psori 2009

��

��

��

�� !� ��"��#

$��%�� &

'� (�))� ��!��)��

*��(+ �� )�� #�

,� ��+��-��)��+�!��-��)�"��##

��.��

Beau´s lines, Kynsien poikkiuuteisuus on tässä kroonisen paronykian aiheuttama. Usein mukana myös ekseema sormen kärkiosassa.

Beau´s lines, kynnen poikkiuuteisuus on tässä kroonisen paronykian aihe-uttama.

Kynnen poikkiuurteisuus on tässä kroonisen paronykian ja ekseeman ai-heuttama.

1

Psoriasis

Diagnostiikka ja hoito

Teksti

Ylilääkäri Tapio Rantanen

Professori Raimo Suhonen

Kuvat

Professori Raimo Suhonen

2

ISBN 952-99357-1-4

© LEO Pharma Oy 2004

Kolmas, uudistettu painos

2009

Viides, uudistettu painos

g ( )

Daivobet®

.................................................................... 29

Ex tempore –sekoitukset................................................. 29

Läheteindikaatioista erikoissairaanhoitoon ................................ 30

Sisällysluettelo

1 Perustietoa

Määritelmä ja esiintyvyys ........................................................ 4

Periytyvyys ........................................................................... 4

Syntymekanismi ..................................................................... 5

2 Kliiniset muodot ja erotusdiagnostiikka

A. Suppea-alainen plakkipsori ............................................... 6

B. Laaja-alainen plakkipsori .................................................. 8

C. Pisarapsori, täpläpsori .................................................... 10

D. Hiuspohjan psori ............................................................ 12

E. Taivepsori ..................................................................... 14

F. Kämmen-jalkapohjapsori ................................................. 16

G. Kynsipsori ..................................................................... 18

H. Märkärakkuloiva psori ..................................................... 20

I. Psorierytrodermia........................................................... 22

J. Psoriartriitti .................................................................. 24

3 Psorin hoito

Yleistä ................................................................................. 25

Hoitojen jaottelu ja porrastus ................................................. 26

Itsehoito ............................................................................. 26

Yleislääkäri/perusterveydenhuolto ................................... 26

D3

-vitamiinijohdokset...................................................... 27

Paikalliset glukokortikoidit (”kortisonit”) ............................ 28

Daivobet®

.................................................................... 29

Xamiol®30

Ihotautiläääkäri/erikoissairaanhoito ......................................... 31Valohoidot ...............................................................................................................31 Ilmastohoito eli helioterapia .................................................................31 SUP-hoito .....................................................................................................32 UVB-hoito .....................................................................................................32 Puva-hoito ...................................................................................................33 Valohoitoa saavien potilaiden hoidossa huomioitavaa .............33Sisäiset hoidot .......................................................................................................34 Asitretiini ......................................................................................................34 Metotreksaatti ...........................................................................................34 Siklosporiini ................................................................................................35 Biologiset hoidot ......................................................................................36Biologiset hoidot ...................................................................................................36 Efalitsumabi .................................................................................................36 Adalimumabi...............................................................................................36 Etanersepti ...................................................................................................36 Infl iksimabi ...................................................................................................36 Ustekinumabi ..............................................................................................37 Biologisten lääkkeiden haitat ja riskit ................................................37

4

1 Perustietoa

Määritelmä ja esiintyvyys

Psori on perinnölliseen alttiuteen pe-

rustuva ihotauti, joka ilmenee tarkka-

rajaisina punaisina hilseilevinä läiskinä

tavallisimmin kyynärpäiden, polvien ja

hiuspohjan iholla, mutta saattaa vaih-

della kuvaltaan hautuvien taipeiden

vetistävistä alueista märkärakkulointiin

ja koko ihon erytrodermiaan. Lisäksi

kynsimuutokset ovat yleisiä ja tautiin

voi liittyä reuman kaltainen nivelsai-

raus. Epidemiologiaa taulukossa 1.1.

Periytyvyys

Nuoruusiän psorin taustalla on kiistaton

perintöalttius, vaikka vain 1/3-1/2 uusista

psoripotilaista tietää muita tapauksia suvussa

(taulukko 1.2). Periytymistapa on epäselvä,

luultavimmin monitekijäinen. Suomalaiset te-

kivät 1970-luvulla tärkeän alkuperäis-

havainnon assosiaatiosta kudostyyppialleeliin

HLA-Cw6. Tämä alue on osa kromosomissa

6p sijaitsevaa PSORS1 alttiusaluetta, jolta

Taulukko 1.1

Taulukko 1.3

Esiintyvyys

• vaihtelee maantieteellisesti ja etnisesti

- yleisin valkoisella rodulla (1,5 - 3 %)

- harvinaisin aasialaisilla ja intiaaneilla

(paikoin 0 %)

• puhkeamisiässä kaksi huippua

- nuoruusiän psori (alle 40 v.),

selvä perintöalttius

- myöhemmän iän psori (yli 40 v.),

ei selvää geenialttiutta

Laukaisevia ja pahentavia

tekijöitä

• infektiot, esim.

- streptokokki pisarapsorin laukaisijana

- HIV-infektio psorin pahentajana

• ihoon kohdistuva trauma (Köbner-ilmiö)

- mekaaninen vamma tai hankaus

- auringonpolttama

- muu ihottuma, esim. seborrooinen

ekseema -> psori

• runsas alkoholin käyttö

• tupakointi

• stressi ym. psyykkiset tekijät

• hypokalsemia

• lääkkeet

- beetasalpaajat

- litium

- interferonit

- kalsiumsalpaajat

- kortisonilääkityksen päättyminen

Taulukko 1.2

Sairastumisriski,

jos perheessä on psori

• molemmilla vanhemmilla 50 – 70 %

• toisella vanhemmista 10 - 20 %

• ei vanhemmilla, mutta jollakin

sisaruksista 8 – 20 %

suomalaiset tutkijat hiljan löysivät uu-

den HCR-alttiusgeenin. Kaikkiaan eri

väestöistä on kuvattu useita alttius-

lokuksia, joista PSORS1 on ainoa kai-

kissa väestöissä esiintyvä ja tärkein.

HLA-Cw6 -alleeli löytyy noin puolelta

nuoruusiän psoripotilaista, mutta kaik-

kiaan vain noin 1/10 sen omaavasta

sairastuu (kuva 1.1). Perintöalttius ei

siis sinänsä vielä

aiheuta kenelle-

kään tautia,

vaan lisäksi

tarvitaan

laukaisevia

ympäristö-

tekijöitä

(taulukko 1.3).

Koko väestö

Riskigeeni

10 %

Psori

2-3 %

Kuva 1.1

- kortisonilääkityksen päättyminen

malarialääkkeet

Psori on monimuotoinen krooninen in-flammatorinen ihotauti, joka ilmenee tarkkarajaisina punaisina hilseilevinä läis-kinä tavallisimmin kyynärpäiden, polvien ja hiuspohjan iholla, mutta saattaa laajas-ti vaihdella kuvaltaan hautuvien taipei-den vetistävistä alueista märkärakkuloin-tiin ja koko ihon erytrodermiaan. Lisäksi kynsimuutokset ovat yleisiä. Epidemiolo-giaa lyhyesti taulukossa 1.1.

Nuoruusiän psorin taustalla on kiistaton pe-rintöalttius, vaikka vain 1/3 – 1/2 uusista psori-potilaista tietää muita tapauksia suvussa. Sai-rastumisriskistä psoriperheissä on esitetty vaihtelevia riskilukuja (taulukko 1.2). Alttiuden periytymistapa on monitekijäinen. Suomalai-set tekivät 1970-luvulla tärkeän alkuperäisha-vainnon assosiaatiosta kudostyyppialleeliin HLA-Cw6. Se löytyy noin puolelta nuoruusiän

psoripotilaista, mutta kaikkiaan vain noin yksi kymmenestä sen omaavasta sairastuu (kuva 1.1). Perintöalttius ei siis sinänsä vielä aiheuta kenellekään tautia, vaan lisäksi tarvitaan laukaisevia ympä-ristötekijöitä (taulukko 1.3). Vanhempa-na puhkeavaan psoriin ei liity HLA-Cw6 –assosiaatiota. Taudin taustalla olete-taan olevan lukuisia alttiustekijöitä.

Nuoruusiän psorin taustalla on kiistaton perintöalttius, vaikka vain 1/3 – 1/2 uusis-ta psoripotilaista tietää muita tapauksia suvussa. Sairastumisriskistä psoriperheissä on esitetty vaihtelevia riskilukuja (taulukko 1.2). Alttiuden periytymistapa on moniteki-jäinen. Suomalaiset havaitsivat 1970-luvulla tärke-än assosiaation kudostyyppialleeliin HLA-

Cw6. Se löytyy noin puolelta nuoruusiän psoripotilaista, mutta vain 1/10 sen omaa-vasta sairastuu (kuva 1.1). Vanhempana puhkeavaan psoriin ei liity HLA-Cw6 –asso-siaatiota. Muitakin, mm. IL-23:een liittyviä, alttiusgeenejä tunnetaan. Perintöalttius yk-sinään ei aiheuta kenellekään tautia, vaan lisäksi tarvitaan laukaisevia ympäristöteki-jöitä (taulukko 1.3).

5

Kuva 1.3

Kuva 1.2

Normaali iho

Psorin kliinistä ja mikroskooppista kuvaa hallitsee hilseilynä näkyvä epidermiksen huimasti kiihtynyt uusiutuminen. Jakau-tuvien epidermissolujen lukumäärä on kaksinkertaistunut ja niiden uusiutu-misnopeus kymmenkertaistunut. Solut eivät kypsy normaalisti, mikä näkyy mik-roskooppisessa kuvassa jyväissoluker-roksen puuttumisena ja parakeratoosina. Epidermisharjanteet ovat pidentyneet ja työntyvät syvälle dermikseen (kuva 1.2). Dermispapillat laajentuneine hiussuonineen nousevat korkealle. Psoriläiskää raaputettaessa ne paljastuvat helposti ja selittävät Aus-pitzin ilmiönä tunnetun veripisteiden ilmaantumisen. Verinahassa on lymfosyyttejä ja dendriittisiä soluja. Näitä sekä liuskatumaisia valkosoluja tunkeutuu epidermikseen.

Taustalla näyttää olevan T-lymfosyyttivälitteinen tulehdusreaktio, joka erilaisten syto- ja kemokiinien välityksellä ylläpitää tapahtumaa. Ihoon hakeutuvat (cutaneous lympho-cyte antigen- eli CLA-positiiviset) T-solut yhdessä dendriittisten solujen kanssa muodos-tavat ihon adaptiivisen immuunivalvonnan ytimen. Psorissa synnynnäinen immuuni-vaste on myös vahvasti mukana. CD11c+ dendriittiset solut muo-dostavat runsaasti sytokiineja tuumorinekroositekijä (TNF)- α ja IL-23, joiden läsnäolo johtaa T-solujen erilaistumiseen hiljattain kuvatuiksi Th17-lymfosyyteiksi. Näiden tuottamien proinfl am-matoristen sytokiinien välityk-sellä käynnistyy psoriin johtava kudosreaktio, jossa TNF-α on monessa muussakin kohdassa mukana.

TNF-α, IL-23 ja reaktioissa mu-kana olevien solujen adheesio-molekyylit ja näiden reseptorit ovat biologisten täsmälääkkei-den olennaisia vaikutuskohteita (kuva 1.3).

Liitännäissairaudet

Noin 10-15 % psoriaatikoista sairastuu reumatautien kaltai-seen infl ammatoriseen nivelsai-rauteen. Aikuistyypin diabetes, lihavuus, dyslipidemia, verenpai-netauti ym. metabolisen synd-rooman osatekijät sekä Crohnin tauti ja haavainen paksusuolitulehdus ovat psoriaati-koilla muuta väestöä yleisempiä.

Syntymekanismi

6

Psoriasis vulgaris, 2x4 cm kokoinen

psoriläiskä, jossa on selkeitä hilselevyjä

ja jälkiä hilselevyn irrotessa syntyneistä

pistemäisistä verenvuodoista (Auspitzin

ilmiö).

Pienialaisen plakkipsorin tyypillinen si-

jaintipaikka on kyynärpää.

A. Suppea-alainen plakkipsori,

Psoriasis vulgaris

Tavallinen psori on punoittava läiskä, jota ainakin osittain peittää selvä, usein

suurilamellinen hilse. Jos hilselevyn nostaa irti, sen alle voi syntyä pieni veren-

vuoto, koska dermispapillat kapillaarisuonineen ulottuvat psoriläiskässä hyvin

lähelle pintaa. Lievä, pieniläiskäinen psori on tavallisin kyynärpäissä, polvissa

ja lantioseudussa. Hoidoksi sopii potentti paikalliskortikoidi tai kalsipotrioli; hel-

poin käyttää ja myös tehokkain näyttää olevan näiden yhdistelmävoide. Hilseen

poisto ennen lääkevoiteen aloittamista on hyödyksi.

Diagnoosi

- oireiden sijainti

- morfologia

- sukuanamneesi

Hoito

- keratolyytit s. 26

- perusvoiteet s. 26

- kalsipotrioli s. 27

- paikalliskortikoidit s. 28

- kalsipotrioli/

beetametasonidipropionaatti-

yhdistelmävalmiste s. 29

Kuva 2.1

Taulukko 2.1 2

Kuva 2.2

Taulukko

2.

7

Erotusdiagnostiikka

Eczema nummulare, läiskäekseema,

hilseilee niukemmin ja hienojakoisemmin

kuin psori. Usein mukana on ekseeman

vetistysvaiheen eksudaatista kuivu-

nutta rupea. Ekseema ei hakeudu

psorin tyypillisimmille paikoille. Voima-

kas kutina on keskeinen oire.

Neurodermatitis, lichen simplex

chronicus, on tavallisin raajoissa.

Epätarkkarajainen, ajoittain voimak-

kaasti kutiava, raapimisen paksuntama

ja rikkoma läiskä hilseilee vaihtelevas-

ti. Neurodermatiittiläiskä on useimmi-

ten yksittäinen.

Lichen planus, punajäkälä, on yleis-

väriltään sinipunerva. Epäsäännöllisen

kulmikkaat, pienet punajäkäläläiskät

voivat yhtyä suuremmiksi. Kun ne usein

myös hilseilevät, kokonaisuus voi muis-

tuttaa psoria. Ranneseutu, sääret (ku-

vassa nilkka), ristiselkä ja limakalvot

ovat tavallisimmat sijaintipaikat.

Tinea corporis sijaitsee tässä ylä-

raajan ulkopinnalla. Reuna on aktiivisin

alue, keskialueelle voi syntyä folliku-

liittia. Sieninäyte varmistaa aiheut-

tajan; tässä se on T. mentagrophytes.

Silsan hilse on yleensä vähäistä.

Kuva 2.3

Kuva 2.5

Kuva 2.6

Kuva 2.4Kuva 2.4 Tinea corporis selässä. Reunavyöhyke on aktiivisin, mutta myös keskialueella voi esiintyä yksittäisiä follikuliittinäp-pyjä.

8

Psoriasis vulgaris, laaja-alainen

plakkipsori. Tällaisessa tilanteessa

kortikoidien käyttö on rajattava lyhyt-

aikaiseksi.

Laaja-alaisen psorin hallinta vaatii

yleensä yhdistelmähoitojen käyttöä

(voiteet, valohoidot, sisäiset lääk-

keet).

Diagnoosi

- oireiden sijainti

- morfologia

- sukuanamneesi

B. Laaja-alainen plakkipsori,

Psoriasis vulgaris

Laajan psorin hoidossa on rajoitettava paikalliskortikoidien käyttöä. Niiden ai-

heuttama systeemivaikutus voi hoidon lopetusvaiheessa laukaista jopa

yleistyneen märkärakkulaisen psorin.

Hoidoksi sopivat kalsipotrioli (rajoitus 100 g/viikko), Daivobet®

(psorin alueen

ollessa alle 30 % ihosta) ja valohoidot. Usein dermatologi käyttää samanaikai-

sesti sisäistä retinoidilääkitystä, mahdollisesti valohoitoon yhdistettynä. Jos-

kus joudutaan turvautumaan solunsalpaajiin (metotreksaatti), siklosporiiniin

tai vaikeimmissa tilanteissa nykyisin ns. biologisiin lääkkeisiin.

Hoito



- kalsipotrioli (alle 100 g/viikko) s. 27

- paikalliskortikoidit s. 28

- kalsipotrioli/



- valohoidot s. 30

- sisäiset retinoidit s. 33

- metotreksaatti s. 33

- siklosporiini s. 34

- biologiset lääkkeet s. 35

Kuva 2.7

Taulukko 2.3 Taulukko 2.4

Kuva 2.8

jaksot-taiseksi.

- keratolyytit s. 26- perusvoiteet s. 26- kalsipotrioli (alle 100 g/viikko) s. 27- paikalliskortikoidit s. 28- kalsipotrioli/ beetametasonidipropionaatti- yhdistelmävalmiste s. 29- valohoidot s. 31- sisäinen retinoidi s. 34- metotreksaatti s. 34- siklosporiini s. 35- biologiset lääkkeet s. 36

9

Eczema seborrhoicum, seborrooinen

ekseema, on psoria hennompi,

ohuthilseinen ja korostuu ‘hikirännien’

seudussa, mm. selän keskiviivassa.

Oireita on yleensä myös kasvojen ja/

tai hiuspohjan alueella sekä miehillä

sternumin päällä karvaisessa ihossa.

Eczema infectiosum, infektioek-

seema, on väljä käsite. Laaja-alaise-

na siinä on piirteitä seborrooisesta ja

nummulaarisesta ekseemasta. Kutina

on voimakasta.

Eczema nummulare, läiskäekseema,

voi vallata raajat ja vartalon. Läiskät

ovat yleensä 1-3 cm laajuisia. Kutina

on esteettisen ongelman ohessa pa-

hin oire. Läiskäekseeman diagnoosi on

vain kuvaileva, oireiden sijaintiin ja

ulkonäköön perustuva. Mikään tutki-

mus ei vahvista spesifisti sen diag-

noosia.

Erotusdiagnostiikka

Pityriasis rubra pilaris on harvinai-

nen, laajaa psoria muistuttava ihotauti.

Sille tyypillistä ovat laajat oranssin-

punaiset, tarkkarajaiset laikut, joiden

seassa on täysin oireettomia alueita.

Kuvan 5-vuotias lapsi parani laajasta

oireistostaan täysin muutamassa kuu-

kaudessa. Hoitona käytettiin niukasti

kalsipotriolivoidetta.

Kuva 2.9

Kuva 2.10

Kuva 2.11

Kuva 2.12

10

Psoriasis guttata, pisara- eli täplä-

psori on usein infektion jälkeen laukea-

van psorin ensimmäinen ilmenemä. Oi-

reiden uusiutuessa tauti pyrkii muut-

tumaan suurilaikkuisemmaksi.

Psoriasis guttata on usein laaja-alai-

nen, mutta hoitovaste on yleensä

hyvä. Usein pelkkä UVB-valohoito ja

perusvoiteet riittävät.

Diagnoosi

- oireiden nopea alku

- pienet, hilseilevät täplät

- läiskäisempi kyynär-

polviseudussa

- sukuanamneesi

Hoito


- valohoito s. 30

C. Pisarapsori, täpläpsori, Psoriasis guttata

Pisarapsori puhkeaa nopeasti laaja-alaisena, pienitäpläisenä kylvönä, usein

viikko tai pari streptokokkitonsilliitin jälkeen. Monesti se on psorin ensimmäinen

ilmenemä.

Diagnostista vaikeutta voi aiheuttaa tavallista rehevämpi punatäplähilseily

(pityriasis rosea) tai savipuoli (pityriasis versicolor), punaruskeana ja selvästi

hilseilevänä muotonaan. Pisarapsoria voi muistuttaa myös laaja, pieniplakkinen

punajäkälä. Pityriasis lichenoides voi hilseillä psorin tapaan.

Pisarapsori reagoi hoitoon hyvin, mutta hoitometodin valinnassa on huomioita-

va taudin laaja-alaisuus. Valo (SUP, UVB) on ensisijainen hoito, paras on ns.

kapeakaista-UVB. Onnistuneen hoidon jälkeen pisarapsori voi pysyä piilossa

vuosikausia, jopa vuosikymmeniä. Uusiutuma on usein plakkimuotoa.


Kuva 2.14Kuva 2.13 Kuva 2.14


- valohoito s. 31

11

Pityriasis rosea, punatäplähilseily, al-

kaa yhdellä, 2-5 cm kokoisella pyöre-

än ovaalilla läiskällä, jota parin viikon

kuluttua seuraavat pienemmät täplät.

Niiden koko ja lukumäärä vaihtelee;

kasvoissa ja raajojen distaaliosissa ei

ole oireita. Tauti paranee spontaanisti

1-2 kuukaudessa.

Pityriasis versicolor, savipuoli, on

Malassezia - ‘ihohiivan’ aiheuttama

vartalon läiskätauti. Nimensä mukai-

sesti savipuoli voi olla ruskea, puna-

ruskea, joskus harmaanruskea. Savi-

puolilaikut häiritsevät ruskettumista,

joten hoidon jälkeen alueet voivat

muuttua vaaleiksi. Rehevä, punaruskea

savipuoli voi muistuttaa pisarapsoria.

Pityriasis lichenoides on etio-

logialtaan tuntematon, pisarapsorin

tapaan nopeasti syntyvä, yleensä laa-

ja-alainen, pienitäpläinen ihotauti.

Akuutti alamuoto tunnetaan myös ni-

mellä pityriasis lichenoides et varioli-

formis acuta (Mucha-Habermann). Ku-

vassa on taudin krooninen muoto.

Erotusdiagnostiikka

Lichen planus, punajäkälä, saattaa

esiintyä myös laajasti vartalolla, jossa

se korostuu usein ristiselässä. Siner-

tävä sävy, plakkien kulmikkuus ja psoria

vähäisempi hilse auttavat tunnistami-

sessa.

Kuva 2.15

Kuva 2.16

Kuva 2.17

Kuva 2.18

Sinipu-nerva sävy, plakkien kulmikkuus ja pso-ria vähäisempi hilse auttavat tunnista-misessa.

Kuva 2.15

12

Psoriasis capillitii, hiuspohjan psori

ulottuu tyypillisesti hieman hiusrajan

ulkopuolelle. Kuva otsan hiusrajasta.

Psorin löytää usein niskan hiusrajasta.

Se ei haittaa hiusten kasvua.

Diagnoosi

- tarkkarajaiset läiskät

- usein suurijakoinen hilse

- hiukset hyvinvoivat

- muiden ihoalueiden psori

- sukuanamneesi

Hoito

- hilseenpoisto s. 26, 29, 30

- kalsipotrioliliuos s. 27

- kortikoidilinimentit s. 28

D. Hiuspohjan psori, Psoriasis capillitii

Psori voi olla vain hiuspohjassa, mutta useimmiten hiuspohja on yksi psorin

ovat korvallisilla ja otsan hiusrajassa. Oire ulottuu usein paljaan ihon alueelle

hiusrajaa reunustaen. Läiskät voivat olla myös diffuusirajaisia ja hilse

Hiuspohjan psori voi olla vaikea erottaa seborrooisesta tai atooppisesta

ihottumasta. Muiden ihoalueiden tutkiminen auttaa tunnistamisessa. Sieni-

infektio aiheuttaa läiskässään yleensä hiusten katkeilua. Pityriasis amiantacea

on paksu hilsekakku hiuspohjassa. Sen perussyy voi olla mikä tahansa edellä

hoitamattomana aiheuttaa pysyvän hiusten tuhon. Neurodermatiitti on niskan

alueella yleinen kutinan aiheuttaja.

Hiuspohjan psorin hoitoon sopivat kalsipotrioliliuos ja kortikoidilinimentit. Paksu

hilse tulee ennen varsinaista lääkehoitoa poistaa perusvoiteilla tai varsinaisilla

keratolyyteillä.

Kuva 2.19


Kuva 2.20

mainituista. DLE – läiskäinen punahukka – on tärkeä tunnistaa, koska se

useasta sijaintipaikasta. Tavallisimmin tarkkarajaiset, selvästi hilseilevät läiskät

,hienojakoista. Psori ei heikennä hiusten kasvua eikä aiheuta kaljuutta.

Psori voi olla vain hiuspohjassa, mutta useimmiten hiuspohja on yksi psorin useasta si-jaintipaikasta. Tavallisimmin tarkkarajaiset selvästi hilseilevät läiskät ovat korvallisilla ja otsan hiusrajassa. Oire ulottuu usein paljaan ihon alueelle hiusrajaa reunustaen. Läiskät voivat olla myöls diffuusirajaisia ja hilse hienojakoista. Psori ei heikennä hiusten kasvua eikä aiheuta kaljuutta.

Hiuspohjan psori voi olla vaikea erottaa seborrooisesta tai atooppisesta ihottumasta. Muiden ihoalueiden tutkiminen auttaa tunnistamisessa. Sieni-infektio aiheuttaa läiskäs-sään yleensä hiusten katkeilua. Pityriasis amiantacea on paksu kakku hiuspohjassa. Sen perussyy voi olla mikä tahansa edellä mainituista. DLE – läiskäinen punahukka – on tärkeä tunnistaa, koska se hoitamattomana aiheuttaa pysyvän hiusten tuhon. Neurodermatiitti on niskan alueella yleinen kutinan aiheuttaja.

Hiuspohjan psorin hoitoon sopivat kalsipotrioliliuos, kortikoidiliuokset tai näiden yhdis-telmä. Paksu hilse tulee ennen varsinaista lääkehoitoa poistaa perusvoiteilla tai varsinai-silla keratolyyteillä.

- hilseenpoisto s. 26, 29, 30- kalsipotrioliuos s. 27- kortikoidiliuokset s. 28- kalsipotrioli/beetametasoni- dipropionaattiyhdistelmä- valmiste s. 29

13


ekseema, muistuttaa psoria ja esiin-

tyy hiuspohjassa samoilla paikoilla.

Usein sen erottaminen psorista vaatii

vuosikausien seurantaa. Tunnistami-

sessa auttaa muiden ihoalueiden tut-

kiminen. Reagoi psoria miedompaan

hoitoon.

Pityriasis amiantacea, paksu hilse-

kakku hiuspohjassa on useimmiten se-

borrooisen ekseeman yksi piirre, mut-

ta mahdollisia taustoja ovat myös silsa

tai psori. Sen hoitoon tulee liittää pe-

rusteellinen keratolyyttinen käsittely.

Erotusdiagnostiikka

Lupus erythematosus discoides,

läiskäinen punahukka, voi hiuspohjassa

aluksi hilseineen ja punoituksineen

muistuttaa psoria. Tämä tauti tuhoaa

kuitenkin hiusnystyt, mitä psori ei tee.

Tauti on yleisempi naisilla.

Neurodermatitis circumscripta,

lichen simplex chronicus, on yleinen

niskassa hiusten peittämällä alueella.

Tässä oireisto on tavallista laajempi.

Hilseily on hennompaa kuin psorissa;

voimakkaan kutinan aiheuttama

raapiminen johtaa jäkälöitymis-

kutinakierteeseen.

Kuva 2.21

Kuva 2.22

Kuva 2.23

Kuva 2.24

14

Psoriasis inversa, taivepsori, eräässä

tyyppipaikassaan rinnanaluspoimussa.

Rehevästä ulkonäöstään huolimatta

taivepsori reagoi hyvin paikallishoitoon.

Taivepsori sijaitsee usein kainalossa,

jossa sen erottaminen seborrooisesta

ekseemasta yleensä vaatii myös mui-

den ihoalueiden tutkimisen.

E. Taivepsori, Psoriasis inversa

Taipeiden psori on tavallisimmin korvien takana, nivusissa, napakuopassa, paka-

ravaossa ja rintojen alla. Muiden ihoalueiden psorille tyypillinen hilsekerros

puuttuu yleensä taipeista. Punoitus on tasainen ja tarkkarajainen.

Myös taipeissa psori voi olla vaikea erottaa seborrooisesta ekseemasta. Diagnos-

tinen apu löytyy usein muilta ihoalueilta. Silsa esiintyy nivustaipeissa melko

usein miehillä, hyvin harvoin naisilla. Hiivainfektio on taipeissa paljon ylidiag-

nostisoitu. Voimakas punoitus, vetistys ja yhtenäisen punoitusalueen ympäril-

lä sijaitsevat satelliitit puhuvat hiivainfektion puolesta, etenkin, jos potilaalla

on sille altistava perustauti (diabetes, pitkäkestoinen antibioottilääkitys,

immuunihäiriö).

Taipeiden ohuen ihon ja rakennesyistä syntyvän okkluusiotilanteen vuoksi psori

toisaalta reagoi hoitoon paremmin, mutta samalla hoidon on oltava varovaista.

Yleensä psori rauhoittuu 1-2 viikon kortikoidiemulsiovoidehoidolla (teholuokka

(I)-II), mutta taipeet näyttävät sietävän myös kalsipotrioliemulsiovoiteen. Uudet

paikalliset immunomodulatiiviset lääkkeet (pimekrolimuusi ja takrolimuusi)

tehoavat taipeiden ohueen psoriin.

Hoito

- kortikoidiemulsiovoide

(R I-II) s. 28

- kalsipotrioliemulsio-

voide s. 27

- pimekrolimuusi/

takrolimuusi

Diagnoosi

- yhtenäinen punoitus

- ei reunavallia

- muiden ihoalueiden oireet

- sukuanamneesi

Kuva 2.25


Kuva 2.26Kuva 2.25

Psoriasis inversa, taivepsori, eräässä tyyppipaikassaan rinnanaluspoimussa. Rehevästä ulkonäöstään huolimatta taivepsori reagoi hyvin paikallishoitoon.

15

Lichen planus, punajäkälä, on tai-

peissa sijaitessaan diagnostinen haas-

te. Se voi olla pelkkä tumma juoste,

rengas tai laikku, tai kuten tässä: si-

nipunaisen sävyissä sieni-infektion ku-

viota imitoiva poimuinen rengas.

Tinea cruris, nivussilsa, on yleinen

miehillä. Tässä silsaläiskän keskialuekin

on aktiivisen punainen, mikä saa sen

muistuttamaan taivepsoria. Aktiivinen

reunavyöhyke ja positiivinen sieni-

tutkimus varmistavat silsadiagnoosin.


ekseema, on yleinen ihotauti kainalos-

sa. Läiskä on vähemmän tarkkarajainen

ja ohuempi kuin psorissa. Malassezia-

hiivalla lienee osuutta kainalonkin

seborrooiseen ekseemaan, mikä selit-

tää myös sienilääkkeillä syntyvän

hoitovasteen. Valtaosa kainalon

candidoosi-diagnooseista lienee sebor-

rooista ekseemaa.


ekseema, hautoo taipeen pohjukan, ja

reuna-alueet ovat diffuusit - silsan

aktiviteetti on reunavyöhykkeessä.

Muiden ihoalueiden tutkiminen auttaa

taudinmäärityksessä.

Erotusdiagnostiikka

Kuva 2.27

Kuva 2.28

Kuva 2.29

Kuva 2.30

Lähes poikkeuksetta sieni-infektio löy-tyy (ja on alkanut) jaloista.

16

Diagnoosi

- hilseily selvempi kuin

ekseemassa

- vesikkelit puuttuvat

- pustuloita voi esiintyä

- psorin oireita muualla

- sukuanamneesi

Hoito



- kalsipotriolivoide s. 27

- kortikoidivoiteet (R III-IV) s. 28

- kalsipotrioli/



- valohoidot s. 30

- sisäiset retinoidit s. 33

F. Kämmen-jalkapohjapsori,

Psoriasis palmoplantaris

Psori ei ole yleinen kämmenissä tai jalkapohjissa, mutta tämä voi olla jopa

psorin ainut sijaintipaikka. Morfologia on vaihteleva, ja usein kämmen-

jalkapohjapsoria on vaikea erottaa kuivasta kroonisesta ekseemasta.

Palmoplantaarinen psori voi myös pustuloida, jolloin sen erottaminen pustulosis

palmoplantaris -taudista on tulkinnanvaraista. Diagnoosi perustetaan siinä ti-

lanteessa yleensä mahdollisiin oireisiin muilla ihoalueilla.

Hoitona voi yrittää rasvaisia kortikoideja (R III-IV) tai kalsipotriolivoidetta tai

näiden yhdistelmää (Daivobet®

). Ellei vaste paikallishoidolle ole hyvä, potilas

tulee ohjata dermatologille. Usein hyvä vaste saadaan lisäämällä hoitoon si-

säinen retinoidi. Yhdistelmään voidaan liittää myös valohoito.

Psoriasis palmaris, kämmenen psori,

on tyypillisesti rauhallinen, hilseilevä,

vaihtelevasti punoittava ja hyvin rajoit-

tunut. Erotuksena ekseeman yleis-

piirteisiin siinä ei ole vesikkeleitä.

Jaksottainen Daivobet®

voide on sopi-

va hoito.

Jalkapohjien psori on yleensä symmet-

rinen, paksuhilseinen ja vähäoireinen.

Sekä kämmenien että jalkapohjien

psorissa joudutaan usein turvautumaan

yhdistelmähoitoihin.

Kuva 2.31


Kuva 2.32Kuva 2.31 Kuva 2.32

Jaksoittainen Daivobet® voide on sopi-va hoito.

- keratolyytit s. 26- perusvoiteet s. 26- kalsipotriolivoide s. 27- kortikoidivoiteet (R III-IV) s. 28- kalsipotrioli/beetametasoni- dipropionaattiyhdistelmä- valmiste s. 29- valohoidot s. 31- sisäinen retinoidi s. 36

17

Eczema chronicum, krooninen ek-

seema, on yleensä palmaaripuolella

symmetrisesti - sieni on taas yleensä

käsissä toispuoleinen. Ekseeman luon-

teenomainen piirre on toistuva lehah-

telu; ihoon ilmaantuu kutiavia vesik-

keleitä. Taudin luonne on krooninen.

Tinea plantaris pedis, jalkapohjan

silsa, on alidiagnostisoitu, yleinen tauti,

joka usein edeltää kynsisilsaa. Aihe-

uttaja on yleensä T. rubrum. Pienet

hilsepartikkelit - pinnallisten vesikkelien

jäännökset - ovat tunnusomaisia. Ja-

loissakin tauti on usein vuosiakin vain

toispuoleinen.

Tinea manuum, kämmensilsa, noudat-

taa lähes aina ‘one hand - two feet’ -

periaatetta. Hiljainen, kuiva hilseily, ta-

vallisimmin kämmenpuolella on tyypil-

listä. Jos tauti leviää dorsaalipuolelle,

sen etenemisreuna on sienelle ominai-

sesti prominoiva.

Pustulosis palmoplantaris (PPP) on

psorin sukulainen, erittäin vaikeahoi-

toinen jalkapohjien ja kämmenten

samearakkulainen tauti. Sen hoitoon

sopii mm. Daivobet®

voide. Osa tutki-

joista pitää PPP:ta psorin alamuotona.

Valtaosa PPP-potilaista tupakoi. Pus-

tuloosin kulku on aaltoileva. Rauhoit-

tuvassa vaiheessa voimakas hilseily

vallitsee eikä pustuloita aina näy.

Erotusdiagnostiikka

Kuva 2.33

Kuva 2.34

Kuva 2.35

Kuva 2.36

loissakin tauti on usein jopa vuosia vaintoispuoleinen.

Kuva 2.33

Kuva 2.34Tinea plantaris pedis, jalkapohjan silsa, on alidiagnostisoitu, yleinen tauti, joka usein edeltää kynsisilsaa. Aiheut-taja on yleensä T. Rubrum. Pienet hilse-partikkelit ovat tyypillisiä. Jalkapohjan silsakin voi rakkuloida, jolloin se muis-tuttaa ekseemaa. Vuosikausienkin toispuoleisuus on silsalle ominaista.

18

Psoriasis unguium, psorikynsi, tyy-

pillisinä piirteinä reunan irtoaminen,

reunan alainen hyperkeratoosi, kyn-

nenalaiset ‘öljyläikät’. Hyvin usein kyn-

nen pinnassa on myös kuopakkeita

(‘pitting’).

Sormen kärkijäsenen psoriartriitti tuo

mukanaan usein myös kynsimuutokset.

Diagnoosi

- kuopakkeet

- onycholysis, hyperkeratoosi

- ”öljyläikät”

- psorin oireita muuallakin

- sieninäytteet negatiiviset

Hoito

- paikallishoitojen teho niukka


- vahva kortikoidi-

linimentti s. 28

G. Kynsipsori, Psoriasis unguium

Kynnen distaalinen irtoaminen alustastaan, kärjen alle syntyvä hyperkeratoosi,

joka voi nostaa kynnen reunaa, kynsilevyn alla näkyvät ‘öljyläikät’ ja pinnan

kuopakkeisuus ovat tyypilliset psorin kynsimuutokset. Ne ovat selvimmät

sormenkynsissä, mutta niitä näkyy myös varpaissa.

Olennaisin erotusdiagnoosi on kynsisilsa. Se on lähes aina varpaankynsissä,

harvemmin sormissa. Ilman sieninatiivi- ja viljelytutkimusta diagnoosi voi olla

vaikea. Silsa voi tulla myös psorikynteen.

Kynsipsorin hoitotulokset ovat niukat. Potentit kortikoidilinimentit ja kalsipotrioli

voivat auttaa kynsipoimuun ja irtoavan kynnen kärjen alle käytettynä.

Kuva 2.37


Kuva 2.38Kuva 2.38

Sormen kärkijäsenen psoriartriitti tuo mukanaan usein myös kynsimuutok-set. Nivelpsorin tehokas hoito voi kor-jata myös kynsimuutoksia.

Kynsipsorin hoitotulokset ovat niukat. Potentit kortikoidiliuokset ja kalsipotrioli voivat auttaa kynsipoimuun ja irtoavan kynnen kärjen alle käytettynä.

- paikallishoitojen teho niukka


- vahva kortikoidiliuos s .28

19

Eczema chronicum, krooninen sor-

miekseema, on johtanut kynsien

muotovikaan. Ekseeman akuuttivai-

heessa kynnen kasvu pysähtyy ja ai-

heuttaa ‘pyykkilauta’-deformiteetin.

Siihen auttaa vain ekseeman tehokas

hoito.

Tinea unguium, kynsisilsa, on hyvin

harvinainen sormenkynnessä ilman sa-

manaikaista varpaankynsien silsaa.

Toispuoleisuus on sormenkynsien

silsalle tyypillistä - psori on yleensä

molemmissa käsissä.

Trachyonychia, ‘rough nails’, tunte-

mattomalla mekanismilla syntyvä

kynsidystrofia, voi olla kaikissa kyn-

sissä (‘twenty nail dystrophy’). Pälvi-

kaljun ja punajäkälän ohessa mahdol-

lisena taustatautina pidetään myös

psoria. Usein tämä kynsivika havaitaan

ilman mitään liitännäistä ihosairautta,

etenkin lapsilla.

Tinea unguium, silsa varpaankyn-

nessä, jossa taudin aiheuttama kynsi-

levyn paksuntuminen näkyy selvästi.

Silsa on usein vain yhdessä tai muu-

tamassa kynnessä, kun psorille tyy-

pillisempää on monien, usein kaikkien

kynsien vioittuminen. Aiheuttaja on

lähes aina T. rubrum.

Erotusdiagnostiikka

Kuva 2.39

Kuva 2.40

Kuva 2.41

Kuva 2.42

Kuva 2.40

Kuva 2.42

Eczema chronicum, krooninen sor-miekseema, on johtanut kynnen muotovikaan. Ekseeman akuuttivai-heessa kynnen kasvu pysähtyy ja ai-heuttaa `pyykkilauta´-deformiteetin. Siihen auttaa vain ekseeman tehokas hoito.

Tineaunguium, kynsisilsa, on melko harvinainen sormenkynsissä. Hyvin harvinainen se on ilman samanaikais-ta varpaankynsien silsaa. Usein osa kynsistä on terveitä, ja useimmiten vain toinen käsi in infektoitunut, ”one hand–two feet”.

Kuva 2.39

20

Psoriasis pustulosa, märkärakku-

lainen psori, sormen distaaliosassa.

Tämä psorimuoto tunnetaan myös ni-

mellä acrodermatitis continua

Hallopeau.

Psoriasis pustulosa, pienistä märkä-

rakkuloista muodostuva, myös voimak-

kaasti hilseilevä ja laaja-alainen psori,

joka johti erytrodermiaan. Myös liian

laaja-alainen vahvojen kortikoidien pit-

käaikainen käyttö psorin hoidossa

voi johtaa tähän rajuun tautimuotoon.

Diagnoosi

- sameat pustulat

- ei vesikkeleitä

- laajassa taudissa yleisoireita

- anamneesissa plakkipsori

H. Märkärakkuloiva psori,

Psoriasis pustulosa

Märkärakkuloiva psori voi olla pienialainen, jolloin raajojen distaaliosa on taval-

linen sijaintipaikka. Sormissa ja varpaissa pustuloivan psorin alamuoto on

acrodermatitis continua (Hallopeau), joka runtelee kynnet. Laaja-alaisena (von

Zumbusch -tyyppi) se aiheuttaa yleisoireisen, kuumeisen, kivuliaan taudin.

Potilas on erytroderminen ja välittömän sairaalahoidon tarpeessa. Laajan

pustuloivan psorin taustalla on yleensä tavallinen psori. Varomaton sisäisen

kortikoidin, jopa laaja-alaisen, pitkäkestoisen paikalliskortikoidihoidon

lopetusvaihe voi johtaa märkärakkuloivaan psoriin.

Kaikki pustuloivan psorin muodot tarvitsevat yhdistelmähoidon. Ohjaa potilas

dermatologille.

Hoito

- yhdistelmähoidot

- ohjaa dermatologille

Kuva 2.43


Kuva 2.44

21

Pustulosis palmoplantaris, käm-

menten ja jalkapohjien märkärak-

kulatauti, on morfologialtaan kuin

pustuloiva psori. PPP:ssa ei kuitenkaan

ole muilla ihoalueilla psorin oireita.

Subcorneal pustular dermatosis

(Sneddon-Wilkinson) on harvinainen,

hyvin pinnallisia, kutiavia, löysiä

pustuloita tekevä tauti, jonka syytä

ei tunneta. Tässä kainalo-oireisessa

tapauksessa hyvä hoitovaste saatiin

sisäisellä retinoidilla.

AGEP (Acute Generalized Exant-

hematous Pustulosis) on nopeasti ke-

hittyvä laaja-alainen läiskäinen

punoitus, joka etenee pinnalliseksi

märkärakkuloinniksi vartalolla, kasvoilla

ja raajojen yläosissa. Sen aiheuttaja

on tavallisimmin joku lääke (tässä

pseudoefedriini) tai virus. Lääkkeen

lopettamisen jälkeen reaktio menee ohi

1-2 viikossa. Lämpöilyn lisäksi siihen

liittyy kutinaa ja leukosytoosia.

Erotusdiagnostiikka

Folliculitis, karvatupen tulehdus,

niskan-hiuspohjan alueella on yleinen

ja sitkeähoitoinen tauti. Pelkkä paikal-

lishoito on harvoin tuloksekas. Anti-

bioottien lisäksi isotretinoiini voi olla

tarpeen hoidossa.

Kuva 2.45

Kuva 2.46

Kuva 2.47

Kuva 2.48

22

Psoriasis erythrodermica, erytro-

derminen psori, ihossa on kauttaaltaan

pienten pustuloiden kylvö, ja se on

käsittelyarka. Välissä voi olla terveitä

ihosaarekkeita.

Psorierytrodermiassa iho kuoriutuu suu-

rina laattoina.

Diagnoosi

- (lähes) koko ihon tauti

- usein laaja pustulakylvö

- laajassa taudissa yleisoireet

- psori yleensä jo aiemminkin

Hoito

- potilas dermatologille

- laajassa taudissa sairaala-

hoito

- yhdistelmähoidot

I. Psorierytrodermia,

Psoriasis erythrodermica

Psorierytrodermia on harvinainen tilanne, jossa psori laajenee koko ihon tai

lähes koko ihon alueelle, usein märkärakkulaiseksi, eksudatiiviseksi ja voimak-

kaasti hilseileväksi. Iho on käsittelyarka, ja ruveksi kuivanut eksudaatti irtoaa

suurina levyinä. Potilas on usein kuumeinen.

Erytrodermia voi olla hoidon aiheuttama. Jos tavallista psoria sairastavalle

annetaan sisäistä kortikoidia, psori voi sen lopetusvaiheessa lehahtaa laajaksi

ja märkärakkulaiseksi. Sama tilanne voi syntyä, jos hyvin laaja-alaista psoria

hoidetaan potenteilla paikalliskortikoideilla. Psoriläiskissä ihon läpäisevyys on

lisääntynyt, mikä tehostaa paikalliskortikoidien systeemivaikutusta.

Psorierytrodermian hoito tapahtuu viipymättä ihotautien vuodeosastolla.

Kuva 2.49


Kuva 2.50

23

Erotusdiagnostiikka


ekseema, voi vanhalla miehellä pa-

hentua erytrodermian asteelle. Poti-

las on kutiseva, paleleva, sairaan-

oloinen. Tila on kuitenkin lievempi kuin

psorierytrodermia ja reagoi kortikoi-

dihoidolle nopeasti. Hilse on hieno-

jakoista.

Eczema atopicum, atooppinen ihot-

tuma, voi johtaa myös erytrodermiaan.

Usein näin vaikeassa tilanteessa ky-

symyksessä on ns. hyper-IgE-synd-

rooma.

Exanthema medicamentosum, lää-

ke-eksanteema (tässä karbamatse-

piinin aiheuttama), voi olla voimakasoi-

reinen. Lääke-esitiedot, aiemman

psorin puuttuminen, usein voimakas

kutina ja psoria kevyempi hilseily aut-

tavat taudin tunnistuksessa.

Ihon T-solulymfooma (mycosis

fungoides, MF), tässä plakki- ja osit-

tain tuumorivaiheessa, voi edetä

hoitamattomana myös täyteen erytro-

dermiaan. Toistetut biopsiat ovat usein

tarpeen, kun MF-epäily herää.

Kuva 2.51

Kuva 2.52

Kuva 2.53

Kuva 2.54

24

Nuoren potilaan psoriartriitti ja siihen usein liittyvät kynsimuutokset. Sijainti

sormien kärkinivelissä on taudille ominaista.

J. Psoriartriitti, Arthritis psoriatica

Psorin niveltulehdus kohtaa vajaata 10 % psoripotilaista. Tauti on tavallisin raajojen

pikkunivelissä, mutta mikä nivel tahansa, myös selkäranka, voi sairastua.

Psoriartriitti on seronegatiivinen. Potilaalla on yleensä iho-oireita ennen nivel-

vaivoja, mutta artriitti voi edeltääkin iho-oireita. Jos sormissa on psoriartriitti,

kynsien psorimuutokset ovat myös yleisiä.

Psoriartriitin hoito noudattelee nivelreuman hoitoperiaatteita. Kuitenkin sisäi-

nen kortikoidilääkitys, joskus klorokiini (ja johdokset) saattavat aiheuttaa iho-

oireiden pahenemisen. Sulfasalatsiini ja kulta ovat sallitut. Hyvä, mutta

erityisosaamista ja seurantaa vaativa lääke on metotreksaatti, joka rauhoit-

taa psorin iho-oireetkin. Uuden hoitomahdollisuuden tarjoavat biologiset lääk-

keet.

Psorin niveloireet tarvitsevat mahdollisimman varhaisen, aktiivisen hoidon, mie-

luimmin reumatologin suunnittelemana ja valvomana.

Diagnoosi

- yleensä pikkuniveltauti

- seronegatiivinen

- samanaikaisesti iho-oireita

Hoito

- kuten nivelreumassa

- ei sisäistä kortisonia

- (ei klorokiinia)

- ohjaa potilas reumatologille

Kuva 2.55


Psorin niveltulehdus kohtaa 10 - 15 % psoripotilaista. Tauti on tavallisin raajojen pikkunivelissä, mutta mikä nivel tahansa, myös selkäranka, voi sairastua.

25

3 Psorin hoito

Yleistä

Psoriin ei tunneta pysyvästi parantavaa hoi-

toa, eikä sellaista ole näköpiirissä. Nuoruus-

iän pisara- eli täpläpsori tosin saattaa ensi-

episodin jälkeen parantua pitkäksi aikaa, mutta

muuten yleensä tarvitaan pitkäaikaista hoito-

strategiaa. Krooniseen tautiin sairastuneelle

on tärkeää saada oikeata tietoa taudistaan

ja sen hoitomahdollisuuksista (taulukko 3.1),

mieluimmin kirjallisen oheismateriaalin kera.

Keskussairaaloiden ihotautipoliklinikat, Iho-

pisteet eräillä paikkakunnilla sekä Psoriasisliitto ry paikallisyhdistyksineen ovat

hyviä tietolähteitä ja järjestävät potilaille ohjausta, infotilaisuuksia tai

sopeutumisvalmennuskursseja.

Ulospäin näkyvänä kroonisena tautina psorilla on huomattava vaikutus poti-

laan elämään. Tauti puhkeaa usein juuri herkällä nuoruusiällä, jolloin elämä on

muutenkin täynnä epävarmuutta. Psyykkinen kehitys ja psykososiaaliset suh-

teet, esim. elämänkumppanin löytäminen, saattavat kärsiä melkoisesti. Yleisil-

lä terveyteen liittyvää elämänlaatua mittaavilla kyselyillä on voitu osoittaa,

että kohtalainen ja vaikea psori heikentää elämänlaatua aivan yhtä lailla kuin

esim. syöpä, reuma, sydän- ja verenpainetaudit, diabetes tai masennus. Siksi

psorin vaikeusastetta ei voi määrittää pelkästään taudin laajuutta ja plakkien

punoitusta, paksuutta ja hilseilyä mitaten (PASI, Psoriasis Area and Severity

Index), vaan huomioon on otettava myös yksilöllisesti vaihteleva taudin vai-

kutus potilaan elämänlaatuun.

Hoitomuodon valintaan vaikuttavat monet tekijät (taulukko 3.2). Nämä huomi-

oiden lääkäri yhdessä potilaan kanssa päättää, miten hoitoa lähdetään to-

teuttamaan. Hoitovasteet eri hoitomuodoille saattavat olla yksilöllisiä. Sopiva

hoito saattaa löytyä vasta kokeilujen jälkeen.

Myös potilaan psyykkisen tilan tiedetään vaikuttavan hoitovasteeseen. Usein

hoitoresistenssin taustalla on ristiriitainen elämäntilanne ja henkilökohtaisia

ongelmia. Alkoholin liikakäyttöön, oli se sitten syy tai seuraus, on aihetta

puuttua. Luottamuksellinen potilas-lääkärisuhde on tärkeä.

Potilaalle selvitettävä

• perustiedot taudista

• hoitovaihtoehdot ja niiden

- odotettavissa oleva vaikutus

- haitat ja riskit

- kustannukset

• mistä saa lisätietoa

Taulukko 3.1

Taulukko 3.2

TAUDIN

- alatyyppi

- laajuus

- vaikeusaste

- vaikutus elämänlaatuun

- luonnollinen kulku (potilaskohtainen)

POTILAAN

- ikä ja sukupuoli

- asuinpaikka ja elämänolosuhteet

- muu terveydentila ja lääkitys

- kokemukset aiemmista hoitojaksoista

- persoonallisuus

Hoitoon vaikuttavia tekijöitä

Psoriin ei tunneta pysyvästi parantavaa hoi-toa, eikä sellaista ole näköpiirissä. Nuoruusiän pisarapsori tosin saattaa ensiepisodin jälkeen parantua pitkäksi aikaa, mutta muuten yleensä tarvitaan pitkäaikaista hoitostrategiaa. Kroo-niseen tautiin sairastuneelle on tärkeää saada oikeata tietoa taudistaan ja sen hoitomahdolli-suuksista (taulukko 3.1), mieluimmin kirjallisen oheismateriaalin kera. Ihotautipoliklinikat, Iho-pisteet eräillä paikkakunnilla sekä Psoriasisliitto Psoriasisförbundet ry paikallisyhdistyksineen ovat hyviä tietolähteitä ja järjestävät potilaille ohjausta, infotilaisuuksia tai sopeutumisvalmennuskursseja.

Myös potilaan psyykkisen tilan tiedetään vaikuttavan hoitovasteeseen. Usein

hoitoresistenssin taustalla on ristiriitainen elämäntilanne ja henkilökohtaisia

ongelmia. Alkoholin liikakäyttöön, oli se sitten syy tai seuraus, on aihetta

puuttua. Luottamuksellinen potilas-lääkärisuhde on tärkeä.

Yleislääkäri/perusterveydenhuolto

Itsehoidon keinojen lisäksi yleislääkäri voi määrätä potilaalle voiteina ja hius-pohjavalmisteina D

3-vitamiinijohdoksia, kortikoideja sekä näiden yhdistelmiä

(Daivobet® voide ja Xamiol® geeli). Salisyylihappoa sisältävää seosta hilseen irroitukseen pitää myös yleislääkärin osata kirjoittaa. Perusvoiteiden SV-kor-vattavuus edellyttää lääkemääräystä ja siihen merkintää ”Pitkäaikaisen iho-taudin hoitoon”.

26

Hoitojen jaottelu ja porrastus

Ihon psorin hoidot on perinteisesti jaettu paikallishoitoihin, valohoitoihin ja

sisäisiin lääkehoitoihin, joiden lisäksi aivan viime vuosina käyttöön on tullut

biologisia lääkkeitä (taulukko 3.3). Hoidot voidaan jakaa myös hoitovaiheen

mukaan aloitus- ja ylläpitohoitoihin. Etenkin aloitusvaiheessa hoitoja käyte-

tään usein mitä moninaisimpina yhdistelmähoitoina, joissa komponenttien teho

yleensä summautuu. Yksittäishoitoon verrattuna yhdistelmillä voidaan parem-

man tehon lisäksi saavuttaa etua annosten, haittavaikutusten ja riskien

pienenemisen sekä kokonaishoitoajan lyhenemisen muodossa. Hoitomuotoja

voidaan käyttää myös suunnitellusti peräkkäin (sekventiaalinen hoito). Hoito-

jen vuorottelu (rotaatio) puolestaan vähentää eräiden hoitojen pitkä-

aikaishaittoja tai riskejä. Vain osassa tapauksista tai hoitokerroista saavute-

taan pitkään (esim. yli 3 kk) kestäviä täydellisiä remissioita, jolloin ei käytetä

mitään hoitoa, vaan useimmiten tarvitaan pitkäaikaista turvallista hoito-

vaikutuksen ylläpitostrategiaa.

Itsehoito

Lievissä tapauksissa psoriaatikko voi selvitä valtaosan elämästään ilman lää-

kärin apua. Itsehoidon arsenaalin muodostavat pesut, perusvoiteet ym. ras-

vat, hilseshampoot, hydrokortisonivalmisteet ja luonnonaurinko, jota voi ke-

säisin saada kotimaassa ja muulloin omatoimisesti aurinkomatkoilla. Lisäksi joil-

lakin potilailla on kotona oma puolivartalo-UVB-laite, jonka yleisin laitemerkki

on Corona.

Yleislääkäri/perusterveydenhuolto

Itsehoidon keinojen lisäksi yleislääkäri voi määrätä potilaalle D3

-vitamiinijohdoksia

ja kortikoideja voiteina ja päänahkaliuoksina sekä näiden uutta yhdistelmää

voiteena (Daivobet®

). Salisyylihappoa sisältävää seosta hilseen irrotukseen

pitää myös yleislääkärin osata kirjoittaa. Perusvoiteiden SV-korvattavuus edel-

Paikallishoidot Valohoidot Sisäiset hoidot

Itsehoito perusvoiteet luonnonaurinko kotim.

keratolyytit ilmastohoito omin päin,

hilseshampoot oma UVB-laite

hydrokortisoni (laaja-kaistainen)

Yleislääkäri/ D3

-vitamiinijohdokset ilmastohoito, ohjattu

Perusterveydenhuolto kortikoidit RII-IV SUP

Daivobet®

(UVB)

Erikoislääkäri/ (ditranoli)* UVB, laajakaistainen asitretiini

Erikoissairaanhoito (tatsaroteeni)* UVB, kapeakaistainen metotreksaatti

(tervat)* PUVA, paikallinen siklosporiini

kalsineuriinin estäjät PUVA, systeeminen (sulfasalatsiini)

biologiset lääkkeet

* rekisteröityjä lääkevalmisteita ei ole Suomen markkinoilla

Taulukko 3.3

, Xamiol®

Lievissä tapauksissa psoriaatikko voi selvitä valtaosan elämästään ilman lääkä-rin apua. Itsehoidon arsenaalin muodostavat pesut, perusvoiteet ym. rasvat, hil-seshampoot, hydrokortisonivalmisteet ja luonnonaurinko, jota voi kesäisin saada kotimaassa ja muulloin omatoimisesti etelänmatkoilla. Lisäksi joillakin potilailla on kotona oma puolivartalo-UVB-laite, jonka yleisin laitemerkki on Corona.

27

D3

-vitamiinijohdoksilla on hyvä antipsoriaattinen teho ja ne ovat värjäämättömiä.

Kortikoideista poiketen ne sopivat erinomaisesti pitkäaikaiseen käyttöön, jo-

hon psorin tautiluonteesta johtuen yleensä joudutaan. Lisäksi ne ovat ideaalisia

erilaisiin yhdistelmiin niin paikallis-, valo- kuin sisäisten hoitojen kanssa. Näistä

ominaisuuksista johtuen kalsipotrioli on kautta maailman vallannut merkittävän

osan psorin paikallishoitoainemarkkinoista.

Parhaiten D3

-vitamiinijohdos soveltuu tarkkarajaisen tyypillisen plakkipsorin

hoitoon, mutta sitä voidaan käyttää yksinään tai yhdistelmänä muissakin

tyypeissä. Hoitoteho näkyy yleensä kahdessa viikossa ja paras teho saavute-

taan 6-8 viikon keskeytymättömässä hoidossa. Hoitoa voidaan haitatta jatkaa

ylläpitomielessä ilman hoitotehon häviämistä eli takyfylaksiaa.

Hoidon aikana psoriläiskissä voi olla enemmän punoitusta kuin kortikoideilla

hoidettuna. Tämä johtuu D-vitamiinin ensisijaisesta vaikutuksesta keratino-

syytteihin eikä hiussuoniin. Haittavaikutuksena voidaan tavata ympäröivän

D3

-vitamiinijohdokset (kalsipotrioli ja kalsitrioli)

EDUT HAITAT

• hyvä teho ilman takyfylaksiaa

• värjäämätön hoito

• sopii erinomaisesti yhdistelmähoitoihin

ja pitkäaikaiseen ylläpitohoitoon

• turvallinen kortisoniton vaihtoehto

• vaatii säännöllisen kahdesti vrk:ssa

annostelun

• ärsytys terveellä iholla, kasvoissa ja

taipeissa

• kortikoideja kalliimpi

Taulukko 3.4

Joissakin osissa maata, esim. pitkistä etäisyyksistä tai erikoislääkäripalvelujen

puutteesta johtuen, saattaa yleislääkärin valvonnassa olla valohoitolaitteita.

Tällaisia voivat olla Corona-puolivartalo-UVB-laitteet, joita mm. paikalliset

psoriasisyhdistykset lainaavat kotikäyttöön pientä vuokraa vastaan, sekä SUP-

hoitolaitteet. Yleislääkärin lausunto riittää myös ohjattujen ilmastohoitomatkojen

hakuun, joita Psoriasisliitto järjestää RAY:n tuella, ja joiden ajalta KELA mak-

saa kuntoutusrahaa.

D3

-vitamiinijohdokset

D3-vitamiinijohdokset ovat viime vuosien merkittävin edistysaskel psorin paikal-

lishoidossa. Ensin markkinoille tullut kalsipotrioli (Daivonex®) on käytännössä jonkin verran tehokkaampi kuin kalsitrioli (Silkis®). Kummankin vaikutus perus-tuu solujen D-vitamiinireseptorien kautta tapahtuvaan kiihtyneen keratinosyyt-tien uusiutumisnopeuden hidastamiseen, keratinosyyttien erilaistumisen edistä-miseen ja immunomodulaatioon. Kalsitrioliin verrattuna kalsipotrioli omaa alle 1/100 vaikutuksen elimistön kalsiumaineenvaihduntaan. Daivonex® emulsiovoi-detta voi käyttää turvallisesti jopa 100 g viikossa ilman hyperkalsemian riskiä. Kalsitriolilla saa hoitaa enintään 35 % ihon pinta-alasta ja enintään 30 g/vrk.

28

ihon ärsytystä, mistä selvitään pienellä hoitotauolla tai tarkemmalla annostelulla

vain läiskien alueelle.

Yhteiskäytössä valohoitojen kanssa pitää muistaa, ettei valoa oteta kahteen

tuntiin voitelun jälkeen D-vitamiinijohdosten inaktivoitumisen takia. Samasta

syystä johtuen salisyylihappopitoiset kuorintavoiteet eivät sovi näiden lääk-

säännöllisestä hoitamisesta, koska satunnaisesti ja epäsäännöllisesti käytet-

Paikalliset glukokortikoidit (”kortisonit”)

Paikalliskortikoidit ovat

viime vuosikymmenet ol-

leet arvokas osa psori-

hoidon lääkevalikoimaa ja

yleislääkäritasolla ennen

kalsipotriolin tuloa lähes

ainoa käytetty lääkeryh-

mä. Kortikoideilla on kiis-

tattomat etunsa, mutta

myös muistettavat rajoi-

tuksensa (taulukko 3.5).

Eri vahvuusryhmistä (tau-

lukko 3.6) miedoimmalla eli hydrokortisoniryhmällä ei juuri ole käyttöä psorin

hoidossa. Ryhmä II on ensisijainen hoito kasvojen, hautuvien taipeiden ja

sukuelinten psoriin. Lisäksi hydrokolloidikalvon alla tämän ryhmän teho on riit-

tävä muillakin alueilla. Muuten plakkipsorissa tarvitaan vahvempia ryhmien III

ja jopa IV valmisteita, joita käytettäessä myös haittavaikutukset tulevat usein

selvästi esiin.

Paikalliset glukokortikoidit (”kortisonit”)

EDUT HAITAT

• siisti hoito

• sopii alueille,

joissa monet

muut ärsyttävät

• nopea vaikutus

• auttaa kutinaan

• lyhyt remissio

•

• liikakäytön äkillinen loppu-

minen saattaa laukaista

yleistyneen pustuloivan psorin

Taulukko 3.5

Esimerkkejä paikalliskortikoidien teho- ja haittaluokituksesta

Ryhmä I – miedot

- hydrokortisoni - lukuisia kauppanimiä

Ryhmä II - keskivahvat

- desonidi - Apolar®

- hydrokortisoni-17-butyraatti - Locoid®

, Bucort®

- klobetasonibutyraatti - Emovat®

Ryhmä III - vahvat

- beetametasoni-17-valeraatti - Bemetson®

, Betnovat®

, Celestoderm®

- metyyliprednisoloniaseponaatti - Advantan®

- mometasonifuroaatti - Elocon®

Ryhmä IV – erittäin vahvat

- beetametasonidipropionaatti - Diprolen®

- klobetasolipropionaatti - Dermovat®

Taulukko 3.6

tynä D-vitamiinijohdokset eivät tehoa.

.keiden kanssa yhteiskäyttöön Tärkeää on muistuttaa potilasta hyvin

kortisonihaitat

Esimerkkejä paikalliskortikoidien teho- ja haittaluokituksestaRyhmä I – miedot - hydrokortisoni - lukuisia kauppanimiä

Ryhmä II - keskivahvat - desonidi - Apolar®- hydrokortisoni-17-butyraatti - Locoid®, Bucort®- klobetasonibutyraatti - Emovat®

Ryhmä III - vahvat - beetametasoni-17-valeraatti - Bemetson®, Betnovat®, Celestoderm®- beetametasonidipropionaatti - Diproderm®- metyyliprednisoloniaseponaatti - Advantan®- mometasonifuroaatti - Elocon®

Ryhmä IV – erittäin vahvat - beetametasonidipropionaatti + - Diprolen® propyleeniglykoli- klobetasolipropionaatti - Dermovat®

Vahvimmilla kortikoideilla saadaan no-

peasti hyvä hoitoteho, mutta ei kun-

non remissiota. Siksi ajaudutaan hel-

posti liikakäyttöön. Tästä johtuvia hait-

tavaikutuksia (taulukko 3.7) nähdään

yleisesti, kuten myös hoitoresistenssin

kehittymistä. Siksi kortikoidihoitoa pi-

tää seurata ja kontrolloida, eikä tyy-

tyä vain reseptien uusimiseen näke-

mättä potilasta. Potilasta pitää myös

ohjata jaksottaiseen hoitoon ja mui-

den hoitoaineiden ja hoitomuotojen

käyttöön. Päivittäinen kortikoidin käyt-

tö sopii vain muutamaksi viikoksi

aloitushoitoon, ylläpitohoidossa käytön

pitää olla jaksottaista muun hoidon li-

sänä. Hyvin laaja-alaisen jatkuvan

käytön lopettaminen pitää toteuttaa

asteittain, jotta vältetään systeemi-

sen kortikoidivaikutuksen loppumiseen

liittyvä pustulaation riski.

Daivobet®

Daivobet®

voiteessa on onnistuttu yh-

Paikallisen kortikoidihoidon

mahdollisia haittavaikutuksia

• ärsytys iholla (vaikuttava aine tai

valmistepohja)

• ihon ohentuminen (atrofia)

• laajentuneet pintaverisuonet

(teleangiektasia)

• verenpurkaumat

• karvojen liikakasvu

• karvatupen tulehdukset

• kortisoniacne

• dermatitis perioralis

• pigmenttihäiriöt

• kosketusallerginen ihottuma

• miliaria

• striae distensae

• systeemivaikutus

- aivolisäke-lisämunuaiskuori-

säätelyn häiriö

- hyperglykemia

- nesteretentio

- osteoporoosi

Taulukko 3.7

Yhdistelmävalmisteet Daivobet® ja Xamiol®

Daivobet® voiteessa ja Xamiol® geelissä on onnistuttu yhdistämään kalsipotrio-li ja beetametasonidipropionaatti yhteen vehikkeliin huolimatta niiden farma-seuttisesta yhteensopimattomuudesta. Niiden suuri etu on hyvä teho vain ker-ran vrk:ssa annostelulla, mikä on erittäin tärkeää hoitomyöntyvyyden kannalta.

Kontrolloiduissa tutkimuksissa Daivobet® voiteella saavutettiin 4 viikossa keski-määrin 65-71,3 %:n lasku PASI-indeksissä. Hoitoteho ilmenee yhdistelmällä no-peammin kuin komponenteilla erikseen. Jopa 50 % oireista voidaan saada hoi-dettua jo viikossa. Daivobet® voidetta suositellaan käytettävän kuuriluontoisesti 4 viikon ajan ja sen jälkeen tarvittaessa kerran päivässä. Pitkäaikaiskäytöstä on julkaistu 52 viikon tutkimus, jossa potilaat käyttivät alkuhoidon jälkeen voidetta oireiden ilmaantuessa. Kortikoidihaittoja ei tullut näkyviin tutkimuksen aikana.

Hiuspohjan psorin hoito Xamiol® geelillä on tilastollisesti merkitsevästi tehok-kaampaa kuin kummallakaan valmisteen komponentilla erikseen. Ero tuli esiin jo 2 viikon hoidossa ja säilyi 8 viikkoa kestäneen hoitotutkimuksen loppuun saakka. Xamiol® geeliä suositellaan käytettävän 4 viikon hoitojaksoina. 52 viikkoa kes-täneessä vertailututkimuksessa Xamiol® oli tehokkaampi ja aiheutti vähemmän haittavaikutuksia kuin kalsipotrioli yksinään kun lääkkeitä käytettiin tarvittaessa oireiden ilmaantuessa. Kortikoidityyppisissä haitoissa ei tutkimusryhmien välillä ollut eroa, eikä ihoatrofi aa tullut esiin.

29

Läheteindikaatioista erikoissairaanhoitoon

Vastikään psoriin sairastunut tarvitsee tietoa kroonisesta taudistaan ja sen

hoitomahdollisuuksista. Vain harvoissa terveyskeskuksissa on riittävää asian-

tuntemusta potilasohjaukseen, jota hoitokonsultaation lisäksi on saatavissa

ihotautien poliklinikalta. Viimeistään silloin, kun yleislääkärin keinovalikoima ei

johda toivottuun tulokseen potilaan hoidossa, on hänet syytä lähettää

erikoislääkärille ajatellen valohoitojen ja sisäisten lääkkeiden sekä erilaisten

yhdistelmien käyttöä. Erityisesti on syytä ohjata kortikoidivalmisteiden liika-

käyttäjiä muihin hoitoihin.

Esimerkkireseptejä hiuspohjan karstan irrottamiseen

Acid. salic. 5,0

Decubal emulsiovoide ad 100,0

M. D. S.

Hiuspohjan hilsekarstan irrottami-

seen. Hierotaan hilsealueille ja

annetaan vaikuttaa 4-12 tuntia

ennen pesua. Käsittely toistetaan

päivittäin, kunnes karsta on

irronnut.

Acid. salic. 10,0

Ol. ricin. ad 100,0

M. D. S.

Hiuspohjan hilsekarstan irrottami-

seen. Hierotaan hilsealueille ja

annetaan vaikuttaa 4-12 tuntia ennen

pesua. Käsittely toistetaan päivittäin,

kunnes karsta on irronnut.

Taulukko 3.9

Seoksissa näkee käytettävän usein lisänä 10 % lääkerikkiä, joka ainakin

lisää hajua, mutta tuskin muuten olennaisesti vaikuttaa asiaan.

30

Daivobet® on paikallishoidoista tehokkain ja hyvän hoitomyöntyvyyden ansios-ta suositeltavin aloitushoito lievään tai keskivaikeaan plakkipsoriin. Vastaavasti Xamiol® on tehokkaampi kuin III ryhmän kortikoidi tai kalsipotrioli yksinään hius-pohjan psorin hoidossa.

Ex tempore – sekoitukset

Apteekissa sekoitettavat paikallishoitovalmisteet ovat pääosin historiaa. Nykyään käytännössä tarvetta niiden määräämiseen on vain hiuspohjan paksun karstan irrotukseen (taulukko 3.9).

Daivobet® voide ja Xamiol® geeli

EDUT• hyvä ja nopea teho vain kerran vuorokaudessa annostelulla• hoitomyöntyvyys• värjäämätön hoito

HAITAT• liian pitkään tauotta käytettäessä mahdolliset kortikoidihaitat• korkea hinta pelkkään kortikoidiin verrattuna

Taulukko 3.8

Ilmastohoito eli

helioterapia

Suomalaisilla potilailla on pe-

rusteellisesti tutkittu Kana-

rialle suuntautuneiden 4 vii-

kon hoitomatkojen vaikutus-

ta. Hoito kyllä tehoaa yhtä

hyvin tai paremmin kuin laa-

jakaistainen UV-valohoito,

mutta se ei ole kustannus-

tehokasta. Kauniina kesänä

Ilmastohoito eli helioterapia

EDUT HAITAT

Taulukko 3.11

• siisti hoito

• tehokas riittävän

pitkänä

• stressi helpottaa

• kipeät nivelet pitävät

lämpimästä

• melko kallis hoito

• vaatii 3 - 4 viikon

matkan

• alkoholivaara

• ihon aurinkovauriot

280 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 nm

Kuva 3.1

UVB laajak. (UV6)

UVB kapeak. (TL-01)

S U P

P U V A

31

Ihotautilääkäri/erikoissairaanhoito

Valohoidot

Ultraviolettivalon ja luonnonauringon teho psoriin on ollut tiedossa pitkään.

Tekninen kehitys on tuonut yhä uusia valonlähteitä, ja mukaan ovat tulleet

psoraleenit valonherkistäjinä tehostamaan hoitoa. Ajan kanssa on saatu lisä-

tietoa myös auringonoton ja valohoidon

haittapuolista. Valohoitomuotojen kir-

jo alkaa olla niin laaja, että kaikilla ei

ole mahdollista pysyä kehityksessä mu-

kana. Nykyään katsotaan yleisesti,

että ultraviolettivalohoidot ovat asi-

aan perehtyneen erikoislääkärin val-

vontaan kuuluvaa toimintaa hoitoon

kuuluvine seurantoineen. Turvallisuutta

lisäämään on laadittu yhteistyössä

Psoriasisliitto ry:n ja Iholiitto ry:n kans-

sa Valokortti, johon suositellaan kirjat-

tavaksi kaikki ilmasto- ja keinovalo-

hoitojaksot.

Valohoitomuotoja

• luonnonaurinko = helioterapia

• ultraviolettilampuilla annettava hoito

- ilman valoherkistystä

- UVB laajak. (290 - 320 nm)

- UVB kapeak. (311 - 313 nm)

- SUP (= UVA + 7 % UVB)

- valoherkistys paikallisesti

- PUVA (trioksisaleeni, 8-MOP)

- valoherkistys systeemisesti

- PUVA(8-MOP, 5-MOP)

Taulukko 3.10

asitretiinia. Spektriltään SUP-laitteet sopivat myös PUVA-hoidon antamiseen,

mikä edellyttää huomattavaa perehtyneisyyttä asiaan ja tietoa käytettävän

laitteen antaman säteilyn tehotiheydestä eri aallonpituusalueilla. SUP-hoidon kuten

muunkin valohoidon määrääminen on yleensä paras jättää erikoislääkärille. Keski-

Euroopassa SUP-hoidolla tarkoitetaan laajakaistaista UVB-hoitoa.

UVB-hoito

Psoria parantava osa ultra-

violettivalon spektrissä on

alueella 295-313 nm. Perin-

teiset ja vieläkin yleisesti käy-

tetyt säteilijät antavat

laajakaistaista UVB-säteilyä,

missä on mukana tarpeetto-

man lyhyitä aallonpituuksia.

Laitteissa on parhaillaan me-

nossa muutostrendi uusiin

kapeakaistaisiin 311 - 313 nm

säteilijöihin (TL-01), joilla saadaan PUVA-hoitoa vastaava tai jopa parempi

teho. Varjopuolena on valoputkien korkeampi hankintahinta.

UVB-hoito

EDUT HAITAT

Taulukko 3.13

• siisti hoito

• melko tehokas

• lyhyet hoitoajat

• helppo yhdistää

muuhun hoitoon

• tiheä hoitotarve

perinteisillä laitteilla

• ihon palamisriski

• ihon kuivuminen

• ihon vanheneminen

(liikaa käytettäessä)

Psoria parantava osa ultravio-lettivalon spektrissä on alueel-la 295-313 nm. Perinteiset ja vieläkin yleisesti käytetyt säteilijät antavat laajakaistais-ta UVB-säteilyä, missä on mukana tarpeettoman lyhyitä aallonpituuksia. Sairaaloissa laitteet ovat vaihtuneet uusiin kapeakaistaisiin 311-313 nm säteilijöihin (TL-10), joilla saadaan PUVA-hoitoa vastaava tai jopa parempi teho. Varjopuolena ovat valoputkien korkeampi hankintahinta ja pidemmät valotusajat.

saattaa kotimaan aurinko myös tehota. Kunnon hoitotehon saamiseksi tarvi-

taan vähintään 3 viikon jakso lähes päivittäistä auringonottoa. Ihotyypistä

(II-IV) riippuvan ohjelman mukaisesti aurinkoa otetaan päivittäin aluksi ½-1

tuntia ja annosta nostetaan jopa 6 tuntiin asti, mikä käy jo aivan työstä.

Psoriasisliitto järjestää Raha-automaattiyhdistykseltä saaduilla varoilla ohjattuja

ilmastohoitomatkoja Kanarialle, joita KELA tukee maksamalla hoitoajalta

kuntoutusrahaa. Matkalle pääsijät valitsee Psoriasisliitto hakemusten ja lääkärin-

lausuntojen perusteella. Edellytyksenä on ennen kaikkea hoitoon sopiva iho-

ja psorityyppi. Palava ja ruskettumaton ihotyyppi, erytroderminen tai pustuloiva

psori ja alkoholiongelma ovat esimerkkejä poissulkukriteereistä.

SUP-hoito

SUP-laitteiden, joita on laajal-

ti maassamme yksityisissä

hoitolaitoksissa, säteily on

pääasiassa UVA:ta ja lisäksi

noin 7 % pitkäaaltoista UVB-

säteilyä. Hoito tehoaa yksinään

pisarapsoriin, mutta plakki-

psorissa yleensä tarvitaan yh-

distelmään mukaan joko paikal-

lisesti kalsipotriolia tai sisäisesti

SUP-hoito

EDUT HAITAT

Taulukko 3.12

• hoidon saatavuus

pienillä paikkakunnilla

• siisti hoito

• vähäinen palamisriski

• helppo yhdistää

muuhun hoitoon

• tiheä hoitotarve 3 - 5

kertaa viikossa

• pitkät valotusajat

• vaillinnainen teho

yksinään

• ihon vanheneminen

(liikaa käytettäessä)

Poissulkukriteerejä ovat palava ja ruskettumaton ihotyyppi, erytroderminen tai pustuloiva psori ja alkoholiongelma.

32

suuri etu on olematon tai hyvin vähäinen ihosyöpäriski verrattuna 8-MOP-

tabletti-PUVAn selvään riskiin paljon hoitoja saaneilla.

Valohoitoa saavien potilaiden hoidossa huomioitavaa

Valohoitopotilailla muihin sairauksiin lääkkeitä määrättäessä on muistettava,

että eräät tavalliset lääkkeet herkistävät valolle. Trioksisaleeni-kylpy-PUVAssa

valotusajat ovat niin lyhyitä, ettei muiden lääkkeiden aiheuttamia valoreaktioita

juuri pääse syntymään, kun taas ilmastohoito, SUP- ja 5/8-MOP-PUVA-hoidot

muodostavat esteen voimakkaiden valoherkistäjien (amiodaroni, doksisykliini,

klooripromatsiini, proklooriperatsiini) käytölle, ja muidenkin potentiaalisten

valoherkistäjien (esim. piroksikaami, ketoprofeeni, fluorokinolonit) kanssa on

syytä noudattaa varovaisuutta. Erityisesti on syytä välttää iholle annosteltavien

tulehduskipulääkkeiden käyttöä. Useimmat lääke-valoreaktiot tapahtuvat UVA-

alueella, mutta joidenkin lääkkeiden osalta (mm. hydroklooritiatsidi) herkkyyt-

tä on raportoitu myös UVB-alueella.

33

Kapeakaistalaitteilla hoitotiheydeksi riittää 3 kertaa viikossa, kun perinteisillä

tarve on mieluummin 3-5 kertaa viikossa. Hoitoon on syytä liittää ainakin

perusvoitelu ihon kuivumisen vähentämiseksi. Kalsipotriolin käyttö valohoidon

lisänä vähentää parantumiseen tarvittavien hoitokertojen määrää ja kokonais-

säteilyannosta sekä laaja- että kapeakaistalaitteilla.

Psoriasisyhdistyksillä on kotihoitoon lainattavia Corona-merkkisiä laajakaista-

UVB-puolivartalosolariumeja, joita saa lääkärin hoitomääräyksellä muutamaksi

viikoksi lainaksi pientä korvausta vastaan. Psoriasisliitto on pyrkinyt paranta-

maan hoidon valvontaa ja hoitokertojen kirjaamista, missä tähän asti on ollut

ongelmaa.

PUVA-hoito

PUVAa on pidetty psorin va-

lohoidoista tehokkaimpana, ja

se saattaa antaa pitkänkin

remission. Hoidossa käyte-

tään UVA-valoa ja sille her-

kistäjinä psoraleeneja, joita

voidaan annostella systee-

misesti tai paikallisesti. Nykyi-

sin käytössä on kolme erilais-

ta psoraleenia, joista Suomes-

sa eniten käytetään triok-

sisaleenia (Tripsor®

) kylpy-

veteen sekoitettuna. Muita

psoraleeneja (8-MOP, 5-MOP) ei ole Suomessa rekisteröity, mutta niitä on

saatavissa erikoislääkärin anomalla erityisluvalla. Trioksisaleeni-kylpy-PUVAn

PUVA-hoito

EDUT HAITAT

Taulukko 3.14

• hyvä hoitoteho

• pitkä remissio

mahdollinen

• siisti hoito

• yhdistettävissä muihin

hoitoihin

• pahoinvointi sisäisesti

herkistettäessä

• ihon palamisriski

• lentiginoosi ym.

valovauriot

• syöpäriski lisääntyy

(sisäisesti

herkistettäessä)

Koti-UVB-hoito on erittäin kustan-nustehokasta

Useimmat lääke

Asitretiinia saavan potilaan hoidossa

huomioitavaa

Taulukko 3.16

• raskaudenehkäisy

välttämätön fertiili-

ikäisillä naisilla

• vältettäviä aineita ja

lääkkeitä

- alkoholi

- A-vitamiini

- tetrasykliini

• muut mahdolliset

lääkeinteraktiot

- fenytoiini

- glibenklamidi

• laboratorioseuranta

- maksaentsyymit

- triglyseridit ja

kolesteroli

Metotreksaatti

EDUT HAITAT

Taulukko 3.17

• erittäin helppo hoito

• erittäin hyvä teho

myös nivelpsoriin

• edullinen hinta

• kunnollinen remissio

mahdollinen pitkällä

hoidolla

•

• vatsavaivat

• pneumonitis

• teratogeenisuus

•

maksafibroosi

pansytopeniariski

34

Metotreksaatti

Metotreksaattia (Methotrexa-te®, Trexan®) on käytetty pso-rin hoidossa jo yli 40 vuoden ajan. Vaikutus psoriin välittyy immuunijärjestelmän kautta eikä suorana keratinosyyttien kiihtyneen uusiutumisen es-tona. Lääkettä annostellaan kerran viikossa per os tai s.c., ja annokset ovat pieniä (5-25 mg/viikko) verrattuna syöpä-hoitoihin, mutta jonkin verran suurempia kuin reumatau-deissa. Haittavaikutusten vä-hentämiseksi hoitoon liitetään aina foolihapposubstituutio 1 mg päivässä tai 5 mg kerran viikossa.

Asitretiini

EDUT HAITAT

Taulukko 3.15

• teho eräissä muille

hoidoille resistenteissä

tautimuodoissa

• erityiskorvattavuus

erytrodermiassa

• vaivaton hoito

• mahdollinen ihosyö-

vän riskiä vähentävä

vaikutus

• teratogeenisuus,

varoaika 2 vuotta

• korkeahko hinta

• rasva-arvojen nousu

• ihon ja limakalvojen

kuivuminen ja vaurio-

alttius

• hiustenlähtö

Sisäiset hoidot

Vaikeimmissa ihopsoritapauksissa ja usein nivelpsorissa joudutaan turvautu-

maan sisäisiin lääkkeisiin, usein muiden hoitojen lisänä tai niiden tehostamisek-

si. Sisäiset lääkkeet psorin hoidossa on syytä jättää ihotautilääkärin päätet-

täväksi. Psorin niveloireiden hoito kannattaa keskittää reumalääkärille.

Asitretiini

Ainoa Suomessa markkinoilla oleva sisäinen retinoidi pso-riaasin hoitoon on asitretiini (Neotigason®). Sen määrää-misoikeus on rajattu ihotauti-lääkäreille ja naistentautilää-käreille. Asitretiinia käytetään harvoin yksin. Useimmiten se kombinoidaan valohoitoihin ja voiteiden käyttöön. Erityisen hyödylliseksi se on osoittautu-nut kämmenten ja jalkapohji-en taudissa sekä pustuloivas-sa, eksudatiivisessa tai muuten vaikeassa tautitapauksessa. Annos on sietokyvystä riippu-en 10-50 mg/vrk.

Siklosporiini

EDUT HAITAT

Taulukko 3.19

• siisti hoito suun kautta

• teho erytrodermisessa

psorissa

• nopeahko hoito-

vaikutus

• erityiskorvattavuus

erytrodermiassa

• munuais- ym.

toksisuus

• verenpaineen nousu

• syöpäriski kasvaa

pitkään käytettäessä

• korkea hinta

35

Metotreksaattia saavan potilaan hoidossa

huomioitavaa

• raskaudenehkäisy välttämätön

- fertiili-ikäisillä naisilla

- miehen ollessa lääkityksellä (+ 3 kk)

• vältettäviä aineita ja lääkkeitä

- alkoholi (ehdottomasti)

- NSAID samana päivänä

- trimetopriimi

• muut mahdolliset lääkeinteraktiot

- fenytoiini

- furosemidi

- retinoidit

• laboratorioseuranta 2 ensimmäisen kk:n ajan

2 viikon välein, jatkossa 2 - 3 kk välein

- maksaentsyymit

- kreatiniini

Taulukko 3.18

- verenkuva

Siklosporiini

Siklosporiini (Sandimmun Neoral®) estää T-lymfosyyt-tien interleukiini-2:n (IL-2) ja joidenkin muiden sytokiinien transskriptiota geenitasolla ja estää näin T-solujen akti-vaation. Teho psoriin on hyvä, mutta etenkin haittavaiku-tuksista ja hinnasta johtuen lääkkeen käyttö on rajoittunut vaikeimpiin tapauksiin. Annos on yleensä 2.5-5 mg/kg/vrk. Hoito vaatii hyvin tiivistä ja asi-antuntevaa seurantaa, yleensä keskussairaalatasolla. Veren-paineen ja kreatiniinin sekä la-boratorioarvojen seuranta on tiheää. Hoitojakson pituudek-si suositellaan n. 12 viikkoa kerrallaan. Sivuvaikutuksia ja lääkeinteraktioita on erittäin paljon. Ne on paras aina tarkis-taa tuoreesta Pharmaca Fenni-casta.

Varotoimena tarvitaan labora-torioseurantaa (taulukko 3.18). Metotreksaattia saavilla pso-ripotilailla, erityisesti aikuis-tyypin diabeetikoilla, tavataan enemmän maksaongelmia kuin reumapotilailla. Pitkäai-kaishoidossa suositellaan see-rumin prokollageeni III:n ami-noterminaalisen propeptidin (S-PIIINP) seurantaa ja tarvitta-essa maksabiopsiaa.

36

Biologiset hoidotKehitys psorin patogeneesin tutkimuksen ja bioteknologian alueilla on tuonut esiin kokonaan uuden lääkeryhmän. Niitä nimitetään biologisiksi, koska niitä tuo-tetaan elävissä soluissa ja ne ovat vaikutukseltaan biologisen vasteen muuntajia. Ne ovat eräänlaisia täsmäaseita, jotka on kehitetty tiettyä reseptoria tai välittäjä-ainetta vastaan. Psorin hoitoon ensi vaiheessa tulleet biologiset lääkkeet jaettiin kahteen ryhmään, T-soluaktivaation estäjiin ja TNF-α -salpaajiin. Edelliseen kuu-luu efalitsumabi, jälkimmäiseen adalimumabi, etanersepti ja infl iksimabi. Uusin lääke on interleukiinien 12 ja 23 yhteistä p40-osaa vastaan muodostettu vasta-aine, ustekinumabi. SV-korvattavuus biologisiin lääkkeisiin voidaan myöntää psorin ollessa vaikea, mikäli perinteiset hoidot ovat tehottomia, vasta-aiheisia tai niitä ei voida käyttää.

Efalitsumabi

Efalitsumabi (Raptiva®) on humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine LFA-1 – molekyylin osaa (CD11a) vastaan. Lääkkeen aiheuttama LFA-1/ICAM-1 –reaktion sulku estää T-solujen aktivoitumista, niiden kulkua hiussuonista ihoon sekä kon-taktia keratinosyyttien kanssa. Lääke annostellaan ihonalaisesti kerran viikos-sa pitkäaikaishoitona. Lääke antaa vaikeassa plakkipsorissa hyvän hoitotehon 27%:lle potilaista 12 viikon hoidossa. Pitempään jatkettaessa teho paranee sel-västi. Yli kolme vuotta kestävässä hoidosssa on raportoitu PML ( progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia)- tapauksia, minkä takia 20.2.2009 lääke on päätetty vetää pois markkinoilta Euroopassa.

Adalimumabi

Adalimumabi (Humira®) on täysin humaani monoklonaalinen vasta-aine TNF-α :a vastaan. Annostelu tapahtuu ihonalaisesti, alkuun 80 mg ja seuraavasta vii-kosta alkaen 40 mg joka toinen viikko. Lääkkeellä saavutetaan 16 viikossa hyvä hoitoteho 70 - 80 %:lla potilaista..

Etanersepti

Etanersepti (Enbrel®) on fuusioproteiini, joka toimii solujen pintareseptorien kanssa kilpailevana liukoisena TNF-α -reseptorina ja estää siten tulehdusreak-tion etenemistä. Annostelu tapahtuu ihonalaisesti kerran tai kaksi kertaa viikos-sa. Lääkkeellä saavutetaan 12 viikossa annoksesta riippuen 33 %/ 49 %:lla poti-laista hyvä hoitoteho, mikä hoitoa jatkettaessa vielä paranee.

Infl iksimabi

Infl iksimabi (Remicade®) on kimeerinen TNF-α -vasta-aine. Se sitoutuu liukoisen ohella myös solujen transmembraaniseen ja solujen pintaan kiinnittyneeseen TNF-α :an. Sitoutumiseen liittyy komplementtijärjestelmän aktivoituminen ja se saattaa aiheuttaa kohdesolun tuhoutumisen. Siten vaikutus on laajempi kuin etanerseptilla. Sitä suositellaan annettavan suonensisäisesti aluksi viikoilla 0, 2 ja 6 ja sen jälkeen ylläpitohoitona 8 viikon välein. Infl iksimabi tehoaa erittäin no-peasti vaikeaankin psoriin ja antaa 10 viikon kohdalla 80 %:lle potilaista hyvän hoitotehon.

Ustekinumabi

Ustekinumabi (Stelara®) on täysin humaani IL12/23p40-vasta-aine. Se estää naii-vien T-lymfosyyttien stimulaation ja lisääntymisen sekä Th1-suuntaan (IL-12) että erityisesti Th17-suuntaan (IL-23). Lääke annostellaan potilaan painosta riippuen 45mg tai 90 mg s.c., kaksi ensimmäistä injektiota 4 viikon välein ja jatkossa 12 vii-kon välein. Hyvän hoitotehon 12 viikossa saavuttaa n. 70 % potilaista.

Efalitsumabi• ensimmäisten injektioiden jälkeen infl uenssan kaltaisia oireita• psorin paheneminen• rebound-ilmiö mahdollinen efalitsumabin lopetuksen jälkeen• PML ( progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia)

TNF-α salpaajat • infektioiden lisääntyminen• tuberkuloosin aktivoituminen• vakavat ja opportunistiset infektiot • sydäninsuffi sienssin paheneminen• demyelinisoiva sairaus• LE:n kaltainen oireyhtymä• infuusio-/injektioreaktiot

Ustekinumabi• infektioiden lisääntyminen• tuberkuloosin aktivoituminen• vakavat ja opportunistiset infektiot

Biologisten lääkkeiden haitat ja riskit

37

Lääke Kerta-annos Annostelu Hoidon kesto

-tapa -tiheys

Efalitsumabi 1 mg/kg s.c. 1 x viikko jatkuva

Etanersepti 25 mg s.c. 1-2 x viikko jatkuva tai 50 mg jaksottainen

Infl iksimabi 5 mg/kg i.v. Induktio vk 0, 2 ja 6 sitten jatkuva 8 vk välein

Adalimumabi 40 mg s.c. joka 2. vk tai jatkuva (aloit. 80 mg) joka viikko

Ustekinumabi 45 mg / 90 mg s.c. alkuun 0 ja 4 vk, jatkuva sitten 12 vk välein

Taulukko 3.20

Taulukko 3.21

Daivobet®

Eniten käytetty paikallishoito psoriin!

Kerran vuorokaudessa ad 4 viikkoa, sen jälkeen tarvittaessa oireiden ilmaantuessa.

Daivobet® 50/500 mikrog/g voide Vaikuttavat aineet: kalsipotrioli 50 mikrog/g (hydraattina), beetameta-soni 0,5 mg/g (dipropionaattina). Käyttöaiheet: Paikallishoitoon sovel tuvan plakkipsoriasiksen (psoriasis vulgaris) hoidoksi. Annostus ja antotapa: Daivobet® voidetta levitetään psoriaasiläiskille kerran päivässä. Suositeltava hoidon kesto on 4 viikkoa. Tämän jälkeen Daivobet® voidetta käytetään tarvittaessa lääkärin ohjeen mukaan. Päivittäin käytettävän voiteen määrä ei saa ylittää 15 g ja yhden viikon aikana käytetyn voiteen määrä ei saa ylittää 100 g. Hoidettava alue saa olla korkeintaan 30% kehon pinta-alasta. Ei suositella käytettäväksi lapsilla ja alle 18-vuotiailla nuorilla. Vasta-aiheet: Tiedetty yliherkkyys jollekin valmisteen ainesosalle. Kalsipotriolin vuoksi voide on vasta-aiheinen potilailla, joilla on seerumin kalsiumaineenvaihdunnan häiriöitä. Kortikosteroidista johtuen Daivobet® voidetta ei tule käyttää ihon primääri-infektioissa. Daivobet® voidetta ei

tule käyttää psoriasis guttatan, psoriasis pustulosan, psoriasis exfolia-tivan ja erytrodermisen psoriasiksen hoitoon. Daivobet® on vasta-aihei nen potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta tai vaikea maksasairaus. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Vältettävä voiteen joutumista hiuspohjaan, kasvoille, suuhun tai silmiin. Kädet pestään huolellisesti käytön jälkeen. Samanaikaista hoitoa muilla steroideilla tulee välttää. Voiteen käyttöä laajasti vahingoittuneella iholla, ja okkluusiositeen alla, limakalvoilla tai ihopoimuissa tulee välttää, koska tämä voi lisätä korti-kosteroidin systeemistä imeytymistä. Raskaus ja imetys: Valmisteen käytön turvallisuudesta raskauden ja imetyksen aikana ei ole riittävästi tietoa. Haittavaikutukset: Ihon ja ihonalaisen kudoksen häiriöt: Yleinen: kutina, ihottuma, kuumottava tunne iholla. Pakkaukset ja hinnat 1.1.2009 vmh sis. alv 8% voide 30 g 31,03 e, 60 g 60,51 e, 120 g 116,05 e, SV-peruskorvattavia reseptilääkkeitä.

© L

EO 0

3/09

PK,

DAI

VOBE

T® O

N L

EO P

HAR

MAN

REK

ISTE

RÖIT

Y TA

VAR

AMER

KKI

kalsipotrioli/beetametasonidipr

popionaattirr

Eniten käytetty paikallishoito psoriin!

Psorikirja_Daivobet_175x250.indd 1 20.2.2009 13:51:27 127450_Psorikirja_Xamiol_175x250_.indd 1 3/10/09 10:44:42 AM

Psorikirja_Daivobet_175x250.indd 1 20.2.2009 13:51:27

Hatunnosto Xamiol®

geelille!

Määrää Xamiol® ja potilaasi nostaa hattua!

Hiuspohjan psoriaasin nopea ja tehokas hoito™

Xamiol®50 mikrogram/g + 0,5 mg/g geeliVaikuttavat aineet: Kalsipotrioli 50 mikrogram/g (monohydraattina), beetametasoni 0,5 mg/g (dipropionaattina). Käyttöaiheet: Hiuspohjan psoriaasin paikallis hoitoon. Annostus ja antotapa: Xamiol® geeliä levitetään hius pohjan psoriaasialueille kerran päivässä. Suositeltava hoitojakson pituus on 4 viikkoa. Tämän jälkeen Xamiol® hoito voidaan uusia lääkärin ohjeen mukaan. Kalsipotriolia sisältävien valmisteiden päivittäin käytettävä määrä ei saa ylittää 15 g ja yhden viikon aikana käytettyjen valmis-teiden määrä ei saa ylittää 100 g. Kalsipotriolivalmisteilla hoidettava ihoalue saa olla korkeintaan 30 % kehon pinta-alasta. Ravistettava ennen käyttöä. Ei suositella käytettäväksi alle 18-vuotiailla lapsilla. Vasta-aiheet: Yliherkkyys jollekin valmisteen ainesosalle. Seerumin kalsium aineen vaihdunnan häiriöt. Vaikea munuaisten vajaa - toiminta tai vaikea maksan toimintahäiriö. Virusperäiset ihomuutokset, ihon sieni- tai bakteeri tulehdukset, loisinfektiot. Ihotuberkuloosi, kuppa, perio raalidermatiitti, atrofi nen iho, striat, ihon pintaverisuonten hauraus, iktyoosi, akne, ruusufi nni, haavaumat ja haavat. Xamiol®geeliä ei tule käyttää psoriasis guttatan, psoriasis pustu-losan, psoriasis exfoliativan ja erytrodermisen psoriaasin hoitoon. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Vältettävä samanaikaista hiuspohjan hoitoa muilla kortikosteroideilla. Vältettävä geelin käyttöä okkluusiositeen alla, laajoilla vahingoittuneilla ihoalueilla, limakalvoilla tai ihopoimuissa, koska tämä voi lisätä kortikoste-roidin systeemistä imeytymistä. Vältettävä geelin joutumista kasvoille, suuhun tai silmiin. Kädet tulee pestä huolellisesti käytön jälkeen. Raskaus ja imetys: Valmisteen käytöstä raskauden ja imetyksen aikana ei ole riittävästi tietoa. Haittavaikutukset: Yleinen: kutina. Pakkaukset ja hinnat (vmh+alv) 1.3.2009: 15 g 24,22 €, 30 g 34,28 €, 60 g 63,46 €. Korvattavuus: 15 g ei SV-peruskorvattava,30 g ja 60 g SV-peruskorvattavat, reseptilääke. Lisätiedot: LEO Pharma Oy tai Pharmaca Fennica 2009.

LEO®

© L

EO 0

3/09

PK,

XAM

IOL®

ON

LEO

PH

ARM

AN

REK

ISTE

RÖ

ITY

TAVARAM

ERKKI

uusi hoito hiuspohjan

psoriin

127450_Psorikirja_Xamiol_175x250_.indd 1 3/10/09 10:44:42 AM

Tunne ves i ihollasi

kalsipotrioli/beetametasonidipropionaatti

Psoriaasin nopea ja tehokas hoito™

LEO Pharma OyÄyritie 12 B . 01510 VantaaPuhelin 010 218 8000 . Fax 010 218 8001info. @leo-pharma.com . www.leo-pharma.

��++��-��/�0��1��12��)�� -�� +!-��)��)�� 134�

��

��++��/��1��-��/�0��1��12��)�� -�� +!-��)��)�� 134�� -��)�� 2��

��

��!��

��

��++��-�� )� ��

��

!��)��-��-��)��-��56�,,,7�� 134��)��)��1��)��

��"��#�� $�� %

&��++��/��1��-��56�,,,�8�,47��12��)�� -�� +!-��)��)�� 134�� -��

'� ��#�� (��

)��!��-�� )� ��

*��

��+!-��)�!��-��

��#��

+��-��)��-��!��+!-��)�!��-��

psori 2009

Documents