prävalenz und diagnostik der mangelernährung von ... · neben essstörungen wie anorexia nervosa...
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Aus der Medizinischen Klinik I mit Poliklinik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Professor Dr. Neurath
Prävalenz und Diagnostik der Mangelernährung von internistischen
Patienten-
Ein unterschätztes klinisches Problem
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorgelegt von
Michael Hermann Brand
Erlangen
Geburtsort: Weiden in der Opferpfalz
1
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Professor Dr. J. Schüttler
Referent: Professor Dr. Peter C. Konturek
Koreferent: Professor Dr. Eckhard G. Hahn
Tag der mündlichen Prüfung 13.10.2010
3
Inhaltsverzeichnis
Prävalenz und Diagnostik von Mangelernährung bei internistischen
Patienten - Ein unterschätztes Problem
1a) Zusammenfassung
1.1) Hintergrund und Ziele 6
1.2) Methodik 6
1.3) Ergebnisse und Beobachtungen 6
1.4) Schlussfolgerung / Diskussion 6
1b) Summary
1b.1) Background and objectives 7
1b.2) Methods 7
1b.3) Results 7
1b.4) Conclusion and Discussion 7
2) Einleitung
2.1) Definition Mangelernährung 8
2.2) Begriffsbestimmung 8
2.3) Prävalenz 8
2.4) Risikofaktoren 8-10
2.5) Folgen 10-11
3) Methodik
3.1) Patientenerhebung 12
3.2) Evaluationsbögen zur Mangelernährung
3.2.1) SGA (Subjective Global Assessment) 12-13
3.2.2) NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) 13-14
3.3) Depressionscore 14-15
3.4) Mini Mental Status Test 15-16
3.5) Hauptevaluationsbogen
3.5.1) BMI 16-17
3.5.2) Haupt- und Nebendiagnosen 17
3.5.3) Kraft / Mobilität 17
3.6) Anthropometrie
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3.6.1) Trizepshautfalte 18
3.6.2) Oberarmumfang 18
3.6.3) Taille und Hüfte 18
3.6.4) Unterschenkelumfang 19
3.7) Laborwerte 19
3.8) Statistische Auswertung 19
4) Ergebnisse
4.1) Patientenkollektiv 21
4.2) Ergebnisse des NRS 2002 Score 21-22
4.3) Ergebnisse des SGA-Score 22
4.4) Körpergewicht und BMI 22-24
4.5) Anthropometrie 24-26
4.6) Körperfett und Muskelmasse 27
4.7) Risikofaktoren für eine Mangelernährung 27-28
4.8) Qualität / Quantität der Nahrungsaufnahmen 28
4.9) Depression und Mangelernährung 29-30
4.10) Keine Risikofaktoren für Mangelernährung 30-31
4.11) Laborwerte und Mangelernährung 31
4.12) Odds-Ratio für ausgesuchte Werte 31-32
4.13) Liegedauer 32-33
4.14) MMST und Mangelernährung 33-34
4.15) Kraft und Mangelernährung 34-35
5) Diskussion
5.1) Hauptziele und Datenvorbereitung 36
5.2) Diskussion der Mangelernährungsergebnisse 36-37
5.3) BMI-Werte 37
5.4) Tumore und Mangelernährung 37-38
5.5) Liegedauer 38
5.6) Anthropometrie 38
5.7) Diskussion von Einzelparametern 38-40
5.8) Demenz und Mangelernährung 40
5.9) Depression und Mangelernährung 40
5.10) Diagnostisches Modell für Mangelernährung und
5
Zusammenfassung 40-41
6) Literaturverzeichnis 42-48
7) Abkürzungsverzeichnis 49
8) Anhang
8.1) SGA-Score 50
8.2) NRS 2002 51
8.3) MMST (Mini Mental Status Test) nach Folstein 52
9) Danksagung 53
10) Lebenslauf 54-55
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1a) Zusammenfassung
1a.1) Hintergrund und Ziele
Mangelernährung in Deutschland ist ein unterschätztes Problem. Vielen
Menschen und Ärzten ist es nicht klar, dass Mangelernährung nicht nur in den
Ländern der Dritten Welt, sondern auch hier in Deutschland unter Patienten
weit verbreitet ist. Aus dieser Tatsache entstand die Idee zu dieser Arbeit. Die
mangelernährten Patienten leiden unter dem Ernährungsdefizit und liegen
länger im Krankenhaus. Es wurde versucht ein Modell zu entwickeln mit dem
sich schnell und kostengünstig der Ernährungszustand des Patienten
abschätzen lässt.
1a.2) Methodik
Alle auf den Stationen Demling und Martini des Nichtoperativen Zentrum (NOZ)
der Universität Erlangen-Nürnberg aufgenommenen Patienten wurden in die
Studie eingeschlossen. Dabei erhoben wir den SGA-Score und den NRS 2002.
Anthropometrische Messung wie Oberarmumfang, Tricepshautfalte, Taille, Hüfte
und Unterschenkelumfang wurden durchgeführt. Wir bestimmten das Gewicht
und die Körpergröße und füllten einen Fragebogen zu bestehenden
Krankheiten mit den Patienten und Patientinnen aus.
1a.3) Ergebnisse und Beobachtungen
Insgesamt waren nach NRS 2002 44,57 % und nach SGA 53,58 % der
Patienten mangelernährt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 62,23
Jahre. Risikofaktoren für Mangelernährung sind: Alter, Depression, Tumore,
Zahnersatz, Nierenerkrankungen, Schluckstörungen, Appetitlosigkeit, Übelkeit,
Erbrechen und Polymedikation.
1a.4) Schlussfolgerung / Diskussion
Als Indikatoren für eine Mangelernährung dienen der NRS 2002 und der SGA-
Score. Anthropometrische Messungen können zur Bestätigung herangezogen
werden. Geringer zeitlicher und materieller Aufwand ist nötig um eine
Mangelernährung festzustellen.
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1b) Summary
1b.1) Background and objectives
Malnutrition is an underestimated problem in german hospitals. Early and
consistent detection of a malnutrition does not attach any great importance to
the clinical practice. Hence, the aim of the present study was to highlight the
relevance of malnutrition in a non surgical ward by evaluating the prevalence of
malnutrition at admission and to evaluate related risk factors.
1b.2) Methods
All patients admitted to the non surgical wards of the Medical department 1 of
the university hospital of Erlangen were included in the study. For the evaluation
of malnutrition the SGA score and the NRS 2002 were used. Anthropometric
measurements such as arm circumference, triceps skin fold, waist, hip and
lower leg circumference were performed. Body mass index, clinical parameters
as blood pressure, heart beat, laboratory, medical drugs and underlying
diseases of the patients were also documented.
1b.3) Results
Overall, according to NRS 2002 44.57 % and to SGA 53.58 % of the patients
are malnourished. The mean age was 62.23 years. Risk factors for malnutrition
are: age, depression, tumors, dental, kidney disease, swallowing disorder, loss
of appetite, nausea, vomiting and polymedication.
1b.4) Conclusions / Discussion
Indicators of malnutrition are the NRS 2002 and the SGA. Athropometric
measurements can be used to confirm. Little time and less material effort is
required to determine malnutrition.
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2) Einleitung
2.1.) Was ist Mangelernährung?
Die deutsche Gesellschaft für Mangelernährung definiert sie als:
Eine nicht bedarfsdeckende Zufuhr an Nährstoffen und die daraus folgenden
Veränderungen des Ernährungszustandes beziehungsweise der Körper-
zusammensetzung [30].
Nach der deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin ist Mangelernährung
folgendermaßen definiert:
Mangel(hafte) Ernährung resultiert aus einer negativen Nährstoffbilanz, d.h. das
Angebot der zugeführten Nahrungsbestandteile kann den Bedarf an diesen
Substanzen nicht decken [48].
2.2) Begriffsbestimmung
Um die Mangelernährung besser verstehen zu können, muss man sich den
Begriff genauer ansehen. Im Englischen wird alles unter dem Begriff der
“nutricinal deficiencies” zusammengefasst. Dabei bezieht sich dieser Begriff nur
auf die Mangelzustände und nicht auf die Überernährung. Die “nutricinal
deficiencies” werden in zwei weitere Unterpunkte getrennt: Die Unterernährung
und die Mangelernährung. Im deutschsprachigen Raum werden beide Begriffe
oft synonym verwendet. Die Mangelernährung lässt sich in drei Unterpunkte
aufteilen: erstens: dem krankheitsassoziierten Gewichtsverlust, zweitens: dem
Eiweißmangel und drittens: dem spezifischen Nährstoffmangel. Es lässt sich
zwischen quantitativen (absolute Menge) und qualitativen (Mineralstoffen und
Spurenelementen) Mangelzuständen differenzieren [30, 43, 48].
2.3) Prävalenz
Studien haben gezeigt, dass die Rate an mangelernährten Patienten zwischen
25 und 60 Prozent schwankt [1, 2, 4, 6, 12, 26, 37, 49, 50, 51], über die letzten
30 Jahre hat sich wenig in Bezug auf die Prävalenz der Mangelernährung
getan. [4, 26, 37] Bereits im Jahre 1975 gab es Prävalenzen von etwa 50
Prozent bei den stationären Patienten.
2.4) Risikofaktoren
Worin liegen die Gründe, dass eine so hohe Zahl an Menschen als
9
mangelernährt gilt, obwohl in den westlichen Ländern die Nahrung im Überfluss
vorhanden ist.
Mangelernährung betrifft vor allem ältere Patienten [24, 46, 49, 63]. Die
Prävalenz von mangelernährten Patienten in der Geriatrie ist am höchsten,
gefolgt von der Onkologie und der Gastroenterologie [49]. Begünstigende
Faktoren für die Mangelernährung sind Alter, Krebserkrankung und Krankheiten
des Magen-Darmtraktes [1, 7].
Ältere Menschen haben häufig einen geringeren Appetit als Junge [24, 58]. Das
hat viele Gründe: mangelnde Bewegung, Schmerzen, Appetitlosigkeit [14, 16,
22, 24, 50, 60, 68], Geschmacksstörungen [39, 40, 58], schlecht sitzende
Prothesen [16, 17], Polymedikation [11, 24, 50] (Aufgrund von unerwünschten
Arzneimittelwirkungen leiden viele Patienten an Appetitmangel [16, 17, 59],
trockenem Mund oder Schluckstörungen etc.) [34], und Komorbiditäten (große
Anzahl an Erkrankungen im Alter: COPD, Diabetes mellitus, KHK, Demenz etc.)
[8, 24, 40, 51, 59, 68]. Ältere Menschen verlieren die Motivation etwas zu
essen. [15] Die geringere enzymatische Aktivität der Leber [29] wirkt sich
negativ auf den Ernährungszustand aus [5, 24, 56].
Die Entstehung einer Mangelernährung bei Tumorpatienten hat viele Ursachen,
die im Zusammenspiel den Mangelzustand bedingen [49, 53]. Abgesehen von
obstruktiven Krebserkrankungen, die die Nahrungspassage behindern [24],
befinden sich Krebspatienten in einem Zustand der erhöhten
Stoffwechselaktivität [9, 24, 28, 50, 51]. Das Tumorwachstum zehrt die
Reserven des menschlichen Körpers aus. Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen,
Appetitlosigkeit, Durchfall, Schlaflosigkeit, Müdigkeit und soziale Probleme sind
die Folge. Patienten mit geringerem Gewichtsverlust haben eine signifikant
bessere Lebensqualität [42]. Die Tumortherapie tut ihr Übriges zur Entstehung
einer Mangelernährung. Viele Chemotherapeutika besitzen einen stark
emetischen Effekt und führen zu Geschmacksstörungen, Übelkeit, Erbrechen,
Müdigkeit und Appetitlosigkeit [16, 21, 42, 58].
In der Gastroenterologie bestimmen Diarrhoe, obstruktive Erkrankungen,
chronisch entzündliche Erkrankungen, und endokrinologische Erkrankungen
wie Diabetes mellitus das Bild der Mangelernährung [24]. Nicht zu vergessen
sind Lebererkrankungen und exokrine Pankreasfunktionsstörungen [18, 49, 51,
53, 67]. Dabei korreliert die Prävalenz der Mangelernährung mit dem Stadium
der Leberzirrhose [7, 55].
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Psychische Erkrankungen zählen zu den Risikofaktoren für die Entstehung
einer Mangelernährung. Neben Essstörungen wie Anorexia nervosa und
Bulämie sind Depressionen und Demenzen ein Risikofaktor. Depressive
Menschen haben häufiger eine geringere Nahrungsaufnahme bzw. deren
Psychische Situation verhindert die Entwicklung eines Appetits [3, 16, 17, 24,
68, 69].
2.5) Folgen
Bei einer Studie aus den Jahre 2008 wurde eine höhere Rate an
Komplikationen bei mangelernährten Patienten festgestellt. Mangelernährte
Patienten, die vor einer Operation wegen der Mangelernährung behandelt
wurden, hatten ein besseres Ergebnis mit weniger Komplikationen [13, 52].
Mangelernährte Patienten liegen um 40 Prozent länger im Krankenhaus als
nicht mangelernährte Patienten. Die Hospitalisierungsrate ist höher [2, 31, 35,
38, 49, 51, 66].
Mangelernährung ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität
vergesellschaftet [32, 47, 49, 64, 70]. Bei einer an Intensivpatienten
durchgeführten Studie bewirkte die moderate Gabe von Nahrung eine
Reduktion der Mortalität und der Morbidität [41, 51, 52].
Eine Infektion kann Ursache und Folge einer Mangelernährung sein [7, 15, 24,
51]. Die Anzahl der Abwehrzellen ist bei mangelernährten Patienten niedriger
[52]. Der Bedarf an Nährstoffen während einer Infektion bzw. Sepsis ist stark
erhöht [15, 24]. Kann der Patient diesen Mehrbedarf nicht decken besteht die
Gefahr einer Mangelernährung.
Eine Mangelernährung äußert sich in einer erhöhten Hospitalisierungs- und
Rehospitalisierungsrate [31, 65] sowie einer erhöhten Inzidenz ambulanter oder
nosokomialen Infektionen (vor allem Harnweginfekt) [45].
Mangelernährung verursacht bei Patienten erhebliche Kosten für das
Gesundheitssystem. Längere Liegezeiten (zum Teil bis zu 60%), erhöhter
Verbrauch von Medikamenten wie Antibiotika führen zu einer Kostensteigerung
bei mangelernährten Patienten [1, 7, 44, 49, 51, 52, 53, 54, 67]. Risikopatienten
für eine Mangelernährung nehmen signifikant mehr ambulante Pflege und
Krankendienste in Anspruch.
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Unerwünschte Arzneimittelwirkungen können vielfältige Ursachen haben. Ältere
Menschen sind Hauptkonsumenten von Arzneimitteln [11]. Neben
unveränderlichen Faktoren wie Alter, Geschlecht oder genetischer Ausstattung
gibt es eine Reihe von variablen Faktoren. Zu diesen potentiellen Risikofaktoren
zählt der Ernährungszustand. Eine Mangelernährung hat Auswirkungen auf die
unterschiedlichen Kompartimente des menschlichen Körpers wie
Gesamtkörperwasser, Körperfett oder Muskelmasse [24, 56]. Dies führt zu einer
unterschiedlichen Verteilung der Medikamente im Körper und somit zu einer
verstärkten oder abgeschwächten Wirkung.
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3) Methodik
3.1) Patientenrekrutierung
Die prospektive Beobachtungsstudie begann am 6. März 2007 und endete am
29. September 2007.
Die Aufnahme der Patienten erfolgte auf den Stationen Demling und Martini des
Nicht Operativen Zentrums (NOZ) der Friedrich Alexander Universität Erlangen-
Nürnberg. Beide Stationen werden von der Medizinischen Klinik 1 unterhalten.
Die fachliche Ausrichtung der Stationen ist wie folgt: auf der Station Demling
werden Patienten mit gastroenterologischem und hepatologischem
Krankheitsbild behandelt; bei der Station Martini handelt es sich um eine
allgemeininternistischen Station. Prinzipiell wurde jeder Patient unabhängig von
der zugrunde liegenden Erkrankung mit in die Studie integriert. Einzige
Ausschlusskriterien waren Schwangerschaft und Weigerung an der Studie
teilzunehmen.
3.2) Evaluationsbögen zur Mangelernährung
Zur Diagnostik der Mangelernährung wurden zwei Assessments, das Subjective
Global Assessment (SGA) und das Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002)
herangezogen. Falls eines oder beide Assessments ein Risiko für eine
Mangelernährung anzeigten oder den Patienten als mangelernährt
identifizierten, wurden diese Patienten zur Kohorte der Mangelernährten
gezählt.
3.2.1) Subjective Global Assessment (SGA)
Der von uns verwendete SGA-Bogen gliederte sich in drei Teile: {A} die
Anamnese, {B} die körperliche Untersuchung und {C} die subjektive
Einschätzung des Ernährungszustandes.
Der A-Teil untergliederte sich in weitere 5 Punkte. Zuerst wurde der Patient
nach einem Gewichtsverlust in den vergangenen 6 Monaten und speziell in den
letzten zwei Wochen befragt. Als zweites musste der Patient Auskunft über
Veränderungen in den Ernährungsgewohnheiten im Vergleich zur Normalität
angeben. Dieses unterteilte sich in fünf Untergruppen die von keiner
Veränderung bis hin zur völligen Unfähigkeit zur Nahrungsaufnahme ging.
Hierbei wurde gezielt nachgefragt, da Patienten diese Frage allzu leicht
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verneinten. Im dritten Punkt wurde nach vegetativen Symptomen innerhalb der
letzten zwei Wochen gefragt (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und
Appetitlosigkeit). Als vierter Punkt evaluierten wir die Leistungsfähigkeit des
Patienten. Dabei wurde ähnlich wie bei Punkt eins zwischen der
Leistungsfähigkeit der vergangenen 6 Monate (keine/mäßig/stark) und der
Veränderung der Leistung speziell innerhalb der vergangenen zwei Wochen
(Verbesserung/Verschlechterung) differenziert. Als fünften und letzten Punkt
bestimmten wir den metabolischen Bedarf des Patienten in Zusammenhang mit
seiner Erkrankung. Dabei wurde die schwerste Diagnose beziehungsweise die
Kombination der einzelnen Diagnosen zur Bestimmung des körperlichen
Stresses herangezogen: kein/niedriger Stress (Beispiel: Carcinoma in Situ,
Polypenabtragung, Kontrollkoloskopie etc.) mäßiger Stress (Beispiel:
chronische Pankreatitis, leichte gastrointestinale Blutungen etc.) hoher Stress
(Beispiel: schwere Pankreatitis, Krebserkrankung, schwere gastrointestinale
Blutung etc.)
Beim B-Teil handelte es sich um die klinische Untersuchung. Dabei
betrachteten wir 5 Gebiete: den Verlust von subkutanem Fettgewebe, welcher
durch schlaffe Hautfalten am Arm und am Rumpf zur Geltung kam. Wir
bestimmten den Muskelschwund anhand der Ausbildung des Musculus
Quadriceps und des Musculus Deltoideus. Knöchelödeme und Körperstamm
betonte Ödeme (Anasarka) flossen mit in die Bewertung ein. Zum Schluss
wurde auf das vorhanden sein eines Aszites untersucht. Alle fünf genannten
Kriterien teilten wir in vier Klassen ein (normal/leicht/mäßig/stark).
Im C-Teil wurde vom Untersucher subjektiv anhand der von ihm erhobenen
Daten der Ernährungszustand des Patienten eingeschätzt. Hierbei konnte er
zwischen drei Ergebnissen wählen. {A} bedeutete, dass der Patient keine
Mangelernährung hatte, {B} besagte, dass der Patient mäßig mangelernährt
war, oder ein Verdacht auf eine Mangelernährung vorlag, {C} war für die schwer
mangelernährten Patienten bestimmt.
Der SGA-Bogen nach Detsky ist im Anhang aufgeführt. Seine Validität
Mangelernährte oder das Risiko für eine Mangelernährung zu erkennen wurde
in Studien belegt [2, 30, 31, 35, 44, 47, 53, 67, 71].
3.2.2) Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Das NRS 2002 unterteilte sich in zwei Unterpunkte: das Vorscreening und das
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Hauptscreening. Dabei diente das Vorscreening als Entscheidung ob das
Hauptscreening bei dem Patienten durchgeführt werden musste oder nicht. Es
wurden vier Fragen mit “ja” oder “nein” beantwortet. Ist der Body Mass Index
unter 20,5 kg/m^2, hat der Patient in den letzten drei Monaten Gewicht
verloren, war die Nahrungsaufnahme in der letzten Woche vermindert und ist
der Patient schwer krank (Beispiel: Sepsis, Krebsleiden, Diabetes mellitus etc.).
Wurde eine oder mehrere Fragen mit “ja” beantwortet, erfolgte das
Hauptscreening. Falls keine der vier Fragen mit “ja” beantwortet wurde, galt der
Patient als nicht mangelernährt. Die Anzahl der mit ja beantworteten Fragen
hatte keine Relevanz ob ein Patient wirklich mangelernährt war oder nicht. Das
Vorscreening diente einzig und allein als Indikator für das Hauptscreening. Im
Hauptscreening erfassten wir den Ernährungszustand des Patienten und die
Krankheitsschwere. Bei Beiden wurde immer der gravierendste Zustand
berücksichtigt. Es wurden Punkte vergeben, die von {0} = keine
Ernährungsprobleme / keine Krankheitsschwere, bis hin zu {3} = schwere
Störung des Ernährungszustands / schwere Krankheit, gingen. Die errechneten
Punkte des Hauptscreenings wurden addiert. Eine Besonderheit des NRS 2002
war, dass Patienten, die älter als 70 Jahre waren, automatisch einen Punkt
zusätzlich bekamen. Patienten, die Werte unter 3 erreichten galten als nicht
mangelernährt; bei Werten größer gleich 3 galt der Patient als mangelernährt.
Das Nutitional Risk Screening (NRS 2002) nach Kondrup ist im Anhang
aufgeführt [2, 30, 31, 35].
3.3) Depressionscore
Um bei den Patienten eine Depression oder eine depressive Verstimmung zu
erkennen verwendeten wir ein Depressionscore, der sich in zwei Teile gliederte.
Als erstes erfolgte ein Vorscreening, in dem der Patient nach Stimmung,
Schlafgewohnheiten, Freude im Alltag, Angst und Bewältigung der alltäglichen
Arbeit befragt wurde. Hierbei benannte der Patient anhand einer Skala
(„0=stimme nicht zu“ bis „5=stimme voll und ganz zu“), seinen aktuellen
Zustand. Der Patient konnte maximal 25 Punkte erreichen. Ab einem Wert von
14 befragten wir den Patient genauer. War der Wert größer als 14 lagt
definitionsgemäß keine depressive Verstimmung vor.
Die genauere Befragung teilte sich wieder in Haupt und Nebenkriterien auf. Je
nachdem wie viele Hauptkriterien und Nebenkriterien der Patient erfüllte, wurde
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er in eine von drei Kategorien eingeteilt: erstens = leichte depressive Episode,
zweitens = mäßige depressive Episode und drittens = schwere depressive
Episode [3, 16].
3.4) Mini Mental Status Test (MMST)
Standardmäßig wurde jeder Patient über 60 Jahre mit diesem Screening auf
kortikale Defizite untersucht. Wir achteten darauf, dass dieser Test in einer
ruhigen, gut beleuchteten Umgebung stattfand und dass der Patient seine Brille
oder sein Hörgerät trug, um Evaluationsfehler aufgrund von Nichtverstehen
oder Nichterkennen zu vermeiden.
Am Anfang stellten wir Fragen zur zeitlichen Orientierung des Patienten. Dabei
wurde das aktuelle Datum, das Jahr, der Monat, die Jahreszeit und der
Wochentag erfragt. Die örtliche Orientierung prüften wir mit Fragen zu Ort,
Bundesland, Land, Stockwerk und Name des Krankenhaus. Für jede richtige
Antwort erhielt der Patient einen Punkt (maximal 10 Punkte).
Als nächstes testeten wir die Merkfähigkeit des Patienten. Hierbei wurden dem
Patienten laut und deutlich drei Begriffe vorgesagt (Beispiel: Auto, Blume,
Kerze) mit der Bitte diese zu wiederholen und sich für später zu merken. Pro
gleich wiederholtem Wort erhielt der Patient einen Punkt (maximal drei). Um
das Kurzzeitgedächtnis zu prüfen baten wir den Patienten nach zwei Minuten
die gesagten Worte zu wiederholen. Pro richtig genannten Begriff erhielt der
Patient wiederum einen Punkt (maximal drei).
Der Patient sollte von der Zahl Einhundert insgesamt fünfmal “Sieben”
subtrahieren (100/93/86/79/72/65). Für jede richtige Rechenoperation bekam
der Patient einen Punkt, wobei Folgefehler nicht als negativ gewertet wurden.
Maximal konnten hier fünf Punkte erreicht werden. Falls ein Patient Probleme
beim Rechnen hatte, konnte alternativ das Wort Radio rückwärts buchstabiert
werden (o-i-d-a-r). Pro richtig genannten Buchstaben erhielt der Patient einen
Punkt (maximal fünf).
Dem Patienten wurde eine Reihe von Aufgaben gestellt um höhere kortikale
Funktionen zu testen und das Sprachverständnis plus der Sprachproduktion zu
evaluieren. Dies ging von der Wiederholung eines einfachen Satzes bis hin zum
Schreiben eines vom Patienten selbst ausgewählten, sinnvollen Satzes, der
mindestens Subjekt, Verb und ein Objekt enthalten sollte. Auf orthographische
Fehler wurde nicht geachtet. Der Patient musste einen Satz lesen, die
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Aussagen verstehen und ausführen können (Beispiel: Schließen sie die Augen).
Gegenstände wie einen Bleistift oder eine Armbanduhr mussten benannt
werden. (maximal 6 Punkte)
Der Patient hatte eine Aufgabe, die sich aus drei Teilaspekten zusammensetzte,
zu erfüllen (Beispiel: Nehmen sie das Blatt Papier in die rechte Hand, falten Sie
es in der Mitte und legen sie es auf den Boden). Pro richtig erfüllter Teilaufgabe
erhielt der Patient einen Punkt (maximal drei).
Zum Schluss sollte der Patient eine Figur aus zwei ineinander verschobener,
gleichseitiger Fünfecke nachzeichnen um die motorische und sensorische
Fähigkeit zu überprüfen. Dabei war es wichtig, dass die Pentagramme
erkennbar waren und übereinander lagen. (1Punkt)
Maximal konnten Dreißig, minimal Null Punkte erreicht werden. Bei einem
Ergebnis, dass zwischen Neunundzwanzig und Siebenundzwanzig lag konnte
von einem leichten kognitiven Defizit gesprochen werden. Werte die unterhalb
lagen, gaben Hinweise für eine Demenz.
Der Mini Mental Status Test (MMST) nach Folstein ist im Anhang vermerkt. [17,
19, 20, 61, 62]
3.5) Hauptevaluationsbogen
3.5.1) Body Mass Index (BMI)
Routinemäßig wurde bei allen aufgenommenen Patienten die Größe in
Zentimeter (auf den Zentimeter genau) und das Gewicht in Kilogramm (auf 100
Gramm genau) bestimmt. Wir achteten darauf, dass der Patient bei der
Messung der Körpergröße keine Schuhe an hatte und möglichst gerade stand.
Das Gewicht bestimmten wir entweder mit einer Stand- oder Sitzwaage [17, 24,
32, 68].
Aus den gemessenen Werten errechneten wir den Body Mass Index (BMI) oder
Körper Masse Index (KMI):
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Männlich Weiblich
Adipositas > 30 > 30
Übergewicht 25-30 24-30
Normalgewicht 20-25 19-24
Unterernährung 16-20 16-19
Ausgeprägte Unterernährung <16 <16
Der BMI zeigte in Studien, dass er sich als einfaches und zuverlässiges Mittel
zur Erkennung einer Mangelernährung eignet [10, 44].
3.5.2) Haupt- und Nebendiagnosen
Der Patient wurde zu seinen aktuellen und zu seinen zurückliegenden
Krankheiten befragt und Arztbriefe nach Diagnosen durchgesehen z.B:
Diabetes mellitus Typ 1/2/3, Myokardinfarkt, Koronare Herzerkrankung,
Hypertonie, Demenz, Schlaganfall, akute und chronische Niereninsuffizienz,
Leberzirrhose mit der Entität, andere neurologische Erkrankungen (Achalasie
oder Polyneuropathien), Asthma Bronchiale, COPD, exazabiertes Asthma oder
COPD, Pneumonie, Harnwegsinfekt, Weichteilinfekt, HIV-Infektion, hepatische
Enzephalopathie, dekompensierte Leberzirrhose, Alkoholhepatitis, chronisch
entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, Spure),
Divertikulose, Allergien ohne und auf Nahrungsmittel, Tumorerkrankungen und
die genaue Anamnese zu Alkoholmenge und Tabakkonsum (aktueller und
beendeter Konsum).
Wir befragten den Patienten nach Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Kau- und
Schluckstörungen und nach vermehrten Husten nach dem Schlucken. Jeder
Patient wurde nach einer Zahnprothese befragt [24].
Der Patient wurde kurz klinisch untersucht und dabei auf schlaffe Hautfalten,
Verlust von Muskelmasse, Exsikkose, Ödeme, weite Kleidung, lockere Ringe,
Aszites, markant hervorstehende Knochen, Dekubitus und Pleuraerguss
geachtet.
3.5.3) Kraft / Mobilität
Der Patient sollte seine Kraft und Mobilität anhand einer Skala mit drei
Einteilungen (schwach/mäßig/gut) einschätzen.
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3.6) Anthropometrie
Anthropometrie ist das Vermessen des menschlichen Körpers unter zu
Hilfenahme einfacher Instrumente wie z.B. ein Maßband [47].
3.6.1) Trizepshautfalte (THF)
Unter Verwendung eines Kalipers wurde die Hautfaltendicke am Musculus
Trizeps brachii des nicht dominanten Arms bestimmt. Man ertastete das
Acromion und das Olecranon ulnae. Hatte man beide Punkte gefunden verband
man diese, und in der Mitte der Rückseite des Oberarmes wurde eine Hautfalte
abgehoben und gemessen. Die Messung erfolgte in Zentimeter (auf den halben
Millimeter genau) [10, 67, 68].
normal ME Grad 1 ME Grad 2 ME Grad 3
Männer 1,20 1,00 0,75 0,50
Frauen 1,65 1,35 1,00 0,65
3.6.2) Oberarmumfang (OA)
An der selben Stelle wurde der Oberarmumfang bestimmt. Dabei legten wir
rund um den Oberarm ein Maßband und den Wert lasen wir in Zentimeter (auf
den Millimeter genau) ab [10, 17, 67, 68].
3.6.3) Taille und Hüfte
Die Messung der Taille und der Hüfte erfolgte am unbekleideten, stehenden
Patienten mit locker an der Seite herunterhängenden Armen.
Um die Taille zu bestimmen ertasteten wir den unteren Rippenbogen und die
Darmbeinschaufel. Dazwischen wurde ein Maßband etwa in Höhe des
Bauchnabels angelegt. Der gemessene Wert wurde in Zentimeter angegeben
(auf Millimeter genau).
Um die Messung der Hüfte durchzuführen stand der Patient gerade, die Beine
durchgestreckt und die Füße an den Hacken zusammengelegt. Es wurde auf
beiden Seiten die Trochanter Majores ertastet und um diese ein Maßband
gelegt. Die Bestimmung erfolgte in Zentimeter (auf Millimeter genau).
19
3.6.4) Unterschenkelumfang (US)
Die Bestimmung des Unterschenkelumfangs erfolgte an der dicksten Stelle des
Unterschenkels und wurde mittels eines Maßbandes durchgeführt. Die Werte
wurden in Zentimeter angegeben (auf den Millimeter genau).
3.7) Laborwerte
Jedem Patienten wurde zu Beginn des stationären Aufenthaltes eine Blutprobe
entnommen, ein Citratröhrchen für die Bestimmung des Quick-Wertes, ein
EDTA-Röhrchen um das kleine Blutbild bestehend aus Erythrozyten,
Leukozyten, Thrombozyten, MCV, MCH, MCHC, Hämatokrit und
Hämoglobinwert (Hb) zu erhalten, und zur Bestimmung der Serumparameter
ein Serum-Röhrchen. Es wurden Albumin, Eiweiß, CRP, Natrium, Kalium,
Kreatinin, Harnstoff und Triglyceride bestimmt. Alle Werte wurden vom
Zentrallabor der Universitätsklinik der Friedrich Alexander Universität Erlangen-
Nürnberg unter Verwendung der Standardmethoden bestimmt [2, 7, 12, 15, 17,
25, 64, 67].
3.8) Statistische Auswertung
Die statistische Erfassung erfolgte über das Statistiksoftware-Paket SPSS
(SPSS, Chicago, USA) Version 17 in Zusammenarbeit mit StaBLab.
20
4) Ergebnisse
Zur Betrachtung des Zusammenhangs einer stetigen Größe mit der Variable
„Mangelernährung“ werden Boxplots betrachtet.
Zur Betrachtung des Zusammenhangs von zwei diskreten Größen werden
Mosaikplots betrachtet. Dieser grafischen Darstellung liegen Häufigkeitstabellen
zu Grunde.
Man erkennt im folgenden Beispiel, dass sich mehr Patienten mit
„gastro_a=nein“ im Datensatz befinden (rechte Spalte, senkrechte Aufteilung).
Außerdem erkennt man, dass die Patienten ohne Appetit („gastro_a=ja“) unter
den mangelernährten Patienten überrepräsentiert sind, verglichen mit der
Annahme der Unabhängigkeit. Dies bedeutet, dass der Anteil der Patienten
ohne Appetit in der mangelernährten Population höher ist als in der nicht-
mangelernährten. Hier liegt sie in der Gruppe der Mangelernährten über der
Aufteilung der Nicht-Mangelernährten. Das heißt, die beiden Merkmale sind als
abhängig anzunehmen. Bei Unabhängigkeit würden sich die waagerechten
Aufteilungen ungefähr auf der gleichen Höhe befinden (Beispielsweise
Geschlecht).
Abbildung 1: Korrelation des NRS-Scores mit Übelkeit Abbildung 2: Korrelation zwischen Geschlecht und
Mangelernährung
21
4.1) Patientenkollektiv
An der Studie nahmen insgesamt 810 Patienten und Patientinnen teil, 469
Männer (57,9 %) und 341 Frauen (42,1 %). Der Altersdurchschnitt lag bei 62,23
Jahre (63,41 Jahre bei den Frauen und 61,36 Jahre bei den Männern). Aus der
Korrelation des Alters mit der Frage: Mangelernährt nach NRS 2002: {ja} oder
{nein} ergibt sich folgendes Boxplot:
Abbildung 3: Korrelation Alter mit Mangelernährung, bestimmt nach NRS 2002
417 Patienten (51,2 %) waren sogenannte Kurzlieger (weniger als 3 Tage im
Krankenhaus).
4.2) Ergebnisse des NRS 2002 Score
Nach dem NRS 2002 waren 449 Patienten und Patientinnen (55,43 %) nicht
mangelernährt während 361 (44,57 %) als mangelernährt eingestuft wurden.
Zur Geschlechterdifferenzierung siehe folgende Tabelle, < 3 bedeutet keine
Mangelernährung, ≥ 3 gilt als Mangelernährt:
NRS 2002 Männlich Weiblich Gesamt
< 3 258 (31,85 %) 191 (23,58 %) 449 (55,43 %)
≥ 3 211 (26,05 %) 150 (18,52 %) 361 (44,57 %)
Gesamt 469 (57,90 %) 341 (42,10%) 810 (100,00 %)
Aufgeschlüsselt nach den Geschlechtern ergibt sich folgende Tabelle:
22
NRS 2002 < 3 ≥3 Gesamt
Männlich 258 (55,01 %) 211 (44,99 %) 469 (100,00 %)
Weiblich 191 (56,01 %) 150 (43,99 %) 341 (100,00 %)
4.3) Ergebnisse des SGA-Score
Nach dem SGA (Subjective Global Assessment) hatten 286 Patienten und
Patientinnen (35,31 %) eine leichte Mangelernährung beziehungsweise ein
Risiko eine Mangelernährung zu entwickeln. 148 (18,27 %) waren schwer
mangelernährt. Zur Geschlechtsdifferenzierung siehe folgende Tabelle, {A}
bedeutet keine Mangelernährung, {B} bedeutet leichte Mangelernährung
beziehungsweise das Risiko eine Mangelernährung zu entwickeln, {C} steht für
eine schwere Mangelernährung.
SGA Männlich Weiblich Gesamt
A 221 (27,28 %) 155 (19,16 %) 376 (46,42 %)
B 159 (19,63 %) 127 (15,68 %) 286 (35,31 %)
C 89 (11,00 %) 59 (7,28 %) 148 (18,27 %)
GESAMT 469 (57,90 %) 341 (42,10 %) 810 (100,00%)
A 221 (27,28 %) 155 (19,16 %) 376 (46,42 %)
B + C 248 (30,62 %) 186 (22,96 %) 434 (53,58 %)
GESAMT 469 (57,90 %) 341 (42,10 %) 810 (100,00 %)
Aufgeschlüsselt nach den Geschlechtern ergibt sich folgende Tabelle:
SGA A B C Gesamt
Männlich 221 (47,12 %) 159 (33,90 %) 89 (18,98 %) 469 (100,00 %)
Weiblich 155 (45,46 %) 127 (37,24 %) 59 (17,30 %) 341 (100,00 %)
SGA A B + C Gesamt
Männlich 221 (47,12 %) 248 (52,88 %) 469 (100,00 %)
Weiblich 155 (45,46 %) 186 (54,54 %) 341 (100,00 %)
4.4) Körpergewicht und BMI
Die Spanne des Körpergewichtes reichte von 38,0 bis 140,0 kg. Das
durchschnittliche Gewicht aller Patienten und Patientinnen betrug 74,04 kg. Das
Durchschnittsgewicht der Männer lag bei 66,62 kg, das der Frauen bei 79,44
kg.
Das Modell wurde mit dem BMI als funktionalem glattem Term neu berechnet.
23
Der sich ergebene Verlauf wird in der folgenden Grafik dargestellt. Diese
Analyse beruht auf der vereinfachten Annahme der Unabhängigkeit der
Beobachtungen und ist in erster Linie als explorativ zu betrachten. Die Hoch-.
Tief- und Wendepunkte (17.8, 20.7, 25, 29.5 und 35.5) können als mögliche
Cut-off-Punkte angesehen werden.
20 30 40 50
05
10
bmi
s(b
mi,6
.83
)
Abbildung 4: BMI Kurve
Danach wurde mit den gewählten Cut-off-Punkten ein GEE-Modell errechnet, in
dem der BMI nun stückweise linear eingeht. Im Modell wurde der definierte
Normalbereich zwischen 20.7 und 25 als Referenz gewählt. Vereinfacht
betrachtet fällt die Chance für Mangelernährung monoton zwischen 17.8 und
29.5 und steigt danach wieder an. Die Randbereiche mit Wertes des BMI unter
17.8 und über 35.5 sind nicht inhaltlich zu interpretieren, da hier die
Datengrundlage keine Aussage zulässt.
Bei der graphischen Darstellung von Alter und Geschlecht in Korrelation mit
dem BMI-Wert zeigt sich eine Abhängigkeit zwischen BMI-Wert und
Mangelernährung egal welches Alter oder welches Geschlecht.
24
Abbildung 5: Vergleich von BMI-Wert mit dem Alter und dem Geschlecht
Korreliert man den BMI (Body Mass Index) mit der Fragestellung Mangelernährt
{ja} oder {nein} mit Hilfe des NRS 2002 ergibt sich folgender Boxplot:
Abbildung 6: Korrelation von BMI mit Mangelernährung bestimmt über NRS 2002
4.5) Anthropometrie
Der durchschnittliche Oberarmumfang betrug im Mittel 27,87 cm (Spannweite
18,3 – 39,2 cm), die Tricepshautfalte 1,58 cm (Spannweite 0,1 – 2,31 cm) der
Taillenumfang 94,84 cm (Spannweite 60,2 – 139 cm), der Hüftumfang 98,82 cm
(Spannweite 70,2 – 129,9 cm) und der Unterschenkelumfang 34,92 cm
(Spannweite 20,8 – 45,9 cm). Oben genanntes in Korrelation mit dem NRS
2002:
25
Abbildung 7: Korrelation von Oberarmumfang mit NRS 2002
Abbildung 8: Korrelation von Tricepshautfalte mit NRS 2002
Abbildung 9: Korrelation von Hüftumfang mit NRS 2002
Abbildung 10: Korrelation von Taillenumfang mit NRS 2002 Abbildung 11:Korrelation von Unterschenkelumfang mit NRS 2002
Nimmt man als Cut-off-Point für Männer und Frauen den Wert 1,35 cm so
erkennt man, dass prozentual mehr Patienten mangelernährt sind, die eine
geringere Tricepshautfaltendicke haben.
Tricepshautfalte
/ SGA
A B C
< 1,35 cm 125 (33,60 %) 148 (53,82 %) 113 (81,30 %)
> 1,35 cm 247 (76,40 %) 127 (46,18 %) 26 (18,70 %)
Gesamt 372 (100,0 %) 275 (100,0 %) 139 (100,0 %)
26
Abbildung 12: Korrelation von SGA mit der Tricepshautfalte
Tricepshautfalte / NRS < 3 ≥ 3
< 1,35 cm 149 (33,86 %) 237 (68,50 %)
> 1,35 cm 291 (66,14 %) 109 (31,50 %)
Gesamt 440 (100,0 %) 346 (100,0 %)
Abbildung 13: Korrelation von NRS 2002 mit der Tricepshautfalte
Für Männer (Grenze 1,2 cm) und Frauen (Grenze 1,65 cm) aufgeschlüsselt
ergeben sich folgende Werte: 230 von 453 Männern sind demnach
mangelernährt, was einem Prozentsatz von 50,77 % entspricht. 141 von 333
Frauen haben eine Tricepshautfalte unter 1,65 cm was einer Mangelernährung
von etwa 42,34 % der Befragten entspricht.
27
4.6) Körperfett und Muskelmasse
Die folgenden Mosaikdiagramme zeigen, dass Mangelernährung abhängig mit
dem Körperfett und der Muskelmasse ist.
Abbildung 14:Vergleich von Körperfett mit NRS 2002 Abbildung 15: Vergleich von Muskelmasse mit NRS 2002
4.7) Risikofaktoren für eine Mangelernährung
Die möglichen Risikofaktoren wurden deskriptiv auf den Mangel-
ernährungsstatus betrachtet.
Als mögliche Risikofaktoren wurden identifiziert: Pankreaskarzinom,
Bronchialkarzinom, Übelkeit, Erbrechen, Nierenerkrankungen,
Schluckstöhrung, Anzahl der eingenommenen Wirkstoffe, Appetit und
Zahnprothese.
Abbildung 16: Vergleich Pankreaskarzinom
mit NRS 2002
Abbildung 17: Vergleich Bronchialkarzinom
mit NRS 2002 Abbildung 18: Vergleich Übelkeit mit NRS
2002
28
Abbildung 19: Vergleich Erbrechen mit NRS
2002
Abbildung 20: Vergleich
Nierenerkrankungen mit NRS 2002 Abbildung 21: Vergleich Schluckstörung mit
NRS 2002
Abbildung 22: Anzahl der Medikamente in
Korrelation mit dem NRS 2002 Abbildung 23: Vergleich von
Appetitlosigkeit mit NRS 2002
Abbildung 24: Vergleich von Zahnprothesen NRS 2002
4.8) Qualität / Quantität der Nahrungsaufnahme
Das nächste Mosaikdiagramm verdeutlicht den Zusammenhang zwischen
Nahrungsaufnahme, insbesondere der Qualität der Nahrungsaufnahme, und
der Prävalenz einer Mangelernährung (Differenzierung zwischen Normal {1},
suboptimaler Kost {2}, flüssige Kost {3} und Nulldiät {4}).
Abbildung 25: Korrelation des NRS 2002 Score mit der Art der Nahrungsaufnahme
29
4.9) Depression und Mangelernährung
Die Betrachtung zeigte, dass je schwerer eine Depression beziehungsweise
eine depressive Episode war, desto stärker war der Zusammenhang mit einer
Mangelernährung
Depression / NRS 2002 < 3 ≥ 3
Leichte Depr. 44 (10,16 %) 57 (16,57 %)
Mittlere Depr. 35 (8,08 %) 67 (19,48 %)
Schwere Depr. 10 (2,31 %) 22 (6,40 %)
Keine Depr. 344 (79,45 %) 198 (57,56 %)
Gesamt 433 (100,0 %) 344 (100,0 %)
Abbildung 26: Korrelation des NRS 2002 mit dem Grad der Depression
Depression /SGA A B C
Leichte Depr. 32 (8,74 %) 41 (14,91 %) 28 (20,59 %)
Mittlere Depr. 23 (6,28 %) 52 (18,91 %) 27(19,85 %)
Schwere Depr. 7 (1,91 %) 10 (3,64 %) 15 (11,03 %)
Keine Depr. 304 (83,06 %) 172 (62,54 %) 66 (48,53 %)
Gesamt 366 (100,0 %) 275 (100,0 %) 136 (100,0 %)
30
Abbildung 27: Korrelation von Depression mit SGA-Score
4.10) Keine Risikofaktoren für Mangelernährung
Nicht als Risikofaktoren sind folgende Parameter zu werten: Diabetes mellitus,
Herzerkrankungen, Lebererkrankungen und Darmerkrankungen.
Abbildung 28: Vergleich von Diabetes mellitus mit dem NRS 2002
Abbildung 29: Vergleich von Herzerkrankungen mit dem NRS 2002
31
Abbildung 30: Vergleich von Lebererkrankungen mit dem NRS 2002
Abbildung 31: Vergleich von Darmerkrankungen mit dem NRS 2002
4.11) Laborwerte und Mangelernährung
Folgende Laborwerte können als Indikator einer Mangelernährung angesehen
werden, da sie als voneinander abhängig betrachtet werden können:
Hämoglobinwert, Albumin und Eiweiß.
Abbildung 32: Vergleich NRS 2002 mit dem HB-Wert
Abbildung 33: Vergleich des NRS 2002 mit dem Albuminwert
Abbildung 34: Vergleich des NRS 2002 mit dem Eiweißwert
4.12) Odds-Ratio für ausgesuchte Werte
Die Schätzungen für das Endmodell werden unten stehend abgebildet. Die
Tabelle beinhaltet die Parameterschätzer, deren Standardfehler und die Odds.
Dabei ist zu beachten, dass nicht alle Variablen signifikant sind und deren Sinn
und Gültigkeit inhaltlich überprüft und begründet werden muss. Die
Parameterschätzer sind auf dem 5%-Niveau als signifikant anzunehmen, falls
der Betrag des Schätzers mindestens zweimal größer ist als der Standardfehler.
32
estimates std.err Odds
Konstante 2.522 1.441 12.454
Körperfett (leicht) 1.764 0.254 5.835
Körperfett (mäßig) 3.174 0.442 23.902
Körperfett (stark) 4.952 1.212 141.417
Nahrungszufuhr (ja) 1.144 0.260 3.138
Pankreas (ja) 0.948 0.633 2.579
BMI -0.107 0.034 0.899
Verweildauer 0.036 0.021 1.037
Beeinträchtigung Leistung (mäßig) 1.025 0.263 2.788
Beeinträchtigung Leistung (stark) 1.711 0.500 5.532
Krankheiten der Leber (ja) -0.718 0.385 0.488
Gastro Appetitlosigkeit (Nein) -0.845 0.281 0.430
Albumin -0.053 0.024 0.948
Abbildung 35: Darstellung der Odds bei verschiedenen Parametern
Am besten zu Interpretation geeignet sind die Odds. Sie ergeben sich als
Exponent der Parameterschätzer und modellieren damit die Chancen von
Mangelernährung. Beispielsweise sind die Chancen mangelernährt zu sein bei
Vorliegen eines Pankreas-Tumors 2.579 mal so hoch wie bei keinem Vorliegen
eines Pankreas-Tumors. Vergleicht man zwei Patienten mit einem BMI-Wert-
Unterschied von einer Einheit, wobei alle anderen Variablen gleich sind, so ist
die Chance des Patienten mit dem höheren BMI-Wert mangelernährt zu sein
0.889 mal so hoch wie des Patienten mit dem geringeren BMI.
4.13) Liegedauer
Es wurde ein Mann-Whitney-U-Test durchgeführt um zu testen, ob sich die
Lage der Verteilungen der Liegedauer bei ME-Patienten und nicht-ME-
Patienten unterscheidet. Die Alternativhypothese, dass die Verteilung der
Liegedauer der nicht-ME-Patienten kleiner ist, als die der ME-Patienten, ist
signifikant. Die Beobachtungen sind nicht unabhängig, weswegen dieser Test
vor allem qualitativ zu interpretieren ist!
33
Abbildung 36: Vergleich der Liegedauer mit dem Vorhandensein einer Mangelernährung nach NRS 2002
4.14) MMST und Mangelernährung
Insgesamt wurde bei 476 Patienten und Patientinnen der MMST durchgeführt.
Je schwerer die Demenz, desto wahrscheinlicher war eine Mangelernährung.
MMST / SGA A B C Gesamt
0-26 26 (12,09 %) 37 (21,14 %) 26 (30,23 %) 89
27-29 31(14,42 %) 40 (22,86 %) 28 (32,56 %) 99
30 158 (73,49 %) 98 (56,00 %) 32 (37,21 %) 288
Gesamt 215 (100,0 %) 175 (100,0 %) 86 (100,0 %) 476
Abbildung 37: Korrelation MMST mit SGA
34
MMST / NRS < 3 ≥ 3
0-26 26 (10,61 %) 63 (27,27 %)
27-29 42 ( 17,14 %) 57 (24,67 %)
30 177 (72,25 %) 111 (48,05 %)
Gesamt 245 (100,0 %) 231 (100,0 %)
Abbildung 38: Korrelation MMST mit NRS 2002
4.15) Kraft und Mangelernährung
Die Korrelation der Handmuskelkraft mit dem NRS 2002 Screening und dem
SGA ergab einen stärkeren Anteil an Mangelernährten bei Patienten, die als
Handmuskelkraft schlecht angaben. Insgesamt wurden 784 Patienten zu ihrer
Kraft befragt.
Kraft / SGA A B C Gesamt
Gut 219 (59,19%) 91 (32,5 %) 33 (23,08%) 343
Mäßig 118 (31,89 %) 97 (34,64 %) 49 (34,27%) 264
Schlecht 33 (8,92 %) 92 (32,86 %) 61 (42,66 %) 186
Gesamt 370 (100,0 %) 280 (100,0 %) 143 (100,0 %) 793
35
Abbildung 39: Korrelation Kraft und SGA-Score
Kraft / NRS 2002 < 3 ≥ 3 Gesamt
Gut 248 (56,62 %) 95 (26,76 %) 343
Mäßig 140 (31,96 %) 124 (34,93 %) 264
Schlecht 50 (11,42 %) 136 (38,31 %) 186
Gesamt 438 (100,0 %) 355 (100,0 %) 793
Abbildung 40: Korrelation Kraft und NRS 2002 Score
36
5) Diskussion
5.1) Hauptziele und Datenvorbereitung
Das Hauptanliegen der Studie war die Möglichkeit der Diagnostik von
mangelernährten Patienten und die Identifikation möglicher Risikofaktoren. Wie
lassen sich mangelernährte Patienten charakterisieren? Was sind potentielle
Risikofaktoren für Mangelernährung? Nach einer deskriptiven Betrachtung soll
dazu ein Modell gebildet werden, in welches Variablen einbezogen werden, die
zu Beginn des Krankenhausaufenthaltes ohne großen Aufwand erfasst werden
können.
Der Datensatz beinhaltet fehlende Werte. Um eine adäquate Analyse
durchführen zu können, wurden diese fehlenden Werte durch „sinnvolle“ Werte
ersetzt. Die Imputationen basierten auf dem Amelia II-Paket der statistischen
Software R. Um die Unsicherheit bezüglich dieser Imputationen zu
berücksichtigen, wurden fünf imputierte Datensätze generiert und am Ende der
Analyse miteinander kombiniert. Die Schätzungen für Standardfehler wurden
entsprechend adjustiert. Dies garantiert statistisch korrekte Schätzungen.
Da Patienten teilweise mehrmals aufgenommen wurden, liegen im Datensatz
korrelierte Beobachtungen vor. Es wurde ein marginales Modell (GEE,
Generalized Estimating Equations) angepasst.
Die vorliegende Studie ist eine Beobachtungsstudie. Sie hat wegen der hohen
Anzahl an Variablen einen explorativen Charakter.
5.2) Diskussion der Mangelernährungsergebnisse
Bei unseren Untersuchungen lag die Mangelernährung nach NRS 2002 bei ca.
44,57 % bzw. bei 53,58 % nach SGA. Dieser Unterschied von fast 10 % kann
damit erklärt werden, dass der SGA-Score noch eine Unterteilung der
Mangelernährung vornimmt. SGA-B heißt nicht zwangsläufig, dass ein Patient
oder Patientin mangelernährt ist, sondern mit SGA-B wird ebenso das Risiko für
eine mögliche Mangelernährung quantifiziert. Eine Studie der geriatrischen
Klinik in Nürnberg aus den Jahre 2005 zeigte ähnliche Ergebnisse: nach dem
SGA-Score waren 45 % nach dem NRS 2002 waren 40,3 % der Patienten und
37
Patientinnen mangelernährt [2].
Im Vergleich zu den bisher gelaufenen Studien liegen unsere Werte etwa im
Mittelfeld. Mangelernährung von 25-60 % sind beschrieben [37, 49, 50, 51].
Eine Studie aus dem Jahr 2007, die den SGA-Score als Grundlage für die
Erkennung einer Mangelernährung postulierten, erbrachte eine
Mangelernährungsrate von 47,6 % [1]. Dieser Wert kommt unseren 53,58 %
nahe. Eine Studie aus Irland detektierte mit Hilfe des NRS 2002 46 % ihrer
Patienten als Mangelernährt (unser Wert 44,57 %) [10].
In unserer Untersuchung waren das Vorkommen gastroenterologischer
Erkrankungen nicht abhängig zu einer Mangelernährung. Dies scheint ein
Widerspruch zu sein, lässt sich aber mit der Tatsache erklären, dass es sich bei
den gastroenterologischen Erkrankungen hauptsächlich um Tumoren und
Polypenabtragungen handelte und nur wenige Patienten mit entzündlichen
Darmerkrankungen aufgenommen wurden. Zu diesem Ergebnis kommt auch
die Studie über die Prävalenz der Mangelernährung bei internistischen
Klinikpatienten aus den Jahre 2003.
5.3) BMI-Werte
Der Referenzbereich für die BMI-Werte wurde für unsere Studie zwischen 20,7
und 25 kg/m² angesiedelt. Je niedriger der BMI-Wert, desto höher war die
Chance bzw. das Risiko für eine Mangelernährung. Zu ähnlichen Ergebnissen
kam eine Studie aus den Jahre 2006 von M. Hickson: diese postulierte, dass
das Risiko an einer Mangelernährung zu leiden steigt, wenn der BMI-Wert unter
20,0 kg/m² sinkt [24]. Weitere Studien aus Irland bestätigen unser Ergebnis, da
sie ebenso einen BMI-Wert unter 20 kg/m² als Cut-Off-Point definierten [10].
Das Risiko bei einem niedrigen BMI mangelernährt zu sein ist auf dem 5 %-
Niveau signifikant.
5.4) Tumore und Mangelernährung
Bei den malignen Erkrankungen sei speziell das Pankreaskarzinom genannt.
Die Chance, bei Vorliegen eines Pankreaskarzinoms auch mangelernährt zu
sein, ist 2,579 mal höher als normal. Dies könnte seinen Grund in der Tatsache
haben, dass entweder die Krebserkrankung den metabolischen Bedarf erhöht
38
[24, 50, 51] oder durch Zerstörung der exo- und endokrinen Pankreasfunktion
es zu einem Nährstoffmangel kommt.
5.5) Liegedauer
Auf den Boxplots kann man erkennen, dass mangelernährte Patienten länger
im Krankenhaus bleiben als nicht mangelernährte Patienten. Dies zeigten
bereits frühere Untersuchungen [2, 31, 38, 49, 51, 66].
5.6) Anthropometrie
Um den Zusammenhang zwischen Körperfettvariablen und Körpermaße, wie
Trizeps-, Oberarm- oder Hüftumfang darzustellen erfolgten Betrachtung der
Korrelation (parametrisch nach Bravais-Pearson) um die Stärke und die
Richtung der Zusammenhänge darzustellen. Unsere Untersuchungen zeigten,
dass es eine Abhängigkeit zwischen Oberarmumfang, Tricepshautfalte,
Hüftumfang, Taillenumfang und Unterschenkelumfang mit einer
Mangelernährung gibt. Dabei gehen wir konform mit bereits durchgeführten
Studien [10, 67, 68]. Unser Ergebnis zeigt, dass es bis zu 33 % falsch positive
Werte für die Tricepshautfaltenmessung gibt. Dies kann seinen Ursprung zum
Beispiel in Ödemen der Arme haben. Auch die auf den halben Millimeter
genaue Messung macht Probleme, da sich viele Werte um den „Normalbereich“
der Tricepshautfalte bewegen. Eine mögliche Fehlerquelle liegt in der
Lokalisation der Faltenmessung, diese ist zwar genau definiert, jedoch jeder
Untersucher misst etwas anders. Ist die Hautfaltendicke deutlich unter den
Grenzwert so werden 68,5 % der Mangelernährten richtig detektiert. Man muss
es mehr als eine unterstützende Maßnahme sehen um einen Verdacht auf eine
Mangelernährung zu erhärten. Trennt man das Ergebnis der Messung in
Männer und Frauen so ergibt sich eine Mangelernährung bei 50,77 % (44,99 %
nach NRS 2002 und 52,88 % nach SGA) der Männer und bei 42,34 % (43,99 %
nach NRS 2002 und 54,54 % nach SGA) der Frauen. Der Verlust von Körperfett
als Indikator für eine Mangelernährung ist auf dem 5 %-Niveau als signifikant zu
werten. Anders gesagt ist die Chance bei starkem Verlust von subkutanem
Fettgewebe mangelernährt zu sein 141,417 mal höher als normal.
5.7) Diskussion von Einzelparametern
Mangelernährte Patienten waren tendenziell älter als normale Patienten. Mit
39
diesem Ergebnis gehen wir konform mit früheren Studien [1, 49, 51].
Ein mangelernährter Patient hat ein 1,037 fach höheres Risiko länger im
Krankenhaus zu bleiben als ein normaler Patient. Diese Tatsache ist nicht auf
dem 5 %-Niveau als signifikant zu werten. Ähnliche Studien haben ein
deutlicheres Ergebnis erbracht [49, 51]. Der Grund dafür, dass unser Ergebnis
nicht signifikant ist, könnte in dem hohen Anteil an sogenannten Kurzliegern
(Patienten, die nicht länger als drei Tage im Krankenhaus sind) liegen.
Als Laborparameter, die eine Mangelernährung anzeigen, sind vor allem der
Hb-Wert, das Albumin und das Eiweiß zu nennen. Ein Patient mit niedrigem
Albuminwert hat ein höheres Risiko mangelernährt zu sein als mit normalen
Albuminwert. Diese Korrelation ist auf dem 5 %-Niveau signifikant [15, 25]. Zu
ähnlichen Ergebnissen kommt eine Studie aus Israel (2007) [17].
Appetitlosigkeit ist auf dem 5 %-Niveau signifikant für die Entwicklung
beziehungsweise das Vorkommen einer Mangelernährung. Ähnliche
Untersuchungen kamen zu denselben Schluss [16, 17, 24]. Die Appetitlosigkeit
kann durch Medikamente, Alter oder der Grunderkrankung bedingt sein. Eine
genaue Differenzierung ist schwierig, da es unmöglich ist zu sagen ob die
Appetitlosigkeit durch die Medikamente zur Behandlung einer Grund-
erkrankung oder durch die Grunderkrankung bedingt ist.
Herzerkrankungen hatten keinen Einfluss auf den Ernährungszustand. Im
Gegensatz zu früheren Studien konnten wir keinen Effekt auf die Ernährung
feststellen. Dies könnte seinen Grund in der Tatsache haben, dass
kardiologische Patienten nicht auf den Stationen aufgenommen wurden.
Anders als in Studien belegt konnten wir keine signifikanten Unterschiede in der
Prävalenz der Mangelernährung bei Leberpatienten feststellen. Dies könnte
seinen Ursprung darin haben, dass viele Patienten mit Lebererkrankungen ein
hohes Alter haben bzw. eine andere Grunderkrankung. Als Beispiel sei eine
Leberverfettung unter Chemotherapie genannt. Es ist schwierig zu
differenzieren ob die Mangelernährung durch den Tumor oder durch
Chemotherapeutika oder durch die Leberverfettung zustande gekommen ist.
40
Das Vorliegen eines Diabetes mellitus machte keinen signifikanten Unterschied
in der Frage ob ein Patient mangelernährt ist oder nicht. Hier stehen wir in
Gegensatz zu anderen Studien, die Zuckerkrankheit als Risikofaktor
identifizierten [24]. Als mögliche Ursache käme in Frage, dass es an der
Universität Erlangen-Nürnberg eine spezielle endokrinologische Station gibt, auf
der wir keine Patienten akquirierten. Die zuckerkranken Patienten auf unseren
Stationen waren eher leicht am Diabetes erkrankt oder es gab das gleiche
Problem wie bei den Lebererkrankungen. Man konnte nicht entscheiden ob die
Zuckerkrankheit oder eine andere Grunderkrankung (z.B. Tumoren) Ursache
der Mangelernährung waren. Viele Diabetiker werden in der Universität
Erlangen-Nürnberg ambulant über ein Diabetes-Team betreut, weshalb
stationäre Aufenthalte selten sind und somit die Fallzahlen zu gering für eine
Aussage waren.
5.8) Demenz und Mangelernährung
Bei Patienten die eine Demenz aufwiesen, zeigte sich prozentual eine höhere
Rate an Mangelernährung (z.B. 12,09 % Demenz bei SGA A und 30,23 % bei
SGA C). Diese Rate ist auf den 5 %-Niveau signifikant. In einer taiwanesischen
Studie aus dem Jahre 2003 zeigte sich, dass Patienten mit Morbus Alzheimer
einen stärkeren Gewichtsverlust haben: 54,9 % der Alzheimer-Patienten haben
einen Gewichtsverlust während nur 14,8 % der anderen Patienten über einen
Gewichtsverlust klagten [68, 69]. Die höhere Rate gegenüber unserer
Untersuchung lässt sich mit der Tatsache erklären, dass in der Studie eine
Grenze von 24 Punkten im MMST festgelegt wurde (unsere Grenze 26 Punkte).
5.9) Depression und Mangelernährung
Patienten mit einer Depression haben eine höhere Wahrscheinlichkeit eine
Mangelernährung zu haben als ohne Depression. Ähnliche Ergebnisse lieferte
eine Studie aus dem Jahre 2007 [1]. Wie in früheren Studien konnten wir einen
Zusammenhang mit dem Grad der Depression und dem Risiko einer
Mangelernährung bilden.
5.10) Diagnostisches Modell für Mangelernährung und Zusammenfassung
Abschließend lassen sich folgende Methoden zur Erkennung einer
41
Mangelernährung empfehlen: NRS 2002-Score oder SGA-Score, dabei ist zu
berücksichtigen, dass der NRS 2002 schneller, der SGA jedoch genauer ist
(mehrere Abstufungen). Zum Mangelernährungsscreening kann die
Tricepshautfalte, der Oberarmumfang, die Taille, die Hüfte und der
Unterschenkelumfang gemessen werden. Einfache Fragen zu Appetit,
Zahnprothesen und gastrointestinalen Symptomen sollten gemacht werden. Ein
Depressionserfassungsbogen sollte erstellt werden. Alle bisher genannten
Methoden verursachen keine Kosten haben aber für die Behandlung bzw. die
Prophylaxe von Folgeerkrankungen eine große Bedeutung. Anfänglich kosten
diese Methoden nur Zeit wobei nach einer Weile der Einarbeitung weniger als 5
Minuten für die Erhebung der Daten benötigt werden. In vielen
Standardfragebögen auf den Stationen werden viele Items erfragt, sie müssen
nur in den richtigen Zusammenhang gebracht werden. Besteht weiterhin Zweifel
an der Diagnose Mangelernährung können noch Laborparameter zur
Entscheidungsfindung herangezogen werden (Albumin, Hb-Wert, Eiweiß). Die
Erhebung der Laborwerte ist natürlich mit Kosten verbunden und nicht so
präzise wie die Fragebögen SGA und NRS 2002.
Als Risikofaktoren für eine Mangelernährung zählen: Alter, Depression,
Appetitlosigkeit, Erbrechen, Übelkeit, Schluckstörung, Zahnprothese,
Medikamentenanzahl, Pankreaskarzinom, Bronchialkarzinom und schlechte
bzw. eingeschränkte Nahrungszufuhr.
Keine Risikofaktoren für eine Mangelernährung sind: Lebererkrankungen,
Darmtumore, Diabetes mellitus und Herzerkrankungen.
42
6) Literaturverzeichnis
1 Baccaro F, Moreno JB, Borlenghi C, Aquino L, Armesto G, Plaza G,
Zapata S: Subjective global assessment in the clinical setting. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2007 Sep-Oct;31(5):406-9
2 Bauer JM, Vogl T, Wicklein S, Trögner J, Mühlberg W, Sieber CC:
Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global
Assessment, and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) for nutritional
screening and assessment in geriatric Hospital patients. Z Gerontol
Geriatr. 2005 Oct;38(5):322-7
3 Bellisle France, D.SC., Jeannie Louis-Sylvestre, D.SC., N. Linet, R.D.,
Béatrice Rocaboy, R.D., B. Dalle, R.D., Francoise Cheneau, R.D.,
Dominique L’Hinoret, R.D., Lug Guyot, M.D.: Anxiety and Food Intake in
Men. Psychosomatic Medicine 52:452-457 (1990)
4 Bristian BR, Blackburn GL, Vitale J, Cochran D, Naylor J.: Prevalence of
malnutrition in General medial patients. JAMA. 1976 Apr 12;235(15):1567
70
5 Broadwin J, Goodman-Gruen D, Slymen D.: Ability of fat and fat-free
mass percentages to predict disability in older men and women. J AM
Geriatr. Soc. 2001 Dec;49(21):1641-5.
6 Carenoble Gesellschaft für Gesundheitsökonomie: Europaweiter
“nutrition day”: Jeder dritte Patient ist bei Klinikaufnahme mangelernährt
(2006)
7 Cinda S. Chima, MS, RD; Kathy Barco, RD, CS; Marci L. A. Dewitt, MS,
RD; Michelle Maeda, MS, RD; J. Carlos Teran, MD; Kevin D. Mullen, MD,
FRCPI: Relationship of nutritinal Status to length of stay, Hospital costs,
and discharge Status of patients hospitalized in the medicine service.
Journal of the american dietetic Association September 1997 Volume 97
Number 9
8 Claggett MS.: Nutritional Factors relevant to Alzheimer’s disease. J Am
Diet Assoc. 1989 Mar;89(3):392-6.
9 Conde L Cid, Fernández López T, Neira Blanco P, Arias Delgado J,
Varela Correa JJ, Gómez Lorenzo FF: Hyponutrition prevalence among
patients with digestive neoplasma before surgery. Nutr Hosp. 2008 Jan-
Feb;23(1):46-53
43
10 Corish C.A., Flood P., Kennedy N. P.: Comparison of nutritional risk
screening tools in patients on admission to hospital. Journal of Human
Nutrition and Dietetics Volume 17 Issue 2 Page 133- April 2004
11 Corsonello Andrea, Pedone Claudio, Corica Francesco, Incalzi Raffaele
Antonelli: Polypharmacy in elderly patients at discharge from the acute
care Hospital. Therapeutics and Clinical Risk Management 2007: 3(1)
197-203
12 Covinsky KE, Covinsky MH, Palmer RM, Sehgal AR: Serum Albumin
concentration and clinical assessments of nutritional Status in
hospitalized older people: different sides of different coins? J AM Geriatr
Soc. 2002 Apr;50(4):631-7
13 Covinsky KE, Martin GE, Beyth RJ, Justice AC, Sehgal Ar, Landefeld CS:
The relationship between clinical assessments of nutritional status and
adverse outcomes in older hospitalized medial patients. J Am Geriatr
Soc.1999 May;47(5):532-8
14 De Castro JM.: Age-related changes in spontaneous food intake and
hunger in humans. Appetite 1993 Dec;21(3):255-72
15 Donini LM, Savina C, Cannella C: Eating and Appetite control in the
elderly: the anorexia of aging. Int. Psychogeriatr. 2003 Mar;15(1):73-87
16 Feldblum I, German L, Castel H, Harman-Boehm I, Bilenko N, Eisinger
M, Fraser D, Shahar DR: Characteristics of undernourished older medial
patients and the Identification of predictors of undernutrition Status. Nutr
J. 2007 Nov 2;6:37
17 Feldblum Ilana, German Larissa, Castel Hana, Herman-Boehm Ilana,
Bilenko Natalya, Eisinger Miruna, Fraser Drora, Shahar Danit R:
characteristics of undernourished older medial patients and the
Identification of predictors for undernutrition Status. Nutr J. 2007;6:37
18 Fernández Castellanos M. , Probén S. Santana , Jordá E. García , A.
Rodríguez de Miranda, Barreto Penié, Y. López Díaz, C. Martínez
González: Influence of hyponutrition on ocurrence of complications and
mortality among cirrhosis patients. Instituto de Gastroenterologia. La
Habana. Cuba
19 Folstein MF, Folstein S, McHugh PR, Mini-Mental-State: a practical
method for grading cognitive state of patients for the clinican. J Psychiatr.
Res. 1975; 12: 189-198 doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6
44
20 Fuzikawa C, Lima-Costa MF, Uchoa E, Shulman K: Correlation and
Agreement between the Mini-mental State Examination and the Clock
Drawing Test in older adults with low Levels of schooling: the Bambui
Health Aging Study (BHAS). Int Psychogeriatr. 2007 Aug;19(4):657-67.
Epub 2007 May 17
21 Heredia M, Canales S, Sáez C, Testillano M: The nutritional Status of
patients with colorectal cancer undergoing chemotherapy. Farm Hosp.
2008 Jan-Feb;32(1)35-7
22 Hetherington MM: Taste and Appetite Regulation in the elderly. Proc.
Nutr. Soc 1998 13, 405-436
23 Hickson M, Frost G: An Investigation into the relationships between
quality of life, nutritional Status and physical Funktion. Clin Nutr. 2004
Apr;23(2):213-21
24 Hickson M: Malnutrition and ageing. Postgrad. Med. J. 2006;82;2-8
doi:10.1136/pgmj.2005.037564
25 Kagansky N, Berner Y, Koren-Morag N, Perelman L, Knobler H, Levy S:
Poor nutritional Habits are predictors of poor outcome in very old
hospitalized patients. Am J Clin Nutr. 2005 Oct;82(4):784-91
26 Kamath SK, Lawler M, Smith AE, Kalat T, Olson R.: Hospital malnutrition:
a 33-Hospital screening study. J Am Diet Assoc. 1986 Feb;86(2):203-6
27 Keller HH, Østbye T, Goy R: Nutritional risk predicts quality of life in
elderly community-living Canadians. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004
Jan;59(1):68-74
28 Keys AJ, Brozek J, Henschel O, Michelson O, Taylor HC: The biology of
human starvation. Minneapolis, MN: University of Minnesota Press, 1950;
140 160
29 Knight JA: The biochemistry of aging. Adv Clin Chem. 2000;35:1-62
30 Koula-Jenik H., M. Kraft, M. Miko, R.-J. Schulz: Leitfaden
Ernährungsmedizin (2005)
31 Kyle Ursula G., Michel P. Kossovsky, Veronique L. Karsegard, Claude
Pichard: Comparison of tools for nutritional assessment and screening at
Hospital admission: A Population study. Clinical Nutrition (2006) 25, 409-
417
32 Landi F, Zuccalà G, Gambassi G, Incalzi RA, Mangrasso L, Pangano F.
Carbonin P, Bernabei R: Body mass index and mortality among older
45
people living in the community. J AM Geriatr Soc. 1999 Sep;47(9):1072-6
33 Lean Mike, Wiseman Martin: Editorials: Malnutrition in hospitals. Still
common because screening tools are underused and poorly enforced.
BMJ 2008;336:290 (9 February), doi:10.1136/bmj.39449.723090.80
34 Magnuson Barbara L.,Clifford Timothy M., Lora A. Hoskins, Andrew C.
Bernard: Enteral Nutrition and Drug Administration, Interactions, and
Complications. Nutr Clin Pract 2005; 20; 618
35 Martins CP, Correia JR, do Amaral TF: Undernutrition risk screening and
length of stay of hospitalized elderly. J Nutr Elder. 2005;25(2):5-21
36 Matos L, Teixeira MA, Henriques A, Tavares MM, Alvares L, Antunes A,
Amaral TF: Nutritional Status recording in hospitalized patient notes. Acta
Med Port. 2007 Nov-Dec;20(6):503-10. Epub 2008 Feb 13
37 McWhirter J. P., C. R. Pennington: Incidence and recognition of
malnutrition in Hospital. BMJ 1994; 308:945-948 89 April)
38 Merhi VA, de Oliveira MR, Caran AL, Tristao TM, Ambo RM, Tanner MA,
Vergna CM: Hospitalization period and nutritional Status in hospitalized
patients. Nutr Hosp. 2007 Sep-Oct;22(5):590-5
39 Murphy C, Schubert CR, Cruickshanks KJ, Klein BE, Klein R, Nondahl
DM: Prevalence of olfactory impairment in older adults. JAMA. 2002 Nov
13;288(18):2307-12
40 Murphy C.: Nutrition and chemosensory perception in the elderly. Crit Rev
Food Sci Nutr. 1993;33(1):3-15
41 Nishiwaki Tomoko, Kimiko Ueno, Mariko Hasegawa, Kazutoshi
Nakamura: The usefulness of Day-Service in Maintaining General
Nutritional Status in Elderly Japanese: A Longitudinal Study. Tohoku J.
Exp. Med., 2007, 211 (1), 15-21
42 Nourissat A., Vasson M.P., Merrouche Y., Bouteloup C., Goutte M., Mille
D., Jacquin J.P., Collard O., Michaud P., Chauvin F.: Relationship
between nutritional Status and quality of life in patients with cancer. Eur J
Cancer (2008)
43 Novartis Nutrition Ernährungsthemen in Deutschland, http://www.medical-
nutition.de/217
44 Ockenga J, Freudenreich M, Zakonsky R, Norman K, Pirlich M, Lochs H:
Nutritional assessment and Management in hospitalised patients:
Implication for DRG-based reimbrusement and health care quality.
46
Clinical Nutrition (2005) 24, 913-919
45 Paillaud E, Herbaud S, Caillet P, Lejonc JL, Campillo B, Bories PN:
Relations between undernutrition and nosocomial infections in elderly
patients. Age Ageing. 2005 Nov;34(6):619-25
46 Persson M, Hytter-Landahl A, Bismar K, Cederholm T.: Nutritional
supplementation and dietary advice in geriatric patients at risk of
malnutrition. PMID: 17275141 [PubMed - as supplied by Publisher]
47 Persson MD, Bismar KE, Katzarski KS, Nordenström J, Cederholm TE:
Nutritional Status using mini nutritional assessment and subjective global
assessment predict mortality in geriatric patients. J AM Geriatr Soc. 2002
Dec;50(12):1996-2002
48 Pirlich M., A. Schwenk, M.J. Müller: DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung,
Ernährungsstatus
49 Pirlich M., Tatjana Schütz, Martin Kemps, Niklas Luhmann, Natalie Minko,
Heinrich Josef Lübke, Karin Rossnagel, Stefan N. Willich, Herbert Lochs:
Prävalenz der Mangelernährung bei internistischen Patienten. Nutrition
2005, 21:295-300
50 Pirlich M., Tatjana Schütz, Martin Kemps, Niklas Luhmann, Natalie Minko,
Heinrich Josef Lübke, Karin Rossnagel, Stefan N. Willich, Herbert Lochs:
Soziale Risikofaktoren für eine Mangelernährung im Krankenhaus.
Nutrition 2005, 21: 295-300
51 Pirlich Matthias, Tatjana Schütz, Kristina Norman, Sylvia Gastell, Heinrich
Josef Lübke, Stephan Bischoff, Ulrich Bolder, Thomas Frieling, Helge
Güldenzoph, Kristian Hahn, Karl-Walter Jauch, Karin Schindler, Jürgen
Stein, Dorothee Volkert, Arved Weimann, Hansjörg Werner, Christiane
Wolf, Gudrun Zürcher, Peter Bauer, Herbert Lochs: Deutsche Studie zur
Mangelernährung im Krankenhaus. Clinical Nutrition Volume 25, Issue 4,
August 2006, Pages 563-572
52 Pronio A, Di Filippo A, Aguzzi D, Laviano A, Narilli P, Piroli S, Vestri A,
Montesani C: Treatment of mild malnutrition and reduction in abdominal
surgery: a Trial on 153 patients. Clin ter. 2008 Jan-Feb;159(1):13-8
53 Raja R, Lim AV, Lim YP, Lim g, Chan SP, Vu CKF: Malnutrition screening
in hospitalised patients and its Implication on reimbrusement. Internal
Medicine Journal 2004; 34: 176-181
54 Robinson G, Goldstein M, Levine GM: Impact of nutrition Status on DRG
47
length of stay. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987 Jan-Feb; 11(1): 49-51
55 Roongpisuthipong Chulaporn, MD, Sobhonslidsuk Aphasnee, MD,
Nantiruj Kanokrat, MD, Songchitsomboon Sriwatana, Dsc: Nutritional
Assessment in Various Stages of Liver Cirrhosis. Nutrition 2001;17:761-
765
56 Roubenoff Ronenn: The pathophysiology of wasting in the Elderly.
Presented at the Workshop entitled:”Clinical Trials for the treatment of
Secondary Wasting and Cachexia: Selection of Appropriate Endpoints.
May 22-23, 1997
57 Sanchez Gracia I, Perez de Oteyza C, Calvo Lasso de la Vega E,
Castuera Gil A: Nutrition alterations in internal medicine. Body
Composition Analysis with bioelectrical impedance. PMID: 17306146
58 Schiffmann SS, Graham BG: Taste and smell Perception affect Appetite
and immunity in the elderly. Eur J Clin Nutr. 2000 Jun;54 Suppl 3:S54-63
59 Schiffmann SS: Perception of taste and smell in elderly persons. Crit Rev
Food Sci Nutr. 1993;33(1):17-26
60 Schiffmann SS: Taste and smell losses in normal aging and disease.
JAMA. 1997 Oct 22-29; 278(16): 1357-62.
61 Schramm U, Berger G, Müller R, Kratzsch T, Peters J, Frühlich L:
Psychometric properties of Clock Drawing test and MMSE of Short
Performance Test (SKT) in dementia screening in a memory clinic
Population. Int J Geriatr Psychiatry. 2002 Mar;17(3):254-60
62 Seigerschmidt E, Mösch E, Siemen M, Förstl H, Bickel H.: The clock
drawing test and questionable dementia: reliability and validity. Int J
Geriatr Psychiatry. 2002 Nov;17(11):1048-54
63 Shum NC, WWH Hui, FCS Chu, J Chai, TW Chow: Prevalence of
malnutrition and risk Factors in geriatric patients of a convalescent and
Rehabilitation Hospital. Hong Kong Med J 2005;11:234-42
64 Sullivan Dennis H., Sun Suzy, Walls Robert C.: Protein-Energy
Undernutrition Among Elderly Hospitalized Patients: A Prospective Study.
JAMA. 1999; 281 (21): 2013-2019
65 Sullivan DH: Risk Factors for early Hospital readmission in a select
Population of geriatric Rehabilitation patients: the significance of
nutritional Status. J AM Geriatr Soc. 1992 Aug;40(8):792-8
66 Van Nes MC, Herrmann FR, Gold G, Michel JP, Rizzoli R: Does the mini
48
nutritional assessment predict hospitalization outcomes in older people?
Age Ageing. 2001 May;30(3):221-6
67 Wakahara T, Shiraki M, Murase K, Fukushima H, Matsuura K, Fukao A,
Kinoshita S, Kaifuku N, Arakawa N, Tamura T, Iwasa J, Murakami N,
Deguchi T, Moriwaki H: Nutritional screening with Subjective Global
Assessment predicts Hospital stay in patients with digestive diseases.
Nutrition 2007 Sep;23(9):634-9. Epub 2007 Jul 13
68 Wang Pei-Ning, Chueh-Lien Yang, Ker-Neng Lin, Wie-Ta Chen, Leh-Chii
Chwang, Hsiu-Chih Liu: Weight loss, nutritional Status and physical
activity in patients with Alzheimer’s Disease. A controlled study. J Neuron
(2004) 251:314 320
69 White H, Pieper C, Schmader K. Fillenbaum G.: Weight change in
Alzheimer’s disease. J AM Geriatr Soc. 1996 Mar;44(3):265-72
70 White H, Pieper C, Schmader K.: The Assoziation of weight change in
Alzheimer’s disease with severity of disease and mortality: a longitudinal
analysis. J AM Geriatr Soc. 1998 Oct:46(10):1223-7
71 Yamauti AK, Ochiai ME, Bifulco PS, de Araújo MA, Alonso RR, Ribeiro
RH, Pereira-Barretto AC: Subjective global assessment of nutritional
Status in cardiac patients. Arq Bras Cardiol. 2006 Dec;87(6):772-7
49
7) Abkürzungsverzeichnis
Am American
BMI Body Mass Index
bzw. beziehungsweise
Clin Clinical
CRP c-reaktives Protein
Depr. Depression
etc. et cetera
Eur European
GEE Generalized Estimating Equations
Geriatr Geriatric
Hb Hämoglobin
INR International normalised ratio
Int International
J Journal
KMI Körper Masse Index
MCH mittlerer korpuskulärer Hämoglobingehalt
MCHC mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration
MCV mittleres korpuskuläre Volumen
ME Mangelernährung
Med Medicine
MMST Mini Mental Status Test
NRS Nutritional Risk Screening
Nutr Nutrition
usw. und so weiter
Sci Science
SGA Subjective Global Assessment
z.B. zum Beispiel
52
8.3) MMST
Mini-Mental-Status-Test MMST Name _______________________________________________ Alter _________
Jahre Testdatum ____________________________________Geschlecht: männl. weibl.
Schulbildung __________________________________ Beruf
____________________
1. Orientierung Score
1. Jahr
2. Jahreszeit
3. Datum
4. Wochentag
5. Monat
6. Bundesland/Kanton
7. Land
8. Stadt/Ortschaft
9. Klinik/Spital/Praxis/Altersheim
10. Stockwerk
2. Merkfähigkeit
11. „Auto“ 12. „Blume“
13. „Kerze“
Anzahl der Versucher bis zur vollständigen Reproduktion der 3 Wörter:
3. Aufmerksamkeit
14. „93“ 15. „86“
16. „79“
17. „72“
18. „65“
In Ausnahmefällen alternativ bei mathematisch ungebildeten Personen:
19. o – i – d – a –r (max. 5 Punkte)
4. Erinnerungsfähigkeit
20. “Auto” 21. “Blume”
22. “Kerze”
5. Sprache
23. Armbanduhr benennen
24. Bleistift benennen
25. Nachsprechen des Satzes:
„Sie leiht mir kein Geld mehr“
26. Kommandos befolgen:
-Blatt Papier in die rechte Hand,
-in der Mitte falten,
-auf den Boden legen
27. Anweisung auf der Rückseite dieses Blattes
vorlesen und befolgen
28. Schreiben eines vollständigen Satzes
(Rückseite)
29. Nachzeichnen (s. Rückseite)
Gesamtpunktwert:
53
9) Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich bei den fleißigen Helfer bedanken ohne deren
Hilfe diese Arbeit nicht zu Stande gekommen wäre.
Frau Dr. Zopf, die mir stets mit Rat und Tat zu Seite gestanden hat und die
Rahmenbedingen für die Studie organisierte
Herr Professor Dr. Konturek als Schirmherrn dieser Studie
Herr PD Dr. Dormann für seine Unterstützung bei der Patientenaufnahme
Frau Ronniger, Frau Rosanski und Frau Zimmermann. Ohne deren
unermüdlichen Einsatz bei der Patientenbefragung diese Arbeit nicht
hätte entstehen können.
Den Schwestern und Pflegern auf den Stationen Demling und Martini
Meiner Familie
Sowie allen Helfern, die hier nicht namentlich erwähnt wurden.
Es war eine tolle Erfahrung mit Ihnen zusammenzuarbeiten und bereitete mir
große Freude.
54
10) Lebenslauf
Name: Brand
Vorname: Michael Hermann
Geburtstag: 18.05.1982
Geburtsort: Weiden i.d.Opf.
Staatsangehörigkeit: Deutsch
Familienstand: ledig
Eltern: Dr. med. Hermann Brand (Radiologe)
Monika Brand geb. Hehensteiner
(Arzthelferin, Hausfrau)
Geschwister: Thomas Brand (Wirtschaftsmathematiker)
Dr. med. Martin Brand (Assistenzarzt)
Ausbildung:
Schule: Rehbühlschule Weiden von 1988 bis 1992
Augustinus Gymnasium Weiden von 1992 bis 2001
Abitur 2001 in Mathematik, Biologie, Englisch,
Geschichte
Sprachen: Deutsch (Muttersprache)
Latein (7 Jahre)
Englisch (7 Jahre)
Französisch (3 Jahre)
Zivildienst: Caritas Weiden Sozialverband von 12/2001 bis
9/2002
Studium: Humanmedizin an der Universität Erlangen
Nürnberg Beginn: SS 2003
Physikum März 2005
Schriftliche Prüfung April 2009
Abschluss des Studiums am 13.05.2009
Famulaturen: -Chirurgische Klinik (Leiter Professor Dr. E. Guthy)
55
des Klinikum Weidens
-Abteilung für diagnostische und interventionelle
Radiologie (Leiter PD Dr. Ch. Paetzel) des Klinikum
Weidens
-Innere Klinik (Leiter Professor Dr. Wagner)
des Klinkum Weidens
-Allgemeinärztliche Praxis
Praktisches Jahr: Universität Erlangen Nürnberg von 18.02.2008 bis
16.01.2009
-Innere Medizin: 18.02.2008 - 06.06.2008
-Chirurgische Klinik: 09.06.2008 - 26.09.2008
-Diagnostische Radiologie: 29.09.2008 -16.01.2009
Beruf: 1.07.2009 Assistenzarzt der Radiologie in der
Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg