Psychiatrie infanto-juvénile et diagnostics:

Pourquoi est-ce une affaire

compliquée? Pr. A. Malchair

ULg

Propositions

• Normal ou pathologique?

• Diagnostic ou évaluation?

• Ecueils de raisonnement

• Une conclusion?

Normal ou pathologique?

Le Normal?

La question centrale des parents :«Est-ce normal, docteur?»;

Sortir du raisonnement médical classique, tout en restant

particulièrement rigoureux:

• appliquer un raisonnement cartésien à une logique qui ne

l’est pas, celle du psychisme humain, faite d’ambivalence et

de contraires

• intégrer la notion-clé de continuum du fonctionnement

psychique;

Entre un enfant pathologiquement normal, et un enfant normalement pathologique….

Quatre approches du normal:

- normal = santé / maladie,- normal = moyenne statistique,- normal = idéal à atteindre,- normal = processus dynamique

d’adaptation.

Le Normal et les Symptômes

Remplacer la question «  normal ou

pathologique ? par « inhibant ou adaptatif ? »

Approches économique (à l’instant t. ) et

dynamique ( diachronique ), les deux étant

évidemment liées.

Et l’absence de symptômes: normal, faux self

ou eau qui dort?

Le Normal et la Structure

Parler de structure chez l’enfant?

Plutôt une approche développementale, par

« lignes » de développement, ou mieux, par

« noyaux » qu’il convient de dépasser à des

moments critiques, sous peine d’y rester fixé

pathologiquement, quantitativement ( p.ex.

personnalité névrotique vs névrosée), ou

qualitativement ( p.ex. les positions psychotiques

chez M. Klein).

Sans oublier le problème important

chez l’enfant de possibles

dysharmonies et/ou immaturité de

développement

Le Normal et L’Environnement

• Dimension psychociale majeure

• Adaptation de l’enfant à son

entourage familial et social.

• Nombreux exemples tels que la

souffrance psychiatrique des parents,

la précarité du milieu, etc…

Diagnostic ou Evaluation?

• Recherche des symptômes, dans une

démarche d’abord classique de

rassemblement dans un éventuel

syndrôme,

• Analyse stricte en fonction de l’âge et de

leur place dans l’économie familiale,

• Chercher qui porte la souffrance et la

demande, ce qui est très différent!

Essentiellement,

• Rechercher les interactions,

les fonctions du

symptôme,

le sens du

symptôme,

• Donc, passer de l’indice au signe

• Le symptôme comme reflet d’un

moment en évolution constante, à

replacer dans l’histoire globale ( i.e.

dès avant la conception!), et à

inscrire dans une dynamique interne

ou réactionnelle.

• Exemple d’un trouble

d’apprentissage.

• Dans tous les cas, dimension

intersubjective essentielle dans notre

travail, au sens où:

- entre deux sujets minimum qui vont

interagir

- subjective proprement dite , via notre

contretransfert et notre capacité

d’identification projective.

Alors, diagnostic ou évaluation?

• Pas de diagnostic stable

• Evaluation d’un processus en évolution

• Processus compliqué par l’interaction cruciale entre l’enfant et l’environnement

«Un enfant seul n’existe pas»,

mais son diagnostic oui?

Ecueils de raisonnement

Elaboration progressive de notre propre « théorie explicative » (et non diagnostic) en étant vigilant aux écueils suivants:

- théories simplificatrices,

- théories convergentes,

- des relations de cause à effet ou interaction entre les niveaux psychologique, cognitif, physiologique...:

inversion de ces relations, rôle des facteurs organiques, confusion entre facteurs cognitifs et affectifs …….

Une approche dimensionnelle?

• Le passage d’une approche catégorielle à

une approche dimensionnelle est une

perspective positive si et seulement si

elle s’intègre dans cette évaluation

prudente qui recherche un regard

multifactoriel.

• Le danger est d’augmenter le spectre

diagnostique en facilitant l’accès aux

catégories toujours présentes

Une conclusion?

Du Pour:

- Obligation pour nous de structurer notre

pensée et de justifier notre approche

thérapeutique

- Nécessité concrète de poser des diagnostics

pour communiquer avec nos collègues, ( et

être reconnu par eux! )

- Utilité face aux parents, pour les aider à

maîtriser une problématique qui leur échappe.

Du Contre:

- Stérilisation de notre pensée par une analyse

a priori en y intégrant tout nouveau symptôme

- Risque majeur d’enfermer l’enfant dans un

étiquetage « officiel » qui va le suivre d’un

rapport à l’autre

- Prêt-à-penser pour les parents en désignant

leur enfant comme porteur d’une « maladie » .

Et alors….?