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATAPERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009RSMC FK UPH

8/4/2019 PTOSIS1

11/24


- Fungsi: Konstriksi pupil

M. Ciliaris

- Persyarafan: syaraf parasimpatis melalui n. Occulomotorius

- Fungsi: Mengatur bentuk lensa, pada akomodasi membuat lensa lebih bulat

Otot-Otot Palpebra

- M. Levator palpebrae superioris

- superior

- Persyarafan: Otot lurik oleh n. III, dan otot polos (otot-otot Muller) oleh syaraf simpatis

Fungsi: Mengangkat palpebra superior

D. Ptosis

Ptosis adalah kondisi kelopak mata yang tidak dapat membuka dengan optimal seperti matanormal ketika memandang lurus ke depan (Drooping eye lid). Secara fisik, ukuran bukaankelopak mata pada ptosis lebih kecil dibanding mata normal. Normalnya kelopak mata terbukaadalah = 10 mm. Ptosis biasanya mengindikasikan lemahnya fungsi dari otot levator palpebrasuperior ( otot kelopak mata atas ). Rata rata lebar fisura palpebra / celah kelopak mata padaposisi tengah adalah berkisar 11 mm, panjang fisura palpebra berkisar 28 mm. Rata rata

diameter kornea secara horizontal adalah 12 mm, tetapi vertikal adalah = 11 mm. Bila tidak adadeviasi vertikal maka refleks cahaya pada kornea berada 5,5 mm dari batas limbus atas danbawah. Batas kelopak mata atas biasanya menutupi 1.5 mm kornea bagian atas, sehingga bataskelopak mata atas di posisi tengah seharusnya 4 mm diatas reflek cahaya pada kornea. Jika bataskelopak mata atas menutupi kornea 1 atau 2 mm kebawah masih dapat dikatakan normal,termasuk ptosis ringan, jika menutupi kornea 3 mm termasuk ptosis sedang, dan jika menutupikornea 4 mm termasuk ptosis berat ( Mahendra,2010)

EtiologiBerdasarkan Irga, 2010, etiologi ptosis secara garis besar dapat dibedakan atas 2, yaitu :

1. Ptosis yang didapatkan (aquired); pada umumnya disebabkan oleh:

a. Faktor mekanik


8/4/2019 PTOSIS1

12/24


A kibat berat yang abnormal dari palpebra dapat menyulitkan otot levator palpebra mengangkatpalpebra. Hal ini dapat disebabkan oleh inflamasi akut atau kronik berupa edema, tumor ataumateri lemak yang keras, misalnya xanthelasma.

b. Faktor miogenik

Ptosis pada satu atau kedua kelopak mata sering merupakan tanda awal myasthenia gravis dankejadiannya diatas 95% dari kasus yang ada.

c. Faktor neurogenik (paralitik)

Terdapat intervensi pada jalur bagian saraf cranial III yang mempersarafi otot levator padatingkat manapun dari inti okulomotor ke myoneural junction.

Ptosis didapat (acquired) biasanya terjadi unilateral.

d. Faktor trauma

Trauma tumpul maupun tajam pada aponeurosis levator maupun otot levator sendiri jugamenyebabkan ptosis. Pada pemeriksaan histologik, defek terjadi karena adanya kombinasi faktormiogenik, aponeurotik dan sikatriks. Perbaikan terkadang terjadi dalam 6 bulan atau lebih, jikatidak ada perbaikan maka tindakan pembedahan dapat menjadi alternatif.

2. Ptosis kongenital; akibat kegagalan perkembangan m.levator palpebra. Dapat terjadi sendirimaupun bersama dengan kelainan otot rektus superior (paling sering) atau kelumpuhan otot mataeksternal menyeluruh (jarang). Hal ini bersifat herediter( Irga, 2010 ).

Epidemiologi

Sampai saat ini insidens ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital dapat mengenaiseluruh ras, angka kejadian ptosis sama antara pria dan wanita. Ptosis kongenital biasanyatampak segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran ( Irga, 2010)

Patofisiologi

Kelopak mata diangkat oleh kontraksi m. levator superioris palpebrae.

Dalam kebanyakan kasus ptosis kongenital, sebuah hasil kelopak mata droopy dari disgenesismyogenic lokal. Daripada serat otot normal, jaringan berserat dan lemak yang hadir di dalam


8/4/2019 PTOSIS1

13/24


otot, mengurangi kemampuan m. levator untuk kontrak dan bersantai.Oleh karena itu, kondisi inibiasa disebut ptosis kongenital myogenic. ptosis kongenital juga dapat terjadi ketika inervasiuntuk m. levator terganggu melalui disfungsi neurologis atau sambungan neuromuskuler

Klasifikasi

Berdasarkan onset dibagi menjadi ( Setiana,2010)

1. Konginental ( paling sering disebabkan kelainan myogenik )

Ptosis kongenital ada sejak lahir dan biasanya mengenai satu mata dan hanya 25% mengenai ke2 mata. Ptosis terjadi karena kesalahan pembentukan (maldevelopment) otot kelopak mata atasdan tidak adanya lipatan kelopak mata, tetapi kerusakan mendasarnya kemungkinan timbul padapersarafan dibandingkan otot itu sendiri, karena sering ditemukan lemahnya otot rektus superior

yang dipersarafi oleh Saraf / Nervus III. . Ptosis yang terjadi pada masa perkembangan bayidapat menyebabkan amblyopia, yang terjadi pada satu atau kedua mata dimana kelopak matamenutupi visual axis, terutama jika berhubungan dengan ptosis kongenital (ptosis yang didapatdari lahir). Amblyopia dari ptosis berhubungan dengan astigmatisme tinggi. Ptosis menimbulkantekanan pada kelopak mata dan dengan waktu dapat merubah bentuk kornea yang menimbulkancylinder tinggi. Anak anak dengan congenital ptosis dan amblyopia harus dipertimbangkanuntuk melakukan operasi ptosis, dan kelainan refraksi yang mereka miliki harus diterapi dengankontak lens, dan untuk amblyopianya harus dilakukan terapi oklusi (tutup mata).

2. Didapat ( paling sering disebabkan kelainan aponeuretik )

Acquired ptosis sering terlihat pada pasien berusia lanjut. Umumnya disebabkan bertambahpanjangnya (stretching) otot levator palpebra (otot yang berfungsi mengangkat kelopak mata),trauma/pasca kecelakaan, pertambahan usia, pengguna contak lens dan luka karena penyakittertentu seperti stroke, diabetes, tomor otak, kanker yang mempengaruhi saraf atau respon otot,horner sindrom dan myasthenia gravis.

Berdasarkan etiologi dibagi menjadi ( Setiana,2010) :A. Kelainan perkembangan levator

Digolongkan sebagai ptosis konginental sejati .Terjadi akibat distrofi otot otot levator yangmempengaruhi kontraksi dan relaksasi serat serat otot .Ditandai dengan :


8/4/2019 PTOSIS1

14/24


Ptosis pada posisi primer memandang

Palpebra hanya sedikit bergerak saat memandang keatas dan terjadi gangguan putupan saatmelihat kebawah .

Keterlambatan palpebra saat memandang kebawah adalah petunjuk penting untuk diagnosiskelaian perkembangan levator .

Ptosis konginental terkadang sering disertai dengan adanya strabismus dan pada 25 % kasussering disertai bersamaan dengan distrofi muskulus rektus superior yang berakibat kelemahanpandangan keatas .

B. Ptosis myogenik lainnya

1. Blepharophimosis

Adalah Penyempitan fisura palpebra abnormal pada arah horizontal , disebabkan oleh pergeseranlateral kanthus internus. Penyebab 5 % kasus ptosis konginental , bersifat familier , merupakanpenyakit autoso- maldominant hereditary, yang ditandai dengan ptosis bilateral (3) . normalnyalebar fisura palpebra adalah 28 30 mm tetapi pada keaadaan ini lebar fisura bisa hanyamencapai lebar normal

2. Oftalmopolegia eksternal menahun

Adalah penyakit neuro muskuler herediter progresif lambat , yang dimulai dipertengahankehidupan , dimana semua otot ekstraokuler termasuk levator dan otot otot ekspresi mukaberangsur angsur terkena. Biasanya bersifat , bilateral , simetris dan progresif ptosis, namunreaksi pupil dan akomodasi normal . untuk dapat mengangkat palpebra biasanya pasienmenggunakan M. Frontalis. Kelainan ini dapat muncul disemua usia dan berkembang selamaperiode 5 15 tahun menjadi ophtaloplegia ekternal total . Penyakit ini berhubungan dengan

delesi DNA mitokondrial .

Sindroms kearns sayre Adalah suatu keadaan yang merupakan kombinasi antara ophtalmoplegiaeksternal progresif kronik , blok jantung dan renitis pigmentosa.


8/4/2019 PTOSIS1

15/24


2. Distrofi muskular progesif

termasuk kelompok myopati (kelainan otot) degeneratif (kemunduran) yang disebabkan olehkelainan genetik dan ditandai dengan kelemahan dan atrofi (pengerutan) otot tanpamempengaruhi sistem saraf . ptosis yang terjadi sering bersamaan dengan diplopia . terkadang

pada pasien dengan mya

3. Myestenia gravis

Suatu gangguan neuro muskular yang diduga disebabakan oleh adanya antibodi terhadapreseptor asetilkolin pada neuro muskular jungtion. Merupakan myogenik ptosis yang bilateraldan asimetris, dimana terdapat kelelehan palpebra. ptosis yang terjadi sering bersamaan dengandiplopia . terkadang pada pasien dengan myestenia gravis sering mengalami tymoma , sehinggabutuh penanganan lebih lanjut.

Ptosis pada pasien myasthenia hanya memberikan sedikit respon terhadap pemberian anticholinestrase atau steroid. Pembedahan yang digunakan sebagai terapi blepharoptosis pada pasienmyasthenia harus ditunda sampai terjadi peningkatan keadaan umum yang baik.

C. Ptosis Aponeurotik

Terjadi akibat disinsersi parsial dan putusnya aponeurosis levator dari tarsus., umumnya terdapatcukup sisa perlekatan ke tarsus yang dapat mengangkat palpebra saat melihat keatas . tetaptersisanya perlekatan aponeurosis levator kekulit dan muskulus orbicularis menghasilkan lipatanpalpebra yang sangat tinggi , dapat pula terjadi penipisan palpebra dimana bayangan iris tampakterbayang melalui kulit palpebra superior .Penyebab paling sering dari diinsersi levator adalahtrauma .

Kerusakan pada aponeurosis ini menimbulkan gejala ptosis pada operasi mata ,blepharochalasis , kehamilan dan penyakit grave

D. Ptosis neurogenik

Ptosis neurogenik konginental dapat disebabkan karean defek yang timbul pada saatperkembangan embrional , kondisi ini jarang sekali terjadi , dan berkaitan dengan kelainiannervus cranial , sindorm horner ,dan sindrom marcus gunn ( fenonema berkedip- rahang )


8/4/2019 PTOSIS1

16/24


a. Sindrom marcus gunn

Yang terjadi pada keadaan ini adalah mata membuka saat mandibula dibuka atau menyimpangke sisi berlawanan . meuskulus levator yang mengalami ptosis disarafi oleh cabang cabangmotorik nervus trigeminus dan nervus oklomotorius.

Merupakan ptosis konginental neurogenik synkenetik . pada sindrom sinkenetik , palpebraunilateral yang megalami ptosis akan terelevasi dengan adanya gerakan mandibula, sehinggabiasanya pertama kali diketahui oleh ibu bayi saat ia sedang menyussui atau merawat bayinya.Syinkenesis ini sering berhubungan dengan koneksi aberan antara bagian motorik nervus V danM. Levator .

b. Sindrom horner

Terjadi akibat lesi di jalur simpatis baik pada:

1. Bagian sentralnya

yang berjalan dari hipothalamus posterior melalui batang otak ke korda spinalis bagian atas ( C8 T2)

2. Bagian praganglion

Yang keluar dari korda spinalis dan bersinaps di ganglion servikalis (stelata superior)

3. Bagian pasca ganglion

Dari ganglion servikalis superior melalui pleksus karotikus dan devisi ofthalmicus saraftrigeminus yang masuk kedalam saraf orbita

Sindrom ini terjadi akibat manifestasi gangguan nervus simpatik yang berdampak pada ptosis,miosis unilateral , anhidrosis, hilangnya keringat pada wajah dan penurunan pigmen iris ( karenapematangan melanosit iris bayi amat bergantung pada saraf simpatis).

Blepharoptosis yang terjadi adalah akibat berkurangnya inervasi simpatis ke otot otot mullerpalpebra superior yang terkadang juga diikuti pada palpebra inferior yang jika kedua palpebramengalami ptosis akan beradampak berkurangnya lebar vertikal fisura palpebra yang seringdisalah diagnosis dengan enophthalmos.

Penyebab sindrom horner adalah fraktur vertebra servikalis , tabes dorsalis , siringomelia . tumorcorda servikal .

c. Kelumpuhan okulomotorius


8/4/2019 PTOSIS1

17/24


Paling sering disebabkan karena trauma , Dapat menyebabkan regenerasi aberan yangberdampak terjadinya gerakan yang tidak teratur pada bola mata , pupil dan palpebra . Tetapiregenerasi aberrant tidak terjadi pada ptosis konginental .

Kerusakan nervus III berdampak pada :

Ptosis karena kelumpuhan m. Levator palpebra superiro

Hilangnya reflek pupil

Pelebaran pupil karena terputusnya serabut parasimpatis ke iris

Abduksi bulbus oculi terarah sedikit kebawah karena kegiatan M. Rektus lateralis dan oblikussuperior tidak seimbang

Hilangnya daya akomodasi lensa karena lumpuhnya m. Ciliaris

Jika palpebra menutup total akan menimbulkana amblopia deprivasional

Penyebab kelumpuhan nervus III yang didapat bisa disebabkan karena kelainan fvaskularisasiataupun compresi , kelainan vaskularisasi yang ada berhubungan dengan diabetes , hipertensiatau penyakit atrireosclerosis .kelainan nervus III akibat kelainan vaskulogenik tidak akanmelibatkan abnormalitas pupil dan akan kembali spontan diikuti dengan pebaikan fungsi levatordalam 3 bulan . jika terjadi kegagalan perbaikan dalam waktu 3- 6 bulan maka harus dipikirkanpenyebab kelainan adalah karena kompresi .

Setiap pasien dengan kelumpuhan nervus III yang ,elibatkan pupil diperlukan pemeriksaan neuro

imaging untuk mengetahui apakah terdapat neoplasma yang menyebabkan kompresi .

D. Ptosis mekanik

Palpebra superior terhalang untuk membuka sempurna karena massa sebuah neoplasma atautambatan dari pembentukan parut. Dapat disebabkan kelainan konginental seperti neuromaplexiform atau hemangioma , atau karena kelainan yang didapat seperti khalazion atau carsinomasel sel squoamosa basal .

E. Ptosis nyata

Hipotropia dapat memberikan gambaran ptosis . bila mata melihat kebawah , palpebra superiortururn melebihi palpebra inferior . Fisura palpebra yang menyempit dan palpebra superior yangptotik jauh lebih nyata dari bola mata yang hipotropik


8/4/2019 PTOSIS1

18/24


Cara Tegakkan Diagnosis

Anamnesa: Pasien mengeluh sulit mengangkat kelopak mata atasnya sehingga lapangan pandang

pasien jadi berkurang (Kesulitan membuka mata secara normal dan Adanya gangguanpenglihatan.), Pasien mengeluhkan matanya seperti mata malas, jatuhnya / menutupnya kelopakmata atas yang tidak normal.Peningkatan produksi air mata. Iritasi pada mata karena kornea terustertekan kelopak mata. Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah belakang untukmengangkat kelopak mata agar dapat melihat jelas.

Pemeriksaan mata pada ptosis

Tes tajam penglihatan, tes kelainan refraksi, hasil refraksi dengan sikloplegic juga harusdicatat.Kelainan strabismus / mata juling.Produksi air mata (Schirmer test).Diameter pupil danperbedaan warna iris pada kedua mata harus diperiksa pada kasus Horner Syndrome.Foto lama

dari wajah dan mata pasien dapat dijadikan dokumentasi untuk melihat perubahan pada mata.

Pemerikasaan untuk:

1. Tinggi vertikal fisura interpalpebra --Tinggi kelopak mata atau fissure palpebra diobservasidan diukur. Pengukuran dilakukan dalam millimeter (mm), di ukur berapa besar mata terbukapada saat melihat lurus / kedepan, melihat ke atas dan kebawah

2. Margin reflek distance ( MRD)Yaitu jarak antara pelpebra atas dan reflek cahaya yang jatuhpada kornea pada posisi primer . jika pasien juga mengeluhkan gangguan melihat pada waktumembaca maka MRD juga perlu dites saat posisi membaca

3. Liptan palpebra ats ( upper eyelid crease) Jrk antra lipat palpebra aas & gris pinggir plpebra(eyelid margin).

4. Fungsi lefator Meminta pasien untuk memandang keatas dan kebawah tampa harusmengangkat dahi dan menengadahkan kepala, agar dapat menilai fungsi levator tanpa bantuanmuskulus frontalis.

Pemeriksaan penunjang Neuro imaging terkadang dibutuhkan untuk mengetahui pentebab defeknervus III apakah terdapat neoplasma yang mengkompresi N.III.

1. Palpebra Fissure Height

Jarak ini diukur pada posisi celah terlebar antara kelopak bawah dan kelopak atas pada saatpasien melihat benda jauh dengan pandangan primer.17 Fissura pada palpebra diukur pada posisiutama (orang dewasa biasanya 10-12 mm dengan kelopak mata teratas menutup 1 mm darilimbus). Jika ptosis unilateral, pemeriksa harus membedakan dengan artifak strabismus vertikal


8/4/2019 PTOSIS1

19/24


(hipotropia) atau retraksi kelopak mata kontralateral. Kelopak mata harus dieversi untukmenyingkirkan penyebab lokal ptosis misalnya konjungtivitis papilar raksasa. Jika ptosisasimetris, khususnya bila kelopak mata atas mengalami retraksi dokter harus secara manualmengangkat kelopak yang ptosis untuk melihat jika terjadi jatuhnya kelopak atas pada matalain.17

2. Margin-Reflex Distance---Jarak ini merupakan jarak tepi kelopak mata dengan reflek cahayakornea pada posisi primer, normalnya 4 mm. Refleks cahaya dapat terhalang pada kelopakmata pada kasus ptosis berat dimana nilainya nol atau negatif. Bila pasien mengeluh terganggupada saat membaca maka jarak refleks-tepi juga harus diperiksa.17

3. Upper Lid Crease---Jarak dari lipatan kelopak atas dengan tepi kelopak diukur. Lipatankelopak atas sering dangkal atau tidak ada pada pasien dengan ptosis kongenital. 17

4. Levator Function---Untuk mengevaluasi fungsi otot levator, pemeriksa mengukur

penyimpangan total tepi kelopak mata, dari penglihatan ke bawah dan ke atas, sambil menekandengan kuat pada alis mata pasien untuk mencegah kerja otot frontalis. Penyimpangan normalkelopak atas adalah 14-16 mm. Sebagai tambahan, jarak refleks kornea - kelopak mata dan jaraktepi kelopak atas-lipatan kelopak atas diukur. 17

5. Bells Phenomenon---Penderita disuruh menutup/memejamkan mata dengan kuat, pemeriksamembuka kelopak mata atas, kalau bola mata bergulir ke atas berarti Bells Phenomenon (+).

Jarak penyimpangan fungsi kelopak mata :17 Baik : lebih dari 8 mm, Sedang : 5-8 mm, Buruk :kurang dari 5 mm

Pada pasien ptosis umumnya tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium. Namun untukmengetahui adanya kelainan sistemik yang dapat mengakibatkan keadaan tersebut kiranya dapatdilakukan pemeriksaan darah. Pemeriksaan MRI dan CT-scan kepala dan mata dibutuhkanmisalnya bila untuk melihat adanya massa tumor yang menyebabkan terjadinya ptosis, dan padapasien yang ditemukan adanya kelainan neurologik lainnya misalnya pada pupil yang abnormal

Manifestasi klinis

Symptoms / Gejala

- Jatuhnya / menutupnya kelopak mata atas yang tidak normal.

- Kesulitan membuka mata secara normal.


8/4/2019 PTOSIS1

20/24


- Peningkatan produksi air mata.

- Adanya gangguan penglihatan.

- Iritasi pada mata karena kornea terus tertekan kelopak mata.

- Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah belakang untuk mengangkat kelopak mata agardapat melihat jelas.( dokter-online.com)

Panatalaksanaan

Apabila ptosisnya ringan, tidak didapati kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visualseperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih baik dibiarkan saja dan tetapdiobservasi.1,3 Penanganan ptosis pada umumnya adalah pembedahan. Pada anak-anak denganptosis tidak memerlukan pembedahan secepatnya namun perlu tetap diobservasi secara periodikuntuk mencegah terjadinya ambliopia. Bila telah terjadinya ambliopia, pembedahan dapatdirencanakan secepatnya. Namun jika hanya untuk memperbaiki kosmetik akibat ptosis padaanak, maka pembedahan dapat ditunda hingga anak berumur 3-4 tahun. ( Irga, 2010 )

Indikasi pembedahan

1. Fungsional--Gangguan axis penglihatan. Ambliopia dan stabismus dapat menyertai ptosispada anak-anak.

2. Kosmetik--Tujuan operasi adalah simetris, dan simetris dalam semua posisi pandangan hanyamungkin jika fungsi levator tidak terganggu.

Kontra Indikasi pembedahan

1. Kelainan permukaan kornea

2. Bells Phenomenon negative

3. Paralisa nervus okulomotoris

4. Myasthenia gravis

Prinsip-Prinsip Pembedahan


8/4/2019 PTOSIS1

21/24


Pembedahan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan cukup dengan anestesi lokal. Pada ptosisringan, jaringan kelopak mata yang dibuang jumlahnya sedikit. Prinsip dasar pembedahan ptosisyaitu memendekkan otot levator palpebra atau menghubungkan kelopak mata atas dengan ototalis mata. Koreksi ptosis pada umumnya dilaksanakan hanya setelah ditemukan penyebab darikondisi tersebut. Dan perlu diingat bahwa pembedahan memiliki banyak resiko dan perlu untuk

didiskusikan sebelumnya dengan ahli bedah yang akan menangani pasien tersebut.

Beberapa Pembedahan Ptosis

1. Reseksi levator eksternal19

2. Reseksi levator eksternal diindikasikan pada kasus ptosis moderat sampai berat dengan fungsikelopak yang buruk. Ptosis kongenital termasuk kategori tersebut.

3. Advancement of the levator aponeurosis atau Tucking19---Prosedur ini biasanya diindikasikanpada ptosis di dapat (acquired). Juga dapat dilakukan pada ptosis kongenital.

4. Frontalis sling---Pada kasus ptosis berat dengan fungsi palpebra 1-2 mm, frontalis slingmerupakan pendekatan yang paling baik.18

5. Prosedur Fasenella Servat,Operasi ini diindikasikan jika fungsi levator baik (10 mm) danptosis ringan (1-2 mm).

Pedoman yang dianjurkan Beard :1. Ptosis kongenital ringan (1,5-2 mm) dengan fungsi levator yang masih baik (8 mm ataulebih) : reseksi 10 13 mm.

2. Ptosis kongenital sedang (3 mm) : fungsi levator baik (8 mm atau lebih) : dipotong 14 17mm; fungsi yang kurang (5-7 mm) : direseksi 13 22 mm fungsi yang buruk (0-4 mm): reseksi22 mm atau lebih.

3. Ptosis kongenital berat (4 mm atau lebih) dengan fungsi yang kurang sampai buruk : reseksi22 mm atau lebih atau lakukan sling frontalis

Kebanyakan operasi ptosis berupa reseksi aponeurosis levator atau otot-otot tarsus superior (ataukeduanya). Banyak cara, dari kulit maupun dari konjungtiva, kini dipakai. Pada tahun-tahunterakhir ini, titik berat diletakkan pada keuntungan membatasi operasi pada perbaikan danreseksi aponeurosis levator, terutama pada ptosis yang didapat.( Irga,2010)


8/4/2019 PTOSIS1

22/24


Pasien dengan sedikit atau tanpa fungsi levator memerlukan sumber pengangkatan alternatif.Menggantungkan palpebra pada kening (alis) memungkinkan pasien mengangkat palpebradengan bantuan gerak alami muskulus frontalis. Fascia lata autogen biasanya dianggap sebagaialat terbaik untuk menggantung.

Prognosis

Prognosis tergantung pada tingkat ptosisnya dan etiologinya.( Irga,2010 )

Ptosis kongenital tipe mild & moderate dpt mengalami perbaikan seiring dengan waktu tanpakomplikasi yg berat.

Ptosis yang menyebabkan ambliopia membutuhkan terapi Patching

Ptosis kongenital yang menyebabkan hambatan penglihatan sebaiknya segera ditangani denganpembedahan

Preventive Tidak terdapat tindakan preventive untuk mencegah terjadinya ptosis.

E. Pemeriksaan nervus III,

Fungsi N III, IV, dan VI saling berkaitan dan diperiksa bersama-sama. Fungsinya ialahmenggerakkan otot mata ekstraokular dan mengangkat kelopak mata. Serabut otonom N IIImengatur otot pupil.

Cara pemeriksaan :

Selagi berwawancara dengan pasien perhatikan celah matanya, apakah ada ptosis, eksoftalmus,enoftalmus dan apakah ada strabismus. Selain tiu, apakah ia cenderung memejamkan matanyayang kemungkinan disebabkan oleh diplopia.

Setelah itu lakukan pemeriksaan yang lebih teliti mengenai ptosis, besar pupil, reaksi cahayapupil, reaksi akomodasi, kedudukan bola mata, gerakan bola mata dan nistagmus.

Ptosis. Kelumpuhan nervus III dapat menyebabkan terjadinya ptosis, yaitu kelopak mata terjatuh,

mata tertutup, dan tidak dapat dibuka. Hal ini disebabkan oleh kelumpuhan m. Levatorpalpebrae. Kelumpuhan m. Levator palpebrae yang total mudah diketahui, karena kelompokmata sama sekali tidak dapat diangkat, mata tertutup. Pada kelumpuhan ringan kita bandingkancelah mata, pada sisi yang lumpuh celah mata lebih kecil dan kadang-kadang kita lihat dahidikerutkan (m. Frontalis) untuk mengkompensasi menurunnya kelopak mata.


8/4/2019 PTOSIS1

23/24


Untuk menilai tenaga m. Levator palpebrae pasien disuruh memejamkan matanya, kemudian iadisuruh membukanya. Waktu ia membuka mata, kita tahan gerakan ini dengan jalan memegang(menekan enteng) pada kelopak mata. Dengan demikian dapat dinilai kekuatan mengangkatkelopak mata (m. Levator palpebrae). Pada pemeriksaan ini, untuk meniadakan tenagakompensasi dari m. Frontalis perlu diberi tekanan pada alis mata dengan tangan satu lagi.

Pupil. Perhatikan besarnya pupil pada mata kiri dan kanan, apakah sama (isokor), atau tidaksama (anisokor). Juga perhatikan bentuk pupil, apakah bundar dan rata tepinya (normal) atautidak. Bila pupil mengecil hal ini disebut miosis, dan bila membesar disebut midriasis. Otot polosyang mengecilkan pupil (pupilokonstriktor) disarafi oleh serabut parasimpatis dari nervus III,sedangkan otot yang melebarkan pupil (pupilodilator) disarafi oleh serabut simpatis(torakolumbal).

Refleks pupil (reaksi cahaya pupil). Reaksi cahaya pupil terdiri dar reaksi cahaya langsung dantidak langsung (konsensual). Pada pemeriksaan ini pasien disuruh melihat jauh (memfiksasi pada

benda yang jauh letaknya), setelah itu mata kita senter (beri cahaya) dan dilihat apakah adareaksi pada pupil. Pada keadaan normal pupil mengecil. Bila demikian halnya, disebut reaksicahaya langsung positif. Kemudian perhatikan pula pupil mata yang satu lagi, apakah pupilnyaikut mengecil oleh penyinaran mata yang lainnya itu. Bila demikian, disebut reaksi cahaya tidaklangsung (konsensual) positif. Selama pemeriksaan ini harus dicegah agar pasien tidakmemfiksasi matanya pada lampu senter, sebab dengan demikian akan ada pula refleks akomodasiyang juga menyebabkan mengecilnya pupil. Oleh karenanya pasien harus selalu melihat jauhselama pemeriksaan ini.

Refleks akomodasi. Penderita disuruh melihat jauh, kemudian ia disuruh melihat dekat, misalnya

jari kita (benda) yang ditempatkan dekat matanya. Refleks akomodasi dianggap positif bilaterlihat pupil mengecil. Pada kelumpuhan nervus III refleks negatif.

Kedudukan (posisi) bola mata. Perhatikan kedudukan bola mata, apakah mata menonjol(eksoftalmus) atau seolah-olah masuk ke dalam (enoftalmus). Pada eksoftalmus celah matatampak lebih besar =, sedangkan pada enoftalmus lebih kecil.

Gerakan bola mata. Untuk memeriksa gerakan bola mata, penderita disuruh mengikuti jari0jaripemeriksa yang digerakkan ke arah lateral, medial atas, bawah dan ke arah yang miring, yaituatas-lateral, bawah-medial, atas-medial dan bawah-lateral. Perhatikan apakah mata pasien dapatmengikutinya, dan perhatikan bagaimana gerakan bola mata, apakah lancar dan mulus atau kaku.Perhatikan juga apakah ada diplopia.

Nistagmus. Pemeriksaan nistagmus dilakukan waktu memeriksa gerakan bola mata. Waktumemeriksa gerak bola mata, harus diperhatikan apakah ada nistagmus. Nistagmus ialah gerakbolak-balik bola mata yang involunter dan ritmik. Untuk maksud ini penderita disuruh melirikterus ke satu arah (misalnya ke kanan, kiri, ke atas, ke bawah) selama jangka waktu 5 atau 6


8/4/2019 PTOSIS1

24/24


detik. Jika ada nistagmus hal ini akan terlihat dalam jangka waktu tersebut. Akan tetapi, matajangan terlalu jauh dilirikkan, sebab hal demikian dapat menimbulkan nistagmus pada orangyang normal (end position nystagmus, nistagmus posisi ujung).


ptosis1

Documents