pss seminar 11 januar 2018 - de5pss.dk¦g_netværk_slb_mrs.pdf · forhistorie • mrs startede som...
TRANSCRIPT
”Learning From Every Death” Huddleston J et al J Patient Saf 2014; 1 :6-12
”Ingen patienter skal dø som følge af behandling og pleje
eller systemfejl”
2
25-01-2018
Læring fra:
• 7500 døde
• Perioden fra 2004 til 2012
• 100 døde 2003
• 4 kvartal 2005
• Kontinuert 2006
• 100% døde 2009
• Hele organisationen 2012
5
25-01-2018
Forhistorie
• MRS startede som et forsøg på en ny metode til
identifikation af problemer med patientsikkerheden
– Global Trigger tool
– Serenity events
– Frivilligt rapporterings system
6
25-01-2018
Start
• 100 konsekutive patienter i 2003.
• Sammenkøres med deres øvrige rapporteringssystemer
• Intet overlap af de alvorlige hændelser
• Konklusion: Mortalitetsreview kan finde defekter i systemet
der ikke findes andre steder
7
25-01-2018
Principper:
• Læge og sygeplejerske gennemgår de døde
• Systemreview
• Specialist inddrages hvis der findes issues
• Reviewererne er aktive klinikere
• Konsensus
• Central dataopsamling
• Tværfagligt forum til at kvalificere fund
• 100% af de døde.
8
25-01-2018
Det tværfaglige/multidisciplinære team
• 1+1 = 3
• Reviews er subjektive
• Behov for klinisk indsigt
• Kulturel forståelse
• Konsensus
• Klassifikation af dødsfaldet
9
25-01-2018
Forebyggelige dødsfald?
• Forkastet som klassifikation
• Nu:
• Ventet/uventet
• Med/uden mulighed for forbedring
10
25-01-2018
Data
• Kvalitative og kvantitative
• Historien
– Tidslinje for issues
– Detaljegrad tilstrækkelig til præsentation
– Og nok til at bekymringen er tydelig
• Indikatorer?
• Klassifikation af dødsfald
11
25-01-2018
Udfordringer
• 100% - tidskrævende
• Relevante specialister
• Lokalt/centralt
• Tidsfaktor ? 12
25-01-2018
Kultur og afrapportering
• Afrapporterings system. Kvartalsvis med data, issues og
historier
• Fremmer interdisciplinær diskussion af patientbehandlingen.
• Kigger på system og process. Ikke afdelinger og personer 13
25-01-2018
Burnout
• Store krav til klinikere
• Stort ansvar
• Alle patienter dør…
• Forventet levetid i MRS 2 år 14
25-01-2018
Hvorfor virker det?
• Væk fra små reviews med enkelte personer på enkelte
afdelinger
• Processer og System
• Kulturændringer
• Ikke UTH
– Kigger efter systemfejl og inspirerer til handling
15
25-01-2018
Konklusion
• Mortalitetsreview er et supplement til de eksisterende
rapporteringsmuligheder
• Systemer og processer på tværs
• Resursetungt
• Vigtig driver i det fortsatte forbedringsarbejde
16
25-01-2018
Learning from hospital mortality Stewart K et al Clinical medicine 2016, vol 16 No 6 530-4
21
25-01-2018
Konklusion
• Kan ikke stå alene. God til akutte og sengeafdelinger
• Kombination af kvalitative og kvantitative mål
• Mortalitetsreview
• Kliniske kvalitetsdatabaser
• Kerneårsagsanalyser på den lille del der ikke er ”højrisiko”
23
25-01-2018
Materiale
• Afsluttet ”død”
• 50-80 patienter/md dør på SLB
• Gennemsnit 72 pt. pr md
• 5 reviews gennemført med 2-4 klinikere pr gang.
• Maks 25 kan nås på en dag. Tidsforbrug ca 15-20 min.
Sorte Huller
Systematiske Fejl
Arbejdsgange
Hypoteser der er testet…
• Der noget her der ikke er OK
• Hos de yngste døde er der mest at komme efter
• 2 og 2 eller konsensus er nødvendigt
• Vi kan nå alle månedens døde i løbet af en dag
• SLB review eller matrikel rewiev – Hjemmeblind
26
25-01-2018
Konklusion
• Høj læring for reviewere
• Resursetungt
• Fund supplerer eksisterende rapportering
• Stadig potentiale for forbedring af patientbehandlingen.
• Viden uden spredning og spredning uden handling giver ikke
særlig stor værdi
28
25-01-2018
Lost in translation and transit
• Anne Friesgaard Christensen
• Medicinske sygdomme Vejle.
25-01-2018
29
Baggrundsinformation
• 85 årig kvinde
• Kurder – taler ikke dansk
• Insulinkrævende type II diabetes
• Hypertension og hypercholesterolæmi
• Reflux problematik
Tidsforløbet
• Dag 1: Venstre sidig collum femoris fraktur efter fald.
• Dag 2: Opereres, hemialloplastik
• Dag 3: Medicinsk tilsyn – Stigende azotæmiparamtre
• Dag 4: Nefrologisk tilsyn – Stigende azotæmiparametre
• Dag 5: Respiratorisk besværet – Rtg thorax: hø pneumoni og stase.
– CRP stigende. Avelox.
– Smerteklagende bryst/ryg. • Type II infarkt
• EKKO EF 35 % med hypokinesi + moderat aortastenose
• Overflyttes til kardiologisk regi
Tidsforløbet
• Dag 6: Teletolk ved stg.
– Smerteklager i den opererede hofte siden OP. Informeres om tidl fund
– Skift af antibiotika til tazocin
• Dag 7: Fortsat ikke mobilisering
– Rtg kontrol af hofte, dislokation
– Overflyttes til ortopædkirurgisk regi mhp reponering
• Dag 8: Teletolk ved stg
– Fortsat hoftesmerter, fornyet rtg viser igen luksation, reponering
– Cerebralt sløj, CT cerebrum i.a
Tidsforløbet
• Dag 9:
– Udvikler delir
– Mavesmerter og stort abdomen. Tynd mave.
• Dag 10: Organkirurgisk tilsyn i.a
• Dag 11: Med. Tilsyn, da respiratorisk dårlig
– CRP stigende
• Dag 12: Fortsat problemer med hofte, revision i tale
• Dag 13: Overflyttes til medicinsk afdeling.
– Anæstesitilsyn: Respirationsinsufficiens, CPAP
– Nefrologisk tilsyn pga stagnerende azotæmiparametre
Tidsforløbet
• Dag 14: Tolk ved stuegang:
– Respiratorisk dårlig.
– Kardiologisk tilsyn: lungeødem. EF 20 %
– Overflyttes til ITA
• Dag 15: Pleuradræn. NIV behandlingsloft
• Dag 16: Sløjer af
• Dag 17: Tolk ved kollega
– Familien informeres om dårlig prognose
– Overflyttes til medicinsk afdeling til kærlig pleje
• Dag 18: MORS
Konklusion
• 18 dages indlæggelse
• 5 overflytning mellem afdelinger
• 6 specialer
– Kardiologisk, medicinsk, nefrologisk, organkirurgisk,
ortopædkirurgisk, anæstesi
• 3 regelrette tolkekonsultationer
• 1 tolkekonsultation ved kollega og ellers barnebarn
• En terminalerklæring udarbejdes, når:
• Behandling med helbredende sigte anses for udsigtsløs
• Levetiden forventes at være kort (op til 6 mdr.)
• Patienten er plejekrævende (har behov for fysisk og
psykisk pleje eller omsorg og for de pårørendes
tilstedeværelse)
Praksis ved terminalerklærede
• Podninger
• Dyrkninger
• Blodprøver
• Rtg undersøgelser
• Antibiotika (+)
• Ilt (CPAP, HighFlow)
• TOKS
• SAG-M
• Vejning
• Og meget mere…
Eksempel
• 56-årig mand, chondrosarkom
• (5 års overlevelse 50%)
• Diagnose i 2009. Opereret, også for recidiv.
• April 2016 Dissemineret sygdom (abdomen, lunger)
konstateres. Kemoterapi. Alligevel progression.
• Oktober 2016 Flere indlæggelser med smerter.
Nefrostomikateter pga. afklemning (tumormasser).
• 26.10.:
• 1) Stor, voksende tumor i venstre side af bækkenet, der giver immobilitet og smerter
• 2) Meget træt og afkræftet, kan gå og stå, men har ingen kræfter i benene. Hæmoglobin 4,9.
• 3) Udtalt og vedvarende dyspnø, er netop pleuracenteret og afventer ny pleuracentese. Får nasal ilt.
• 4) Dårlig nattesøvn pga. mange bekymringer om fremtiden.”
• Terminalerklæres. Tryghedskasse ordineres. Overgår til palliation. Udskrives 3.11.
Tryghedskasse
• Tryghedskassen er en medicinkasse der indeholder
medicin, utensilier og informationsmateriale til
symptomlindring i de sidste levedøgn hos alvorligt syge
patienter, der ikke længere kan indtage peroral medicin.
• Morfin, Midazolam, Serenase, Furix…
Indlægges igen 5.11.
• ”Let forhøjet leukocytter og CRP stigning fra 78-109 på 2 dage.
• Plan:
• Rp. gennemdyrkning med venyler, urin og podning fra kateteret.
• Rp. røntgen af thorax (tages i morgen)
• Rp. iv Tazocin 4 g x 3
• rp. nye væske og infektionstal imorgen inkl. ioniseret calcium
• rp. TOKS x 2
• rp. nasalt ilt 1 L
• cont vanlig medicin
• Patienten er informeret om ovenstående og accepterer aftalte behandlingsforløb.”
• 7.11. Pleuracentese.
•
• 8.11. ”Grundet fortsat dyspnø og nedsat luftskifte
• Rp. røntgen af thorax
• Rp. en pose blod
• Rp. nye væsketal og infektionstal i morgen
• Crescendo Oxycondon hydroklorid til 10 mg x 2,
• Crescendo p.n. Morfin til 10 mg, velvidende at p.n. dosis ligger forhøjet i forhold til fast behandling.
• Rp prednisolon 50 mg dgl i håb om at det giver lidt energi
• Pt. forstår og accepterer planen”
• 9.11. Ingen ændring siden i går. Terminal.
• Der er fundet staf aureus ved podning.
• Der er faldende infektionstal.
• Samtale med patienten omkring den sidste tid. ”Pt ønsker
fortsat antibiotisk behandling. Spørgsmålet er, hvor meget
mere behandling, han har gavn af ud over det pallierende…”
Vurdering
• For meget automatik i behandlingen:
• Hgb 4,2 → Anæmiudredning
• Vægttab → TSH
• Vægtøgning → daglig vægt
• 27 blodprøver/dyrkninger de sidste 7 døgn
Alternativ
• Patienten først…
• Individualiserede planer!
• Patientansvarlig læge!
• Samtaler, samtaler (tid, tid)
• Ønskekost i stedet for proteindrik…