Autori: Amra Hrnjica, Inga Lokmić- Pekić, Srebrenka Bise, Biljana KurtovićPsihijatrijska bolnica Kantona Sarajevo, BiH

Psihijatrijska slika encefalitisa (problem stigmatizacije psihijatrijskog pacijenta i značaj interdisciplinarnog pristupa)

References:

1. MSD priručnik dijagnostike i terapije, 18. Izdanje, Naklada Placebo, 2010. god.2. DSM-IV, Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje, četvrto izdanje, Američka psihijatrijska udruga, Naklada Slap, Jastrebarsko 1996.god.3. Harold I.Kaplan, B.J.Sadock. Priručnik kl.psihijatrije

Tok bolesti:Po prijemu tretirana haloperidolom, 4mg/dan. U toku boravka kroz duži vremenski period perzistira simptomatologija prezentirana pri prijemu: povremeno uznemirena, konfuzna, dezorijentirana, ne razumije naloge. Izraženi znaci kognitivnog deficita, MMS score 10. Bez socijalnih relacija, većinu vremena provodi u krevetu, komunikacija otežana zbog nominalne afazije. Tokom liječenja ispoljava znake EPS zbog čega se haloperidol supstituira olanzapinom, 7,5 mg/dan. Obzirom na događaje koji su prethodili hospitalizaciji i promjenama na psihičkom planu (febrilna do C deset dana ranije), ispoljenu kliničku 039sliku i urađenu dijagnostiku (laboratorijske pretrage, neurološki pregled i EEG, RTG pulmo, UZV abdomena, internistički pregled) postavi se sumnja na organsku etiologiju oboljenja. Pacijentica je upućena na Infektivnu kliniku gdje je više puta pregledana i vraćena u psihijatrijsku bolnicu, a tokom svakog pregleda proširen je program pretraga. Tokom hospitalizacije na psihijatriji, koja je trajala 49 dana, na primijenjeni medikamentozni tretman (olanzapin) nemir je kupiran, postaje afektivno relaksiranija, suradljivija, te se u ovoj fazi bolničkog liječenja uradi MRI kraniuma, koji pokaže promjene koje odgovaraju Difuznom encefalitisu. Slučaj je prezentiran na Kolegiju Klinike za infektivne bolesti, gdje se indicira premještaj na Infektivnu kliniku, Dg: Encephalitis virosis (MRI verificata)

Urađene pretrage:- Iz lab. pretraga: Le 17, CRP 35 mg/L, Šuk 13.5 ostali nalazi u granicama referentnih vrijednosti.- Hormonalni status štitne žlijezde: nalaz uredan- Rtg pulmo: nalaz uredan- UZV abdomena: nalaz uredan- Prvi neurološki nalaz: bez znakova lateralizacije, uputi se na pregled psihijatra. Ponovljeni nalaz neurologa: jezik blago devira lijevo, uz nešto pliću nazolabijalnu brazdu lijevo, MTR življi desno, Romberg +, Babinski pozitivan, desno. Očuvana sintaksa jezika, uz nefluentnost koju narušava nominalna disfazija. - EEG ponovljen, oba puta zaključak: EEG nalaz nespecifično izmijenjen- Internistički pregled i EKG: nalaz uredan.- CT mozga: nalaz uredan- MMS score: 10 (teška demencija)- Lumbalna punkcija: biohemijsko-citološki status likvora: likvor bistar, bez naznaka inflamacije; bakteriološki pregled likvora (aerobno): kultura ostala sterilna . - Serologija na West Nail IgG (+), IgM (-); HSV ½ IgG (+), IgM (-); Brucella spp. IgG (-), IgM (-).- MRI mozga: ukazuje na difuzne zone izmijenjenog intenziteta smještene predominantno lijevo temporalno paramedijalno sa zahvatanjem bazalnih ganglija, kao i lijevo inzularno, te lijevo frontoparijetalno parasagitalno. Promjene su vidljive desno temporomedijalno u područiju bazalnih ganglija, te desno inzularno. Opisane promjene odgovaraju difuznom encefalitisu (herpetični encefalitis?). Nema znakova infiltracije kolornog sistema niti znakova aktivnog hidrocefalusa. Edem u području lijevog temporalnog lobusa sa zbrisanom diferencijacijom sive i bijele moždane mase u tom području.

ZAKLJUČAKBudući da je od prijema u psihijatrijsku bolnicu do postavljanja dijagnoze proteklo 49 dana, potrebno je raditi na destigmatizaciji psihijatrijske slike oboljenja, jer stigma koja prati ovu granu medicine otežava i prolongira primjenu neophodnih dijagnostičkih i terapijskih procedura. Neophodan je multidisciplinarni i interdisciplinarni pristup, obzirom da timski rad u suvremenoj medicini predstavlja nezaobilazan segment kvalitetnog i profesionalnog djelovanja. Želimo ukazati i na značaj postavljanja rane i ispravne dijagnoze, da bi pacijent pravovremeno dobio adekvatnu terapiju i da bi se izbjegle nepotrebne hospitalizacije na psihijatriji.

Anamneza:Oba roditelja umrla u poznim godinama. Pozitivan psihijatrijski hereditet, stariji brat je više puta hospitaliziran na psihijatriji. Rođena je kao drugo dijete po redu rođenja. Bolovala dječije infektivne bolesti. Redovno se školovala, završila Srednju trgovačku školu. Adolescencija protekla uredno. Udala se u 20. godini života, brak bio skladan, suprug preminuo od IM. Imala dva poroda. Kćerka bez zdravstvenih tegoba, udata. Sin zdrav, neoženjen, živi sa pacijenticom u zajedničkom domaćinstvu. Radila kao trgovac. Unazad desetak godina nezaposlena, na evidenciji Zavoda za zapošljavanje. Stambeno obezbijeđena, ima vlastitu kuću, koja je uslovna. Ranija oboljenja: nije bolovala.

Sadašnja bolest:Promjene na psihičkom planu se manifestuju petnaest dana pred realizaciju prijema. Mjesec dana pred hospitalizaciju, pacijentica je, od strane lica sa kojim je bila u emotivnoj vezi, bila izložena fizičkom nasilju i u takvom stanju ostavljena u šumi. Narednih par dana se razvija febrilno stanje, do C. Visoko febrilna je bila tokom 10 dana, nakon čega postaje 039afebrilna, ali počinje psihički da se mjenja. Postala je konfuzna, dezorijentirana, neadokvatno odgovarala na pitanja, doimalo se da ne razumije. Bila je neaktivna, nezainteresovana za zbivanja oko sebe, dane je provodila ležeći. Heteroanamnestički se dobiju podaci o povremeno prisutnim perceptivnim obmanama, auditivnim i vizuelnim. Nije ispoljavala agresivno ponašanje. Nije evidentiran kvantitativni poremećaj svijesti, kao ni povraćanje ili glavobolja.U tom periodu je u više navrata ambulantno pregledana od specijalista različitih oblasti, budući da je urađen CT mozga koji pokaže uredan nalaz, svaki puta je upućivana samo na psihijatriju, što se u konačnici realizira prijemom u Psihijatrijsku bolnicu, na odjel INJ.

Psihički status pri prijemu:Svjesna, manjkave temporalne, spacijalne i orijentacije prema drugim osobama. Zanemarene vanjštine. Bradipsihična, sniženog osnovnog raspoloženja, zaravnjenog afekta, apatična. Kontakt se otežano uspostavlja, ali se ne održava, verbalni sadržaj oskudan, na postavljena pitanja daje kratke, stereotipne i neadekvatne odgovore. Smeteno-konfuzna. Ne dopire se do produktivne psihotične simptomatologije. Voljno- nagonski dinamizmi u padu. Evidentne kognitivne smetnje. Bez suicidalnih ideja ili pokušaja. CGI-S 5.

PRIKAZ SLUČAJAPacijentica Š.N., rođena 1968. god., Prvi put hospitalizirana u psihijatrijskoj ustanovi i prvo hospitalno liječenje oćenito. U posljednjih godinu dana doživjela je niz stresnih situacija. Premorbidno, adekvatna, neupadna, vesela, bogatih socijalnih interakcija, brižna i voljna da pomogne. Pozitivan psihijatrijski hereditet.

METODE- Psihijatrijski intervju- CT kraniuma- Pregled infektologa, neurologa, ginekologa, oftalmologa, ortopeda- EEG- MMS- Rtg pulmo- MRI kraniuma

- UZV abdomena- Lumbalna punkcija- Serologija na HSV, Brucellu, Borreliu burg., West nile virus- Proširene laboratorijske pretrage- Hormonalni status štitnjače- Urinokultura.

UVODPsihijatrijski simptomi/poremećaji kod oboljenja mozga nisu dovoljno specifični i mogu imati istovjetnu kliničku prezentaciju kao i funkcionalni psihijatrijski poremećaji i na taj način kompromitovati rano otkrivanje bolesti. Zbog toga, kod bolesnika sa naglim početkom psihijatrijskih simptoma, kod pacijenata sa neočekivanim promjenama u mentalnom statusu ili kod iznenadne pojave glavobolje, kao i kod terapijski rezistentnih psihijatrijskih poremećaja, uvijek treba imati u vidu i mogućnost udruženog postojanja oboljenja mozga. Psihijatrijski poremećaji mogu biti primarna manifestacija moždanih oboljenja ili se oboljenja mozga mogu otkriti kod bolesnika kod kojih je već postavljena psihijatrijska dijagnoza. Treba imati na umu oboljenja mozga kao diferencijalno dijagnostičku mogućnost kod bolesnika sa netipičnom psihijatrijskom prezentacijom. U ovim situacijama je neuroimageing kao dio rutinskog dijagnostičkog postupka, uz detaljnu anamnezu i kliničku sliku od posebnog značaja.

Encefalitis je upala moždanog parenhima prouzročena izravnim prodorom virusa u mozak ili je posljedica hipersenzitivnosti na virus ili drugi strani protein. Kao uzročnici, navode se brojni virusi. Encefalitis može biti primarna manifestacija ili sekundarna komplikacija virusne infekcije. Primarni encefalitis se može razviti kao kasna posljedica virusne infekcije. Najpoznatiji su HIV encefalopatija, koja uzrokuje demenciju, i subakutni sklerozirajući panencefalitis, koji se razvija godinama nakon zaraze ospicama. Mehanizam je vjerojatno reaktivacija originalne infekcije. Encefalitis se može razviti kao sekundarna imunološka komplikacija nakon virusne infekcije ili cijepljenja. Na encefalitis treba posumnjati u bolesnika s neobjašnjivim promjenama u mentalnom statusu.

Dijagnoza: MRI mozga, LP (uključujući PCR za HSV), EEG, biopsija mozga. Unatoč opsežnim pretragama, uzrok većine encefalitisa ostaje nepoznat. Biopsija mozga može biti indicirana u bolesnika čije se stanje pogoršava, koji slabo odgovaraju na liječenje aciklovirom ili drugim antimikrobnim lijekovima ili imaju leziju koja je još nedijagnosticirana.

Naša dilema je bila da li se radi o:- primarno psihijatrijskom poremećaju ili- psihijatrijskoj slici somatskog oboljenja.

CILJOvim prikazom slučaja želimo ukazati na:- problem stigmatizacije pacijenata sa psihijatrijskom slikom oboljenja, što zasigurno utiče na brzinu postavljanja dijagnoze- neophodnost multidisciplinarnog i interdisciplinarnog pristupa-značaj postavljanja rane i ispravne dijagnoze u cilju pružanja adekvatnog tretmana i smanjenja nepotrebnih hospitalizacija na psihijatriji.

Diferencijalna dijagnoza: - Aseptični meningitis-Encefaopatija (toksična illi metabolička)- Status epilepticus- Vaskulitisi SŽS-a- Pseudomigrene sa pleocitozom- Maligna hipertenzija

- Intrakranijalni tumori ili ciste- Intrakranijalna krvarenja- Traumatske povrede mozga- Ishemijski udari- Urođeni poremećaji metabolizma- Meningitis (bakterijski ili gljivični).