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THE PSYCOSIS SPECTRUM IN PARKINSON DISEASE
NATURE REVIEWS NEUROLOGY
DOMNIC H. FFYTCHE
IGNACIO de SOLMINIHAC
Residente Psiquiatría USACH
CETRAM-Instituto Psiquiátrico
INTRODUCCION
Las ilusiones, alucinaciones y delirios han sido considerados como “positivos”
porque implican un aumento de actividad cerebral, a diferencia de déficit, que
serían “negativos”.
El National Institute of Neurological Disorders (NINDS) y el National Institute of
Mental Healt (NIMH) group, estiman que los diferentes fenómenos forman un
continuo.
Ilusiones -> Alucinaciones -> Delirios
INTRODUCCION
Esta revisión da cuenta de el conocimiento de la psicosis en PD (Parkinson
Disease):
Fenomenología
Prevalencia
Implicancias clínicas
Mecanismos
Tratamiento
Futuras investigaciones
FENOMENOLOGIA Y DIAGNOSTICO
La psicosis en PD (Parkinson disease) es considerada un espectro que
va desde ilusiones, alucinaciones hasta delirios; que ocurren en el curso
de la enfermedad.
Ilusiones: Ver una rama de arbol y pensar que es un gato.
Alucinaciones: percepción sin objeto. Ver una persona donde no la hay.
Delirio (Delusion): Es una idea falsa sostenida por el paciente.
*Pareidolía: es un tipo de ilusión.
Pareidolia
Pareidolia
Pareidolia
Pareidolia
FENOMENOLOGIA Y DIAGNOSTICO
MDS-UPDRS: Movement Disorder Society United PD Rating Scale. Psychosis Item: 0-4
FRECUENCIA Y CONSECUENCIAS CLINICAS
La psicosis en PD tiene riesgo asociado a demencia, internación en ‘hogares’ y
mortalidad.
La calidad de vida también se encuentra alterada globalmente y también de
forma específica en ámbitos como: diario vivir, aspectos cognitivos y disconfort
corporal.
FRECUENCIA Y CONSECUENCIAS CLINICAS
PREVALENCIA
Depende de los síntomas y población estudiada.
Alucinaciones complejas: 22-38%
Alucinaciones auditivas: 0-22%
Fenómenos menores: hasta en 42%
En un estudio (n=250) con paciente MMSE >23, psicosis hasta 26%
FRECUENCIA Y CONSECUENCIAS CLINICAS
PREVALENCIA
La Parkinson Progression Markers Initiativa (PPMI) reoportó un incremento en
la prevelancia de un 3% al momento del diagnóstico y hasta un 10% a 2 años.
FRECUENCIA Y CONSECUENCIAS CLINICAS
RIESGO DE DETERIORO COGNITIVO
En un estudio, pacientes que al inicio reportaron alucinaciones tuvieron a los 8
años, un riesgo de aumentado de demencia: OR. 3,1 95% CI 1,6 – 6,2.
La psicosis no es el único predictor.
En estudios de multivariados, las alucinaciones visuales son un factor
independiete, pero su valor predictivo estadisticamente es reducido, en
relación a parámetros cognitivos.
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
EL OJO Y NIVEL BAJO DE VISION
Esto apuntaría a alteraciones en sistema visual, que implican visión en colores,
sensibilidad al contraste y agudeza visual.
Habrían cambios a nivel de retinal medidos por tomografía: engrosamiento de
la capa ganglionar de la retina.
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGOPERCEPCION VISUAL Y COGNICION
Se ha estudiado diferentes perfiles cognitivos para diferentes síntomas, en
pacientes con psicosis en PD.
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
PERCEPCION VISUAL Y COGNICION
ALUCINACIONES MENORES
Solo un estudio ha evaluado el perfil cognitivo y las presencia de alucinaciones
menores en PD.
No hubo diferencia en memoria y fluencia verbal, y atención en pacientes con
alucinaciones menores comparados con aquellos sin alucinaciones.
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
PERCEPCION VISUAL Y COGNICION
ALUCINACIONES MULTIPLES
Contrariamente a lo esperado, en un pequeño estudio, no hubo diferencias en
deterioro cognitivo en pacientes con alucinaciones visuales comparados con
aquellos que tenían alucinaciones múltiples.
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
PERCEPCION VISUAL Y COGNICION
DELIRIOS
Solo un estudio ha comparado los perfiles cognitivos de pacientes con
alucinaciones versus delirios, no encontrando diferencias.
Los scores cognitivos se relacionaron con el número y gravedad de las
alucinaciones ejemplo, auditivas, olfatorias, somaticas y/o visuales, pero no
con la gravedad y número de delirios.
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
NEUROPATOLOGIA
Distrubición de los cuerpos de Lewy
Primerios estudios: Los cuerpos de Lewy se encontraron en la amigdala y el
giro parahipocampal de pacientes con alucinaciones visuales, tanto en PD
como en Demencia por Cuerpos de Lewy.
Estudios posteriores encontraron Cuerpos de Lewy en corteza frontal superior
y lateral, corteza temoral lateral e inferior, corteza cingulada y nucleo
basolateral de la amigdala.
Alucinaciones también se asocian a amiloide y patología Tau en la zona
frontal, parietal e hipocampal.
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
NEUROPATOLOGIA
Las alucinaciones visuales se asocian a alteraciones en el sistema colinérgico
en especial a atrofia en nucleo pedunculopontino y atrofia de la sustancia
innominata, donde se encuentro el nucleo basal de Meynert.
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO NO COGNITIVOS
La presencia de alucinaciones visuales se relaciona con:
Test autonómicos:
+tilt test
+maniobra de valsalva
+disfuncion simpatica: imagen cardiaca de I-metaiodobenzylguanidia
Alteraciones sueño REM
Sueños vívidos
Depresión
Stress Oxidativo: 8-hydroxydeoxyguanosine en orina
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
AGONISTAS DOPAMINERGICOS
Muy controversial:
La aparición de psicosis podría relacionarse al inicio de la medicación y mejorar
con un reducción de la dosis, pero no hay una causalidad directa.
Por un lado, la falta de evidencia:
Hay una alta prevalencia de síntomas menores o alucianciones visuales en
pacientes vírgenes a tratamiento farmacológico.
La levodopa en dosis evivalente no aumenta el riesgo de psicosis en algunos
estudios.
Por otro lado, la evidencia apoya que:
Una dosis elevada de levodopa al inicio es factor de riesgo para psicosis, con
un OR de 1,2 cada 100 mg de aumento de levodopa
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
AGONISTAS DOPAMINERGICOS
El NIND-NIMH work group sugiere que los
antiparkinsonianos son modificadores y no
una condición para el diagnóstico de psicosis
en PD.
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
GENETICA
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
GENETICA
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
GENETICA
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
GENETICA
Finalmente
La etiología genética de la psicosis en PD es compleja y probablemente involucra
muchos genes con pequeño efecto proporcional cada uno.
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
MODELOS EXPLICATIVOS
Activation-Input-Modulation (AIM)
3 factores: Activación. (El nivel de conciencia, ej alucinaciones en la noche), el input
(espectro de percepciones visuales) y la modulación (efectos de los
neurotransmisores y fármacos).
Perception and Attention Deficit (PAD)
El mecanismo de las alucinaciones sería un mala intregración de los procesos de
percepción y atención, conduciendo a la intrusión de representaciones genéricas.
Modelo basado en dopamina
Anomalias de sesgo y acceso al workspace que se cree se relaciona con la
experiencia conciente.
IMÁGENES Y ELECTROFISIOLOGIA
RESONANCIA MAGNETICA ESTRUCTURAL
Estudios han reportado atrofia en la corteza visual, y extendiéndose en zona
occipitotemporal lateral y ventral.
Otro estudios: atrofia frontal, hipocampo y tálamo.
La distribución de la atrofia se relaciona a los perfiles de déficit cognitivos (FIG 1)
IMÁGENES Y ELECTROFISIOLOGIA
IMAGENOLOGIA DE LOS NEUROTRANSMISORES
Dopamina
Reducción de la unión al transportador de dopamina en el estriado en PD precoz,
medida con I-B-CIT, se asocia a un riesgo prospectivo de psicosis en PD a 5 años.
Serotonina
Aumento de la unión a receptores 5-HT2A en regiones ventral occipitotemporal y
corteza frontal.
IMÁGENES Y ELECTROFISIOLOGIA
ESTUDIO METABOLICOS Y DE FLUJO
Hipometabolismo occipital y flujo sanguineo regional reducido son caracteristicos
de demecia por cuerpos de Lewy y psicosis en PD, se asocian a alucinaciones
visuales.
Un estudio encontró aumento de metabolismo frontal en psicosis PD.
IMÁGENES Y ELECTROFISIOLOGIA
RESONANCIA MAGNETICA FUNCIONAL
Un estudio de casos encontró una dsiminución en la actividad de las areas visuales
en psicosis PD.
Contrasta con la evidencia de las mismas areas en enfermedades oculares,
esquizofrenia y alucinaciones visuales inducidas.
Otro estudio demostró un aumento de actividad en lobulo frontal en casos de
alucinaciones visuales.
IMÁGENES Y ELECTROFISIOLOGIA
ELECTROFISIOLOGIA
En pacientes con PD y alucinaciones el compenente P100 del potencial evocado
visual presenta un retraso.
TRATAMIENTO
Incluyen:
-Reducción de dosis
-Terapias psicológicas
-Fármacos para tratar los síntomas
Para pacientes sin déficit cognitivo clozapina y pimavanserina tienen la mejor
evidencia para los síntomas psicóticos.
Para pacientes con déficit cognitivo y alucinaciones visuales, rivastigmina reduce
score en Neuropsychiatric Inventory, predominantemente en el componente de
agitación.
TRATAMIENTO
ANTIPSICOTICOS
Eficacia de Clozapina en disminuir los síntomas positivos.
Se intentó demostrar utilidad de quetiapina, pero los nuevos no pudieron ser
replicados.
Estudios similares con olanzapina, pero empeoraron los síntomas motores.
A pesar de la falta de evidencia antipsicóticos atípicos, se siguen usando, a pesar,
de su asociación con aumento de mortalidad.
TRATAMIENTO
PIMAVANSERINA
En un estudio Cummings et al (2014) N=190. Se demostró utilidad en disminuir
síntomas positivos (SAPS-PD, -3,06; P=0,001) con mayor efecto en grupo de
mayor déficit cognitivo.
Estudios preliminares no encontraron efectos en disminuir alucinaciones visuales.
Pimavanserina fue aprovada por la FDA en abril 2016 para el tratamiento de la
psicosis.
TRATAMIENTO
APOMORFINA
Ejerce antagonismo sobre 5HT2A y agonismo D1 y D2.
En un estudio abierto se encontró mejoría en alucinaciones comparada con
levodopa intrayeyunal.
Requiere mayor investigación.
TRATAMIENTO
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
2 estudios de casos N=5 y N=8, mejoraron síntomas psicóticos, después de 6
sesiones.
ENFERMEDADES SISTEMICAS
Manejar la causa precipitante Ej. Infección, abstinencia a agonistas
dopaminérgicos, sindrome de parkinsonismo-hiperpirexia.
CONCLUSIONES
La prevalencia de la psicosis en PD ha aumentado en la medida que la enfermedad
ha aumentado su sobrevida.
Se considera un mayor rango de síntomas como parte de la enfermedad y se ha
asociado a factores de riesgo.
PREGUNTAS SIN RESOLVER
La relación entre psicosis en PD, deterior cognitivo en PD y demencia en PD no
está dilucidada. Muchos pacientes con demencia tiene psicosis, pero pocos con
deterioro cognitivo leve.
La relación entre los síntomas psicoticos en PD y la causa subyacente.
Alucinaciones menores y complejas y delirios no tiene iguales mecanismos.
CONCLUSIONES
OTRAS AREAS
¿Los medicamentos son modificadores o enmascaran los síntomas?
Percepción del movimientos y oculomotilidad con presencia de alucinaciones de
pasaje.
Transición de alucinaciones con insight a sin insight.
FINALMENTE
Las alucinaciones no son exclusivas de las sinocleinopatías y pacientes con
enfermedades en los ojos, disfunción serotoninérgica o enf. de Alzheimer.
