prévention des infections à clostridium difficile
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PréventiondesinfectionsàClostridiumdifficile
DavidBoutoilleMaladiesInfectieusesettropicales– CHUdeNantes
D.Boutoille.Septembre2017 1
Stratégies
• Préventionprimaire
• Préventiondescassecondaires
• Préventiondesrécidives
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1- Préventionprimaire
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Facteursderisqued’ICDFacteursd’exposition Facteursfavorisantlacolonisation Facteursliésàl’hôte
Fortepressiondecolonisation Antibiotiqueslargespectre Age>65ans
Prolongationhospitalisation IPPetanti-acides Comorbidités
Voisinaged’unpatientinfecté Chimiothérapies Immunodépression
Occuperunechambrequiahébergéunpatientinfecté
Lavements,laxatifs Antécédentsd’ICD
Séjourensoinsintensifs Sondagenaso-gastrique MICI
Chirurgiegastro-intestinale
Bignardi Getal.JHosp Infect1998;40(2):159-60CohenSHetal.InfectControlHosp Epidemiol 2010;31(5):431-55McFarland LVetal.WorldJGastroenterol 2016;22(11):3078-31à4
D.Boutoille.Septembre2017 4
Facteursderisqued’ICDFacteursd’exposition Facteursfavorisantlacolonisation Facteursliésàl’hôte
Fortepressiondecolonisation Antibiotiqueslargespectre Age>65ans
Prolongationhospitalisation IPPetanti-acides Comorbidités
Voisinaged’unpatientinfecté Chimiothérapies Immunodépression
Occuperunechambrequiahébergéunpatientinfecté
Lavements,laxatifs Antécédentsd’ICD
Séjourensoinsintensifs Sondagenaso-gastrique MICI
Chirurgiegastro-intestinale
Bignardi Getal.JHosp Infect1998;40(2):159-60CohenSHetal.InfectControlHosp Epidemiol 2010;31(5):431-55McFarland LVetal.WorldJGastroenterol 2016;22(11):3078-31à4
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Antibiothérapie=principalfacteurderisque(1)
Slimings Cetal.JAntimicrob Chemother 2013
Métanalyse :ICDassociéesauxsoins
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Antibiothérapie=principalfacteurderisque(2)
Méta-analyseICDcommunautaires
8étudesretenues:4USA1Canada3UK
30184patients
Antibiotique OR IC95%Clindamycine 20,43 8,50– 49,09Fluoroquinolones 5,65 4,30– 7,28Céphalosporines 4,47 1,6– 12,5Pénicillines 3,25 1,89– 5,57Macrolides 2,55 1,91– 3,39Triméthoprime 1,84 1,48– 2,29Tétracyclines 0,91 0,57– 1,45
Deshpande Aetal.JAntimicrob Chemother 2013
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Impactdu« stewardship »?(1)
Hôpitalautrichien,1000lits.
Incidenceélevéede027Résistanceintrinsèqueàlamoxifloxacine
Stewardship axésurlaréductiondelamoxifloxacine.Pasdemodificationdesmesuresd’hygiène
Wenisch JMetal. Antimicrob AgChemother 2014
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Impactdu« stewardship »?(2)HôpitalOntario,339litsPériode2008-20134servicesdemédecine,2dechirurgie,grosconsommateursd’antibiotiques
Stewardship déclenchési:• ABIV>48h• FQouC2G>48h• AB≥5j
3750interventionsenmédecine,447enchirurgie
Réductionde51,6%del’incidencedesICD(IC21,3– 70,3)Réductioneffectivedanslesservicesdemédecine,pasdanslesservicesdechirurgie
DiDiodato Getal. PLOSOne20169
EnvilleProgrammeaméricain:Emerging InfectionsProgram.
Croisemententrebasededonnéespour9états,soit10,4MpersonnesEtventesd’antibiotiques.En2010.
5,5Mdeprescriptions:0,73/personne
ICDcommunautaires(4682cas):Pasd’hospitalisationdansles3moisouICD<3japrèsadmissionhospitalière.
Modélisation:- 10%deprescriptionsd’antibiotiques=diminutiondel’incidencedesCA-ICDde17%
Dantes Retal.OpenForumInfectDis201510
ProbiotiquesDifficiledetirerdesconclusionsclairesentrelesmultiplesméta-analysesmontrantoupasunbénéfice.
Hétérogénéïté desformulationsetdesposologiesquigènel’analyse.
UnseulessairandomisévsPCB:essaiPLACIDE• Critèreprincipal:survenued’unediarrhéeassociéeauxantibiotiques• 3000patients• Formulation:10.10Lactobacillus+Bifidobacteria• 1foisparjour
Pasdedifférence:10,8%vs10,4%diarrhéesassociéesauxantibiotiquesTrèspeud’ICDdanslesdeuxgroupes:10,4%et10,8%
AllenSJetal(PLACIDEtrial).Lancet2013IssaIetal.WJGastroenterol 2014 11
Perspective:vaccinationdessujetsàrisque
• Vaccincontrel’infectionàClostridiumdifficile• Vaccinàbased’anatoxine,ciblelestoxinesproduitesparC.difficile• PhaseIIIdepuisaout2013CDiffense,développéparSanofiPasteur• Essaiinternationalmulticentriquerandomisé,doubleaveugle,contrôléversusplacebo,étudesur4ansenvironselonincidencedesICD
• 15000volontairesàinclure,répartissur200sitesdans17pays• Populationcible:
• Adultesàrisqued’ICD,personnesâgées,devantsubiruneinterventionchirurgicaleprogrammée,patientseninstitutiondelongséjour,etadultesaveccomorbiditésnécessitantunrecoursfréquentet/ouprolongéàl’antibiothérapie,ouantécédentsd’ICD
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2- Préventiondescassecondaires
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Facteursderisqued’ICDFacteursd’exposition Facteursfavorisantlacolonisation Facteursliésàl’hôte
Fortepressiondecolonisation Antibiotiqueslargespectre Age>65ans
Prolongationhospitalisation IPPetanti-acides Comorbidités
Voisinaged’unpatientinfecté Chimiothérapies Immunodépression
Occuperunechambrequiahébergéunpatientinfecté
Lavements,laxatifs Antécédentsd’ICD
Séjourensoinsintensifs Sondagenaso-gastrique MICI
Chirurgiegastro-intestinale
Bignardi Getal.JHosp Infect1998;40(2):159-60CohenSHetal.InfectControlHosp Epidemiol 2010;31(5):431-55McFarland LVetal.WorldJGastroenterol 2016;22(11):3078-31à4
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Facteursderisqued’ICDFacteursd’exposition Facteursfavorisantlacolonisation Facteursliésàl’hôte
Fortepressiondecolonisation Antibiotiqueslargespectre Age>65ans
Prolongationhospitalisation IPPetanti-acides Comorbidités
Voisinaged’unpatientinfecté Chimiothérapies Immunodépression
Occuperunechambrequiahébergéunpatientinfecté
Lavements,laxatifs Antécédentsd’ICD
Séjourensoinsintensifs Sondagenaso-gastrique MICI
Chirurgiegastro-intestinale
Bignardi Getal.JHosp Infect1998;40(2):159-60CohenSHetal.InfectControlHosp Epidemiol 2010;31(5):431-55McFarland LVetal.WorldJGastroenterol 2016;22(11):3078-31à4
Hygiène
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PrécautionsàinstaurerdevantuneICD• Chambreindividuelle• Limitationdesdéplacementsettransfertsdespatientssymptomatiques
Mesuresbarrière:• Surblouses mancheslonguesàusageunique• Tablierplastiqueusageuniqueencasdesoinsmouillantsousouillants• Portsystématiquedegantsnonstérilesàusageunique• Matérieldédié(stéthoscopes,brassardstension…)
Evacuationdesselles:filièreDASRIA
Hygiènedesmains:• SHAavantd’enfilerlesgants• Avantdequitterlachambre:
• retraitdesgants• Lavagedesmainsausavondoux,rinçage,séchage,puisSHA
HCSP2008
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PrécautionsàinstaurerdevantuneICD• Chambreindividuelle• Limitationdesdéplacementsettransfertsdespatientssymptomatiques
Mesuresbarrière:• Surblouses mancheslonguesàusageunique• Tablierplastiqueusageuniqueencasdesoinsmouillantsousouillants• Portsystématiquedegantsnonstérilesàusageunique• Matérieldédié(stéthoscopes,brassardstension…)
Evacuationdesselles:filièreDASRIA
Hygiènedesmains:• SHAavantd’enfilerlesgants• Avantdequitterlachambre:
• retraitdesgants• Lavagedesmainsausavondoux,rinçage,séchage,puisSHA
HCSP2008
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Maitrisedel’environnement
HCSP2008
D.Boutoille.Septembre2017 18
Maitrisedel’environnement
HCSP2008D.Boutoille.Septembre2017 19
Gestiondesexcreta
HCSP2008D.Boutoille.Septembre2017 20
Risquedifférentselonlesribotypes :027+++
Capacitéimportantededisséminationduribotype 027.
Lawley TDetal.Plos Pathogen 2012
Difficultésplusimportantesàéradiquerlessporesde014et027del’environnement
N.Kenters etal.Antimicrob ResistanceInfectControl2017
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Quiddel’environnementpourlesformescommunautaires?
• 2358prélèvementsenvironnementaux• RecherchedeC.difficiletoxinogène• Houston,2013-2015• Lieuxprivésoupublics• Indemnesdecasd’ICD
• Mêmerépartitiondesribotypes qu’enclinique,
• sauf027moinsfréquent(25%vs33%)
MJAlametal.OpenForumInfectDis2017;4(1)
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Faut-ildépisterlesporteursasymptomatiques?Rationnel:• Porteursasymptomatiques>>malades
• Contaminationdel’environnement
Etudequébécoise(institutcœur-poumon)• Incidenceélevée• 60%desouches027• DépistagequotidienPCRtcdB• Porteursasymptomatiques=précautionscontact
Longtin Yetal. JAMAIntern Med201624
3- Préventionsecondaire
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629 patientsinclus
Fidaxomicine ouVancomycine?
• 1er épisode :• 2 fois moins de
récidive avecla fidaxomicine
TJLouie etal.NEngl JMed2011
7hôpitauxanglais.2stratégies:
• AetB:Fidaxomicine pourtouteslesICD• Lesautreshôpitaux:fidaxomicine uniquementpourlesrécidives
Réductiondesrécidives:• SignificativepourAetB• A:10,6%à3,1%• B:16,3%à3,1%• NSpourlesautres
RéductiondelamortalitéàJ28:• SignificativepourAetB• A:18,2%à3,1%• B:17,3%à6,3%• NSpourlesautres
GoldenbergSDetal.Eur JClinMicrobiol InfectDis2016
StratégieFidaxomicine en1èreintention?
Rationnel:lesindividusquisynthétisentrapidementdesanticorpsanti-toxinessontceuxquifontlesformeslesmoinssévèresetquirécidiventmoins.
Anticorpsmonoclonaux• Actoxumab (MK-3415):anticorpsanti-toxine A• Bezlotoxumab (MK-6072):anticorpsanti-toxine B
Placedel’immunothérapie
Essaisinternationauxdephase3(Modify 1et2):>2400patients.• Evaluation:Actozumab +Bezlotoxumab vsBezlotoxumab seulvsPCB• Objectifprincipal:étudierl’efficacitésurlapréventiondesrécidives• Traitementcuratifdel’épisodeencoursàladiscrétionduclinicien.
Modify 1et2:résultats
WilcoxMHetal(MODIFYIandMODIFYII).NEngl JMed201729
EssaisModify 1et2:résultats(2)
WilcoxMHetal(MODIFYIandMODIFYII).NEnglJMed2017D.Boutoille.Septembre2017 30
Conclusions
• Meilleure prévention = limiter les prescriptions d’antibiotiques
• Place des probiotiques qui reste à prouver.
• Essai vaccinal en cours.
• Mesures d’hygiène rigoureuse pour limiter les cas secondaires : impact duribotype 027 sur la dissémination.
• Prophylaxie secondaire : indications de la fidaxomicine, place del’immunothérapie.
D.Boutoille.Septembre2017 31
• Mercipourvotreattention!
D.Boutoille.Septembre2017 32