PSYKOANALYTISK PERSONLIGHETSDIAGNOSTIK

PSYKOANALYTISK PERSONLIGHETSDIAGNOSTIK

Personlighetsstruktur utifrån utvecklingsnivå och personlighetstyp

Ett sammandrag av Nancy McWilliams bok Psykoanalytisk Diagnostik

David RydinPsykiatriska kliniken, Värnamo sjukhus

INNEHÅLL

Inledning …….................……………………………………………….. ………………….. 3I. Personlighetens utvecklingsnivå och personlighetstyp ………………………... 4II. Personlighetsstrukturens utvecklingsnivå …………………………………….. 41. Typiska drag i en personlighetsstruktur på neurotisk nivå ………………….. 52. Typiska drag i en personlighetsstruktur på borderline nivå ………………... 43. Typiska drag i en personlighetsstruktur på psykotisk nivå …………………. 6 III. Personlighetsstruktur – schematisk översikt …………………………………. 8IV. Psykoterapi med patienter på olika utvecklingsnivåer ………………………. 91. Psykoanalytisk terapi med neurotiska patienter ……………………………… 92. Psykoanalytisk terapi med borderlinepatienter ………………………………. 83. Psykoanalytisk terapi med psykotiska patienter …………………………….. 11V. Försvarsprocesser ……………………………………………………………............. 13A. Primära (primitiva) försvarsprocesser ……………………………………….. 13B. Sekundära (mer utvecklade) försvarsprocesser ……………………………… 14VI. Psykoanalytisk personlighetstypologi ………………………………………..... 191. Psykopatiska (antisociala) personligheter ……………………………………. 192. Narcissistiska personligheter …………………………………………………...... 203. Schizoida personligheter …………………………………………………….......... 21 4. Paranoida personligheter ……………………………………………………......... 245. Depressiva och maniska personligheter ……………………………………… 276. Masochistiska (självutplånande) personligheter …………………………….. 317. Tvångsmässiga personligheter ………………………………………………...... 348. Hysteriska (histrioniska) personligheter …………………………………….. 379. Dissociativa personligheter …………………………………………………........ 4010. Övriga personlighetstyper ……………………………………………………....... 45Bilaga 1: Kernbergs borderlineintervju – En kortform ………………………….. 46Bilaga 2: Narcissistisk personlighet – En tidningskrönika ………………………. 47Bilaga 3: Histrionisk personlighet - En tidningsartikel…………………………… 48Bilaga 4: Kanske ett exempel på dissociation – En tidningsartikel ……………… 49Bilaga 5: Personlighetsstörning och terapi – En forskningsrapport ……………… 50

Detta häfte är i huvudsak ett referat av Nancy McWilliams bok Psykoanalytisk Diagnostik – Att förstå personlighetsstruktur, Wahlström & Widstrand, 2000. Originalets titel; Psychoanalytic Diagnosis – Understanding Personality Structure in Clinical Process (The Guilford Press, 1994).

INLEDNING

Det här häftet är ett sammandrag av boken Psykoanalytisk diagnostik skriven av Nancy McWilli-ams. Syftet är att i förkortad form göra McWilliams personlighetsmodell tillgänglig för behandlare och andra intresserade. McWilliams presenterar en aktuell översiktlig modell av hur individens per-sonlighet kan förstås utifrån personlighetsutveckling och karaktär. Psykoanalytisk Diagnostik kan därmed tjäna som ett välkommet fördjupande komplement till psykiatrins renodlat deskriptiva dia-gnosmanualer DSM-IV och ICD-10. Texten i detta häfte är i allt väsentligt ett sammandrag, ofta i form av direkta citat, av McWilliams bok.

Varför över huvud taget diagnosticera personlighet, kan man fråga sig. Leder det inte bara till att människor av kött och blod stämplas, stigmatiseras, och placeras in i olika fack? Blir inte följden att några - ”dom” - definieras som ”annorlunda” och ”sjuka” till skillnad från andra – vi - som per definition upphöjs till ”friska” och ”normala”? Jag tycker den risken är uppenbar, och inte minst DSM-manualen, där antalet diagnoser ökat från 106 till 357 mellan åren 1952 och 1994, kan bidra till en förment vetenskaplig och objektiv bedömning av vad som är sjukt och vad som är friskt. Allt fler beteenden, upplevelser och känslor har fått en egen diagnos, och en därtill preciserad och re-kommenderad behandling. Gränsen mellan sjukt och friskt kan på ett förrädiskt sätt framstå som klar och vetenskapligt bevisad. Men i själva verket beror sjukdomsklassificeringen också på bland annat den aktuella kulturella och politiska situationen. Exempel på detta är homosexualitet, som tidigare i vår kultur klassats som en sjukdom men som nu ses som en normal sexuell variant. En annan risk med symtomdiagnoserna är att personer med väldigt olika personligheter behandlas på ett och samma sätt – och att man därmed missar att människor kan ha väldigt olika förutsättningar och behov även om man har ett gemensamt symtom (som t ex panikattacker).

Men det finns samtidigt goda skäl att med hjälp av ett välgenomtänkt och utprövat diagnostiskt sy-stem samla den kunskap som finns om människors olika lidanden och problem, samt hur man bäst kan vara dessa människor till hjälp. Utifrån ett psykoanalytiskt perspektiv, och utifrån samlad kun-skap och mycken beprövad terapeutisk erfarenhet beskriver McWilliams på ett flerdimensionellt och dynamiskt sätt olika mönster och särdrag i människors personligheter. Med respekt, empati - och inte så lite humor - visar hon hur viktigt det är att ta hänsyn till individens personlighet, när man tar ställning till vilka förhållningssätt och insatser som kan vara till bäst hjälp. Det är långt ifrån säkert att exempelvis en person som är deprimerad skall behandlas enligt en för alla tillämplig re-gelbok eller manual. Snarare tydliggör McWilliams hur oerhört mångfacetterade människor är och hur ett och samma symtom kan fordra helt olika terapeutiska insatser beroende på vem klienten är, vilken livshistoria hon har och hur den aktuella yttre och situationen är.

Jag vill avslutningsvis upprepa att mycket lite i denna skrift är mina egna ord och tankar. Nästan allt är hämtat från McWilliams, och jag hoppas härmed att kunna sprida något av hennes spännande och användbara tankar och modeller.

Värnamo, september 2002David Rydin

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. PERSONLIGHETENS UTVECKLINGSNIVÅ OCH PERSONLIGHETSTYP

McWilliams använder sig av två axlar för att ur ett psykoanalytiskt perspektiv beskriva en individs personlighet. Den ena axeln anger på vilken utvecklingsnivå personligheten huvudsakligen kan anses befinna sig. Utvecklingsnivåerna indelas neurotisk/frisk nivå, borderlinenivå och psykotisk nivå. Den andra axeln gäller personlighetstyp. McWilliams beskriver nio sådana typer; psykopa-tisk, narcissistisk, schizoid, paranoid, depressiv-manisk, masochistisk, tvångsmässig, hysterisk och dissociativ. En individ som utvecklingsmässigt befinner sig på en viss nivå kan ha vilken som helst av de nio personlighetstyperna, men ”vi har alla drag av olika personlighetstyper” skriver McWilli-ams.

McWilliams talar alltså inte alls om personlighetsstörningar, som ju är ett inom psykiatrin ofta an-vänt begrepp. Å andra sidan är McWilliams (och det traditionellt psykoanalytiska) borderlinebgrepp vidare än psykiatrins begrepp borderline personlighetsstörning. Personligen tycker jag att de psyko-analytiska begreppen borderlinenivå eller borderlinepersonlighet i stort sett överensstämmer med den psykiatriska benämningen personlighetsstörning.

II. PERSONLIGHETSSTRUKTURENS UTVECKLINGSNIVÅ (s 66)

Här beskrivs de tre utvecklingsnivåerna neurotisk, borderline och psykotisk. Naturligtvis tänker vi oss också en fjärde ”frisk” eller ”normal” nivå, där nedan beskrivna drag är mer eller mindre från-varande. McWilliams gör följande sammanfattning av det karaktäristiska för de tre mer patologiska utvecklingsnivåerna: ”Människor som befinner sig i riskzonen för psykoser är oftast psykiskt fixe-rade vid frågor förknippade med den tidiga symbiotiska fasen; människor med en borderlineper-sonlighet kan identifieras genom sin upptagenhet med separations-individuationstemat; och männi-skor med en neurotisk personlighetsstruktur kan tolkas i mer oidipala termer” (s 81).

1) TYPISKA DRAG I EN PERSONLIGHETSSTRUKTUR PÅ NEUROTISK NIVÅ (s 82)

Följande drag är typiska för en neurotiskt strukturerad personlighet:

Fungerar trots sina känslomässiga lidande relativt väl.=

Har grundtillit.=

Använder sig av mer avancerade (sekundära) försvarsmekanismer,= särskilt bortträngning. (Neu-rotiska personligheter kan ha primitiva försvar. Däremot har borderlinepersonligheter inte mognare försvar).

Har en solidare identitetsuppfattning och en känsla av kontinuitet i självuppfattningen.=

Beskriver betydelsefulla andra mångfasetterat och komplext.=

Normalt god verklighetsuppfattning, obekant med hallucinationer och= vanföreställningar (förut-om vid kemiska eller organiska förändringar och i posttraumatiska chocktillstånd)

Förmår skilja mellan observerande jag och upplevande jag.= (Borderlinepatienter kan istället

ut-sätta terapeuten för en intensiv press för att övertyga denne om att problemen beror på yttre förhål-landen).

Jagdyston. Upplever sina problem som jagfrämmande. (Det kan däremot= ta åratal innan en bor-derlinepersonlighet nämner t ex tvångsbeteenden eller en fobier eftersom sådana inte uppfattas som konstiga eller onaturliga.)

Har en grundläggande känsla av tillit och autonomi och åtminstone i någon mån en känsla av identitet och initiativ (Erikson).=

Står redan i början av terapin på samma sida som terapeuten mot en= gemensam motståndare, som uppfattas som en del av patienten.

Terapeutens uppgift är att lyfta på locket (snarare än att sänka värmen som vid djupare störning).=

Sammanfattning (neurotisk utvecklingsnivå i fetstil):Centralt intresse: Trygghet – autonomi - identitetTyp av ångest: Dödsångest – separationsångest – rädsla för straff, smärta, kontrollförlustPrimär utvecklingskonflikt: Symbiotisk – separation-individuation – oidipalObjektrelationsförmåga: Autistisk – dyadisk - triadiskSjälvuppfattning: Överväldigad – kampberedd - ansvarstagande

2) TYPISKA DRAG I EN PERSONLIGHETSSTRUKTUR PÅ BORDERLINE NIVÅ (s 90)

Termen borderline – vilken myntades av psykoanalytikern Adolf Stern 1938 – används här med sin ursprungliga psykoanalytiska innebörd, d v s som en benämning av en personlighetsorganisation som är karaktäristisk för en viss utvecklingsnivå och som inte är psykotisk men inte heller neuro-tisk. Inom psykiatrin har begreppet borderline fått en mer avgränsad betydelse som en specifik typ av personlighetsstörning (Borderline personlighetsstörning i DSM-IV och Emotionellt ostabil per-sonlighetsstörning Borderline typ i ICD-10). Kernberg och de flesta psykoanalytiker avser dock fortfarande med termen borderline en psykologisk utvecklingsnivå i enlighet med McWilliams schema ovan.

Borderline omfattar många olika slags psykiska fenomen och det är stor skillnad mellan exempelvis en depressiv, paranoid eller hysterisk borderlinepersonlighet. Svårighetsgraden varierar också mycket, från att gränsa till neuros till att gränsa till psykos. Typiskt för en personlighet med border-linestruktur är följande:

Använder primitiva försvar; förnekande, projektiv identifikation och splitting.=

Har en störd självuppfattning; en inkonsekvent och motsägelsefull= självbild. Blir villrådig när han eller hon skall beskriva sig själv. Ger entydiga och minimalistiska beskrivningar av andra.

Har fientlighet som försvar (på grund av bristande= identitetsintegration). Kernberg pekar på att aggression är den mest framträdande affekten.

Har förmåga till verklighetsprövning (i likhet med en neurotisk personlighet).=

Är stabilt instabil.=

Drabbas eventuellt men i så fall endast tillfälligtvis av psykos. Ej i riskzon för bestående psykos.=

”Alltför friska för att definieras som galna och alltför galna för att definieras som friska”.=

Ganska begränsad förmåga att observera sin egen patologi, börjar= sällan i terapi för att förändra sin personlighet, vill snarare slippa lida.

Central emotionell konflikt: Får panik när de kommer någon nära= (rädsla för att bli uppslukad och kontrollerad) och känner sig övergivna på ett traumatiskt sätt när de är ensamma. Fram och åter i relationer. ”Jag hatar dig – lämna mig inte!”

Fixerade vid närmandefasen i separations-individuationsprocessen= (enligt Masterson och Mahler m fl) i tvåårsåldern (då barnet pendlar mellan ”kan själv!” och att gråta ut i moderns famn).

Överföringarna är starka, entydiga och resistenta mot vanliga= tolkningsförsök. Terapeuten upp-fattas som antingen bra eller dålig. Motöverföringsreaktionerna är ofta starka och upprivande, och även när de är positiva har de en störande, förtärande karaktär. Personal har en tendens att bli an-tingen överbeskyddande eller överdrivet stränga. Ofta hamnar personal i två motsatta läger (som via projektiv identifikation avspeglar patientens inre splitting).

Empiriskt stöd för att trauma, i synnerhet incest, spelar en betydande roll för uppkomsten.=

Sammanfattning (borderline utvecklingsnivå i fetstil):Centralt intresse: Trygghet – autonomi - identitetTyp av ångest: Dödsångest – separationsångest – rädsla för straff, smärta, kontrollförlustPrimär utvecklingskonflikt: Symbiotisk – separation-individuation – oidipal)Objektrelationsförmåga: Autistisk – dyadisk - triadiskSjälvuppfattning: Överväldigad – kampberedd - ansvarstagande

3) TYPISKA DRAG I EN PERSONLIGHETSSTRUKTUR PÅ PSYKOTISK NIVÅ (s 86)

Använder primitiva, preverbala och prerationella försvar;= tillbakadragenhet, förnekande, omni-potent kontroll, primitiv idealisering och nedvärdering, primitiva former av projektioner och intro-jektioner, splitting och dissociation. Försvarar sig mot stark existentiell grundångest (mer än border-linepersonligheten) och förgörande skräck (så att t o m den förvrängda verkligheten upplevs som mindre ond).

Har svåra identitetsproblem och störd självbild (som= borderlinepersonligheten). Kan t o m ofta vara osäkra på att de existerar: ”Hur vet jag att jag existerar?” De har grundläggande problem med kroppsuppfattning, ålder, kön och sexuell inriktning och uppfattar inte andra som psykiska helheter. Personer med psykotisk personlighetsstruktur ger vid beskrivningen av sig själv och andra ofta en ytlig, grov och uppenbarligen förvrängd bild. Det magiska tänkandet (som alla människor kan ha) är jagsyntont. Personen kan vara extremt uppmärksamm på känslomässiga underströmmar men har svårt att förstå deras innebörd och

tolkar dem ytterst subjektivt (”du verkar irriterad – du måste tro jag är en dålig mor”). Psykoanalytiska familjestudier har visat att familjens kommunikationsmöns-ter på ett subtilt sätt kan förmedla att barnet inte är en separat individ, utan en förlängning av någon annan.

Vanliga symtom: Hallucinationer, vanföreställningar, känsla av att vara styrd utifrån och ologiskt tänkande.=

Många kan ha en psykotisk personlighetsstruktur som inte blir manifest förrän personen utsätts för svåra påfrestningar. Det är viktigt att förstå att människor som befinner sig på en symbiotisk funk-tionsnivå är rädda även när de inte är akut psykotiska.

Ytterligare några typiska drag hos personer med psykotisk personlighetsstruktur:

Alltid dödsångest och skrämmande förvirring under ytan.=

Påtaglig oförmåga att distansera sig från sina psykiska problem och= se dem objektivt (även om många kan lära in en psykologisk jargong).

Den primära konflikt är existentiell – den handlar om liv och död,= existens eller utplåning, trygghet eller avgrundslik skräck.

Motöverföringen är ofta mycket positiv. Man känner sig vanligen mer= omnipotent och beskyd-dande än med neurotiska personer och man känner lättare medkänsla än med en borderlineperson-lighet - ”en rörande schizofren”. De är ofta tacksamma och respektfulla, och mycket uppmärksam-ma på om terapeuten är uppriktig. Men de är också beroende och ”förtärande”. Man kan känna sig som en förälder till ett barn under ett och ett halvt år; ”de är underbara i sin symbiotiska närhet och skrämmande i sina behov”.

Uppskattar pedagogiska insatser.=

En heltäckande förklaring måste antagligen innefatta tidiga psykoanalytiska teorier om energiaspek-ten (så mycket energi går åt att avvärja existentiell ångest att ingen blir kvar till verklighetsbedömning), jagpsykologernas betoning på brist på inre differentiering mellan det, jag och överjag och mellan jagets observerande och upplevande aspekter, interpersonella/objektrelations- och självpsykologiska forskares poängtering av gränsupplösningen mellan yttre och inre upplevelser samt skador i grundtilliten. Till dessa psykoanalytiska teorier kommer konstitutionella, biokemiska, situationsbetingade och traumatiska aspekter

Sammanfattning (psykotisk utvecklingsnivå i fetstil):Centralt intresse: Trygghet – autonomi - identitetTyp av ångest: Dödsångest – separationsångest – rädsla för straff, smärta, kontrollförlustPrimär utvecklingskonflikt: Symbiotisk – separation-individuation – oidipal)Objektrelationsförmåga: Autistisk – dyadisk - triadiskSjälvuppfattning: Överväldigad – kampberedd – ansvarstagande

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

III. PERSONLIGHETSSTRUKTUR – SCHEMATSIK ÖVERSIKT (låter sig inte göras på hemsidan)

Schematisk överblick över utvecklingsnivå och personlighetstyp

UtvecklingsnivåPersonlighetstyp↓Psykopatisk - Narcissistisk - Schizoid - Paranoid - Depressiv Masochistisk - Tvångsmässig - Hysterisk - Dissociativ - Övrig*

Utvecklingsnivå↓Neurotisk-frisk nivå- Identitetsintegra-tion och objekkon-stans- Oidipal (Freud)- Initiativ kontra skuld (Erikson) Borderlinenivå- Separtion/indi-viduation- Anal (Freud)- Autonomi kontra skam och tvivel (Erikson) Psykotisk nivå- Symbios- Oral (Freud)- Grundtillit kontra misstro (Erikson)

Utvecklingsnivån är egentligen ett kontinuum som speglar gradvis ökande skillnader, som när de når en viss nivå motiverar en ny kategori. ”Alla människor har en tendens att växla mellan olika utvecklingsnivåer; även en fullt frisk människa kan under påfrestande omständigheter drabbas av en psykos, och likaså kan en gravt schizofren person ha sina ljusa och klarsynta stunder” (s 127). Vi har också ”alla drag av flera olika personlighetstyper oberoende av vilken typ som dominerar” (s 189).

Här kan också tilläggas att en individs psykologiska utvecklingsnivå inte är en gång för alla given. Schizofrena och andra med en psykotisk struktur kan med tiden utvecklas till friskare, mer mogna individer och borderlinepersonligheter kan utvecklas till mer neurotiska eller normalt/friska personligheter. Detta tycks ske med hjälp av en slags försenad och ”förlångsammad” personlighetsutveck-ling. Men också framgångsrika psykoterapier kan leda till sådana djupgående förändringar. Psyko-terapi med borderlinepatienter har därför beskrivits som en väsentlig ”försnabbning” av en normal utveckling, där det som annars kanske tagit 25 år sker på tre, fyra år. Clarence Crafoord har i sin bok ”På lång sikt” (Natur & Kultur, 1999) beskrivit ett antal långa men ”lyckade” psykoterapier med borderlinepersonligheter.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

IV. PSYKOANALYTISK TERAPI MED PATIENTER PÅ OLIKA UTVECKLINGSNIVÅER

Patienter som befinner sig på en symbiotisk-psykotisk nivå har vanligen behov av en

stödjande te-rapi där man betonar trygghet och terapeutens pedagogiska roll. Patienter på borderlinenivå är mest hjälpta av expressiv terapi, där man fäster vikt vid gränser, där motsägelsefulla jagtillstånd belyses och förklaras och där primitiva försvar tolkas. Man uppmuntrar individuation och motverkar regression. I lugna perioder arbetar man med tolkning och förståelse och terapeuten använder sig av in-formationsvärdet i motöverföringsreaktionerna. För neurotiska personer passar ofta klassisk psyko-analys eller traditionell avtäckande psykoterapi mycket väl.

1) PSYKOANALYTISK TERAPI MED NEUROTISKA PATIENTER (s 100)

Psykoanalys, psykoanalytisk terapi, korttidsterapi, psykoanalytiskt inriktad grupp- eller familjeterapi fungerar ofta bra med neurotiskt strukturerade personer. Den modifierade formen av klassisk analys, det vill säga psykoanalytisk (eller psykodynamisk) psykoterapi innebär att man möts mindre än tre gånger per vecka, man sitter ansikte mot ansikte mot varandra, terapin uppmuntrar inte i lika hög grad till regression som psykoanalys och inriktningen är mer problemorienterat. Målsättningen kan formuleras som att undanröja omedvetna hinder för full tillfredsställelse i kärlek, arbete och lek.

Följande karaktäriserar terapin med neurotiska patienter: Neurotiska patienter etablerar snabbt ett behandlingssamarbete med= terapeuten. Denna förmåga kan förstås utifrån att de har fått en tillräckligt stor dos av kärlek i sina liv för att kunna utgå ifrån att terapeuten vill dem väl och för att vilja samarbeta med denne.

Terapeuten och det observerande jaget blir allierade partners i= avtäckandet av omedvetna för-svar, känslor, fantasier, föreställningar, konflikter och ambitioner.

Terapeuten tolkar överföringen – dvs påtalar när patienten blandar= samman terapeuten med en negativ (eller positiv) bild ur det förgångna.

Terapeuten undviker mer personlig öppenhet.=

Terapeuten ger inte råd, för att undvika infantiliserande av en mer välfungerande människa.=

2) PSYKOANALYTISK TERAPI MED BORDERLINEPATIENTER (s 114 ff)

I allmänhet väljer man expressiv psykoterapi när man arbetar med borderlinepersonligheter, men man måste komma ihåg att störningens svårighetsgrad varierar mycket, från att gränsa till neuros till att gränsa till psykos.

Den terapeutiska målsättningen är att utveckla en integrerad, relativt stabil, sammansatt och positiv självkänsla och att patienten parallellt med detta utvecklar förmågan att älska andra människor trots deras brister och motsägelser. Detta är fullt möjligt på lång sikt (jmf t ex Crafoord).

Expressiv terapi har mycket gemensamt med både stödjande och avtäckande terapi; patienten upp-manas säga vad som faller henne in, terapeuten försöker hjälpa patienten förstå vad som kommer upp och båda förväntar sig att insiktsfullt lärande och förbättrade personliga relationer leder till för-ändring och utveckling. Men det finns viktiga skillnader, vilka beror på

att borderlinepatienten per definition saknar ett observerande jag som kan se saker och ting ur samma perspektiv som terapeu-ten. Patienten pendlar på ett kaotiskt sätt mellan olika jagtillstånd. Det kan ta flera år att utveckla en sådan terapeutisk allians som nästan omedelbart etableras mellan en neurotisk person och terapeu-ten. Borderlinepatienten pendlar mellan symbiotisk anknytning och fientligt avståndstagande och båda tillstånden skapar ångest; patienten känner sig uppslukad eller övergiven. Med dessa patienter arbetar man ansikte-mot-ansikte (i likhet med psykotiska patienter). De har ändå ett övermått av överföringsmaterial.

Expressiv teknik1. Att sätta gränser, att etablera fasta ramar för det terapeutiska arbetet.Förutom frågor om tid, plats, arvode mm är det viktigt med en rad beslut (som sällan blir aktuella med andra patienter) typ ”kan jag ringa dig hem”, ”vad händer om jag känner mig suicidal, ”hur kan jag lämna återbud utan att behöva betala”, ”kan du skriva till min lärare…”. Det är mindre viktigt vilka gränser som skall gälla än att gränser sätts, respekteras och genomdrivs med hjälp av sanktio-ner (de flesta borderlinepatienter testar gränserna). Patienten reagerar ofta med ilska på de terapeu-tiska ramarna, men två viktiga budskap går fram: Terapeuten är en vuxen person som klarar frustra-tion och han eller hon vägrar att låta sig bli utnyttjad och hon eller han kan därmed fungera som en förebild när det gäller självrespekt. Detta är på sätt och vis terapin. När alla förutsättningar för tera-pin är uppnådda har patienten tagit ett jättekliv i sin utveckling!

2. Att ge uttryck för motsatta känslotillstånd.Med en neurotisk patient är terapeutens kommentarer och tolkningar mer sällsynta, och betonar när de förekommer oftast den mer dolda sidan av en konflikt, som patienten bara ser ena sidan av. Men en borderlinepatient saknar det observerande jaget som kan bearbeta en tolkning och se den som något som ger kunskap, och riskerar därmed att känna sig kritiserad och förminskad. Man måste därför baka in det observerande jaget och ta med även den andra, positiva delen av konflikten ”Jag förstår hur mycket Mary betyder för dig, men det kanske också finns en sida av dig – som du natur-ligtvis inte agerar ut – som skulle vilja göra dig av med henne”.

3. Att tolka primitiva försvar.Terapeuten tolkar de primitiva försvaren när de dyker upp i den terapeutiska relationen, i överfö-ringen. (Med en neurotisk patient är det oftast verkningsfullt att säga ”Du kanske är så arg på mej för att jag påminner om din mamma”, medan en borderlinepatient reagerar med ”än sen då?”.) Man bör därför inte tolka genetiskt, dvs förknippa överföringsreaktionen med känslor från det förflutna. Det man kan tolka med en borderlinepatient är de känslor som väcks i nuet med terapeuten. Det handlar troligen inte om förskjutning eller projektion utan om projektiv identifikation. Patienten försöker att avbörda sig känslan av ”usla mig” och aggressionen som åtföljer denna känsla, genom att överföra den till terapeuten (vilket inte helt lyckas). Man kan säga ”du verkar tro att du är en dålig människa… det gör dig arg och du försöker hantera ilskan genom att säga att det är jag som är usel, och att det är min ilska som är orsaken till din ilska … skulle du kunna föreställa dig att både du och jag rymmer både goda och dåliga sidor och att det inte är så farligt?”. Denna här-och-nukonfrontation med en primitiv försvarsmekanism behöver upprepas gång på gång i terapin och kan få patienten att lämna sitt svart-vita, allt-eller-inget-tänkande.

4. Att få handledning av patienten.Om patienten exempelvis är tyst länge kan terapeuten fråga ”vad vill du jag skall göra när du går in din långa tystnad”, det vill säga att använda patienten som handledare. (Med en

neurotisk patient hade det räckt med att påminna om att man kommit överens om att fortsätta tala vad som än kom-mer upp). Svarar patienten att han vill att terapeuten skall ställa frågor kan denne svara att risken i så fall finns för att han kan vara ”helt ute och cykla, eftersom jag inte alls vet vad du tänker på”. Detta för att få patienten att uppleva sig som en separerad individ. Det visar också att det går att acceptera sin osäkerhet samtidigt som det bejakar patientens värdighet och kreativitet.

5. Att uppmuntra individuation och motverka regression.Terapeuten behöver gå emot sin instinkt och förhålla sig relativt neutral när patienten upplever sig hjälplös, och visa uppskattning när denne är självhävdande - även när det tar sig uttryck i aggressivt motstånd. Detta för att man inte med hjälp av kärleksfulla motöverföringsreaktioner skall belöna dem när de är deprimerade och rädda eller bestraffa dem för självständigt agerande.

Det är viktigt att terapin koncentrerar sig på frågor som rör närhet och avstånd. Masterson menar att den tidiga relationen med modern oftast varit nära och lyhörd, men att individuationsprocessen mellan 18 månader och tre år undergrävts. Följden blir att patienten senare i livet känner sig trygg så länge hon är i en regredierad, beroende relation och ångestfylld och desperat när hon är ensam – ”övergivenhetsdepression”. Den tröstande närheten kan samtidigt vara förenad med en känsla av att bli uppslukad, kontrollerad och infantiliserad. Mastersons modell innebär att man motverkar ten-denser till osjälvständig klängighet, vilket bara undergräver självaktningen, och bemöda sig i att se det positiva och adaptiva även i deras mest irriterande självhävdelsebehov. Vilket inte är lätt.

6. Att tolka lugnet efter stormen.”Smid när järnet svalnat” i kontrast till arbetet med neurotiska patienter. Borderlineklienter kan när de befinner sig i affekttillstånd vara alltför upprörda för att kunna ta in något överhuvudtaget. Det kan tvärtom öka deras vrede eller skam. Däremot kan det vara fruktbart att prata om det senare.

7. Att respektera motöverföringsinformation.Analysera och försök förstå motöverföringen! Borderlinepatienter kommunicerar mer än andra med kraftfulla, icke-verbala, affektiva överföringar. Även om de pratar mycket sker den viktiga kommu-nikationen via den ”bakgrundsmusik" som deras tillstånd genererar. Terapeutens intuitiva, känslo-mässiga och bildmässiga inre reaktioner ger ofta bättre information om vad som pågår emellan dem än intellektuella reflektioner och teoretiska funderingar. (Terapeuten kan t ex plötsligt känna sig uttråkad, arg, gripas av panik, önska rädda patienten eller förlora sig i sexuella fantasier). Om tera-peuten känner sig rädd kan detta vara en avspjälkad, förnekad del av patienten som närmast fysiskt projiceras på honom eller henne, som då lämpligen kan säga ”Jag märker att du är arg … men jag tror att en annan del av dej känner sig rädd ….”.

Men den information som motöverföringen ger måste behandlas med stor medvetenhet och behärskning. Det är definitivt inte så att varje känsla eller tanke som uppstår inom terapeuten härrör från patienten. Många decenniers kliniska erfarenheter visar att motöverföringar, liksom överfö-ringar, alltid utgör en blandning av inre och yttre stoff. Det är viktigt, även när man känner sig sä-ker, att tolka på ett sätt som gör att patienten kan ifrågasätta det om tolkningen känns fel för henne. Detta för att undvika att hamna i en kamp om ”vems fel” det är att terapeuten har en viss känsla.

3) PSYKOANALYTISK TERAPI MED PSYKOTISKA PATIENTER (s 103)

Stödjande psykoterapi (icke avtäckande)1. Förmedla psykologisk trygghet. Terapeuten manifesterar sin tillförlitlighet. Den primära uppgiften= är att skilja ut sig från patien-tens inre arkaiska bilder av fientliga och omnipotenta makthavare.

Terapeuten visar aktivt att han eller hon ser patienten som en= jämbördig människa (frågar om det är för varmt eller kallt, vad patienten tycker om den nya tavlan, framhåller de kreativa och positiva aspekterna etc).

Terapeuten uppträder med osviklig ärlighet. Psykotiska patienter är känslig för känslomässiga nyanser.=

Terapeuten visar sig mer öppenhjärtig och personlig (än med en= neurotisk patient), undviker hyckleri, bekräftar patientens riktiga iakttagelser. (McWilliams bjuder mycket på sig själv, berättar om sig själv, avslöjar t o m sina åsikter – allt för att patienten ska se henne som en vanlig männi-ska.)

Terapeuten beskriver öppet sina arbetsmetoder.=

Terapeuten ger råd, konkret och problemlösande hjälp och kan ta= ställning i praktiska frågor; ”jag tror det vore bäst att du …”

Terapeuten förhåller sig mer auktoritativt (men inte auktoritärt) än= mot neurotiska patienter, när han eller hon är genuint säker på sin sak. Terapeuten uppträder som jämlik medmänniska och ex-pert.

2. Att undervisa patienten – terapeutens pedagogiska roll Normalisera – dvs att definiera om problemen som naturliga= reaktioner. Terapeuten använder sig av ackumulerad psykoanalytisk visdom och det terapeuter lärt sig om det mänskliga psyket i all-mängiltiga ordalag. Detta är viktigt eftersom psykotiskt organiserade människor kognitivt är mycket förvirrade när det gäller t ex emotioner och fantasier (eftersom kommunikationen i familjen har varit förbryllande, förlamande och motsägelsefull.)

Förhålla sig härbärgerande och inte stigmatiserande.=

Viktigare att terapeuten kan skapa en förväntan om att förståelse växer fram än att ha helt rätt.=

Mildra sin auktoritativa ton med ”jag skulle kunna tänka mig att ….”, ”en preliminär förklaring kan var…”=

Tolka uppåt (rekonstruktion uppåt) – man träder i direkt kontakt med= djupet, namnger innehållet och försöker förklara på vilket sätt det framkallats av patientens livshistoria (i kontrast till neuroste-rapi där man arbetar från ytan och ner i djupet).

3. Att relatera upprördhet till specifika påfrestningar

Terapeuten tolkar känslor och stressituationer snarare än av försvarsprocesser. Låt (t ex den para-noide) patienten tala till punkt, vänta hellre för länge än avbryt för tidigt. (Det betyder åtminstone att patienten känner sig trygg nog för att våga yppa ocensurerade känslor). Konstatera utan att ifrå-gasätta grunden ”du verkar mer upprörd idag”. Försök hjälpa patienten att förstå vad som utlöst de starka affekterna. (Ofta handlar det om någon typ av separation, och terapeuten uttrycker då sin förståelse för hur störande separationer kan vara). Ibland får man skriva under på patientens för-vrängningar (”joining the resistance”) för först när han eller hon känner sig fullt förstådd kan en tolkning accepteras. Det finns ju alltid något korn av sanning i de mest paranoida föreställningar. Syftet är att dekonstruera vanföreställningar.

Det är viktigt att varken uttryckligen hålla med patienten i hennes verklighetstolkning eller såra hennes stolthet genom att avfärda den. Det är bättre att öppna för fortsatt diskussion. Ofta kan para-noida uppfattningar gradvis ersättas när upprördheten fritt fått luftas en stund. Terapeuten kan ibland hjälpa patienten på traven genom att försiktigt fråga om det kan finnas alternativa förklaring-ar, men först efter att patienten fått möjlighet att vräka ur sig.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

V. FÖRSVARSMEKANISMER

Alla försvar ”börjar som en outvecklad organisms bästa möjliga anpassning till en specifik miljö, sedan blir de automatiska reaktioner och med tiden och under andra betingelser helt inadekvata”.

För att en process skall betraktas som en försvarsmekanism skall den vara omedveten. Typen av försvar eller kombinationen av försvar är avgörande när man beskriver olika personlighetstyper. Försvarsmekanismerna börjar som ”en sund kreativ anpassning till den omgivande verkligheten och kan fortsätta att fungera adaptivt under hela livet”. Vi har alla utvecklat försvar, som blivit en ”inte-grerad del av vår personliga överlevnadsstrategi. Försvaren har många positiva funktioner. De akti-veras för att skydda självet mot hot. Målsättningen är att därmed (1) kunna kontrollera starka, oro-ande känslor; t ex ångest eller stark sorgereaktion och (2) vidmakthålla en god självkänsla.

De invanda och komplexa försvarsmekanismerna bestäms av åtminstone fyra faktorer: (1) Indivi-dens grundläggande temperament, (2) vilka slags påfrestningar man utsatts för under den tidiga barndomen, (3) vilka försvar som formades och lärdes ut av föräldrar och andra viktiga personer samt (4) vilka konsekvenser (förstärkningseffekter) som användningen av vissa typer av försvar fått.

I den psykodynamiska teorin tänker man sig att försvarsmekanismerna utvecklas successivt där vis-sa betraktas som tidigare och mer omogna eller primitiva. Primitiva försvar rör i allmänhet gränsen mellan självet och omvärlden. De försvar som definieras som sekundära, eller mogna, handlar om inre gränser, som gränserna mellan jaget eller överjaget och detet, eller mellan jagets observerande och upplevande sidor. McWilliams skriver dock också att ”varje försvarsmekanism befinner sig på en skala som löper från mycket primitiva till mer mogna former”

McWilliams beskriver närmre 25 försvarsmekanismer. Dessa listas nedan. Den mycket kortfattade

definitionen här är delvis hämtad från McWilliams.

A. PRIMÄRA (primitiva) FÖRSVARSPROCESSER (s 131)(Rör gränsen mellan själv och omvärld.)

1. Primitivt tillbakadragande Flykt från, men ej förvrängning av verkligheten.. Det överstimulerade barnet som somnar. Den vuxne som drar sig undan interpersonella situationer och ersätter en kanske påfrestande samvaro med andra med sin egne inre stimulerande värld. Drogbruk kan vara ett sätt att dra sig undan. Den som vanemässigt drar sig undan (och om det sker på bekostnad av andra sätt att hantera ångest) kallas schizoid. Innebär ett motstånd mot känslomässigt engagemang, men personen kan vara mycket lyhörd för andras känslor. Försvårar aktivt socialt deltagande.

2. FörnekandeAtt vägra acceptera det som händer, att inte ta in. Barnet som blundar, ”nej det är inte sant”. ”Om jag inte erkänner det så händer det inte”. Exempel; vägran att göra den årliga cancerundersökning-en, hustrun som förnekar att hennes våldsamme man är farlig, modern som gör sig blind före att dottern utsätts för övergrepp, pensionären som inte vill höra talas om att lämna ifrån sig sitt körkort. Den mest extrema formen av förnekande är manin (där t o m fysiska gränser förnekas). Kan fylla positiv funktion i akut krissituation; rädda andra genom att kunna ”hålla huvudet kallt”. Rationali-sering och reaktionsbildning (se nedan) är mer utvecklade och sofistikerade försvar som innehåller element av förnekande.

3. Omnipotent kontrollKänsla av allmakt. Likt den nyföddes uppfattning sig själv och omvärlden som ett. Drag av denna känsla är bra för självkänslan. Även mognare personligheter kan hävda att ”man kan göra allt man vill”.

4. Primitiv idealisering (och nedvärdering)Primitiv föreställning om att någon eller något är omnipotent och kan skydda en mot alla faror. (Er-sätter utvecklingspsykologiskt omnipotent kontroll). Idealisering viktig del i kärlek. Nedvärdering viktigt led i separations-individuationsprocessen. Men ju större idealisering desto större risk för besvikelse. Att sättas på piedestal förebådar fall.

5. Projektion (S Freud)Det som finns inom en uppfattas feaktigt som kommande utifrån. I sin mogna form förutsättning för empati, intuition etc. Kan i elakartad form ge upphov till farliga missförstånd och mycket lidande. Dominerande föresvar hos paranoida. elakartad form Gränser mellan själv och omvärld saknas.

6. Introjektion (S Freud)Det yttre uppfattas felaktigt som kommande inifrån. Andra sidan av myntet (projektionen). Positiv funktion; små barn som införlivar sina vårdgivares attityder, känslor och beteende. Patologisk form: ”identifikation med angriparen”; att hantera sin fruktan genom att lägga sig till med den hotandes attityd. Vi inrojicerar människor vi älskar, och upplever därför att en del av oss dör vid separation. Karaktäristisk försvarsmekanism hos depressiva personligheter.

7. Projektiv identifikationUppfattningar och känslor projiceras på en person som genom påtryckningar uppfattar sig på ett sätt som stämmer överens med ”sändarens” omedvetna fantasier. Risk för självuppfyllande

profetia. Mycket kraftfull och svårbemästrad process. Ex: P kan projicera sin hopplöshet på T, som tar den till och därmed få svårare att hjälpa P. Särskilt vanligt bland borderlinepatienter. Också kärleksfulla och glada känslor kan spridas i en grupp.

8. Splitting (klyvning av jaget)Att dela upp i gott och ont, svart och vitt. Syftar till att (som ett barn) strukturera sina förvirrande och hotande erfarenheter. En olycklig grupp utser en ond fiende som de goda sen kan kämpa mot. Gud – djävul, demokrati – diktatur, cowboys – indianer. Kan vara effektivt ångestreducerande men innebär alltid en förvrängning av verkligheten.

9. DissociationAtt bli helt annorlunda och att inte ha något minne av detta. Människor i alla åldrar som drabbas av outhärdliga katastrofer kan dissociera. Den som utsatts för grava övergrepp som barn kan utveckla dissociation som vanemässig reaktion vid påfrestningar (en dissociativ personlighet)

B. Sekundära (mer utvecklade) försvarsprocesser (s 154)Sekundära försvar handlar om inre gränser; till exempel mellan överjaget och detet, mellan jaget och detet eller mellan jagets olika sidor.

10. Bortträngning (S Freud)Avsiktligt förbiseende, motiverad glömska. ”Förpassa något och hålla det på avstånd, från det med-vetna” (Freud). Att medvetet göra en tanke, känsla, perception otillgänglig på grund av dess makt att oroa. För att borttränga måste materialet första ha varit medvetet (till skillnad från förnekande). Ex: (1) Offer för våldtäkt som inte efteråt minns händelsen eller mer vardagligt (2) felhandlingar. I de flesta utvecklade försvar finns inslag av bortträngning. Om man ständigt skulle vara medveten om allt i psyket skulle man vara kroniskt överbelastad. Huvudförsvar vid hysteri.

11. Regression (S Freud)Omedveten process att vid belastning falla tillbaka i vanor och reaktioner från ett tidigare utveck-lingsstadium (likt barnet som gråter när det är trött, hungrigt). (Bild: En arme’ som retirerar till en säkrare position. Bild 2: En hiss som vid för hög belastning åker ner och fastnar på en tidigare nivå). Ex: Att bli sjuk i samband med påfrestningar. McWilliams ser somatisering och vissa hypokondrier som regressiva försvar. Försvaret kan innebära klara sekundärvinster.

12. Isolering (S Freud)Att hantera ångest genom att isolera känslan från tanken, dvs att avskilja den känslomässiga aspek-ten av en händelse från den kognitiva. På en mogen nivå har t ex kirurger och generaler största nyt-ta av detta försvar. Erfarenheten utplånas inte (som vid dissociation) men den känslomässiga inne-börden avskärmas. Anses av psykoanalytiker vara den mest primitiva formen av intellektuella för-svar och utgör ett grundelement i intellektualisering, rationalisering och moralisering. Tvångsmäs-siga personer har isolering som primär försvarsstrategi.

13. IntellektualiseringAtt tala om känslor på ett påfallande känslolöst sätt (till skillnad från att helt sakna känslor som vid isolering). Intellektualisering är en mer avancerad form av isolering av känslan från intellektet. ”Sexlivet, förmågan att skämta, konstnärligheten och andra former av lekfullt

vuxenliv blir ofta onödigt stympat hos en personer som lärt sig möta livet med hjälp av intellektualiseringar”.

14. Rationalisering”Sura sa räven om rönnbären” är en typisk rationalisering. Rationalisering handlar om att ange alla möjliga skäl (”dom är sura”) utan det rätta (t ex ”jag når inte upp för jag är för liten) för att undvika det obehag ”erkännandet” av de faktiska omständigheterna skulle ge upphov till. Rationalisering är ett vanligt sätt att göra det bästa av en svår situation, vilket särskilt kreativa och intelligenta perso-ner kan vara mycket bra på. Exempel: Det för dyra huset som ”ändå var för stort” eller att aga sitt barn ”för dess eget bästa” eller ”sockrade citroner” då man intalar sig att ”det när allt kommer till kritan ändå inte var så negativt”. För omgivningen ter sig rationaliseringar ofta lite komiskt

15. MoraliseringNära besläktat med rationalisering. Att legitimera en handling genom att se det som en plikt att genomföra den. Här finns ett element av självgodhet som kan vara komisk eller obehaglig (t ex Hitlers ”nödvändiga” förintande av ”underlägsna” folk för att ”höja” den etiska och andliga nivån” eller de vita kolonisatörernas rofferi som motiverades med övertygelse om att de förde med sig en högre civilisation. En chefs brutalitet som förklaras med ”plikten att var rak och ärlig” kan vara ett annat exempel.) Moralisering kan ses som en mer utvecklad form av splitting. Det förutsätter ett aktivt överjag, ofta av rigid och straffande karaktär. Försvaret dominerar hos ”moraliska masochister” och finns också hos en del tvångsmässiga. (Det är inte så vanligt att moralism tas upp som ett exempel på en försvarsmekanism).

16. InkoherensYtterligare ett intellektuellt försvar, som i likhet med isolering är mer outvecklat och som är närma-re de dissociativa processerna. Funktionen är att tillåta två motpoler att existera samtidigt utan att det ger upphov till vare sig förvirring, skuld, skam eller ångest genom att låta det uppstå. ”En klyfta mellan två oförenliga kognitiva föreställningsvärldar” (till skillnad mot isolering, där klyftan går mellan tanke och känsla).Vanlig form är ”dubbel bokföring”, t ex att i första hand tänka på sig själv samtidigt som man officiellt bekänner sig till den kristna gyllene regeln eller när engagerade porr-motståndare själva innehar stora samlingar erotiska bilder.

17. Upphävande av det skedda (annulering, undoing) (S Freud)Ett omedvetet försök att upphäva en affekt (ofta skuld eller skam) genom ett beteende eller en atti-tyd som på ett magiskt sätt utplånar affekten. T ex att ge en gåva för att gottgöra. Många riter och ritualer innehåller element av upphävande, som kan ses som en mer utvecklad form av - en fortsätt-ning på - omnipotent kontroll. Är centralt hos kompulsivt tvångsmässiga personligheter.

18. Vändning mot självet (Vändning mot den egna personen) (S Freud)Att dirigera om negativa affekter eller attityder från yttre objekt (t ex chefen) till den egna personen, (t ex att rikta chefens kritik mot en själv). Trots obehaget kan det vara lättare med självkritik än hot utifrån, som man inte har någon makt över. (Exempel: Ett barn (till dysfunktionella föräldrar)som föreställer sig att det skulle få mycket mer kärlek och trygghet bara det bara uppförde sig bättre, vilket kan leda till problem senare då personen alltid reagerar med självkritik istället för rimlig självhävdelse och försök att förändra en situation.) Vanligt försvar hos depressiva och vissa maso-chistiska personligheter.

19. Förskjutning”Mannen som blir utskälld av chefen och sen går hem och skäller på sin fru, som i sin tur skriker åt barnen, vilka i sin tur börjar sparka på hunden”. Ett vanligt och ofta allmänt erkänt försvar. Innebär att överföra en affekt eller drift eller ett intresse eller beteende från dess naturliga ursprung till ett annat mindre ångestskapande. Specifika fobier (spindlar, knivar mm), fetischer, ilskan mot ”den andra kvinnan” (istället för ilska mot den otrogne maken), att avleda ilskan genom att t ex städa och att överföra sexuella driftimpulser från ett ”förbjudet” till ett lämpligt sexobjekt är exempel på olika förskjutningsmekanismer. Även rasism, sexism och homofobi kan innehålla förskjutningar, liksom den psykoterapeutiska överföringsreaktionen. Om en person har ett omfattande mönster av förskjut-ning med flera skräckladdade områden i sitt liv talar man om en fobisk personlighet.

20. Reaktionsbildning (S Freud)Att göra något mindre hotfullt genom att förvandla det till sin motsats. Förutsätter en viss mognad, kan tidigaste ses hos barn som blir överdrivet kärleksfulla mot et nyfött syskon (som det egentligen känner avund mot). Typiskt är att något av den bortträngda känslan ”läcker igenom”, så att utom-stående märker att något ”skorrar falskt” eller verkar överdrivet (storasyster som kramar lillasyster lite väl hårt, hustruns ”älskling, varför kan du aldrig vara hemma”). I reaktionsbildningen övertygar man sig själva att man bara känner den ena polen gentemot någon - ett förnekande av ambivalensen i alla komplexa relationer. Paranoida kanske själva bara känner sitt hat, och inte den längtan och beroende som utomstående kan uppmärksamma, och tvångsmässiga kan tro att de bara hyser re-spekt och beundran, och inte samtidigt förakt, för auktoriteter.

21. Omvändning i motsatsen (Vändning till motsatsen (S Freud))Ett moget, utvecklat försvar som innebär att hantera hotande känslor kan vara att svänga från sub-jekt- till objektposition och vice versa, att omvandla från passiv till aktiv. Till exempel att ta hand om andra genom att arbeta ideellt eller inom vården (eller som terapeut!), och därigenom på ett in-direkt sätt tillfredsställa sina egna behov av att bli omhändertagen. Barnet som leker med dockor eller actionfigurer är tidiga exempel. Kan användas både positivt och negativt; beroende på vad den som utsatts för en kränkning (t ex ”nollning” (initieringsritual) använder sin erfarenhet till; att hjäl-pa andra eller att ”ge igen” på andra. Patienter kan ta över rollen som terapeut, om patientrollen känns hotande eller utsatt. McWilliams nämner att en s k altruistisk personlighetstyp, i likhet med många andra, kan använda detta försvar.

22. Identifikation [Identifikation med angriparen/aggressorn (S Freud)]En avsiktlig men åtminstone delvis omedveten önskan att efterlikna en annan människa. En mogen försvarsprocess som bara blir problematisk under vissa betingelser, varför man kan skilja på defen-siv och icke-defensiv identifikation (Freud, 1923). Den första typen är den okomplicerade önskan barnet kan ha att vilja vara god och generös som mamma. Freuds prototyp för identifikation med angriparen var upplösningen av oidipuskomplexet; sonen som ger upp önskan att få ha modern för sig själv (på grund av både rädslan för och kärleken till fadern) och istället väljer att försöka efter-likna fadern så han så småningom kan få en egen kvinna som liknar modern. Ungdomars behov av att finna idoler handlar om identifikation. I stressituationer är mekanismen vanlig; t ex vid dödsfall där den avlidne och så småningom den som ersätter denne utlöser identifikationsprocesser. En stor del av det psykoterapeutiska arbetet handlar om att omvärdera gamla och i nuläget problematiska identifikationer. Personer med identitetsförvirring är särskilt benägna att använda identifiering (ex-empelvis i sekter). I det psykoterapeutiska arbetet anses idag den terapeutiska relationen vara det viktigaste hjälpmedlet. (Freuds varningar till terapeuter att undvika att leka frälsare eller Gud är således

aktuellare än någonsin.)

23. UtagerandeUtagerande syftar ursprungligen på patienters benägenhet att agera ut känslor, som egentligen är riktade mot terapeuten men som patienten inte kan eller vågar ta upp där, utanför mottagningsrum-met. Genom att agera ut skrämmande eller ångestfyllda känslor övergår personen från en passiv till aktiv position, omvandlar sin känsla av hjälplöshet och sårbarhet till en känsla av makt och hand-lingskraft. Utagerande kan vara den process i vilken en ångestladdad attityd urladdas i en handling med det omedvetna syftet att bemästra ångesten. Utagerande kan ha såväl positiva som negativa aspekter. Utagerande förekommer hos många olika personlighetstyper; hos tvångsmässiga, hyste-riska, sociopater med flera.

24. SexualiseringSexuella aktiviteter och fantasier kan ha en defensiv funktion. Skräck eller smärta kan omvandlas till upphetsning. Studier har visat att människor med ovanliga sexuella böjelser som barn haft ohan-terligt svåra upplevelser som de omvandlat genom självinitierade sexualiseringar. Exempel på detta är sexuellt masochistiska personer, som säger att de behöver uppleva smärta och som ofta som barn utsatts för smärtsamma upplevelser. Kvinnor verkar vara mer benägna att sexualisera beroende, män att sexualisera aggressioner. Smuts, makt, pengar, läroprocesser och mycket annat kan sexuali-seras. Sexualisering behöver, i likhet med andra försvarsprocesser, inte vara något problematiskt eller destruktivt; sammanhanget och konsekvenserna avgör detta.

25. Sublimering (A Freud)”Det goda försvaret”, som representerar en kreativ, frisk, positiv och socialt acceptabel lösning på inre konflikter mellan primitiva drifter och hämmande krafter. Kulturellt och socialt värdefulla ut-trycksformer för manifestationer av biologiska drifter (som, enligt Freud, att suga, bita, söla ner, slåss, ha samlag, se på andra, bli sedd av andra, tillfoga skada, utstå smärta, skydda sina barn etc), exempelvis tandläkaren som sublimerar sin sadism, skådespelaren sin exhibitionism, advokaten sin önskan att döda sina fiender. Den psykoanalytiska terapins mål kan sägas vara att hjälpa individen att förstå så många aspekter av sig själv som möjligt, inklusive de mest primitiva och störda sidorna. Målet är inte att rena självet från de föraktade sidorna utan istället att hjälpa människan att lösa sina konflikter på nya, bättre och mer konstruktiva sätt.

Detta är de försvarsmekanismer som McWilliams tar upp. Andra författare, forskare och kliniker gör listan lite annorlunda; kortare eller längre. Fler försvarsmekanismer har definierats, som t ex de ”mogna” försvarsmekanismerna humor, anticipation (att hela tiden ”ligga steget före”, mildra käns-lomässiga reaktioner genom att vara förberedd) och somatisering. Freud listade nio försvarsmeka-nismer, dottern Anna lade till tre (sublimering, identifikation med aggressorn, altruism (oegennyt-ta)), Klein kompletterade med splitting, projektiv identifikation och förnekande. Senare författare som G Vaillant och Paula Kernberg har definierat ytterligare viktiga försvarsmekanismer. McWilli-ams listar dissociation som ett viktigt försvar, även om hon gör det med viss tvekan, eftersom disso-ciation förutsätter traumatiska upplevelser.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

VI. PSYKOANALYTISK PERSONLIGHETSDIAGNOSTIK (s 187)

Här följer en beskrivning av nio vanliga personlighetstyper. Man får dock inte glömma att ”vi alla har drag av olika personlighetstyper” men att någon oftast dominerar.

1. PSYKOPATISKA (antisociala) PERSONLIGHETER (s193) (Här används den vedertagna psykoanalytiska beteckningen psykopat, och någon gång begreppet sociopat). Psykopatiska personligheter kan vara allt ifrån extremt psykotiska, desorganiserade, impulsiva eller sadistiska – personer som kan mörda blint, stycka och dricka blod - till socialt etablerade och fram-gångsrika – t ex förfalskare och belevade charmörer i näringslivets och offentliga myndigheters toppskikt. Oftast befinner de sig dock på borderline- eller psykotisk utvecklingsnivå eftersom dia-gnosen per definition syftar på bristande förmåga till mänsklig anknytning samt ett beroende av mycket primitiva försvarsmekanismer.

Essensen i deras psykologi kan sägas vara behovet av att känna sin makt över andra människor och att medvetet manipulera och överlista dem. De saknar förmåga att ge uttryck för sina känslor; hand-lar istället för att tala. När de väl känner något upplever de blint raseri eller manisk upphetsning.

Psykopater tycks ha mer grundläggande aggression än andra. Genetiska faktorer kan antas skapa grundläggande förutsättningar som sedan samverkar med andra faktorer. Det autonoma nervsyste-mets reaktionsförmåga är lägre än hos andra - psykopaten kräver kraftigare och mer omskakande upplevelser för att känna sig levande och nöjd.

Försvarsstrategin är omnipotent kontroll. Psykopater använder sig också av projektiv identifikation, dissociativa försvar (allt från att minimera sin egen roll till total minnesförlust) samt utagerande. Det som ser ut som dissociation kan emellertid också vara medveten lögn. Utagerandet är centralt. Man säger att psykopater är ångestfria, men troligare är att utomstående inte hinner uppfatta någon ångest på grund av att psykopaten agerar ut direkt för att slippa denna skrämmande känsla. Psyko-paten själv skulle aldrig erkänna någon svaghet som ångest. En avgörande indikation på psykopati är avklippandet av kontakten med det egna ansvarstagandet. ”Sociopatiska understatements” är ty-piska (misshandlaren som ”bara grälat lite”). Främsta behovet är att utöva makt. Bristen på samvete är tecken på defekt överjag och avsaknad av primär och ömsesidig anknytning till andra människor. Till skillnad från den paranoide känner psykopaten sällan skuld. Psykopaten upplever i likhet med narcissisten en inre tomhet och behov av yttre bekräftelse, men psykopaten ägnar sig inte åt ständi-ga idealiseringar.

Psykopater skryter gärna och skamlöst när de tror det kan imponera. Deras maligna grandiositet märks bland annat då de medvetet försöker sabotera psykoterapeutisk behandling. De som undgår självdestruktion och fängelse tenderar att bli ”utbrända” i medelåldern. De kan då förvandlas till ”redbara medborgare”, och bli nåbara för psykoterapi. De yttre begränsningarna gör att de omnipo-tenta försvaren successivt kan ersättas av mer mogna.

Barndomen är oftast fylld av otrygghet, kaos och en förvirrande blandning av hård disciplin och släpphänthet. Ofta saknas varaktiga, kärleksfulla och trygga familjeförhållanden. Mödrarna kan ofta vara svaga, depressiva och masochistiska och fäderna koleriska, oförutsägbara eller sadistiska. Inte sällan förekommer missbruk. Det är vanligt att blivande sociopater blivit bortskämda materiellt men lidit brist på känslomässig näring. Han eller hon har aldrig knutit an psykologiskt sett, aldrig inför-livat goda objekt eller identifierat sig med

sina vårdare, har aldrig internaliserat kärlek och har ald-rig själv älskat. I vissa fall har föräldrarna ständigt befäst en föreställning om att omvärlden inte har någon rätt att sätta gränser, att han eller hon är född till att utöva makt. Prognosen är bättre om per-sonen mer imiterat föräldrarnas försvarsstrategier och dessa har uppmuntrat manipulerande och självsvåldigt beteende än om uppväxtmiljön varit kaotisk, otrygg och fylld av våld och övergrepp.

I överföringen uppfattas terapeuten som girig och som en som avser att utnyttja patienten för egna egoistiska syften (projektion). Men patienten kan också vara otroligt charmerande, om han/hon tror att det kan gagna vederbörandes intresse. Vanliga motöver-föringsreaktioner är att terapeuten får svårt för att bry sig om patienten (konkordant/samstämd) eller egen-domliga känslor av obehag, rädsla och ibland kusliga föraningar (komplementär). Dessa reaktioner bör accepteras, det är oklokt att bagatellisera eventuella hot.

Terapeutiska konsekvenserPsykopater har ”dåligt rykte” som patienter, men många har stor hjälp av en god psykoterapi. Tera-peuten bör dock inte vänta sig för mycket. En noggrann bedömning är avgörande, då vissa är så skadade att psykoterapi är meningslöst. När man väl valt att arbeta psykoterapeutiskt med en socio-pat är det viktigaste att etablera fasta och omutliga principer för behandlingen. Ramarna måste vara orubbliga och man bör hellre överdriva den rigorösa sidan än att i försök att visa empati agera på ett sätt som patienten kommer att uppfatta som svaghet. Patienten förstår inte empati, han förstår bara vad det är att utnyttja och känner en sadistisk njutning om terapeuten börjar sväva på målet och frångår det terapeutiska kontraktets strikta regler (jmf Anthony Hopkins i När lammen tystnar). Det är orealistiskt att förvänta sig kärlek, men man kan vinna deras respekt om man är tuff, krävande och omutlig. Omutligheten är förknippad med kompromisslös ärlighet, att vara rätt fram, hålla löften och hålla sig till verkligheten. Ärligheten gäller också att terapeuten erkänner egna negativa känslor gentemot patienten och försonar sig med sina egna asociala tendenser för att kunna identifiera sig med patientens psykologi. Ärligheten bör röra kontraktet men inte personliga avslöjanden. Det är lönlöst att moralisera, bättre att fokusera på de amoraliska handlingarnas konsekvenser. Att framhålla ”det grandiosa projektets” reella risker betyder inte att relationen behöver vara humorlös. Genom att vara ett konsekvent, icke-dömande och icke-eploateringsbart objekt kan terapeuten hjälpa patienten att bete sig mer ansvarsfullt. Det är viktigt att manifestera en självständighet på gränsen till likgiltighet och undvika att engagera sig känslomässigt. Men det är lika viktigt att förhålla sig respektfullt, och att känna att ”den mest monstruöse brottsling” har ett behov av att berätta sanningen för någon, att han har ”rudiment av ansvarskänsla och kan få ut nå-got av en relation”. (En annan sak är att allmänheten måste garanteras ett tillförlitligt skydd mot antisociala brottslingar, oavsett om deras brott är psykodynamiskt begripliga eller inte).

2. NARCISSISTISKA PERSONLIGHETER (s 212) ”Människor vars personlighet är centrerad kring bevarandet av självaktningen via bekräftelse ut-ifrån kallas narcissister av psykoanalytiker”. För oss alla växer självförtroendet när vi uppskattas men hos narcissisten är behovet av ”narcissistisk påfyllning” så stort att han eller hon kan betraktas som extremt självupptagen. Det skall inte röra sig om situationsbetingade reaktioner, som alla som kränks i sin självaktning kan uppleva. Begreppet lånade Freud (1914) från grekiska myten om Nar-kissos, som förälskade sig i sin egen spegelbild i en damm, och som till slut dog av längtan till den ouppnåeliga bilden av sig själv.

Problemet med självaktning låter sig inte förklaras med hjälp av driftteorin eller omedvetna konflik-ter utan istället av brist, det är något som saknas i dessa människors inre liv. De är så upptagna av hur andra uppfattar dem att de ofta känner sig falska och kärlekslösa. Narcissisten har ett centralt problem med identitet och självaktning. Denne har en inre känsla av, och/eller skräck för, otillräck-lighet, skam, svaghet och mindervärde. ”Inom varje grandios narcissist gömmer sig ett självmedve-tet och skamset barn, och varje deprimerad och självkritisk narcissist har i det fördolda en grandios vision av hur livet borde eller kunde vara”.

Narcissistiskt strukturerade personligheter kan vara allt från psykotiska till ”normala” – ”när dessa människor blir sinnessjuka tillstår de ofta öppet att de är Gud själv och vi möter dem på vartenda sinnessjukhus (Ernst Jones 1913)”. Framgångsrika narcissister kan vara beundrade förebilder i sam-hället (ekonomi, socialt, politik, militäriskt etc). Det inre priset märks inte, och skador som andra åsamkas i narcissistiskt motiverade projekt kan rationaliseras ofta bort (”man kan inte göra omelett utan att knäcka ägg”).

Konstitutionellt verkar narcissister vara särskilt känsliga för icke-verbal känslomässig kommunikation. Alice Miller har beskrivit dem som extremt känsliga för andra människors outtalade affekter, attityder och förväntningar och att de ofta omedvetet utnyttjats för att stärka sina föräldrars självaktning. Dessa begåvade barn behandlas så som narcissistiska förlängningar av föräldrarna.

Skam och avund är dominerande affekter. Skamkänslan handlar om att bli sedd som dålig eller fel – publiken finns utanför en själv (till skillnad från skuldkänslan där det handlar om att man aktivt kan välja att göra fel). Skam är förknippat med känslor av hopplöshet, fulhet och vanmakt. Avunden kan gälla dem som förefaller nöjda med sig själva, och kan vara roten till den kritiska sidan hos narcis-sistiska personer.

Hela skalan av försvar används, men idealisering och nedvärdering är mest fundamentala och används komplementärt. Ett grandiost själv upplevs ”inombords”, eller projiceras; ett ständigt rangordnande ”vem är bäste läkaren”. Och ett barn kan användas som en narcissistisk förlängning. Narcisstistens perfektionism visar sig i orealistiskt höga krav, skam när han eller hon inte når upp till målsättningarna och en ständig självkritik eller kritiserande av andra. Därav en oförmåga att glädja sig åt och njuta av live. Ibland löser narcissistiska människor sina problem med självaktningen genom att ”höra ihop med” någon annan idealiserad person. Den som idealiseras blir dock ofta nedvärderad när en brist visar sig. Strategin är dömd på förhand, eftersom ingen är fullkomlig – och det föraktade självet dyker upp igen.

Analytiker anser att narcissismen kan bero på att en person som barn har varit en mer än normalt och måttligt narcissistisk förlängning åt föräldrarna. Barnet har troligen betytt mycket för sina för-äldrar, inte för att de är vad de är utan för den funktion de fyllt. Denna situation främjar utveckling-en av ett falskt själv (Winnicott) – en identitet som enbart innehåller det omgivningen accepterar. Behovet av att få bekräftelse överskuggar allt annat och förmågan att älska blir förkrympt. ”Deras behov av andra är djupt, men deras kärlek är ytlig.” Som barn har de ofta värderats och utsatts för kritik – eller ständigt berömts och höjts till skyarna, vilket är lika skadligt för en naturlig självkäns-la.

Känslan av att vara tillräckligt bra existerar inte hos dem. De har ofta en vag medvetenhet om sin skörhet. Deras rädsla för fragmentarisering leder ibland till mycket sysslande med kropp och hälsa och de är benägna för hypokondriskt grubbel och sjuklig dödsångest. De har i

synnerhet en tendens att förneka ånger (vilket förutsätter erkännandet av brister) och tacksamhet – då erkännandet av skuld eller beroende uppfattas som blottandet av något oacceptabelt och skamligt. Detta försämrar deras relationer till andra människor.

Överföring – motöverföring och terapeutiska konsekvenser: Narcissistiska personligheter har till skillnad från andra ett bristande intresse att diskutera överföringsreaktioner. Kommentarer och frågor kring patientens känslor för terapeuten uppfattas som störande, irriterande och oväsentliga. Terapeuten både idealiseras och nedvärderas med kraft. Särskilt nya terapeuter kan nedvärderas. Känslan av att bli tillintetgjord eller negligerad som människa är ett diagnostiskt symtom. Andra motöverföringsreaktioner är leda, irritabilitet, sömnighet och en vag känsla av att inget händer i terapin. Man kan också uppleva en grandios expansion, att man tillsammans med patienten ingår i ett sällskap för inbördes beundran.

Terapeuten behöver ha tålamod, en välvillig tolerans mot idealisering och nedvärdering och en ”aldrig sviktande empatisk inställning” (enligt Kohuts modell). Ingen kan förändra en narcissistisk psykologi på kort tid. Kernberg förespråkar en taktfull men bestämd konfrontationstaktik gentemot det grandiosa självet (erkänt eller projicerat) och tolkning av försvaren mot avund och girighet. Tå-lamodet innebär bland annat att acceptera de mänskliga bristerna som gör det terapeutiska arbetet svårt och tidskrävande. Det är viktigt att terapeuten erkänner sina misstag, särskilt brister i empatisk inlevelseförmåga. Det är samtidigt viktigt att inte bli överdrivet självkritisk. Man behöver vara uppmärksam på patientens latenta självtillstånd, till exempel känsla av skam. Människor med skör självkänsla gör allt för att slippa erkänna sin egen roll i negativa händelser. De kan vara förtvivlade över att inte andra självklart kan gissa sig till deras behov utan att de skall behöva, som de upplever det, förödmjuka sig genom att be om något. Kernberg påminner om att terapeuten - trots att han eller hon kan känna sig ointressant - är mer behövd av den narcissistiske patienten än av andra, som har bättre självaktning.

[I skönlitteratur och på film finns många porträtt av narcissistiska personligheter. Filmerna En kvinnas doft och Mommie Dearest handlar om extremt narcissistiska personer. Oscar Wildes bok Dorian Greys porträtt är ytterligare ett exempel. Psykoanalytikern Johan Cullberg har i sin bok Skaparkriser beskrivit författarna August Strindberg och Stig Dagerman som personer med påtagliga narcissistiska drag. I en bilaga i detta häfte återges en tidningskrönika om den framgångsri-ke tidningsmannen Thorbjörn Larsson. Narcissism kallas ibland skämtsamt VIP-personlighet.]

3. SCHIZOIDA PERSONLIGHETER (s 236)Schizoida personligheter bevarar sin trygghet genom att undvika närhet till andra, som de fruktar ska sluka dem, genom att dra sig tillbaka in i sina inre världar och fantasier.

Dominerande försvar är primitivt tillbakadragande (in i fantasivärlden). Projektion, introjektion, idealisering, nedvärdering används också, liksom det mognare intellektualisering. De kan verka slöa, slappa och likgiltiga då de drar sig undan.

Schizoid personlighet spänner över hela skalan från hospitaliserad katatoni till skapande genialitet. Schizoida kan vara mycket kreativa. Att ägna sig åt filosofiskt tänkande, andliga övningar, teoretisk forskning och konstnärligt skapande lockar människor med denna personlighetstyp, till exempel Ludwig Wittgenstein och Martha Graham. Schizoida,

schizotypa och undvikande personlighets-störningar ses som icke-psykotiska varianter av schizoid personlighet, och diagnosen schizofreni, schizofreniformt syndrom och schizoaffektiva störningar ses som schizoid personlighetsstörning på psykosnivå.

Personer med schizoid personlighetstyp har lätt att bli överstimulerade, och beskriver sig ofta som konstitutionellt överkänsliga, har ofta som barn reagerat starkt på ljus, ljud och rörelser. I motsats till de flesta barn stelnar de till och drar sig undan vårdaren. Driftteoretiskt betraktas de ha problem på det orala stadiet, de är upptagna av att undvika att bli uppslukade, absorberade, förvanskade, kontrollerade och uppätna. Detta upplever de inte som projicerad egen hunger. Schizoida är ofta fysiskt smala - ”så föga känslomässig kontakt har de med sin egen girighet”. De betraktas ofta som ovanligt vänliga och milda, även om fantasierna kan rymma våldsamma inslag. Psykoanalytiker menar att schizoida döljer sin hunger och aggression bakom starka försvar. De mer välfungerande står i kontakt med ovanligt många känslor och känslolägen och de upplever alienation då andra inte ser eller förstår vad de gör. Vidare tenderar de att ta till sig både sig själva och världen som den är, utan försvar, och de plågas inte i onödan av skuld eller skam. Men ångesten kan vara stark på grund av bristande grundtrygghet, och när de blir överväldigade gömmer de sig - som en eremit - eller går in i sin fantasivärld. Den schizoide är en outsider, en åskådare, en som studerar människors existens och villkor. ”Klyvningen” gäller mellan själv och yttervärld och mellan självuppfattning och begär – något helt annat än splitting (att dela in världen i ont och gott).

Schizoidas primära relationsproblem handlar om närhet och avstånd, kärlek och fruktan. De längtar efter närhet men fruktar alltid att bli invaderade. De distanserar sig, men klagar över främlingskap och ensamhet. De är djupgående ambivalenta i förhållande till anknytning och närhet. Många är sexuellt passiva, och kan reservera sin erotiska lidelse för till exempel ett instrument. De kan åtrå ouppnåeliga sexualobjekt, och deras sätt att älska kan ha ett mekaniskt och distanserat drag.

Klein och objektrelationsteoretiker spårar schizoida tendenser till tidig barndom, till den schizoid-paranoida positionen. Påträngande och överengagerade föräldrar kan ge upphov till ett tillbakadraget beteende hos barnet. En schizoid man kan ha haft en överbeskyddande eller förfö-risk/gränskränkande mor och en otålig/kritisk far. Kommunikationsmönstret kan ofta vara motsä-gelsefullt och förvirrat, atmosfären färgad av dubbelbindningar och känslomässig oärlighet. Men schizoida kan också som barn ha känt sig ensamma och övergivna och att de gjort en ”dygd av nöd-vändigheten”. Det kan alltså vara erfarenheter av både intrång och brist som bestämmer den schizo-ida problematiken.

Schizoida är i skarp kontrast till den narcissistiske slående likgiltiga för sociala konventioner. Det strider mot deras natur att agera följsamt. Istället placerar se sig alltid på tryggt avstånd från resten av mänskligheten, kanske med en distanserad, ironisk och smått föraktfull attityd - upphöjd ensam-het. Det är som om de hade ett behov av att ”agera motvalls” och de kan sägas följa ”största mot-ståndets lag”. Denna avsiktliga excentricitet och trotsighet kan förstås som ett sätt att ständigt värja sig mot att kontrolleras och tillintetgöras av andra. Att bli övergiven är således ett mindre ont än att bli invaderad och uppslukad. Schizoida är således de ultimata filobaterna (vän av avstånd). Men då människor har en tendens till att dras till sin motsats uppstår komiska situationer när den icke-schizoide (till exempel den hysteriskt lagde) partnern flyttar sig närmre och den schizoide flyttar sig allt längre bort.

McWilliams menar att schizoida inte är kyliga eller kärlekslösa, men att de har ett behov av

att bi-behålla ett skyddande eget rum. En del dras till psykoterapeutyrket där deras utsökta känslighet i en trygg form kan vara till hjälp för andra. Den schizoide får oftast sin självaktning bekräftad genom skapande verksamhet. När psykopaten vill ha bevis på makt och narcissisten behöver andras beund-ran och respekt är den schizoide i första hand intresserad av bekräftelse på sin originalitet, känslig-het och egenart. Bekräftelsen måste snarare komma inifrån än utifrån eftersom de har höga krav och är ytterst självkritiska.

Terapeutiskt mål: Att sublimera deras autistiska tillbakadragenhet till skapande verksamhet är ett mål för terapin. Schizoida är när de möts med respekt ofta både förstående och samarbetsvilliga klienter i terapin. Avståndet och ramarna minskar rädslan. De kan söka terapi för att deras isolering blivit alltför smärtsam, eller för depression eller ångest eller andra neurotiska symtom. De kan ock-så söka terapeutisk behandling på grund av en berättigad rädsla för att bli galna. I början kan de få ”tunghäfta” men efterhand blir de ofta tacksamma över att ha en plats att tala om sig själva utan att väcka motvilja eller löje. Eftersom schizoida gärna uttrycker sig i distanserade och dunkla ordalag finns det risk att ”falla in i en motöverföringsdistans och se dem som intressanta fall snarare än medmänniskor”. De testar terapeutens engagemang och är rädda för att bli övergivna och avfärdade som komiska tokstollar eller hopplösa särlingar. Det nu aktuella intresset för biologiska förklaringar riskerar att bli ”ännu en variant på det gamla temat att inte ta den schizoida människans subjektiva inre värld på allvar”. Men biokemiska och neurologiska förklaringar utesluter inte att patientens upplevelser är potentiellt begripliga, även om de förefaller främmande. Terapeuten måste komma ihåg att ”den schizoide patientens otillgänglighet är ett bearbetningsbart försvar, inte ett oöverstig-ligt kontaktshinder”.

Terapeuter, som ofta är mer depressiva och snarare rädda för att bli övergivna än att bli uppslukade, tenderar till att vilja komma patienterna för nära. Det kan vara klokt att ”flytta sin stol lite längre bort”, och undvika tolkningar under terapins första fas. Man kan använda sig av samma ord och bilder som patienten, för att förstärka hans verklighetskänsla, och undvika inträngande och förhörs-liknade utfrågningar. Normalisering är en viktig del av terapin, och det fungerar bra att ”tolka upp-åt”. Det är viktigt att förmedla att patientens inre värld är fullt begriplig. Man kan använda sig av konstnärliga och litterära bilder, för att förmedla sin förståelse, och gärna den ”gamla ärevördiga, men nu nästan glömda, freudianska traditionen att använda sig själv som exempel när man diskute-rar psykiska problem”. Det finns en risk för att terapeut och klient kan komma att skapa en ”käns-lomässig puppa där de lever i fullkomligt samförstånd”. Det är därför viktigt att uppföra sig som ”en verklig människa, inte bara ett överföringsobjekt”. Detta är betydelsefullt för schizoida, som har ett övermått av ”som-om-relationer”.

4. PARANOIDA PERSONLIGHETER (s 254) Kärnan i den paranoida personligheten är att ”hantera sin negativitet genom projektioner; det för-nekade materialet uppfattas då som yttre hot”. Misstänksamhet, humorlöshet och grandios attityd är typiska drag. Paranoida människor är inte ”särskilt benägna att lita på främlingar” och söker säl-lan psykoterapeutisk hjälp – såvitt de inte är mycket plågade ”eller förorsakar andra påtagliga pro-blem”.

En paranoid personlighetsstruktur innebär mestadels en grav mental störning, men personer med en sådan struktur kan befinna sig på allt från en gravt psykotisk till normal, ”frisk” utvecklingsnivå. Paranoida människor med en relativt normal personlighetsstruktur dras ibland till den politiska sfä-ren, där de får utlopp för sina behov av att bekämpa det som

uppfattas som ont (till exempel presi-dentkandidaten Ross Perot, J Edgar Hoover och Howard Hughes). Charles Manson kan vara ett exempel på en mer allvarligt störd paranoid personlighet. Man får dock inte glömma att människor också kan ha reella skäl till att känna sig hotade och förföljda. Dessutom; även den paranoide kan vara förföljd. Deras störning kan rent av öka risken. Samtidigt kan många paranoida verka ”friska” och det kan vara svårt att se att deras åsikter om t ex kommunism, kapitalism, religiösa ledare, por-nografer, massmedia, regeringen, patriarkatet, rasister, färgade etc drivs av ”en specifik inre ladd-ning”. Inom de flesta sociala och politiska rörelser finns det paranoida fanatiska sub-grupper. Para-noida kan också vara ”klokt misstänksamma” och visa sig ha rätt.

”Eftersom paranoida människor placerar orsaken till sitt lidande utanför sig själva är mer gravt stör-da paranoida individer vanligtvis mer farliga för andra än sig själva”. Självmord är således mindre vanligt än bland ”lika störda” depressiva personer.

Paranoida kämpar inte bara med ilska, ovilja, hämndlystnad mm utan också med rädsla. Tomkins uppfattar den paranoida positionen som en kombination av fruktan och skam. ”Den snett nedåt till vänster riktade blicken, som är vanlig hos paranoida personer, (den flackande blicken), kan fysiolo-giskt ses som en kompromiss mellan de horisontella ögonrörelser åt vänster, som är typiska för af-fektiva tillstånd av fruktan, och den rakt nedåtriktade blicken, som är typisk för den renodlade skamkänslan.” Paranoida lever i skräck för att skadas. Men medan ”människor med narcissistisk personlighetsstruktur är rädda för att deras brister skall avslöjas fruktar paranoida personligheter andra människors illvilja”. Paranoida får inte tillgång till sin egen skam på grund av förnekande och projektion. Deras koncentration på andra människors motiv och inte vad som händer inom dem själva utgör ett enormt psykoterapeutiskt hinder.

Förutom (omedveten) skam plågas paranoida av stark avund, som projiceras, och ovilja och svart-sjuka förmörkar deras liv. Exempelvis kan otrogenhetsfantasier projiceras ut. Egna normala otro-genhetstankar omformas till fantasier om att partnern attraheras av andra. Denna ”form av svartsju-ka är ofta förenad med en omedveten längtan efter närhet till en person av samma kön”. Sådan läng-tan blandas ihop med homosexualitet, som de fasar för och skräms av, varför denna längtan förne-kas. För homosexuella kan denna homofobi vara ett reellt hot, och när ”paranoida karaktärsdrag delas av en hel kultur … kan de mest fruktansvärda saker ske, vilket den nazistiska regimens korta maktperiod är ett fasansfullt exempel på”. Men innerst inne känner sig den paranoide djupt ensam och isolerad och i behov av det Sullivan kallar ”bekräftelse på samstämdhet .. från en kompis”.

Paranoida människor tyngs av djupa skuldkänslor. De kan leva i skräck, t ex för att en terapeut som lär känna dem skulle bli chockerad över ”alla deras synder och svagheter” och att denne därför skulle ”förkasta eller straffa dem för deras brott”.

Förutom möjliga etiologiska variabler som medfödd aggressivitet och irritabilitet visar kliniska er-farenheter ”att paranoida som barn utsatts för grava kränkningar av sin känsla av kompetens – de har upprepade gånger känt sig överkörda och förödmjukade”. Föräldrarna fungerar ofta som före-bilder. Paranoida med psykotisk- eller borderlinestruktur kommer ofta från hårda hemmiljöer präg-lade av kritik och hånfullhet, och där barnet varit syndabock och måltavla för familjemedlemmarnas hatade och projicerade egenskaper, ofta ”svagheter”. Någon av vårdarna kan också ha en ohanterlig stark ångest, och istället för att bekräfta barnets verklighet och reaktioner skapar detta fruktan och skam. Paranoida går till angrepp snarare än att uthärda ångest; ”jag slår dig innan du slår mig”. Men till skillnad från psykopaten har den

paranoide ändå mött tillräckligt mycket omsorg för att ”inge dem en bestående känsla av att omsorg och kärlek trots allt existerar i tillvaron”. Detta gör en em-patiskt inriktad psykoterapi möjlig.

Självbilden pendlar mellan å ena sidan den vanmäktiga, förödmjukade och självhatiska självbilden och å andra sidan den omnipotenta, självhävdande och triumferande självbilden”. Självbilden måste på grund av skör identitet och självaktning försvaras och skyddas. Den svaga sidan är påtaglig i den konstanta fruktan paranoida personer lever i. ”Den grandiosa sidan är påtaglig i deras egocentrism; allt som sker har en personlig anknytning till dem” (som är särskilt tydligt i paranoida psykoser där patienten är förföljd av internationella ligor eller får viktiga, hemliga meddelanden via tv:n). Samti-digt inger storhetsvansinnet (megalomanin) en outhärdlig skuldkänsla: ”Om jag är omnipotent är allt hemskt som händer mitt fel”.

För att höja sin självaktning försöker paranoida att utöva makt över myndigheter och betydande personer. Upprättelse och seger eftersträvas och ger en viss känsla av trygghet och rättfärdighet. De är trätgiriga och processbenägna vilket kan ses som uttryck för behovet att utmana och besegra den förföljande föräldern. I vissa fall kan de bekämpa orättvisor mycket mer uthålligt än andra, vars psykodynamik inte på samma sätt skyddar dem mot utbrändhet.

De flesta paranoida patienters överföring är snabb, intensiv och negativ. De uppfattas ofta som dyst-ra, humorlösa och kritikbenägna och kan ”fixera terapeuten med blicken på ett obehagligt sätt”. Motöverföringen är stark, terapeuten känner ofta det som patienten drivit bort från sitt medvetna, t ex den fruktan som är omedveten för patienten och som ligger till grund för hans fientlighet.

Terapeutiska konsekvenser: Det är särskilt viktigt med paranoida personligheter att etablera ett stabilt behandlingssamarbete. ”När en paranoid patient verkligen litar på sin terapeut är behand-lingen genomförd och har inneburit en stor framgång”. Terapeuten behöver med mycket tålamod tala om den negativa överföringen, hatet och misstänksamheten som kan förväntas uppstå. Terapeu-tens lugna accepterande av starka känslor kan i längden visa att dessa endast är naturliga mänskliga egenskaper. Mycket i behandlingstekniken skiljer sig från ”normal psykoanalytisk praxis”; ”tolk-ning från ytan och ned i djupet” är till exempel mestadels omöjligt och att analysera ”motstånd före innehåll” kan bli fatalt. ”Att kommentera en paranoid klients handlingar eller åsikter får henne bara att känna sig dömd eller observerad som en laboratorieråtta.” Likheterna med vanlig psykoanaly-tisk praxis är försöken att nå en djupgående förståelse, medvetandegöra de okända sidorna och ”be-främja största möjliga försonig med allas vår mänsklighet”.

För det första är humor är oundgänglig i psykoterapeutisk behandling, särskilt med paranoida. Skämt är en uråldrig metod att avleda aggressivitet och spänning. Terapeuten använder detta, inte genom att skämta med patienten utan istället t ex genom att visa självironi, komma med ”roande kommentarer kring världens absurditeter och andra former av värdig skämtsamhet”, skratta åt sina egna svagheter, pretentioner och misstag. Paranoida människor ser allt; ”ingen brist hos terapeuten undgår deras granskande blick”. Inget fungerar så befriande för såväl patient som terapeut som att ”få syn på några solglimtar bakom de mörka moln som hänger över den paranoida människan”. Man måste vara beredd att be om ursäkt, om ens skämt misstolkas, men det är att ”överdriva sina omsorger” att tro att ett samarbete ”med överkänsliga patienter måste ske i en gravallvarlig atmo-sfär”.

Ett exempel på ett indirekt, taktfullt sätt att med hjälp av en skämtsam historia kom-municera

insikter och visa nackdelarna med projektioner med paranoida patienter:

”En man är på väg till sin granne för att låna hans gräsklippare; han tänker på hur bussig hans vän är som låter honom låna den. Men medan han går börjar han tvivla på hela projektet. Kanske grannen inte alls vill låna ut den. När han väl kommer fram har tvivlen ersatts av aggressivitet och när vännen öppnar skriker mannen åt honom: ”Du kan ta din jävla gräsklippare och dra åt helvete1” (Hammer).

Vidare rekommenderas terapeuten att uppträda mycket tillmötesgående och besvara deras frågor ärligt. För det tredje kan man gå direkt på de affekter som motiverat försvaren, till exempel ge-nom att T talar om hur ensam och övergiven P tycks känna sig. Alltså att engagera sig empatiskt i de förnekade och projicerade känslorna istället för att ta upp innehållet i den invecklade defensiva processen. Här kan terapeuten använda sig av motöverföringen (t ex den av patienten inte medvetna rädslan bakom vreden). För det fjärde kan man försöka ringa in vad som i nuläget givit upphov till den stegrade oron. Det handlar ofta om separationer, misslyckanden eller paradoxalt nog fram-gångar. För det femte är det oftast klokast att undvika att direkt konfrontera innehållet i en para-noid föreställning. Risken för att patienten känner sig avfärdad och förringad är stor. Så småningom kanske man kan komma med trevande alternativa tolkningsförslag. För det sjätte kan man upprepa-de gånger markera skillnaden mellan tankar och handlingar, lyfta fram ”fruktansvärda fantasier som exempel på mänskliga naturens märkliga, fascinerande och skapande perversitet”. Ibland kan man till och med rekommendera patienten att njuta av fantasin. För det sjunde måste man som tera-peut vara enormt uppmärksam på gränser. Paranoida kan bli skräckslagna om man beter sig ovan-ligt öppet (t ex lånar ut en bok, kommenterar ny frisyr). Det är avgörande att terapeuten uppträder konsekvent. Det är mer viktigt att gränserna upprätthålls än hur den enskilde terapeuten arbetar. Den överraskning som kan tända ett hoppets ljus hos en deprimerad kan fungera ”som ett ångest-fyllt blixtnedslag inom den paranoide patienten”. För det sjunde behöver terapeuten visa personlig styrka och otvetydig uppriktighet (då patienten är rädd för att den egna inre ondskan skall skada eller förgöra terapeuten). Patienten behöver känna att terapeuten är starkare än hans fantasier, att terapeuten kan framföra sitt budskap förtroendefullt, rättframt och utan rädsla. Respekt, integritet, takt och tålamod bör betonas. Det är omöjligt att undgå att göra misstag, men på lång sikt kan en engagerad och ärlig terapeut åstadkomma avgörande förändringar, och ”bakom klientens raseri och upprördhet upptäcka en djup källa av värme och tacksamhet”.

McWilliams nämner Peter Sellers rollfigur i filmen Dr Strangelove som exempel på en paranoid personlighet.

5. DEPRESSIVA OCH ANISKA PERSONLIGHETER (s 279)Den grundläggande personlighetsdynamiken (förväntningar, rädslor, önskningar, konflikter etc) för personer med depression och förnekad depression (mani, hypomani, cyklotymi) är densamma sam-tidigt som förhållningssättet är rakt motsatt. Människor som är övervägande depressiva, maniska eller som pendlar kan befinna sig var som helst på den psykodynamiska utvecklingsskalan (även om nästan alla hypomana personer är borderline, enligt Kernberg). Manodepressiv sjukdom (som man sa förr) eller bipolärt syndrom (som det heter idag) är exempelvis en pendling mellan tillstånden på psykotisk nivå.

Depression innebär ihållande tungsinne, energibrist, anhedoni och störningar i det vegetativa syste-met (ät-, sömn- och matsmältningsproblem). Freud beskrev att i normal sorg är det

något i ytter-världen som förminskats medan man i en depression upplever att något av en själv förminskats eller gått förlorat. Man kan ärva en tendens till depressivitet, men det är ännu oklart hur mycket detta beror på genetik eller att depressiva föräldrar vidarebefordrar dystyma reaktionsmönster. Freud menade att en avgö-rande orsak kunde vara en prematur förlust, t ex för tidigt eller för abrupt avvanda från bröstet. De-pressiva personers orala karaktär tycks styrka denna tankegång, depressiva är ofta överviktiga, tycker om att dricka, äta, tala, kyssas och andra orala njutningar. Psykoanalytikerna har också pekat på depressionen som vrede vänd inåt eller ”sadism vänd mot självet”. De känner sällan spontan vrede å sina egna vägar utan istället skuld. Skuldkänslan är plågsamt medveten (till skillnad från hos den paranoide), jagsynton och genomgripande. Den andra dominerande affekten ät tungsinne. Ondska och orättvisor plågar dem. De riktar dock sitt hat och sin kritik inåt snarare än utåt och är vanligtvis medkännande och generösa och lätta att tycka om. De försöker till varje pris bevara en relation, och är bl a av det skälet ”populära medarbetare i en psykoterapeutisk behandling”.

Depressiva personer använder sig främst av introjektion som personlighetsstrukturerande för-svarsmekanism. ”När man arbetar med depressiva patienter kan man nästan med egna öron höra de introjicerade objektens röster.” Det handlar om mestadels omedvetna introjiceringar av gamla kär-leksobjekts ”negativa eller hatiska skuggsidor” (även om personen inte nödvändigtvis verkligen var fientlig eller försumlig, det kan också handla om t ex ofrivilliga förluster). Objektens positiva sidor lever vidare i det medvetna minnet, medan de negativa sidorna betraktas som aspekter av det egna självet. Barn kan således hantera en förlust eller separation genom att idealisera det förlorade objektet och hänföra alla negativa aspekter till sig själv. ”Denna typiskt depressiva dynamik genere-rar en genomgripande känsla av att var dålig”. Resultatet kan bli att personen gör allt för att behålla känslor för och själva relationen med den hon älskar. Det är i första hand introjiceringen man i tera-pin ”behöver komma underfund med om man vill modifiera ett depressivt beteende”. Vändning mot den egna personen är en annan typisk försvarsmekanism. Att se sig själv som orsaken till sin olycka ger barnet en möjlighet till kontroll över situationen och en möjlighet att bättra sig. Alterna-tivet är en outhärdlig fruktan för något som det inte kan påverka. De flesta människor väljer ”lidan-de före hjälplöshet”. Depressiva personer tenderar också att idealisera andra i takt med att den egna självaktningen sjunker.

Många deprimerade har upplevt tidiga och/eller upprepade förluster, även om sambandet ännu inte kunnat empiriskt belysas. ”Separations-individuationsprocessen utvecklas till en depressiv psyko-dynamik bara om moderns smärta över barnets utveckling är så stor att hon antingen klamrar sig fast eller inger skuld (”jag blir så ensam utan dig”) eller stöter bort barnet (”varför kan du aldrig leka själv”)”. Andra omständigheter som kan generera depressiva tendenser är när föräldrar för-summa sina barn på grund av egna problem (t ex depression) eller bristande kunskaper, eller en familjeatmosfär där sorg inte får existera eller där omsorg om en själv ses som ”pjåskigt” och för-aktligt och där barnet uppmanas ”sluta gråta” och ”behärska sig”. ”Kombinationen av känslomässig eller reell övergivenhet och kritik bidrar i särskilt hög grad till en depressiv psykodynamik”. ”Ju mer vi vet om spädbarn desto mer förstår vi hur avgörande deras tidigaste erfarenheter är för ut-vecklingen av grundläggande attityder och förväntningar”.

Människor med depressiv psykologi tror att de i grunden är dåliga människor. De har erfarenhet av osörjda förluster och de har känt sig avvisade och omvänt detta till en omedveten övertygelse om att de förtjänade att avvisas. Skuldkänslan är periodvis bottenlös men rymmer också en viss grandi-os fåfänga. De är tunnhudade och har tendensen att höra

bara det negativa av det som sägs. De hanterar vanligtvis sin omedvetna psykodynamik genom att hjälpa andra människor eller genom filantropisk verksamhet eller socialt engagemang. Detta kan lindra deras skuldkänsla. Många lyckas undvika svåra depressioner genom att göra gott. Många psykoterapeuter har en depressiv läggning och det är vanligt att nyutbildade och oerfarna terapeuter känner sig överdrivet ansvarstagande och orimligt självkritiska. Slutligen kan tilläggas att kvinnor löper större risk för depressiva lösningar på sina känslomässiga problem än män.

Terapeutiska konsekvenserDepressiva klienter är vanligtvis lätta att tycka om, de knyter snabbt an och har en tendens till att idealisera terapeuten. De projicerar sina inre kritiker på terapeuten och är rädda för att denne skulle förlora sitt intresse och respekt för dem om han eller hon verkligen kände dem. Ju mer terapin fort-skrider minskar projicerandet av de fientliga attityderna och dessa börjar upplevas mer direkt i form av vrede och kritik mot terapeuten. Det är mycket viktigt att terapeuten uthärdar denna del av tera-pin och ser att det är en fas i behandlingen och att patienten äntligen börjar få ur sig sin fientlighet, som hon tidigare bara riktat mot sig själv. Utvecklingen inom psykofarmakologin gör det nu också möjligt att arbeta med depressiva personligheter på borderline- och psykotisk nivå.

Motöverföringen pendlar oftast mellan sympati och frälsarfantasier, men också det motsatta före-kommer: Man känner sig uppgiven, inkompetent och ”inte tillräckligt bra” – depressiva tillstånd smittar.

Den viktigaste terapeutiska förutsättningen är ”en tolerant och respektfull atmosfär och en empa-tiskt motiverad vilja att förstå”. Med depressiva måste terapeuten särskilt anstränga sig för att inte säga något dömande eller uppträda känslomässigt inkonsekvent. En stor del av arbetet går ut på at analysera deras grundläggande farhågor för att bli avvisade och förstå deras ansträngningar att före-bygga detta hot genom att vara goda. Det är absolut nödvändigt att undersöka och tolka deras reak-tioner på separationer, t o m sådana som att terapeuten är tyst en liten stund. Den depressive känner sig lätt övergiven, och tolkar omedvetet detta som bevis på sin egen dålighet. Vidare är det viktigt att avtäcka dolda självbilder och fantasier. Korttidsterapier kan fungera som ett positivt stöd men kan också av depressiva personligheter tolkas som ännu ett bevis på att inte vara värd närhet. Pati-enter som inte blir ”bra” med hjälp av korttidsterapi kan lätt få sin negativa självbild bekräftad ”det fungerar tydligen för andra men inte för en sån hopplös typ som jag”. En annan sak är att som ny-bliven terapeut på ett neurotiskt sätt försöka skydda patienten från separationer; ”Det depressiva människor behöver är inte oavbruten omsorg. Det de i synnerhet behöver uppleva är att terapeuten återvänder efter sin semester, efter separationen”.

När man i terapin uppmuntrar patienten att känna sin ilska och andra negativa känslor kan man lyfta fram och ifrågasätta den bakomliggande föreställningen att ilska med nödvändighet separerar män-niskor. Att berömma patienten kan däremot omvandlas av patienten till förnyade angrepp på sig själv ”Den som verkligen känner mig kan inte säga något så positivt … jag måste ha lurat terapeu-ten, som är en så fin människa, så dålig måste jag vara”. Kan jag lita på en så lättlurad person?”. Istället för att stödja jaget kan man istället angripa överjaget; ”varför skulle det vara så förfärligt” eller reta honom för att vara ”godare än Gud”. Det är viktigt att tillåta och bejaka att patienten ifrå-gasätter terapeutens gloria. De anstränger sig vanligtvis så mycket att vara goda att man kan betrak-ta det som ett terapeutiskt framsteg om patienten någon gång avbokar en session eller uppträder motvalls eller själviskt. Så länge idealiseringen består också den depressives känsla av mindervärde. Slutligen är det viktigt att

låta patienten själv besluta när behandlingen skall avslutas, och hålla dör-ren öppen för återupptagen behandling och diskutera hinder för en sådan.

Maniska och hypomana personligheterMani är depressionens motsatta sida. Människor med hypoman personlighet har en i grunden de-pressiv personlighet, som motverkas genom en förnekande försvarsstrategi. Eftersom dessa försvar inte alltid håller kommer depressionen upp till ytan, och man kallar då deras psykologi cyklotym. Hypomani är i punkt för punkt depressionens motpol. Den hypomana personligheten är upprymd, energisk, självsäker, inspirerande och storslagen. Vidare ”utåt sett glad, mycket social, arbetsam, benägen att idealisera andra, arbetsnarkoman, flitig och verbal men inom sig fylld av skuldkänslor över sin framfusighet, oförmögen att vara ensam, brister i empatisk förmåga, kan inte älska och saknar konsekvent intellektuell ståndpunkt” (Akhtar). I maniska tillstånd är planerna storstilade, tankeverksamheten snabb och personen är oberoende av mat och sömn. Manikern kan inte gå ner i varv, varför han kan få behov av alkohol eller lugnande. Många komiker och humorister har hypo-mana personligheter. Ibland är dras dystyma sida mer synlig (t ex Mark Twain, Lenny Bruce).

Maniska personer är påfallande aktiva, rörliga och sociala. De kan vara estradörer, historieberättare, vitsare och imitatörer. De är ofta en stor glädje för sina vänner, som dock kan klaga över att de är svåra att komma känslomässigt nära eftersom de skämtar om allt. I negativa affekttillstånd reagerar de inte med sorg och besvikelse utan med vrede och kanske plötsliga raseriutbrott. I likhet med sina depressiva motparter är de påfallande oralt organiserade; de kan tala oavbrutet, dricka våldsamt, bita på naglarna, röka, bearbeta munnens insida med tungan och är ofta överviktiga. Att de ständigt är i rörelse tyder på ångest. Deras vänner kan känna en vag oro för deras stabilitet.

Maniska och hypomana personers mest centrala försvar är förnekande (skämtar om allt eller ignore-rar) och utagerande (flykt). De ungår också smärtsamma affekter via sexualisering, berusning och provokationer, och de kan vara nedvärderande (motsats till deprimerades idealisering).

I maniska personers livshistoria finner man ofta ett mönster av upprepade traumatiska separationer som barnet inte haft någon möjlighet att bearbeta. Kritik och misshandel, både känslomässig och ibland också fysisk, är också vanliga inslag i maniska och hypomana personers uppväxt.

Maniska personer är rädda att falla sönder, fragmenteras, om de inte befinner sig i rörelse. De är rädda för närhet eftersom de vet att det är förödande för dem att förlora en människa de knutit an till. Det är vanligare att maniska personer befinner sig på en borderline- eller psykotisk nivå.

Terapeutiska konsekvenserManiska patienter kan vara charmerande, insiktsfulla och fascinerande men också förvirrande och utmattande. Det finns en riskabel motöverföringsreaktion som innebär att man undervärderar det lidande som döljer sig under deras fascinerande framtoning.

Terapeutens primära uppgift är att förhindra flykt. Om terapeuten inte i början upprättar ett kon-trakt där patienten förbinder sig att stanna kvar i terapin ”kommer det inte att bli någon terapi efter-som det inte kommer att finnas någon patient”. Moderna mediciner har inneburit en revolution för möjligheten att behandla mer gravt störda maniska (och deprimerade)

personer. Det är viktigt med en stabil kontakt med såväl terapeut som läkare. Varje patient måste ses som en individ, och psyko-terapeutisk behandling är både effektiv och meningsfull; utan den får de ”ingen möjlighet att sörja sina obearbetade förluster och lära sig älska med mindre fruktan”. Äldre patienter är ibland lättare att behandla än yngre.

Vissa tekniker, som är användbara vid behandling av paranoida, kan också tillämpas med hypoma-na personer; att ta sig bakom ett försvar och med kraft konfrontera med t ex förnekande och benäm-na det som förnekas. Terapeuten måste uppträda med kraft och engagemang, tolka uppåt, lära pati-enten att det finns normala negativa affekter och att de inte behöver få katastrofala följder. I början bör man gå lugnt och långsamt tillväga. Terapeuten kan fungera som förebild och behandlingen bör ske i en atmosfär av uppriktighet, terapeuten behöver vara aktiv, skärpt och fri från jargong, hyckle-ri och självbedrägeri.

6. MASOCHISTISKA (självutplånande) PERSONLIGHETER (s 314)Att vara sin egen värsta fiende kan sägas vara det centrala i den masochistiska dynamiken. Efter österrikiske författaren Leopold Sacher-Masoch, som beskrev hur sexuell tillfredsställelse kunde sökas i smärta och förödmjukelse. Freud vidgade begreppet till moralisk masochism (1924), med en mer generell form av lidande för ett visst givet mål. Det är detta man idag i allmänhet menar med masochism, begreppet är alltså inte begränsat till ett visst sexuellt beteende. Masochistiska mönster ingår i all psykopatologi – i den bemärkelse att det i all patologi ingår processer som i något avse-ende är skadligt för personen i fråga. Moderskapets självuppoffrande karaktär (jämför med dägg-djurshonor som är beredda att offra sina liv för sina ungar) och människor som riskerar sina liv, sin hälsa och trygghet för större sociala syften är exempel som visar att masochism dessutom inte be-höver vara patologisk. Begreppet täcker också olika former av självskadande beteende, allt ifrån personer som jämt och ständigt ”råkar ut för” olyckor till avsiktliga självdestruktiva handlingar (t ex att skära sig). Det finns alltså olika grader och typer av masochism, allt ifrån den psykotiske själv-stymparen till den moraliskt masochistiska judiska modern. Alla kan bete sig masochistiskt, under vissa betingelser, ofta med positiva effekter. Barn lär sig att ett sätt att få uppmärksamhet från vux-na är att råka i svårigheter. Richard Nixons självgoda, förorättade tonläge och benägenhet att fram-ställa sig som lidande, för att vinna moraliska segrar, i samband med Watergateaffären, som han själv var ansvarig för, är ett exempel. I psykoanalytiskt hänseende betyder inte masochism att man älskar smärta och lidande utan snarare att smärta och lidande uthärdas i den medvetna eller omed-vetna förhoppningen om att vinna något större och bättre. Masochistiska och depressiva personlig-hetsmönster överlappar varandra. Kernberg talar om depressiv-masochistisk personlighetstyp som en av de vanligaste neuroserna. Men i synnerhet på borderline- och psykosnivå kräver de olika sy-stemen diametralt motsatta behandlingsmetoder.

Om de konstitutionella orsakerna vet man inte, kanske för att begreppet inte är så väletablerat utan-för den psykoanalytiska traditionen. Många praktiker har lagt märke till att flickor som utsatts för övergrepp utvecklar masochistiska mönster, medan pojkar som utsatts för övergrepp i högre grad identifierar sig med angriparen och utvecklar sadistiska drag. I likhet med depressiva är de ofta medvetet nedstämda och har omedvetna skuldkänslor, men de flesta masochister blir dessutom lätt arga, känner ovilja och blir indignerade å sina gena vägnar. De ser sig som offer, som drabbade av ödet men inte av sig själva.

Huvudsakliga försvarsmekanismer är introjektion, vändning mot självet, idealisering samt i hög grad utagerande (eftersom poängen i ma-sochismen ligger i de självutplånande

handlingarna). Det utmärkande är ett defensivt utagerande som medför risk för skador. De flesta omedvetna själv-förgörande handlingarn syftar till att bemästra en förväntad smärtsam situa-tion; ”man har åtminstone själv valt tidpunkt och plats för sitt lidande”, ett beteende som psykoterapeuter brukar kalla omvandling från passiv till aktiv. ”Livet är orättvist, de människor som lidit mest som barn lider också mest som vuxna och lever ofta i sammanhang som på ett kusligt sätt påminner om deras uppväxtvillkor. De får dessutom ofta höra att det som händer dem är deras eget verk, men så upplever de det inte. Freud intresserade sig mycket för detta, som han benämnde upp-repningstvånget; att omedvetet återskapa situationer och betingelser för att som vuxen försöka be-mästra dem.

Självutplånande beteenden är vanligen mycket objektrelaterade; de engagerar och drar in andra människor. Moralisering är ett vanligt och ofta ytterst irriterande försvar hos masochister. De är mer intresserade av en moralisk seger än att lösa problemet. En sida av denna psykodynamik tycks vara ett specifikt sätt att hantera den depressiva föreställningen om att var en dålig människa genom att få omgivningen att bekräfta att det är andra som bär skulden. Genom ett provocerande beteende kan andra fås att bekräfta deras föreställning. Behovet av att fortsätta lida kan således vara större än behovet av att förbättra (t ex familje-) situationen. Patienter kan klaga över chefen, partners, vänner etc men så snart de uppmanas göra något åt saken se besvikna ut och genast byta samtalsämne. Ett annat defensivt försvar är förnekande; de demonstrerar tydligt att de lider men kan samtidigt hävda att angriparen har goda avsikter.

En masochistisk person kan sägas vara en depressiv människa som ännu hyser hopp. Bristen eller den traumatiska förlusten har inte varit så stor att den depressiva reaktionen lett till att barnet helt givit upp hoppet om att någonsin kunna bli älskat. I likhet med depressiva har de erfarenheter av obearbetade förluster, kritiska föräldrar, omvända roller med barnet i den vårdande rollen, trauma-tiska händelser, övergrepp och eller depressiva föräldrar. Men om man lyssnar noga kan de också ha erfarenheter av att föräldrarna kan skärpa sig och bry sig om de blir skadade. De har lärt sig att de kan få omsorg om de lider tillräckligt mycket, även om de som helhet känner sig övergivna och värdelösa. Grundproblematiken kan sägas handla om olösta problem kring beroende och ensam-het; ”lämna mig inte - m du gör det skadar jag mig själv” är kärnbudskapet i den masochistiska kommunikationen. Misshandlade kvinnor kan demonstrera en psykologi där fruktan för övergiven-het är större än fruktan för smärta och till och med för döden. Patienter kan också berätta att de bara när de blivit bestraffade känt att föräldrarna verkligen brytt sig om dem – där av sambandet mellan närhet och smärta. Ett annat inslag i masochistiskt strukturerade personers livshistoria är att de kraftfullt belönats för att hjältemodigt utstått vedermödor, t ex vårdat en svårt sjuk förälder.

Masochistiska personligheter kan ha vissa likheter med paranoida. De känner sig ständigt hotade av angrepp på deras självaktning, trygghet och säkerhet. Men den paranoides svar på ångesten är ”jag angriper dig innan du angriper mig” tycks den masochistiske säga ”jag angriper mig själv först, så behöver du inte göra det”. Den paranoide offrar kärleken för makten, den masochistiske makten för kärleken. En annan skillnad är att den paranoide kan leva som en enstöring och tillskriva avlägsna krafter sin projicerade ondska, medan masochistiska projicerar på någon närstående, som omedel-bart kan bekräfta den projicerandes övertygelse.

Många människor med ett masochistiskt sexualliv har inte en masochistisk personlighet och maso-chistiska personlighet behöver inte ha ett masochistiskt sexualliv. Ibland sammanfaller personlig-hetsmässiga och sexuella mönster, men inte alltid. ”Människor är lyckligtvis mer

komplexa än så”.

Terapeutiska konsekvenser.Överföring/motöverföring: Den masochistiske patienten iscensätter med terapeuten på nytt sitt barndomstrauma. Terapeuten uppfattas som en förälder som måste övertalas att rädda och trösta patienten, som i sin tur är för svag, för hotad och utsatt för att själv kunna hantera situationen. De är omedvetet rädda för att deras brister skall avslöjas och att de ska bli förkastade för sina synder. De försöker därför framhävda sin hjälplöshet och godhet.

Motöverföringsreaktionen är vanligen kontramasochistisk eller sadistisk. Terapeuter kan bli över-drivet (masochistiskt) generös, betona hur väl de förstår patientens lidande och att de står till förfo-gande etc. Så småningom kan denna attityd gå över i den motsatta; terapeuten blir irriterad när pati-enten visar sig bara bli ännu mer hjälplös av denna teknik. Terapeuten kan få jagfrämmande sadis-tiska hämndfantasier om den hopplöst svåra patienten. Samma åtgärder som kan hjälpa den depres-sive kan få motsatt verkan med den masochistiske eftersom det inbjuder till regression och patienten får förnyade bevis för att självutplåning lönar sig. Istället behöver terapeuten sätta gränser för den masochistiska regressionen. Terapeuter har svårt att erkänna sina sadistiska drag och väljer dessvär-re ofta att understödja istället för att konfrontera masochistiska tendenser. Masochister kan göra en rasande. Den negativa terapeutiska reaktionen (Freud) – ”försök att hjälpa mig, du – jag kommer bara att må än sämre” – skadar terapeutens självkänsla.

Den första regeln i terapi med masochistiska personligheter är att inte låta sig utnyttjas, att inte själv uppträda masochistiskt. Den verkliga relationen är betydelsefull, och hur terapeuten uppträder som människa är avgörande. Terapeuten blir en viktig förebild sund självhävdelse. Om terapeuten visar adekvat självbevarelse och omsorg om sig själv (det kan gälla arvode t ex) kan detta förväntas leda till vrede och förakt från patienten – vilket man som terapeut kanske vill undvika men faktiskt bör hoppas på. ”Självdestruktiva behöver inte lära sig att de accepteras så länge de ler tappert – de be-höver upptäcka att de accepteras även när de tappar humöret … och förstå att ilska är en naturlig reaktion när man inte får som man vill och att andra också kan uppfatta den på det okomplicerade sättet”.

Terapeuten bör ersätta budskapet ”stackars dig” med en taktfull undran ”hur bar du dig åt för att hamna i den situationen”. Betoningen bör alltid ligga på patientens egen förmåga att göra något åt sin situation. Man bör inte agera räddare och heller inte låta sig dras in i känslor av tvivel och skuld. Naturligtvis är det avgörande att välja rätt tidpunkt. Först och främst måste man etablera ett funge-rande behandlingssamarbete. Det är en konst att samtidigt visa symatisk förståelse för att lidandet verkligen inte är deras eget verk och samtidigt inta en konfronterande hållning, som uppfordrar dem till att respektera sin förmåga att bli medvetna om vad de vill och att förändra sin situation.

Som nämnts har många människor en kombination av depressiv och masochistisk personlighet. Det är dock viktigt att terapeuten har klart för sig vilken sida som väger över då det terapeutiska förhåll-ningssättet skiljer sig åt: Den i huvudsak depressiva personen behöver mest av allt lära sig lita på att terapeuten inte dömer, förkastar eller överger, och att terapeuten, till skillnad från de internali-serade objekt som vidmakthåller depressionen, framför allt finns till hands när klienten har det svårt. Den mer masochistiskt lagda personen behöver inse att självhävdelse, inte lidande, väcker andra människors värme och uppskattning och att terapeuten, till skillnad från föräldern som mot-villigt kunde visa sitt intresse när en katastrof hotade, också vill höra annat än detaljerade redogö-relser för klientens aktuella

svårigheter”.

7. TVÅNGSMÄSSIGA PERSONLIGHETER (s 339)En tvångsmässig personlighets psykologiska drivkrafter utgörs i påfallande hög grad av tankar och att handlingar snarare än av känslor, sensibilitet, intuition, lyssnande, lek, dagdrömmeri, konstnär-liga upplevelser och andra mindre rationella och instrumentella mänskliga förmågor. Den väster-ländska civilisationen värdesätter, i skarp kontrast till många andra samhällen i tredje världen, ve-tenskaplig rationalism och handlingsinriktad pragmatism mer än något annat. Vårt teknologiska samhälle kryllar av människor med personligheter organiserade kring att tänka och handla, och att eftersträva lycka och självrespekt genom att tänka och göra är så etablerat som norm i vår kultur att vi sällan reflekterar över vilka komplexa konsekvenser denna ideologi har fått. ”Arbetsnarkoma-nen” och ”Typ-A-människan” är varianter på det tvångsmässiga personlighetstemat.

För en del tvångsmässiga är det tänkandet som är starkt laddat (obsessiva) och för andra, kompul-siva, är det att göra som är mest tillfredsställande och som ger självförtroende. Filosofiläraren kan vara ex på den första gruppen, som får tillfredsställelse av sin tankeverksamhet men inte av att om-sätta tankarna i handling. Med en snickare eller den som väljer bokföringsyrket kan det vara tvärt-om; de får sin bekräftelse genom att genomföra specifika och detaljerade arbetsuppgifter, som inte behöver kräva någon större tankeverksamhet. En del söker hjälp för sina tvångstankar, och har inte problem med tvångshandlingar, och för andra är det tvärtom. Eftersom de ofta samexisterar sam-manför dem till den tvångsmässiga personligheten. Men vi glömmer att de ibland är kliniskt åtskil-da.

Freud beskrev tvångsmässiga personligheter som ordningsamma, envisa och snåla. Andra har lagt: obstinata, perfektionistiska, punktliga, pedantiska och benägna till intellektualiserande hårklyverier, rigida, överdrivet noggranna, vänner av ordning och disciplin samt i allmänhet pålitliga, ansvarsful-la, har höga krav och ideal, är praktiska, exakta, och strängt moraliserande. I samband med extrema påfrestningar kan dessa drag ”stelna till ett symtomatiskt beteende som sedan ritualiseras”. De har skildrats som ”levande maskiner” på grund av deras intellektualism. Välfungerande människor kan drabbas av tvångstankar och –handlingar, samtidigt som en del tvångsmässiga personer är mycket djupt störda (exempelvis Mark Chapman, som var tvångsmässigt besatt av att mörda John Lennon kan ses som en psykotisk tvångsmässig personlighet).

Anala teman präglar tvångsmässiga personers omedvetna värld. Freud visade att många av de egen-skaper som är typiska för tvångsmässiga personer – renhet, envishet, punktlighet, tendens till tillba-kadragenhet – är just de teman som aktualiseras i samband med potträning. Han lade också märke till att anala metaforer förekommer ofta i deras språk, drömmar och fantasier och fick kliniska bevis på att många av hans tvångsneurotiska patienter tvingats potträna i förtid eller skett under för stränga former. Han ansåg att potträningen vanligtvis utgjorde barnets första erfarenhet av att avstå från det naturliga till det socialt accepterade. Barnet kan uppleva sig kontrollerat och känna kravet på att producera alternativt hålla tillbaka på kommando eller schema, vilket leder till aggressiva känslor och fantasier. Behovet av att vara disciplinerad, punktlig, ren och förnuftig i motsats till obehärskad, nyckfull, smutsig etc blir viktigt. Sambandet mellan anala drag och tvångstankar har sedan dess bekräftats av såväl åtskilliga empiriska undersökningar som kliniska erfarenheter av hur påfallande ofta tvångsmässiga personer intresserar sig för anala teman som renlighet, tid och peng-ar. Så Freuds teori om fixering i den anala fasen (18 månader till tre år) med betoning på de aggres-

siva drifter som organiseras under denna fas var ny, fruktbar och inte alls så bisarr som psykoanaly-sens belackare velat ha den till.

Tvångsmässiga personligheters affektiva grundkonflikt handlar om vrede (för att bli kontrollerad) och rädsla (för att bli dömd eller bestraffad). Terapeuter frapperas av att deras känsloliv är hämmat, otillgängligt och bortrationaliserat. De kan ha svårt för att njuta av sexualitet, lek, humor och spon-tanitet i allmänhet. Om man frågar hur patienten känt sig i en viss situation får man istället veta hur denne tänkt i den situationen. Undantaget från att tvångsmässiga personer är påfallande affektlösa är vreden, som accepteras om den är logisk och berättigad och skammen. De har höga krav på sig själ-va, projicerar dem på terapeuten och känner sig sen pinsamt berörda av att inför ett vittne inte leva upp till sina karv på goda gärningar och tankar.

Dominerande försvarsprocesser är isolering (främst hos obsessiva) och upphävande av det skedda (framförallt hos kompulsiva). Reaktionsbildning och förskjutning, framförallt av ilska, är andra van-liga försvar.

Obsessiva tvångsmässiga människor övervärderar intellekt och tenderar att uppfattar känslor som mindre värda, barnsliga och uttryck för svaghet, maktlöshet, smutsighet. De är ofta effektiva i for-mella sammanhang, men mer tafatta i mer intima, familjära situationer. Även om de etablerar kär-leksfulla och nära relationer kan de ha svårt att ge uttryck för sina ömma känslor utan att känna ångest eller skam. De talar t ex gärna om sig själva i tredje person; ”man känner ju sej maktlös…”.

Alla har erfarenheter av tvångsmässigt beteende; att äta upp allt på tallriken fast vi är mätta, att stä-da hemmet när vi borde läsa inför en skrivning, bara satsa ”en krona till” på spelautomaten. De-struktiva kompulsiva beteenden som överdrivet drickande, ätande, drogmissbruk, snatteri, spel-missbruk, snatteri och sexualisering är vanligare bland tvångsmässiga på borderline- och psykos nivå, men förekommer hos neurotiskt tvångsmässiga personer också. Klyftan mellan vad vi känner oss tvingade till och vad som är förnuftigt beteende kan vara skriande. Tvångshandlingarna kan vara destruktiva eller konstruktiva. Florence Nightingale var antagligen tvångsmässigt hjälpsam.

Tvångshandlingar har ofta det omedvetna syftet att upphäva ett begånget brott (Lady McBeth som tvår sina händer), även om brottet mestadels bara existerar i fantasin. Tvångshandlingar avslöjar omedvetna fantasier om omnipotent kontroll, som kan härledas till föreställningar som utvecklas innan barnet kan skilja på tanke och handling. Olika sorters ritualer är exempel på detta; på någon nivå inom oss tror vi att vi kan kontrollera det okontrollerbara genom att bara göra det rätta på rätt sätt.

Freud tänkte sig tvångsmässigas samvetsgrannhet, petighet, snålhet och flit som reaktionsbild-ningar mot längtan efter att få vara ansvarslös, smutsig, omoralisk och upprorisk. Överdriven ratio-nalism kan uppfattas som reaktionsbildning mot vidskeplighet. McWilliams talar om tvångsmässiga personligheters reaktionsbildning som försvar mot ambivalens. Patienterna verkar fixerade vid båda sidor av konflikten (mellan samarbete – uppror, initiativförmåga – slöhet, renlighet – sjaskig-het, ordning – oordning, sparsamhet – slösaktighet). De tvångsmässiga tycks ha en kaotisk vrå inom sig. Dygdemönster rymmer ofta paradoxala sidor inom sig; präster som utnyttjar små barn sexuellt, Martin Luther King som var ”en lättsinnig kvinnotjusare” etc. Människor som anstränger sig hårt för att uppträda rättskaffens och ansvarsfullt kämpar måhända hårdare än de flesta andra mot en starkare lust att ge efter för sin

njutningslystnad. I så fall bör vi inte förvånas över att de bara delvis kan hejda de impulser de är så rädda för.

Frågor kring kontroll spelar ofta en central roll i tvångsmässiga människors uppväxtfamiljer. Ob-jektrelationsteoretiker menar att föräldrar som varit orimligt kontrollerande under potträningen an-tagligen varit det under andra utvecklingsfaser också. Föräldrar till personer som utvecklar tvångs-mässiga drag är kända för att ställa höga krav och förvänta sig lydnad. De tenderar att vara strikta och konsekventa, belönar gott uppförande och bestraffar dåligt. Är de tillräckligt kärleksfulla kan barnen utveckla höga krav på sig själva men också goda möjligheter att uppnå sina mål. ”Postfreu-dianska, populariserade föreställningar om faran med en alltför moraliserande uppfostran har för-ändrat barnuppfostran så radikalt att vi nu har betydligt färre tvångsmässiga personer av den morali-serande art som var så vanlig under Freuds tid.” Idag genereras snarare tvångsmässiga mönster via skam än skuld (”Dom andra barnen vill inte leka med dej om du uppför dig så”, ”du kommer inte in på universitetet om du …”). Denna förändring har lett till att andra former av tvångsmässiga patolo-giska beteenden blivit vanligare, t ex anorexi och bulimi, även om personlighetsmässiga bakgrun-den där oftare är narcissistiskt perfektionistisk. Avslutningsvis kan det tilläggas att också motpolen till den kontrollerande och moraliserande familjetypen kan vara en bakgrundsfaktor; uppväxtmiljöer där barnen är berövade tydliga regler och vägledning. De kan bli tvungna att själva skapa en föräld-ragestalt med strängt överjag som förebild.

Tvångsmässiga personer är fundamentalt upptagna med frågor som rör kontroll och moralisk red-barhet. De jämställer moraliskt beteende med att hålla sina aggressiva, njutningslystna och hjälplösa sidor under sträng kontroll. Deras självaktning är beroende av att de lever upp till de internaliserade föräldragestalternas höga krav på korrekt beteende och tänkande. De oroar sig mycket, särskilt när de måste fatta beslut. Denna förlamning är en av de besvärligaste effekterna av obsessiva personers motstånd mot att fatta beslut som kan visa sig felaktiga. De försöker hålla alla möjligheter öppna, vilket ofta resultera i att de inte har någon valmöjlighet alls, ”livet väljer åt dem” (t ex den ene pojkvännen tröttnar). Kompulsivt tvångsmässiga har samma problem med skuld och autonomi men löser det på det motsatta sättet; de handlar innan de övervägt olika alternativ. I båda fallen försöker personen undvika ett val, eftersom ett sådant alltid innebär att man tar ansvar för sina handlingar, och ansvar innebär alltid ett visst mått av skuld och skam. Tvångsmässiga personer är så genomsy-rade av irrationella känslor av skam och skuld att de inte uthärdar mer sådana känslor. När yttre omständigheter gör det svårt för tvångsmässiga att vara nöjda med det de tänkt ut eller uträttat blir de deprimerade.

Terapeutiska konsekvenserTvångsmässiga människor är ofta ”duktiga patienter” (om de inte är på psykosnivå) men kan samti-digt ofta vara besvärliga. Obsessiva uppträder ofta lydigt men omedvetet oppositionellt (i överfö-ringen är terapeuten en kärleksfull men krävande förälder). Dessa negativa sidor förnekas ofta, om terapeuten tar upp dem – de är omedvetna om sin negativitet. Det kan därför vara ett viktigt terapeu-tiskt framsteg om patienten kan erkänna att han åtminstone ”en smula irriterad”.

Motöverföringsreaktionen karaktäriseras ofta av otålighet, irritation, en önskan om att skaka om patienten. Den ständiga intellektualiseringen kan verka lätt uttråkande. Att tvivla på om terapin le-der någon vart är en typisk reaktion hos både terapeut och patient. Men patienten har också bakom alla motstånd förmåga att uppskatta terapeutens tålmodiga, neutrala attityd.

Den första regeln i terapin är att visa vanlig enkel vänlighet. De är vana vid att andra blir irriterade, av skäl de inte helt förstår. Det är viktigt att tolka deras känslighet för skam. Att vägra ge dem råd, att inte skynda på dem, att undvika maktkamper och inte kritisera dem genererar mer liv i terapin än mer konfronterande metoder. Parallellt med att undvika att gå in i rollen som krävande och kontrol-lerande förälder måste man hela tiden visa värme. Om patientens tvångshandlingar är direkt farliga kan man behöva göra avsteg från regeln om att vägra spela rollen som rådgivare eller kontrolleran-de förälder. Ibland kan det behöva klargöras att villkoren för terapin är att patienten försöker upphö-ra med sitt beteende eller att terapin behöver föregås av någon annan behandling eller insats.

För det andra kan terapeuten med fördel använda sig av bilder, symboler och andra konstnärliga uttrycksformer samt ett poetiskt språk rikt på analogier och metaforer, för att få en mer känslomäs-sig dimension i arbetet. Det har visat sig fruktbart att kombinera gruppterapi och individualterapi. Den tredje förutsättningen för en framgångsrik terapi är att hjälpa patienten att uttrycka sin ilska och kritik mot terapin och terapeuten, vilket mestadels inte låter sig göras direkt.

Det är viktigt att komma förbi stadiet där man ringar in och benämner affekterna och istället upp-muntra patienten att börja glädjas åt dem. Det kommer som en stor nyhet för dessa patienter, som plågas av föreställningar om att vara dåliga och syndiga ”att man kan njuta av sina sadistiska fanta-sier, inte bara öppet tillstå dem och att man kan hämta tröst ur sin sorg, inte bara motvilligt erkänna den”. Att kunna skratta tillsammans med terapeuten kan lätta upp den skuld och självkritik som tynger dem.

8. HYSTERISKA (HISTRIONISKA) PERSONLIGHETER (s 364)Människor med hysterisk personlighet har hög ångestnivå och, i synnerhet på det interpersonella planet, hög intensitets- och reaktionsnivå. De är varma, vitala och intuitiva och dras till dramatis-ka personliga risktaganden. De kan vara så beroende av spänningsfylld upphetsning att de nästan ständigt befinner sig i kris. Deras känslor kan genomgå snabba skiftningar (”hysterisk affektlabili-tet”) och de uppfattas ofta som känslomässigt ytliga, affekterade och överdrivna. De dras till yrken där man står i centrum, som skådespelare, dansare, präst, politiker och lärare.

Personlighetstypen kan generera de typiska hysteriska symtomen (som konversationshysteri, min-nesförlust, plötsliga, oförklarliga ångestattacker mm), men är också vanlig hos människor utan des-sa symtom. Oftast befinner sig hysteriska personer på neurotisk nivå, men de kan också vara på borderline- eller psykotisk nivå. (Dock har DSM inte tagit med det väletablerade fenomenet hyste-risk psykos, vilket innebär att traumarelaterade i grunden hysteriska personligheter får schizofreni-diagnos). Även om hysterisk personlighet är vanligare hos kvinnor förekommer den också hos män. I en tid då dessa personligheter mest avfärdades tog Freud tog dem på allvar och började sin psyko-analytiska forskning med att försöka förstå deras specifika lidande för att börja förstå människors psyke i allmänhet.

Freud menade att människor som utvecklar en hysterisk personlighet har ovanligt stor aptit på såväl fysisk näring som kärlek, uppmärksamhet och erotisk närhet. En del forskare menar att de, till skill-nad från tvångsmässiga personligheter, är mer beroende av höger hjärnhalva. Hysteriska kognitiva mönster kan delvis varav medfödda. Hysteriska personligheters mentala processer är impressionis-tiska, helhetsskapande och fantasifull (i motsats till tvångsneurotiska).

Psykoanalytikerna förstår hysterin som dubbelt fixerad; på såväl orala som oidipala teman. Man tänker sig att det kan handla om ett känsligt och hungrigt flickebarn, som har särskilt stora tidiga behov av omsorg. Hon blir besviken på modern som inte får henne att känna sig tillräckligt trygg, mätt, älskad. I den oidipala fasen nedvärderar hon modern och vänder sig till fadern. Hon riktar nu sin stora kärlekslängtan mot fadern, där hennes otillfredsställda orala behov förenar sig med det genitala intresset. Hon fastnar på den oidipala nivån i den psykosexuella utvecklingen, då hon be-höver modern att identifiera sig med samtidigt som hon nedvärderat henne. Till följd av denna fixe-ring fortsätter hon att se män som starka och spännande och kvinnor, sig själv inkluderad, som sva-ga och ointressanta. Hon ser upp till män, och deras makt, men kan samtidigt hata dem omedvetet för deras förmodade överlägsenhet. Här kommer Freuds teori om penisavund in. Han upptäckte att hysteriskt strukturerade kvinnor i sina drömmar, fantasier och symtom symboliserade manlig makt i form av falliska bilder. Teorin beskriver hur kvinnorna som barn, särskilt i ett patriarkalt samhälle, likställt sin egen och moderns maktlöshet med avsaknad av penis. Kvinnan använder sig sen av sin sexualitet, som hon ser som sitt enda vapen, och av ”kvinnlig list”, för att få tillgång till manlig styrka. Men hon kan ha svårt att njuta av den erotiska närheten på grund av att hon använder sexua-liteten som försvar snarare än som självuttryck, och hon kan få fysiska symtom när hon känner fruktan eller blir avvisad.

Hysteriska personligheter använder sig främst av bortträngning, och av sexualisering och regres-sion, som försvar. Människor som tränger bort skrämmande eller oacceptabla sexuella önskningar och konflikter tenderar att känna sig både sexuellt frustrerade och vagt ångestfyllda. Deras naturliga längtan förstärks därmed och de kan omedvetet agera mycket förföriskt (”återkomsten av det bort-trängda”). Regression som försvar används när de känner sig osäkra, rädda för att bli avvisade eller då utmaningar väcker deras skuld eller ångest. De kan då undgå problemen och desarmera potentiell angripare genom att bli hjälplösa och barnsliga. De kan vara mycket lättsuggererade och identifie-ra sig med angriparen, precis som alla andra som befinner sig i en speciellt ångestskapande situa-tion (Stockholmsyndromet). Mer välfungerande hysteriska personer kan vara mycket charmerande när de reagera, medan hysteriska personer på borderline- eller psykotisk nivå kan bli fysiskt sjuka, klängigt beroende eller ständigt klagande. Hysteriska människors utagerande är vanligen kontrafo-biskt; de dras till det de omedvetet fruktar (t ex bete sig sexuellt utmanande när man fruktar sexuali-teten, uppträda exhibitionistiskt när man omedvetet skäms över sin kropp, provocera makthavare när man känner sig förödmjukad av deras makt eller dra till sig uppmärksamhet när man känner sig underlägsen). Den bakomliggande meningen och ångesten som drivkraft är väl så viktiga för dia-gnosen som själva utagerandet.

Då hysteriska personligheter har ett övermått av omedveten ångest, skuld och skam, och till sin läggning är intensiva och lättpåverkade, blir det lätt överväldigade. Upplevelser som andra uppfattar som hanterliga kan bli traumatiska för dem. För att reducera den affektivt laddade informationen som sköljer över dem använder de sig ofta av dissociativa försvar (till exempel la belle indifféren-ce – ett märkligt bagatelliserande av det allvarliga i en situation, fausse reconnaissance – överty-gelsen om att minnas något som inte hänt, pseudoligica fantasica – att säga de mest hårresande lögner och se ut som om man tror på det och fuguetillstånd – hysteriskt flykttillstånd, kroppsminnen av traumatiska händelser man inte minns, dissociativa beteenden som hetsätning , hysteriska raseri-utbrott m m.). De dissociativa försvaren är sekundära.

Objektrelationer vid hysteriUppväxtvillkoren kännetecknas nästan alltid av att könen tillskrivits olika makt och värden. En vanlig bakgrund är att den lilla flickan varit smärtsamt medveten om att den ena eller båda föräld-rarna favoriserat brodern eller bröderna och att hon känt att hon borde fötts som pojke. Eller också märker flickan att pappan och familjens manliga medlemmar har mycket större makt än mo-dern/kvinnorna. Hon uppmärksammas främst för yttre, ofarliga egenskaper som att vara söt och gullig och när bröderna kritiseras jämställs deras brister med kvinnliga egenskaper (”du kastar som en flicka”, ”uppför dig som en karl”). När hon mognar kan hon uppleva fadern som besvärad av hennes ”knoppande kvinnlighet och sexualitet”, samtidigt som hon märker hur det feminina har en märklig makt över män. Histrioniska kvinnor har ofta upplevt sina fäder som både farliga och förfö-riska. En kombination av bristfällig moderlig omvårdnad och narcissistisk far kan finnas i etiologin. Pojkar, som uppfostras i matriarkala strukturer där deras maskulinitet nedvärderas kan utvecklas i hysterisk riktning. Att hysteri är vanligare hos kvinnor kan ha att göra med att män har mer makt i samhället, och att män deltar mindre i vården av små barn och deras frånvaro kan göra dem mer spännande, idealiserade och mer annorlunda än kvinnor.

Det hysteriska självet Självuppfattningen domineras av känslan av att vara ett litet, ängsligt och ofullkomligt barn, som försöker klara sig så gott hon eller han kan i en värld behärskad av mäktiga och fientliga andra. De-ras eventuellt manipulativa beteenden är underordnat deras primära längtan efter trygghet och kär-lek. Deras självaktning är beroende av att få bekräftelse på att de har lika hög status som personer av motsatta kön. Att bli sedd tillsammans med ett idealiserat objekt kan ge en indirekt självkänsla. De kan också vinna självaktning genom räddningsaktioner; genom att hjälpa barn i kris hjälper de sitt eget inre, rädda lilla barn. Att varma, kärleksfulla kvinnor förälskar sig i våldsamma, destruktiva män för att kunna hjälpa dem är ett svårbegripligt men välkänt fenomen för många som står nära hysteriskt lagda unga kvinnor. I drömmarna upplever drömmaren ofta att han eller hon har tillgång till en hemlig livmoder respektive fallos. Kvinnor tenderar att betrakta naturlig aggressivitet som ett uttryck för sin ”manliga sida” snarare än som en integrerad del av sin egen könsidentitet. Kvinnor med hysterisk personlighet är oftast ytterst måna om sitt utseende, och fruktar åldrandet mer än de flesta andra kvinnor ser de den erotiska attraktionskraften som sitt enda vapen. De fruktar intrång, är rädda för att bli utnyttjade och avvisade, men de lider inte av inre tomhet som narcissisten. Histrioniska människor har ett behov av att stå i centrum, för att få bekräftelse på att de är accepterade och att deras kön uppskattas. De visar gärna upp sina kroppar samtidigt som de omedvetet har en tendens att känna sig kastrerade – en kontradepressiv exhibitionism. Visserligen har histrioniska personligheter ofta ett spelat, ytligt, icke autentiskt och överdrivet drag i sina känslouttryck, men det betyder inte att de inte verkligen har de känslor de ger uttryck för. För att ta sig förbi ångesten för-storar de upp sina känslor, som inte tagits på allvar. Samtidigt förmedlar de med sitt teatraliska sätt att de inte är riktigt seriösa. På så sätt lämnas en reträttväg öppen för att kunna dra tillbaks eller bagatellisera sina yttranden om de gamla mönstren av nedvärdering upprepas. ”Jag är såååååå ra-sande” i kombination med teatraliskt himlande ögon uppfattas lätt av den andre som att känslan själv inte är närvarande. Men den finns där – dock genompyrd av konflikter.

Terapeutiska konsekvenserÖverföring och motöverföring: Nuet misstolkas som en plats där faror och kränkningar från det förflutna iscensätts, delvis för att en hysterisk person ofta har så stark ångest att hon inte kan ta in motstridig information. De är starkt objektinriktade och känslomässigt expressiva. De är benägna att tala om sina reaktioner på andra människor – inte minst sin terapeut.

Kvinnliga patienter tenderar att bli upphetsade, skrämda och defensivt förföriska med manliga terapeuter. Med kvinnliga tera-peuter är de ofta subtilt fientliga och konkurrerande. De kan alla te sig lite barnsliga. De flesta är dock samarbetsvilliga och uppskattar terapeutens intresse för dem. Hysteroida på borderline- eller psykosnivå är svåra att behandla på grund av att de är så destruktivt utagerande och känner sig ho-tade av relationen med terapeuten. Men även relativt välfungerande kan ha så intensiva överföringar att de nästan känner sig psykotiska. Hysteriska patienter kan ha en tendens att fly i början av be-handlingen, innan de fått tillräckligt mycket förtroende för terapeuten. Ibland kan ett byte till en terapeut som tycks mindre lik de ursprungliga överväldigande och nedvärderade objekten vara ett lyckosamt drag. Motöverföringsreaktionerna kan vara både distanserade och infantila. Det kan vara svårt att alltid förhålla sig respektfullt uppmärksam till de affekterade känslouttrycken och de egocentriskt drama-tiska dragen. Detta kan inbjuda till löje, vilket allvarligt kan skada dessa patienter, som är ytterst känsliga för vad som pågår i det mellanmänskliga samspelet. En annan risk är lockelsen att spela mäktig pappa och behandla patienten som hjälplös liten flicka. Därmed kan patientens mindervärde förstärkas. Den allvarligaste risken är att terapeuten låter sig påverkas av patientens förföriskhet. All teori och erfarenhet visar att sexuellt utagerande med patienter får katastrofala följder! Istället be-höver den histrioniska patienten uppleva att misslyckas med sitt förföringsförsök och därmed erfara att en auktoritet kan prioritera deras väl och ve framför sin egen eventuella lust att utnyttja dem.

McWilliams förordar den klassiska psykoanalytiska behandlings-metoden där terapeuten är rela-tivt tystlåten, tolkar processen snarare än innehållet, tar upp försvarsmekanismerna snarare än det försvaren riktar sig emot samt tolkar motstånden parallellt med att de framträder i överföringsrela-tionen. Först måste man etablera ett förtroendefullt behandlingssamarbete och klargöra bådas åta-ganden i det terapeutiska kontraktet (vilket brukar gå lätt med välfungerande hysteriska klienter, som har en grundläggande förmåga att relatera – de etablerar omedelbar kontakt). Genom att upp-träda återhållsamt och omdömesgillt – men med värme – kan terapeuten få över-föringen att blomstra.

Det är viktigt att ge utrymme för patientens egen förståelse, och inte tolka för snabbt. Kommentarer som antyder ”jag känner dig bättre än du själv” kan få patienten att känna sig kastrerad eller pene-trerad. ”Att ställa vänligt diskreta frågor, komma med lugna kommentarer om patienten fastnat och ständigt återföra honom eller henne till ursprungskänslan, utgör kärnan i en effektiv behandling med hysteriska klienter”. Det bästa är att förmedla tillit till att patienten själv har förmåga att reda ut sina problem. Med neurotiskt strukturerade patienter kan man få en känsla av att man bara behöver sitta bakåtlutad och bevittna patientens tillfrisknande av egen kraft. Man bör ge akt på sina känslor (att tygla sina narcissistiska behov av uppskattning) och uppmärksamt följa integrationen av känsla och tanke; ”I en bemärkelse behöver faktiskt en hysterisk person lära sig att tänka och vad tänkande är, precis som den tvångsmässige behöver lära sig och känna vad känslor är”.

Mer störda hysteriska patienter kräver mer aktiva och pedagogiska insatser. Redan under första samtalet bör man utöver att benämna och acceptera deras handikappande ångest öppet och direkt förutsäga situationer som kan äventyra behandlingen, att patienten tidigare vid stark ångest flytt in i en spännande kärlekshistoria, blivit sjuk, stuckit i väg eller fått ett raserianfall. Man tar upp att detta oundvikligen kommer att hända här också. Man förklarar att patienten kan förvänta sig starka och negativa känsloreaktioner inför terapeuten, och han eller hon uppmanas att genast ta upp dem till diskussion.

9. DISSOCIATIVA PERSONLIGHETER (s 389)McWilliams tar, som första psykoanalytiska lärobok upp dissociativ personlighet som en bland andra möjliga personlighetstyper. Bakgrunden är att det numera finns övertygande bevis för att dis-sociation är ett relativt vanligt fenomen, och att vissa människor dissocierar så ofta att det kan be-traktas som deras primära försvar mot stress. Inledningsvis kan nämnas att ordet dissociation bety-der sönderdelning, sönderfall.

Den dissociativa människan är i de flesta avseenden ”en vanlig människa - en enda person med sub-jektiv erfarenhet av olika alternerande personligheter – med högst reella lidanden och problem”. Den multipla personligheten ses som en fullt begripligt anpassning till en specifik livshistoria – närmare bestämt som ett kroniskt posttraumatiskt stresstillstånd med rötter i barndomen. (McWilli-ams växlar mellan begreppen multipel personlighetsstörning och dissociativ identitetsstörning.) Det rör sig inte om helt olika personligheter utan istället om en person med en subjektivt upplevd mång-fald av personligheten. En dramatisk form av dissociativ reaktion kan vara påtaglig minnesförlust (att få höra att någon sagt en något som man absolut inte kan minnas etc).

Dissociativa problem kan sträcka sig från milda former av depersonalisering till mångfragmente-rad multipel personlighet. Många människor har tillfälliga dissociativa symtom. På borderline- och psykotisk nivå finner vi de hänsynslöst självdestruktiva och splittrade patienter som dissocierar så automatiskt och kaotiskt att de känner det som om de hade hundratals ”personligheter”. Många psy-kotiska människor med dissociativ personlighet finns antagligen i fängelserna – personer som i för-virringstillstånd begår mord eller våldtäkt. Andra kanske dras till sekter (David Koreshs Branchda-vidianer och kanske Ku Klux Klan, Manson m fl) som strukturerar och normaliserar dissociativa erfarenheter.

Omedvetna krafter är betydelsefulla när det gäller att förstå dissociativa fenomen. Det handlar här mer om verkliga trauman och övergrepp än om fantasier. Trauman förvränger perceptionen och skapar grogrund för sammanblandningar mellan fakta och fantasi senare i livet. Dissocia-tion är inte splitting utan förändrade medvetandetillstånd.

Människor som dissocierar har den konstitutionella förmågan att befinna sig i hypnotiskt tillstånd och de är mästare i självhypnos. De kan förflytta sig till ett annat medvetandetillstånd när de är plå-gade, istället för att använda sig av till exempel bortträngning, utagerande eller flykt in i missbruk. Dissociativa personligheter är troligen mer begåvade och känsliga än genomsnittet och eventuellt också som grupp mer intelligenta och kreativa.

Nästan alla (97-98%) med multipel personlighet har varit utsatta för tidiga sexuella trauman och övergrepp. De har inte fått någon hjälp att bearbeta de affekter de överväldigats av. Skräck och fasa verkar vara de känslor som i första hand framkallar dissociativa reaktioner i traumatiska situationer. Raseri, upphetsning, skam och skuld kan också finnas med. Ju fler och ju mer motsägelsefulla af-fekter som aktiverats desto svårare att assimilera en erfarenhet utan att dissociera. Kroppsupplevel-ser som outhärdlig smärta och förvirrande sexuell upphetsning kan utlösa dissociation.

Dissociativa människor söker ytterst sällan terapeutisk hjälp för sina problem med dissociation. Det är en slutsats man måste dra utifrån data som traumatiska erfarenheter, grava former av alkoholism och drogmissbruk i uppväxtfamiljen, oförklarliga svåra olyckor under uppväxten, inga minnen av grundskoletiden, självdestruktiva beteendemönster som patienten

inte själv kan förklara, sxplicita problem med tappad tid, tomrum eller tidsförvrängningar, huvudvärk (vanligt under växlingarna i medvetandet), hänvisningar till sig själv i tredje person singularis eller första person pluralis, ögon-rullningar och transartat beteende, röster eller ljud inne i huvudet och tidigare behandlingsmisslyck-anden.

Dissociativa försvar ”liknar alla andra försvar i den bemärkelsen att de börjar som en outvecklad organisms bästa möjliga anpassning till en specifik miljö, sedan blir de automatiska reaktioner och med tiden och under andra betingelser helt inadekvata”. En del med dissociativ personlighet har bara fortsatt att dissociera alltsedan den ursprungliga traumatiska händelsen. Hos andra kan dissoci-erandet återupptas när situationer och händelser (omedvetet) påminner om barndomstraumat.

Många (terapeuter) tror att patienten öppet vidgår sin inre mångfald eller plötsligt visar upp en radi-kalt annorlunda alter personlighet (till exempel ”det rädda lilla barnet”). Vanligtvis är det inte så. Det vanliga är att tecken på dissociation är mycket subtila. Många terapeuter vet inte att de behand-lat en multipel personlighet. Människor som dissocierar lär sig dölja sina minnesluckor. De har dessutom, som följd av övergrepp från människor som borde skyddat dem, inget förtroende för överhet och experter.

Till de dissociativa fenomenen kan man, förutom multipel personlighet, även räkna ospecificerad dissociativ störning, dvs alternerande personligheter som dock ej tar exekutiv kontroll över krop-pen”. Också depersonalisation räknas som ett dissociativt fenomen.

Man kan dissociera beteenden, vilket sker vid förlamning eller självdestruktiv handling under trans, eller affekter, som vid la belle indifférence eller när man utan känslor erinrar sig trauman. Man kan också dissociera sinnesförnimmelser, som i konversionsanestesi och ”kroppsminnen” av över-grepp och slutligen även kunskaper, som i fuguetillstånd eller minnesförlust.

Den vanligaste orsaken till dissociativ personlighet är övergrepp under barndomen, ofta av sexuell karaktär. Föräldrarna är ofta själva dissociativa, antingen som följd av egna traumatiska livshistorier eller på grund av alkohol- eller drogmissbruk. I vissa fall kan föräldrarna tillhöra extrema sekter.

Fyra faktorer är centrala i en teori om orsaken till multipel personlighet och andra grava former av dissociation: Personen har för det första en talang för hypnos och har för det andra drabbats av svåra trauman. Dissociationen är (för det tredje) adaptiv och i viss mån bejakad av familjen. För det fjärde har den blivande patienten inte fått någon hjälp under och efter de traumatiska händelserna; ”ingen tycks ha hållit om det dissociativa barnet, torkat dess tårar, eller försökt förklara skrämmande händelser”. Snarare förnekas känslor, lidanden glöms och man lever som om det hemska aldrig hänt. Trots deras svåra bakgrund är dissociativa personer ofta förtjusande människor som väcker stark ömhet och engagemang. De är till och med mer objektsökande än hysteriska personer, och även om de (genom upprepningstvånget, som vid masochism) ofta ger sig i lag med misshandlare har de en förmåga att skaffa sig goda och förstående vänner. De är hungriga på relationer och tacksamma över omsorger som visas. Kanske kan denna förvånande förmåga att knyta an förstås med att de på ett pervers sätt känt sig viktiga för sina misshandlande föräldrar och därigenom lyckats lägga grunden för ett socialt självförtroende.

Det mest påfallande draget i det dissociativa självet är att det är uppsplittrat på många

avspjälka-de delsjälv, vilka alla fyller sin respektive funktion och där ett ofta är en så kallad värdpersonlig-het, som syns och tyngs mest och som söker hjälp. Värdepersonigheten kan känna alla, vissa eller inga av de alternerande personligheterna, och vice versa. Både för den dissocierande och för om-givningen kan dessa alternerande personligheter te sig mycket påtagliga och ”verkliga”. Det finns i dem en gemensam röd tråd av grundtankar, som utgör en kognitiva karta. Man kan sammanfatta grundföreställningar på följande sätt: (1) ”Olika delar av självet är separerade självtillstånd”, (2) ”offret bär ansvar för övergreppet, (3) ”det är fel att uttrycka vrede (frustration, trots, kritik)”, (4) ”det förflutna finns här och nu”, (5) ”den primära personligheten kan inte hantera sina minnen”, (6) ”jag älskar mina föräldrar men hon hatar dem.” (7) ”Den primära personligheten måste bestraffas” och (8) ”Jag kan varken lita på mig själv eller andra”.

Terapeutiska konsekvenser: En målsättning är att ”minska motståndet mot att minnas så att de alternerande personligheterna efterhand kan integreras i en gemensam personlighet med tillgång till alla de minnen, känslor och resurser som tidigare varit avspjälkade och otillgängliga. Det är mycket viktigt att hålla i minnet att patienten är alla personligheterna. Man kan jämföra med familjeterapi, där det är viktigt att man arbeta helheten, familjesystemet, och inte med en enskild familjemedlem!

Det mest påtagliga draget i överföringen är att ”det blir väldigt mycket av denna vara”. Överfö-ringen kan kännas psykotisk, men är inte tecken på psykotisk personlighetsstruktur. Det rör sig sna-rare om posttraumatiska varseblivningar, sinnesförnimmelser och affekter som avspjälkades från medvetandet vid det ursprungliga traumat, och som, i synnerhet när det inre barnet är aktiverat, återupplevs i den terapetiska situationen (”terapeuten skall våldta mig/tortera mig/överge mig”). Det är viktigt att förstå vad som sker så att patienten inte utsätts för obefogade elchock- eller psykofar-makabehandlingar, medicinska ingrepp eller infantiliserande praktisk överlevnadshjälp. Krissigna-lerna kan istället innebära början på det verkligt läkande samarbetet med patienten.

På grund av att patienten lätt svämmar över av överföringsstoff är det bra att vara något mer ”verk-lig” än vad man vanligen är som terapeut. Först kan terapeuten dock behöva demonstrera att han eller hon är annorlunda än den förväntade angriparen. Det är (som alltid) också viktigt att inte över-träda den normala gränsen mellan terapeut och patient – allt sådant överträdande luktar incest för dem. Samtidigt kan patienterna vara svåra att härbärgera; de har en tendens att dröja sig kvar när sessionerna är slut - att dra ut och överskrida tidsgränser. Till sist kan nämnas att dissociation är smittsamt; en vanlig motöverföringsreaktion är att man kan hamna i ett transliknande tillstånd och man kan bli egendomligt glömsk.

En neurotisk dissociativ person är vanligtvis ”lätt” att ha i behandling. Dissociativa personligheter på borderline- och psykosnivå är svårare, men inte svårare än andra personlighetstyper på samma nivå. Det krävs inga ”trolldomskonster” utan snarare vanlig utbildning, empati och känslighet för att kunna göra ett gott terapeutiskt arbete. Terapin har beskrivits som ”förlängd korttidsterapi” med vilket man menar att den bästa behandlingsmetoden är en lång tids här-och-nu-fokusering på disso-ciativa reaktioner. Är väl diagnosen klar och patienten förstår terapeutens perspektiv utvecklas psy-koterapin vanligtvis i positiv riktning.

Kluft har beskrivit behandlingstekniska aspekter av arbetet med dissociativa patienter:1. MPS (multipel personlighetsstörning) är ett tillstånd som orsakats av uppbrutna gränser. En framgångsrik terapeu-tisk behandling måste därför ha en trygg ram och fasta, konsekventa

upprätthållna gränser.2. MPS är ett tillstånd där man subjektivt sett avhänt sig kontrollen och passivt utstår övergrepp och förändringar. Man måste därför fokusera på patientens kontroll och aktiva deltagande (….)3. MPS är ett tillstånd av ofrivillighet. De människor som lider av det har inte valt att bli traumatiserade och upplever ofta sina symtom som bortom deras kontroll. Terapin måste därför baseras på ett starkt terapeutiskt behandlings-samarbete och ansträngningarna för att åstadkomma detta måste pågå under hela processen.4. MPS är ett tillstånd är ett tillstånd av begravda trauman och avspjälkade affekter. Det som gömts undan måste där-för avtäckas, och de känslor som bortträngts måste avreageras.5. MPS är ett tillstånd där man upplever sina alternerande personligheter helt separerade och i konflikt med varandra. Terapin måste därför betona samarbetet, samverkan, empatin och identifikationen mellan dessa alternerande personligheter (….)6. MPS är ett tillstånd där man på hypnotisk väg växlar mellan olika verkligheter. Terapeuten måste därför vara tydlig och ärlig i sitt sätt att kommunicera (….)7. MPS är ett tillstånd som är relaterat till signifikanta andras opålitlighet. Terapeuten måste därför förhålla sig opar-tiskt till patientens alla alternerande personligheter, undvika att favorisera eller att uppträda på radikalt annor-lunda sätt gentemot de olika personligheterna. Terapeutens konsekventa hållning gentemot alla de olika alterneran-de personligheterna är ett av de mest effektiva sätten att rucka på de dissociativa försvaren.8. MPS är ett tillstånd av krossad självtillit, självaktning och framtidstro. Terapin måste därför försöka återställa livsmodet och ingjuta realistiskt hopp.9. MPS är ett tillstånd som uppstår på grund av överväldigande erfarenheter. Det är därför mycket viktigt att gå lång-samt fram i terapin. De flesta behandlingsmisslyckanden beror på att tempot i terapin överskrider patientens för-måga att hantera materialet (….) Om man inte kan ta upp det svåra materialet under den första tredjedelen av ses-sionen, arbeta med det under den andra, och avrunda samt ge patienten möjlighet att hämta sig under den sista tred-jedelen av sessionen, så bör man inte alls ta upp detta material såvida man inte vill att patienten skall lämna sessio-nen förkrossad och överväldigad (….) 10. MPS är ett tillstånd som beror på andras ansvarslöshet. Terapeuten måste därför uppträda mycket ansvarsfullt, och begära detsamma av patienten så snart terapeuten är säker på att patienten, tvärs igenom alla sina alternerande per-sonligheter, förstår vad ett rimligt ansvarstagande innebär. 11. MPS är ett tillstånd som uppstått därför att de människor som borde ha skyddat barnet inte gjort det. Terapeuten bör således utgå att en neutral attityd från terapeutens sida kommer att tolkas som likgiltighet och avvisande, och att det bästa är att visa värme vilket ger utrymme för känslor att komma till uttryck.12. MPS är ett tillstånd där patienten lever med många kognitiva missuppfattningar. Terapin bör hela tiden ta upp och korrigera dessa.

Eftersom dessa patienter spontant går in i hypnotiska tillstånd behöver terapeuten kunna lite om hypnos. Terapeuten kan lära dem hur de kan få den hypnotiska processen under kontroll, och an-vända den terapeutiskt istället för traumatiskt och defensivt. Därmed kan patienterna mycket lugna-re hantera sina känslomässiga reaktioner på att gå in i och ut ur sina traumatiska minnen.

Ibland kan terapeuten tillsammans med patienten behöva göra ett ”besök på fältet”, dvs tillsammans besöker den plats där de ursprungliga traumatiska händelserna utspelade sig i syfte att försöka förstå vad som verkligen hände där. Men eftersom dessa patienter är speciellt känsliga för gränsöverskri-danden måste man alltid ha mycket klara terapeutiska skäl för att

bete sig annorlunda än vanligt, och tillsammans med patienten uppmärksamma hans eller hennes reaktioner på detta.

Avslutningsvis skriver McWilliams att med dissociativa patienter är det rentav viktigare än med andra … att terapeuten håller den gamla psykoanalytiska mottot i minnet: ”Ju långsammare man går desto snabbare kommer man fram”.

Differentialdiagnostik Ett sätt att avgöra om en patient som ”hör röster” är schizofren eller dissocierar är att fråga om rös-terna kommer inifrån (posttraumatisk hallucinatoriska tillstånd) eller utifrån (psykotisk dekompen-sation). Den schizofren har ett stumt, flackt drag och knyter sällan intensivt an till terapeuten. Ma-nodepressiva har humörsvängningar men inga minnesstörningar. Diagnosen borderlinetillstånd och dissociativa tillstånd utesluter inte varandra, många dissociativa patienter har en borderline-problematik där separations-individuationsteman dominerar. Dissociation liknar splitting och alter-nerande personligheter kan lätt misstolkas som förändringar i jagtillstånd. Man bör (därför) ta reda på om minnesförluster finns med i bilden eller inte; ”Minns du möjligen att du förra veckan hade helt andra känslor för mej …” Här kan den dissociativa personen erkänna att hon glömt allt som hände förra sessionen (medan borderlineklienten kan svar ”ja, än sen”). Människor med hysterisk personlighet har antagligen ett likartat grundtemperament som människor som blir övervägande dissociativa, men misshandeln under barndomen är betydligt värre och mer djupgående hos de dis-sociativa. Med hysteriska personer koncentrerar man sig på att tolka deras återkommande impulser, fantasier och omedvetna ambitioner, medan man med dissociativa patienter lägger betoningen på att minnas och avreagera traumatiska händelser i det förflutna. Många antisociala personligheter har dissociativa drag. Det är klokt att bedöma det som psykopati när någon har starka skäl att simulera.

Böckerna Sybil och Eva (Evas tre ansikten) beskriver dissociativa personligheter.

10. ÖVRIGA PERSONLIGHETSTYPER (s 191 – 192)McWilliams skriver att hon utelämnat ytterligare välkända personlighetstyper dels av skälet att överblicken annars skulle bli oöverskådlig, en tegelsten till avhandling, och dels för att hon – trots god kunskap om - saknar egen större erfarenhet av arbete med vissa personligheter. Men framför allt ses övriga personlighetstyper ”mer som melodiska varianter än som symfoniska teman”. Sadis-tiska personligheter finns, men sadism är oftare ett inslag i en psykopatisk eller dissociativ person-lighetstyp än den centrala strukturerande principen i en persons personlighet. Impulsivitet ingår som ett generellt drag i en borderlinepersonlighet, och ibland i en psykopatisk eller hysterisk per-sonlighetsstruktur. Man kan se en infantil personlighet som en underavdelning till hysteri. Hypo-kondri är mestadels ett symtom på en narcissistisk personlighetstyp och ett passivt-agressivt mönster kan ”av olika skäl känneteckna nästan alla slags personlighetsstrukturer”. Andra tänkbara personligheter, som författaren valt att inte särskilt avgränsa och beskriva är explosiva, impulsiva, psykosomatiska, fobiska samt altruistiska personlighetstyper. Att borderline inte finns med som en personlighetstyp beror på att borderline i denna framställning betraktas som en störning på en viss utvecklingsnivå och inte som en personlighetstyp eller avgränsad sjukdom. Detta är den ursprungliga innebörden av den psykoanalytiska termen borderline. Att reservera termen för en störning på en viss utvecklingsnivå som inte är psykos och inte neuros minskar risken för förvirring.

David RydinSocionom/leg psykoterapeutPsykiatriska klinikenVärnamo sjukhus

Personlighetsdiagnostik/dr-020228-020919/hemsideredigering 050210

BILAGA 1: Kernbergs borderlineintervju

Otto Kernbergs intervju kan vara ett hjälpmedel vid diagnostisering av borderlinetillstånd. Här återges en kortform av intervjun.

Kernbergs borderlineintervju

I ”Jag skulle vilja veta ….”a) Varför sökte du just här?b) Vad det är för problem du söker hjälp förc) Vad du har för förväntningar på en behandlingd) Hur du har det just nu – vad du tänker och känner om det du sagt

II Kartläggning av jagorganisationen och identitetsuppfattningena) Beskriv dig själv – hur du ser på dig – så att jag får en klar uppfattning om vem du är …

b) Har du en känsla av att vara en egen person?alternativt:Upplever du att du vid olika situationer är samma person, t ex vid jobbiga eller lyckliga situa-tioner?c) Hur tror du andra uppfattar dig?d) Ge mig en ingående beskrivning av andra personer som du uppfattar som viktiga för dig …

III Överjagsorganisation och driftfördelninga) Hur känner du dig när du vet med dig att du gjort något galet, något du inte får göra eller om du gjort något orätt?b) Har du en känsla av att ha ett eget kön?alternativt:Hur ser du på dig själv som kvinna/man?c) Eventuellt: Hur ser din fritid, ditt arbete, dina hobbies ut?

IV Slutdelen av bedömningssamtalena) Hur har du tyckt det varit de gånger vi träffats?b) Är det något som du kommit att tänka på, några ytterligare reflektioner du gjort under de gånger vi setts?c) Är det något jag glömt att fråga dig om, något du skulle vilja tillägga som du tycker jag borde veta?d) Är det något du undrar över, om mig som person eller annat som gäller terapin?

BILAGA 2: Narcissistisk personlighet

I denna tidningskrönika beskriver skribenten en person som hon uppfattar som narcissistisk.

Aftonbladet 13 nov 2001Framgångens pris: vännerna försvinner En gång på 1980-talet var jag politisk chefredaktör på Aftonbladet. Det är länge sedan nu. Jag avgick i oktober 1987 för att bereda plats åt Thorbjörn Larsson - i dag Sveriges mediekung. Jag gjorde det helt frivilligt men tänkte inte efter särskilt noga.

Den historien ska jag emellertid inte berätta här och nu för det har jag redan gjort ett antal gånger. I stället ska jag berätta en historia om Thorbjörn Larsson, mannen bakom Aftonbladets makalösa succéstory från under-gångsdömd kvällsblaska till Skandinaviens och numera, under Anders Gerdins ledning, Nordens största tidning.(Vi var nog ett antal andra som också slet häcken av oss de där roliga men besvärliga åren på 1980-talet då det äntligen vände för Aftonbladet men vi får inte vara med i storyn för legendens estetik är som den är: Den spinns kring ett namn, inte flera.)

Thorbjörn Larsson gick över till Bonnier-sfären redan för ett par år sedan då han blev vd för TV 4. Det väckte en del förstämning bland hans forna arbetskamrater på Aftonbladet som hade svårt att förstå hur en människa som brunnit så för Tidningen kunde gå över till "Fien-den" som han hade kämpat emot under nära två decenni-er, ja under de där åren då han blev någon.

När Larsson nu tar steget fullt ut och sätter sig i Expres-sens ledning för att bland mycket annat ta upp kampen med Aftonbladet är det inte så många som höjer på ögonbrynen vare sig på hans gamla tidning eller någon annanstans. Det låg liksom i tangentens riktning.

Faktum är att Thorbjörn Larsson var på väg över till Bonniers redan 1987. Abbe Bonnier, som kände igen en tidningsmakare när han såg en, ville värva över Thor-björn som då ledde Aftonbladet ur redaktionschefs posi-tion och hade börjat bli omtalad på grund av sina insatser i rekonstruktionen av tidningen.

Hur frestad Thorbjörn var i själ och hjärta vet jag inte. Han visste väl att han ännu hade saker ogjorda på Afton-bladet, att hans hunger efter mer av allt ännu en tid kunde stillas där och han begrep omedelbart sitt förhandlingslä-ge:Han var trött på att vara redaktionschef, formellt under-ställd två chefredaktörer som inte visste hälften så myck-et som han om hur man gör tidning.Thorbjörn Larsson krävde att få bli chefredaktör - annars skulle Abbe få som han ville - och efter ett antal om och men blev han det och det var ju bra.Men det var på håret att han hade slunkit iväg för Af-tonbladets dåvarande styrelseordförande Rune Molin var beredd att låta honom gå. Det var Rolf Alsing, då chefre-daktör för allmänna redaktionen, som fick Molin på andra tankar.

Jag är inte säker på att Thorbjörn Larssons känslomäs-siga band till Aftonbladet var svaga. Jag tror han kan stava till ordet lojalitet. Men även om han äger dessa inre referenser finns det hos honom något som är mycket starkare: Det är hungern, suget från något bottenlöst, något mycket tommare än en tom mage, något som be-höver ständig påfyllning för att inte knorra så högljutt att det blir outhärdligt för honom själv och andra.Jag tror Thorbjörn Larsson är en typisk representant för framgångens män i vår tid. Han drivs av behovet att ständigt få kvitto på vem han är. Utan kvitton är han ingen och gamla kvitton duger inte. Gamla kan kastas när nya finns att få.

Psykiatrin kallar personlighetstypen för narcissis-tisk. Narcissism är inte bara någonting negativt, inte ens företrädesvis någonting negativt om den är mått-lig och kombinerad med stor begåvning.

Och Thorbjörn Larsson är en mycket begåvad person. När en sådan som han gör allt som står i hans makt för att på nytt och på nytt bli bekräftad så utvecklar han en enorm kreativitet - och en otrolig massa blir givetvis gjort. Även enstaka misstag förstås.

Karakteristiskt för den här personlighetstypen är också att den är oerhört anpassningsbar för den finner sin lust i den nya prestationen, de nya segrarna och hämmas inte av rötter och starka tillhörigheter. I en tid där allt går fort och krav ständigt förändras är detta en tillgång.Ja, den här sortens män blir framgångsrika. Men också ensamma för omättlighetens pris är ofta trolöshet och de trolösa har få vänner.

Yrsa Stenius

BILAGA 3: Histrionisk personlighet

En beskrivning av histrionisk personlighetsstörning, som har mycket gemensamt med den histrioniska personlighetsty-pen som beskrivits i denna bok. Ur Eva&Adam, Expressen, 26

april 1997:

Carolina är histrionisk och kan inte kontrollera sina känslorHon älskar att flirta med väninnornas män

Vetenskapliga studier visar att mellan två och fyra procent av alla kvinnor lider av histrionisk person-lighetsstörning. Det finns en rad kriterier som ut-märker dessa kvinnor. De har en stark drift att stå i centrum, de klär sig utmanande, uppträder förföriskt och deras känslor pendlar i tvära kast.

- Många känner igen sig i det här, alla vill vi vara lite i centrum ibland. Det gör livet färgstarkt och trevligt, säger Lisa Ekselius, docent i psykiat-ri vid Akademiska sjukhuset i Upp-sala. – Men de som lider av den här stör-ningen saknar flexibilitet. Deras beteende anpassas inte efter den sociala situationen, utan blir så ex-trem att det skapar hinder i relatio-nen till andra människor.

Carolina, 28, blir ofta häftigt förälskad i män hon möter. Men det varar sällan länge. Efter en tid, när hon vunnit deras hjärtan, blir hon lätt uttråkad. Ett stormande, intensivt erotiskt förhållande kan på ett par veckor förvandlas till tomhet. Då går hon vidare till nästa man. Hon attra-heras av män som lever ett innehålls-rikt, spännande och gränslöst liv.

Som barn var Carolina en liten prinsessa. Hon älskade att klä ut sig och uppträda, och hon var duktig på att vinna de vuxna med sin charm. Intresset för kläder och flärd är fort-farande lika starkt. Hennes konton är ofta övertrasserade. Pengarna går till smink, smycken och skönhetsbe-handlingar.

Histrion betyder skådespelare, och i botten hos en histrionisk kvin-na ligger osäkerhet på den egna identiteten. Som en skådespelerska tar hon på sig rollen för att få upp-märksamhet. - Många har fått en oförutsägbar, lynnig uppfostran. Föräldrarna har inte ägnat sig åt sina barn och gett dem en identitet. De tvingas ta till extrema strategier för att få upp-märksamhet, säger Sten Levander, professor i rättspsykiatri på Östra sjukhuset i Malmö.Han tillägger att det krävs en ärft-lig benägenhet för att störningen ska kunna utvecklas.

Behovet av spänning och omväx-ling gör att dessa kvinnor ibland söker sig till turbulenta miljöer.- Vissa skriver brev till brottslingar. Jag har träffat många psykopater och en del har haft den här typen av kvinnor, säger Sten Levander. – Men histrioniska kvinnor är inte elaka och åsidosätter inte andras rättigheter. De är snarare impulsiva och hänger med på psykopaternas livsstil.

Histrioniska kvinnor lockas av omväxlande yrken med många snab-ba kontakter. De finns bland annat i TV-branschen, inom mode- och reklamvärlden och inom fria, konst-närliga yrken som skådespeleri och måleri. De blir lätt förälskade men har svårt att känna djupare känslor. – De är fladdriga, blixtrande, och de spelar teater, men bakom det flörtiga är de ofta sexuellt kalla. De är inte förmögna till varma, intima relatio-ner, säger Sten Levander.

Det finns tecken som tyder på att histrioniker ökar. – En del erfarna psykiatriker tycker att den här typen av mer utagerande personlighetsstörning blivit vanliga-re, men vi har inga bevis för att det blivit så, säger Lis Ekselius.

Hur ska man hantera mötet med histrioniska kvinnor? – Jag tror att det är fel att säga till män som attraheras av dessa kvinnor att de ska passa sig. Dels hjälper det nog inte, dels finns det en massa personer som ytligt sett har histri-onska drag, men som har en utmärkt tillgång till djupare känslor, säger Lisa Ekselius.

Hur ska en väninna förhålla sig? - Dessa kvinnor har en missuppfatt-ning om världens natur. De behöver tydliga modeller och de behöver få veta hur andra reagerar på dem, säger Sten Levander. - Man kan visa på ett alternativt sätt att vara, och påpeka att det ger bättre utdelning än den stil de kör med. Men det är som att hälla vatten på en gås. Det tar tid innan den blir blöt.

Histrioniska personer som går i samtalsterapi har en ganska god prognos, om de själva är motiverade till att få insikt om hur de fungerar. Och ofta tenderar störningen att mildras med åldern.

Det finns få histrioniska män. Riktigt varför vet inte forskarna.– Den histrioniska mannen är ofta en sol-och-vårare, en klassisk bedra-gare som kliver in i olika roller, säger Sten Levander.

BILAGA 4: Kanske ett exempel på dissociation

Aftonbladet 12 september 2002-09-15

"Min tvillingsjäl gjorde det"Därför lade dråpmisstänka mamman barnen i frysenIdag inleddes rättegången mot den 31-åriga mamman som är misstänkt för två fall av barna-dråp. Hon hördes på förmiddagen av åklagaren. Här är hennes berättelse.

- Det känns som om jag stått och tittat på medan min tvillingsjäl agerat. Det känns inte som om det är jag som begått själva brotten, säger den 31-åriga kvin-nan som är misstänkt för två fall av barnadråp.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------[Baksidestext:]

Freuds psykoanalytiska teorier har lagts fram och vidareutvecklats under mer än hundra år. Mycket står sig, annat har reviderats – helt i Freuds egna självkritiska anda. Den klassiska psykoanalytiska terapimetoden kan vara den lämpligaste vid vissa neurotiska tillstånd, samtidigt som det terapeutiska förhållningssättet – som framgår i McWilliams bok – har utvecklats och modifierats vid behandling av t ex borderline- och psykostillstånd. Freuds grundläggande intresse och vilja att försöka förstå vad som ligger bakom sjukdoms-bilden, hur människan blir den hon är och vad hon kommunicerar med sina symtom och sitt beteende känns lika angeläget som någonsin.

I behandlingen av psykiska störningar har numera stora psykofarmakologiska framsteg gjorts och i kognitiv beteendeterapi har man utvecklat många effektiva och användbara behandlingsmetoder. Men samtidigt som den biologiska psykiatrin och kbt nu haft vind i seglen de senaste decennierna finns också en reduktionistisk tendens, där i vissa fall endast

biologiska och genetiska faktorer, eller inlärningspsykologiska modeller, tillmäts någon betydelse. Då och då lanseras nya mediciner eller terapimetoder som Den Enda Rätta Be-handlingen, Bättre, Billigare, Enklare, Snabbare, Skonsammare etc. Efterfrågan och behovet av att lindra ångest, depression och annan känslomässig smärta är enormt. Risken finns för att komplicerade psykologis-ka komplex förenklas och att ”barnet åker ut med badvattnet” när Den Senaste, ofta amerikanska, Metoden lanseras (som vore den ett nytt tvättmedel). En del av det som framkommit är mycket bra och kommer nog att ha ett bestående värde. Samtidigt blir det så tydligt att gedigna psykoanalytiska kunskaper, baserade på mångårig erfarenhet, mängder av forskning och djuplodande studier, behövs som ett komplement eller alter-nativ i all psykiatrisk och psykologisk verksamhet.

I den Psykodynamiska Gruppen vid psykiatriska klini-ken, Värnamo sjukhus, läste vi under 2001 boken Psykoanalytisk Diagnostik av Nancy McWilliams. Vi tyckte att det var en bra bok, och tanken föddes på att göra ett sammandrag av texten så att fler kunde få tillgång till hennes erfarenheter, tankar och mo-deller.

Detta häfte är således i huvudsak ett referat av McWiliams bok. Hon beskriver hur varje individs per-sonlighet kan förstås utifrån dennes utvecklingsnivå; om den är på en mogen, neurotisk, borderline eller psykotisk nivå. Dessutom presenteras ett större antal personlighetstyper, som kan återfinnas på samtliga utvecklingsnivåer.

Även om ämnet är komplicerat är McWilliams fram-ställning förvånansvärt lättläst och samtidigt kunnig och insiktsfull. Hennes psykoanalytiskt grundade mo-deller kompletterar den mer deskriptiva psykiatriska diagnostiken och gör bilden av en människas väsen mer dynamisk, djuplodande och fascinerande.