PSIHOLOGIE CLINICASuport de curs

Asist.univ.drd.ROMEO PANAINTESCU

psiholog clinician principal supervizor psihologie clinica

1.OBIECTUL ŞI SARCINILE PSIHOLOGIEI CLINICE

Marile schimbări sociale, ca şi remarcabilele progrese medicale aleepocii noastre, au ipostaziat în medicină raporturi noi, particulare,concretizate prin trei axe directoare: bolnav-boală, bolnav-medicină,bolnav-societate.

În analiza acestui complex relaţional, bolnavul apare ca elementesenţial ce trebuie înţeles atât prin prisma suferinţei şi stării sale, cât şi asituaţiei lui deosebite, uneori excepţionale. De aici decurge variabilitateainfinită a comportamentului său în situaţia de boală şi a aspectelor saleatitudinale.

Fară a cunoaşte progresele medicale ca atare, dar conştient de exis-tenţa lor, bolnavul are expectaţii fata de medic, faţă de instituţia psiho-medicală, ca atare, şi faţă de psihologul clinician, de la care aşteaptă vinde-care. El consideră intervenţia medicală ca un fapt firesc, iar boala ca pe unrău ce trebuie şi poate fi înlăturat.

Evoluţia favorabilă a bolii a devenit pentru bolnav un fapt scontat, iarprocesul de vindecare, fiind înţeles ca o etapă firească în evoluţia afecţiunii,nu mai păstrează legătura, univocă în trecut, cu ideea de salvare.

Agravarea, ca şi cronicizarea, sunt apreciate ca eventualităţi rare,improbabile, care nu sunt corelate cu natura sau severitatea afecţiunii, ci cucompetenţe profesionale şi orientări terapeutice inadecvate sau neinspirate.In plus, asistenţa medicală actuală este marcată de o expectaţiedisproporţionată a pacientului şi a familiei sale faţă de posibilităţileterapeutice, în sensul că, în virtutea progreselor efective înregistrate în acestdomeniu, s-au investit speranţe exagerate care, în mod real, nu pot fiîndeplinite.

Neconcordanţa expectaţiilor pacienţilor faţă de nivelul posibilităţilorterapeutice actuale a determinat o criză a medicinii pe care aceasta caută săo rezolve prin reanalizarea orientărilor şi revalorizarea resurselorsanogenetice. Pe acest fundal, reconsiderarea relaţiilor medicinii cu psiho-logia clinică apare nu numai ca necesară, ci şi salutară, sinuoasa lorraportare regăsindu-se actualmente pe un teren fertil de implicare.

3

1.1 Accepţiuni ale psihologiei clinice

Situată la confluenţa psihologiei cu medicina, psihologia clinică îşiaflă originea în domeniul filozofiei, psihopedagogiei şi sociologiei. Totuşi,prin acest atribut adjectival, de clinică, se doreşte sublinierea caracteruluisău medical, având ca element de continuă referinţă omul bolnav sau aflatîn stare de suferinţă. Psihologia clinică are astfel în vedere mai ales starea şisituaţia pacientului asupra căruia intervine nemijlocit, ilustrându-şi astfelcaracterul său pregnant aplicativ.

Unii autori prefera termenul de psihologie clinică, în timp ce alţii, înspecial de limbă franceză, rusă şi germană, preferă noţiunea de psihologiemedicală. Clinicienii din această ultimă categorie, acceptând şi dezvoltândmetoda clinică, au manifestat rezerve faţă de noţiunea de „psihologieclinică", întrucât „în mod funciar sincretică, această noţiune poate exprima(simultan, separat sau în mod contradictoriu) o atitudine metodologică, ofilozofie, o aspiraţie mai mult sau mai puţin confuză, un efort mai mult saumai puţin tenace spre unitatea psihologiei" (E. Zazzo).

În acelaşi timp, noţiunea de psihologie clinică „nu ar defini un noudomeniu de cunoaştere sau de practică ori o nouă disciplină de cercetare,cum lasă să se creadă unii autori" (P. B. Schneider), astfel încât „putemaprecia că ar fi de preferat să căutăm un alt adjectiv în locul celui de clinicpentru a califica acest domeniu al psihologiei" (J. Favez-Boutonier).

1.2 Conţinutului psihologiei clinice

Fară îndoială că delimitările noţionale, ca şi definiţiile operaţionale,au conturat sub anumite raporturi sfera şi au schiţat conţinutul psihologieiclinice. Totuşi, unele precizări sunt necesare, cu atât mai mult cu câtpsiholologia clinică, după mai mult de un secol de evoluţie şi dezvoltare, seaflă într-un proces de lentă cristalizare şi continuă delimitare.

Una din cele mai complete aprecieri asupra sarcinilor şi conţinutuluipsihologiei clinice subliniază că aceasta ,,are ca obiect studiul me-canismelor mentale, în măsura în care ele sunt susceptibile de a contribui lamenţinerea sau restabilirea sănătăţii umane." (A. Lamache, A. Buiioud,P.Davost).

După cum se poate constata, psihologia clinică are un cadru binedelimitat şi un conţinut ferm precizat si incontestabil statuat.

4

In conţinutul psihologiei clinice se înscriu, într-o amplăproblematică, atât observaţii empirice, cât şi date ale unor analizeştiinţifice, ca : „atitudinile bolnavului în faţa bolii şi a morţii, relaţiile dintrebolnav şi anturajul său familial, fenomenele de transfer şi contratransfer înrelaţiile terapeutice, jocul complex al cererilor, dorinţelor, ofertelor, ca şibeneficiul secundar, relaţiile umane în spital; pattern-urile şi rolurileprofesionale ale echipei terapeutice, aspectele psihologice ale grefelor deorgan etc." ( Veil).

La rândul ei, psihologia clinică găseşte în noile domenii alemedicinii, şi în primul rând ale etiopatogeniei şi terapiei, noi valenţesusceptibile de a fi valorificate în cadrul unor probleme epistemologicemedicale încă neelucidate.

Astfel, cu toate remarcabilele progrese înregistrate în cunoaştereacauzelor bolilor, rolul explicaţiilor psihologice în elucidările etiologice estetot mai intens invocat. Sub acest unghi trebuie menţionat că nu numai înaria vastă a maladiilor psihosomatice, dar şi în privinţa iatrogeniilor şiconversiilor, elementul psihogen este tot mai elocvent subliniat şi tot maiştiinţific analizat.

In afara contribuţiei psihologiei clinice în domeniul etiopatogeniei,rolul său în asistenţa medicală este unanim acceptat, în primul rând datorităfaptului că orice boală constituie un prilej de interogaţie şi anxioasăexpectaţie, căruia psihologia clinică îi poate răspunde prin demersurilepsihoterapeutice, ca şi prin vocaţie. Ea are această disponibilitate întrucât,în situaţia de boală, particulară şi în fapt singulară, pacientul pătrunde într-olume a semnelor de întrebare care este determinată şi întreţinută de faptulcă insul devine obiect de analiză a propriului Eu.

Acest proces de autoanaliză, trăit pe fundalul nesiguranţei şi deseorial ignoranţei, este susceptibil să determine apariţia de noi simptome care sepot constitui uneori într-o a doua boală, de fapt o stare morbidă secundară,expresie ale trăirii şi reacţiei insului la afecţiunea propriu-zisă, consideratăca boală primară.

De cele mai multe ori însă, este vorba de o potenţare a simpto-matologiei acesteia prin coeficientul de psihogenie determinat de conştiinţabolii propriu-zise. Acest coeficient de psihogenie, diferit de la un ins laaltul, este în funcţie de natura, gravitatea sau momentul evolutiv al bolii şiîntr-o mai mare măsură de structura personalităţii şi experienţa de boală apacientului.

5

Dacă primele aspecte legate de boală se înscriu cu predilecţie în ariade competenţă a medicinii, celelalte aspecte, legate de bolnav, conferăconţinut şi legitimitate psihologiei clinice. Tocmai de aceea „psihologiaclinică, centrată în special pe relaţia medic-bolnav, pleacă de la principiulcă psihologul clinician trebuie să considere pacientul ca un subiect cureacţiile sale la boală şi în relaţie psihologică cu medicul său" (P.Marehais).

Pe lângă contribuţia la elucidările etiopatogenice şi în activitateacurentă de asistenţă, de aprofundare a cunoaşterii simptomatologiei bolii şiconduitei insului în boală, psihologia clinică este implicată în susţinereaterapeutică.

Datorită acestui fapt, conţinutul psihologiei clinice şi medicale, estedeterminat „de bolnav şi boala sa, pe de o parte, şi de funcţia de îngrijire,pe de alta parte" (Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Consoli).

Fiind cunoscut faptul că fiecare act terapeutic se desfăşoară pe unfundal psihologic care-i conferă şi condiţionează valenţele sanogenetice,trebuie precizat că, în ansamblu, intervenţiile terapeutice, indiferent denatura lor, găsesc resurse de valorificare în domeniul psihologiei clinice.

Orice acţiune farmacodinamică şi în general activitateafarmacocinetică poate fi potenţată, sau diminuată de factori evidenţiaţi depsihologia clinică.

In afara acestor aspecte psihologice ce acreditează eficacitatea diferi-telor acţiuni terapeutice, psihologia clinică şi-a dezvoltat mijloace de tra-tament specifice, a căror expresie o constituie metodele psihoterapeutice şidemersurile socioterapeutice.

Printr-o judicioasă selecţie şi aplicare practică, aceste metode deterapie psihologică pot completa şi potenţa efectul actului terapeuticspecific în orice domeniu clinic, de la psihiatrie la chirurgie, de laendocrinologie la dermatologie. Prin aceste contribuţii terapeuticespecifice, ca şi prin abordările sale psihodiagnostice, psihologia clinicăapare într-adevăr ca o ştiinţă „concretă şi aproape de viaţă, care s-adezvoltat din practică şi este destinară unor sarcini practice ale profesieimedicale" (E. Kretschmer).

6

1.3 Psihologie clinică şi psihiatrie

Relaţiile psihologiei clinice cu psihiatria sunt derivate din raporturiletradiţionale ale acestei discipline medicale cu psihologia. Din ampla istoriea acestor relaţii reţinem în primul rând faptul că ,,cea mai veche legătură apsihiatriei este cu psihologia" (I. F. Poliakov).

Implicarea reciprocă a celor două domenii, ca şi formularea explicităşi invocarea acestor relaţii sunt regăsite cu aproape un secol în urmă, cândV. H. Kandinski (1890) considera că „datele generale şi concluziilepsihologiei ştiinţifice sunt obligatorii pentru psihiatrie, deoarece psihicul,deşi tulburat, nu încetează să fie psihic". Argurnentând în acelaşi sens, S. S.Korsakov sublinia că „pentru a afla ce se întâmplă cu omul bolnav trebuiesă studiem ce se întâmplă cu omul sănătos, să cunoaştem manifestărilenormale ale vieţii psihice" .

Analiza raporturilor dintre psihologie şi psihiatrie confirmă în maremăsură faptul că în secolul XX „evoluţia acestor relaţii a fost complexă şidramatică. Ea a cunoscut momente de apropiere, până la confundare, ca şimomente de îndepărtare, chiar până la completa ignorare a psihologiei decătre psihiatrie" (I. F. Poliakov).

Subliniind că ignorarea relaţiilor dintre psihologie si psihiatrie a fost„greşită" şi „anormală", autorul consideră că fundamentarea lor cuprindetrei aspecte, şi anume:

a) implicarea teoriei psihologice în studiul general despre bolilepsihice

b) dezvoltarea şi valorificarea studiilor experimentale(psihopatologice) în cunoaşterea bolilor psihice concrete

c) participarea psihologilor clinicieni la îndeplinirea sarcinilorpractice şi a deciziilor din cadrul clinicii psihiatrice.

Prin acest ultim deziderat se abordeaza de fapt analiza relaţiilordintre psihologia clinică şi problematica psihologică din practicapsihiatrică.

Dintre toate domeniile medicale, psihologia clinică păstrează celemai strânse legături cu clinica bolilor mintale şi se poate afirmă că relaţiilesale cu psihiatria sunt nu numai tradiţionale, ci şi paternale.

7

Intr-adevăr, aşa cum se poate constata din istoria psihologiei clinice,aceasta a apărut şi s-a dezvoltat pe tărâmul psihiatriei, iar cei mai renumiţireprezentanţi ai psihologiei clinice au fost medici psihiatri şi au lucratefectiv în domeniul bolilor psihice.

La rândul său, acest domeniu al activităţii concrete a oferit promo-torilor psihologiei clinice multiple sisteme ele referinţă, întrucât psihiatria„studiază tulburări polimorfe care interferează diversele aspecte alepersonalităţii umane, situându-se la confluenţa fenomenelor biologice,psihologice, sociale şi culturale" (P. Marchais).

Tocmai datorită acestui fapt, al diversităţii extreme a domeniului destudiu, „din psihiatrie au venit majoritatea informaţiilorpsihologiei clinice" (P. B. Schneider), psihiatrii fiind aceia care au realizatapropierea dintre medicina somatică şi medicina faptelor psihice.

In plus, prin analiza principalelor orientări şi curente din psihologiaclinică actuală se constată că acestea „au elemente comune în raporturile lorcu psihiatria", iar „creatorii acestor curente sunt psihiatri" (P. Piehot).

Fără îndoială că specificul activităţii practice a creat această situaţieprivilegiată a psihiatrilor în raport. cu psihologia întrucât, prin însuşiconţinutul lor, bolile psihice informează şi formează medicul psihiatruasupra problematicii psihologiei umane în ansamblu, acreditându-1, tot-odată, „apriori, cu cea mai bună cunoaştere a relaţiilor psihologice aleomului bolnav şi a modalităţilor evolutive ale relaţiei medic-bolnav" (P.B. Schneider).

Influenţa psihologiei, atât de marcată actualmente asupra psihiatriei,se extinde rapid şi la alte domenii ale patologiei. Această extensie estedeterminată printre altele de situaţia din medicina actuală, în care feno-menologia clinică acută, tot mai limitată, lasă loc patologiei de cronicizare,ce va solicita în tot mai largă măsură aportul psihologiei, considerat esenţialîn demersurile de reabilitare.

Faptul că psihiatria este o ramură a medicinei are un caracterpostulativ deşi, sub aspectul orientărilor, ea prezintă oscilaţii inerente întremedicina biologică şi larga problematică antropologică, delimitatăactualmente prin aşa-numita „medicină psihologică".

Intr-adevăr, realizând o disjuncţie, unii clinicieni vorbesc de o„medicină biologică" alături de o „medicină psihologică", ale cărei„noncongruenţă" şi orientare „trebuie să evolueze spre complementaritate "(Lise Moor).

8

Trebuie precizat că psihiatria, situată, prin esenţa demersurilor sale,în aria medicinei are nu numai o orientare biologică ci, aşa cum argumen-tează studiile genetice şi biochimice, o tot mai elocventă origine biologică.

Dacă la aceste date adăugăm aporturile psihofarmacologiei, ilustratesub aspect doctrinar prin date farmacodinamice şi farmacocinetice, se poateafirma că psihiatria actuală se află pregnant ancorată în „organic", printr-unpivot etiopatogenic şi prin altul terapeutic, psihofarmacologie.

Studiile din aceste două domenii, ce argumentează natura organică aproceselor psihotice, au devenit tot mai concludente în ultima jumatate desecol, anulând aserţiunea unor clinicieni conform căreia „în ultima sută, deani psihiatria este în pericol de a-şi pierde conexiunile cu corpul medicinei"(W. Mayer-Gross, B. Slater, M. Roth).

Cu toate acestea, nu trebuie ignorată „poziţia particulară" a psihiatrieicare, după opinia autorilor, este situată între fiziologie şi medicină, pe de oparte, şi filozofia şi psihologie, pe de altă parte.

Această proximitate a psihiatriei a determinat diversitatea orientărilorşi concepţiilor sale care se manifestă atât în explicaţia fenomenuluipsihopatologic, cât şi în abordarea terapeutică a faptului psihiatric.

Dacă însă teoriile etiopatogenice pot constitui într-o anumită măsurăbaza unor concepţii etiopatogenice explicative, mijloacele terapeutice aufost mai net şi mai convingător validate, ilustrând astfel natura biologică aproceselor psihopatologice.

1.4 Psihologie clinică şi psihopatologie

O clarificare a conţinutului noţiunii de psihopatologie impune oanaliză a raporturilor sale cu psihologia clinică. Numeroşi autori, în specialsovietici, fac o distincţie între psihopatologia generală şi psihopatologiaspecială.

In linii generale „psihopatologia studiază manifestările, morbide alevieţii mentale" (E. Minkowski) sau „mecanismele şi legile anomaliilorpsihice” (P. Pichot).

Totuşi cea mai completă şi autorizată definiţie, care de aproape unsecol serveşte drept model de referinţă şi sursă de inspiraţie, consemneazăfaptul că „psihopatologia constă în cunoaşterea bolilor, a afecţiunilor şiinfirmităţilor mintale, adică în descrierea grupurilor de simptome sau

9

sindroame ce caracterizează fiecare alterare mentală, în determinareaevoluţiei pe care o urmează, de la debut până la terminarea bolii şi, dacăeste posibil, în cunoaşterea cauzelor sale” (H. Wallon).

O altă distincţie care se impune este aceea dintre psihologia patolo-gică şi psihopatologie, noţiuni folosite de cei mai mulţi clinicieni într-odiscutabilă sinonimie. Totuşi, o analiză atentă distinge prin psihopatologie„o patologie a ceea ce este psihic, deci a mentalului" (J. Favez-Boutonier),apropiind-o astfel de psihiatrie, în timp ce, psihologia patologică, se ocupămai puţin de maladia mintală, decât de ceea ce este patologic în mental,domeniul său fiind acela al „anomaliilor funcţiilor psihice" (J. Favez-Boutonier) apropiindu-se astfel de psihologie clinică.

Sub alt unghi, distincţia tinde să precizeze că psihopatologia seocupă cu studiul bolilor mintale, în timp ce psihologia patologică are caobiect de cercetare studiul funcţiilor psihice, prin observarea anomaliilorîntâlnite la pacienţii psihiatrici.

Intr-o perspectivă mai amplă, „psihopatologia generală reprezintăuna din componentele patologiei generale, în sfera acesteia figurând studiulparticular şi general al legilor tulburării activităţii psihice în diferite tipuride boli" (I. F. Poliakov).

In acelaşi timp, trebuie menţionat însă că „psihopatologia generală,deşi este o disciplină cu caracter pregnant teoretic, nu se limitează la studiulspeculativ al unor date teoretice, baza faptică a psihopatologiei constituind-o domeniul clinic din fiecare sector al medicinei, care-i oferă dateleconcrete, pe care, generalizandu-le, ajută la rândul ei clinica, înarmand-o cunoi cunoştinţe teoretice, comune domeniului respectiv al medicinei" (G.Ionescu).

Spre deosebire de psihologia clinică ce are în vedere analiza cazuluiconcret, a individualului şi particularului, psihopatologia "nu analizează şinu descrie individualul, ci generalul, tulburările senzaţiilor, percepţiilor,reprezentărilor etc. ... urmărind ceea ce se poate exprima în concepte, ceeace se poate exprima în reguli, ceea ce poate fi conceput ca relaţie, caraport.....ea caută reguli şi concepte generale pentru a satisface exigenţelecare i se impun în cazuri particulare" (K.Jaspers).

Cu toate că acest punct de vedere a fost larg adoptat, fiind şi actual-mente acceptat, există clinicieni care vor să confere acestui domeniu unconţinut mai concret şi un obiect de studiu mai bine precizat, o disponibili-tate concret-operaţională, chiar atunci când este vorba de psihopatologiagenerală.

10

2.PROCEDURI DE ATESTARE, ACREDITARE

ŞI CERTIFICARE ÎN PSIHOLOGIE CLINICĂ

Art. 3. Psihologia clinică studiază şi intervine asupra factorilor psihologicicu relevanţă pentru stările de sănătate şi de boală. Se recunosc trei trepteprofesionale (niveluri) de specializare în psihologia clinică, accesibile doarlicenţiaţilor în psihologie:

(1) Psiholog practicant în psihologie clinică: Sub supervizare Autonom

(2) Psiholog specialist în psihologie clinică(3) Psiholog principal în psihologie clinică

Art. 4. Fiecare treaptă profesională de specializare este definită printr-oserie de competenţe generale şi specifice care se cer întrunite astfel încât unprofesionist să fie atestat la acel nivel. Întrunind aceste competenţe,psihologul atestat în psihologia clinică poate să-şi desfăşoare la parametriiperformanţi activităţile în clinici şi spitale, cabinete individuale, asociate şisocietăţi civile profesionale pe bază de liberă practică, alte instituţii şiorganizaţii publice şi private, guvernamentale şi non-guvernamentale, carenecesită, pentru buna lor funcţionare, competenţele psihologului clinician.

Art. 5. Psihologul atestat în psihologia clinică (numit generic şi psihologclinician) are următoarele competenţe generale:

1. Cunoaştere a bazei teoretice şi a eticii profesionale înpsihologia clinică

2. (Psiho) Diagnostic şi evaluare clinică3. Intervenţie/asistenţă/consultanţă psihologică4. Cercetare5. Educaţie şi training (formare profesională)

Competenţele stabilite mai sus pentru specializarea în psihologieclinică, se detaliază cu competenţe specifice în funcţie de nivelul despecializare profesională a psihologului atestat în psihologia clinică.

11

Obţinerea competenţelor generale şi specifice presupune obligatoriu licenţaîn psihologie şi parcurgerea unui pachet de cursuri universitare care săincludă cunoştinţe din domeniile:

Psihologie generală şi Psihodiagnostic Psihodiagnostic şi evaluare clinică Psihologie clinică şi/sau medicală Consiliere şi psihoterapie Psihiatrie şi/sau Psihopatologie Psihologia sănătăţii şi/sau Psihosomatică Psihologia dezvoltării şi/sau Psihologia clinică a

dezvoltării

Unele din aceste cursuri pot fi parcurse în cadrul programului delicenţă (şi/sau master, doctorat) în psihologie, sau, în situaţia în care acesteanu au făcut parte din curriculum universitar în psihologie, se pot completaulterior prin studii universitare specific focalizate pe aceste cursuri (ex.organizate în regim de taxă la universităţile acreditate de MinisterulEducaţiei şi Cercetării; MEdC).

Utilizarea în contextul domeniului de specializare în psihologiaclinică a probelor psihologice şi interviurilor structurate şi semi-structuratetrebuie să îndeplinească criteriile psihometrice standard, aşa cum sunt elestabilite de către Comisia de Metodologie, cu excepţiile stabilite deComisia Clinică a CPR. Utilizarea probelor psihologice complexe (ex.proiective sau psihometrice) cere dovedirea competenţei dobândite princursuri formative generale sau specifice, organizate la nivel universitar(nivel licenţă, master, doctorat) sau prin cursuri de formare continuă aleasociaţii profesionale acreditate în acest sens de către Comisia Clinică aCPR.

Utilizarea tehnicilor complexe de intervenţie psihologică ceredovedirea competenţei dobândite prin cursuri formative specificeorganizate la nivel universitar (nivel licenţa, masterat, doctorat) sau princursuri de formare continuă ale asociaţii profesionale acreditate în acestsens de către Comisia Clinică a CPR.

Art. 6. Asociaţiile profesionale de psihologie clinică, consiliere şi/saupsihoterapie, acreditate profesional de către Comisia Clinică a CPR potoferi programe de pregătire profesională continuă în psihologia clinică, atât

12

focalizate pe proceduri ţintă (ex. formare continuă de scurtă durată înmetodologii şi tehnici de intervenţie complexe) cât şi cu caracter maicomplex/general (ex. formare continuă complementară în psihologia clinicănecesare trecerii la treapta de psiholog practicant autonom în psihologiaclinică). Programele sunt creditate cu un anumit număr de credite înfuncţie de durata şi conţinutul acestora. Aceste programe trebuie să fiefocalizate pe aprofundarea competenţelor generale şi specifice în psihologiaclinică.

2.1 Psihologul practicant în psihologie clinică

Art. 7. Psihologul practicant în psihologie clinică (numit şi psihologclinician practicant)

Psihologul practicant în psihologia clinică poate să fie subsupervizare sau autonom.

I. Psihologul practicant sub supervizare în psihologie clinică (numit şipsiholog clinician practicant sub supervizare)

Definiţie. Psihologul practicant sub supervizare în psihologia clinicăeste primă treaptă profesională de specializare în psihologia clinică care seobţine prin programe universitare de licenţă în psihologie acreditate deMEdC/ARACIS. Toate activităţile psihologului clinician practicant subsupervizare sunt supervizate – pe baza unei proceduri elaborată de ComisiaClinică a CPR - de psihologi clinicieni principali supervizori/formatori, peparcursul a minimum un an.

Competenţe. Competenţe generale şi specifice ale psihologuluiclinician practicant sub supervizare sunt:

1. Cunoaştere a bazei teoretice şi a eticii profesionale înpsihologia clinică:(a) Cunoaşterea modelelor de sănătate şi boală(b) Cunoaşterea teoriilor învăţării şi dezvoltării psihologice(c) Cunoaşterea noţiunilor fundamentale de psihologie generală şipsihodiagnostic(d) Cunoaşterea eticii şi deontologiei profesionale

2. (Psiho) Diagnostic şi evaluare clinică:(a) evaluare subiectiv-emoţională(b) evaluare cognitivă

13

(c) evaluare comportamentală(d) evaluare bio-fiziologică (ex. prin proceduri de bio-feedback);(e) evaluarea simplă a personalităţii şi a mecanismelor decoping/adaptare/defensive(f) evaluarea psihologică asociată activităţilor cu cupluri sau familii (saualtor grupuri)(g) evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, culturalîn care se manifestă problemele psihologice(h) evaluarea dezvoltării psihologice

3. Intervenţie/asistenţă/consultanţă psihologică:(a) educaţie pentru sănătate, promovarea sănătăţii şi a unui stil de viaţăsănătos (ex. prin prevenţie primară şi secundară), prevenireaîmbolnăvirilor (ex. prin modificarea stilului de viaţă)(b) elaborarea, implementarea, monitorizarea şi evaluare programelor depromovare a sănătăţii şi de prevenire a îmbolnăvirilor la nivel individual,de grup, comunitar şi/sau guvernamental(c) intervenţii specifice pentru persoanele cu nevoi speciale [ariapsihopedagogiei speciale în condiţii de psihopatologie (ex. logopedieclinică)](d) consiliere şi terapie suportivă(e) optimizare şi dezvoltare personală, autocunoaştere (ex.coaching)

4. Cercetare:(a) cunoaşte noţiunile fundamentale de metodologia cercetării şi poateparticipa la sau iniţia activităţi de cercetare în cadrul definit decompetenţele sale.

5. Educaţie şi training (formare profesională):(a) poate organiza workshop-uri în cadrul definit de competenţele sale.

Modalitatea de dobândire a competenţelor şi de obţinere a atestatului.Atestatul de psiholog practicant sub supervizare în psihologia clinică seobţine de la Colegiul Psihologilor din România, după obţinerea licenţei înpsihologie, prin depunerea dosarului a cărui conţinut este descris la Art. 2.,pe baza unui interviu în faţa Comisiei Clinice a CPR, interviu focalizat peverificarea noţiunilor de etică şi deontologie profesională. După obţinereaatestatului, psihologul clinician practicant sub supervizare poate desfăşuraactivităţile circumscrise de competenţele generale şi specifice, numai subsupervizare, într-un cadru legal al practicării profesiei de psiholog.

14

2.2 Psihologul practicant autonom în psihologie clinică

II. Psihologul practicant autonom în psihologie clinică (numit şi psihologclinician practicant autonom)

Definiţie. Psihologul practicant autonom în psihologia clinică esteprima treapta de specializare profesională în psihologia clinică, în careactivităţile pot fi desfăşurate fără supervizare.

Competenţe. Psihologul practicant autonom în psihologia clinică aretoate competenţele psihologului practicant sub supervizare în psihologiaclinică, la care se mai adaugă:

1. (Psiho)Diagnostic şi evaluare clinică:(a) investigarea şi psihodiagnosticul tulburărilor psihice şi al altorcondiţii de patologie care implică în etiopatogeneză mecanismepsihologice(b) evaluare neuropsihologică(c) evaluarea complexă a personalităţii (ex. trăsături caracteriale, detemperament, aptitudinale etc.) şi a mecanismelor decoping/adaptare/defensive(d) evaluarea stării de sănătate mentală, în limita competenţeipsihologului, ca precondiţie pentru angajare şi/sau desfăşurarea unoractivităţi care impun prin lege examinare psihologică asociată stării desănătate (ex. testarea profesorilor, a funcţionarilor publici etc.).

2. Intervenţie/asistenţă/consultanţă psihologică:(a) terapii standard de relaxare şi sugestive(b) consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelormedicale (ex. creşterea aderentei la tratament, modificarea stilului deviaţă, pregătire preoperatorie, prevenţie terţiară în cadrul bolilor croniceetc.)(c) asistenţa bolnavilor terminali(d) terapii de scurtă durată focalizate pe problemă, prevenţie terţiară,recuperare şi reeducare (individuale, de grup, cuplu şi familie).

3. Cercetare:(a) poate participa la sau iniţia activităţi de cercetare în cadrul definit decompetenţele sale.

4. Educaţie şi training (formare profesională):(a) poate organiza workshop-uri în cadrul definit de competenţele sale.

15

Modalitatea de dobândire a competenţelor şi de obţinere a atestatului.Atestatul de psiholog practicant autonom în psihologia clinică se obţine dela Colegiul Psihologilor din România astfel (condiţiile sunt cumulative;condiţia b) nu se aplică licenţiaţilor în psihologie non-Bologna):(a) după încheierea stagiului obligatoriu de supervizare, de minimum 40de ore pe parcursul a minimum un an (sau 60 de ore pe parcursul amaximum doi ani, dacă supervizorul consideră necesar acest lucru),candidatul depune un dosar care conţine:

(1) Raportul pozitiv al supervizorului focalizat pe modul de evoluţieprofesională a candidatului şi pe modul în care acesta întruneştecompetentele necesare psihologului clinician practicant autonom;

(2) Raportul de activitate a candidatului, pregătit de candidat(3) Un studiu de caz [în cazul psihologilor care nu lucrează în mediu

clinic (ex. spital, policlinici etc.) şi/sau fac doar evaluări clinice, Raportulde activitate va conţine 5 studii de caz]. Pe baza dosarului are loc uninterviu în urma căruia candidatul este declarat admis sau respins(b) dovada parcurgerii unui program de master în domeniul clinic,acreditat academic de MEdC/ARACIS şi profesional de Comisia Clinică aCPR şi/sau a unui program de formare (continuă) complementară înpsihologia clinică (de minimum doi ani) printr-o Asociaţie profesionalăacreditată în acest sens de Comisia Clinică a CPR;(c) susţinerea unui interviu/examen de specialitate organizat conformprocedurilor stabilite de Comisia Clinică a CPR; interviul/examenul va fifocalizat pe verificare competenţelor generale şi specifice care corespundtreptei de psiholog clinician practicant autonom, precum şi pe normeleprofesionale etice şi deontologice ale CPR.

2.3 Psihologul specialist în psihologie clinică

Art. 9. Psihologul specialist în psihologie clinică (numit şi psihologclinician specialist)

Definiţie. Psihologul specialist în psihologia clinică este a douatreaptă de specializare profesională în psihologia clinică.

Competenţe. Psihologul specialist în psihologia clinică are toatecompetenţele psihologului practicant în psihologie clinică, îmbogăţite şirafinate ca urmarea a practicii şi formării profesionale continue, la care semai adaugă următoarele competenţe:

16

1. (Psiho)Diagnostic şi evaluare clinică:(a) evaluarea psihologică a gradului de discernământ al persoanelor(b) evaluare neuropsihologică complexă.

2. Intervenţie/asistenţă/consultanţă:(a) consiliere în situaţii de criza(b) managementul conflictului, mediere şi negociere(c) consultanţă pentru activităţile profesionale ale psihologilorpracticanţi în psihologie clinică, dacă aceştia o cer (nu se suprapune cusupervizarea profesională obligatorie a psihologului clinician practicantsub supervizare de către psihologului clinician principal).

3. Cercetare:(a) poate participa la sau iniţia activităţi de cercetare în cadrul definit decompetenţele sale.

4. Educaţie şi training (formare profesională):(a) poate organiza workshop-uri în cadrul definit de competenţele sale.

Modalitatea de dobândire a competenţelor şi de obţinere a atestatului.Trecerea de la nivelul de psiholog practicant autonom în psihologie clinicăla cel de psiholog specialist în psihologie clinică se face după minimumcinci ani de la dobândirea calităţii de psiholog practicant sub supervizare înpsihologie clinică prin (condiţiile sunt cumulative; condiţia a) nu se aplicălicenţiaţilor în psihologie non-Bologna):

(1) prezentarea Comisie Clinice a CPR a unui dosar care săconţină în plus faţă de Art. 2:

a. dovada absolvirii unui program de master în domeniul clinic, acreditatacademic de MEDC/ARACIS şi profesional de către Comisia Clinică aCPR.b. 50 de credite din activităţi de publicare (articole şi lucrări despecialitate), participarea la cursuri de perfecţionare şi specializareorganizate prin intermediul instituţiilor (ex. programe universitare demaster) şi a asociaţiilor profesionale acreditate de Comisia Clinică a CPR,participări la conferinţe de specialitate sau asimilate (simplă participare,susţinere de lucrări, susţinere de workshopuri), participare activă în cadrulunor proiecte de cercetare de specialitate.c. două recomandări de la psihologi specialişti sau principali înpsihologie clinică. Recomandările se vor focaliza pe evaluarea evoluţieiprofesionale a candidatului şi a competenţelor necesare treptei depsihologi clinician specialist.

17

(2) susţinerea unui interviu de prezentare a activităţii şicunoştinţelor clinice în faţa unei comisii de cinci membrialeşi ad-hoc ai Comisiei Clinice a CPR.

2.4 Psihologul principal în psihologie clinică

Art. 10. Psihologul principal în psihologie clinică (numit şi psihologclinician principal)

Definiţie. Psihologul principal în psihologia clinică este a treiatreaptă de specializare profesională în psihologia clinică.

Competenţe. Psihologul principal în psihologia clinică are toatecompetenţele psihologului specialist în psihologie clinică, rafinate caurmare a practicii şi formării profesionale continue, la care se mai adaugă:

1. (Psiho)Diagnostic şi evaluare clinică:(a) evaluare psihologică asociată expertizei avansate (ex. în faţainstanţelor judecătoreşti)(b) evaluarea psihologică a psihologilor, când este cazul(c) alte evaluări în situaţii care implică componente psihologice complexe.

2. Intervenţie/asistenţă/consultanţă:(a) terapii de scurtă durată (individuale, de grup, cuplu şi familie)focalizate pe probleme subclinice şi/sau clinice nespecificate (vezi DSM)(b) consultanţă pentru activităţile profesionale ale psihologilorpracticanţi şi/sau specialişti în psihologie clinică, dacă aceştia o cer (nu sesuprapune cu supervizarea profesională obligatorie a psihologuluiclinician practicant sub supervizare de către psihologului clinicianprincipal).

3. Cercetare:(a) poate participa la sau iniţia activităţi de cercetare în cadrul definit decompetenţele sale.

4. Educaţie şi training (formare profesională):(a) poate organiza workshop-uri în cadrul definit de competenţele sale.

Modalitatea de dobândire a competenţelor şi de obţinere a atestatului.Trecerea de la statutul de psiholog specialist în psihologie clinică la cel depsiholog principal în psihologie clinică se face după minimum cinci aniprin (condiţii cumulative):

18

(1) prezentarea Comisiei Clinice a CPR a unui dosar care săconţină în plus faţă de cele prevăzute de Art. 2:

(a) dovada a 50 de credite din activităţi de publicare (articole şi lucrări despecialitate), participarea la cursuri de perfecţionare şi specializareorganizate prin intermediul instituţiilor (ex. programe universitare demaster) şi a asociaţiilor profesionale acreditate de Comisia Clinică a CPR,participări la conferinţe de specialitate sau asimilate (simplă participare,susţinere de lucrări, susţinere de workshopuri), participare activă în cadrulunor proiecte de intervenţie şi cercetare de specialitate.(b) recomandările de la doi psihologi principali în psihologie clinică.Recomandările se vor focaliza pe evaluarea evoluţiei profesionale acandidatului şi a competenţelor necesare treptei de psihologi clinicianprincipal.

(2) un interviu care va consta în prezentarea unui caz clinic în faţaunei comisii de cinci membri aleşi ad-hoc ai Comisiei Clinice aCPR.

Psihologii clinicieni principali pot deveni şi supervizori.

2.5 Psihologul principal supervizor în psihologia clinică

Psihologul principal supervizor în psihologia clinică reprezintăextensia formativă/didactică maximală a celei de-a treia trepte profesionaleîn psihologia clinică.

Competenţe. Statul de psiholog principal supervizor în psihologieclinică oferă dreptul psihologului clinician principal de a supervizaactivitatea psihologilor practicanţi sub supervizare, pe linia competenţelorpe care aceştia trebuie să le dezvolte.

Nu există un număr limită de psihologi practicanţi sub supervizare pecare un psiholog clinician principal îi are în supervizare; numărul estedeterminat de capacitatea supervizorului de a se dedica eficient acestoractivităţi şi de necesităţile contextului existent (ex. numărul de supervizoriraportat la numărul de psihologi care au nevoie de supervizare într-uncontext dat).

Statul de supervizor al psihologului principal se obţine, printr-ocerere tip adresată Comisiei Clinice a CPR, după obţinerea doctoratului înpsihologie de către psihologul principal şi/sau după o activitate profesională

19

de minimum trei ca psiholog principal, la care se adaugă recomandările dinpartea a doi psihologi principali supervizori, recomandări care certificăabilităţile de formator de competenţe ale psihologului principal.

20

3.ÎNTRE NORMALITATE ŞI BOALA PSIHICĂ

Pentru a înţelege şi defini „patologicul”, anormalul, boala psihicătrebuie făcut, în primul rând, referire la sfera normalităţii deoarece boalamintală poate fi înţeleasă şi explicată doar în raport de comparaţie cusănătatea mintală.

Conform Dicţionarului de Psihologie „Larousse” sănătatea reprezintăo „stare a celui care se simte puternic şi asigurat”. Pe de altă parteOrganizaţia Mondială a Sănătăţii precizează că: „sănătatea este deplinaposesiune a bunăstării sociale, mentale şi fizice şi nu numai absenţa bolilorşi afectiunilor”.

În cadrul larg al noţiunilor de sănătate şi boală un aspect particular îlreprezintă sănătatea mintală şi boala psihică. Aceste două noţiuni nu pot fidezbătute decât împreună, limita dintre ele de multe ori fiind influenţatănormele sociale. Înţelegerea normalităţii (sănătate mintală) cât şi aanormalităţii (boală psihică) depinde de cunoşterea organizării structurale şia dinamicii funcţionale a sistemului personalităţii, considerat ca „aparatpsihic”.

Pentru psihologia clinica, problema normalităţii este deosebit deimportantă întrucât reprezintă criteriul de evaluare a tulburărilor clinice,considerate ca abatere de la normalitate. Conceptul de normalitate,desemnând starea de echilibru, implică adaptarea atât pe plan intern,intrapsihic, cât şi în planul lumii externe a individului, având prin aceasta osemnificaţie antropologică lărgită. Introducerea conceptului de normalitate,a ideii de normă, pare să clarifice întrucâtva problema psihiologiei clinice,aceasta fiind în special în domeniul tangent medicinii, o specialitatediacritică pentru care diferenţa normal/patologic reprezintă principalulobiect de lucru.

Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiată de„generalitatea” normelor, a abordării statistice, a regulilor şi legilor, pecând problematica „bolii” e mai legată de „concretul” cazului dat, adică decazuistică.

21

3.1 Criterii de normalitate

Normalitatea ca valoare medie

Este în mod obişnuit folosită în studiile normative de tratament şi sebazează pe descrierea statistică a fenomenelor biologice, psihologice şisociale conform repartiţiei gaussiene a curbei în formă de clopot.

Această abordare concepe porţiunea mediană drept corespunzătoarenormalului iar ambele extreme, ca deviante. Un fenomen cu cât este maifrecvent cu atât poate fi considerat mai „normal” iar cu cât este mai rar, maiîndepărtat de media statistică, cu atât apare ca fiind mai anormal.

Normalitatea ca utopie

Stabileşte o normă ideală (valorică) stabilind un ideal de normalitateatât din punct de vedere individual, cât şi comunitar. Acesta poate fiexemplificat prin unele „tipuri ideale” pe care le descrie, le invocă şi lepromovează o anumită cultură şi care se exprimă în formulări normative,prescriptive.

Din perspectivă psihologică nu interesează numai felul cum sunt şicum se manifestă mai frecvent oamenii unei socio-culturi date, ci şi modulîn care aceştia ar dori şi ar spera să fie în cazul ideal. Din aceastăperspectivă, normalitatea este percepută ca o îmbinare echilibrată,armonioasă şi optimală a aparatului mintal având drept rezultantă ofuncţionalitate optimă.

Normalitatea ca proces

Pune accentul pe faptul că un comportament normal este o rezultantăfinală a subsistemelor care interacţionează între ele. Ea operează cu aşanumita normă responsivă sau funcţională (K.Kolle) care reflectă măsura încare un organism, o persoană, un subiect îşi împlineşte rolul funcţionalpentru care există în economia sistemului supraiacent din care face parte.

22

Normalitatea – ca proces – consideră esenţiale schimbările şi procesele maimult decât o definire transversală a normalităţii.

Normalitatea ca sănătate

Normalitatea, sănătatea mintală: o vastă sinteză, o rezultantăcomplexă a unei mulţimi de parametri ai vieţii organice şi sociale, înechilibru dinamic, ce se proiectează pe modelul genetic al existenţeiindividuale, nealterat funcţional şi morfologic, în istoria sa vitală.Manifestarea acestei stări de sănătate ar fi existenţa unei judecăţi şi a uneiviziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existenţa unei disciplinepsihologice şi sociale, pe fundalul bucuriei de a trăi şi al echilibruluiintroversie- extroversie. Limita normal-patologic este extrem decomplicată, interferenţele şi imixtiunile celor două domenii fiind unimprevizibil labirint.

3.2 Sănătatea mintală

Sănătatea umană poate fi considerată o stare înscrisă în perimetrulcare defineşte normalitatea existenţei individului semnificând menţinereaechilibrului structural al persoanei (în plan corporal-biologic şi psihicconştient) atât în perspectiva internă (a raportului reciproc al subsistemelorîn conformitate cu sinteza ansamblului, a conformităţii stărilor sistemului înraport cu normele generale ale speciei, ale vârstei, ale sexului), cât şi înperspectiva externă, a echilibrului adaptativ dintre individ şi mediul săuambiant concret. Un om sănătos psihic este acela care trăieşte şi afirmă ostare de confort psihic într-o coerenţă şi globalitate care nu este sesizatănici un moment în mod fragmentar şi într-o continuitate care presupune odominantă a sentimentelor pozitive constructive şi optimiste faţă de celenegative. Omul sănătos psihic este activ şi are plăcerea acestei activităţi, ocaută, este voluntar, vrea să se afirme, să se împlinească. El are un set devalori ierarhizate şi voluntare pe care le promovează.(G. Cornuţiu).

Sănătatea presupune o perspectivă dinamică prin care se precizeazămodalităţile normal-sănătoase de structurare şi funcţionare a individului ladiverse vârste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare,

23

complexificare, precum şi capacitatea de a depăşi sintetic diversele situaţiireactive şi stresante. (Lăzărescu M.)

O corelaţie trebuie făcută cu etapele de vârstă ale subiectului:copilărie, adolescenţă, adult, vârstnic, deoarece în fiecare etapă adezvoltării sale, subiectul poate avea o poziţie diferită faţă de unul şi acelaşieveniment.

Un individ reacţionează în mod normal, dacă în cursul dezvoltăriisale se arată a fi capabil de o adaptare flexibilă faţă de situaţiileconflictuale, când este capabil să suporte frustrările şi anxietatea carerezultă din ele. (Krafft)

Dificultăţile cele mai importante în raport cu dezideratul detectăriiunei norme a sănătăţii mintale: tripla ipostaziere şi dimensionareacontradictorie fiinţei umane în corporalitate, psihic şi socialitate, terapiadisfuncţiilor de expresie corporală să fie guvernată de legile naturii şi prinprocedee subsumate acestora, în timp ce disfuncţiile vieţii psihice şi, maiales cele ale relaţionării sociale, să fie depăşite prin raportarea lanormativitate şi prin recuperarea indivizilor în suferinţă în interiorulnormei, istoricitatea normelor.

Caracteristici principale ale sănătăţii mintale: capacitatea de a produce şi de a tolera tensiuni suficient de mari capacitatea de a organiza un plan de viaţă care să permită

satisfacerea periodică şi armonioasă a majorităţii nevoilor şiprogresul către scopurile cele mai îndepărtate

capacitatea de adaptare a propriilor aspiraţii la grup capacitatea de a adapta conduita la diferite moduri de relaţii cu

ceilalţi indivizi capacitatea de identificare atât cu forţele conservatoare cât şi cu

cele creatoare ale societăţii

3.3 Comportamantele anormale

Coleman şi Broen stabilesc o serie de termeni care se referă lacomportamente anormale:

24

boală psihică comportament neadecvat tulburări emoţionale tulburări comportamentale tulburări psihice

Nici unul dintre aceştia nu este suficient de clar pentru delimitareasferei unui asemenea comportament care variază în funcţie de o serie decriterii şi modele.

Tipuri de comportamente anormale (după Enăchescu C): comportamentul de tip criză biopsihologică de dezvoltare sau

involuţie (pubertate, adolescenţă, climax, andropauză), cu caracterpasager şi reversibil

comportamentul de tip carenţial (legat de stări de frustrareafectivă, carenţe educaţionale, disfuncţii familiale şi în modul deviaţă), ce creează dificultăţi de adaptare

comportamentul de tip sociopatic, constând din conduite delictualeagresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sauepisodic

comportamentul de tip patologic, parţial sau deloc reversibil, denatură exogenă, endogenă sau mixtă, cu intensităţi şi formevariabile (stări reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii)

Criterii de definire a anormalitatii (după Purushtov): criteriul existenţei la individ a unor stări de insecuritate, teamă,

apatie, anxietate criteriul explicării printr-o patologie fizică a comportamentului

dezadaptativ criteriul contextului social (normele şi valorile socio-culturale

existente la un moment dat) în care se produce comportamentul criteriul diminuării randamentului şi eficienţei individului

Sănătatea mintală şi boala psihică sunt ipoteze egal posibile cadisponibilitate ale persoanei umane şi se înscriu în ordinea ontologică aacesteia. De aici se deduce că sistemul personalităţii este organizatdialectic, după principiul complementarităţii antinomice, al contrariilor, înasemenea măsură încât se poate vorbi despre o balanţă normal/patologic de

25

a cărei funcţionare depind atât starea de echilibru, respectiv sănătateamintală, cât şi starea de dezechilibru, reprezentând boala psihică.

Pentru înţelegerea dinamicii raportului sănătate-boală, trebuie săapelăm la noţiunea de proces patologic. În acest sens, boala reprezintă oformă de existenţă a materiei vii caracterizată prin apariţia procesului ceimplică tulburarea unităţii forţelor din organism (integritatea) şi aorganismului cu mediul (integrarea).

Boala umană se caracterizează, în general, prin perturbarea la diversenivele şi din variate incidente a structurilor funcţionale ale individului înperspectivă corporal-biologică sau psihic-conştientă.

Perturbarea indusă de boală determină un minus şi o dizarmonie aansamblului unitar al persoanei, dificultăţi obiective şi subiective înprezenţa, adaptarea şi eficienţa în cadrul vieţii sociale, dezadaptarea,involuţia, moartea nefirească (prin accident) ori evoluţia spre constituireadefectualităţii sau deteriorării grave.

Atât starea de sănătate mintală cât şi boala psihică au, în modparadoxal, acelaşi determinism în „dispoziţiile latente” ale sistemuluipersonalităţii, al direcţiilor de manifestare pe care le pot lua acestea.

Dispoziţia interioară a sistemului personalităţilor reprezintăpotenţialul energetic al persoanei. Acest potenţial psihoenergeticcorespunde cu principiul vital. Dispoziţia interioară, în funcţie decircumstanţele vieţii individului care pot fi favorizante sau nefavorizante,poate lua aspectul formelor normalităţii sau pe cel al formelor anormalităţii.

Atât starea de echilibru intern cât şi cea de dezechilibru vor depindede modalitatea de a răspunde la factorii circumstanţiali care acţioneazăasupra individului în decursul vieţii sale.

De aici putem concluziona ca atât sănătatea mintală cât şi boalapsihică au originea în modalitatea de organizare şi dinamica sistemuluipersonalităţii.

Un alt aspect important în dezbaterea celor două concepte esteraportul dintre normalitate şi adaptare. Se consideră că adaptarea estesimplul proces de acceptare oferit individului de mediul exterior sausocietate.

Adaptarea este o „investire de energie orientată pentru ca individul săse integreze şi să poată rezista în faţa presiunii exercitate asupra lui depsihotraumatismele sociale, dublată de capacitatea acestuia de a rezista latensiunile impuse de legăturile sociale”.

26

4.CELE MAI FRECVENTE TULBURĂRI

PSIHICE LA COPIL

Majoritatea tulburărilor psihice diagnosticate la copii au implicaţiigenetice şi fiziologice. Cu toate acestea, există o serie de tulburări psihicespecifice copiilor care nu au cauze fizice.

Tulburările din cauze fiziologice sau biologice pot fi identificate încădin primii ani de viaţă, deşi unele dintre acestea nu sunt diagnosticate decâtla vârsta adultă. Retardul mintal, tulburările de învăţare, abilităţile decomunicare şi tulburări generale de dezvoltare (autismul se caracterizezăprin existenţa unor componente biologice.

4.1 ADHDTulburarea hiperkinetică cu deficit de atenţie

ADHD este o tulburare comportamentală manifestată prinimposibilitatea copiilor de a se concentra asupra unei îndeletniciri anume.

Este o problemă medicală ce debutează în copilărie şi, dacă nu estedescoperită şi tratată corespunzator, se poate extinde în timp, afectând şiviaţa adultă.

În lipsa unui tratament corespunzător poate avea consecinţenefavorabile asupra activităţilor şcolare, casnice, profesionale sau relaţiilorinterumane.

Fiind o suferinţa cu debut în copilărie, majoritatea adulţilor cuADHD s-au adaptat acestei condiţii, iar în cazul în care tulburarea estetratată corespunzator, iar pacientul este compliant la tratament, calitateavietii sale se poate înbunatăţi simţitor, acesta putându-şi desfăşuraactivităţile profesionale şi personale ca orice membru activ al comunităţii încare se află.

27

4.1.1 PREZENTARE CLINICĂ

ADHD are 3 simptome majore, pe baza cărora poate fi uşor recunoscută:

1. Neatenţia - este cel mai comun simptom, acesteia adăugându-i-se întimp, incapacitatea de concentrare, de ordonare a activităţilor precum şiprobleme majore de memorie. Sarcinile şi îndatoririle profesionale suntîndeplinite cu deosebită greutate.2. Impulsivitatea - adulţii suferind de ADHD nu sunt capabili să menţinăaceeaşi slujbă pentru mult timp, au tendinţa de a cheltui banii fară masurăşi nu se pot dedica unor relaţii socio-afective de lungă durată.3. Hiperactivitatea - aceasta stare este resimţită în mod acut de copii.Adulţii o percep ca pe o nelinişte permanentă, care nu le permite sădesfăşoare activităţi relaxante şi liniştitoare, precum cititul.

Problemele pe care le implică ADHD sunt atât rezultatul direct alacestei tulburări comportamentale, cât şi consecinţe ale unui tratamentinadecvat sau ale unor dificultăţi de acomodare a pacienţilor cu boala şiinclud:

- memorie deficitară- anxietate- respect de sine scăzut- probleme de angajament- furie greşit controlată- impulsivitate- diverse abuzuri şi dependenţe de substanţe nocive- capacitate organizatorică deficitară- apatie cronică- incapacitate de concentrare- tulburări de dispoziţie- depresie- probleme de adaptare socială.â

Intensitatea acestor probleme variază de la medie la severă, iarprezenţa lor poate fi continuă, afectând calitatea vieţii individului în modgrav şi chiar irecuperabil, sau poate fi vorba doar de manifestări episodice.

Există adulţi care prezintă o capacitate mai mare de concentrare, înciuda existenţei ADHD ca boală de fond, în condiţiile în care sunt foarte

28

interesaţi şi entuziasmaţi de activităţile intreprinse. În schimb, alţii audificultăţi grave de focalizare a atenţiei, indiferent de situaţie.

Există cazuri în care indivizii afectaţi sunt retraşi şi evită companiapersoanelor din jur, devenind antisociali, sau, din contra, sunt hipersociabilişi nu pot tolera singuratatea.

ADHD - manifestări la adulţiPersoanele adulte suferind de această tulburare au probleme în a-şi

aminti diverse informaţii, a se concentra şi a urma indicaţii, în a-şiorganiza diferite activităţi sau în a duce la îndeplinit sarcini înainte determen limită.

Dacă aceste probleme nu sunt rezolvate corespunzător, se pot ivicomplicaţii de ordin psihologic, cu implicaţii emoţionale, sociale şicomportamentale.

Nu este exclusă nici apariţia episoadelor de depresie sau anxietate.

4.1.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

ADHD este o tulburare al carui diagnostic se stabileşte, de obicei, încopilărie, la vârsta şcolară (6-12 ani).

În acest interval semnele sunt cel mai uşor de recunoscut la şcoală,unde copilul nu este atent, deranjează desfăşurarea cursurilor, estehiperactiv. ADHD este mai greu de diagnosticat sub 6 ani, simptomeleputând să apară şi periodic în timpul dezvoltării aparent normale acopilului.

Specialiştii încă nu au stabilit vârsta la care simptomatologia atingeun maxim, astfel încât suspiciunea de ADHD să fie mai întemeiată, însă aucăzut de acord asupra faptului că ADHD nu este o boală care să sedeclanşeze la vârsta adultă. În vederea diagnosticării ADHD se pot faceevaluări psihologice clinice şi sociale care pot include:

- chestionare din care să reiasă dacă adultul suspectat a avutsimptome de ADHD în timpul copilăriei

- anamneze complete în care să se insiste pe simptomatologiaspecifică ADHD şi pe prezenţa ei în antecedentele personale alepacientului

29

- discuţii cu părinţii persoanei suspectate de ADHD şi descoperireasemnelor specifice sau a unora mai puţin specifice, cum ar fienurezisul nocturn

- analizarea, pe cât posibil, a activităţii şcolare a individului- evidenţierea episoadelor de abandon şcolar, de lipsa nemotivată, de

suspendare sau chiar exmatriculare.- teste psiho-educaţionale (inteligenţă, aprecierea IQ-ului).

Un procent ridicat de adulţi suferind de ADHD nu sunt diagnosticaţişi implicit, trataţi corespunzător. ADHD este o tulburare cronică şi dacăeste neglijată are consecinţe dramatice asupra vieţii individului, ducând lascăderea încrederii în forţele proprii, frustrări multiple, insucceseprofesionale, depresie, abuz de substanţe interzise.

În vederea diagnosticării ADHD la adulţi se poate folosi WURS(Scala Wender-Utah), care constă într-un test cu 25 de întrebări referitoarela copilărie (axate pe problemele şi dificultăţile legate de această perioadă).

Scopul acestui test este de a evalua, prezenţa şi eventual severitateasimptomelor ADHD în timpul copilăriei.

30

4.2 AUTISMUL

Autismul este o tulburare a creierului care interferă adesea cuabilitatea de a comunica şi de a relaţiona cu cei din jur. Semnele autismuluise dezvoltă aproape îndotdeauna înaintea împlinirii vârstei de 3 ani, deşiaceasta afecţiune este uneori diagnosticată abia mai târziu. În mod tipic,părinţii devin îngrijorati atunci când observă că fiul/fiica lor nu începe săvorbească şi nu răspunde sau nu interacţionează ca şi ceilalţi copii deaceeaşi vârstă.

De regulă, copiii cu autism nu au o dezvoltare normală a vorbirii şipot să "pară" surzi, deşi testele de audiometrie sunt normale. Autismulafectează modul în care copilul percepe şi procesează informaţia senzorială.

Severitatea autismului variază. Unii au nevoie de un însoţitor înaproape toate domeniile vieţii lor cotidiene, în timp ce alţii pot fi capabili săfuncţioneze la un nivel foarte ridicat şi pot chiar să meargă la o şcoalănormală.

4.2.1 PREZENTARE CLINICĂ

Simptome principaleSeveritatea simptomelor variază semnificativ de la o persoană la alta.

Totuşi, toate persoanele cu autism au anumite simptome principale înurmatoarele domenii:

Interacţiuni sociale şi relaţii interpersonale.Simptomele pot fi:- probleme semnificative în dezvoltarea abilităţilor de comunicare

nonverbală, cum ar fi privirea ochi-în-ochi, expresii faciale şiposturi ale corpului

- incapacitatea de a stabili relaţii de prietenie cu copiii de aceeaşivârstă

- lipsa interesului în a impartăşi bucuria, preocupările sau realizărilecu alte persoane.

- lipsa empatiei. Persoanele cu autism pot avea dificultăţi înînţelegerea sentimentelor altor persoane, cum ar fi durerea sautristeţea.

31

Interes diminiuat în diverse activităţi sau în jocSimptomele pot fi:

- atenţie neobişnuită asupra jucăriilor. Copiii mai mici cu autism seconcentrează adesea pe anumite părţi ale jucăriilor, cum ar fi roţileunei maşinuţe şi nu se joacă cu întreaga jucărie.

- preocupare faţă de anumite subiecte. Copiii mai mari şi adulţii suntadeseori fascinaţi de programul trenurilor sau de buletinele meteo.

- nevoie de uniformitate/simetrie şi de rutină. De exemplu, un copil cuautism poate avea întotdeauna nevoie să mănânce pâine înainte desalată şi insistă să meargă în fiecare zi pe acelaşi drum spre scoală.

- comportament stereotip. Acesta consta in batai din palme sau inleganarea corpului.

Simptome din perioada copilărieiSimptomele autismului sunt, de obicei, observate mai întâi de către

părinţi sau de alte persoane în primii 3 ani de viaţă ai copilului. Deşiautismul este prezent de la naştere (e congenital), semnele acestei tulburăripot fi dificil de identificat sau de diagnosticat în timpul copilăriei timpurii.

Adesea parinţii devin îngrijoraţi atunci când copilul lor nu vrea să fieţinut în braţe, când nu pare să fie interesat de anumite jocuri şi când nuîncepe să vorbească.

De asemenea, părinţii sunt nedumeriţi în legatură cu capacitateacopilului de a auzi. Adeseori, pare că un copil cu autism nu aude; totuşi înalte momente el sau ea pare că aude zgomote de fond aflate la distanţa, cumar fi şuierul unui tren.

În contrast cu credinţele populare legate de copiii cu autism, foartepuţini sunt complet izolaţi din punct de vedere social sau "trăiesc într-olume a lor, proprie".

Simptome din perioada adolescenţeiÎn perioada adolescenţei, comportamentul se modifică. Mulţi

adolescenţi câştigă abilităţi, dar rămân totuşi cu un deficit în capacitatea dea relaţiona şi de a-i înţelege pe ceilalţi.

Pubertatea şi sexualizarea se pot face cu mai multă dificultate laadolescenţii cu autism decât la copiii de de aceeaşi vârsta.

32

Simptome la vârsta adultăUnii adulţi cu autism pot fi capabili să aibă o profesie şi o viaţă

independentă. Gradul în care un adult cu autism poate duce o viaţăautonomă depinde de inteligenţa şi de abilitatea de a comunica.Aproximativ 33% sunt capabili să aibă cel puţin o independenţă parţială.Unii adulţi cu autism au o mare nevoie de a fi ajutaţi, în special cei cuinteligenţa scăzută care nu pot vorbi.

Supervizarea parţială (part-time) sau totală (full-time) poate fiasigurată prin programe terapeutice la domiciliu. La celălalt capăt alspectrului tulburării autiste, adulţii cu autism înalt funcţional au adeseorisucces în profesia lor şi pot trăi independent, deşi în mod tipic ei continuăsă aibă unele dificultăţi în relaţionarea cu ceilalţi oameni. Aceste persoaneau, de obicei, o inteligenţa medie sau peste medie.

Alte simptomeAproximativ 10% din persoanele cu autism au anumite forme de

abilităţi savante, talente deosebite, speciale, dar limitate, cum ar fimemorizarea unor liste, calcularea datelor calendaristice, desenul sau talentmuzical. Multe persoane cu autism au percepţii senzoriale neobişnuite.

De exemplu, ei pot descrie o atingere uşoară ca fiind dureroasă sauapăsarea profundă o pot percepe ca fiind o senzaţie liniştitoare. Alţii pot sănu simtă deloc durerea. Unii pot avea preferinţe sau din contră repulsiiputernice faţă de unele alimente şi preocupări nefireşti.

Alte afecţiuniAutismul este unul din cele câteva tipuri de tulburări pervazive de

dezvoltare , denumite şi tulburări de spectru autist. Nu este un faptneobişnuit ca autismul să fie confundat cu alte tulburări pervazive dedezvoltare, cum ar fi tulburarea sau sindromul Asperger sau să aibăsimptome din celelalte tulburări.

O afecţiune similară este denumită tulburarea pervazivă dedezvoltare - fără altă specificare. Aceasta se diagnostichează în cazul încare copiii au comportamente asemanătoare, dar nu îndeplinesc criteriilepentru autism. În plus, alte afecţiuni cu simptome similare pot să seasocieze cu autismul.

33

4.2.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Toţi profesioniştii, care lucrează în domeniul psiho-medical şi carevăd copii de toate vârstele cu ocazia consulturilor regulate pe care le fac,trebuie să urmarească dacă apar semne precoce ale tulburărilor dedezvoltare.

Testele de screening ale dezvoltării, cum ar fi chestionarul pe vârsteşi pe etape de dezvoltare a copilului, pot fi de ajutor la evaluareacomportamentului.

În cazul în care sunt descoperite următoarele semne evidente aleîntârzierii în dezvoltare, copilul trebuie evaluat periodic de psihologulclinician.

- nu gângureşte, nu arată cu degetul sau nu face alte gesturi până lavârsta de 12 luni

- nu spune cuvinte simple pană la 16 luni- nu spune spontan propoziţii de 2 cuvinte până la vârsta de 24 luni,

cu excepţia celor pe care le repetă dupa ce au fost rostite de altepersoane (ecolalie)

- orice pierdere a achiziţiei limbajului sau abilităţilor sociale la oricevârstă.

În cazul în care nu sunt semne evidente de întârziere în dezvoltare saunu sunt rezultate anormale la testele de screening, majoritatea copiilor nunecesită o evaluare ulterioară până la data consultării următoare.

Totuşi, copiii care au o rudă apropiată cu autism trebuie monitorizaţiîndeaproape, deoarece ei au un risc crescut de a avea autism şi alteprobleme de dezvoltare.

În plus faţă de evaluarea din timpul consulturilor periodice ale stăriide sănătate psiho-motorii, aceşti copii pot fi supuşi şi unor teste pentruîntârzierile în dezvoltare, tulburările de învăţare, deficitul în abilităţile desocializare şi orice alte simptome care ar putea sugera prezenţa anxietăţiisau depresiei.

34

4.3 TULBURAREA RETT

În 1966, după ani de observare şi cercetare a 6000 de copii cusuferinţă a sistemului nervos central, Andreas Rett a izolat şi demonstrat la22 de fetiţe de 3-13 ani existenţa sindromului care-i poartă numele. Toatefetiţele au avut un istoric de dezvoltare psihomotorie normală în primeleluni de viaţă, urmat apoi de pierderea unor funcţii şi achiziţii dejadobândite.

Treptat, la aceşti copii s-a observat pierderea funcţiilor deprehensiune a mâinii, înlocuirea cu mişcări stereotipe, nefuncţionale,apariţia unei pseudomicrocefalii, prin încetinirea creşterii perimetruluicranian, instalarea ataxiei şi apraxiei trunchiului şi mersului.

La mulţi copii s-au observat şi modificări ale tonusului muscular,anomalii şi modificări ale traseelor electroencefalografice, tulburărirespiratorii şi apariţia, uneori, a convulsiilor.

4.3.1 PREZENTARE CLINICĂ

Andreas Rett, medicul austriac care a descris prima dată aceastătulburare, a definit-o ca fiind o encefalopatie progresivă, care se dezvoltăîn principal la fete, după o perioadă de 5 luni de viaţă aparent normală(dezvoltare pre şi perinatală normală, dezvoltare psihomotorie normală înprimele 5 luni de viaţă, perimetrul cranian normal la naştere).

După 5 - 45 luni de viaţă se observă, treptat, încetinirea creşteriiperimetrului cranian, tulburări ale mersului, pierderea unor achiziţii şiîndemânări, inclusiv a limbajului şi relaţionării sociale.

O caracteristică importantă este pierderea îndemânărilor motorii, aprehensiunii (a deprinderilor de utilizare a mâinilor) şi apariţia unor mişcăristereotipe, nefuncţionale, precum răsucirea şi frecarea mâinilor înapropierea gurii, imitând gestul de „spălare".

Evoluţia acestor copii este gravă, cu deteriorarea treptată a mersului,cu regres psihomotor şi exitus, care poate surveni în câţiva ani.

Primul stadiu are ca principală manifestare „încetinirea creşteriicapului"; acest indicator este greu de observat şi se instalează după primele2-4 luni de viaţă şi după o perioadă de dezvoltare normală.

35

În cel de-al doilea stadiu, manifestările pot fi acute sau insidioase,uneori asemănătoare cu cele dintr-o boală neurodegenerativă. Lipsacontactului psihic, restrângerea relaţiilor sociale de tip autist, tulburările deatenţie, de auz şi de afectivitate pot fi considerate ca fiind tulburărispecifice autismului infantil. Tulburările de comunicare din sindromul Rettdevin complexe în acest stadiu. Concomitent, copilul poate prezentahipotrofie staturo-ponderală cauzată de malabsorbţie, de inapetenţă şi carepoate atinge forme severe. În acest stadiu pot apărea manifestăriparoxistice, convulsive sau neconvulsive la 30-50% din subiecţii cusindrom Rett. Anomaliile EEG sunt prezente în toate cazurile.

În stadiul trei apar anomaliile respiratorii la 75% dintre copii, cuaspect de joc stereotip cu propria respiraţie - „joc" care apare în stare deveghe şi dispare în somn. Este de fapt o hiperventilaţie, care se poateasocia cu apnee, extremităţi cianotice, aerofagie şi distensie abdominală.Hiperventilaţia este un eveniment primar, iar perioadele de apnee suntacompaniate de „manevre Valsalva" efectuate inconştient de copil: „expirforţat cu gura închisă".

Aceste anomalii respiratorii se datorează unor disfuncţii corticalecare au conexiuni cu căile respiratorii. Mişcările stereotipe, „de spălare amâinilor" „de frecare a lor", „de muşcare a mâinilor" sunt indicatoripatologici, ca şi pierderea funcţiei principale a mâinilor, prehensiunea.Aceşti copii, care iniţial puteau să apuce un obiect, treptat nu mai pot faceacest gest, mâna devenind nefuncţională, având numai jocul stereotipmenţionat.

Limitarea funcţiilor mâinii, care se instalează în stadiul doi,reprezintă manifestarea principală, mai ales dacă este însoţită de:încetinirea creşterii perimetrului cranian, de anomalii respiratorii şimodificări EEG. O problemă importantă este şi constipaţia severă, cafenomen digestiv secundar.

În stadiul patru, boala atinge un nivel pe care îl poate menţine multtimp. În acest stadiu, la majoritatea pacienţilor, convulsiile şi tulburărilerespiratorii fie dispar, fie se ameliorează. Ulterior, dat fiind tulburările demers, se instalează scolioza (la aproximativ ½ dintre cazuri), fiind uneorinecesară intervenţia chirurgicală.

Hipotonia difuză se transformă treptat în rigiditate şi distonie la

36

majoritatea subiecţilor. Deteriorarea cognitivă, care se instalează treptat, sepoate opri în stadii diferite. Nivelul cognitiv rămâne nemodificat faţă destadiul trei. Copilul care a reuşit în primele 5-48 de luni sa achiziţionezelimbajul şi să facă progrese psihice, treptat, odată cu instalarea bolii, poatepierde aceste abilităţi, instalându-se deficitul cognitiv cu grade diferite deseveritate. Nu se poate considera ca fiind întârziere mintală.

Vârsta de deces este variabilă (boala poate dura între 2 şi 10-15ani). Sub 15 ani decesul survine de obicei în somn, o cauză posibila fiindprezenţa anomaliilor de conducere cardiacă.

4.3.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Criterii de diagnosticSunt necesare următoarele criterii:

1. Dezvoltarea pre- şi perinatală aparent normală2. Dezvoltarea psihomotorie aparent normală în primele cinci luni de

viaţă3. Circumferinţa craniană normală la naştere.

Apariţia, după o perioadă aparent normală de dezvoltare, a următoarelorsimptome:

1. încetinirea creşterii perimetrului cranian între lunile 5-48 de viaţă2. Pierderea abilităţilor motorii din sfera prehensiunii dobândite

anterior, în lunile 5-30 de viaţă, cu apariţia mişcărilor stereotipe şinefuncţionale ale mâinilor (spălarea mâinilor, frecarea mâinilor)

3. Pierderea precoce a abilităţilor sociale (adesea interacţiuneasocială se dezvoltă mai târziu)

4. Coordonarea dificilă a mişcărilor trunchiului şi a mersului;5. Alterarea severă a limbajului expresiv şi receptiv, cu regres

psihomotor sever.

In ce priveşte diagnosticului diferenţial, o primă etapă vizează toatebolile organice cerebrale şi somatice ce se pot însoţi de o pierderesemnificativă a achiziţiilor psihice şi/ sau motorii: encefalite şiencefalomielite, intoxicaţii severe cu afectare cerebrală, tumori cerebrale,boli neuro-degenerative de etiologie metabolică, epilepsii grave, etc.

37

A doua etapă de diagnostic vizează celelalte boli psihice ce se potînsoţi de deficit cognitiv: întârzieri mintale, tulburări de învăţare, de limbaj,dar aceste entităţi clinice sunt stabile, permanente, nu au caracterulSindromul Rett .

A treia etapă de diagnostic diferenţial se va face în cadrultulburărilor pervazive de dezvoltare.

Sindromul Rett a fost diagnosticat până în prezent doar la fete.Se acceptă că este vorba de o boală genetică, a cărei transmitere nu

este clară.Rareori Sindromul Rett este familial.

4.4 SINDROMUL ASPERGER

Sindromul Asperger se caracterizează printr-o tulburare a dezvoltării,în care individul afectat are dificultăţi în înţelegerea modalităţilor deinteracţiune socială.

Oamenii cu sindrom Asperger au unele manifestări de autism(concentrare anormală asupra propriei persoane, caracterizată prin tulburărigrave de comunicare, dificultăţi de concentrare şi interacţiune socială), înspecial abilităţi sociale slabe şi tendinţa spre rutină.

Totuşi, spre deosebire de cei cu autism, copiii cu sindromul Aspergerîncep să vorbească în jurul vârstei de 2 ani (vârsta la care se dezvoltăvorbirea în mod normal).

Nivelul lor de inteligenţă este normal sau superior normalului.Ambele afecţiuni aparţin de un grup de boli numit Tulburări Globale deDezvoltare.

4.4.1 PREZENTARE CLINICĂ

Există mai multe simptome prin care ar putea sindromul Asperger săse manifeste. Copilul poate avea simptome variate ca şi intensitate, de la

38

uşoare până la severe şi, de asemenea, se pot manifesta câteva sau maimulte dintre acestea.

Datorită varietăţii largi a simptomatologiei, nu există doi copii cusindrom Asperger care să se manifeste la fel.

Simptome în timpul copilărieiPărinţii remarcă de obicei, simptomele sindromului Asperger în

momentul în care copilul lor începe să meargă la gradiniţă şi săinteracţioneze cu alţi copii.

Aceşti copii afectaţi de sindromul Asperger pot să se manifeste înurmătoarele moduri:

- incapacitatea de a învăţa tehnici de interacţiune socială şi lipsa unorabilităţi sociale înnăscute, precum capacitatea de a "citi" limbajultrupului, de a începe şi menţine o conversaţie şi de a-şi aşteptarândul pentru a vorbi

- îi displace orice schimbare în rutina zilnică- lipsa de empatie (capacitatea de a recunoaşte şi a relata emoţiile la

cei din jur)- incapacitatea de a recunoaşte modificări subtile în tonul şi accentul

conversaţiei, prin care vorbitorul schimbă sensul unei relatări;astfel, copilul nu va putea înţelege o glumă, sau un comentariusarcastic va fi perceput ca atare; de asemenea, relatările lui vor filipsite de tonuri, accente şi intonaţie şi, astfel, vor fi dificil de înţeles.

- poate avea un mod formal de a vorbi care este prea avansatcomparativ vârstei sale.

- poate evita să privească direct în ochii celor din ju- poate avea expresii şi posturi aparte- poate fi preocupat doar de unul sau câteva lucruri despre care ştie

foarte multe; mulţi copii cu sindromul Asperger par a fi interesaţiexcesiv de activităţi neobişnuite, precum rezolvarea de puzzle-uri,proiectarea de case, desenarea unor scene extrem de detaliate saupot fi pasionaţi de astronomie.

- pot să vorbească mult, de obicei despre subiectul favorit; este desîntâlnit monologul; gândurile private sunt frecvent exteriorizate

39

- este posibil sa aibă o dezvoltare motorie întârziată; copilul poateînvăţa mai greu modul de utilizare a furculiţei şi a linguriţei, de amerge pe bicicletă sau cum să prindă o minge; poate avea un modciudat al mersului, iar scrisul de mână este frecvent deficitar

- poate fi extrem de sensibil şi să reacţioneze exagerat la zgomote deintensitate mare, la lumini, la gusturi intense sau texturi aparte

- poate avea o capacitate de memorare dezvoltată şi abilităţi aparte înmatematică; copilul poate fi capabil să memoreze date, formule şinumere de telefon cu o neobişnuită acurateţe în ceea ce priveştedetaliile.

Cu toate că această afecţiune este în multe moduri asemănătoare cuautismul, copilul cu sindromul Asperger are, în mod tipic, abilităţi normalespre avansate ale limbajului şi intelectului.

De asemenea, cei cu sindrom Asperger, în mod tipic, întâmpinădificultăţi în a-şi face prieteni şi în a se implica în activităţi sociale.

Simptome în adolescenţa şi la adultul tânărMajoritatea simptomelor persistă în timpul adolescenţei şi, cu toate

că bolnavul poate începe să deprindă abilităţi de interacţiune socială,dificultăţile în comunicare rămân. Probabil că vor avea în continuaredificultăţi în a înţelege comportamentul anturajului.

Adolescentul cu sindrom Asperger, precum ceilalţi adolescenţi, vadori să-şi facă prieteni, dar se poate simţi timid sau intimidat la abordareacelor de vârsta lui. Se va simţi diferit de ceilalţi.

Datorită faptului că ceilalţi adolescenţi pun mare preţ pe a fi şi a arata"de gaşcă", efortul de a se integra poate deveni frustrant şi epuizantemoţional pentru adolescenţii cu sindrom Asperger.

Pot fi imaturi, comparativ cu vârsta lor biologică şi pot fi naivi şiprea încrezători, ceea ce îi va face ţinte uşoare pentru batjocură şi cicălire.

Toate aceste dificultăţi pot determina adolescenţii cu sindromAspernger să devină izolaţi şi retraşi din punct de vedere social şi să suferede depresie şi anxietate.

Totuşi, unii dintre adolescenţii suferinzi de sindromul Asperger, suntcapabili să-şi creeze şi întreţină câteva prietenii de-a lungul anilor deşcoală. Unele dintre trăsăturile clasice ale sindromului Asperger potfuncţiona în beneficiul adolescentului.

40

Adolescenţii cu sindrom Asperger sunt în mod tipic dezinteresaţi în aurmari normele sociale şi de a gândi după nişte norme convenţionale,permiţând dezvoltarea unei gândiri creative şi urmărirea unor interese şiscopuri originale.

Tendinţa lor de a agrea regulile şi, de asemenea, onestitatea lorcaracteristică, îi poate sprijini în a excela la şcoală şi pe plan civic.

Simptomele adultuluiSindromul Asperger este o afecţiune prezentă pe toată durata vieţii,

cu toate că are tendinţa de a se stabiliza cu timpul şi, de asemenea, uneorise remarcă ameliorări.

De obicei adulţii reuşesc să atingă o mai bună înţelegere a propriilordefecte şi calităţi. Sunt capabili să acumuleze abilităţi sociale şi să înveţecum să reacţioneze în societate, în funcţie de comportamentul anturajului.

Mulţi oameni cu sindromul Asperger se căsătoresc şi au copii.Mulţi copii cu sindrom Asperger au boli asociate şi pot avea şi

simptomele acestora.

Printre afecţiunile asociate se numară:- tulburarea caracterizată de deficitul de atenţie şi hiperactivitate- tulburare anxioasă- depresie (mai ales la adolescenti)- comportament obsesiv-compulsiv- tulburarea de anxietate socială.

4.4.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Sindromul Asperger este o tulburare a dezvoltării, prin care individulîntâmpina dificultăţi în a înţelege cum să interacţioneze din punct de vederesocial.

Stabilirea diagnosticului se realizează cel mai bine prin culegerea deinformaţii de la părinţi, medici, profesori şi alţi indivizi implicaţi înîngrijirea şi supravegherea copilului, căci aceştia sunt cei care cunosc celmai bine comportamentul copilului.

41

Diagnosticul de sindromAsperger se stabileşte atunci când se întâlnesc anumite criterii.

Acestea includ:- interacţiuni sociale defectuoase- comportament, interese şi activităţi neobişnuite- limbaj dezvoltat normal- lipsa tulburărilor în dezvoltarea abilităţilor de autoîngrijire şi a

curiozităţii faţă de mediul înconjurător.

Specialiştii în domeniu vor analiza istoricul medical al copilului şivor obţine informaţii în ceea ce priveşte dezvoltarea acestuia, inclusiv datedespre dezvoltarea motorie, a limbajului, despre domeniile de interes alecopilului şi a interacţiunilor de natură socială.

De asemenea, specialistul se va interesa despre sarcina şi despreistoricul medical în familie (ce alte boli au fost prezente la rudele directeale copilului afectat).

Specialistul poate investiga copilul pentru a stabilii dacăsimptomatologia se datorează sindromului Asperger.

Se pot indica următoarele forme de evaluare:- test psihologic prin care se evaluează intelectul şi capacitatea de

învăţare, IQ-ul (coeficient de inteligenţă) şi abilităţile motorii; sepoate realiza, de asemenea, un test de personalitate

- evaluarea capacităţii de comunicare, prin care se testează gradul dedezvoltare a limbajului; copiii se testează pentru a evidenţiacapacitatea lor de înţelegere şi de utilizare a limbajului încomunicare; de asemenea se testează şi formele non-verbale decomunicare, alături de limbajul non-literal, precum umorul saumetafora; se vor urmări tonul, intensitatea şi accentele utilizate decopil

- examinare psihologică clinică prin care specialistul va evaluarelaţiile copilului cu familia şi apropiaţii, reacţia la situaţii noi şicapacitatea acestuia de a înţelege sentimentele celorlalţi, precum şicomunicarea indirectă, precum sarcasmul şi cicălirea

Psihologul clinician va observa copilul acasă şi la şcoală; deasemenea se vor investiga şi alte posibile afecţiuni, precum anxietatea şidepresia, tulburări care se regăsesc frecvent la cei cu sindromul Asperger.

42

La momentul stabilirii diagnosticului, medicul specialist va concluzionadacă copilul întruneşte criteriile de diagnostic publicate în Manualul deDiagnostic şi Statistică a Bolilor Mentale (DSM-IV-TR).

4.5 ANXIETATEA DE SEPARAŢIE

Despărţiri înlăcrimate şi bătăi din picior reprezintă o situaţieobişnuită la copil în primii ani de viaţă. În jurul vârstei de un an, mulţi copiidezvoltă anxietate de separaţie, devenind supăraţi când părinţii încearcă să-ilase cu alte persoane.

Deşi anxietatea de separaţie este normală ca parte a dezvoltăriicopilului, ea poate fi supărătoare.

Dacă părintele înţelege emoţiile prin care trece copilul şi are câtevastrategii de a face faţă situaţiei, atât copilul cât şi părintele vor trece maiuşor peste aceste dificultăţi.

4.5.1 PREZENTARE CLINICĂ

Sugarii se adaptează destul de bine la alţi îngrijitori decât părinţii.Cel mai probabil, părintele simte mai multă anxietate la separarea de copildecât simte acesta. Atâta timp cât nevoile lor sunt satisfacute, majoritateasugarilor mai mici de 6 luni se adaptează uşor la prezenţa altor persoane.

Între 4 si 7 luni, bebeluşii dezvoltă un simţ al obiectului permanentşi încep să înveţe că obiectele şi persoanele există chiar dacă ei nu le văd.Acesta este momentul în are copilul începe să joace jocul de-a scăpatulobiectelor – scapă obiectul din scaunul înalt şi aşteaptă ca părintele să îlînapoieze (o dată reprimit, îl scapă din nou).

Între 8 luni şi un an, copiii devin din ce în ce mai independenţi, darîşi doresc şi mai puţin să fie separaţi de părinte. Acum apare anxietatea deseparaţie, şi copilul poate deveni agitat şi supărat când părintele încearcă săplece.

43

Indiferent dacă părintele pleacă în camera alăturată pentru câtevasecunde, sau lasă copilul cu bona pe perioada serii, sau îl lasă la creşă,reacţia va fi aceeaşi: copilul plânge, se agaţă de părinte şi nu acordă atenţieîncercărilor celorlalţi de a-l linişti.

Durata anxietăţii de separaţie poate varia larg de la copil lacopil. Unii copiii pot trece prin această perioadă mai târziu, între 18 luni şi2 ani şi jumătate.

Există şi copiii care nu trec prin ea, iar pentru unii copii, uneleevenimente de viaţă stresante pot declanşa sentimente de anxietate cândsunt separaţi de părinţi: o situaţie nouă la creşă sau o bonă nouă, apariţiaunui frate mai mic, mutarea familiei într-un loc nou sau o situaţie tensionatîîn familie.

În unele cazuri, în funcţie de temperamentul copilului, anxietatea deseparaţie poate să dureze din mica copilărie până în şcoala elementară. Încazurile în care anxietatea de separaţie interferează cu activităţile normaleale copilului mai mare, poate indica o tulburare de anxietate mai serioasă.

Daca anxietatea de separaţie apare din senin la un copil mai mare,poate indica un alt tip de problema cum ar fi agresarea la şcoală sau abuzul.Copiii înţeleg ce efect are acest comportament asupra părinţilor. Dacăpărintele se întoarce în cameră de fiecare dată când copilul plânge şi stă maimult sau îşi anulează planurile, copilul va continua să folosească aceastătactică pentru a evita separaţia.

4.5.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Anxietatea de separaţie este diferită de sentimental pe care unii copiimai mari îl au când nu doresc ca părinţii lor să plece. În aceste cazuri,tulburarea poate fi depăşită dacă copilului i se distrage atenţia şi nu reaparepână la întoarcerea părintelui, când copilul îşi aminteşte că acesta a fostplecat.

În timpul acestui stadiu, părintele poate avea emoţii diferite. Poate fimulţumit să simtă că în sfârşit copilul este la fel de ataşat de el, aşa cumacesta este ataşat de copil. Unii se pot simţi vinovaţi pentru că petrec timpfară copil, lăsându-l pe acesta cu bona.

Sau se poate simţi copleşit de cât de multă nevoie de atenţie arecopilul din partea părintelui.

44

E bine ca parintele să-şi amintească că dorinţa copilului de a nu fipărăsit este un semn bun că s-a dezvoltat un ataşament sănătos între cei doi.La un moment dat copilul va fi capabil să-şi reamintască că părintele seîntoarce întotdeauna când pleacă, şi ca are cine să-i ofere căldura în acestinterval. Aceste plecări ale părintelui îi oferă şi copilului şansa de adezvolta tehnici de a face faţă unor situaţii noi.

Dacă anxietaea de separaţie intensă persistă până în perioadapreşcolară, şcoala primară sau mai târziu, şi interferă cu activităţile zilnice,se recomandă un consult medical de specialitate. Pot fi semne ale uneiafecţiuni mai rare, dar mai serioase, numită tulburarea anxietăţii deseparaţie, dependenţa.

Simptome psiho-clinice:- simptome de panică (cum ar fi greţuri, vărsături sau respiraţie

rapidă) sau atacuri de panică înainte de plecarea părintelui- coşmaruri legate de separare- teama de a dormi singur- îngrijorări excesive legate de a fi pierdut sau răpit sau să plece fără

părinţi

Pentru majoritatea copiilor teama de a fi separaţii de părinţi trecefără a fi necesară intervenţia medicală.

45

4.6 TULBURAREA DE OPOZIŢIE

Puţine lucruri se cunosc despre mecanismele psihologice implicateîn această tulburare. Teoria ataşamentului găseşte similitudini întretulburarea de opoziţie, insecuritatea şi nedezvoltarea ataşamentului înprimele perioade ale copilăriei.

Tulburarea de opoziţie este explicată prin existenţa unor antecedentedefavorabile şi a dezvoltării unui ataşament de tip anxios-evitant.Insecuritatea ataşamentului prezice agresivitatea băieţilor în primele claseşi multiple probleme de conduită la şcoală.

K. Dodge, a studiat copiii agresivi raportându-i la stimulii sociali.Copiii au manifestat următoarele deficite: incapacitate de utilizare corectăa resurselor sociale; mecanisme ostile de atribuire; ofereau puţine soluţiiproblemelor puse; se aşteptau să fie pedepsiţi pentru răspunsul lor agresiv.

4.6.1 PREZENTARE CLINICĂ

Trăsăturile clinice ale unui copil cu tulburare de opoziţie pot fi grupateastfel:

- copilul pare adesea a fi greu de controlat şi de dirijat. La vârsta de 4ani nu respectă ora de somn sau de masă, „trebuie să-l chemi mereupentru că nu vrea să vină când îi spui". Refuză să mănânce şi arefrecvente „crize de încăpăţânare". Tolerează cu greutate frustrarea -când este refuzat adesea se înfurie şi plânge sau ţipă; părinţii spunadesea că „refuză să-l ia la cumpărături, pentru că, dacă nu i secumpără ce vrea, el ţipă". Mai târziu, pe la 6 ani, conflictele secentrează pe refuzul de a se pregăti pentru şcoală, la fel şi „venitulla masă sau mersul la culcare".

- agresivitatea este nesesizată în primii ani de viaţă, deşi copilul paremai „nervos", uneori chiar loveşte, zgârie sau bate. Când estecertat „ridică mâna la mama sa" dar rareori face asta cu altepersoane. Aceste manifestări apar, de obicei, în aceleaşi condiţii,când refuză să meargă la culcare sau să vină la masă. Actedeliberate de distrugere a obiectelor apar adesea când se înfurie:„loveşte cu piciorul în mobilă", „zgârie tapetul" sau „trânteşte

46

uşile". Când se află în afara casei, astfel de stări apar când doreşte ojucărie de la un alt copil sau când i se ia o jucărie. Supărarea esteurmată imediat de atac. Acest comportament este inacceptabil şisancţionat de ceilalţi copii.

- activitatea copilului este particulară - nu are răbdare, este mereuneliniştit. În acest context, concentrarea atenţiei acestui copil estedeficitară. Nivelul activităţii însă pare rezonabil când vine primaoară la consultaţie.

Inconstant, copiii pot prezenta:- anxietate - copilul poate părea rejectant şi incapabil de a respecta

regulile jocului pentru că nu se simte în siguranţă. Nu doreşte săplece de lângă mamă sau nu o lasă să plece pentru că are o reacţiede panică

- spasm al hohotului de plâns - este considerat ca un răspuns lafrustrare şi care apare între 1 şi 4 ani. Alteori poate apărea carăspuns imediat la prima experienţă de anxietate. Uneori, oprirearespiraţiei este prelungită şi urmată de pierderea conştientei sauscurte convulsii

- comportamentul părinţilor faţă de aceşti copii poate face parte dinaspectul clinic al bolii. Părinţii pot avea sau pot dezvolta, ca oreacţie secundară la acest „copil dificil" un comportament critic, derespingere, sărac în căldură afectivă, pasiv şi nestimulativ. Mamelepot părea depresive, anxioase iar atmosfera în familie se poatemodifica serios. Alţi părinţi devin iritaţi, exagerat de intoleranţi.

Când un copil cu aceste particularităţi de temperament şicomportament se naşte într-o familie, care din motive sociale sau personale,nu este pregătită să accepte şi să educe un astfel de copil, atunci apare uncerc vicios între aceştia şi cel mic, care se simte repins şi nesecurizat,devenind şi mai dificil de stăpânit.

4.6.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Pentru a stabili diagnosticul clinic trebuie să obţinem informaţiidespre copil de la aparţinători, educatori, profesori, psiholog; datele deistoric, examenul clinic şi paraclinic vor ajuta acest demers şi astfel se vor

47

menţiona:

- antecedentele personale fiziologice şi patologice ale acestor copii:eventualele probleme intra şi perinatale, traumatisme, convulsii,boli somatice severe care au afectat dezvoltarea

- antecedentele heredo-colaterale ne interesează pentru a puteastabili dacă există o ereditate în familie în acest sens

- descrierea manifestărilor, făcută de părinţi sau aplicareainterviurilor. Interesează: natura şi severitatea manifestărilor decare se plâng părinţii şi stabilirea situaţiilor specifice şi adificultăţilor pe care le întâmpină aceştia: Când se înfurie cel maides? Care sunt persoanele pe care nu le preferă şi în prezenţacărora se declanşează cel mai des conflicte?

- se va evalua gradul de perturbare a personalităţii părinţilor,capacitatea lor de a se descurca cu propriul lor copil, cu crizelelui de mânie, cât de mult se mai pot schimba sau cât de permeabilimai sunt pentru a accepta modificările educaţionale propuse deterapeut

- vor fi observaţi împreună părinţii şi copilul pentru a putea stabilicare sunt defectele în relaţionare şi care menţin cercul vicios între„copilul negativist" şi părinţii săi

- evaluarea şi observarea copilului este importantă pentru a puteastabili nivelul de dezvoltare al copilului şi dacă nu există şi altecondiţii psihopatologice asociate precum Sindromul hiperkineticsau Autismul

Criterii de diagnosticCopilul are un pattern de comportament negativist, ostil şi sfidător,

care durează de cei puţin 6 luni.Din următoarele 8 simptome sunt necesare cei puţin 4 pentru a putea

pune diagnosticul:

48

1) adesea îşi iese din fire 2) adesea se ceartă cu adulţii

3) adesea refuză sau sfidează regulile stabilite de părinţi4) adesea îi sâcâie pe ceilalţi

5) adesea îi învinovăţeşte pe ceilalţi pentru propriile lui greşeli 6) se supără şi se înfurie cu uşurinţă pe ceilalţi 7) este furios şi neliniştit aproape tot timpul

8) este nemulţumit tot timpul

Se va lua în consideraţie acest comportament numai dacă apare maifrecvent şi este mai grav decât la ceilalţi copii de aceeaşi vârstă cu el.

49

4.7 TULBURAREA DE CONDUITĂ

În literatură se fac multe comentarii privind comportamentul normalşi anormal. Tulburarea de conduita este definită ca o conduită antisocialăpersistentă la copil şi adolescent .

Putem spune că mulţi copiii sunt la un moment dat autorii unor actecare contravin normelor sociale şi încalcă drepturile personale sau deproprietate.

De asemenea, mulţi dintre copii au avut în dezvoltarea lorevenimente izolate de tip furt sau minciună şi chiar la copilul normal potapărea, accidental şi destul de rar, gesturi agresive, cu lovire intenţionată.

Copilul considerat a avea o tulburare de conduită diferă de toţiceilalţi prin intensitatea, extinderea şi severitatea comportamentelorantisociale .

Din păcate, nu există o linie netă de demarcaţie între comportamentulsocial normal şi cel anormal.

Normele sociale sunt norme culturale specifice fiecărui grup social.Există importante diferenţe în judecata socială privind conduita antisocială.

Acelaşi comportament poate determina reacţii diferiteUn băiat „liniştit dar, umilit şi batjocorit" de multe ori de câţiva

colegi ajunge „la disperare" şi se apără folosind un obiect contondent carerăneşte grav un coleg.

Inevitabil, poliţia, specialiştii psihologi, psihiatrii, medicul defamilie, pediatrul, toţi cei care sunt implicaţi în evaluarea şi ajutareacopilului vor fi influenţaţi în judecarea faptelor antisociale, de valorilepromovate în societatea lor.

4.7.1 PREZENTARE CLINICĂ

Tulburarea de conduită prezintă un mecanism de reţinere şiinternalizare a fiecărui eveniment specific;

Tulburările de învăţare, lipsa achiziţiilor şcolare, problemele deconcentrare a atenţiei şi hiperactivitatea sunt adesea asociate cu tulburareade conduita. Totodata lateralitatea şi performanţele de limbaj sunt deasemenea modificate.

50

Funcţionalitatea personalităţii copiilor cu tulburarea de conduită estemodificată în situaţii complexe; aceşti copii au puţine răspunsuri adecvate,au puţine abilităţi de negociere a conflictului şi îşi pierd repede capacitateade a-şi controla emoţiile.

Factorii sociali şi familiali se asociază cu tulburările de conduită:- proasta funcţionare în ceea ce priveşte comunicarea şi în stabilirea

relaţiei cu copilul; agregarea familială a unor tulburări precum:consum de drog, alcool, probleme psihiatrice, dezacord marital

- tulburări de personalitate antisocială la unul din părinţi- copilul maltratat, neglijat, abuzat, are un risc crescut pentru a face

tulburare de conduita- există pattemuri de comportament ale părinţilor, care contribuie la

apariţia tulburarii de conduita precum: inconsistenţa în aplicarearegulilor, pedepse uşoare, non-complianţa copilului la atitudineacoercitivă şi renunţarea părinţilor în faţa acestuia, care, astfel,rămâne nepedepsit

4.7.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Factorii protectivi şi care asigură „rezilienţa" au fost bine studiaţi, iarschema lui Loeber arată importanţa acestora din punct de vedereprognostic:

- un temperament mai puţin puternic- o activitate crescută a sistemului nervos autonom- abilitatea de a relaţiona cu ceilalţi- arii de competenţă în afara şcolii- eficacitatea şcolară- inteligenţa bine dezvoltată- o bună relaţionare cu cel puţin unul dintre părinţi- prieteni cu activitate pro-socială- responsabilitate şi capacitate de autodisciplină- capacitatea de a selecţiona, de a face alegeri bune- răspuns bun la pedeapsă.

Criterii de diagnostic tulburările de conduităExistă un pattern persistent de comportament, care încalcă drepturile

51

şi normele sociale şi care se manifestă de cel puţin 12 luni (3 sau mai multecriterii). Cel puţin un criteriu a fost prezent în ultimele 6 luni:

Agresivitatea faţă de persoane sau animale:1. terorizează, ameninţă şi intimidează pe ceilalţi2. iniţiază frecvent lupte fizice3. a folosit o armă care poate cauza o afectare serioasă altei

persoane (băţ, piatră, cuţit, sticlă spartă, armă de foc)4. a fost nemilos, crud cu alte persoane5. a fost crud şi nemilos cu animalele6. a furat, în timp ce se confrunta cu victima (jaf armat, extorsiune) 7. a violat sau forţat pe cineva la un act sexual

Distrugerea proprietăţii: 8. a dat foc cu intenţie şi a cauzat o afectare serioasă a proprietăţii

altei persoane9. a distrus cu intenţie proprietatea altor persoane, a spart casa,

maşina unei persoane

Fraudă sau furt:10. a intrat prin efracţie în casa, dependinţele sau autoturismul cuiva11. minte pentru obţinerea unor bunuri sau favoruri sau pentru a

evita obligaţiile12. a furat lucruri de valoare fără a se confrunta cu victima (a furat

din magazine dar fără a sparge sau a falsifica)

Încălcări grave ale normelor sociale:13. adesea stă afară noaptea, încă de la 13 ani, fără acordul

părinţilor şi în ciuda interzicerii repetate14. a fugit de acasă noaptea, de cel puţin două ori15. deseori chiuleşte de la şcoală începând încă de la 13 ani

Evoluţia bolii şi îmbogăţirea simptomatologiei cu tulburări formalede gândire, cu apariţia maniei, a tulburărilor de percepţie, orienteazădiagnosticul spre episod psihotic-maniacal sau halucinator-delirant, posibilschizofrenie sau tulburare bipolară la debut.

Episoadele depresive, cu sau fără elemente psihotice, se pot însoţi lacopii şi adolescenţi de acte antisociale, precum abuz de substanţe, de

52

alcool, plecări de la domiciliu. De altfel, tulburările depresive pot fi uneoricomorbide cu tulburările de conduită.

Condiţiile defavorabile de viaţă şi lipsa unor perspective de viitor,conştientizarea handicapului social poate determina la unii dintreadolescenţii cu tulburare de conduită şi trăiri depresive autentice, care crescrata suicidului şi a abuzului de substanţe.

Diagnosticul este facilitat de criteriul vârstă - sub 9 ani şi absenţagesturilor antisociale (furt, minciuni, agresivitate) care nu sunt prezente întulburarea opoziţional-sfidătoare.

Tulburarea de personalitate antisocială este un diagnostic important,dar facilitat de criteriul vârstă: 18 ani.

Totuşi, este important să spunem că această dizarmonie depersonalitate este observată încă din primii ani de şcoală, când se vede căaceşti copii sunt „altfel" decât ceilalţi.

Conceptul de personalitate nu poate fi folosit sub vârsta de 18 ani, şiatunci se utilizează pentru a marca totuşi începutul dizarmoniei, noţiunea detemperament (componentă a personalităţii). In ultimii ani au apărut multedate în literatura de specialitate despre studiul particularităţilor detemperament la copil; amprenta biologica şi genetică care-l diferenţiază deceilalţi şi care anticipează dezvoltarea în sens psihopatie a personalităţii.

4.8 MUTISMUL SELECTIV

Mutismul electiv/selectiv reprezintă o categorie diagnostică specificăcopilului între şase şi nouă ani.

Această tulburare, descrisă încă din 1880 a căpătat numele demutism electiv în 1930, considerându-se că aceşti copii „aleg" (sehotărăsc) să nu mai vorbească.

Este forma lor majoră de opoziţie şi protest. Aceşti copii refuză săvorbească în anumite situaţii, deşi au achiziţionat limbajul. Ei par a„selecţiona" situaţiile sociale în care vor să vorbească.

În literatura germană a anilor 1880, a apărut prima descriere amutismului voluntar la persoane sănătoase psihic. Acest comportament afost denumit în mai multe moduri: mutism funcţional, vorbire şovăielnică,

53

mutism electiv, mutism selectiv, fobie de vorbire, afazie voluntară,mutismul auzului, negativism verbal, evitarea vorbirii.

Tulburarea nu este datorată unor cauze organice sau altor bolipsihice.

4.8.1 PREZENTARE CLINICĂ

DSM IV-R consideră că acesta tulburare este o tulburare anxioasă şieste descrisă în capitolul „Tulburări anxioase la copil".

Unii autori au considerat că termenul de „selectiv" este mai corectfiind explicat de ipoteza etiologică a acestei boli precum că trăsăturile detemperament, anxietatea şi timiditatea îl fac pe copil să selecteze situaţiilesociale în care să refuze să vorbească.

Se mai consideră că aceşti copii îşi exprimă timiditatea, anxietateasau ostilitatea în acesta manieră particulară şi care implică limbajul vorbit,achiziţie atât de preţioasă în procesul dezvoltării.

Definiţia OMS din 1993 caracterizează astfel Mutismul selectiv: cafiind o severă selectivitate în vorbire, determinată emoţional, deşi copilul ademonstrat abilităţi clare în achiziţionarea limbajului şi continuând să-lfolosească în anumite situaţii, dar refuzând să vorbească în altele.

Într-adevăr, aceşti copii au dobândit şi dezvoltat capacitatea decomunicare prin limbajul expresiv şi, deodată sau treptat, în jurul vârstei de5-6 ani încep să vorbească numai în anumite condiţii sau numai cu anumitepersoane.

Se poate ajunge la situaţii în care refuzul este total sau comunicădoar prin silabe disparate; această atitudine se manifestă numai în anumitesituaţii (la şcoală sau la grădiniţă), în timp ce acasă cu părinţii continuă săvorbească. în formele severe, copilul refuză să mai vorbească şi cu aceştia,mutismul devenind aproape total.

Durata manifestării este variabilă: de la câteva luni la 1 an.

4.8.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Manualul DSM IV R precizează următoarele criterii pentru Mutismulelectiv:

- în situaţii specifice (în care ar trebui să vorbească, ca de exemplu la

54

şcoala) copilul nu reuşeşte să vorbească deşi în alte condiţii poate- datorită acestei tulburări apar modificări în aspectele ocupaţionale

sau de comunicare socială- durata tulburării este de cel puţin o lună {nu este vorba de prima

lună de şcoală)- incapacitatea (eşecul) copilului de a vorbi nu se datorează

necunoaşterii limbajului vorbit în situaţia respectivă- tulburarea nu se datorează altei incapacităţi de comunicare (precum

balbismul) şi nici nu apare în contextul tulburării pervazive dedezvoltare, schizofreniei sau altei boli psihice

Caracteristici clinice.Copiii cu mutism electiv sunt capabili, prin definiţie, să înţeleagă şi

să folosească limbajul vorbit, dar în anumite situaţii ei nu pot face acestlucru.

Cea mai frecventă manifestare a mutismului electiv este la şcoalasau cu adulţii străini, pe care copilul nu i-a mai întâlnit.

In prezenţa membrilor familiei, copilul vorbeşte, totuşi există cazuriîn care, datorită unei situaţii conflictuale în familie, copilul începe sămanifeste acest comportament în primul rând cu unul din membrii familieiiar, treptat, numărul (ori creşte instalându-se un mutism total.

Deşi copiii sunt „muţi", ei totuşi comunică prin gesturi, priviri,desene, uneori chiar prin sunete nearticulate.

Par chiar „vorbăreţi" în „mutismul" lor. În antecedentele lor existăuneori o perioadă de întârziere uşoară în dezvoltarea limbajului.

Intrarea în colectivitate poate scoate la iveală trăsăturile lor detemperament de tip inhibat.

Refuzul persistent de a vorbi poate apărea prima oară la grădiniţă.Uneori, în anumite condiţii, copilul refuză să vorbească dar familia

nu se îngrijorează, considerându-l timid sau ruşinos; dar repetarea acesteiatitudini şi persistenţa ei, creşte îngrijorarea familiei, în ciuda faptului „căel ştie să vorbească", „şi înţelege tot", „ba spune chiar şi poezii".

Aceşti copii prezintă următoarele trăsături asociate:

- trăsături de personalitate specifice: timiditate exagerată, frici

55

sociale, chiar fobii, tendinţe de izolare şi retracţie, evitareapersoanelor sau a condiţiilor stresante pentru el; In acelaşi timp,aceşti copii pot fi agresivi, ostili, extrem de încăpăţânaţi,manipulativi şi foarte rezistenţi la schimbare - uneori aceste atitudinise manifestă mai frecvent acasă

- uşoară întârziere în dezvoltarea psihică, predominant delimbaj; imaturitatea afectivă şi motivaţională

- ocazional pot exista şi tulburări de comunicare asociate, tulburărifono-articulatorii sau afecţiuni somatice pediatrice

- tulburări comorbide frecvente în mutismul electiv sunt: enurezisul,encoprezisul, tulburările obsesiv-compulsive, fobiile specificecopilului, tulburările depresive, refuz şcolar, tulburările de învăţare

Caracteristicile familiei sunt important de evaluat pentru că ne oferăinformaţii privind antecedentele heredocolaterale (istoric de boli psihice lapărinţii acestor copii este destul de frecvent, particularităţi temperamentalesimilare

Maniera educaţională hiperprotectoare este frecvent observată în acestefamilii, ceea ce impune o ajustare terapeutică

4.9 TICURILE. SINDROMUL TOURETTE

Ticurile şi forma lor severă, Sindromul Tourette sunt un grup detulburări neuropsihiatrice, care debutează în copilărie şi adolescenţă şi potavea grade diferite de severitate, iar simptomul principal îl reprezintăpersistenţa ticurilor.

Sindromul Tourette sau Tulburarea Gilles de la Tourette esterecunoscută ca fiind cea mai severă forma a ticurilor.

Aceste tulburări sunt deja cunoscute ca având caracter familial, cumodificări în circuitele frontale şi subcorticale; sunt considerate din ce în

56

ce mai mult ca având o componentă neurologică importantă.

4.9.1 PREZENTARE CLINICĂ

Ticurile sunt definite ca fiind mişcări sau vocalizări (sunete) bruşte,rapide, recurente, neritmice, adesea controlate voluntar şi care reproduc unact motor sau vocal normal.

Ticurile pot fi tranzitorii sau persistente, având o componentăvoluntară cât şi una involuntară (pot fi reproduse de copil sau pot ficontrolate de acesta).

Sunt accentuate în condiţii de emotivitate crescută. În copilărie suntfrecvente ticurile tranzitorii şi formele uşoare ale ticurilor, fără a avea osemnificaţie clinică majoră spre deosebire de ticurile motorii şi vocalemultiple, care au de obicei un prognostic rezervat.

După forma clinică motorii vocale

După frecvenţă şi severitate pot fi definite următoarele tipuri: ticuri simple motorii în care sunt implicate un număr mic de grupe

musculare (clipitul, grimase faciale, mişcări ale umărului, gâtului)pot fi subdivizate în: ticuri clonice, ticuri tonice, ticuri distonice,după forma contracturii musculare (cele distonice apar înSindromul Tourette);

ticuri complexe motorii: în care mişcarea este mai complexă,reproduce un gest, o mişcare, care implică mai multe grupemusculare (gestul de aranjare a hainelor, de ridicare a braţelor şiscuturare a lor etc); rareori în Sindromul Tourette pot apare şigesturi obscene şi copropraxie;

Ticurile vocale pot fi şi ele simple sau complexe: ticurile vocale simple: suflat, fluierat; ticurile vocale complexe: repetarea unor silabe inteligibile,

până la repetarea unor propoziţii sau expresii uzualeIn Sindromul Tourette apar expresii obscene definite prin termenul

de coprolalie.

57

4.9.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Manualul DSM IV-R, menţionează următoarele forme:Tulburarea ticurilor tranzitorii, ale cărei criterii de diagnostic sunt:

Prezenţa ticurilor motorii şi/sau vocale simple sau multiple (mişcărisau vocalizări bruşte, rapide, recurente, neritmice şi stereotipe)

Aceste mişcări apar de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi,cel puţin patru săptămâni, dar nu mai mult de 12 luni consecutiv

Tulburarea produce disconfort marcat sau o importantă afectaresocială sau ocupaţională

Debutul se situează înainte de 18 ani Tulburarea nu se datorează acţiunii directe a unei substanţe toxice

sau unei boli organice cerebrale (encefalită, boala Huntington) Nu au fost niciodată satisfăcute criteriile pentru Tulbutarea

Tourette sau tic motor sau vocal cronic

Manualul DSM IV preferă termenul de tulburare, în timp ce autoriienglezi utilizează noţiunea de sindrom, dat fiind marea eterogenitate abolii.

Am putea spune că nu există diferenţe majore între cele douăclasificări, amândouă taxonomiile menţionează aceleaşi categoriidiagnostice, iar criteriul timp este acelaşi.

58

4.10 PICA. RUMINAŢIA. TULBURAREA DE HRĂNIRE

Manifestările cu caracter patologic, care pot apărea în perioada desugar şi în mica copilărie sunt: mestecatul unor substanţe nealimentare,mâncatul unor cantităţi de alimente anormal de mari şi cu o ritmicitatenefirească, regurgitarea bolului alimentar cu remestecarea lui.

Specifice sunt: Ruminaţia şi Pica.Ruminaţia reprezintă regurgitarea repetată a bolului alimentar, cu

eliminarea lui sau cu reângurgitarea lui - este un fenomen frecvent înperioada de sugar şi care este considerat patologic dacă este frecvent şipersistă în timp.

Pica reprezintă mestecatul şi înghiţitul unor substanţe necomestibile.Manifestările pot varia de la mestecatul gumei şi al capătului creionuluipână la ingestia de pământ, păr sau tencuială.

Tulburările comportamentului alimentar în perioada de sugar şi decopil mic se caracterizează printr-o alimentare neadecvată, cu scăderi îngreutate; tulburările se pot asocia de cele mai multe ori şi cu alte tulburăriemoţionale şi de conduită.

4.10.1 PREZENTARE CLINICĂ

Cele mai frecvente probleme apar în familiile: foarte tinere saudezorganizate, cu mame singure, fără suport material, sau în familiilenumeroase dar sărace cu nivel socio-cultural scăzut.

Probleme pot apărea şi în familiile normale dar cu rude foartecritice, care sancţionează periodic comportamentul tinerei mame.

În aceste situaţii, nefavorabile nesuportive fie prin sărăcie sauabandon fie prin critică exagerată din partea rudelor se produce ogeneralizare a anxietăţii fireşti puerperale, cu stare de iritabilitate care seexprimă şi în procesul alimentaţiei; mama devine atât de nervoasă iarcopilul începe să „o simtă", să plângă excesiv, protestând prin refuzulalimentaţiei, restabilind astfel cercul vicios „mamă iritabilă-copil agitat".

Mulţi autori consideră că aproximativ 20% dintre copiii mici potprezenta în mod firesc mici probleme în alimentaţie, dar numai 2% dintre

59

copii pot prezenta hipotrofie staturoponderală sau malnutriţie.

Copiii mici pot avea obiceiuri alimentare ciudate: pot mânca prea mult sau mai deloc pot refuza alimente considerate de familie foarte hrănitoare

preferând altele mai puţin calorice copiii mici pot mesteca uneori substanţe non alimentare fără a fi

deranjaţi de gustul lor ciudat „scuipatul" sau „regurgitarea" mâncării care nu-i place este

uneori un fapt firesc pentru copilul mic există copii care surprind uneori prin necesarul foarte mic de

hrană dar care pare a le ajunge, ei neprezentând nici un simptomclinic de deshidratare sau malnutriţie

orarul alimentar poate fi foarte divers, unii dintre cei foarte micicontinuând să ceară de mâncare şi în cursul nopţii; un biberon culapte pare a le calma somnul şi le oferă satisfacţie

In situaţia în care copilul scade în greutate şi pare a i se încetinicreşterea trebuie identificate cauzele.

Factorii non organici care pot determina tulburări comportamentalede alimentaţie pot fi grupaţi în:

- factori psihici care ţin de copil (inapetenţă psihogenă/ anorexie,iritabilitate, disconfort emoţional)

- factori psiho-sociali care ţin de mamă şi de calitatea îngrijirii oferitede familie mame cu tulburări psihice, care trăiesc în condiţiimateriale dezavantajoase), alimente necorespunzătoare, cu valoarecalorică redusă, condiţii igienice precare, care favorizeazăapariţia infecţiilor gastrointestinale şi a parazitozelor.

Aceşti copii au o tulburare de ataşament cu ataşament nesigur.Mamele acestor copii oferă mai puţină atenţie şi afectivitate exprimate prinzâmbet şi gesturi, comparativ cu lotul martor.

Există ipoteze care consideră că şi copilul poate prezenta untemperament mai dificil şi dezorganizat, care nu oferă suficiente semnalemamei ca răsplată pentru efortul ei - mama devine anxioasă şi dezamăgita,retrasă şi neresponsivă, agravând comportamentul copilului.

60

Familiile acestor copii au rate înalte de dezorganizare şi tensiuniintrafamiliale, cu nivel material scăzut (şomaj, ostilitate).

4.10.2 EVALUAREA PSIHOLOGICA CLINICĂ

In ediţia a IV-a a DSM-ului, Tulburarea comportamentului alimentarîn perioada de sugar şi de copil mic a fost separată de Anorexia Nervoasă şiBulimia Nervoasă.

PicaÎn prezent, criteriile de diagnostic DSM IV-R sunt următoarele:

- Cel puţin timp de o lună, copilul mănâncă în mod persistentsubstanţe nenutritive (pământ, vopsea, tencuială, hârtie, cartoficruzi, scrobeală, cerneală etc)

- Mestecatul şi mâncatul substanţelor nenutritive este neadecvatcu nivelul de dezvoltare al copilului

- Mestecatul sau înghiţitul substanţelor neadecvate nu face partedin practicile culturale acceptate de membrii familiei

- Diagnosticul de Pica se poate pune separat doar dacă estesuficient de sever pentru a justifica atenţie clinică.(acestcomportament poate apărea şi în alte tulburări precumîntârzierea mintală, schizofrenia, tulburări pervazive dedezvoltare).

RuminaţiaRuminaţia este o regurgitare permanentă a bolului alimentar,

urmată de o scădere semnificativă în greutate.DSM IV-R consideră că acest comportament izolat şi fără urmări

clinice este acceptat în perioada de sugar, când motilitatea gastrică şirefluxul gastro-esofagian au un grad mare de imaturitate. Caracterulpatologic este dat de:

Repetate şi persistente regurgitări şi remestecări ale boluluialimentar, cel puţin o lună copilul are această manieraanormală de hrănire, după o perioadă de funcţionare normală

Regurgitarea nu se datorează unor boli gastrointestinale saualtor boli asociate

Simptomele nu apar exclusiv în cursul altor tulburări precum:

61

anorexia nervoasă, bulimia. Dacă simptomele survin exclusiv în cursulîntârzierii mintale sau tulburării pervazive de dezvoltare va fi consideratăboală doar dacă sunt suficient de severe pentru a justifica atenţia clinică

Tulburarea de hrănire în perioada de sugar si copil micCriteriile de diagnostic prezente în DSM IV-R sunt următoarele:

De cel puţin o lună copilul are incapacitate permanentă dehrănire adecvată, urmată de scăderea în greutate sau de lipsacreşterii

Tulburarea nu este datorată unor cauze organice,gastrointestinale sau de altă natură

Tulburarea nu este justificată de absenţa hranei sau de prezenţaaltei tulburări psihice

Debutul simptomatologiei, înainte de 6 ani.

62

5.PRINCIPALELE BOLI PSIHICE ŞI INTERVENŢIA

PSIHOLOGULUI CLINICIAN

5.1 ÎNTÂRZIEREA MINTALĂ

Eforturile de a defini şi clasifica retardarea mintală cunosc un trecutîndelungat. Esquiroi este considerat primul care a creionat o definiţie,privind retardarea mintală nu ca pe o boală, ci ca pe o tulburare dedezvoltare, concept menţinut şi în definiţiile moderne.

În practică, cea mai utilă definiţie modernă este probabil cea folosităde Asociaţia Americană pentru Deficientă Mintală (AAMD), care defineşteretardarea mintală ca „o funcţionare intelectuală generală semnificativ submedie, care a început în timpul perioadei de dezvoltare şi se asociază cu odeficienţă a comportamentului adaptativ".

Formează un capitol al psihiatriei, cu o poziţie mai aparte, în sensulcă aici legătura cu patologia somatică este mare, retardarea mintală fiindobişnuit consecinţa, mai mult sau mai puţin directă sau evidentă, atulburărilor în dezvoltarea SNC.

Retardarea mintală arata stadiul atins în dezvoltarea (mai alescognitivă) a intelectualului, instalarea deficitului intelectual confundându-se de obicei cu dezvoltarea integrală a individului. In multe ţări se preferăalte denumiri ca: „mental deficiency" (Anglia), „etats d'arrieration"(Franţa), „mental retardation" (Statele Unite).

Poate fi considerata ca un stadiu subnormal de dezvoltare aintelectului existent de la naştere sau apărut în prima copilărie, ca urmare aunor tulburări care afectează dezvoltarea creierului, condiţionate de omultitudine de factori.

Intelectul este rezultatul unui proces îndelungat şi complex dedezvoltare a SNC, care se întinde de la naştere şi până la maturitate, larealizarea căruia îşi dau concursul atât factori genetici, cât şi factori demediu, factori ce pot valida desfăşurarea potenţialului biologic sau îl potopri în dezvoltarea sa, la diferite nivele.

63

5.1.1 PREZENTARE CLINICĂ

Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR Funcţionare intelectuală semnificativ sub medie: un QI de

aproximativ 70 sau mai puţin la un test individual (pentrusugari - apreciere clinică)

Deteriorare sau deficite concomitente în funcţionareaadaptativă prezentă (eficacitatea persoanei de a satisfacestandardele aşteptate pentru vârsta sa de către grupul săucultural) în cel puţin două din următoarele domenii:comunicare, autoângrijire, viaţă de familie, aptitudinisociale/interpersonale, folosirea resurselor comunităţii,autoconducere, aptitudini şcolare funcţionale, muncă, timpliber, sănătate, siguranţă

Debut înainte de vârsta de 18 ani

Se codifică pe baza gradului de severitate, care reflectă nivelul dedeteriorare intelectuală:

Retardare mintală uşoară - Ql de la 50-55 până la 70Retardare mintală moderată - Ql de la 35-40 până la 50-55Retardare mintală severă - Ql de la 20-25 până la 35-40Retardare mintală profundă - Ql sub 20 sau 25

Retardare mintală de severitate nespecificată - când există prezumţiafermă de retardare mintală, dar inteligenţa persoanei nu poate fi testată printestele standard.

Retardarea mintala uşoară (Ql 55-70) - vârsta mintala 9-12 ani –debilitatea mintala

Persoanele cu retardare mintală uşoară reprezintă cel mai mare grup(85%) din grupul persoanelor cu retard mintal. De obicei, înfăţişarea lor nuprezintă nimic deosebit şi orice deficiţe motorii sau senzoriale sunt abiasesizabile. Mulţi dintre ei obţin rezultate şcolare care le permit să ajungă înclasa a Vl-a sau să termine şcoala generală, iar unii reuşesc chiar să ajungăîn liceu.

64

Aspectul clinic al debilului poate prezenta particularităţi somatice,cînd acestea există, constau din malformaţii discrete ale buzelor, dinţilor,urechilor etc.

Examenul psihic decelează în primul rând deficienţe în sfera cog-nitivă. Vorbirea deşi este relativ bine dezvoltată, de multe ori aparedefectuoasă.

Percepţiile sunt puţin exacte, lipseşte descriminarea fină aanalizatorilor, care, împreună cu labilitatea şi lipsa de tenacitate a atenţieiinfluenţează procesele cognitive

Afectivitatea rămâne imatură predominând forme mai elementare ca:afecte şi emoţii, cu toate că uneori debilii mintali pot da dovadă desentimente puternice.

Ceea ce caracterizează afectivitatea debililor este însă o mareirascibilitate şi un slab control cortical al acesteia. Debilul mintalreacţionează în faţa unor situaţii conflictuale sau nemulţumiri fie prindescărcări afective violente, fie printr-o stare de inhibiţie psihomotorie cunegativism şi încăpăţânare, totdeauna existând o disproporţie întreintensitatea reacţiei şi cauza care a determinat-o.

Gândirea debilului se desfăşoară greoi; se operează în general cunoţiuni concrete, abstractizarea şi generalizarea fiind insuficient dezvoltate.Debilul mintal este incapabil să extragă esenţialul dintr-o problemă,pierzându-se în amănunte nesemnificative.

Personalitatea debilului este insuficient structurată, puerilă cusugestibilitate crescută şi imaturitate psiho-afectivă. De obicei esteincapabil să ia decizii importante, să-şi apere singur interesele.

Intrucât nu-şi poate prevedea consecinţele acţiunilor sale, se puneadesea în situaţii delicate, pe care nu le poate depăşi decât prin reacţiiviolente, minciună sau încăpăţânare.

Debilul face cu greu faţă unei situaţii noi, care necesită o analizăprealabilă a dificultăţilor, dând dovadă în acest sens de o remarcabilă lipsăde imaginaţie.

Principiile etico-morale sunt de obicei acceptate mecanic şirespectate cu stricteţe; uneori însă ele sunt respinse în totalitate.

Egocentrismul, limitarea sferei intereselor la persoana proprie,precum şi lipsa umorului, completează personalitatea debilului mintal.Activitatea voluntară este insuficient coordonată, deprinderile formându-secu greutate.

65

Sub aspectul comportamentului se deosebesc două forme clinice: debilul armonic, docil, harnic, meticulos, care se adaptează

satisfăcător debilul dizarmonic, iritabil, instabil, exploziv, turbulent, cu

reacţii violente şi disproporţionate la situaţii conflictuale.Delicvenţa este crescută în rândul debililor, atât datorită

sugestibilităţii şi impulsivităţii, cât şi discemămîntului diminuat, faptevident când debilii ajung în compania psihopaţilor.

Există o tendinţă crescută la toxicofilie, prin imitaţie, precum şi laperversiuni sexuale şi vagabondaj.

Ca adulţi, mulţi dintre ei au un loc de muncă, familii şi copii dar suntlenţi şi au nevoie de ajutor în rezolvarea unor probleme de viaţă maicomplexe.

Capacităţile de limbaj şi comportamentul social sunt mai mult saumai puţin normal dezvoltate, marea majoritate reuşind însă să trăiascăindependent.

Retardarea mintala moderata (Ql 40-55) - vârsta mintala 6-9 ani -imbecilitatea

Apare la 10% din persoanele cu retard mintal. La acest nivel, mulţiprezintă probleme neurologice, motorii şi de locomoţie.

In general, imbecilul este considerat parţial recuperabil. Clinic, esteuşor de recunoscut, datorită faciesului caracteristic, precum şi aanomaliilor somatice şi malformaţiilor pe care le prezintă: strabism(convergent sau divergent), buze groase, dantură cu implantaţie vicioasă,macroglosie, dezvoltarea dizarmonică a diferitelor segmente ale corpuluietc.

Spre deosebire de debil, imbecilul prezintă şi un sindrom neurologic,sub forma unei simptomatologii difuze, reziduale.

Vorbirea prezintă frecvent tulburări de tip dizartric; fondul lexic esteredus, iar limbajul scris lipseşte, imbecilul nefiind în stare să înveţe să scriecorect. Percepţiile sunt inexacte (fragmentare), memoria infidelă şi scurtă,iar atenţia prezintă o hipoprosexie accentuată cu o mare labilitate, având otenacitate scăzută, volum şi distribuţie restrânse.

Memoria poate avea, la unii imbecili, o dezvoltare exagerată,monstruoasă (hipermnezia mecanică a calculatorilor fenomenali).

66

Gândirea operează numai cu elemente concrete, abstractizarea fiindaproape imposibilă. Din această cauză şi formarea noţiunilor este multîngreunată, iar şcolarizarea se limitează la învăţarea unui număr restrâns decuvinte.

La imbecil se pot forma unele deprinderi practice printr-unantrenament adecvat dar acestea au un grad redus de complexitate, făcandu-i apţi numai pentru munci simple, necalificate şi fără caracter de iniţiativă,improvizaţie.

O dată formate deprinderile rămân stabile, bolnavii adaptandu-se cugreu la situaţii care ies din stereotipul lor dinamic. Personalitatearudimentară este caracterizată printr-o sugestibilitate crescută, prin lipsadiscernămînitului, prin dezinhibiţie instinctivo-afectivă cu manifestărielementare, zgomotoase la care participă cu tot corpul, ele fiind însoţite deputernice reacţii neurovegetative.

Ei pot învăţa să comunice şi pot învăţa să se îngrijească, dar sub ooarecare supraveghere. Ca adulţi, pot încerca să desfăşoare o muncă derutină.

Retardarea mintală severa (Ql 25-40) - vârsta mintală 3-6 aniApare la aproximativ 3-4% din persoanele cu retardare mintală. In

perioada preşcolară, dezvoltarea lor este de obicei foarte încetinită. Uniiprezintă exhibiţionism, masturbaţie, zoofilie, prostitaiţie, şi pot comite oserie de acte antisociale. Nu sunt în stare să se întreţină singuri sau săîntreţină o familie, fiind dependenţi sociali. Crizele epileptice se întâlnescîntr-un procent de 42o/0 (consecinţa leziunilor neurologice centrale).Majoritatea persoanelor cu acest tip de retard necesită o supraveghereatentă şi îngrijire specializată.

Persoanele cu retard mintal sever au nevoie de instruire intensivăpentru a căpăta independentă în efectuarea celor mai rudimentare activităţizilnice (mâncatul, toaleta).

Retardarea mintala profunda (QI sub 25) - vârsta mintala mai mica de3 ani - idiotia

Reprezintă mai puţin de 1% din persoanele cu retard şi implicădeficite multiple cognitive, motorii, de comunicare. Deteriorarea senzorialăşi motorie este uşor de observat încă din copilărie.

67

Idiotul este considerat total nerecuperabil, el necesitând o îngrijire şio supraveghere permanentă în instituţii spitaliceşti de profil.

Aspectul somatic al idiotului este dizarmonic, caracteristic, datoritămalformaţiilor produse prin leziuni centrale precoce: craniul micro saumacroencefalic, gura de lup, macroglosie, strabism, buze groase, guraîntredeschisă, din care se prelinge salivă, privire fixă sau rătăcită, mimicăştearsă, inexpresivă, hipomobilă.

Tulburările neurologice sunt grave şi constau din hemiplegie sauparaplegie spastică, contracturi extrapiramidale, tulburări de statică,dinamică şi de motricitate (prin lipsa de coordonare a mişcărilor), tulburărisfincteriene. Unii prezintă mişcări ritmice de balansare a corpului.

Vorbirea nedezvoltată, constă în articulări monosilabice şi mai rar înînvăţarea unor cuvinte simple prin care-şi exprimă dorinţele şisimţămintele.

Percepţiile sunt nediferenţiate nu disting gusturile, mirosurile, adeseanu simt decât durerea puternică, se muşcă, se rănesc.

Atenţia hipoprosexică, cu o mare labilitate, poate merge uneori pânăla aprosexie.

Memoria slabă permite doar fixarea mecanică. Formarea noţiunilornefiind posibilă, gândirea idiotului rămâne nedezvoltată.

Activitatea voluntară se caracterizează prin mişcări necoordonate,stereotipe sau prin hipokinezie. Instinctele sunt întotdeauna modificate, elepot fi exagerate, scăzute sau pervertite (bulimie, coprofagie, scădereainstinctului de conservare).

Unii idioţi sunt liniştiţi, apatici, pe când alţii sunt mobili, agresivi cutendinţe elastice.

Se disting două forme clinice mai bine conturate: idiotul superior, cu Q.I. în jur de 20-25 şi o vârstă psihică de

aproximativ 3 ani, care articulează câteva cuvinte, se poatealimenta singur, înţelege comenzile simple:

idiotul inferior, cu vârstă psihică în jur de 1 an, care nuvorbeşte, scoate numai cîteva sunete nearticulare, nu sealimentează singur şi prezintă semne neurologice graveasociate cu diverse tulburări senzoriale.

68

5.1.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Sub aspectul evidenţierii deficitului intelectual şi a încadrării în unadin formele clinice, acesta nu ridică probleme psihologului clinician.

Pentru formele grave, diagnosticul se face pe baza evaluariipsihologice, neurologice si psihiatrice.

Există o serie de teste de inteligentă folosite pentru diagnosticarearetardului mintal.

Tabelul următor prezintă principalele teste psihologice demăsurare a Ql-ului.

Testul de inteligenţă Grupa devârstă

Domeniile testate

Matricile ProgresiveRaven 11 – 85 ani

Evalueaza capacităţile deanaliză, sinteză, generalizare,abstractizare la adulti

Matricile ProgresiveRaven color 5,5 – 11 ani

Evalueaza capacităţile deanaliză, sinteză, generalizare,abstractizare la copii

Scala de inteligenţăpentru copii Wechsler -forma revizuită (WISC-R)

6 -14 ani

Oferă un profil alaptitudinilor verbale şi deperformanţă, Ql. Nu poate fifolosită pentru un Ql mai micde 40.

Scala de inteligenţăWechsler preşcolară şiprimară revizuită(WPPSI -R)

3-7 ani şi3 luni

Este o versiune a WISCfolosită pentru copii maimici, ca şi pentru cei cuîntârziere mintală.

69

Scala de inteligenţăStandford-Binet 2 ani - adult

Evaluează aptitudinileverbale, memoria de scurtădurată, capacitatea devizualizare abstractă.Rezultatele sunt influenţatede cultură.

Scalele de aptitudini(britanice) 2,5-17 ani

Există 24 de subscaleadecvate diferitelor vârste şicare acoperă şase domenii:viteza de prelucrare ainformaţiilor, gândirea,reprezentările spaţiale,adecvarea percepţiei,memoria, aplicareacunoştinţelor. Analiza poate figenerală sau specifică.

Testul de desen 3-10 ani Test de inteligenţă non-verbală.

Goodenouqh-Harris 5-85 ani Evaluează capacitatea deraţionare

Test de inteligenţă non-verbală (Brown,Sherbenou, Johnsen)

5-85 aniEvaluează capacitatea deraţionare, asemănări,deosebiri, relaţii.

Testul desenării uneipersoane

2-6 ani -adult

Apreciază dezvoltareavizuală-motorie, funcţiile non-verbale.

Teste psihologice pentru evaluarea dezvoltării si măsurareacomportamentului adaptativ.

Scala Grupa de vârstă Domeniile testate

Scalele Vineland Naştere-18 ani

Comunicare: receptivitate,expresivitate, scriere;aptitudini ale activităţiizilnice: personale, domestice

Testul Schonell decitire gradată 6 -11 ani

Copilul citeşte cuvinte dedificultate crescândă

Scalele AAMR 3-18 ani

Funcţionalitateaindependentă, dezvoltarea fi-zică, activităţile economice,şcoala

AptitudiniAcademiceKaufman

15 - 58 ani Aptitudini matematice şi decitire

Chestionarul asupracapacităţii de supra-vieţuire

9 - 40 + aniConcepte de bază, sănătate,funcţii instrumentale, semnefuncţionale

71

Scale folosite în evaluarea psiho-socială

Evaluări aledezvoltării sociale

Domeniile testate

Scala de maturitatesocială Vineland

Este scala originală de dezvoltare, recent revizuită,care are limitări psihometrice. Acoperă:autoîngrijirea generală, îmbrăcatul singur,locomoţia, comunicarea, autodirecţionarea,izolarea socială, ocupaţia. Oferă „vârsta socială".

Scalacomportamentuluiadaptativ Nihira

Oferă posibilitatea de evaluare a aptitudinilor şiobiceiurilor în zece domenii comportamentale.

DiagrameleGunzburg de eva-luare a progresului

Oferă o imagine vizuală clară a capacităţii deautoîngrijire, comunicării, aptitudinilor sociale şiocupaţionale.

Diagnosticul diferenţial al retardului mintal în general se va face cudemenţele infantile în care intelectul a atins un nivel normal de dezvoltare,dar s-a degradat sub influenţa unor leziuni cerebrale de natură variată; cunevrozele în cazul debilităţii mintale cu acuze nevrotice, frecvent întâlniteprin dificultăţile de adaptare la mediul social şi a capacităţii reduse deînţelegere şi raţionalizare a unor situaţii psihotraumaitizante. Testărilepsihometrice evidenţiază însă fondul intelectual deficitar.

Psihopatiile trebuie diferenţiate de retardul mintal care adeseaprezintă tulburări de comportament (debil dizarmonic).

Sugestibilitatea crescută, diminuarea sau lipsa discernământuluiprecum şi Q.I. scăzut, tranşează diagnosticul; cu epilepsia, datorităfrecvenţei cu care apar crizele convulsive mai cu seamă în retardul grav siprofund; spre deosebire de epilepsiile idiopatice sau secundare, la retard se

72

găsesc, pe lîngă tulburările de intelect, şi tulburări grave neurologice,consecinţă a leziunilor cerebrale.

Expertiza capacităţii de muncă. Se pune mai cu seamă pentrudebilii mintali care au învăţat o meserie şi desfăşoară o muncă socială utilă,organizată şi remunerată (tapiţeri, tâmplari, zidari etc).

Datorită iritabilităţii, susceptibilităţii, lipsei de supleţe în relaţiileinterpersonale etc, pot intra în conflict cu colectivitatea în care muncesc,reacţionând fie violent, fie prin stări depresive şi de demisie.

Pentru evitarea acestor situaţii, psihologul trebuie să fie mai tolerantşi în prealabil pregătit să fie înţeleşi, ajutaţi şi stimulaţi. Se poate de aseme-nea recomanda muncă cu orar redus în unităţi de producţie profilate sauunitati protejate

Expertiza medico-legală. De multe ori debili dizarmonici sauimbecilii la limita superioară ajung să comită acte antisociale, mai ales înanturajul unor psihopaţi (furt, viol, incendiu, vagabondaj etc.).

În aprecierea responsabilităţii penale se va ţine seama de gradul desugestibilitate şi de diminuare a discernămîntului, întrucâtva paralel cuscăderea Q.I.

5.2 SCHIZOFRENIA

Kraepelin, preluând termenul de demenţă precoce de la Morel,descrie, în manualul său, pentru prima oară această entitate nozografică.

Predecesorii săi, din secolul al XlX-lea, au subliniat deja o serie deimportante caracteristici, cum ar fi debutul timpuriu, disociaţia, autismul şiprogresiva deteriorare mentală.

Studiul clinic al lui Kreapelin s-a bazat mai ales pe catatonie, publi-cată de Kahlbaum în 1874, şi pe hebefrenie, descrisă de Heckel, în 1870.

Ulterior lui E. Bleuler (1911) îi revine meritul de a fi adunat îngrupul schizofreniilor toate formele clinice la care considera drept elementeesenţiale prezenţa disociaţiei şi a autismului.

73

Mai tîrziu Kleist, Leonhardt, Jaspers, K. Schneider şi Langfeld auadus fiecare contribuţii importante în precizarea cadrului actual alschizofreniei.

Din punct de vedere etimologic, cuvântul schizofrenie provine dinskhizein = a despicata rupe + phren = suflet, spirit.

În manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale DSM IVTR, schizofrenia este definită ca o: “Tulburare mintala care durează celpuţin şase luni şi presupune pentru cel puţin o lună existenţa unui episodacut de boala (adică existenţa a doua sau mai multe simptome dintreurmătoarele: idei delirante, halucinaţii, dezorganizarea vorbirii,comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative)”.

5.2.1 PREZENTARE CLINICĂSchizofrenia este o boală complexă care nu are o singură trăsătură

definitorie ci multiple simptome caracteristice din domenii diverse:cogniţie, afectivitate, personalitate, activitate motorie.

Principala trăsătură clinică a schizofreniei este poate aceea căpsihismul pacientului pare rupt, fragmentat, disociat.

Psihismul îşi pierde unitatea iar diferitele aspecte ale psihismuluireflectă în mod individual aspectele realităţii.

Simptomele caracteristice ale schizofreniei în viziunea principalilorpsihiatri care au aprofundat această boală sunt:

• sărăcire emoţională, abulie, pierderea unităţii identităţii(Kraepelin)• gândire fragmentată, inabilitatea de raportare la lumea

externă (Bleuler)• tipuri specifice de idei delirante şi halucinaţii (Schneider)

Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate în trei dimensiuni:1. Dimensiunea psihotică: Idei delirante

Halucinaţii

2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbiriiDezorganizarea comportamentuluiAfect inadecvat

3. Negative: Sărăcirea vorbirii

74

Debutul schizofreniei reprezintă unul din cele mai importantemomente ale bolii pentru instituirea unui tratament eficace. El este de multeori cu greu recunoscut ca atare, pentru că simptomatologia în aceastăperioadă este departe de a fi caracteristică şi, dealtfel, poate fi uşorconfundată cu alte boli psihice cu care, cel puţin aparent, are elementecomune.

Cele mai individualizate forme de debut sunt:

a) Debutul acut, care îmbracă aspectul unui episod confuzo-oniric,maniacal, depresiv sau cenestopat. Unii autori includ aici şi debutulcomportamental (medico-legal) manifestat prin viol, furturi repetate,vagabondaj, prostituţie etc. Episodul psihotic are o durată variabilă (aproxi-mativ 2—6 săptămâni), după care urmează o perioadă de relativă remisie.La aproximativ 6 luni, episodul se repetă similar cu precedentul sau sub oaltă formă simptomatologică, urmat de o nouă tendinţă de remisie, pentruca, odată cu cel de-al treilea episod, să se intre cu adevărat în perioada destare a bolii.

In totalitatea sa, debutul acut intermitent se întinde pe o perioadă deaproximativ 1—3 ani.

b) Debutul lent., insidios apare în adolescenţă şi se manifestă printr-o schimbare progresivă a tînărului. Acesta manifestă dezinteres pentru pro-blemele practice şi concrete, începe să se adâncească în studierea unorspeculaţii abstracte sterile, se îndepărtează de colegi, îşi petrece majoritateatimpului citind, visând de unul singur în vreun ungher. Devine retras,refuză să meargă la petreceri, excursii, concursuri sportive, are o priviredistrată, este neglijent, delăsător, se îmbracă ciudat, vorbeşte fără a putea fiînţeles şi urmărit, râde singur, gesticulează, pare mereu distrat, visător.

c) Debutul subacut se caracterizează printr-o simptomatologiecenestopată, care se instalează într-o perioadă de 6 luni - 1 an. Preocupărileipocondriace, uneori bizare, îl fac să consulte diverşi psihologi clinicienisau medici. Perioada de stare coincide cu instalarea simptomelor particulareschizofreniei, regăsite în majoritatea formelor clinice descrise în aceastăperioadă.

75

Cele mai semnificative simptome sunt: disociaţia, lipsa preocupărilorpentru propria sa dezvoltare în perspectivă, aplatizare afectivă, autismul,halucinaţiile, mai ales auditive, ideile delirante de interpretare - relaţie -persecuţie, lipsa promptitudinii şi a preciziei în decizii şi operaţii concrete,tendinţa de a plana într-o lume a speculaţiilor sterile şi a ipotezelor,detaşarea vibizilă de ambianţă şi proiectarea într-o ipostază imaginară,similară visului.

Executând automat ceea ce i se cere, de cele mai multe ori,schizofrenul amână ceea ce urma să rezolve din proprie iniţiativă. Laacestea se adaugă frecvente perioade de blocaj, negativism, de activităţiparadoxale stereotipe ori impulsive, cu aspect ludic, sau de un manierismexagerat.

Celor patru simptome principale descrise de Bleuler — disociaţia,autismul, ambivalenţa şi platitudinea afectivă, li s-au adăugat cu timpulaltele, fără a se putea însă atribui nici unuia o adevărată valoarepatognomonică.

Fiecare formă clinică se bazează pe prezenţa unor tulburări, care au opreponderenţă variabilă şi sunt, la rândul lor, completate de seria amplă detulburări secundare şi accesorii. Prezenţa dispoziţiei delirante şi a delirelorîn special, deşi este semnificativă, nu constituie unul din cele maiimportante elemente, cunoscându-se că există forme de schizofrenie în careele pot lipsi cu desăvârşire.

Tulburările psihice sunt de multe ori însoţite de modificărineurovegetative, endocrine şi somatice, modificări care completează tabloulclinic. Cu toată această mare diversitate de tulburări, pentru a realiza osistematizare, Endicott, Spitzer şi alţi psihiatrii americani împartsimptomele, care apar în perioada de stare a schizofreniei, după importanţalor, în 3 categorii principale şi anume:

Simptome semnificative, care aduc precizări în elaborareadiagnosticului de schizofrenie; aplatizarea afectivă, tulburările de gândireformale (asociaţiile de idei), delirul de influenţă, ecoul gândirii, furtulgândirii şi tulburările catatonice.

Simptome observate frecvent în schizofrenie, dar care pot apare şi înalte boli psihice, astfel că diagnosticul se face cu prudenţă:

apatia agitaţia psihomotorie de tip catatonic halucinaţiile cenestopatice şi auditive

76

Simptome care sunt comune schizofreniei şi altor boli psihice, ceeace face ca diagnosticul să fie pus cu prudenţă şi după o îndelungatăobservaţie:

delirul de relaţie halucinaţiile comportamentul bizar instabilitatea legăturilor interpersonale insuficienţa supleţii personale în diverse situaţii preocupările cenestopatice

Criteriile DSM-IV R pentru schizofrenie Simptome caracteristice pentru cel puţin o lună de zile

• Disfunctie socială/ocupatională• Durata totală > 6 luni

Simptomele nu se pot atribui unei tulburări de afect Simptomele nu se pot atribui consumului unei substanţe sau

unei condiţii somatice

Criteriul A: Simptome caracteristiceCel puţin două din următoarele, fiecare fiind prezentă pentru o durată

semnificativă de timp pe durata unei luni (sau mai puţin dacă este tratată cusucces):

• idei delirante• halucinaţii• vorbire dezorganizată (frecvent delirantă sau incoerentă)• comportament puternic dezorganizat sau catatonic• simptome negative, aplatizare afectivă, sau abulie

Criteriul B: Disfuncţionalitate socială/ocupaţionalăPentru o durată semnificativă de timp de la debutul tulburărilor, una

din ariile majore de funcţionalitate cum ar fi munca, relaţiile interpersonalesau autoângrijirea este marcat sub nivelul atins înainte de debut sau cânddebutul este în copilărie sau adolescenţă, neputinţa de a obţine nivelulaşteptat al rezultatelor relaţionale, academice sau ocupaţionale.

Criteriul C: Durata totalăSemne continue de tulburare persistă pentru cel puţin 6 luni.

77

Perioada de 6 luni trebuie să includă cel puţin o lună (sau mai puţin dacăsunt tratate cu succes) de simptome care întrunesc criteriul A şi poateinclude şi perioadele prodromală şi reziduală.

În timpul perioadei prodromale sau reziduale, semnele tulburărilor sepot manifesta doar prin simptome negative sau două sau mai multesimptome listate la criteriul A prezente într-o formă atenuată.

Criteriul D: Excluderea bolii schizoafectivo şi a tulburărilor dedispoziţie

Boala schizoafectivă şi tulburările de dispoziţie cu trăsături psihoticeau fost excluse dacă este prezentă una din următoarele:

• nici un episod depresiv major sau maniacal n-au apărut întimpul fazei active a simptomelor• dacă aceste episoade au apărut în timpul fazei active a

simptomelor, durata lor totală a fost scurtă raportat la durataperioadelor activă şi reziduală.

Criteriul E: Excluderea condiţiilor somatice si a celor generate desubstanţe

Tulburarea nu se datorează efectelor directe ale unei substanţe (ex.droguri, abuz de medicamente) sau unei condiţii medicale generale.

FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE

Formele clinice tradiţionale cuprind pacienţii în funcţie desimptomele predominante. Ele sunt utile pentru predicţia prognosticuluifuncţionalităţii sociale şi ocupaţionale şi a răspunsului la tratament.

1. Schizofrenia hebefrenica (dezorganizată)Descrisă pentru prima oară de Heller (1870), debutează de obicei

lent, în plină perioadă pubertară, prin apariţia treptată a degradării psihice.Lipsa de interes, ambivalenţa şi sentimentul înstrăinării apar împreună cubarajul gândirii, perseverarea ideativă sub o falsă şi vădit aparentă mască deveselie - nemotivată.

78

Bolnavii sunt capabili să facă fel de fel de glume sau de farse deprost gust, devenind grosolani şi vulgari. Tulburările de limbaj, sub formăde neologisme, ecolalie, iteraţie, se alătură gravelor tulburări decomportament. Exploziile nemotivate de râs şi plâns sunt urmate de inerţie,pasivitate, neândemânare, încăpăţânare. Datorită tulburărilor mari din sferaconitivă, aceşti bolnavi nu pot fi ţinuţi în familie.Caracteristici importante.

- apare în adolescentă/la oamenii foarte tineri- pare a fi mai frecventă la bărbaţi- debutul este în general brusc, printr-o schimbare frapantă a

conduitei, cel în cauză devenind dezorganizat în gânduri şicomportament.

După cum sugerează numele, această formă clinică se caracterizeazăprintr-o dezorganizare ideativa şi comportamentală masivă.

Dezorganizare ideativa; se traduce prin incoerentă masivă, severă.Pacientul trece brusc de la o idee la alta aşa încât nu se înţelege cevrea să spună. Această incoerenţă nu este prezentă doar la nivelulideilor ci şi al cuvintelor, spuse la întâmplare, fără legătură.

Dezorganizare comportamentală; pacientul este într-o continuădeplasare, în mişcare, parcă ar fi într-un fel de investigare.Pacientul pare dispus, amuzat, absolut detaşat, de o bună dispoziţiesurprinzătoare, acontextuală, pe care clasicii o denumeau "euforienătângă". Sub aspectul conţinutului comunicării, el foloseştecuvinte noi, prin fuziunea diverselor cuvinte. Fondul său lexicalconţine:

- neologisme active - cuvinte care aparţin limbii respective- neologisme pasive - folosirea de cuvinte auzite, al căror

conţinut nu-l stăpâneşte, nu-i este cunoscut.După mai multe săptămâni sau câteva luni, pacientul devine în mod

treptat mai limitat în aberaţiile lui verbale şi comportamentale, tulburareaevoluând treptat spre remisiune.

Rezumând, putem spune că indivizii care suferă de acest subtip deschizofrenie sunt frecvent incoerenţi, au o dispoziţie neadecvată contextuluisituational sau detaşare afectivă. Prezintă numeroase bizarerii decomportament (ex. grimase, neobişnuite). Vorbirea lor conţine numeroaseneologisme, expresii bizare, idei delirante. Totuşi, nu au un set sistematizat

79

de idei delirante, neexistand astfel o structură clară a pattern-uluisimptomatic.

2. Schizofrenia catatonicăEste o formă clinică caracterizată prin tulburări psihomotorii. In

modelul clasic, pacientul este catatonic şi prezintă flexibilitate ceroasă ceeace presupune că este ca o statuie de ceară, în general prezintă mutism iaratunci când este plasat într-o anumită poziţie, va rămâne în acea poziţiepentru o lungă perioadă de timp.

Se manifestă printr-o serie de tulburări psihomotorii, descrise deKahlbaum, sub denumirea de catatonie.

In cursul evoluţiei, tabloul clinic prezintă două perioade maidistincte: o perioadă de agitaţie psihomotorie catatonică şi alta de stupoarecatatonică.

Forma agitată are o durată scurtă (câteva zile) şi apare ca o adevăratădescărcare psihomotorie primitivă, elementară, limitată la un spaţiu restrânsşi puţin influenţată de anturaj.

In forma stuporoasă, care are o durata de săptămîni sau chiar de lunide zile, se pot observa majoritatea elementelor care formează sindromulcatatonic şi anume:

flexibilitatea ceroasă negativismul pasivitatea fenomenele de ecou (ecolaxia, ecomimia, ecopraxia) manierismele şi automatismul

Extremele tulburărilor psihomotorii sunt, pe de o parte starea destupor în care pacientul este complet imobil, la celălalt pol situându-seraptusul catatonic reprezentând forma maximă de agitaţie psihomotorie, oizbucnire a pacientului, care îl face să fie extrem de periculos.

În această formă de schizofrenie se descriu negativisme active şipasive. Negativismul în schizofrenia catatonică este:

• greşit definit şi prezentat; e prezentat ca opoziţionism.• depăşeşte disponibilitatea voliţională a persoanei; el nu poate

da curs invitaţiei• ca dovadă că este în imposibilitatea de a da curs unei comenzi

în plan verbal sau motor, nici un mijloc deconvingere/constrângere, nu poate da rezultate.

80

• un fenomen incomprehensibil.Negativismul alimentar este o problemă de intervenţie

psihofarmacologică de urgentă, viaţa pacientului putând ajunge în pericolprin nealimentare.

Dimpotrivă, poate apărea o sugestibilitate crescută, pacientulsupunându-se automat ordinelor terapeutului.

Ecolalia este o repetare lipsită de sens, ca "de papagal", a cuvintelorşi frazelor spuse de o altă persoană. Ecopraxia constă în repetarea gesturilorinterlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice ainterlocutorului.

Alte trăsături cuprind manierisme, stereotipii, supunere automată.Deşi această formă se întâlnea frecvent în urmă cu câteva decenii, azi

este din ce în ce mai rară datorită intervenţiei rapide şi eficiente amedicaţiei neuroleptice.

3. Schizofrenia paranoidăForma cea mai bine conturată şi considerată mai ales de psihiatrii

francezi drept cea mai tipică. Debutul său, de obicei insidios, este maitardiv ca a celorlalte forme (după 20 ani), iar caracteristica acestei forme odă complexul delirului halucinator de relaţie - interpretare - persecuţie, careprinde întreaga personalitate a bolnavului.

Ideile delirante pasagere, fragmentare, bizare şi chiar absurde, sealimentează mereu din tematica paranoidă, susţinută dealtfel în permanenţăde halucinaţiile auditive, tactile şi vizuale. Comentariul delirant megalomanpoate apare tardiv, ca un nou mod de a susţine „partitura persecutorie”.

Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante depersecuţie sau grandoare. Frecvent apar iluzii şi halucinaţii, cel mai adeseaauditive, legate de cele mai multe ori de conţinutul temei delirante. Subinfluenţa ideilor delirante, pacienţii pot scrie memorii, denunţuri, pot trecela măsuri de apărare faţă de presupusele ameninţări, devenind astfelpericuloşi.

Debutul schizofreniei paranoide tinde să fie mai târziu în cursul vieţiidecât la celelalte forme, iar trăsăturile distinctive, mai stabile de-a lungultimpului.

Trăsăturile asociate ideilor delirante şi halucinaţiilor sunt: anxietatea

81

furia combativitate

sau, dimpotrivă, retragere socială ambivalenţa inversiunea afectivă

Aceşti pacienţi prezintă scoruri puţin modificate la testeleneuropsihologice, având cel mai bun prognostic dintre toate formele clinicede schizofrenie. De asemenea, funcţionalitatea ocupaţională şi capacitateade a trăi independent sunt superioare celor ale bolnavilor cu alte tipuri deschizofrenie.

4 .Schizofrenia rezidualăAceastă formă presupune că a existat în trecut cel puţin un episod

acut de schizofrenie dar tabloul clinic actual nu prezintă simptomepsihotice pozitive notabile (ex. idei delirante, halucinaţii, dezorganizare avorbirii).

Apare o retragere socială marcată, aplatizarea afectului, abulie. Pot fiprezente idei excentrice sau bizarerii de comportament. Halucinaţiile şiideile delirante, arunci când apar, sunt puţin frecvente şi vagi.

Deşi indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identificaţi ca avândun subtip particular de schizofrenie, simptomatologia reziduală pe care oprezintă face, de fapt, parte din evoluţia acestei boli.

5. Schizofrenia simplăAre un debut lent, insidios şi o simptomatologie mai ştearsă, cu

tendinţă evidentă spre cronicizare. Bizareriile, aplatizarea afectivă şidisociaţia sunt simptomele cele mai des observate, la care se adaugăpreocupările cenestopate, neglijenţa profesională, episoadele onirice,halucinaţiile auditive etc.

Această formă clinică de schizofrenie nu se distinge printr-unelement clinic semnificativ şi caracteristic, ci printr-o gamă largă desimptome negative:

• o scădere a capacităţii volitionale• o scădere a capacităţii de rezonantă afectivă

82

• o scădere până la anulare a funcţionalităţii profesionale şisociale

• o anumită detaşare• o însingurare, izolare• un comportament autist

6. Schizofrenia nediferentiată desemnează în general o categorie carecuprinde indivizii ce nu pot fi plasaţi în nici una din categoriile precedentesau care întrunesc criterii pentru mai mult decât o singură formă clinică.

În afara formelor considerate clasice se mai descriu: forma infantilă,juvenilă, tardivă, neurasteniformă, psihopatiformă, schizofreniegrefată, schizomania, schizofrenie latentă etc. forme dealtfel mai rarîntâlnite şi cu o simptomatologie mai puţin caracteristică, fapt pentru caresunt în parte contestate de unii psihologi clinieni şi psihiatri.

5.2.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Cele mai multe probleme de diagnostic le ridică formele de debutunde simptomatologia nefiind bine conturată, tabloul clinic poate fi uşorconfundat cu o altă boală psihică (nevroză, psihopatie, psihoza maniaco-depresivă etc.). In perioada de stare, dificultăţile în precizie diagnosticăsunt date mai ales de formele atipice şi oligosimptomatice.

În examinarea psihologică, în general, şi în schizofrenie, în special,este importantă stabilirea unei relaţii examinator-examinat, relaţiecomprehensivă şi securizantă, în care examinatul să accepte, să fie acceptatşi să se simtă astfel.

Schizofrenul cooperează greu, nu dintr-o intenţionalitate negativăconştientă, ci dintr-o dificultate de a se raporta la celalalt şi la o situaţie, dea schimba mesaje. In puseul acut, investigaţia psihologică (dealtfel şi alteinvestigtii) este, în majoritatea cazurilor, imposibilă, datorită lipsei decooperare. După remiterea manifestărilor acute, psihoticul schizofren sepăstrează într-un registru de regresie mentală şi a întregii personalităţi maimult sau mai puţin accentuată, în funcţie de intensitatea fazei acute.

83

Evident, pacientul va fi investigat şi când se află sub terapiemedicamentoasă; este însă necesară suprimarea acesteia cu 24 ore înaintede investigare, întrucât:

neurolepticele, în doză mare, modifică reactivitatea globală aindividului, dar mai ales reactivitatea specifică a funcţiilor bazale,prosexice şi mnezice.

neurolepticele amplifică dificultatea de relationare sub aspectulspontaneităţii răspunsurilor; neurolepticele scad semnificativtensiunea afectiv-motivatională a angajării într-o activitate dată;

Intreruperea medicaţiei neuroleptice pe o perioadă foarte scurtă (24 deore), înaintea investigării psihologice, diminuează numai relativ intensitateaefectelor medicamentoase secundare. Faptul că aceste menifestări persistăse repercutează, în special asupra nivelului funcţiilor psihice bazale(mnezice şi prosexice) şi asupra ritmului de lucru al pacientului.Medicamentele nu acţionează însă la nivelul personalităţii, asupramecanismelor psihodinamice, asupra instanţelor profunde şi asuprafantasmaticii inconştiente.

Investigarea psihologică a schizofrenului este utilă, în special, în: cazurile de debut ca adjuvant în diagnosticul diferenţial, pentru a se

preciza modul în care este afectată structura personalităţii, precumşi gradul de afectare

cazuri de remisiune, (debutul stabilizării remisiunii) ca instrument înevaluarea calitativă şi cantitativă a defectului psihologic, deprecizare şi apreciere a capacităţilor restante, în perspectivareintegrării sociale a bolnavului (în activitatea anterioară a bolii)sau într-o terapie ocupatională, în regim instituţionalizat,ambulatoriu sau într-o unitate de cronici

pentru evaluarea persoanei (personalităţii) în perspectiva unuitratament psihoterapeutic (cura analitică, psihoterapie de grup,psihoterapie analitică de grup, etc)

Investigarea psihologică nu vizează registrul manifestărilor evidente,ci registrul latent, acela în care manifestarea se articulează şi din care îşiextrage conţinuturile. Există o corelaţie între manifestarea psihologică, aşacum apare ea ca simptom în boală, şi manifestarea într-o probă dată, aşa

84

cum apare ea ca modalitate a individului de a alege, de a soluţiona, înultimă instanţă de a răspunde la o anumită situaţie-stimul.

Atitudinea schizofrenului în şedinţa de investigare psihologică este oatitudine modificată, în funcţie de intensitatea patologiei.

Aşadar, atitudinea schizofrenului stă sub semnul bolii sale, de ladificultatea intrării în relaţie, până la cooperarea minimă, de laneresponsivitatea la apelul nonverbal la sprijinul examinatorului, până lacomentariile, întreruperile, reluările şi referinţele personale, frizândincoerenta şi plasând pacientul în afara relaţiei şi a situaţiei, chiar dacă,aparent el are reacţii emoţionale ce ar pleda pentru implicarea lui în probă,în activitate, deci în situaţie.

În şedinţa de investigare se vor observa atent comportamentulschizofrenului, modificările acestui comportament şi, mai ales, măsuraparticipării, acestea fiind o expresie a distorsiunilor generate de boală.

Pentru evaluarea eficienţei cognitive există diferite teste de atenţie,însă cu puţină aplicabilitate în clinică, fiind folosite mai ales în cercetare.

Investigarea inteligenţei sau a capacităţilor operaţional-logice serealizează cel mai frecvent prin Bateria de inteligenţa Wechsler (WAIS).

Se remarcă, la schizofreni, scoruri mai ridicate la itemii verbali,comparativ cu itemii de performantă, ca şi faptul că inteligenţa în sine nueste perturbată, în schimb perturbarea atinge modalitatea de folosire ainteligenţei. In rezolvările subiectului, apar contaminări, derivări,substituiri, soluţii paradoxale, asociaţii bizare, definiri prin particularizăribizare, (de exemplu, la proba de vocabular, la proba de comprehensiune saude similitudini). Toate aceste fenomene transformă itemii care se adreseazăinteligentei propriu-zise în secvenţe/fragmente de probe proiective.

Investigarea personalităţii se realizează fie prin marile chestionarede personalitate, cum ar fi chestionarul Minnesota (MMPI), fie prin probeleproiective (testul arborelui, testul persoanei Rorscnach). Probele proiectivesunt preferabile chestionarelor.

Inventarul de personalitate Minnesota (MMPI) conţine o scală(scala 8) a schizofreniei, cu 78 de întrebări foarte variate, vizând simptomedin schizofrenia paranoidă, hebefrenie. Scala nu este deosebit de sensibilă:ea diagnostichează schizofrenia la aproximativ 60% din cazuri, scoruriridicate putând fi obţinute şi de personalităţi puternic introverte sau

85

structurile nevrotice vechi. Personalităţile schizoide pot obţine o notanormală la scala 8, în schimb au note ridicate la alte scale. Se recomandăatenţie la interpretarea chestionarului Minnesota, mai ales datorită faptuluică nu există (decât prin anchetă ulterioară) o modalitate obiectivă deverificare a autenticităţii răspunsurilor în funcţie de înţelegerea întrebării.

Testul arborelui oferă următoarele semne specifice schizofreniei: semne de degenerescentă, când tabloul psihopatologic psihotic este

avansat şi apar note de organicitate semne de sciziune (trăsături contrarii şi inversate, în desen) antropomorfizări (o parte a arborelui este transformată în grimasă

umană sau în element corporal dezarticulat în ansamblul desenului;aceste semne pot reprezenta fie o regresie la antropomorfizareainfantilă, fie o modificare a propriei personalităţi la nivelul schemeicorporale).

Impresia globală pe care o degajă desenul, în schizofrenie, poate fi:difuză, haotică, obscură, dezordonată, rece, infelxibilă, abstractă sausimbolică

Testul persoanei se pretează unei analize formale (mărimea desenului,amplasarea pe foaie, finalizarea, precizia trăsăturilor, simetria, proporţiile,perspectiva) şi unei analize de conţinut (tema, atitudinea personajelor,proporţia părţilor corpului, expresia facială, posturală, accesoriile).Semnificaţiile în schizofrenie sunt:- forme rotunde: narcisism, sumisiune- forme angulare: agresivitate, masculinitate, opoziţie- omisiuni şi deghizări, inversare a sexului personajului desenat, în

raport cu sexul subiectului- mutilare a personajului desenat (perturbări la nivelul identificării

profunde).În toate probele proiective tip desen (hârtie-creion) se interpretează:

plasarea desenului în pagină (zonele câmpului grafic, după Pulver,simbolica spaţială după Grunwald-Koch), aspecul formal în desen şiaspectele de conţinut. In schizofrenie apar: deplasări semnificative alepaginării (stânga-jos), deformări semnificative ale trăsăturilor şi liniilor(disproporţii), modificări de conţinut, în majoritatea lor de tipulabstractizării, simbolizării, contaminării.

86

TAT-ul în schizofrenie are următoarele semne caracteristice: extravaganţa temelor (de exemplu: teme homosexuale, teme bizare) simbolismul în interpretarea unor detalii (de exemplu, o linie este

interpretată ca limită între viaţă şi moarte, între spirit şi corp etc) izolarea personajului de ambiantă până la izolare de lume (de

exemplu, personajul central este perceput şi interpretat ca unpersonaj rupt dintr-un context relaţional şi îndeplinind un travaliuabstract)

povestiri generale, cu conţinuturi vagi, întâmplătoare, fuzionândîntr-un discurs paradoxal şi incoerent

bizarerii de limbaj, în reacţia globală la probă şi în relaţia cuexaminatorul

alterare a funcţiunii paradigmatice a limbajului în construcţiatematică, datorită alterării de percepţie, ceea ce schimbăsemnificaţiile figurii (scenei) reale cu alte semnificaţii proiectate

alterare în esenţă a funcţiunii sintagmatice a limbajului, pornindde la paradigme bizare (alegeri tematice şi de conţinut bizare), cese desfăşoară asociativ într-o "catastrofă a verbului" (studiile desemanaliză)

raţionalizări, ataşamente la detalii, construcţii epice pe detalii simbolism accentuat (eşec al sublimării) cu regresiune evidentă refuz camuflând o reacţie de catastrofă fantezii non-structurate, cu percepţii bizare de obiecte distruse,

deteriorate, într-o alterare mai mult sau mai puţin importantă aexpresiei globale

în schizofrenia paranoidă pot apărea teme de persecuţie

La testul Rorschach apar următoarele caracteristici specificeschizofreniei:

alternanţă a formelor foarte bune cu forme foarte proaste păstrarea nivelului intelectual cu distorsiune în maniera de

utilizare a intelectului şi în modalitatea perceptuală abstractizarea formei, cu simbolizarea conţinutului în

aprehensiune fabulaţii pornind de la detalii perceptuale minore, cu extrapolare a

87

conţinutului asupra ansamblului planşei fenomene de contaminare, ce pot merge de la contaminările

"complexuale" de tip nevrotic până la marile contaminări deconţinuturi, cu imprecizie formală gravă (crearea unor forme noi,discordante cu stimulul, într-un registru tematic bizar)

kinestezii marcând interiorizarea profundă, însoţiă de comentariitip "referinţe personale", cu reactualizarea unor episoadeexistenţiale vechi

perseveraţii şi stereotipii marcate, în special în defectul psihoticgrav

Protocolul (discursul proiectiv), în ansamblul său, are un aspectglobal insolit, straniu, aereist, referinţe personale, derivând dintr-oelaborare de ansamblu sau a unor detalii şi degenerând în fragmenteautobiografice marcate de incoerentă şi diminuarea semnificativă aconştiinţei interpretative.

După Minkowska F, discursul Rorschach al schizofrenului esteimpregnat de un vocabular raţional (opus vocabularului senzorial), abstract,devitalizat, în care predomină forme şi conţinuturi rupte, izolate, disociate,substantive abstracte, verbe şi prepoziţii, într-o expresie a rupturii, aprăbuşirii; modalitatea de abordare a situaţiei este ea însăşi abstractă,disociată, impersonală detaşată.

Cel mai frecvent utilizate teste clinice în cazul schizofreniei sunt:SAPS şi SANS (Scalele de evaluare a simptomelor pozitive şi negative)conţin un număr de itemi, fiecare cuantificaţi de la 0 la 5 puncte.

Durata de aplicare a unui test este de aproximativ 30 minute. (veziAnexa 2)

Expertiza medico-legală. Infracţiunile şi delictele comise deschizofreni sunt relativ reduse ca număr.

Dată fiind gravitatea afecţiunii şi prezenţa simptomelor psihotice subimperiul cărora se produc, bolnavul este considerat fără discernământ şi vaurma în continuare un tratament obligatoriu ambulator sau cu internare.

88

5.3 DEMENŢELE

Demenţa a afectat dintotdeauna oamenii care au supravieţuit până lavârste înaintate dar este o condiţie medicală care a devenit proeminentă maiales în secolul XX datorită creşterii fără precedent a numărului de persoanevârstnice în toată lumea.

Cuvântul demenţă este de origine latină fiind creat dintr-un prefix cusens privativ şi un substantiv derivat din mens (suflet, spirit, inteligenţă). Invocabularul psihiatric termenul a suferit o evoluţie semantică notabilă,înlocuind atât în psihiatria franceză cât şi în cea germană paradigmaalienaţiei mintale.

Descrisă şi studiată de Pinel, Esquirol, Georget, demenţa a câştigatîn „conştiinţă" pe plan etiopatogenetic, odată cu descoperirea substratuluiorganic al P.C.G. (Biayle) şi a fost completată cu noţiuni de etiologie şievoluţie subliniate de Baillarger, Chaslin şi Regis care au delimitattablourile demenţiale de cele confuzionale.

5.3.1 PREZENTARE CLINICĂ

Demenţa este un sindrom caracterizat de o afectare permanentă afuncţiei intelectuale instalată progresiv. Pentru a pune diagnosticul dedemenţă trebuie ca mai multe sfere ale activităţii mintale să fie afectate:memoria, limbajul, orientarea spaţială, emoţiile sau personalitatea şicognitia (Cummings).

Este, totodată, un sindrom caracterizat prin prezenţa unui grup desimptome ce exprimă un proces de destructurare şi deteriorare a funcţiilorpsihice global, progresiv şi ireversibil. Dezorientarea temporo-spaţială,amnezia, obtuzia, confabulaţia şi neliniştea psihomotorie fiind elementelediagnostice mai importante.

Demenţa este o tulburare dobândită, ceea ce o diferenţiază deîntârzierea mintală; tulburarea persistentă deosebeşte demenţa dedelir; afectarea mai multor domenii cognitive separă demenţa de bolile cuafectarea unui singur domeniu, de exemplu, amnezia şi afazia.

Deşi majoritatea demenţelor sunt cronice, ireversibile şi progresive,termenul de demenţă nu implică automat şi

89

ireversibilitate. Pot fi prezente multiple tulburări psihologice şicomportamentale, dar acestea nu contribuie direct la criteriile de diagnostic.

Demenţa presupune: Un declin al memoriei într-o proporţie care interferă cu

activităţile vieţii zilnice, sau face ca viaţa independentă de alţiisă fie dificilă sau imposibilă.

Un declin al gândirii, planificării şi organizării lucrurilor de zicu zi, pe măsura progresiei bolii.

Un declin în controlul emoţional sau în motivaţie, sauschimbare în comportamentul social: labilitate emoţională,iritabilitate, apatie sau inadecvarea comportamentului social,incapacitatea de a mânca, a se îmbrăca şi a interacţiona cuceilalţi.

Perioada de debut:a) Debutul lent, insidios şi progresiv, manifestat prin accentuarea

treptată a trăsăturilor de îmbătrânireb) Debut subacut sau acut sub forma unei psihoze de involuţie,

melancolie, delir de prejudiciu, episoade confuzo-onirice etc; existenţa unuitablou depresiv la un vârstnic nu presupune în mod obligatoriu evoluţiaspre demenţă.

Perioada de stare.Bolnavul se prezintă într-o ţinută neglijentă, dezordonată, păstrează

uneori o „faţadă" relativ îngrijită, formată din automatisme utile uneiminime inserţii socio-familiale.

Ceea ce atrage atenţia sunt însă tulburările mnestice, mai ales cele defixare, în sensul că bolnavul nu reuşeşte să reţină datele proaspete şi de uzcurent, uită repede ceea ce şi-a propus să realizeze, nu reţine fizionomii noi,repetă întrebările etc.

Evocarea este şi ea vizibil alterată, în câmpul mnestic rămânândcâteva fragmente de amintiri cu o mare încărcătură afectivă.

Dezorientarea temporo-spaţială este precoce şi revelatoare. Bolnavulse rătăceşte cu uşurinţă în spaţiul altădată binecunoscut.

Atenţia labilă, nesusţinută, contribuie la agravarea dificultăţilor deorientare şi de engramare.

90

Se remarcă o pierdere progresivă a fluidităţii mintale, cu sărăcirealexicului, tendinţă la confabulaţii, scăderea remarcabilă a capacităţii deefort intelectual.

Percepţiile sunt inexacte, adesea apar iluzii, tulburări de schemăcorporală, tulburări de limbaj, unde predomină fenomenul de radotaj,perseveraţia şi incontinenţa ideoverbală etc.

În domeniul afectiv se instalează o labilitate emoţională care poateajunge până la incontinenţa afectivă, diminuarea sentimentelor etice,egoism, suspiciune, depresie, anxietate.

In sfera activităţii se remarcă alternanţa stărilor de neliniştepsihomotorie mai ales nocturnă cu cele de apatie şi dezinteres diurn.

Relativ frecvente sunt reacţiile imprevizibile, stările de agresivitate şiimpulsivitate, în parte determinate de dezinhibarea instinctelor erotice sau atendinţelor agresive instinctive.

Ţinuta devine bizară, neadecvată, precum şi cu multe elemente deinfantilism.

Accentuarea unor trăsături de caracter şi personalitate caracteristiceacestei vârste ca:

ideile de prejudiciu zgârcenia teama de nou, de schimbare instabilitate

Tipuri de demenţe mai des întâlnite:Demenţa alcoolică, ce apare în alcoolismul cronic (după 15- 20

ani de consum) şi este caracterizată prin prezenţa disartriei, tremurăturilorla limbă şi extremităţi, prin euforie, tulburări de memorie (pseudoparaliziaalcoolică progresivă)

Demenţa arteriopatică se instalează progresiv în ASC, cu eclipse deconştiinţă, dismnezie. Bolnavul asistă neputincios la propria sa degradarepsihică de unde şi starea depresivă. Mai apar simptome caracteristicesindromului pseudo-bulbar (râsul şi plânsul spasmodic, disartrie, tulburăride deglutiţie şi fonaţie). Ictusul apoplectic poate încheia o astfel de evoluţie

Demenţa atrofică, datorată unui proces degenerativ, are o apariţiemai precoce, de obicei în faza presenilă

91

Demenţa epileptică se caracterizează prin adezivitate, bradipsihie,bradikinezie, apoi dismnezie, disprosexie, tulburări de gândire,irascibilitate, explozivitate.

Demenţa infantilă, de origine puţin cunoscută; unii încadrează aicişi schizofrenia infantilă

Demenţa organică, postinfecţioasă, metabolică sau toxică. In primulgrup, T. Heller (1909) descrie o dezorganizare psihică progresivă, tulburăride limbaj, agitaţie, paralizii. Apare în urma unor neuroinfecţii,leucoencefalite etc. Semnele neurologice şi neuro-vegetative sunt prezente(mai ales extrapiramidale)

Demenţa lacunară este o demenţa vasculară.Demenţa paralitică, determinată de sifilisul cerebral, se

caracterizează prin puerilism, sugestibilitate, tulburări de memorie, ideidelirante absurde de grandoare sau de negaţie. Neurologic: disartrie,tremurături la membrele superioare, la limbă, la buze.

Demenţa paranoidă caracterizată de Kraepelin prin existenţa unuidelir nesistematizat destul de bogat, cu teme fantastice de transformarecorporală, cosmogonice etc.

Demenţa precoce, în realitate este o pseudo-demenţa, care apare încadrul schizofreniei.

Dementa presenilă, formă atrofică de demenţă cu anumiteparticularităţi clinice şi anatomopatologice (ALZHEIMER şi PICK).

Dementa senilă; tulburările demenţiale apar după 65 ani şi suntglobale, progresive şi ireversibile.

Dementa pugilistică, sau a boxerilor, este o formă de demenţăpostraumatică, consecinţă a loviturilor primite. Apar şi simptomeneurologice de tipul disartriei, extrapiramidale, fruste etc.

Dementa talamică, caracterizată prin tulburări masive de memorie şide atenţie, indiferentism, apatie, bradipsihie etc. Apare în context etiologicdiferit (vascular, tumoral).

Demenţa toxică — în intoxicaţiile cu Co, Pb etc, apar simptomeleunei grave deteriorări mintale, cu evoluţie progresivă; sunt evidente simpto-mele caracteristice intoxicaţiei respective.

Dementa posttraumatică se caracterizează prin evoluţie în puseuri,timp îndelungat, pe lângă un deficit intelectual moderat sau chiar uşor. Peprim plan sunt modificări de caracter şi comportament. Frecvent debuteazăprin tulburări de memorie, de atenţie şi de caracter, pentru ca ulterior să se

92

instaleze fenomenele de degradare intelectuală, de indiferenţă afectivă cucrize de furie, nelinişte, violenţă, incoerenţă verbală etc.

5.3.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Chiar dacă, în ultimii ani au aparut un număr de potenţiali markeribiologici pentru tulburările demenţiale, diagnosticul clinic se bazează încăpe observaţia cu acurateţe a comportamentului şi evaluarea psihologică.

Rolul psihologului clinician este esenţial în diagnosticul demenţelor,ţinând cont de faptul că aceste boli îi afectează pe toţi membrii familiei prinpresiunea materială şi psihologică pe care o implică.

Criteriile mai importante sunt instalarea rapidă a degradăriicognitive, prezenţa onirismului, prevalenţa dezorientării şi starea somaticăalterată.

Anamneza trebuie să se concentreze pe stabilirea prezenţei sauabsenţei simptomelor unei boli cerebrale organice, descriereacomportamentului şi capacităţii funcţionale premorbide a individului,starea generală medicală şi tratamentele prezente şi trecute.

Este important să se excludă o stare acută confuzională sau o boalăpsihiatrică funcţională primară.

La interviul clinic este necesară multă răbdare, mai ales dacăinformaţiile revelatoare trebuie discutate adecvat.

Psihologul clinician trebuie să aiba în vedere o serie de elementeimportante în procesul de anamneză:

Există în cabinet surse de stimulare care ar putea distrageatenţia pacientului?

Auzul şi văzul pacientului sunt bune? Stă confortabil?

De asemenea e necesar sa se acorde atenţie comunicării non-verbale apacientului.

Priveşte unde trebuie? Comportarea lui sugerează depresie sau anxietate? Este îmbrăcat şi aranjat corespunzător?

Totodata se va acorda atenţie stării emoţionale şi fizice a persoanelorapropiate afectiv de bolnav

93

Câtă grijă şi ce fel de supraveghere îşi asumă aceştia? Cât înţeleg starea pacientului? Care sunt nevoile şi speranţele lor pentru viitor? Ce efort depun pentru pacient?

Examinarea social-educaţională este deopotrivă importantă înexaminarea bolnavului şi cuprinde:

Problemele educaţionale şi ocupaţionale Vârsta la care a părăsit şcoala Studii medii sau superioare Natura meseriei Probleme la locul de muncă Condiţiile de pensionare

Mediul social Structura familială Contactele sociale curente Cerinţele emoţionale şi fizice ale persoanelor apropiate Implicare în viaţa socială Situaţia financiară

Personalitate anterioară (şi schimbările de dată recentă) Puncte de interes şi hobby-uri Canalizarea energiei în anumite direcţii Responsabilitatea asumată fată de alte persoane Relaţiile cu prietenii şi familia

Consumul de alcool

Testele de evaluare psihologică clinică sunt cea mai importantacale de investigare a demenţei deoarece oferă posibilitatea evaluării unorvariate domenii ale funcţiei cognitive. Ele implică observareacomportamentului unui individ legată de stimulii aplicaţi, selecţionaţi dupăprobabilitatea provocării unui răspuns anormal în cazul unor leziuni aleunor structuri neuroanatomice specifice.

Baza teoretică a evaluării psihologice prin teste este derivată pe de oparte din psihologia cognitivă care se ocupă de elaborarea testelor cognitive

94

pentru a demonstra modelele teoretice ale funcţionării cognitive normale,iar pe de altă parte din psihologia comportamentală (Ritahie IC).

Câteodată, în demenţele aflate în faze incipiente, este dificil deevaluat deteriorarea cognitivă. De aceea, evaluarea psihologică esteesenţială în stabilirea prezenţei unui declin cognitiv incipient uşor şi înexcluderea depresiei.

Există o gamă largă de teste neuropsihologice care investighează toatefuncţiile psihice.

Cel mai cunoscut instrument de acest tip este M.M.P.I. (Mini-Mental Personal Investigation), care practic ar trebui să fie un instrumentla îndemâna oricărui psiholog clinician.

Cuprinde o serie de 30 de probe care analizează aspecte ale orientării,înregistrarea informaţiilor, atenţie şi calcul, reproducerea informaţiilor şilimbaj.

Există şi o variantă mai scurtă şi totodată mai uşor de aplicat atestului, care cuprinde un set de 11 probe incluzând aceleaşi aspecte.M.M.S.E. (Mini-Mental State Examination). Testul este recomandat pentruevaluarea severităţii disfuncţiei cognitive la pacienţii cu demenţe în formeuşoare, moderate şi severe. (vezi Anexa 4)

Testul ceasului. În anumite cazuri, de la apariţia primelormanifestări de alterare a funcţiilor cognitive, este unul din testele cele maiutilizate.

Subiecţilor li se prezintă un cerc şi li se care să insere numerele unuiceas şi sa plaseze apoi limbile la ora 11 şi 10. Are avantajul că este rapid şifoarte uşor de administrat. Probele testului pot scoate în evidenţă anumitecaracteristici ale memoriei episodice şi funcţiei executive.

De obicei se administrează împreună cu M.M.S.E. şi poatediagnostica demenţe cu exactitate în 85% din cazuri.

Scala WECHSLER de memorie a adultului Reprezintă o scalăstandardizată de memorie pentru uz clinic. Această scală este rezultatul a 10ani de experimentare şi a fost utilizată din 1940 - la început cu normeprovizorii, la Spitalul Bellevue.

I. F. Wells, este cel care a introdus termenul de “coeficient dememorie”(QM), într-un sens analog cu QI - ”coeficient de inteligenţă”.

95

Scala cuprinde 7 subteste şi a fost etalonată şi standardizată după omuncă serioasă, căutându-se corelaţii cu scala de inteligenţă - pentruegalarea punctajelor, în scopul de a face utilizabile tabelele de Q I ale scaleide performanţă A.A.I.S.

Avantajele prezentei scale de memorie, în afară de “scurtimeaei”(necesită 15 - 20 minute pentru aplicare ), sunt:

a) standardizarea ei relativ satisfăcătoareb) exprimă variaţiile memoriei în funcţie de vârstăc) coeficientul de memorie astfel obţinut este comparabil în mod

direct cu coeficientul de inteligenţă al subiectului.Ultimul punct este foarte important deoarece face posibilă compararea

deficienţei mintale de memorie a subiectului cu deficientul celorlalte funcţiiintelectuale.

Scala este utilizată în evidenţierea dificultăţilor de memorie laindivizii care prezintă leziuni cerebrale organice, traumatizaţi cranio -cerebral şi în orice alte afecţiuni care au ca simptom dominant (subiectiv sauobiectiv), scăderea eficienţei mnezice.

Mai există şi o a doua formă a scalei de memorie WECHSLER(apărută după 1946 ), dar care respectă întocmai instrucţiunile primei forme,numai că unele subteste (memorie logică, memoria cifrelor, învăţareaasociativă ), au alt conţinut, fiind utilizată pentru retestarea princomparabilitate standardizată, cu scopul de a se evidenţia modificările ce auloc în timpul sau imediat după terminarea tratamentului.

Testul RAY (15 cuvinte) Test destul de utilizat în psihodiagnosticpentru testarea memoriei la adulţi, bătrâni sau persoane cu probleme dememorie. Aşa cum se deduce şi din denumire, testul cuprinde în prima fază4 liste de câte 15 cuvinte uzuale necorelate semantic.

Apoi, tot în componenţa testului există 4 texte constituite sintacticcare cuprind pe lângă cele 15 cuvinte redate, alte 15 cuvinte negăsite în listă.

Obiectivul urmărit în aplicarea Testului RAY este determinareacapacităţii de memorare verbală, urmată de reproducerea verbal - oralăimediată. De asemenea, un alt obiectiv urmărit în urma testării este şirecunoaşterea cuvintelor în text.

Testul de Memorie Shultz urmăreşte procesele de memorare vizualăşi de coordonare.

96

Este folosit îndeosebi pentru studiul, în cazul bolnavilor cu pierderi dememorie, a memoriei de scurtă durată. Se aplică mai ales în cazulpesoanelor diagnosticate cu deficit mnezic în cazuri de demenţe .

Testul se compune din cinci tabele cu câte 25 de cifre, de la 1 la 25aşezate aleator în 25 de căsuţe, tabelul fiind de forma 5 pe 5. Se urmăreşteparcurgerea celor 25 de cifre, de către bolnav, în ordine directă crescătoare.

Rezultatul Testului Shultz este urmărirea modului în care se face“găsirea” cifrelor, timpul în care a fost parcurs integral un tabel, acoordonării în procesul de căutare, a aspectelor lacunare apărute în căutareacifrelor.

AMT (Test prescurtat de memorie) Are 10 întrebări, este folosit înspitalele din Marea Britanie, dar este folosit doar ca test screening pentrutulburările cognitive majore. Un scor mai mic de 6 anunţă patologicul.

Examinarea cognitivă Cambridge (CAMCOG) Este o secţiunecognitivă a CAMDEX-ului, este o versiune lărgită a MMSE cu testeadăugate pentru măsurarea percepţiei şi a memoriei îndepărtate. Durează20-30 de minute, este util în tulburările uşoare.

Testul memoriei de recunoaştere Are două părţi: recunoaşterea a 50de cuvinte şi a 50 de figuri umane. Este util când boala afectează o singurăemisferă cerebrală (de ex.: după un accident vascular).

CAPE (Procedurile de evaluare pentru vârstnici ale lui Clifton)Are trei părţi; o parte cu 12 întrebări, o scală ce indică comportamentul, oprobă psihomotorie. Este utilă la pacienţii care se internează şi oferă indiciipentru găsirea celui mai potrivit loc pentru bolnav.

De asemenea în cazul nivelului diagnosticării timpurii a demenţeiclinice, în ce priveşte diagnosticul pozitiv şi diferenţial cu depresia şi cutulburări demenţiale, se mai utilizează şi alte teste; Reisberg, Hacinscki,G.D.S.(Scala Geriatrică de Depresie), A.D.As.Cog (pentru evaluareatulburărilor mnezice şi verbale) etc.

În urmărirea şi evaluarea pacientului, ca răspuns la tratamenteleadministrate şi la terapiile efectuate, se folosesc teste; Q.P.I., C.I.B.I.C. sauC.D.S.

97

5.4 PSIHOZELE

Cadru larg de cuprindere a tuturor entităţilor nozografice care secaracterizează printr-o complexitate mare de simptome, între care pierdereacapacităţii de autoapreciere a propriei suferinţe este unul din elementeleesenţiale, la care se adaugă tulburări cognitive, conative şi de conştiinţă.Personalitatea este întotdeauna alterată şi apare drept consecinţă a unorcomportamente inadecvate, care sunt aspecte derivate din suferinţa psihică,şi lipsite de o reală capacitate de discernere a evenimentelor.

Cele mai importante psihoze sunt: psihozele acute datorate intoxicaţiilor profesionale sau

aiutointoxicaţiilor psihozele afective, nume sub care este cunoscută psihoza maniaco-

depresivă, denumită şi psihoza circulară sau psihoza periodică psihoza alcoolică, forme grave de intoxicaţii acute sau cronice cu

alcool psihozele bipolare, sinonime cu psihozele maniaco-depresive psihozele cu evoluţie cronică prelungită, schizofrenie, parafrenie

etc psihozele de detenţie, forme grave care debutează în cursul unei

lungi perioade de condamnare, pe baza privării senzoriale (Gurevici,Ghiliarovici)

psihoza discordantă, sinonima schizofreniei psihozele endocrine, tulburări grave psihice datorate tulburărilor

hormonale psihozele endogene, termen sub care sunt deocamdată reunite

psihoza, afectivă, schizofrenia şi psihozele halucinator-delirante,considerându-se că o bună parte din factorii care le produc sedatoreaza însăşi bolnavului, adică structurii dinamice a personalităţiisale

psihozele epileptice, forme onirice, halucinator-delirante etc. careapar la un epileptic

psihozele exogene, care au fost determinate de factori din afara per-soanei, (infecţioşi, traumatici, toxici etc)

98

psihozele familiale, care apar la mai mulţi membri ai aceleiaşifamilii (ex. delir indus)

psihoza imaginativă acută (Dupre\ Logre). Episoade psihotice cumare încărcătură de producţii fantastice, care apar de obicei lapersoane cu structuri isterice

psihoza de involuţie, care apare în perioada climacterică, înpresenilitate

psihoza de lactaţie. Episoade mai ales de tip depresiv, care apar înperioada de alăptare

5.4.1 PSIHOZA PUERPERALĂ

Tulburare psihică care apare în perioada puerperalităţii şi lactaţiei. înfuncţie de momentul apariţiei se descriu:

a) Psihoze puerperale propriu-zise, care apar în primele 10—15zile după naştere

b) Psihoze de lactaţie, în care debutul este mai tardiv, de ordinulsăptămînilor pînă la 3—4 luni după naştere

Frecvenţa psihozei puerperale raportată la celelalte psihoze şi lanumărul total al naşterilor variază considerabil în funcţie de autori (la noi înţară, frecvenţa este apreciată la 2,3% din totalul psihozelor întâlnite lafemei).

5.4.1.1 PREZENTARE CLINICĂ

Debutul psihozei puerperale propriu-zise este de multe ori brusc, înprimele 14 zile după naştere. Cu cât este mai precoce cu atât este maizgomotos. El constă în tulburări psihopatologice exprimate ca: agitaţie sauinhibiţie psihomotorie, modificări ale conştiinţei (de tip confuzo-oniric),tulburări de percepţie polimorfe (iluziile şi halucinaţiile vizuale), modificăride dispoziţie (euforie sau distimie, cu anxietate), incoerenţa ideo-verbală,uneori baraje de disociaţie psihică.

Aceste simptome realizează tablouri de aspect maniacal,melancoliform, confuzional sau discordant, cu un mare grad de atipie. Caun element caracteristic se notează prezenţa tulburărilor de conştiinţă,aproape în toate cazurile de psihoza puerperala, tulburări care pot fi

99

discrete, de intensitatea obnubilării, cu dezorientare temporo-spaţialăpasageră şi incompletă, sau intense, sub formă de stări confuzionale grave,agitate sau stuporoase, cu sau fără componente onirice.

Psihozele de lactaţie debutează după 1 - 4 luni de la naştere, în plinăperioadă de alăptare. Spre deosebire de psihoza puerperala, în care tabloulpsihic este polimorf şi în care tulburările de conştiinţă sunt aproapeîntotdeauna prezente, în lactaţie, tablourile clinice apar mai bine conturateşi mai apropiate de entităţile psihiatrice tipice.

Se deosebesc 2 grupe de tulburări:Tulburări nevrotice, mai frecvente, interpretate în contextul

modificărilor amintite şi în special al deficienţelor pe linia endocrină. Seîntîlnesc: depresii nevrotice simple sau anxioase, cu astenii, scădereadispoziţiei, dezinteres faţă de copil. Uneori astenia poate fi foarteexprimată, asociată cu insomnii şi iritabilitate crescută, realizând tabloulunei neurastenii, cu sau fără elemente cenestopate. De multe ori tabloulîmbracă forma unei nevroze pitiatice tipice.

Manifestări psihotice, acestea sunt mai frecvent din seria maniaco-depresivă şi mai rar tablouri asemănătoare schizofreniei. Psihozele delactaţie, spre deosebire de cele puerperale, se datoreaza mai puţin factorilorpatogenetici amintiţi şi au o componentă endogenă, terenul constituind aicifactorul primordial, iar maternitatea relevând numai predispoziţia endogenăsau o evoluţie latentă.

5.4.1.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Se va face psihoprofilaxie în toate cazurile, dar mai ales acolo undepersonalitatea şi ereditatea lasă să se întrevadă posibilitatea apariţiei unorafecţiuni psihice. Aceasta constă mai ales în pregătirea psihică a gravidelorpentru naştere şi condiţia de mamă, pregătirea „naşterii fără dureri", prinmăsuri psihoterapeutice şi de antrenament adecvate, crearea unor condiţiide psiho-igienă optime.

100

5.4.2 PSIHOZA MANIACO-DEPRESIVĂ

Psihoza maniaco-depresivă (PMD), cunoscută în terminologiapsihiatrică actuală ca boala afectivă bipolară, este cea mai dramatică formăde manifestare a tulburărilor afective.

Boala a fost separată de Kroepelin (1889) de celelalte psihoze, darlegătura dintre melancolie şi manie a fost observată de Hipocrafe şi Areteudin Capadocia.

În accepţia lui Kraepelin, boala se caracterizează prin episoademaniacale şi depresive care survin la acelaşi pacient. Uneori aşa seîntâmplă (în aproximativ 20 - maximum 25% din cazuri) iar în aproximativ75% din cazuri pacienţii fac sau doar episoade depresive (90% din ei), saudoar episoade expansive (10%).

Spre deosebire de depresia majoră, care poate surveni la orice vârstă,PMD debutează, în general, înaintea vârstei de 35 de ani.

5.4.2.1 PREZENTARE CLINICĂ

Pacienţii cu boală bipolară diferă de cei cu alte forme de depresie,prin modul lor de a oscila între depresie şi manie, separate prin perioadenormale.

Există aşa-numitele stări mixte care amestecă elemente depresive cuelemente de excitaţie. De obicei, acestea apar când dispoziţia se inversează.

Durata în timp a acestui ciclu variază ele la o persoană la altăpersoană.

EPISODUL MANIACAL

Pacienţii care se afla în faza maniacală simt mai curând un atac brusc deexaltare, de euforie sau iritabilitate extremă care se dezvoltă în decurs decâteva zile, până la o deteriorare gravă.

Simptomele fazei maniacale Un mod de a se simţi excesiv de bun, euforic, expansiv sau

iritabil; nimic (veşti rele, tragedii) nu poate schimba această

101

stare de fericire. Euforia se poate schimba rapid în iritare saufurie.

Exprimă un optimism nejustificat şi o lipsă de discernământ Increderea în sine creşte până la delir de grandoare în care

persoana consideră că are legături speciale cu Dumnezeu,celebrităţi, conducători politici.

Hiperactivitate şi planuri excesive, participare în numeroaseactivităţi care pot conduce la rezultate nedorite.

Pacientul are un comportament sexual anormal (libidoucrescut, dezinhibiţie sexuală).

Fuga de idei. Pacienţii prezintă o multitudine de idei care sesucced rapid, în mod necontrolat.

Necesitatea redusă de somn, insomnii. Lipsa puterii de concentrare: atenţia pacientului este cu

uşurinţă deviată către detalii neimportante. Iritabilitate bruscă, furie sau paranoia se declanşează când

planurile grandioase ale pacientului se năruie sau cândsociabilitatea lui excesivă este refuzată.

EPISODUL DEPRESIV

Simptomele fazei depresive• Sentimente de inutilitate, de lipsă de speranţă, de neajutorare• Indiferentă faţă de orice• Sentimentul de vină nejustificată• Tristeţe prelungită, accese inexplicabile de plâns, irascibilitate

sau iritabilitate• Activităţile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care

altă dată îi făceau plăcere, nu-i mai trezesc interesul• Imposibilitatea de a se concentra sau de a-şi aminti detalii• Gânduri de moarte, încercări de suicid• Pierderea apetitului sau apetit exagerat• Fatigabilitate persistentă, letargie• Insomnie sau nevoie crescută de somn• Dureri, constipaţie sau alte afecţiuni somatice cărora nu li se

poate determina o cauză obiectivă

102

Tulburări asociate:• Anxietate• Tulburări fobice• Expresivitate pantomimică caracteristică• Somatic: constipatie, acuze somatice multiple• Ideatie delirantă mai amplă - de sărăcie, de ruină, negare

Simptomele determină o deteriorare semnificativă clinic cuconsecinţe în activitatea socială, profesională sau în alte domeniiimportante de funcţionare.

Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale uneisubstanţe (de ex., abuz de drog sau medicament) ori al unei condiţiigenerale medicale (de ex., hipotiroidism).

Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adică patologiedeterminată de pierderea unei fiinţe iubite.

5.4.2.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Diagnosticul episodului maniacal se poate face dacă existăurmătoarele simptome, având o evoluţie clinică particulară, după cumurmează:

perioadă distinctă de dispoziţie crescută, euforică, expansivă În timpul perioadei de perturbare a dispoziţiei, există trei sau mai

multe din următoarele simptome prezente într-un grad semnificativ:1) stimă de sine exagerată2) scăderea nevoii de somn3) logoree4) fugă de idei5) distractibilitate6) capacitatea de judecată – superficială7) imaginaţia şi capacitatea creativă este scăzută şi

deturnată;8) agitaţie psihomotorie;9) implicare excesivă în activităţi plăcute care au un înalt

potenţial de consecinţe nedorite

103

10) sistem pulsional dezinhibat- plan erotic, sexual, alimentar;11) sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relaţionare -

intruziv, solicitant, indecent12) trăirea timpului: pacientul trăieşte numai prezentul;13) psihomofricitate exacerbată, de la excitaţie motorie

moderată până la hiperkinezie

Perturbarea de dispoziţie este suficient de severă pentru a determinao deteriorare semnificativă în funcţionarea profesională sau în activităţilesociale uzuale ori în relaţiile cu alţii, ori să necesite spitalizare (pentru apreveni vătămarea sa sau a altora sau dacă există elemente psihotice).

Tulburările de percepţie apar de regulă în cursul episoadelormaniacale. Cel puţin 2/3 din pacienţi prezintă simptome psihotice în cursulunui episod afectiv.

Netratată, faza maniacală poate avea o durată de până la 3 luni.

Diagnosticul episodului depresiv major se poate face dacă existăurmătoarele simptome, având o intensitate clinică particulară, după cumurmează:

Dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecarezi, indicată fie prin relatare subiectivă, ori prin observaţie făcută dealţii.

Diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sauaproape toate activităţile; simptomele persistă mai mult de 2 luni,sunt prezente în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi

Inapetentă corelată cu pierderea plăcerii, pierdere semnificativă îngreutate, deşi nu tine dietă, ori câştig ponderal (pot exista şi situaţiiatipice cu apetit exagerat şi creştere ponderală).

Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi superficializareasomnului

Lentoare psihomotorie (mai rar agitaţie psihomotorie) Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi. Bradipsihie- scăderea ritmului şi fluxului ideativ Scăderea elanului vital. Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lipsă de

speranţă, trăiri de neajutorare care aparţin spectrului depresiv.

104

Idei delirante de vinovăţie excesivă ori inadecvată (nu numaiautoreproş sau culpabilitate în legătură cu faptul de a fi suferind).

Gânduri recurente de moarte, ideatie suicidară recurentă fără unplan anume

În evoluţia bolii pot exista şi episoade în care se amestecăsimptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristicăschimbarea rapidă a dispoziţiei, astfel încât în cursul aceleiaşi zile se potîntâlni ambele stări.

Criteriile DSM IV TR pentru episodul mixt sunt următoarele: Sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal, cât şi

pentru episodul depresiv major aproape în fiecare zi, în cursul uneiperioade de cel puţin o săptămână.

Perturbarea afectivă este suficient de severa pentru a cauza odeteriorare semnificativă în funcţionarea profesională sau înactivităţile sociale uzuale ori în relaţiile cu alţii, sau pentru anecesita spitalizare

Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale uneisubstanţe (de ex. abuz de drog, de medicament sau un tratament) oriale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

105

5.5 DELIRURILE(TULBURAREA DELIRANTĂ)

Plecând de la definiţia clasică a delirului, prin care se înţelege otulburare de fond a gândirii, astăzi semnificaţia sa este mult lărgităconsiderându-se delirul ca o tulburare complexă care angajează întreagapersonalitate şi având un impact puternic asupra tuturor funcţiilor salepsihice. Ideea delirantă este un element izolat (rareori sesizabilă clinic), oadevărată etapă mai scurtă sau mai lungă în organizarea delirului.

5.5.1 PREZENTARE CLINICĂ

Debutul delirului este de obicei lent, insidios şi progresiv întins pe odurată de luni şi chiar ani de zile. Faza pregătitoare sau predelirantâ carepoate precede apariţia unui delir se caracterizează printr-un şir întreg detulburări cum ar fi iritabilitatea, susceptibilitatea, izolarea, suspiciunea,preocuparea excesivă în legătură cu semnificaţia unor evenimente, căutareaunor explicaţii, schimbarea felului obişnuit de a trăi de până atunci.

De la simple coincidenţe, presupuneri, nelămuriri sau întâmplărimărunte, bolnavul începe să emită presupuneri, bănuieli, şi să-şi alimentezefalsa convingere cu argumente, să caute probe etc.

Treptat, întreaga sa viaţă se centrează pe false concepţii care aduc,printr-un mecanism de cerc vicios, alte argumente în susţinerea premizei.Receptiv şi înclinat să creadă orice ar putea să-i servească de explicaţie,devine în acelaşi timp inabordabil în faţa unor argumente reale, logice, darîn contradicţie cu convingerea sa.

In debutul brusc, bolnavul trăieşte intuitiv, ca o adevărată revelaţie,convingerea falsă pe care-şi construieşte delirul.

Interferenţa delirului cu halucinaţiile este multiplă şi variată: apăruteconcomitent sau precedându-se simptomele se interferează permanent al-cătuind o entitate simdromologică.

Sistematizarea delirului se face pe baza particularităţilor oferite detema principală, modul de evoluţie şi simultaneitatea altor tulburări psihice.Fiecare delirant realizează însă până la urmă un model propriu legat destructura persoanei sale.

106

Delirul are în general un caracter polimorf şi suportă multetransformări sau sublimări în cursul anilor.

Subtipuri de tulburare delirantă

Delirul erotoman. Tema centrală a delirului o constituie faptul că oaltă persoană este îndrăgostită de individ(ă). Ideea delirantă se referă adeseala o dragoste romantică, idealizată şi la uniune spirituală, mai degrabă decâtla atracţia sexuală. Persoana, în raport cu care se are această convingere, arede regulă un statut mai înalt, dar poate fi şi una complet străină. Efortul de acontacta obiectul ideii delirante, prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri,vizite şi chiar supraveghere sunt frecvente, deşi, ocazional, persoanarespectivă poate tine secretă ideea delirantă. Cei mai mulţi indivizi cu acestsubtip, în eşantioanele clinice sunt femei, pe când în eşantioanele medico-legale cei mai mulţi indivizi sunt bărbaţi. Unii indivizi cu acest subtip, înspecial bărbaţii, vin în conflict cu legea în eforturile lor de a urmări obiectulideii lor delirante sau în efortul lor necugetat de a-l „salva" de la un pericolimaginar.

Delirul grandoare. Tema centrală a delirului o constituieconvingerea că are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate orică a făcut o mare descoperire. Mai rar, individul poate avea ideea delirantăcă ar avea o relaţie specială cu o persoană marcantă ori că ar fi o persoanămarcantă. Ideile delirante de grandoare pot avea şi conţinut religios.

Delirul de gelozie. Tema centrală a delirului persoanei o constituiefaptul că soţul (sofia) sau amantul (amanta) persoanei este infidel(ă). Laaceastă convingere se ajunge fără o cauză reală şi se bazează pe ideiincorecte susţinute de aşa-zise dovezi care sunt colectate şi utilizate spre a-şi justifica delirul. Persoana cu tulburare delirantă îşi confruntă de regulăpartenerul şi încearcă să intervină în presupusa infidelitate.

Delirul de persecuţie. Tema centrală a delirului implică convingereapersoanei că se conspiră împotriva sa, că este spionată, înşelată, urmărită,otrăvită sau drogată, tratată cu răutate sau obstructionată în urmărireaobiectivelor sale pe termen lung. Mici umilinţe pot fi exagerate şi deveninucleul unui sistem delirant. Nucleul delirului îl constituie adesea o

107

injustiţie oarecare care trebuie remediată prin acţiune legală ,iar persoanaafectată se poate angaja în tentative repetate de obţinere a satisfacţiei prinapel la tribunale şi la alte agenţii guvernamentale. Indivizii cu idei delirantede persecuţie sunt adesea plini de resentimente şi colerici şi pot recurge demulte ori la violenţă contra celor care cred ei că i-au ofensat.

Delirul somatic. Acest subtip se aplică atunci când tema centrală adelirului implică funcţii sau senzaţii corporale. Ideile delirante somatice semai numesc idei delirante hipocondriace şi pot surveni în diverse forme.Cele mai frecvente constau în convingerea persoanei că ea emite un mirosurât din piele, gură, rect sau vagin; că este infestată cu insecte pe sau subpiele, că are paraziţi interni, că anumite părţi ale corpului său sunt diformesau hidoase ori că părţi ale corpului nu funcţionează.

Delirul reformator. Bolnavul doreşte să schimbe după propria saconcepţie organizarea, orânduirea şi funcţiunea unor instituţii, uzine, state.

Delirul senzitiv de relaţie. sau paranoia senzitivă, prototip structuralformat dintr-un amalgam de idei de relaţie, interpretare şi influenţă. Este undelir care se instalează insidios pe fondul unei personalităţi premorbidesenzitive. Debutul este marcat de obicei de circumstanţe umilitoare, eşecurisentimentale care rănesc orgoliul crescut al subiectului. Delirantul senzitivare brusc „revelaţia" că persoane din anturaj îi cunosc gândurile ascunse,râd de nenorocirile sale, îl arată cu degetul etc. Delirul apare frecvent lasubiecţii rezervaţi, timoraţi, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate, cum suntfemeile în vârstă, necăsătorite, vârstnicii celibatari.

Delirul mistic religios Ţesătura delirului este de inspiraţie biblică(apar profeţi, îngeri, diavoli etc). Vorbirea este presărată cu texte din cărţilebisericeşti.

Delirul paranoid. Structură delirantă în care bolnavul se crede vic-tima duşmanilor. Aici delirul este îmbinat cu halucinaţii, iluzii, falserecunoaşteri, deducţii eronate — producţii patologice faţă de care criticabolnavului nu mai acţionează

Delirul senzorial. Este un delir împanzit cu tulburări psihosenzoriale(iluzii, halucinaţii), care are un aspect spectacular fiind dominat de

108

producţii imaginare şi de vis. Bolnavul este pasiv, anxios, şi acţionează înmare măsură ca un automat.

Delirul sistematizat Este o adevărată construcţie intelectuală mor-bidă de idei delirante bine organizate, astfel că fac impresia unui ansamblurelativ coerent. Acest delir poate fi susţinut de bolnav cu argumente maimult sau mai puţin logice.

Delirul mixt. Acest subtip se aplică atunci când nu predomină nici otemă delirantă ci apar elemente din mai multe teme.

Tipul nespecificat. Acest subtip se aplică atunci când convingereadelirantă dominantă nu poate fi clar stabilită sau nu se înscrie în tipurilespecificate (ex. idei delirante de referinţă, fără o componentă de persecuţiesau de grandoare notabilă).

Elemente şi tulburări asociate:• Probleme sociale, maritale, de serviciu• Idei de referinţă• Dispoziţie disforică, iritabilă• Episoade depresive• Stare coleroasă• Comportament litigios, violent• Probleme legale

5.5.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Examinarea psihologic-clinica pe baza interviului clinic, trebuiecompletată cu obţinerea informaţiilor legate de:

Tipul debutului, factori precipitanti Consecinţele simptomelor prezente (tentative de suicid sau homicid,

probleme legale, refuzul hranei sau apei în ideile de otrăvire, etc.) Severitatea tulburării Prezenta altor tulburări psihiatrice (depresie, consum de alcool sau

droguri, tulburare obsesiv-compulsivâ, dismorfofobie, tulburare depersonalitate paranoidă, schizoidă sau evitantă)

Istoricul familial

109

Istoricul personal (injurii pre sau postnatale, mediu ostil, periculos,abuzuri în copilărie, izolare, emigrare, etc.)

Probleme legale (litigii, probleme cu politia, condamnări, asalturi) Istoric psihiatric (cronicitatea, fluctuaţiile simptomatologiei,

tratamente urmate şi răspuns la tratament) Istoric medical (traumatisme cranio-cerebrale, boli cardiovasculare,

HIV, droguri şi alcool, infecţii cerebrale, etc.) Personalitatea premorbidă (teste de personalitate)

5.6 ALCOOLISMUL

Termen folosit prima dată de Magpus Huss, în 1859, pentru adesemna abuzul de băuturi alcoolice este, totusi, un termen prea general,care acoperă o mare varietate de realităţi clinice cu numai două trăsăturicomune: excesul de băutură şi efectele nocive ale alcoolului asupraorganismului.

Nu există până în prezent o definiţie comprehensivă şi unanimadmisă. Cu toate acestea definiţia alcoolismului, formulată de Comitetul deExperţi OMS în 1951, tinde să fie acceptată: „Alcoolicii sunt băutoriexcesivi, a căror dependenţă faţă de alcool a atins un asemenea grad încâtaceasta antrenează, sau este pe cale de a antrena tulburări psihice şisomatice, precum şi alterarea relaţiilor lor sociale."

Alcoolismul se caracterizeaza prin: scăderea controlului asupraconsumului de alcool, interesul pentru alcool, consumul de alcool în ciudaconsecinţelor adverse, distorsiuni în gândire.

5.6.1 PREZENTARE CLINICĂ

Problemele legate de alcool încep de obicei la vârsta de 16-30 ani.Deshaies descrie trei modele de alcoolici:

alcoolici nepsihopaţi alcoolici psihopaţi alcoolici deveniţi psihopaţi prin alcoolism

110

Pentru cei mai mulţi autori, personalitatea premorbidă a alcooliculuieste marcată de trăsături nevrotice sau dizarmonii caracteriale reflectateprintr-un grad redus de adaptabilitate socială. Se întâlnesc de asemenea,destul de frecvent, tulburări de dinamică. sexuală, elemente anxioase şi maiales trăsături psihastenice.

Trebuie considerată separat personalitatea alcoolicilor deficitarstructurată sau alterată prin boală; aici intră schizofreniile în diferite gradede remisiune, structurile cicloide cu nucleu endogen.Circumstanţe patologice induse de alcool

• Intoxicaţia alcoolică• Sevrajul necomplicat• Sevrajul complicat cu convulsii• Delirium tremens• Tulburarea psihotică indusă de alcool• Tulburarea amnezică persistentă indusă de alcool• Boli neurologice• Boli hepatice

Intoxicaţia alcoolicăVariază de la ebrietate uşoară la insuficientă respiratori, comă şi

moarte. Alcoolul se combină cu substanţe endogene şi exogene precumdopamina şi cocaina rezultând metabolifi toxici.

Organismul poate metaboliza 100 mg/kgc/oră.Cei care nu au dezvoltat toleranta la alcool dezvoltă la:

0,03 mg% - disforie 0,05 mg% - incoordonare motorie 0,1 mg% - ataxie 0,4 mg% - anestezie, comă, moarte

PSIHOZE DETERMINATE DE CONSUMUL DE ALCOOL

Beţia patologicăEste o stare de excitaţie, respectiv sedare declanşată prin consumul de

alcool, cu recunoaşterea defectuoasă a realităţii, iluzii şi halucinaţii. Fricaexcesivă sau furia, agresivitatea puternică, starea de afect şi atitudinea violentăpot aparea, în unele cazuri, deja la ingerarea de cantităţi minime de alcool(probabil în urma unei predispoziţii individuale, de ex. date de leziuni la nivel

111

cerebral). Durata acestor manifestări este limitată în timp (5-15 min.).Urmează somnul terminal şi amnezia evenimentului. Aceste faze sunt greu deapreciat în expertizele medico-legale .

Delirium tremensReprezintă o stare gravă în care apar halucinaţii vizuale majore,

aprecierea greşită a realităţii, agitaţie psihomotorie severă, transpiraţiiprofuze, tremurături, dereglări periculoase ale frecvenţei cardiace şitensiunii arteriale.

Se caracterizează prin confuzie, dezorientare, întunecarea conştientei,tulburări de percepţie. Sunt frecvent întâlnite ideile delirante, halucinaţiileterifiante, vii (ex. micropsii, zoopsii), agitaţie, insomnii, febră,hiperactivitate neurovegetativă. Simptomele apar la 2-3 zile după unconsum important de acool, cu intensitate maximă în ziua 4-5. Laconsumatorii cronici de alcool există un pattern repetitiv de deliriumtremens de-a lungul vieţii. Netratat, durează aproximativ 4-5 săptămâni. Cutratament adecvat, simptomele se ameliorează după 3 zile.

Gelozia obsesivă a alcooliculuiEste obsesia adesea incorigibilă, ca partenera "merge" cu altul. Se

manifestă de regulă zgomotos şi cu un vocabular ordinar. Originea segăseşte în relaţia tensionată a cuplului, datorată tocmai consumului dealcool, precum şi în atitudinea evidentă de refuz din partea partenerei.

Se adaugă problema impotenţei, sentimentele de vinovăţie din cauzaabuzului de alcool, sentimentul de umilire şi, nu în ultimul rând, frica de a-şi pierde partenerul de viaţă.

Halucinoza alcoolicăSe aud voci vorbind între ele, precum şi voci comentatoare care

judecă persoana consumatorului.Halucinaţiile complexe de situaţii includ scene de urmărire şi asediu

şi se asociază cu anxietate maximă.Halucinaţii auditive marcate pentru cel puţin 1 săptămână, care apar

puţin după reducerea sau sistarea consumului abuziv de alcool.Persoana răspunde la aceste halucinaţii prin teamă, anxietate,

agitaţie.Diagnosticul se bazează pe istoricul de consum recent de alcool în

doze mari şi absenta schizofreniei sau maniei.

112

5.6.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Prin multitudinea factorilor implicaţi în etiopatogenia sa, alcoolismulnecesită o abordare terapeutică complexă, amplă şi de lungă durată caretrebuie să cuprindă intervenţiile familiei, medicului psihiatru, psihologului,asistentului social.

Nu există un algoritm investigativ comun tuturor pacienţiloralcoolici. Evaluarea psihologică clinică constă în a investiga fiecare subiect,cu maximum de supleţe posibilă, folosind un larg spectru de metode a cărorutilizare depinde de:

• personalitatea subiectului• tipul de relatie cu alcoolul• gradul său de motivare• momentul evolutiv al comportamentului alcoolic• prezenţa/absenţa tulburărilor mintale asociate

Indiferent de tipul de evaluare folosit, principiile generale aleintervontiei psihologice vizează parcurgerea unor paşi obligatorii.

• Stabilirea unei alianţe terapeutice• Controlul fenomenului de contratransfer• Identificarea cauzelor care determină consumul de alcool• Depăşirea mecanismului de negare folosit în principal de

pacient printr-o intervenţie care să-l determine să-şirecunoască boala• Identificarea valorilor şi resurselor pacientului în vederea

stabilirii unor pârghii motivationale pe termen lung• Alegerea unor metode psihodiagnostice flexibile,

comprehensibile şi adaptate fazelor de cură în care seprezintă pacientul

113

5.7 TOXICOMANIA

Este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de substanţecare modifică starea afectivă sau de conştiinţă.

Toxicomania este rezultatul acţiunii unor factori externi şi interni, alunor interacţiuni patogene din copilărie. Conflictele existente în copilărie încadrul familiilor dezechilibrate şi reactualizarea acestora în adolescenţă,joacă un rol important în geneza toxicomaniilor.

Dependenţa se caracterizează prin tendinţa de creştere progresivă adozelor de drog şi prin imposibilitatea de a opri, chiar şi pentru câteva zileconsumul, fără ca aceasta să nu determine apariţia sevrajului.

5.7.1 PREZENTARE CLINICĂ

Reprezintă tulburarea comportamentală definită prin:- Dorinţa puternică, compulsivă de a utiliza o sustantă psihoactivă- Dificultatea de a opri consumul- Comportament de căutare a drogurilor, cu invazia progresivă a

întregii existenţe de către acest fenomenDependenta fizică, caracterizată prin apariţia sevrajului include:

- Efectele somatice ale utilizaţii repetate a substanţelor respective- Toleranţa şi sevrajul

Dependenţa psihică, nevoia de a menţine şi regăsi senzaţia deplăcere, de bine, satisfacţia, stimularea pe care o aduce consumatorilor darşi de a evita senzaţia de rău psihic care apare în lipsa consumului.

Factori implicaţi în consumul de droguri1. Dizarmonii ale structurii personalităţii - dependentă

- borderline- antisocială

2. Lipsa capacităţii volitive - abulie3. Stări afective particulare - anxietate

- depresie- hiperemotivitate- timiditate

4. Stările de decepţie şi nemulţumire

114

5. Obişnuinţa socială6. Influenţa grupului de prieteni7. Influenţe sociale nocive (modele culturale)8. Vagabondajul9. Incapacitatea de inserţie in grup

Tulburările psihice produse de consumul de substanţă1. Intoxicaţii şi sevraj2. Delirium3. Tulburări psihotice4. Tulburări de dispoziţie5. Tulburări anxioase6. Sindrom amnestic7. Tulburare demenţială8. Disfuncţii sexuale9. Tulburări de somn

Criteriile DSM-IV pentru dependenţa de o substanţăUn pattern dezadaptativ de consum al unei substanţe duce la o

deteriorare sau suferinţă semnificativă clinic, care poate surveni oricândîntr-o perioadă de 1 an, manifestată prin trei (sau mai multe) dinurmătoarele simptome:

1) Toleranţă, definită prin oricare din următoarele:a) Necesitatea creşterii considerabile a cantităţilor de substanţă

pentru a ajunge la intoxicaţie sau efectul doritb) Diminuarea semnificativă a efectului la consumul continuu al

aceleaşi cantităţi de substanţă2) Sevraj, manifestat prin oricare din următoarele:

a) Sindromul de abstinentă caracteristic pentru substanţăb) Aceeaşi substanţă (sau strâns înrudită) este consumată

pentru a uşura sau evita simptomele de abstinenţă3) Substanţa este luată adesea în cantităţi mai mari sau în decursul

unei perioade mai lungi decât se intenţiona4) Există o dorinţă persistentă sau eforturi ineficiente de a înceta sau

de a controla consumul de substanţă

115

5) Foarte mult timp este pierdut în activităţi necesare obţineriisustanţei, consumului substanţei (de ex., fumatul în lanţ) sau recuperăriidin efectele acesteia

6) Activităţi sociale, profesionale sau recreaţionale importante suntabandonate sau reduse din cauza consumului de substanţă

7) Substanţa este consumată în continuare în ciuda faptului căpacientul ştie că are o problemă somatică sau psihologică, persistentă sauintermitentă, care probabil a fost cauzată sau exacerbată de substanţă (deex.: consum curent de cocaină, în ciuda recunoaşterii depresiei induse decocaină)

5.7.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Etapele pe care psihologul va trebui să le parcurgă sunt: stabilireaunei relaţii terapeutice şi interviul motivaţional.

Acesta evaluează motivaţia pacientului pentru schimbareacomportamentului adictiv; el reprezintă o tehnică cognitiv-com-portamentală adresată rezolvării ambivalenţei pacientului faţă de drog şiangajării în schimbare.

Pacientul are diferite grade de motivaţie în funcţie de stadiul în carese află în raport cu consumul de drog.

Prochaskn-DiClemente a elaborat un sistem de evaluare a motivaţieipacientului toxicoman.

Stadiul Caracteristicilestadiului

Intervenţii

Precontemplativ Ignorarea aspectelornegative ale adicţiei Interviuri motivaţionale

ContemplativConştientizareaproblemelor legate deconsumul de drog

Realizarea unei balanţedecizionale

116

PreparativAngajarea în micicomportamente deschimbare

Stabilirea unui plan deacţiune cu repere spaţio-temporale precise

De acţiune

Optarea pentru cura dedetoxifiere; apariţia descurte schimbări decomportamenttranzitorii

Implementarea planuluide acţiune; însuşirea denoi tehnici de adaptare;strategii cognitiv-comportamentale

De menţinere aabstinenţei şiprevenţie arecăderilor

Creşterea duratei demenţinere a schimbăriide comportament(minim 6 luni)

Evaluarea situaţiilor derisc crescut pentrurecădere şi strategii deabordare a stării decraving

Influenţa personalităţii toxicomanului

Toxicomanul impulsivo Lipsit de culpabilitateo Nu recunoaşte nici un fel de constrângeri etice, moraleo Pulsiune de a-şi satisface imediat trebuinţele

Toxicomanul compulsivo Sentimente de culpabilitateo Comportament adictiv

Toxicomanul accidentalo Reacţie întâmplătoareo Consum imitativ

Psihologul îl poate ajuta pe pacient să-şi construiască motivaţia şi să-şi consolideze angajarea în schimbare, fără însă a uita nici un moment căresponsabilitatea pentru schimbare aparţine pacientului.

117

Rolul psihologului nu se opreşte atunci când pacientul devineabstinent şi nu se rezumă la ajutarea pacientului să menţină abstinenţa.

Este de remarcat că în toate unităţile şi serviciile medicale pentrupersoanele dependente de droguri psihologul este o figură importantă aechipei terapeutice.

Astfel, în unităţile închise de detoxifiere cu capacitatea de maxim 20de locuri, psihologul clinician este prezent ca şi în unităţile de tip detox detip scurt sau lung din ambulatoriu.

5.8 FOBIILE

Fobia se referă la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situaţiicare provoacă frica. Fobia este frica specifică, intensă, declanşată de unobiect sau o situaţie, care nu au prin ele însele un caracter periculos, cucaracter iraţional recunoscut ca atare şi care nu poate fi controlat volitiv.

Proiecţii ale anxietăţii, fobiile pot invada oricare din obiectele şisituaţiile realităţii de care experienţa individuală se leagă într-un modoarecare.

Astfel, după Maller relicvele fricilor din prima copilărie sunt fobiilede animale mari, iar cele din a doua copilărie - de animale mici şi insecte.

Fobiile sunt reprezentate de o teamă intensă şi obiectivată, trăitădureros şi parţial lucid; cu toate că persoana îşi dă seama şi mărturiseştedeschis inutilitatea anxietăţii sale, este în acelaşi timp dominată de ea.Fobia se întâlneşte în nevroza obsesivo-fobică, isterie, psihastenie, nevrozaanxioasă, depresie, schizofrenie, etc.

Dacă în cazul anxietăţii, teama nu avea obiect, în fobie ea capătăcaracter specific (formă, nume, localizare).

5.8.1 PREZENTARE CLINICĂ

Fobiile ca şi obsesiile generează o stare de tensiune puternică însoţităde disconfort; pentru a se degaja de această trăire neplăcută, bolnavulrecurge la fel şi fel de manopere, acţiuni, cunoscute sub denumirea deritualuri. De obicei fobia este însoţită de o serie de manifestărineurovegetative, cum ar fi transpiraţii, tahicardie, sialoree (respectiv

118

uscăciunea gurii) etc. Fiecare bolnav are una sau mai multe fobii principaleîn jurul cărora sunt cuprinse altele de o importanţă mai mică.

Simptomele incluse în fobie: Victima simte brusc o panică persistentă şi fără cauză, oroare,

teroare într-o situaţie care nu prezintă pericol. Persoana recunoaşte că teama depăşeşte limitele normale şi este

resimţită ca o ameninţare în faţa unui pericol. Reacţia fobică este automată, necontrolabilă, persistentă şi

interpune gândurile persoanei ca un baraj faţă de ameninţări,pericole imaginare.

Apar reacţii fizice (vegetative) de însoţire: palpitaţii cardiace,respiraţie superficială, tremor, transpiraţii etc.

Persoana fuge de teama unor obiecte/situaţii. Precauţia de a leevita poate altera procesul de muncă, relaţiile sociale şi necesită oconsultaţie psihiatrică.

Contemplarea perspectivei de a intra într-o situaţie fobicăgenerează, de obicei, anxietate anticipatorie.

Cele mai cunoscute fobii sunt (după Marchais şi Gusov): acarofobie, teama de legende, de mituri acerofobie, teama de oţet, de aciditate în general acluofobie, teama de întuneric acrofobie, teama de înălţimi, de vârfuri, de balcoane acusticofobie (fonofobie), teamă de sunete, de muzică, de

zgomote acvafobie ( hidrofobie), teama de apă aerofobie, teama de aer, de curent agorafobie, teama de spaţii largi de pieţe, de stadioane aihmojobie (oxifobie), teama de obiecte ascuţite, cuţit, foarfecă,

ac ailurofobie ( gatofobie), teama de pisici algofobie, teamă de durere, de suferinţă apifobie, teama de albine arahnefobie, teama de păianjeni astrafobie, teama de fulgere şi tunete

119

balistofobie, teama de proiectile, de explozie, de armă de foc îngeneral

bazofobie, teama de a nu cădea în timpul mersului batofobie, teama de adâncimi, de prăpăstii cacorafobie, teama de eşec, de insucces, de nereuşită catagelofobie, teama de a fi ridicol, de a se face de râs chinofobie, teama de câini claustrofobie, teama de spaţiu închis, de camere mici, de lift demonofobie, teama de demoni, de spirite, de stafii dromofobie, teama de a trece strada electrofobie, teama de curent electric entomofobie, teama de insecte farmacofobie, aversiune faţă de medicamente fasmofobie, teama de fantome fobofobie, teama de teamă, de anxietate, de nelinişte gamofobie, teama de căsătorie genofobie, teama de sex hadefobie, teama de întuneric harpaxofobie, teama de hoţi hematofobie, teama de sânge hipnofobie, teama de a adormi iofofobie, teama de otrăvuri megalofobie, teama de obiectele mari monofobie, teama de a fi singur musofobie, teama de şoareci necrofobie, teama de morţi, de cadavre, de cimitir ofidiofobie, teama de şerpi, de târâtoare paralipofobie, teama de a nu fi considerat ca neglijent în serviciu pirofobie, teama de foc psihofobie, teama de gînduri, de idei sociofobie, teama de izolare de implicaţiile sociale (Sheldon) tanatofobie, teama de moarte toxicofobie, teama de otrăvuri tredecafobie (triscaidofobie), teama de cifra 13

5.8.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

120

Interviul clinic este cel mai important pas atunci când un pacientfobic solicită ajutorul. Iniţial se face un interviu de evaluare care cuprindeurmătoarele obiective:

• Determinarea naturii exacte a fobiei• Definirea scopurilor tratamentului• Evaluarea nivelului anxietăţii fobice• Identificarea factorilor de natură cognitivă (gândurile legate de

situaţiile fobogene, de tratament şi eficienţa lui)• Prezenţa simptomelor asociate (depresie, anxietate generalizată)• Resursele pacientului (hobby-uri, umor, existenţa unor persoane

apropiate care să-l ajute, aspecte ale existenţei neafectate decomportamentul fobic)

Pentru măsurarea comportamentului fobic cel mai frecvent seutilizează:

• Scalele ierarhice gradate• Testele de comportament• Orar de automonitorizare

O scală ierarhică reprezintă o listă a situaţiilor fobice care sefoloseşte pentru a realiza expuneri gradate la stimul. Fiecare item esteevaluat de pacient pe o scală de la 0 la 10 sau de la 0 la 100, în funcţie denivelul anxietăţii pe care îl produce.

Un test comportamental constă în a face o acţiune care, de regulă,este evitată, notând nivelul anxietăţii din momentul efectuării acţiuniirespective tot pe o scala de la 0 la 10 sau de la 0 la 100.

Acest tip de test prezintă avantajul că se poate evalua separatanxietatea anticipatorie şi anxietatea reală din timpul realizării acţiunii.

121

5.9 DISTIMIA, CICLOTIMIA

Reprezintă o tulburare psihică aparţinând spectrului tulburărilorafective. Iniţial, termenul de distimie a fost introdus de DSM III, careîncerca să creioneze astfel, un concept diagnostic care să cuprindă un grupheterogen de tulburări, cunoscute înainte sub denumirea de „nevrozădepresivă".

La un moment dat în cursul vieţii, în peste 90% din cazuri, pacienţiidistimici dezvoltă episoade depresive majore. Deşi deosebirea dintredepresia majoră şi distimie se bazează pe un număr arbitrar de simptomedepresive, cea mai importantă caracteristică de diferenţiere este persistenţasimptomelor cel puţin 2 ani în cazul distimiei.

Ciclotimia este o formă mai puţin severă a tulburării bipolarecaracterizată prin alternarea unor episoade depresive cu episoadeexpansive, hipomaniacale, fără elemente psihotice.

5.9.1 PREZENTARE CLINICĂ

Tulburările distimice sunt împărţite în 4 subtipuri definite în funcţiede vârsta de debut (înainte sau după 21 de ani) şi după prezenţa sau absenţaaltor tulburări medicale sau psihiatrice nonafective (distimie primară sausecundară).

Deseori, distimia începe devreme în timpul vieţii şi la majoritateaacestor pacienţi survin ulterior episoade majore depresive. Această condiţiea fost denumită „dublă depresie".

Distimia a fost clasificată printre tulburările dispozitionale deoarecenumeroase studii biologice şi asupra răspunsului la tratament au găsitsimilitudini cu depresia majoră.

Diagnosticul de distimie dupa criteriile DSM IV-R Dispoziţie depresivă cronica (iritabilitate la adolescenţi)

Apare în cea mai mare parte a zilei, este prezentă în majoritateazilelor, pe care o relatează singur (subiectiv) sau este observată de cătreceilalţi - persistentă cel puţin 2 ani (1 an adolescenţi).

122

Manifestări specifice de mică amplitudine, există însă criteriiinsuficiente pentru diagnosticul de episod depresiv major

Prezenţa, în timp ce e deprimat, a cel puţin 2 din următoarele: modificări de apetit (scăzut sau crescut) modificări de somn: insomnii sau hipersomnii scăderea energiei sau fatigabilitatea elan vital scăzut aprecierea de sine scăzută de diferite grade capacitatea de concentrare scăzută, dificultatea luării

deciziilor sentimente de disperare,deznădejde, neâncredere

Nu există un episod maniacal sau hipomaniacal Nu există schizofrenie sau boli delirante cronice Nu există factori organici care să întretină/mentină depresia(ex. administrarea de medicamente arttihipertensive, etc.)

Debutul distimiei poate fi precoce sau tardiv în funcţie de vârsta lacare a avut loc (înainte sau după 21 de ani).

Pentru a putea pune diagnosticul de ciclotimie trebuie să nu fi existatun episod maniacal sau episod depresiv major în primii doi ani de boală.

Ciclotimia prezintă următoarele caracteristici:• Simptomatologia este insuficient de severă ca intensitate

pentru a putea fi diagnosticată ca tulburare bipolară• Fazele din ciclotimie nu sunt continuarea unei remisiuni a

unui episod afectiv din boala bipolară.

Tabloul clinic nu cuprinde elemente psihotice, respectiv ideaţiadelirantă, halucinaţii, tulburări de conştiinţă.

Ciclotimia poate avea multiple complicaţii, mai ales din cauzaperturbării relaţiilor socio-profesionale cu severe dificultăţi de integrare şiarmonizare socială a toxicomaniilor sau alcoolismului sau a boli afectivebipolare.

123

5.9.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Cele mai frecvente simptome întâlnite în distimie sunt: Stimă de sine şi încredere scăzută sau sentimente de inadecvare Pesimism, disperare şi lipsă de speranţă Pierderea generalizată a interesului sau plăcerii Retragere socială Oboseală cronică, fatigabilitate Sentimente de vinovăţie, ruminatii cu privire la trecut Sentimente de iritabilitate şi furie excesivă Activitate diminuată, eficientă şi productivitate scăzute Dificultăţi de gândire, reflectate prin concentrare scăzută,

indecizie, slabă capacitate de memorare

În tulburările ciclotimice simptomele trebuie determinate depsihologul clinician raportat la cele două faze specifice:.

Faza depresivă, care impune prezenţa a cel puţin 3 simptome dinurmătoarele:

1) reducerea elanul vital - scăderea energiei, oboseală cronică2) sentiment de inadecvare3) scăderea eficientei şi creativităţii în plan profesional şi şcolar4) somn redus, superficial sau hipersomnie5) hipoprosexie6) retragere şi evitare socială7) reducerea activităţii sexuale8) sentimentul de culpabilitate pentru activităţi din trecut9) bradipsihie10) neâncredere11)catharsis afectiv facil

Faza hipomaniacală, care impune prezenţa a cel puţin 3 simptomedin următoarele:

1) creşterea energiei şi iniţiativei2) creşterea stimei de sine3) creşterea eficientei şi creativităţii

124

4) reducerea nevoii de somn5) hiperprosexie6) sociofilie care conduce la căutarea interlocutorilor7) implicarea excesivă în activităţi cu numeroase consecinţe negative

şi cu mari riscuri8) creşterea activităţii sexuale9) tahipsihie10) optimism nefondat

5.10 TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATlC

Persoanele care au trăit o experienţă traumatizantă sunt supuseadesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment.

În cele mai multe cazuri este vorba de reacţii normale la situaţiianormale, însă cei care se simt incapabili să-şi recapete controlul proprieivieţi pot suferi de tulburare de stres posttraumatic.

5.10.1 PREZENTARE CLINICĂ

Sindromul posttraumatic de stres apare mai frecvent la veteranii derăzboi, dar poate apărea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizicsau mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau care aufost victimele unui atentat pot dezvolta acest stres posttraumatic.

Stresul posttraumatic poate fi:

1. primar - persoanele afectate sunt în mod direct expuse evenimentuluitraumatizant

2. secundar (prin compasiune extremă, contratransfer) - poate apărea la ceicare vin în ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici,membrii echipelor de salvare, poliţişti, pompieri), dar şi la reporterii careprezintă respectivul eveniment de la faţa locului.

125

Principalii trei factori de risc implicaţi în apariţia tulburărilor de stressecundar sunt:

expunerea la imagini sau multiple relatări ale victimelor directe aledezastrelor

sensibilitatea empatică a celor expuşi aspecte emoţionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic

de suferinţele la care individul asistă

Tulburările asociate tulburarii de stres posttraumatic cel mai frecventsunt:

tulburarea depresivă majoră tulburarea de panică agorafobia fobia socială fobia specifică tulburarea obsesiv-compulsivă tulburarea de somatizare consumul de droguri

Există diferenţe între aspectele clinice ale tulburării de stresposttraumatic la copil faţă de adult.

Copiii foarte mici pot prezenta o simptomatologie redusă (întrucâtmulte din simptomele afecţiunii necesită o exprimare verbală).

Apar, spre exemplu, tulburări de somn, anxietate, preocuparea pentrusimboluri, jocuri care pot sau nu sa aibă legătură cu trauma, incontinenţă.

Copiii de vârstă şcolară nu au în mod obligatoriu amnezie sauflashback-uri, însă prezintă fenomenul de „îngustare a timpului" (plasareagreşită a evenimentelor traumatizante pe care le relatează în timpulrememorării) şi „apariţia de semne" (convingerea că au existat semneprevestitoare ale traumei, precum şi credinţa că evenimente similare pot fievitate dacă respectivul copil este suficient de atent încât să identifice latimp astfel de semne), care nu apar de regulă la adulţi.

Simptomatologia tulburării la adolescenţi se aseamănă mai mult cucea care apare la adulţi. Reconstituirea posttraumatică (încorporarea unoraspecte ale traumei în activităţile cotidiene) apare în mare măsură. De

126

asemenea, adolescenţii sunt mai predispuşi decât adulţii sau copiii la aadopta comportamente impulsive şi agresive.

5.10.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Relaţia psihologică clinică cu astfel de pacienţi este extrem decomplexă. Ea implică o confruntare a experienţelor emoţionale intense,obligându-i pe pacienţi să-şi exploreze colturile cele mai întunecate aleminţii şi să se confrunte cu întregul spectru al degradării umane.

Persoanele care suferă de stres posttraumatic retrăiesc experienţatraumatică şi prezintă:

tulburări de somn (insomnii de diferite tipuri, coşmaruri legate deincident)

tulburări ale comportamentului alimentar gânduri, imagini recurente tulburări de afectivitate (stări depresive, plâns spontan aparent

nemotivat, sentimente de disperare, lipsă de speranţă, capacitateredusă de a simţi emoţiile, iritabilita-te, mânie, anxietate ce seintensifică mai ales în situaţii care amintesc de traumă)

sentimentul distanţării, izolării de cei din jur tulburări de memorie (legate de incidentul marcant), de atenţie şi

de concentrare dificultăţi în luarea deciziilor atitudine protectoare excesivă fată de cei dragi, teamă exagerată

pentru siguranţa acestora evitarea locurilor, situaţiilor sau chiar persoanelor care au în

vreun fel legătură cu evenimentul stresant

Modalităţile de evaluare în tulburarea de stres posttraumatic sunt:Testul CAPS (clinician administered PTSD scale)

CAPS este un interviu clinic structurat, al cărui scop este de aaprecia (la adult) cele 17 simptome ale tulburării de stres prevăzute în DSMIV-R, precum şi a 5 caracteristici asociate (vinovăţie, disociere, derealizare,depersonalizare şi diminuarea simţului realităţii).

TESI-C (the traumatic eyents scresning inventary-child)

127

Este un interviu clinic ce evaluează expunerea copiilor (implicaredirectă sau în calitate de martori) la evenimente potenţial traumatizante(accidente severe, boli, dezastre, violenţă in familie sau comunitate, abuzsexual). Discuţia se poartă cu copilul şi nu cu adulţii. Intrebările (16 lanumăr) au o anumită ordine - gradul de intimitate al evenimenteloranalizate creşte progresiv, pentru ca pacientul să poată face faţă stresuluireamintirii traumei.

5.11 ANXIETATEA

Anxietatea reprezintă una dintre cele mai întâlnite emoţii umane, iaranxietatea patologică este una dintre condiţiile psihologic-clinice cele maifrecvente. Se consideră că circa 25% din populaţia generală a întrunit, cel puţino dată în viaţă, criteriile pentru una dintre tulburările anxioase. Femeileprezintă o incidenţă mai mare a anxietăţii decât bărbaţii, iar statutul socio-economic scăzut reprezintă un factor de risc pentru apariţia anxietăţii.

Se caracterizează prin trei aspecte cheie ale bolii: îngrijorare şinelinişte greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agitaţie) şihiperactivitate vegetativă (simptome gastro-intestinale şi cardiovasculare).Simptomele somatice produc suferinţe marcate în arii funcţionaleimportante (activitate socială, muncă).

5.11.1 PREZENTARE CLINICĂ

Vârsta de debut este în ultima parte a adolescenţei, până la 20 de ani,dar pot exista unele simptome în antecedentele pacienţilor. Anxietatea estede obicei persistentă şi totuşi, cu înaintarea în vârstă, pacienţii au maipuţine simptome şi par mai puţin afectaţi.

Majoritatea pacienţilor se ameliorează în primele 6 luni de tratament,dar de obicei este nevoie de un termen lung.

Simptomele mai severe şi ideea suicidară se asociază cu unprognostic mai prost.

Depresia este frecventă şi este posibil ca anxietatea persistentă săpredispună pacientul la depresie.

128

Cele mai comune simptome sunt: nervozitate tremor tensiune musculară ameţeală palpitaţii disconfort epigastric

Cu toate că simptomele şi semnele anxietăţii variază de la persoanăla persoană, semnele obişnuite sunt:

tensiune motorie, hiperactivitate vegetativă expectaţii aprehensive vigilenţă exagerată.

Apariţia tranzitorie (pentru câteva zile, din când în când) a altorsimptome, în special a depresiei, nu exclude tulburarea de tip anxietategeneralizată ca diagnostic principal, dar subiectul nu trebuie să întruneascătoate criteriile pentru episodul depresiv, tulburarea anxios-fobica,tulburarea de panică sau tulburarea obsesiv-compulsivă.

Spre deosebire de pacienţii cu panică, la care simptomele apar brusc,pacienţii cu tulburare anxioasă trec printr-o anxietate difuză persistentă,fără simptomele specifice ce caracterizează tulburarea fobică, panică sautulburarea obsesiv-compulsivă.

Tulburarea anxioasă generalizată se complică frecvent cu abuzul dealcool sau de alte droguri. Numeroase afecţiuni somatice şi utilizarea unormedicamente se pot însoţi de anxietate.

5.11.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Pacienţii anxioşi interpretează eronat semnificaţia unor simptome capalpitaţiile sau ameţeala, temându-se că acestea sunt semnele unei bolisomatice grave. De aceea, este util să i se explice pacientului fiziologiarăspunsului anxios şi relaţia sa cu tulburările anxioase.

129

Scala Hamilton de anxietateScala Hamilton (Anexa 1) pentru evaluarea anxietăţii a fost

concepută la sfârşitul anilor 1950 pentru a evalua simptomele anxietăţii,atât somatice cât şi cognitive. Deoarece conceptualizarea anxietăţii s-aschimbat considerabil în timp, scala Hamilton acoperă o gamă limitată de„acuze" cerute de diagnosticul de tulburare anxioasă generalizată din DSMIV-R şi nu include anxietatea episodică din tulburarea de panică.

Există 14 itemi, fiecare dintre ei evaluaţi de la 0 la 4 în funcţie deseveritate, cu un scor total variind de la 0 la 56. Un scor de 14 a fost sugeratca fiind pragul pentru o anxietate clinic semnificativă, iar scoruri de 5 şimai puţin sunt tipice pentru indivizii dintr-o comunitate.

Scala este concepută pentru a fi aplicată de către un intervievatorspecializat, psiholog clinician. Această scală a fost adeseori folosită pentrumonitorizarea răspunsului la tratament.

Uneori poate aparea tulburarea de panică caracterizată prin apariţianeaşteptată şi spontană a atacurilor de panică recurente.

Sintagma "atac de panică" caracterizează apariţia bruscă asentimentului de frică, acompaniat de semne şi simptome fizice şi cognitive(tahicardie, tremor, sentimente de derealizare, frica de moarte). Frecvenţaatacurilor de panică variază în limite largi, de la câteva pe lună la câteva pezi.

În acest caz, in afara testelor de anxietate, pentru tulburarea de panicăs-a dezvoltat recent un instrument de cotare a severităţii atacurilor depanică denumită Scala pentru Severitatea Tulburării de Panica (PanicDisorder Seventy Scale - PDSS). Această scală confine 7 itemi, fiecaredintre ei fiind cotat de la 0 la 4, scorul total putând varia între 0 şi 28. Cei 7itemi se adresează frecventei atacurilor, distresului asociat atacurilor, anxie-tăţii anticipatorii, evitării fobice şi deteriorării funcţionalităţii zilnice aindividului.

130

5.12 DEPRESIA

Depresia nu are întotdeauna o semnificaţie, patologică, ea înscriindu-se între trăirile normale, tristeţea putând să apară în viaţa fiecărui om. Spredeosebire de tristeţe, care se referă mai ales la o stare afectivă normală,depresia este o noţiune cu conţinut mai larg referindu-se la o scădere a„tonusului" psihic.

În ultimii 30 de ani, în afară de creşterea absolută a numărului decazuri de depresie, intervine şi o creştere relativă prin depistarea maiprecoce a bolii, prin diagnosticarea mai precisă a cazurilor şi prinadresabilitatea crescută a bolnavului la specialist.

5.12.1 PREZENTARE CLINICĂ

Ca sindrom, depresia este compusă clasic dintr-un trepiedsimptomatic, care se referă la modificarea dispoziţiei (care devine tristă sauanxioasă), a gândirii (în sensul inhibiţiei) şi a funcţiilor psihomotorii (P.Kielholz).

Sindromul depresiv poate să apară diferit ca intensitate, formă deprezentare şi mod de instalare, în întreaga psihopatologie, ca aspect de bazăal formelor de reacţie umană la diferite noxe (organice, toxice, endogenesau psihogene).

În ultimii 20 de ani s-a constatat un fel de „conversiune" asimptomelor, a devenit astfel necesară crearea termenului de depresiemascată pentru a defini depresia care se manifestă în primul rând pe plansomatic.

Kielholz a sistematizat sindromul depresiv incluzând: simptome debază (cardinale) şi simptome accesorii (secundare). Din prima categorie,elementele triadei depresive sunt reprezentate mai ales de dispoziţiadepresivă, aspect de hipertimie „negativă".

Ea poate îmbrăca aspectul tristeţii exagerate, al tensiunii afective, aldispoziţiei melancolice, anxietăţii, neliniştii interioare, disforiei,indiferenţei posace, anesteziei psihice dureroase.

Al doilea element, inhibiţia gândirii, se traduce prin sărăcireaimaginaţiei, încetinirea proceselor ideative, limitarea asociaţiilor, apariţiaideilor prevalente, monoideism, pesimism, idei de suicid.

131

Subiectiv, depresivul trăieşte dureros dificultatea de gândire şievocare, încearcă o stare de „oboseală psihică".

Inhibiţia funcţiilor centrifuge se referă la hipobulie, inhibiţia voinţei,neputinţa de a se hotărâ, de a lua o decizie, ambitendinţă. Activitatea suferăprin lipsa elanului şi dificultatea demarajului. Inhibiţia psihomotorie poatemerge pînă la stupoare.

In general, depresivul are mişcări lente, fără vlagă, o ţinutăcaracteristică (aplecat înainte, ca un bătrân), o voce şoptită, monotonă.Bolnavul are conştiinţa dureroasă şi penibilă a acestei inhibiţii.

Uneori însă apare o stare de nelinişte motorie care poate merge pânăla agitaţie, cu plâns şi vaiete (depresia anxioasă, agitată).

Simptomele accesorii sunt constituite din ideile delirante holotime şidin simptomele somatice. Ideile delirante sunt condiţionate de dispoziţiatristă, îmbrăcând aspectul ideilor delirante din seria micromaniacă, idei deautoacuzare, culpabilitate, autopuniţie, de ruină, sărăcire, ideihipocondriace.

Simptomele somatice au o gamă extrem de variată de la tulburărigenerale (diverse algii, cefalee, dureri articulare, musculare, vertebrale,abdominale, inapetenţă, scădere în greutate, piele uscată, flască), până latulburări cardiace (bradi sau tahicardie, extrasistole, palpitaţii, dureripseudoanginoase), respiratorii (bradipnee, respiraţie superficială), digestive(uscăciunea gurii, reducerea reacţiei salivare, senzaţia de saţietate,constipaţie), sexuale şi urogenitale (frigiditate, tulburări de ciclu menstrual,impotenţă, disurie, polakiurie).

In depresia mascată, aceste acuze iau o asemenea amploare încât potcamufla starea depresivă.

5.12.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Semnele şi simptomele se pot deduce din interviu sau din informaţiiobţinute de la aparţinători şi prieteni.

Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive şi nu prinexcludere.

Evenimente stresante de viaţă pot preceda instalarea unui episodmajor depresiv.

Aceasta nu înseamnă să se folosească aceste evenimente pentru aexplica episodul depresiv major.

132

Interviul clinic este cea mai eficientă metodă de diagnostic.Acesta trebuie să evidenţieze semnele clinice ale depresiei ca şi

caracteristicile evolutive. In mod similar se identifică simptomele şicaracteristicile evolutive pentru stabilirea diagnosticelor de tulburarebipolară, distimie şi alte tipuri de tulburări de dispoziţie.

Se pun întrebări specifice pentru investigarea simptomelor clinice.Primele elemente căutate sunt:

dispoziţie depresivă pesimism pierderea plăcerii şi interesului.

În momentul suspicionării unei stări depresive, va trebuie să seefectueze o examinare psihologică clinică care să aibă ca obiective:

evidenţierea ideaţiei/intenţiilor suicidare dacă pacientul este orientat, vigil, cooperant şi comunicativ dacă manifestă un nivel normal de activitate motorie dacă sunt prezente tulburări psihotice

Unii pacienţi neagă tulburările de dispoziţie, dar se pot evidenţiasimptome somatice semnificative: insomnii, modificări ale apetituluialimentar, modificări în greutate.

Psihologul trebuie să insiste în aceste cazuri asupra dispoziţiei şiintereselor bolnavului. Aceştia se pot plânge iniţial de insomnii, scădereaapetitului, a energiei, a capacităţii de concentrare, scăderea libidoului sauacuză dureri intermitente sau anxietate. Intr-o asemenea situaţiepracticianul trebuie să fie sensibilizat asupra diagnosticului de depresie.

Dacă simptomele sunt prezente, este important să se stabilească cums-au instalat ele în timp:

de cât timp este depresiv au mai existat episoade anterioare cât de bună a fost remisiunea între episoade cât de severe sunt actualele simptome

Cu cât depresia este mai severă, cu ideaţie suicidară, cu multiplesimptome neuro-vegetative şi importantă dezorganizare în funcţionare, cuatât se impune intervenţia medicamentoasă.

Concomitent va trebui să se stabilească: dacă mai există o altă boală somatică asociată şi dacă

aceasta poate fi cauza depresiei

133

dacă există consum de alcool sau alte droguri dacă există o altă tulburare psihică diferită, asociată sau

cauzală

Scala Hamihon de evaluare a depresiilorAceastă scală (Anexa 3) a fost elaborată la începutul anilor 1960

pentru a monitoriza severitatea depresiilor majore, concentrându-se în modspecial asupra simptomatologiei somatice.

Există variante cu 17 şi 21 de itemi, şi alte variante cu un numărdiferiti de itemi.

Itemii scalei Hamilton de depresie sunt cotaţi de la 0 la 2 sau de la 0la 4, pentru scala Hamilton cu 17 itemi totalul scorului variază de la 0 la 50.Scoruri de 7 şi mai puţin sunt consideraţi normali; 8-13 depresie uşoară, 14-18 depresie moderată, 19-22 depresie severă şi 23 şi peste depresie foarteseveră. Cotarea scalei se face pe baza interviului cu pacientul şi aobservaţiilor.

Scala a fost intens folosită pentru a evalua modificările apărute carăspuns la tratamentul psihofarmacologic.

5.13 NEURASTENIA

Nevroză denumită astfel de Beard, care a descris-o la soldaţiiamericani din Primul Război Mondial, fiind impresionat de starea deoboseală pe care aceştia o prezentau în special dimineaţa la trezire, starecare ceda parţial sau total după amiază. La noi în ţară a fost descrisă deKreindler şi colaboratorii sub denumirea de nevroză astenică.

Practic neurastenia este o reacţie psihică de intensitate nevrotică acărei expresie clinică evidenţiază sindromul dominant astenic caracterizatprin fatigabilitate, epuizare rapidă, hipoprosexie voluntară, hipomnezie defixare şi evocare, iritabilitate, labilitate emoţională, insomnie, hiperestezii şicenestopatii, cu stare generală de disconfort psihic, adesea însoţite de ostare depresiv-anxioasă trăită penibil şi conştient de către bolnav(PredescuV).

134

5.13.1 PREZENTARE CLINICĂ

Aşa cum rezultă din cele mai multe opinii, neurastenia estecaracterizată de o mare varietate de semne şi simptome. Cele mai frecventesunt oboseala şi o slăbiciune cronică; pacienţii se plâng de dureri, anxietategenerală sau nervozitate.

Oboseala are aceleaşi caractere ca oricare alt tip de boală. Ea sedistinge, totuşi, printr-un element esenţial: oboseala exprimată până lasfârşit ca mijloc benefic nu este niciodată anxiogenă.

Diferenţierea oboselii de depresie nu este o problemă uşoară, căci pede o parte în planul simptomelor cele două stări pot să se amestece, iar înplan nosografic există mai multe feluri de depresie.

Cel mai simplu, oboseala poate fi separată de depresia melancolică,în care ceea ce domină este dezinteresul care este absolut şi generalizat.Dacă pentru oboseală distracţia este unul din tratamentele pe care oricine lerecomandă, în depresie acest demers nu are nici un sens. In depresianevrotică oboseala este un simptom, care nu are o valoare nici mai mică,nici mai mare decât restul tabloului simptomatic.

Debutul neurasteniei este lent, insidios şi durează de la câtevasăptămâni până la cîteva luni. Simptomatologia nevrotică este diversă şipoartă amprenta preocupărilor şi temerilor pe care bolnavul le-a avutînainte de a se îmbolnăvi.

Prin polimorfismul său, neurastenia îmbracă tablouri clinice variate,care reclamă multă atenţie spre a putea fi diferenţiate de o serie întreagă deafecţiuni somatice, mai ales cardiovasculare sau digestive.

Dar, pentru că şi reversul este tot atât de veridic şi deci, de multe ori,sub masca unei aşa-zise neurastenii poate debuta o afecţiune cardiacă,digestivă etc. In aceste situaţii este recomandabil a se recurge la probele deexplorare clinică şi de laborator, care aduc un plus de precizie diagnosticăşi implicit o corectă atitudine terapeutică.

Cele mai frecvente simptome ale neurasteniei, alături de astenie, sunturmătoarele: cefaleea periodică sau paroxistică însoţită de o stare generalărea şi cu multiple algii diverse de tip migrator; hiperestezii superficiale sauprofunde, cu localizare variată, cu caracter migrator şi care dau naştere lamultiple interpretări şi prelucrări; tulburări funcţionale poliviscerale(Aubin), în care se pot grupa toate acuzele de tip cardiovascular, digestiv,respirator, genito-urinare etc, prilej bogat de comentarii şi referiri, de

135

comparaţii şi de interpretări; tulburări neuro-vegetative şi endocrine, careîntăresc convingerea bolnavului în gravitatea afecţiunii sale.

Mîinile ude de transpiraţie sunt arătate cu îngrijorare, alături detremurăturile fine, sialoreea, tahicardia, iar tulburările de somn prezente facobiectul frecvent al comentariilor.

Insomnii de adormire, somnul superficial, visele terifiante,coşmarurile, alături de convingerea că somnul nu este suficient deodihnitor, se pot întâlni în toate relatările unui neurastenic.

Tulburările psihice de care se plânge bolnavul sunt adeseori relatateaccidental, cu toate că există în oricare neurasteni.

Lipsa unei concentrări eficiente a atenţiei voluntare, cu tendinţe ladistractibilitate şi cu perturbarea uşoară în cazul apariţiei unui stimulsecundar, produc adesea o stare de iritabilitate explozivă, care merge pînăla acţiuni de scurt circuit. Critic, bolnavul este conştient de aceastătulburare care „îl enervează", fără însă a o putea elimina.

Dominantele patologice legate de semnificaţia perturbărilor cu rol deidei prevalente, ca şi labilitatea afectivă dirijată spre zona unor trăiri denesiguranţă, teamă, îngrijorare, îi perturbă întreaga viaţă.

Bolnavul se plînge de dismnezie, de tulburări în înşiruirea logică aideilor, de greutăţi în realizarea specificului muncii sale profesionale, maiales acolo unde trebuie să dea dovadă de iniţiativă, de stăpânire, de calm,de înţelegere.

Colegii, ca şi prietenii, îi atrag atenţia că s-a schimbat şi aceasta îlface să se preocupe şi mai mult de suferinţa sa. La acelaşi bolnav seobservă atât perioade astenice cât şi hiperstenice, oscilaţia dintre ele fiindde fapt una din caracteristicile de ansamblu ale acestei nevroze.

5.13.2 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Important în diagnosticul psihologic al neurasteniei este capsihologul clinician să înţeleagă că simptomele pacientului nu suntimaginare. Simptomele sunt obiective şi sunt produse de emoţii careinfluenţează sistemul nervos vegetativ, care la rândul lui afecteazăorganismul.

Stresul poate provoca modificări structurale organice şi poateameninţa calitatea vieţii sau viaţa pur şi simplu.

136

Pacienţii trebuie să fie ajutaţi să recunoască stresul din viata lor şicomportamentul lor de răspuns fată de acest stres, să înţeleagă interacţiuneadintre minte şi corp.

Fără o psihoterapie orientată spre această înţelegere, evoluţianeurasteniei nu poate fi influenţată.

Cura sanatorială şi psihoterapia prin subnarcoză cu stimulare cucofeină sau amfetamina, psihoterapia sugestivă, de relaxare (antrenamentautogen Schultz), aplicate individual sau în grup sunt metode particularecare şi-au dovedit utilitatea terapeutică în neurastenie.

Ulterior o evaluare psihologică-clinică a rezultatelor şi prevenirearecidivelor este recomandabilă să fie făcută pe o perioadă de 6 luni - 1 an,cu control periodic, şi treptata reâncadrare socioprofesională într-oactivitate ritmică, susţinută, bine echilibrată şi supravegheată.

6.SIMULAREA BOLII PSIHICE

Prin definiţie, indivizii care simulează sunt motivaţi de beneficiiexterne specifice şi care pot fi recunoscute, pentru a-şi produce sau simulaboli fizice sau psihologice (Asociaţia Americana de Psihiatrie).

Exemple de astfel de beneficii sunt repartizarea într-o muncăriscantă, primirea unor recompense materiale ca de exemplu scutirea deimpozite, scăparea de închisoare (verdictul de nevinovat pe motiv denebunie) sau procurarea de substanţe aflate sub control.

Explorând aspectele psihologice ale simulării, trebuie să avem înminte avertismentul ca simularea nu este un diagnostic dat de psihologulclinician dar este o acuzaţie.

Simularea se întâlneşte în situaţiile în care câştiguri reale suntobţinute prin boală. Printre aceste situaţii sunt: închisoarea, procese civilesau penale, comisii medicale de stabilirea incapacităţii.

Acest comportament creşte considerabil costurile în domeniul asigu-rărilor. Nu se cunoaşte profilul demografic a persoanelor care simulează.

137

Acest comportament este determinat cel mai probabil mai mult deconjunctură decât de caracteristicile personale (Gorman).

V. Predescu descrie, în afara simulatiei adevărate, întâlnită la subiecţicu o stare fizică şi psihică normală, metasimulaţia, în care după un episodpsihotic acut, real (confuzie, depresie, bufeu delirant) sau după un accident,subiectul refăcut, realizând beneficii consecutiv situaţiei patologice,perseverează în acuzele sale anterioare.

Spre deosebire de aceasta, suprasimulaţia presupune o tulburaresomatică sau psihică preexistentă, pe care bolnavul o amplifică.

Dimpotrivă, disimularea constă în ascunderea unor simptome psihicesau somatice, ori a unei boli, în scopul sustragerii de la un tratamentobligatoriu, obţinerii unui beneficiu sau punerii în aplicare a unei ideidelirante sau tendinţe suicidare.

Este de menţionat înaltul potenţial de disimulare al bolnavilordepresivi, manifestat în special la debutul sau după traversarea episoduluidepresiv, adică tocmai atunci când tendinţa suicidară se manifestă maipregnant.

El îşi disimulează starea psihică pentru a evita internarea sau pentru aobţine externarea, ca să poată pune în aplicare acest act final, fatal.

La bolnavii psihici se mai întâlneşte în cazul în care interesulacestora este de a fi consideraţi sănătoşi, descoperirea bolii putându-leaduce prejudicii (ex. interzicerea practicării anumitor munci, pensionare).

Există unii autori care vorbesc de „disimularea patologică" în carebolnavul face totul pentru a fi considerat „normal" şi nu „nebun"'. Aceastăformă apare mai ales la bolnavii deliranţi (paranoici).

6.1 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Simularea este practic mai mult o problemă legală decât unamedicală. Având acest lucru în minte, medicul de la consultul iniţial,psihiatrul şi psihologul trebuie să fie circumspecţi în abordarea pacientului.

Fiecare notă (însemnare) trebuie scrisă, înţelegând că este posibil sădevină o probă în justiţie.

Pacientul care este suspectat de simulare nu trebuie confruntat cu oacuzaţie directă. In loc de aceasta, comunicarea subtilă indică faptul cămedicul este „la cârma jocului" (Klramer).

138

Simptomele simulării se încadrează în trei mari categorii:- producerea sau simularea unei boli- exacerbarea unei boli anterioare- exagerarea unor simptome ale unei boli

Exagerarea deliberată a unor boli anterioare sau simultane esteprobabil forma de simulare cea mai frecvent întâlnită în psihiatria delegătură. Simptomele expuse sunt de obicei greu de cuantificat obiectiv.

Sunt incluse durerea (în special durerea de spate), ameţeala, Exagerarea deliberată a unor boli anterioare sau simultane este probabil forma de simulare cea mai frecvent întâlnită în psihiatria de legătură. Simptomele expuse sunt de obicei greu de cuantificat obiectiv. Sunt incluse durerea (în special durerea de spat, slăbiciune şicaracteristici ale tulburărilor posttraumatice de stres (Pancratz).

Pacienţii pot exagera acuzele când sunt întrebaţi direct despre simpto-mele lor sau când cred că sunt observaţi. Când atenţia le este distrasă detelevizor sau de vizitatori, ei sunt vizibil mai relaxaţi şi sunt capabili să seimplice în activităţi fizice incompatibile cu simptomele lor.

Diagnosticul de simulare este stabilit prin evidenţierea unui câştigspecific, dar frecvent este deosebit de dificilă distingerea simulării de otulburare de conversie sau de o tulburare factică.

Chiar şi simulările cele mai motivate şi conştiente pot avea, deasemenea, şi o motivaţie inconştientă. „Pseudosimularea" apare atunci cândpacientul foloseşte un motiv extern ca raţionament pentru simptomesimulate, protejându-se de conştientizarea unor determinanţi inconştienţi(Schneck).

„Misiunea imposibilă" frecvent cerută de la psihologul clinician estede a determina dacă pacientul simulează. Suspiciunile pot apărea când fărăsă existe o altă justificare, pacientul este implicat într-un litigiu sauurmăreşte să obţină un certificat de handicap.

Pentru a identifica simularea în aceste situaţii, psihologul cliniciantrebuie să verifice existenta unei motivaţii exterioare şi să demonstreze căexistă o limitată/sau nu există deloc dovadă obiectivă a simptomelorpacientului.

Furthermore a afirmat că tulburările de conversie şi simularea facparte dintr-un şir neîntrerupt, reprezentând polii opuşi ai motivaţiei purinconştiente şi cea pur conştientă. Este dificil pentru diagnostician să ştiepoziţia pacientului în acest şir în fiecare moment.

Factorii relevanţi pentru determinarea diagnosticului includ oricedovadă a unei somatizări anterioare, ca şi coexistenta anxietăţii, dispoziţiei

139

depresive, unei tulburări de personalitate care pot contribui la simptomeleprezentate.

Pacienţii cu tulburări somatoforme inconştiente (ex. conversia) suntobişnuit constanţi în prezentarea simptomelor lor, indiferent de auditoriu;caracteristic, simulanţii pot arăta comportamente mult diferite când cred căsunt observaţi.

Testarea psihologică este frecvent utilă în identificarea pacienţilorsimulanţi. Diferentele dintre veridicitatea scalelor, ca şi cea dintresubscalele clinice, ajută la identificarea pacienţilor care-şi exagereazăsimptomele. Acest test precum şi altele au valoare substanţială, dar nuinvariabilă, în diagnosticul celor care-şi exagerează simptomele fiziceşi/sau psihice (Cline, Rawiing).

Corelările clinice sunt obligatorii. Instrumentele de screening cuvalabilitate recunoscută ca de exemplu Scala de depresie Beck şi lista desimptome - 90, sunt cu uşurinţă denaturate de pacienţii care-şi exagereazăsimptomele (Lees-Haley).

Nu există informaţii despre rezultatele pe termen lung alepersoanelor care simulează. Putem presupune că atunci când o persoanăreuşeşte în înşelătorie, comportamentul ei este întărit şi este foarte posibilsă se repete.

140

7.PSIHOLOGIE CLINICA SI PSIHOSOMATICA

A devenit o realitate faptul că psihicul influenţează somaticul(psihosomatic) şi somaticul influenţează psihicul (somatopsihic). Boala nueste doar o perturbare de ordin biologic sau fizic fundamentată întotdeaunape realităţi obiective sau rezultatul intervenţiei unor cauze materiale externesau al unor perturbări interne fizico-chimice. Ea poate fi cauzată sauintreţinută şi de mijloacele subiective ale pacientului care uneori pot fi chiardeparte de realitate.

Psihosomatica este o ramură a ştiinţei aflată la graniţa dintremedicină, psihologie, sociologie şi antropologie, care se ocupă de studiul şitratamentul bolilor cu dublă componentă: psihologică şi somatică, a bolilorsomatice cu implicaţii psihologice, a bolilor psihologice cu implicaţiisomatice, a aspectelor legate de somatizare, precum şi studiulinteracţiunilor dintre minte, corp şi mediul social.

Psihosomatica este astăzi un domeniu interdisciplinar de abordare abolilor, axat pe relaţia dintre medicină şi psihologie, ce acordă o importanţăspecială rolului factorului psihic în apariţia, evoluţia, ameliorarea,vindecarea sau cronicizarea unor boli (Iamandescu).

Concepţia psihosomatică are ca obiect de studiu, după vonBergman (apud. Iamandescu), atât rolul factorilor psihosomatici înedificarea unor tulburări, mergând până la adevăratele boli somatice, cât şimecanismele psihofiziologice prin care se produc aceste dereglări iniţialreversibile, ce evoluează ulterior în veritabile leziuni la nivel de organ,aparat şi sistem.

Simptomul are un rol simbolic, fiind expresia prin care individulalege să rezolve anumite conflicte şi să-şi atingă anumite scopuri (obţinereade afecţiune, mod de autopedepsire sau autoagresiune, formă de refugiu sauimitativă).

141

7.1 Influenţa personalităţii în perceperea bolii

S-a constatat că există o serie de suferinţe nefundamentate obiectivşi care nu pot fi rezolvate prin metodele universal valabile; uneori bolile potfi rezultatul implicării vieţii psihice a bolnavului în viaţa lui somatică.

Exista o legatură între psihologia unei persoane şi boala ei. De multeori viaţa psihică a persoanei influenţează suferinţa bolnavului. Chiar bolileorganice pot avea un substrat psihologic.

Totodată se poate afirma faptul că manifestarea unei boli depinde depsihologia bolnavului, de personalitatea, caracterul sau temperamental sau.Modul cum se manifestă o boală, modul în care această boala estepercepută şi traită este conditţonat de viaţa afectivă, emoţională şi psihică abolnavului.

Bolile organice sunt însoţite şi de reacţii psihice (de exempluhipotiroidia se manifestă în plan psihic prin irascibilitate). Astfel, aceeaşiboală se manifestă diferit în funcţie de fiecare persoană. Persoanele îşipercep boala în mod diferit (spre exemplu un coleric îşi poate exagera boaladin cauza trăsăturilor sale temperamentale, tot la fel un histrionic îşi poateaccentua sau chiar simula unele simptome pentru a fi în centrul atenţiei).Astfel fiecare persoană îşi personalizează boala şi îi conferă un aspectparticular. De aceea există diferenţe şi deosebiri între persoane care suferăde aceeaşi boală: un bolnav poate fi agitat şi neliniştit creându-şi tot felul descenarii negative privind evoluţia bolii, în timp ce altul poate fi calm şiliniştit, poate chiar indiferent.

Psihicul are un rol foarte important atât în percererea şi trăirea uneiboli, dar chiar şi în ceea ce priveşte declanşarea sau crearea respectivei boli.Unele boli funcţionale sau organice pot avea origine psihică.Mecanismele psihice ca imaginaţia, obsesia, compulsia, depresia etc., potda naştere anumitor suferinţe cu caracter organic. Perturbările psihice sunttranspuse în plan organic şi astfel dau naştere anumitor boli somatice.

Factorii psihici pot fi implicaţi în etiologia unor tulburări somaticeîntr-o manieră mai mare sau mai mică, pot cauza, favoriza, determina,ajuta, intensifica boala.

Bolile psihosomatice în general sunt explicate prin: Complementaritatea psihofiziologică: retrăirea prin

comportament sau somatizare

142

Neajutorare: oboseală reactivă datorată paraliziei apărăriieulu;

Incoerenţa familială: pierderea siguranţei ca urmare adisensiunilor familiale

Modelul psihosocial al tulburării psihosomatice: stimuli psihosocialicare duc la reacţii fiziologice din partea sistemului nervos autonom şi asistemului endocrin.

Readaptarea socială: apariţia mai multor evenimente într-o perioadăde timp scurtă conduce la încercarea de neadaptare şi la reacţiipsihosomatice.

Reactivarea emoţională: stresul declanşează reactivarea emoţionalăiar reactivarea emoţională decompensează mecanismele de apărare.

În 1975 Minuchin şi colab. descriau familia de tip psihosomaticcare ar avea 4 caracteristici:

Apropierea exagerată dintre membrii familiei, legăturiinterpersonale vagi, lipsa de intimitate personală

Supraprotecţie: grija reciprocă excesivă privitor la sănătateşi siguranţă

Rigidate: inflexibilitate vis-a-vis de schimbări în relaţiileinterpersonale

Aversiune excesivă faţă de situaţiile conflituale decompromis

Pe de altă parte, stresul şi incapacitatea de a depăşi stresul, respectivdezorganizarea mecanismelor de compensare, este un factor primordial îngeneza bolilor psihosomatice.

O serie de autori arată că există o prevalenţă crescută a bolilorpsihosomatice şi a reacţiilor psihosomatice la adolescenţi, până la 46 %,cele mai frecvente fiind reacţiile alergice şi menstruaţia dureroasă. O mareparte din adolescentele care au reacţii psihosomatice au dificultăţi derelaţionare cu mama.

La copii, unul din principalii factori predispozanţi la reacţiipsihosomatice este divorţul părinţilor. Pe de altă parte, copiii cu dermatităatopică au de multe ori o relaţie simbiotica cu mama. Familiile copiiilor cuboli psihosomatice sunt în mare parte familii care încearcă evitareaconflictelor.

143

În perioada adolescenţei una din cele mai frecvente forme demaladaptare este reacţia psihosomatică.

Persoanele care au boli psihosomatice sunt acelea care nu îşi potdescrie sentimentele şi emoţiile în cuvinte, a căror fantasme şi imaginaţiesunt nerezolvate, care au o manieră restrictiva şi convenţională (alexitimie)şi a căror modalitate de gândire şi rezolvare de probleme este specifică(gândire operaţională).

Aceste persoane au tendinţa de a gasi soluţii convenţionale, specificeunei anumite culturi, fără originalitate, fantezie şi imaginaţie, fiind adaptatede mediu, dar cu preţul unor forţe interne auto-distructive care iniţiazăreacţii psihosomatice şi declanşează boala psihosomatică.

7.2 Aspectele psihice care pot genera boli organice sunt

aspiraţii nerealizate decepţii nemulţumiri contrarietăţi situaţii conflictuale sentimente de culpabilitate complexe de inferioritate şi superioritate dificultăţi profesionale conflicte refulate frustrări

Tabloul simptomatic al unei boli prezentată de către bolnav esteinfluenţat de către o multitudine de factori printre care: cunoştiinţelebolnavului, starea de sănătate psihică, inteligenţa lui, capacitatea depercepere, interpretativitatea, tendenţionismul sau etc.

Astfel există bolnavi care apelează la psiholog la cel mai micsimptom al unei boli, imaginându-şi consecinţe catastrofale pentru ei, darexistă bolnavi care suportă suferinţe enorme şi doar atunci când ajung lacapătul puterilor apelează la ajutorul unui specialist.

Modul subiectiv de percepere a bolii poate ajuta chiar la vindecare.Un pacient optimist care se încrede în propriile capacităţi de vindecare, darşi în competenţele medicilor, poate influenţa pozitiv evoluţia ulterioara a

144

bolii, în timp ce un pacient pesimist, temător şi deznadăjduit poate duce la ostagnare sau chiar la involuţie a bolii.

Componenta caracterului denumită atitudine şi mai precis atitudineafaţă de boală joacă un rol foarte important în tot tabloul clinic al unei bolide la declanşare şi până la vindecare. Luarea în considerare şi a aspectelorpsihice implicate în etiologia bolii poate preveni complicaţiile, recăderile şitimpul de vindecare.

Apariţia bolii psihosomatice este favorizată de:

Factori ereditari: bolile psihosomatice sunt de 5-10 ori mai frecvente lafemeile care au rude de gradul I cu boli psihosomatice

Factorii psihici;- Factori nepatologici: procese afective, cognitive, volitive,

personalitatea şi comportamentul individului.- Factori patologici: tulburări comportamentale, nevroze, psihoze,

tulburări ale proceselor psihice.

145

8.EXAMINAREA STĂRII PSIHICE

Examinarea stării psihice este o procedură ordonată şi sistematicăasemănătoare cu examinarea somatică din medicină. Este făcută de rutinăpentru fiecare nou pacient dar, poate fi repetată, fie în întregime, fie parţialşi de-a lungul unor întrevederi ulterioare.

Fiecare dintre aceste aspecte este analizat la rândul lui, cu descriereaobservaţiilor care sunt de făcut şi câteva teste care sunt de realizat şi cuinterpretarea acestor observaţii şi relevanta lor pentru diagnostic.

Prezentarea şi examinarea stării psihice în acest mod didactic esteavantajoasă dar, totodată, în anumite limite, arbitrară, deoarece diferitelefuncţii psihice tind să se suprapună. Mă rezum doar la acele aspectepsihopatologice care sunt la îndemâna oricărui psiholog clinician şi care nunecesită recurgerea la aparatură medicală, la cunoştinţe din domeniulbiologic. Examinarea stării psihice de către psiholog va fi făcută în cele maidiverse ocazii şi este de recomandat ca ea să se facă şi înaintea oricăruidemers psihoterapeutic deoarece va permite terapeutului să-şi evalueze peparcurs eventualele rezultate.

Tactica de examinare trebuie să aibă o singură mare calitate, aceea dea putea fi pusă în practică. Dialogul, examinarea va rămâne totuşi subcontrolul psihologului care îl va restrânge de la dimensiunea iniţialănondirectivă, către precizarea în final a unor probleme la care ar fi fostimposibil de ajuns altfel.

Psihologul nu va uita însă că formularea întrebărilor poate săsugereze unele răspunsuri induse care nu vor creşte cu nimic nivelulposibilităţilor de orientare diagnostică. Nu se va insista direct asupra unorrăspunsuri la întrebări care au stârnit evident jena, neliniştea bolnavului sauchiar ostilitatea acestuia.

Analizarea întregului material faptic obţinut prin examinareabolnavului trebuie să se facă organizat, dar în nici un caz dialogul nu vaavea desfăşurarea unor probe pe aparate, care poate să ia un aspect absurdchiar şi în absenta unor tulburări importante ale pacientului. Nu se poate înnici un caz prescrie o durată pentru acest examen, iar fragmentarea lui, maibine zis completarea lui prin reluarea în mai multe etape a conversaţiei cubolnavul, îl întregeşte şi îl face mai complex.

146

8.1 ISTORICUL PERSONAL

Este bine ca iniţial, istoricul personal să fie luat foarte complet şidetaliat pentru ca nimeni nu are capacitatea de a anticipa ce este relevant şice nu dintr-o povestire care încă nu s-a spus.

Este nevoie de multă experienţă pentru a obţine date utile într-untimp limitat.

Totuşi, nu toate lucrurile sunt la fel de importante. Istoricul personalva fi mult mai clar dacă va fi făcut în ordine cronologică, începând cucopilăria.

Suferinţa la naştere sau întârzierea în dezvoltarea psiho-motorie suntelemente cu valoare explicativă atunci când sunt depistate.

Deseori pacienţii menţionează că au avut o copilărie nefericită şi esteimportant sa se ceară atunci mai multe detalii.

Ce a fost rău în copilărie? În ce fel aceste evenimente l-au afectat? Cât timp au durat evenimentele care l-au afectat? Ce soluţii a găsit şii cum s-a descurcat?

La pacienţii care prezintă un amestec de simptome somatice şipsihice, se va întreba întotdeauna despre starea sănătăţii corporale încopilărie şi despre atitudinea celor care îl îngrijeau când era bolnav.

Istoric şcolar

Într-un istoric personal detaliat se începe cu datele biografice dintimpul şcolii primare pentru a continua cu gimnaziul, liceul ş.a.m.d.

Pacientul va fi întrebat despre adaptarea sa în sistemul şcolar,materiile preferate, numărul de prieteni.

De asemenea, va fi întrebat despre anumite ironii pe care colegiieventual le făceau la adresa lui, care erau obiectul acestor ironii, ceeventuale porecle i se dădeau şi cum se înţelegea cu profesorii.

De asemenea, se va menţiona faptul că pacientul a petrecut intervaleîndelungate la cămin sau internat.

Se vor nota dificultăţile în procesul de învăţare şi felul în carepacientul a reuşit să-şi ia examenele.

147

Se va insista asupra faptului că pacientul a urmat învăţământulnormal sau şcoli speciale, elemente utile în a aprecia existenta unei even-tuale suferinţe organice sau a predispoziţiei spre tulburări caracteriale.

Istoricul sexualităţii pacientului

Acest subiect se începe întrebând pacientele de sex feminin la cevârstă au avut primul ciclu iar apoi care a fost evoluţia menstrelor, dacăacestea sunt însoţite de tulburări psihice (iritabilitate, disconfort, disforie)sau corporale.

Se obţin date despre relaţiile de prietenie cu băieţii, despre debutulvieţii sexuale, despre gradul de satisfacţie pe care aceasta i-o produce.

Are pacienta capacitatea de a avea relaţii intime? Exista probleme de natură fizică în relaţiile sexuale? Au existat întreruperi de sarcini? Se folosesc mijloace anticoncepţionale?

Bărbaţii sunt întrebaţi La ce vârstă au început viata sexuală ? Problemele sexuale se discutau liber în familie? există un libertinaj excesiv în relaţiile cu celălalt sex? etc.

Psihologul nu trebuie să se limiteze la notarea problemelor pur fizicepe care pacientul le poate descrie, ci să încarce să evalueze capacitateapacientului de a iubi pe cineva.

Nu se vor pune întrebări despre activităţi homosexuale fără oinformaţie voluntară din partea pacientului despre acest lucru şi atunci cândnu există motive de suspiciune.

Istoricul marital

Mariajele fericite pot fi uşor şi rapid observate. Dacă pacientul a maifost căsătorit, se va obţine o descriere a celorlalte căsnicii şi a modului încare ele s-au sfârşit.

La ce vârstă şi-a cunoscut soţul şi apoi când s-a căsătorit? Care este vârsta, starea de sănătate, ocupaţia partenerului? Are încredere în partenerul lui? Au fost probleme în căsnicia lor? (de exemplu separări, sau

despărţiri traumatizante).

148

Există satisfacţie sexuală?Dacă nu au fost probleme se menţionează acest lucru pe scurt, în caz

contrar se face o descriere detaliată a problemei.Se vor obţine informaţii despre copii, notându-se separat pentru

fiecare copil: vârsta, sănătatea şi alte probleme.

Istoricul profesional

Istoricul profesional oferă date valoroase despre personalitateapacientului, ca şi despre aptitudinile sale.Întrebările vor fi simple şi concrete:

Care este ocupaţia curentă a pacientului? Dacă nu are nici una, de când nu lucrează? Câte locuri de muncă a avut, şi care a fost ultima angajare de

mai lungă durată? Ce a generat aceste schimbări? Există un grad de satisfacţie materială corespunzător activităţii

prestate?Promovările sau schimbările determinate de diferite circumstanţe nu

necesită explicaţii, dar dacă cineva îşi schimbă foarte frecvent slujba,trebuie întrebat ce crede că nu este în ordine.

O listă exactă cu locurile de muncă şi perioadele de angajare nu esteneapărat utilă, dar această parte a istoricului alături de istoricul familialoferă informaţii despre capacitatea pacientului de a suporta relaţiile cu oautoritate sau tendinţa de a se da înapoi din fata dificultăţilor, în acest felpermiţând aprecierea rezistentei şi tolerantei la frustrare, asumăriiresponsabilităţii.

Circumstanţe sociale prezente

Această parte a istoricului se încheie încercând evaluareacircumstanţelor de viaţă actuale ale pacientului.

Ce rol joacă în familie? Cum se împacă cu cei cu care locuieşte? Ce fel de locuinţă are? Ce tipuri de prietenii are?

149

Istoric medico-legal

Dacă vor fi puse sau nu întrebări legate de acest subiect, depinde deproblema prezentată de pacient. De rutină sunt întrebaţi pacienţiitoxicomani sau alcoolici.

Vor fi puse şi întrebări în legătură cu absenţe şi alte probleme laşcoală, cu relaţiile atât cu profesorii cât şi cu ceilalţi elevi. Trăsăturiantisociale pot fi cu uşurinţă identificate:

A avut probleme cu politia? A apărut în instanta, fie ca minor, fie ca adult? Dacă da, pentru ce au fost acuzaţ? A fost condamnat? Care a fost sentinţa?

Istoric medical anterior

Trebuie menţionat dacă au existat suferinţe medicale, chirurgicalesau psihiatrice importante în istoricul trecut al bolnavului.

Interviul unui aparţinător (rude)Aceleaşi obiective se vor folosi atunci când psihologul va discuta cu

o rudă şi va încerca să afle impresia asupra acestei persoane. Recurgerea laajutorul familiei în furnizarea unor date va fi făcută, de la caz la caz, cuacordul explicit, tacit sau fără acesta, psihologului revenindu-i sarcina unordecizii în acest sens.

Evitarea unui transfer negativ, ca şi analizarea subiectivităţiirelatărilor, vor face ca aceste informaţii să-şi păstreze interesul real şi nu săsporească nelămuririle psihologului.

Impresii asupra persoanei care informeazăVa fi notată impresia generală pe care persoanele care stau de vorbă

cu psihologul o produce, de asemenea, vor fi notate reacţiile pe care stareapacientului le provoacă celor care furnizează informaţii despre el.

Boala actualăSe va nota impresia pe care starea actuală o produce asupra pacientului,

credinţele lui despre această stare şi despre posibila ei evoluţie.

150

9.ETAPE ÎN EVALUAREA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

Aceasta sunt, orientativ, etapele în derularea examenului psihologicclinic pe care le consider utile, mai ales pentru psihologul clinicianîncepător.

9.1 Prezentare şi comportament

Examinarea stării psihice trebuie să înceapă cu o scurtă descriere amodului în care arată pacientul, astfel încât o altă persoană care ascultărelatarea să poată recunoaşte pacientul într-o cameră aglomerată.Aceasta include:

- aspectul fizic- vestimentaţia- gradul de curăţenie- părul- machiajul

Dacă acestea par adecvate cu:- vârsta- sexul- grupul cultural- clasa socială a pacientului

Semne de neîngrijire:- igienă deficitară- barbă nerasă- miros de transpiraţie- haine pătate- haine prea largi datorită scăderii în greutate

Este pacientul- treaz, alert, vigil- răspunde normal la stimuli- adormit- de netrezit, nu răspunde la stimuliSpre deosebire de oboseală normală

151

- o stare de conştientă modificată este intens sugestivă pentru osuferinţă organică cerebrală

- delirium.Inatenţia apare frecvent şi în bolile afective. Testele de orientare pot

ajuta la diferenţierea acestora.

Reacţia faţă de examinatorPurtarea fată de examinator va fi descrisă. Pacientul este:

- prietenos- cooperant- lamentativ- suspicios- critic

Cei aflaţi la începutul carierei tind să considere că sunt vinovaţiatunci când pacientul refuză să coopereze sau declară imediat că "pacientule dificil".

Oricum, o astfel de atitudine din partea pacientului reprezintă o parteimportantă a stării psihice a persoanei şi oferă indicaţii despre modul încare pacientul se relaţionează cu ceilalţi într-o anumită perioadă de timp.

Trebuie să considerăm dacă un asemenea comportament:a) este o reacţie a pacientului la un mediu nefamiliar şi la o

experienţă stresantăb) e un simptom de boalăc) indică o tulburare de personalitate

Activitatea motorieDeseori denumită activitate „psihamotorie"Se includ aici:

- expresii faciale- pozitie- mers

Se notează în mod special- viteza mişcărilor- cantitatea- prezenta mişcărilor involuntareExistă mişcări repetitive, aparent fără scop sau mişcări involuntare.

152

Când pacientul se mişcă foarte puţin, sărăcia gesturilor trebuiediferenţiată de:

- akinezia - în care sunt reduse mişcările voluntare şi debradikinezia, în care toate mişcările sunt lente- scăderea voinţei - în care pacientul nu are elanul să pornească- stuporul - când pacientul nu se mişca deloc, deşi este pe deplin

conştient

Când există prea multă mişcare poate fi vorba de:- hiperactivitate- akatisie

Pot exista mişcări involuntare care prezintă un interes special pentrupsihiatrie

- ticuri- mişcări coreice - origine neurologică- distonie acută- diskinezie tardivă

9.2 Tulburări de vorbire şi gândire

Cunoaşterea gândurilor unei alte persoane este posibilă numai prinvorbire sau alte forme de comunicare, ca scrisul sau gesturile.

Vorbirea şi gândirea sunt strâns legate şi, de obicei, gândirea precedevorbirea. Totuşi, gândurile pot rămâne nespuse.

Există o diferenţă esenţială între forma şi conţinutul gândirii: formaeste modul în care se vorbeşte şi conţinutul este ceea ce se spune.

Viteza vorbiriiViteza vorbirii variază mult de la o persoană la alta astfel că o

vorbire moderat rapidă sau uşor mai lentă nu pot fi apreciate ca morbide.Extremele de viteză pot fi asociate cu modificări în volumul vocii şi, deasemenea, în cantitatea vorbirii.

153

Schimbări în volumul vorbirii apar în depresie şi manie, în carevocea pacientului de-abia se aude sau răsună în încăpere.

O diminuare a vorbirii apare uneori în dementă când pacienţiivorbesc puţin; din contră pot vorbi mult, fără însă să comunice, ca mesaj,decât puţin sau deloc.

Continuitatea vorbiriiSe va nota dacă vorbirea este ezitantă, cu întreruperi mai lungi decât

cele obişnuite pentru gândire, dacă este coerentă, dacă este relevantă pentruconversaţia curentă. Se va ţine seama că acestea ar trebui judecate mai multprin ceea ce este relevant pentru pacient, care poate fi preocupat de o crizădin viata sa şi nu în primul rând pentru ceea ce este relevant pentrudumneavoastră, pentru examinator.

Ezitarea în vorbire este o trăsătură comună pentru cei ce sunt anxioşisau depresivi, indecişi sau preocupaţi de necazuri.

Se va nota folosirea de către pacient a unor cuvinte create de el însuşi(neologisme) sau a unor construcţii gramaticale stranii.

Pacientul poate vorbi circumstanţial sau poate trece de la un subiectla altul, aparent fără alt scop decât contactul social. Această situaţie trebuiediferenţiată de tulburarea asociaţiilor de idei în care vorbirea, aparentîncearcă dar nu reuşeşte să urmeze o secvenţă logică.

Tulburări în exprimarea gândiriiSecvenţa logică a ideilor poate fi profund alterată astfel că propoziţii

consecutive sunt nelegate între ele sau o singură propoziţie poate conţineelemente complet disparate. întrebaţi întotdeauna pacientul, rugaţi-l săexplice asociaţia dintre cele două idei dacă nu sunteţi capabili să stabiliţi dela început o legătură inteligibilă. Explicaţia va consta într-o şi mai maretulburare în gândirea logică sau va avea o explicaţie logică care nu a părutevidentă iniţial.

Forma maximă de dezorganizare a gândirii exprimată în vorbire esteun amestec de cuvinte nelegate între ele şi este cunoscuta sub numele de„salată de cuvinte".

Fuga de ideiDescrie tulburările de vorbire ale pacientului, în general maniacal,

care trece de la un subiect la altul rapid, cu asociaţii de idei superficiale sauîntâmplătoare. Ideile sunt totuşi asociate şi pacientul revine, în cele din

154

urmă, la tema iniţială. Asemenea „fugă" este de obicei asociată cupresiunea vorbirii spre deosebire de tulburările de gândire din schizofrenieîn care pacientul răspunde cu latentă crescută. Totuşi, în practică, formatulburărilor de gândire şi vorbire din schizofrenie şi manie pot fi similareîncât sunt dificil de diferenţiat.

PerseverareaRepetiţia unui răspuns într-un mod inutil sau neadecvat.Perseverarea verbală este adesea asociată cu perseverarea motorie şi

indică o tulburare organică cerebrală.

Funcţiile cognitiveAceste teste ar trebui să fie folosite pentru majoritatea pacienţilor

examinaţi în secţiile de psihiatrie şi în particular trebuiesc aplicate ori decâte ori există o posibilitate ca un pacient să sufere de sindrom psiho-organic.

Când interpretaţi rezultatele amintiti-vă că ele sunt influenţate într-oanumită măsură - atât de inteligenţă cât şi de educaţie. Istoricul educaţionalşi ocupational trebuie, deci, luat în considerare - atunci când încercăm sădecidem semnificaţia dificultăţilor pe care le putem întâlni.

Orientarea-Orientarea în timp şi spaţiu trebuie întâi examinată.

Dacă acestea nu sunt corecte, puneţi alte întrebări mai detaliate.Dacă pacientul e incapabil să răspundă la acestea, întrebaţi mai departe:

Toţi pacienţii ar trebui să fie capabili să răspundă corect la întrebăriledespre identitatea personală.

Ei ar trebui, de asemenea, să ştie că sunt într-un spital, cabinet sauclinică şi în care anume.

Trebuie să ştie precis ziua săptămânii şi să aprecieze perioada din zicu o diferenţă de aproximativ o oră. Notaţi răspunsurile la întrebăriledumneavoastră alături de răspunsul care ar fi corect (în paranteză).

Notaţi orice alte observaţii care sugerează dezorientarea. De ex.:pacientul poate avea dificultăţi în orientarea în spital (la salon, pat, etc.)după câteva zile de la internare sau se duce chiar în alte saloane, în altepaturi, in cazul pacientilor internati.

155

Dezorientarea este semnul cardinal pentru denivelarea câmpului deconştientă, care este o trăsătură a sindromului psihoorganic acut (delirium).Aceasta poate fi acompaniată de o diminuare a perceperii şi înţelegeriimediului înconjurător.

În aceste condiţii, atenţia este de asemenea, probabil afectată.

Atenţia şi concentrareaDeficitele în domeniul atenţiei şi concentrării sunt de obicei

evidentiabile uşor în timpul istoricului.Uneori e dificil să atragi atenţiapacientului sau, odată captată, să fie dificil de susţinut. Pacientul poate fidistras de evenimente din mediu, care în mod obişnuit sunt ignorate întimpul unei consultaţii medicale ca, de exemplu, păsările care cântă afarăsau o carte de pe masă. Atenţia poate fi rapid distrasă de la un obiect laaltul. De asemenea, atenţia poate fi distrasă de trăiri psihotice ca, deexemplu, voci pe care pacientul le ascultă.

Testele specifice de atenţie se bazează pe capacitatea de a urmărisecvenţele unui material care este familiar pacientului şi care, deci, nunecesită o nouă învăţare.

Performanţele sunt mai dependente de nivelul educaţional şiintelectual decât testele anterioare şi, deci, rezultatele trebuie să fieinterpretate în lumina istoricului - şcolarizării şi ocupaţiei.

Tulburările de atenţie sunt comune şi pot apărea în orice tulburarepsihiatrică, particular în stări organice şi boii afective.

Inregistrarea şi memoria de scurtă duratăEnumerarea a patru numere este un test de memorare şi reamintire

imediată. Spuneţi o serie de trei cifre cu o viteză egală de 1 cifră/sec. şievitând să accentuaţi asupra uneia sau alteia. Cereţi pacientului să le repeteimediat. Dacă răspunsul e corect, spuneţi 4 cifre folosind o nouă secvenţă,apoi 5 şi aşa mai departe până când începe să greşească, să spunem la 7cifre.

Notaţi în final numărul maxim de cifre care pot fi corect repetate însecvenţă. Cei mai mulţi adulţi cu un intelect mediu se pot descurca cu 7cifre. 5 cifre sau mai puţin sugerează o tulburare.

Apoi continuaţi cu alte întrebări, de exemplu pentru memoria maiîndepărtată.

156

Memoria recentăMemoria recentă poate fi testată întrebând pacientul despreexperienţele personale din ultimele zile; pe cât posibil puneţiîntrebări a căror corectitudine să poată fi verificată.

Memoria de lungă duratăVerificaţi memoria îndepărtată întrebând despre experienţe

personale.Evenimente generale din trecut, de exemplu datele celui de-Al

Doilea Război Mondial sau numele ultimilor 5 prim-miniştri se referă lacunoştinţele generale mai mult decât memoria de lungă durată, iarrăspunsurile depind de inteligentă şi de educaţie aproximativ în aceeaşimăsură ca şi memoria.

In concluzie, o performanţă redusă se poate datora unei educaţiiprecare tot atât de bine ca şi unui intelect scăzut sau unei boli cerebraleorganice.

Dovada prezenţei unor dificultăţi în memoria de lungă durată seînregistrează şi în timpul obţinerii istoricului personal. De exemplu, unpacient poate relata date foarte contradictorii privind: vârsta proprie, vârstapensionării, data decesului soţiei.

InteligenţaVă puteţi face o impresie privind nivelul de inteligenţă al pacientului

din luarea istoricului din: volumul vocabularului folosit, complexitateaconceptelor folosite, redarea corectă a frazelor Stanford-Binet.

- Dacă acestea par corespunzătoare cu istoricul educaţional şiprofesional, şi dacă nu există modificări ale testelor de memorieatunci testele următoare de inteligentă sunt puţin probabilfolositoare.

- Analfabetismul poate fi un handicap pe care pacienţii deseorise feresc să-l menţioneze sau se poate să nu ne aşteptăm la asta.

AbstractizareaTestele de abstractizare pot fi folositoare în elucidarea tulburărilor de

gândire şi se pot aplica numai dacă suspectăm prezenta acestora.

157

Se ia în considerare măsura în care răspunsul pacientului sugerează otulburare de gândire (indicând schizofrenia) iar pe de altă parte oincapacitate de abstractizare sugestivă pentru o boală organică saudebilitate mintală.

9.3 Tulburările de conţinut ale gândirii

Conţinutul gândirii se observă în primul rând din vorbireapacientului, dar şi din aspectele comportamentale. In această privinţăacţiunile vorbesc mai mult decât cuvintele. De exemplu, pacientul poatenega faptul că este suspicios, dar deschide uşa cabinetului pentru a vedeadacă ascultă cineva de afară.

PreocupăriTemele dominante din conţinutul gândirii pacientului sunt dezvăluite

în vorbirea spontană. Notaţi orice tematică la care pacientul se poateîntoarce repetat în timpul interviului, ca şi dificultatea pe care o întâmpinaţiîn încercarea de a-l rupe de aceste subiecte pentru a-l orienta către alteaspecte ale istoricului şi examinării stării mintale.

Mulţi oameni au preocupări dominante, dar acestea sunt adecvatecircumstanţelor.

De exemplu, este adecvat pentru un pacient care va trebui să suporteo intervenţie chirurgicală majoră să fie preocupat de posibilele riscuri,rezultatul potrivit, etc.

Totuşi, unele preocupări sunt morbide şi conţinutul lor poate fiimportant în înţelegerea diagnosticului bolii.

Ruminaţiile sunt idei şi teme repetitive având în mod obişnuit unconţinut neplăcut, asupra cărora pacientul se poate opri pentru perioadeîndelungate. Apar în mod obişnuit în stări anxioase şi boli depresive,conţinutul lor reflectând starea afectivă; de exemplu, ele pot cuprinde ideide vinovăţie, autostimă scăzută sau preocupări hipocon-driace. Ruminatiileapar de asemenea în stările obsesionale, caz în care ele reflectă starea deindecizie.

158

Idei patologiceIdeile pe care le împărtăşesc mulţi oameni dintr-un anumit grup

cultural sau etnic pot părea stranii pentru alfii; de exemplu, credinţele şipracticile religioase ale unor secte. Indivizii pot avea, de asemenea, iaei cepot părea idiosincrazice sau excentrice, dar nu sunt în mod necesarsimptomatice pentru o boală psihică.

Ideile dominante sunt convingeri cu susţinere puternică din domeniide interes şi preocupare specială pentru subiect. Nu sunt idei delirante,deoarece le lipseşte calitatea de convingere de nestrămutat. Ideiledominante nu sunt în mod obligatoriu indicatoare de boală.

Prezenta posibilă a ideilor delirante devine, de obicei, evidentă întimpul istoricului. De exemplu, pacientul cu idei delirante de persecuţie văpoate povesti despre modul în care ceilalţi acţionează împotriva lui,eforturile lui de a se apăra, plângându-se politiei sau avocaţilor, sau poatedeveni suspicios în timpul interviului.

Nu întrebaţi în mod obişnuit despre idei delirante, ci numai dacă alteaspecte din istoric indică faptul că ar fi prezente.

Dacă pacientul este de acord cu vreuna din ideile de mai sus, vor finecesare întrebări detaliate pentru a vedea dacă aceste idei, dacă suntprezente, satisfac criteriile de idei delirante.

Există dovezi care susţin părerile pacientului? împărtăşesc şi alţiiideile lui şi îl încu-rajează în direcţia lor? Sunt aceste convingeri posibil demodificat?

Ideile delirante pot apărea în diferite boli mintale şi de fapt toateaceste boli poartă eticheta comună de psihoze. Ideile delirante de persecuţieşi hipocondriace apar în multe boli şi sunt de mic ajutor în diagnostic.Altele sunt mai sugestive.

9.4 Afectivitatea şi dispoziţia

Starea afectivă a pacientului poate fi constantă în timpul interviului(ex. deprimată, fără exprimarea emoţiilor, sau exaltată), sau stareaemoţională a pacientului poate varia.

Atunci când se face o descriere a afectivităţii, parametrii folosiţi suntpaleta afectivă, intensitatea acesteia, labilitatea şi oportunitatea anumitorstări afective.

159

Paleta afectivă poate fi completă (pacientul demonstrează o gamălargă de stări emoţionale în timpul interviului) sau afectivitatea poate filimitată la un ton afectiv particular.

Intensitatea afectivităţii poate varia foarte mult, de la furia extremă aunui pacient cu borderline, până la expresia plată sau lipsită de expresie aunui pacient cu sindrom Parkinson.

Labilitatea psihică indică faptul că pacientul trece rapid de la o stareafectivă la alta. De obicei aceasta este asociată cu afectarea cerebrală.Afectivitatea este descrisă ca fiind adecvată sau nu, în raport cu subiectuldiscuţiei. De exemplu, un pacient care descrie moartea recentă a cuivaapropiat, ar trebui să fie trist (exprimare corespunzătoare a afectivităţii). Inacelaşi timp, un alt pacient poate să apară exaltat şi vesel în timpul uneidiscuţii asemănătoare (exprimare neadecvată a afectivităţii).

Tulburările dispoziţieiExaminarea dispoziţiei are patru componente importante:

- dispoziţia subiectivă- observaţia obiectivă- reactivitatea neuro-vegetativă- conţinutul gândirii

Dispoziţia subiectivă- Întrebaţi în primul rând pacientul despre aprecierea subiectivă a

dispoziţieiÎn mod surprinzător, majoritatea pacienţilor răspund sincer la

asemenea întrebări; dar psihologul trebuie să fie în mod deosebit atent lacei ce evită să răspundă. Deşi cel mai frecvent sunt întâlnite în boliledepresive, ideile suicidare nu sunt limitate la această boală.

Observaţia obiectivă a dispoziţieiTristeţea, anxietatea sau bucuria „sunt transmise" prin expresia

facială, postura, mişcările pacientului. Dispoziţia "normală" variază (semodulează) frecvent, în funcţie de gândurile şi experienţele trăite deindivid.

Uneori pacienţii neagă stări dispozitionale neplăcute, ca depresia,perplexitatea sau suspiciunea, deşi există indicii contrare care demonstreazăcă acestea sunt prezente.

160

In particular poate fi o încercare deliberată de a disimula depresiaprin refuzul de a răspunde la întrebări şi acest lucru trebuie să avertizezeexaminatorul asupra riscului suicidar.

Tristeţea este o trăsătură caracteristică a dispoziţiei depresive, dar easingură, în sine, nu e un indicator de boală psihică. Plânsul este în modobişnuit asociat cu tristeţea, deşi poate fi numai o modalitate de descărcarea tensiunii.

In stările depresive mai puţin severe dispoziţia se poate îmbunătăţicând pacientul este distras de incidente amuzante, ceea ce (în aceastăsituaţie) înseamnă că dispoziţia reacţionează la circumstanţe. În stăriledepresive mai severe, plânsul e mai puţin comun şi există o dispoziţiemelancolică mai constantă, lipsind modulaţia normală care poate fi uşorconfundată cu aplatizarea afectivă. Pacientul poate descrie această stare caincapacitatea de a avea sentimente fată de ceilalţi ca de exemplu: membriifamiliei sau prieteni.

Zâmbetele şi râsul sunt asociate cu veselia şi euforia, situaţii în careau caracter „contagios". Totuşi, ele pot apărea şi în situaţii de nefericire, caun indicator al ironiei sau al expectatiei sociale, când însă le lipseştecalitatea de a transmite o reală bucurie. Pacientul maniacal nu esteîntotdeauna vesel; deseori el manifestă iritabilitate şi nervozitate dacă efrustrat de cei care limitează activităţile.

Iritabilitatea este în mod obişnuit observată în toate bolile afective.Pacientul poate manifesta o dispoziţie labilă şi are puţin control

asupra propriilor emoţii. Mai puţin obişnuit se întâlnesc afecte inadecvatesau incongruente sau pacientul poate manifesta aşa-numita "tocire afectivă"în care capacitatea de a trăi emoţii pare să se fi pierdut.

Reactivitatea neuro-vegetativăModificările afective sunt însoţite de fluctuaţii în reactivitatea neuro-

vegetativă.Puteţi observa - palmele reci şi transpirate când daţi mâna cu

pacientul. Hiperexcitabilitatea este caracterizată prin: transpiraţii, palpitaţii,gură uscată, hiperventilatie, micţiuni frecvente care pot fi evidente şi întimpul examinării.

Distonia neuro-vegetativă apare în mod obişnuit în bolile psihiceasociate cu anxietate, incluzând aici stări anxioase, boli depresive,schizofrenia acută şi cronică.

161

9.5 Percepţia

De cele mai multe ori noi suntem conştienţi de propriile noastre gânduri,de corpul nostru şi de lumea ce ne înconjoară numai într-o măsură limitată, darne putem concentra atenţia asupra fiecăreia dintre acestea, iar ele au calităţile şiordinea pe care noi o recunoaştem şi o considerăm de la sine înţeleasă.

Acest sentiment de familiaritate poate fi întrerupt în mod patologic.Tulburări pot apărea în fiecare dintre modalităţile percepţiei de sine sau alumii înconjurătoare.

Pacientul poate avea sentimentul neplăcut că, deşi mediul este acelaşi, elsau corpul său s-a schimbat (depersonalizare).

Invers, poate simţi că deşi este acelaşi, mediul înconjurător estemodificat (derealizare).

Derealizarea şi depersonalizarea apar în mod obişnuit în stări deoboseală şi de trezire bruscă, particular în asociere cu anxietatea şi depresia,mai rar în schizofrenie, epilepsie şi stări incluse de droguri.

Iluziile nu sunt în mod necesar patologice şi cele mai multe persoanesunt obişnuite cu iluziile optice sau cu tendinţa de a „auzi" paşi care neurmăresc când mergem singuri în întuneric. Stările emoţionale, caanxietatea, au drept consecinţă aceste false interpretări. Probabil cea maicomună cauză patologică a iluziilor este deficitul senzorial ca în orbirea sausurditatea parţială - un efect similar apare în cazul unui stimul senzorialslab sau din cauza întunericului. Scăderea nivelului conştiinţei are efectesimilare, iluziile fiind în mod particular susceptibile să apară în delirium.

HalucinaţiileHalucinaţiile auditive pot apărea în multe boli incluzând:

schizofrenia, sindroame organice cerebrale, boala maniaco-depresivă,conţinutul lor tinde să fie legat de natura bolii.

E dificil uneori de diferenţiat o iluzie de o halucinaţie.Pseudohalucinatiile - ca şi iluziile - au o mică specificitate în privinta

diagnosticului: le lipseşte Calitatea de vivacitate şi realitate pe care leprezintă percepţiile normale şi halucinaţiile. Ele au o calitate "ca şi cum", şiele ar fi percepute, trăite în spaţiul subiectiv interior. Astfel, o voce esteauzită în "interiorul" capului, sau o viziune este văzută de un „ochiinterior".

Pot apărea în orice fel de boli psihice şi de asemenea la cei care nusunt bolnavi psihici, în special cei cu mare capacitate imaginativă sau cu

162

intelect deficitar. Nediferentierea dintre pseudohalucinatii şi halucinaţiiconduce uneori la încadrarea greşită a unui pacient în categoria psihoticilor.

10.DREPTURILE PACIENTILOR PSIHICI

In lumea întreagă se vorbeşte tot mai des despre drepturilepacienţilor, în cazul nostru despre drepturile bolnavilor psihici. Deşi auexistat eforturi susţinute din partea specialiştilor şi organizaţiilor non-guvernamentale, în special a Ligii Române pentru Sănătate Mintală, pentruexistenta unei legi a sănătăţii mintale în România care să reglementezeaceste drepturi, acestea nu au fost, din păcate, până la ora actualămaterializate.

In lipsa acestei legi considerăm util să prezentăm o sinteză din„Declaraţia asupra promovării drepturilor pacienţilor în Europa" elaboratăîn Olanda (1994)

Aceasta abordează următoarele teme: drepturile şi valorile umane în îngrijirea sănătăţii dreptul la informare al pacienţilor asupra bolii proprii consimţământul informat - condiţie preliminară pentru orice

intervenţie medicală dreptul pacientului la confidenţialitate dreptul la îngrijire şi tratament de calitate şi fără discriminări.

Drepturile umane şi valorile în îngrijirea sănătăţii Fiecare persoană are dreptul de a fi respectată ca fiinţă

umană. Fiecare persoană are dreptul la autodeterminare. Fiecare are dreptul la integritate fizică şi mintală şi la

securitatea persoanei sale. Fiecare are dreptul de a pretinde respectarea intimităţii sale. Fiecare are dreptul la respectarea valorilor sale morale şi

163

culturale, ca şi a convingerilor sale filosofice. Fiecare are dreptul la o protecţie corespunzătoare a sănătăţii,

asigurată prin măsuri preventive şi de îngrijire a sănătăţii,urmărind atingerea nivelului optim de sănătate personală.

10.1 Dreptul la informare Informaţiile privind serviciile de sănătate şi modalitatea optimă

de utilizare a acestora vor fi puse la dispoziţia publicului pentruca toţi cei interesaţi să poată beneficia de ele.

Pacienţii au dreptul de a fi informaţi complet asupra stării lor desănătate, inclusiv asupra unor aspecte medicale adiacente:

asupra procedurilor medicale propuse asupra riscurilor potenţiale şi a avantajelor pe care le

incumbă fiecare procedură asupra alternativelor faţă de procedurile propuse asupra consecinţelor refuzului tratamentului asupra diagnosticului şi eficacităţii tratamentului; asupra estimărilor prognosticului

În mod excepţional, informaţia nu va fi comunicată pacientului;această situaţie este permisă numai atunci când există motiveserioase care să argumenteze că informaţia ar producepacientului o puternică agravare a stării sale.

Informaţia trebuie comunicată pacientului într-un mod adecvatcapacităţii sale de înţelegere, evitând utilizarea unei terminologiitehnice de strictă specialitate.

La cererea să expresă, pacientul are dreptul să nu fie informat. Pacientul are dreptul de a alege şi a nominaliza ce persoană

trebuie informată în numele său. Pacientul are dreptul la o a doua opinie asupra stării sale şi

trebuie să i se creeze posibilitatea de a o avea dacă doreşte. La internarea într-o unitate sanitară, pacientul trebuie să fie

informat asupra: identităţii şi statutului profesional al personalului de

îngrijire care îi acordă asistenţa regulilor şi regulamentelor de rutină la care trebuie

sa se supună pe durata internării şi îngrijirii

164

10.2 Confidenţialitatea şi intimitatea Toate informaţiile asupra stării sănătăţii pacientului:

condiţia sa medicală diagnosticul, tratamentul prognosticul alte informaţii de natură personală

vor fi păstrate în regim de confidenţialitate chiar şi după moarteapacientului.

Informaţia confidenţială poate fi divulgată numai pe baza: consimţământului explicit al pacientului unei dispoziţii judiciare exprese.

Consimţământul este presupus atunci când divulgarea se face cătreun alt membru al personalului de îngrijire implicat în tratamentulpacientului.

Toate datele ca şi produsele biologice (din care pot fi derivatedate identificabile trebuie protejate ca atare. Protecţia acestordate trebuie să fie corespunzătoare modului de stocare a acestora.

Pacienţii au dreptul: de acces la fişele lor medicale de acces la orice informaţii legate de diagnosticul,

tratamentul şi îngrijirea lor de a primi o copie după dosarul şi fişele medicale sau

părţi din acestea de a solicita corectarea, completarea, eliminarea,

clarificarea şi sau aducerea la zi a datelor lorpersonale şi medicale care sunt necorespunzătoare,ambigue sau depăşite ori irelevante pentru diagnostic,tratament sau îngrijire.

Nu este admisă intervenţia în viaţa particulară a pacientului sau avieţii sale de familie cu excepţia cazurilor în care aceasta estejustificată de necesitatea diagnosticului, tratamentului sauîngrijirii pacientului.

Pacienţii internaţi în unităţi medicale au dreptul la înlesniri fizicecare să le asigure dreptul la intimitate, examinări sau tratament.

10.3 Dreptul la îngrijire şl tratament Fiecare persoană are dreptul de a primi o îngrijire

165

corespunzătoare cerinţelor sale de sănătate, inclusiv o asistenţăpreventivă şi de promovare a sănătăţii. Serviciile acordatetrebuie să fie:

accesibile permanente echitabile fără discriminări în conformitate cu resursele financiare, umane şi

materiale într-o societate dată Pacienţii au dreptul colectiv la o formă de reprezentare la fiecare

nivel al sistemului de îngrijire în probleme referitoare la: planificarea serviciilor evaluarea serviciilor gama şi calitatea îngrijirilor acordate

Pacienţii au dreptul la îngrijiri ilustrate prin: existenţa unor standarde mai înalte de calitate bune relaţii interumane cu personalul sanitar

Pacienţii au dreptul la continuitate în îngrijire, inclusiv lacooperare între:

toţi cei care acordă servicii de îngrijire unităţile care pot fi implicate în diagnosticul,

tratamentul sau îngrijirea lor In condiţiile în care personalul medical trebuie să aleagă

pacienţii potenţiali pentru un anumit tratament pentru care nuexistă suficiente posibilităţi de acoperire a cererii, toţi pacienţiirespectivi au dreptul la o procedură de selecţie corectă pentruacel tratament. Alegerea trebuie să fie:

bazată pe criterii medicale făcută fără discriminări

Pacienţii au dreptul să-şi aleagă sau să-şi schimbe medicul sau altpersonal de îngrijire a sănătăţii sau unitatea medicală, cucondiţia ca această alegere să fie compatibilă cu modul defuncţionare a sistemului de îngrijire a sănătăţii.

Pacienţii pentru care nu mai există motive medicale de prelungirea spitalizării sunt îndreptăţiţi să primească explicaţii exhaustiveînainte de a fi transferaţi într-o altă unitate sau trimişi acasă.Transferul poate avea loc numai după ce unitatea primitoare şi-a

166

exprimat acordul pentru primirea pacientului. Atunci cândpacientul este externat, dar condiţia sa o cere, vor fi asigurateservicii la domiciliu.

Pacienţii au dreptul să fie trataţi cu demnitate în legătură cudiagnosticul, tratamentul şi îngrijirea lor, în respectul pentruvalorile culturale.

Pacienţii au dreptul de a se bucura de sprijinul familiei, rudelor şiprietenilor în timpul îngrijirii şi tratamentului şi de a primi sprijinspiritual şi îndrumare tot timpul.

Pacienţii au dreptul la uşurarea suferinţelor lor în conformitatecu stadiul actual al dezvoltării ştiinţei.

Pacienţii au dreptul la o îngrijire umană şi dreptul de a muri îndemnitate.

BIBLIOGRAFIE

Ainscow, M. (1994). Special Needs in the Classroom; A TeacherEducation Guide, J. Kingsley Publichers, UNESCO.Albu, A.; Albu, C. (1999),Psihomotricitatea, Editura Spirtu Haret, İaşiAllport, G.W. (1991), - Structura si dezvoltarea personalitătii , EdituraDidactică si Pedagogică , BucurestiArcan, P.; Ciumageanu, D. (1980), Copilul deficient mintal, Timişoara,Editura FaclaAndrews, G., Creamer, M., Crino,R., Hunt,C., Lampe,L., Page,A.,(2007). Psihoterapie tulburarilor anxioase: ghid practic pentru terapeuti sipacienti. Editura Polirom, IasiArdeleanu,A., Dorneanu, S., Baltă, N., Bora, A., Georgescu, M.,Dumitrascu, N., Lupu, D., Teleki, G., Hillerin de Irina, Chiriacescu, R.,(2006), - Larousse – Marele dictionar de psihologie , Editura Trei,BucurestiBarbier, D. (2005), Iesirea din depresie, medicamente si psihoterapie,Editura Trei, BucurestiBăban, A. (1998). Stres şi personalitate. Editura Presa UniversitarăClujeană. Cluj-Napoca.Bălăceanu Stolnici C, Papari A. (2002), Demenţele. Tratat de Psihiatrie(Chiriţă V, Papari A - coordonatori), Editura Fundaţiei "Andrei Şaguna".Constanţa.Barry P.D., (1990), Mental Health and Mental Illness. J.B. LippincottCompany. PhiladelphiaBirren, J.E. & Schaie K.W. (1977), Handbook of the Psychologie ofAging, Van Nostrand Reinhold, New YorkBocşa, Eva, (2003), Psihologia vârstelor, Editura Edyro Press, PetroşaniBrânzei, P. (1979), İtinerar psihiatric, Editura Junimea, İaşiBrumă Popescu , S. (2005). Psihologia sănătăţii. Editura Paralela 45,BucurestiBucur V (2001), Probleme actuale ale varstei a treia, EdituraEurostampa,.TimisoaraCain, J. (1998), Psihanaliza şi psihosomatică, Editura Trei, BucureştiChirita, R. (2002), Depresie si suicid. Dimensiuni biologice si axiologice,Editura Fundatiei “Andrei Saguna”, Constanta

168

Contrada, R., Leventhal, H. (1990). Pesonality and health în Handbookof Personality: Theory and Practice. Editura Pervin L., Guilford Press.New YorkCosmovici, N., Chirilă, V., Boisteanu, P., Cosmovici, Maria, (1997), –QI-ul în diferite ipostaze clinico - psihopatologice. Deficienta mintală,Buletin de Psihiatrie Integrativă, IasiCucu, I. (1986), Psihologie medicală, Editura Litera, BucureştiCucuruz, D. (2004), Autism. Cartea pentru păriţti, Editura S.C. LuminaTipo S.R.L, Bucureşti,David, D., (2006), Psihologie Clinică si Psihoterapie , Editura Polirom,IasiDebesse, M. (1972), Psihologia copilului, de la naştere la adolescenţă,Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti,Dehelean, O., (1998), Gerontopsihiatria, în Lăzărescu, M., (coord) Cursde psihiatrie generală, pentru vârsta adultă si înaintată , Editura LitoUMFT , TimisoaraDobrescu, I. (2003) Psihiatria copilului si adolescentului, EdituraMedicală, BucureştiDoron, Ronald (1978), Dictionar de psihologie, Editura Albatros,BucurestiDruţă F.,(1998), Psihosociologia familiei, Editura Didactică şipedagogică,BucureştiDSM-IV revizuit (2004), Manual de diagnostic si statistica tulburarilormentale, Asociatia psihiatrilor liberi din România, BucurestiEnachescu,C.(2003), Tratat de psihosexologie , Editura Polirom, BucurestiEnăchescu, C. (1979), İgiena mintală şi recuperarea bolnavilor psihici,Editura Medicală, Bucureşti,Francois, G. (2003), Autismul - întrebări şi răspunsuri, Editura Triade,Cluj-Napoca,Friedman, H.S. (1990). Personality and Disease. Editura John Wiley.ChichesterFriedman, C. (2000), Psihiatrie, Editura Ex Ponto, Constanţa,Fulcher, G.(1989). Disabling Policies? A comparative approach toeducation policy and disability, London: Farmer Press.Georgescu, M., (1988), Psihiatrie ghid practic , Editura National,Bucuresti

169

Gorgos, C. (red.) (1987)-vol.I, (1988)- vol.II, (1989)- vol.III, (1992)-vol.IV, Dictionar enciclopedic de psihiatrie, Editura Medicala, Bucuresti.Gorgos, C. (1985), Vademecum in psihiatrie, Editura Medicală, BucureştiGorgos, C. (1993), Dimensiuni umane şi medicale ale personalităţii,Editura Medicală, BucureştiHurjui, Ion, (2004), Compendiu de geriatrie, Editura ALFA, IaşiICD-10, (1998), Clasificarea bolilor mentale si de comportament-simptomatologie si diagnostic clinic, Editura All, Bucurestiİenistea, O. (1993), Dificultăti emtionale la tineri, Editura Medicala,Bucureşti,Ionescu, G., (coord), Bejat, M., Pavelcu, V., (1995), Psihologie clinică ,Editura Academică, BucurestiIonescu, G., (1997), Tulburările personalitătii , Editura Asklepios,Bucurestiİonescu, G. (1995), Tratat de psihologie medicală si psihoterapie, EdituraAsklepios, Bucureşti,Ionescu, S., Blanchet, A. (2009), Tratat de psihologie clinică sipsihopatologie , Editura Trei, BucurestiLăzărescu, M., (1994), Psihopatologie clinică , Editura Helicon,TimisoaraLăzărescu M., Tiberiu M., Sturz O. (2001), Ghid de sănătate mintală şipsihiatrie pentru medicii de familie, Timişoara, Editura Solness, TimişoaraMinulescu, M. (1996), Chestionarele de personalitate în evaluareapsihologică, Editura Garell Publishing House, BucureştiMitasov, T.; Smelik, I.J. (2005), Autismul - Sexualitate ciudată,controlabilă, Editura. Stef, İaşiMitrofan, N., Mitrofan, L. (2005), Testarea psihologică, intelignta şiaptitudinile, Editura Polirom, IaşiOprea, N., Revenco, M., Cosmovici, N., Paraschiv, V., Chirită, V.(1993) Psihologie generală si medicală, Editura Stiinta, ChisinăuPanaintescu, R. (2005), Probleme de memorie si boala Alzheimer ,Editura Cetatea Doamnei, Piatra NeamtPirozynski, T. (coord.) (1993), Psihologie generală şi medicală, EdituraŞtiinta, Chişinău,Popescu-Neveanu, V. (1981), Dicţionar de psihologie, Editura Albatros,BucureştiPostel, J. (1998), Dicţionar de psihiatrie şi de psihopatologie clinică,Editura Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, Bucureşti

170

Predescu, V., (1989), Psihiatrie , vol I, Editura Medicală, BucurestiPrelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R., (2000) Tratat de sănătatemintală, Editura Enciclopedică, BucureştiRadu I., & colab. (1993), Metodologie psihologica si analiza datelor,Editura Sincron, Cluj-NapocaRockwood K, MacKnight C. (2001), Understanding dementia, a primerof diagnosis and management. Potterfield Press Ltd. HalifaxRosca M.(1972), Metode de psihodiagnostic E.D.P.,BucurestiSalmon P., (2000), Psychology of Medicine and Surgery. J. Wiley & Sons,ChicesterŞchiopu, Ursula (coord.),(1997) Dicţionarul de psihologie, Editura Babel,BucureştiSillamy, N., (1996), Dictionar de psihologie, Editura UniversitateaEnciclopedic, Bucuresti, (Larousse)Spielberger C.D., Krasner S.S., (1988). The experience, expression andcontrol of anger. In M.P. Janisse. Individual Differences, stress anh healthpsychology. New York. Springer Verlag.Vrasti, R., (1996), Relatia dintre personalitate si patologia afectiva,Vrasti, R.; Eisemann (ed.) Depresii. Noi perspective, Editura All.,Bucuresti,www.copsi.ro - site-ul Colegiului Psihologilor din Romania