proyecto de tesis - sergio - patologia vesicular
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA
AMAZONÍA PERUANA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
“RAFAEL DONAYRE ROJAS”
ANTEPROYECTO DE TESIS
“CARACTERISTICAS CLINICO - QUIRURGICAS DE PACIENTES
INTERVENIDOS POR LITIASIS VESICULAR ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL II – “CESAR GARAYAR GARCIA” - 2010.”
Presentado por el Bachiller en Medicina:
Sergio Ignacio Nuñez Napanga
Asesor:
Dr. Abdías Sócrates Muñoz Torrejón
IQUITOS – PERÚ
2010
1
I.-TITULO.- CARACTERISTICAS CLINICO -QUIRURGICAS DE
PACIENTES INTERVENIDOS POR LITIASIS VESICULAR
ATENDIDOS EN ELHOSPITAL II – “CESAR GARAYAR GARCIA”
- 2010.
II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La patología de la vesícula biliar, es un problema de frecuente
consulta médica, que aparece generalmente como colelitiasis
sintomática, siendo sus principales manifestación el cólico biliar,
asociado a veces a náuseas y vómitos, y puede evolucionar a una
colecistitis aguda, colangitis y en casos graves a necrosis de vesícula
biliar.
Se han descrito varios factores de riesgo para esta enfermedad,
atribuidos fundamentalmente a alteraciones en la secreción de los
lípidos biliares; sin embargo, deben considerarse también factores
predisponentes como la obesidad o el hereditario, que pueden influir
sobre la precipitación del colesterol biliar, y el crecimiento y
agregación de cristales (1).
La edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de
colelitiasis, probablemente determinada por hipersecreción de
colesterol biliar en la edad adulta (1). El sexo femenino aumenta el
riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la saturación
biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo
hepático del colesterol (1,2,15)
Mucho se ha especulado sobre el rol de la dieta como factor de
riesgo de litiasis biliar. Una dieta rica en grasas y colesterol podría
aumentar la secreción y la saturación biliar del colesterol, mientras
2
que una dieta abundante en ácidos grasos insaturados y fibra tendría
un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis (2,4,15).
Por último, el hecho de que la colelitiasis pueda presentarse en
asociación familiar y que el riesgo de colelitiasis aumente en
familiares de pacientes portadores de cálculos biliares, sugiere que
los defectos metabólicos involucrados en la patogenia de la
enfermedad puedan ser heredados, aunque no se ha detectado aún
algún marcador genético (14,15).
La litiasis vesicular (LV), sin dudar constituye una de las dos o tres
patologías orgánicas de mayor prevalencia que afectan al aparato
digestivo. En el mundo Occidental esta prevalencia se ha estudiado
en población general de países como Italia y Uruguay llegando a un
15 % y si se toman países súper desarrollados como USA, debido a la
alta frecuencia de obesidad esta puede aumentar aun 20 %. Por esto,
más lo que significa la curva de costo – beneficio en salud, que se
rompería abiertamente si se realizara la exéresis de “todas” las
vesículas con cálculos sin un estudio clínico y ecográfico adecuado
(en USA se efectúan 700.000 colecistectomías anuales) y teniendo en
claro, que un porcentaje de LV se complica (colecistitis, expulsión de
cálculos a la vía biliar principal, pancreatitis, etc.) En suma todos
estos aspectos nos dan una idea cabal de la dimensión del problema.
Es por ello que realizamos la siguiente pregunta:
¿Cuáles son las características clínicas y quirúrgicas de los
pacientes intervenidos por Litiasis Vesicular atendidos en el
Hospital II “Cesar Garayar García”, durante el 2010?
3
III.- JUSTIFICACIÓN.
La magnitud de este problema es muy grande en el mundo. Se
calcula que en EEUU hay por lo menos 20 millones de portadores de
piedras y se opera 700 mil personas al año (1).
La incidencia de la colelitiasis se encuentra aproximadamente en el
10% de la población adulta (2), en algunos países como Suecia y
Chile, la incidencia de la colelitiasis se acerca al 50%.(2,3)
En nuestro país, la tasa de mortalidad ha disminuido, se observa que
era de 0,97 en el año 1995 a 0,21 en el año 2000. (4)
En el Hospital “Cesar Garayar García” (HICGG) en el año 2008, de
las 1115 intervenciones quirúrgicas realizadas, 729 fueron de cirugía
general; donde la cirugía de la vesícula biliar ocupó el primer lugar
con un 35.8% (261 intervenciones), seguido de las patologías
4
herniarias con 154 intervenciones (21,26%) y las apendicetomías con
144 intervenciones (19,75%). (5). Otras patologías (cirugías
ambulatorias, debridaciones, exéresis de lipomas, limpiezas
quirúrgicas) ocuparon el 23.19%.(5)
Durante el 2009, en el HICGG, se efectuaron 1535 intervenciones
quirúrgicas, de los cuales 875 fueron de cirugía general,
continuando la cirugía de la vesícula biliar en el primer lugar con
36.7% (321 intervenciones), seguido de la hernias inguinales con
24.2% (211 intervenciones) y las apendicetomías con el 21.34% (186
intervenciones). (6). Otras intervenciones ocuparon el 17.76%.
Los resultados del presente estudio, permitirá conocer mejor al
paciente intervenido quirúrgicamente, tratando de enmarcar su
utilidad en cuanto a la simplicidad y ejecución más rápida de la
técnica, disminución de las complicaciones postoperatorias y retorno
a las actividades normales, con menor índice de complicaciones, sin
alterar los costos de ejecución y así prevenir las consecuencias
económicas derivadas de la cirugía, teniendo en cuenta que la
colecistectomía clásica, es una técnica invasiva, dolorosa, y con un
tiempo de estancia prolongado, según haya o no la presencia de
complicaciones y dependiente también de la experiencia del cirujano,
por lo cual, se debe observar que características presenta el paciente
durante y después de la cirugía.
IV.- OBJETIVOS
a.- General.
Conocer las características clínicas y quirúrgicas de pacientes
intervenidos quirúrgicamente por litiasis vesicular en el
servicio de cirugía del Hospital II “Cesar Garayar García”,
durante el 2010.
5
b.- Especifico.
Conocer la prevalencia de pacientes intervenidos
quirúrgicamente por litiasis vesicular en el servicio de cirugía
del Hospital II “Cesar Garayar García”, durante el 2010.
Conocer las características socio demográficas de los pacientes
intervenidos quirúrgicamente por litiasis vesicular en el
servicio de cirugía del Hospital II “Cesar Garayar García”,
durante el 2010.
Conocer las características clínicas de los pacientes
intervenidos quirúrgicamente por litiasis vesicular en el
servicio de cirugía del Hospital II “Cesar Garayar García”,
durante el 2010.
Conocer las características quirúrgicas de los pacientes
intervenidos quirúrgicamente por litiasis vesicular en el
servicio de cirugía del Hospital II “Cesar Garayar García”,
durante el 2010.
Conocer la frecuencia de complicaciones trans y post
operatorias de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por
litiasis vesicular en el servicio de cirugía del Hospital II “Cesar
Garayar García”, durante el 2010.
V.- MARCO TEORICO
5.1.- Antecedentes
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En 1867, Jhon Stough Bobb, realiza la primera operación biliar, en
una mujer de 32 años con un hidrocolecisto, 13 años después, en
1880, Alexander Von Winiwarter, efectúo la primera anastomosis
bilioenterica en Lieja. En 1882, Langenbuch, en Berlín, efectuó la
primera colecistectomía en un varón de 43 años, con cólicos desde
hace 16 años, en 1887, Monastryski, realizo la primera derivación
paliativa de la vía biliar (coledocoyeyunostomia), por una obstrucción
biliar
En nuestra ciudad, en 1994, Ruiz, Sergio (8), realizó un estudio
prospectivo y descriptivo en 42 pacientes sometidos a
colecistectomía en el Departamento de Cirugía del Hospital Regional
del Amazonas, con la finalidad de conocer los hallazgos clínico-
quirúrgicos más frecuentes. En 1999, Cardozo Gonzales (9), en su
tesis de grado, revela los hallazgos clínicos - quirúrgicos más
frecuentes encontrados en la Colecistectomía laparoscópica del
Hospital Regional de Loreto, y la difusión de las bondades de esta
técnica hacia la comunidad. En el 2008, Keus F (10), y colaboradores
en un estudio realizado en Oxford, refieren que la colecistectomía
con incisión pequeña y la colecistectomía abierta parecen ser
equivalentes en cuanto a los riesgos de complicaciones, aunque el
último método se asocia con una estancia hospitalaria
significativamente más prolongada. La recuperación más rápida de
la colecistectomía con incisión pequeña, en comparación con la
colecistectomía abierta, confirma la preferencia existente de la
primera técnica sobre la segunda.
5.2.- Generalidades
Aunque los signos y los síntomas de los cálculos biliares y de la
obstrucción biliar extrahepática se conocen desde hace siglos, el
tratamiento quirúrgico de los trastornos del árbol biliar ha
evolucionado desde hace poco
7
La colecistectomía consiste básicamente en la exéresis quirúrgica, ya
sea por vía laparotómica o laparoscópica, de la vesícula biliar
En el 90% de los casos la colecistitis aguda es una complicación de la
colelitiasis. La colelitiasis es una de las anomalías más frecuentes del
tubo digestivo. Su prevalencia en la sociedad occidental oscila entre
un 11-15% en mujeres y un 3-11% en hombres de menos de 50 años.
Esta prevalencia aumenta conforme a la edad, de manera que es
posible encontrar cálculos en la vesícula biliar hasta en un 50% de
mujeres y un 15% de hombres mayores de 60 años.
El aumento en mujeres parece deberse también a influencias
hormonales, no solo las vinculadas a embarazos sino también las
derivadas de la utilización de anticonceptivos orales y la obesidad.
5.3.- Anatomía.
La vía biliar extra hepática se compone de la bifurcación de los
conductos hepáticos izquierdo y derecho, el conducto hepático
común y el colédoco, así como el conducto cístico y la vesícula biliar.
El conducto hepático suele bifurcarse fuera del hígado, delante de la
bifurcación de la vena porta. El conducto hepático común es anterior
al ligamento hepatoduodenal y se une al conducto cístico para dar el
colédoco.
El colédoco se extiende desde la confluencia entre los conductos
cístico y hepático común hasta la parte inferior de la ampolla de
Váter, lugar por donde desemboca en el duodeno.
8
La longitud del colédoco varía entre 5 a 9 cm, dependiendo de su
unión con el conducto cístico, el colédoco se divide en tres
segmentos: supraduodenal, retroduodenal e intrapancreatico. La
porción distal del colédoco y el conducto pancreático se unen fuera
de la pared duodenal para dar un conducto común corto y largo,
dentro de la pared duodenal para dar un conducto común corto o por
el contrario no llegan a unirse sino que desembocan en el duodeno
por dos orificios distintos.
La vesícula biliar es una bolsa piriforme que se continúa con los
conductos hepáticos común y colédoco a través del conducto cístico.
Se aloja en la cara inferior del hígado, envuelta en parte por una
capa de peritoneo, la vesícula biliar se divide anatómicamente en el
fondo, cuerpo infundíbulo y cuello, que desembocan en el conducto
cístico. El cuello vesicular y el conducto cístico contienen pliegues de
mucosa, con una orientación espiral, llamadas válvulas de Heister.
La longitud del conducto cístico varia entre 1 a 4 cm y al unirse con
el conducto hepático común suele formar un ángulo agudo.
La vesícula biliar esta irrigada por la arteria cística, que suele ser
rama única de la arteria hepática derecha. La arteria cística suele
discurrir paralela y medial al conducto cístico, pero la trayectoria
depende del origen. La arteria cística se divide en superficial y
profunda antes de penetrar en la vesícula biliar.
5.4.- Fisiología.
a.- Conductos biliares.
Los conductos biliares, la vesícula y el esfínter de Oddi actúan de
concierto para modificar, almacenar y regular el flujo de la bilis. A lo
largo de su transito por los conductillos biliares y conductos
9
hepáticos, la bilis de los canalículos se modifica por la absorción y
secreción de electrolitos y de agua.
La hormona gastrointestinal secretina aumenta el flujo biliar,
fomentando sobre todo la secreción activa por parte de los conductos
y conductillos biliares de un jugo rico en cloruros (11). La secreción
de los conductillos biliares también es estimulada por otras
hormonas como la colecistocinina y la gastrina. El epitelio de los
conductos biliares puede asimismo absorber agua y electrolitos,
hecho de vital importancia para que los pacientes, sometidos a
colecistectomía puedan almacenar bilis durante el ayuno.
b.- Vesícula biliar
Las funciones principales de la vesícula biliar consisten en
concentrar y almacenar la bilis hepática durante el ayuno y liberarla
al duodeno después de las comidas. La capacidad habitual de la
vesícula biliar humana tan solo representa de 40 a 50 ml. Si no fuera
por su enorme capacidad de absorción, solo se almacenaría una
pequeña fracción de los 1000 a 1500 ml de bilis producida cada día.
La mucosa vesicular posee capacidad absortiva más grande, por
unidad de superficie, de todo el organismo. La bilis suele
concentrarse de 5 a 10 veces mediante la absorción de agua y
electrolitos, lo que determina cambios importantes en su
composición.
c.- Colecistitis
La colecistitis aguda, deriva en la mayoría de los casos de la
obstrucción del cístico por un cálculo enclavado en el mismo, en cuyo
caso es la bilis retenida a que irrita e inflama la pared de la vesícula.
10
Los cálculos se forman por sobresaturación de la bilis con solutos
insolubles, como el colesterol, la bilirrubina no conjugada, etc. Esta
sobresaturación puede precipitar dando lugar a la formación de
cálculos macroscópicos.
5.5.- Cuadro Clínico
Hay dos clases de pacientes con colelitiasis:
a.- Los Asintomáticos. (50%)
b.- Los Sintomáticos. (50%)
Algunas formas de presentación de la colelitiasis incluyen la
presencia de síntomas clásicos, en los que predomina el dolor del
hipocondrio derecho irradiado al dorso y/o escapula, relacionado con
las comidas y en los que fisiopatológicamente, tienen que ver la
colecistoquinina liberada ante el estimulo, lo que aumenta la
contracción vesícula con el intento de migración de cálculos.
Las formas no clásicas son aque3llas en las que el dolor también es
la manifestación primordial, pero este no se localiza en las áreas
conocidas, pudiendo simular otras enfermedades o síndromes, como
el de enferme3dad acido péptica en cualquiera de sus formas;
igualmente, este tipo de pacientes puede presentar el cuadro sin
dolor, pero con manifestaciones digestivas, como distensión, eructos
o sensación de plenitud y llenura fácil, ante cualquier tipo de
alimentos (predominando las grasas).
5.6.- Patología Vesicular
a.- Colesterolosis
11
La colesterolosis es una acumulación de histiocitos cargados de
ésteres de colesterol (células xantomatosas) en el estroma de las
cúspides de los pliegues de la mucosa vesicular. Se piensa que
refleja la presencia de bilis sobresaturada con colesterol.
Generalmente es asintomática, de frecuente hallazgo en autopsias.
En otros casos se asocia con cálculos, a menudo de tipo
colesterínico. Macroscópicamente se manifiesta como un retículo
solevantado de color amarillo sobre el fondo rojizo de la mucosa
(vesícula fresa).
b.- Litiasis
Los cálculos biliares se forman habitualmente en la vesícula; sin
embargo, se encuentran cálculos en la vía biliar extrahepática,
particularmente colédoco y ampolla de Váter: la mayoría de las veces
es por migración desde la vesícula.
Los cálculos de la vesícula constan de un núcleo, constituido
principalmente por glicoproteína. Por fuera tienen una armazón
albuminosa, en la que se depositan cristales o sales: desde el punto
de vista del análisis químico, el componente más importante es el
colesterol; también se encuentra bilirrubinato de calcio y carbonato
de calcio.
El colesterol pasa del hígado a la bilis, donde es mantenido en
solución en forma de micelas bajo la acción combinada de las sales
biliares y de la lecitina que es un lípido polar. El aumento de
colesterol o la disminución de sales biliares o lecitina llevan a una
sobresaturación y precipitación del colesterol en la bilis, en forma de
cristales.
Desde el punto de vista morfológico, se reconocen dos tipos
principales de cálculos: puros (metabólicos) y mixtos (inflamatorios).
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Esta última denominación no debe entenderse en el sentido de que
este tipo de concreción se produce, desde el inicio, por una
inflamación. Esto significaría, por la alta frecuencia de estos
cálculos, que la colescistitis alitiásica también sería muy frecuente,
lo que no es cierto. Al parecer, la inflamación juega un papel en el
crecimiento de estos cálculos, el núcleo de los cuales se genera por
un trastorno metabólico.
Cálculos puros
Colesterínicos: son únicos, o dos o tres; ovoideos, amarillos, de 1 a 2
cm. de diámetro; al corte son de estructura cristaloidea radiada. La
vesícula suele no presentar inflamación crónica significativa;
frecuentemente presenta colesterolosis. La bilis tiene alto contenido
de colesterol.
Pigmentarios (de bilirrubinato de calcio): negros o pardo negruzcos,
múltiples, friables, por lo común laminares, de alrededor de 5 mm.
de diámetro mayor. Están asociados con aumento de la bilirrubina no
conjugada en la bilis (anemias hemolíticas). Sin lesiones en la
vesícula.
De carbonato de calcio: muy raros, múltiples, irregulares, gris
blanquecinos, generalmente sin inflamación de la vesícula.
Cálculos mixtos
Son los más frecuentes (80%), múltiples, pueden alcanzar varias
decenas o centenas. Son polifacetados verdes parduscos o bien
moruliformes amarillos. Miden desde fracciones de milímetros a más
de dos centímetros. Al corte presentan una doble estructura: laminar
concéntrica y cristaloidea radiada, con alternancia de estratos
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blanco amarillentos y parduscos friables. Se asocian siempre con
inflamación crónica de la pared de la vesícula.
Consecuencias y complicaciones de la litiasis
En un porcentaje importante de los casos es asintomática. La
manifestación clínica más típica es la crisis de dolor cólico biliar. La
obstrucción del cístico por un cálculo puede provocar una colecistitis
aguda. La migración de cálculos por el cístico hasta impactarse en el
colédoco o ampolla de Váter causa ictericia obstructiva y
eventualmente colangitis. La litiasis de la vesícula es el más
importante factor de riesgo de carcinoma vesicular.
c.- Colecistitis Aguda
En más del 95% de los casos se asocia con litiasis. Entre las
infrecuentes colecistitis agudas alitiásicas hay que recordar la tífica.
Patogenia: se postula una irritación de la pared por la bilis
concentrada, como consecuencia del enclavamiento de los cálculos
en el bacinete o cístico. Frecuentemente se asocia infección por
Escherichia coli o Streptococcus faecalis; sin embargo, la infección
no es constante; es un fenómeno secundario a la obstrucción.
Morfología: vesícula tumefacta, edematosa, con serosa hiperémica y
hemorrágica. La mucosa hemorrágica o con áreas de necrosis y
pseudomembrana; en ocasiones sobreviene gangrena de la pared. En
el examen histológico, aparte la inflamación aguda, en la mayoría de
los casos se reconoce elementos de inflamación crónica.
d.- Colecistitis Crónica
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La colecistitis crónica se asocia con litiasis: es una lesión muy común
de la vesícula litiásica. Puede ser una inflamación crónica de
comienzo silencioso y evolución prolongada, o bien ser secundaria a
crisis repetidas de colecistitis aguda.
Morfología
La vesícula puede ser de tamaño normal, disminuido o aumentado.
La mucosa aplanada, aunque a veces puede tener áreas granulosas,
generalmente en el bacinete. la pared generalmente está engrosada
y fibrosa, aunque otras veces puede estar reducida a una delgada
lámina. Histología: el aspecto microscópico puede ser muy variable,
por diversas combinaciones de los siguientes elementos: infiltración
linfocitaria multifocal de la mucosa y subserosa, atrofia o hiperplasia
del epitelio, atrofia o hipertrofia de la túnica muscular; fibrosis de la
mucosa, de la muscular y de la serosa; numerosos senos de
Rokitansky-Aschoff (invaginaciones microscópicas de la mucosa
hasta la túnica muscular o a la subserosa)
Entre las muy diversas formas que puede asumir la vesícula biliar
como consecuencia de la colecistitis crónica, destacan tres variantes
peculiares:
1. Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen estrecho y
pared fibrosa, amoldada sobre los cálculos del lumen que
aparecen fuertemente adheridos a ella.
2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de volumen, pálida.
Al corte, muy distendida por un líquido incoloro de aspecto
sero-mucoso; un cálculo enclavado en el bacinete; pared
fibrosa convertida en una delgada lámina.
3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y
calcificada: su superficie interna es blanca y lisa.
15
5.7.- Técnica de la colecistectomía abierta.
1.- Asepsia de la pared abdominal y colocación de campos
2.- Incisión de la línea media alta (Lennander) o subcostal derecha
(Kocher).
3.- Identificación y división del conducto cístico y arteria cística
4.- Se tracciona lateralmente el cuello vesicular, se incide el
peritoneo que cubre el triangulo de Calot.
5.- De forma análoga se liga y divide la arteria cística, que se
encuentra generalmente sobre la vesícula y paralela al conducto
cístico.
6.- Identificar y ligar distalmente el conducto cístico, luego se liga
proximalmente y se divide.
7.- Si no se puede identificar claramente la anatomía, se disecara la
vesícula de fondo, bajando hasta el cuello, a fin de reconocer mejor
la anatomía ductal y vascular.
8.- Separar la vesícula de la fosa cística, incidiendo el peritoneo
superpuesto con un electrocauterio.
9.- En ocasiones se encuentra un pequeño conducto del hígado que
entra a la vesícula biliar y que hay que ligar.
10.- Si se duda sobre la seguridad del cierre del conducto cístico
(colecistitis gangrenosa), se colocara un drenaje cerrado de
aspiración.
5.8.- Complicaciones de la colecistectomía clásica o abierta.
A.- Complicaciones Quirúrgicas
La lesión que se presenta en la Vía Biliar Principal tienen una
repercusión clínica, económica, social, laboral, y judicial muy
16
importante e inclusive pueden comprometer la vida del paciente. La
lesión de la Vía Biliar Principal la consideramos la complicación más
importante que se puede presentar durante una intervención
quirúrgica de Colecistectomía Convencional
La etiología puede ser:
Vinculadas con la disposición anatómica.
Condicionadas por la patología local.
Factores técnicos puros - dependientes del cirujano.
a.- Patología local
Colecistitis Aguda.
Fístulas Colecisto Digestivas.
Hemorragia
Vesícula Esclero Atrófica.
Una hemostasia dificultosa puede llevar a las mismas consecuencias,
ya que en el intento de pinzar "a ciegas" el elemento que sangra se
pueden generar lesiones hepatocoledoscianas.
b.- Factores Técnicos.
La mayor cantidad de lesiones de la vía biliar principal se producen
al confundir la VBP con el Conducto Cístico. Y esta confusión puede
deberse a:
Vía Biliar Principal sumamente delgada.
Conducto Cístico corto.
Lo que trae como consecuencia una sección parcial - ligadura -
laceración - quemadura térmica. Como evolución posterior
tendremos Estenosis.
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B.-Complicaciones Post Quirúrgicas
Hemorragia de Herida Operatoria.
Ocurre más frecuentemente en pacientes hipertensos o con defectos
de coagulación. El hematoma de las heridas es casi siempre
resultado de hemorragia controlable por medios quirúrgicos. Una
vez detectado, se debe reabrir la herida, identificar el o los vasos
sangrantes y ligarlos. Otras veces es consecuencia de una
hemostasia no muy prolija, antes de cerrar definitivamente la herida.
Dehiscencia de la Herida
La frecuencia de esta complicación varía mucho en función de
cirujano, paciente y tipo de operación. En una herida abdominal, la
dehiscencia total produce evisceración y la dehiscencia parcial
profunda conduce a la eventración.
En la mayoría de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos
han desgarrado el tejido. Posiblemente el error más frecuente que
condiciona una dehiscencia sea el tensionar demasiado los puntos
que van a estrangular los bordes suturados comprometiendo la
circulación en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal anudados,
demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura
inapropiado, son otras causas de dehiscencia.
La infección de herida o una infección profunda de la herida
quirúrgica, clínicamente evidenciable por la presencia de pus o
signos de celulitis a nivel de la región intervenida también debilita la
sutura.
Infección
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Las manifestaciones de infección de herida operatoria aparecen
generalmente entre el tercero y décimo días del postoperatorio,
aunque con menos frecuencia pueden aparecer antes o después. El
tejido celular subcutáneo es el más frecuentemente comprometido.
La manifestación más frecuente es la fiebre, puede haber aumento
de dolor en la herida así como edema y eritema.
Eventración
La Eventración puede deberse a un punto flojo o a uno que está
demasiado apretado y ha estrangulado y cortado el tejido que
engloba la infección o a una dehiscencia.
La reparación de estas eventraciones debe llevarse a cabo después
de los seis meses por lo menos, la reparación temprana lleva a la
reaparición del problema. Debe evitarse suturar los tejidos
sometiéndolos a mucha tensión teniendo entonces que recurrir
incluso a las incisiones relajantes. En ocasiones tal vez sea necesario
recurrir al uso de malla de polivinilpolipropileno.
Retención Urinaria
En el estrés, el dolor en la anestesia general y raquídea, la liberación
de catecolaminas aumenta. Se cree que los receptores
alfaadrenérgicos del músculo liso del cuello vesical y la uretra son
estimulados por estas hormonas, aumentando su tono por este
mecanismo para terminar produciendo retención urinaria, la que se
presenta con más frecuencia en varones de edad avanzada.
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VI.- TERMINOS OPERACIONALES
VARIABLEDEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONALINDICADOR
TIPO DE
INDICADORESCALA DE MEDIDA
Edad Tiempo que una
persona ha vivido a
partir del
nacimiento.
Edad de un individuo
expresada como el
período de tiempo
transcurrido desde el
nacimiento, como la
edad de un lactante,
que se expresa en
horas, días o meses, y
la edad de un niño o
adulto, que se expresa
en años.
Número de Años
cumplidos
Nominal Edad_________
Sexo Características
fenotípicas propias
del individuo.
Clasificación en macho
o hembra basada en
numerosos criterios,
entre ellos las
características
anatómicas y
fenotípicas,
observadas por el
Genero. Nominal Masculino
Femenino
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investigador.
Grado de
Instrucción
Nivel de preparación
académica alcanzado
por el paciente
Año de estudios
aprobados
Escolaridad Ordinal 1. Sin instrucción.
2. Primaria
3. Secundaria
4. Superior no
universitario
5. Superior
universitario
VARIABLEDEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONALINDICADOR
TIPO DE
INDICADORESCALA DE MEDIDA
Ocupación Actividad laboral a
que se dedica el
paciente
Actividad laboral a
que se dedicó el
paciente en sus
últimos 6 meses o se
dedica en el momento
de la investigación.
Actividad laboral Nominal Profesional
Obrero
Campesino
Ama de Casa
Jubilado
Trabajador
independiente
Otro
Procedencia Zona de donde
procede el paciente
Distrito del cual
procede los pacientes
Lugar de
Procedencia
Nominal Iquitos
Belén
Punchana.
San Juan
21
Otros
IMC Índice de masa
corporal
Peso de una persona
en kilogramos por el
cuadrado de su
estatura en metros.
Kg/T2 Nominal Infrapeso<18.5
Normal 18.5 - 24.9
Sobrepeso 25 - 29.9
Obesidad >30-
Tiempo de
enfermedad
Tiempo de la
enfermedad
Periodo desde el
primer episodio hasta
el momento de la
intervención
quirúrgica.
Número de días Nominal - mas de un año
- 6 meses a 1 año
- 3 meses a 6 meses
- 0 mes a 6 meses.
VARIABLEDEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONALINDICADOR
TIPO DE
INDICADORESCALA DE MEDIDA
Dolor
Dolor agudo o
crónico localizado o
difuso en la cavidad
abdominal.
Presencia de dolor
localizado en
hipocondrio derecho
Dolor Dicotómica SI
NO
Nauseas
Sensación que
frecuentemente
conduce al vómito.
Presencia de nauseas
en el transcurso de la
enfermedad
Nauseas Dicotómica SI
NO
Vómitos Vaciamiento forzado
voluntario o
involuntario del
contenido gástrico a
Presencia de vómitos
en el transcurso de la
enfermedad
Vómitos Dicotómica SI
NO
22
través de la boca.
Ictericia
Coloración
amarillenta de piel,
mucosa y
esclerótica,
producida por una
cantidad de
bilirrubina en sangre
superior a la normal.
Presencia de ictericia
en el transcurso de la
enfermedad.
Ictericia Dicotómica SI
NO
Fiebre
Elevación anormal
de la temperatura
corporal por encima
de 37 ºC, como
consecuencia de una
enfermedad.
Presencia de fiebre en
el transcurso de la
enfermedad
Fiebre Dicotómica SI
NO
VARIABLEDEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONALINDICADOR
TIPO DE
INDICADORESCALA DE MEDIDA
Distensión
abdominal
Presencia de una
cantidad excesiva de
aire o gas en el
estómago y en el
tracto intestinal,
Presencia de
distensión abdominal
en el transcurso de la
enfermedad.
Distensión
abdominal
Dicotómica SI
NO
23
produciendo
distensión de los
órganos y, a veces,
un dolor entre leve y
moderado.
Observaciones
ecográficas
Informe ecográfico Informe de hallazgo
radiográficos
documentados en el
informe de ecografía
Informe Ecográfico Nominal Según resultados de
ecografía
Indicación de
cirugía
Condición que indica
la cirugía
Tipo de Cirugía Nominal Programada
Emergencia
Tiempo
quirúrgico
Tiempo operatorio Tiempo en minutos y
horas en que se abre
la piel hasta que se
sutura después de
reparar la
colecistectomía.
- Minutos
- Horas
Nominal < 30 minutos
- 30 – 45 min
- 45 – 60 min.
- 60 a mas
Uso de
antibióticos
Procedimiento,
medida, sustancia o
programa diseñado
para prevenir o tratar
una infección
mediante el uso de
Antibiótico indicado
por el episodio actual
Indicación de
Antibióticos
Dicotómica Si
No
24
antibiótico.
VARIABLEDEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONALINDICADOR
TIPO DE
INDICADORESCALA DE MEDIDA
Hallazgos
anatomopatológic
os de la vesícula
biliar
Según observación
directa de los
cirujanos de los
hallazgos del
contenido de la
vesícula biliar
Características
macroscópicas de la
vesícula extraída
Contenido biliar Nominal Bilis
Pus
Cálculos
Barro Biliar
Tiempo de
estancia
hospitalaria
Tiempo de
hospitalización
Días que el paciente
pasa en el Hospital
desde que ingresa
hasta el alta.
Días Continua - 2
- 3
- 4
- 5 o mas
Complicaciones
transoperatorias
Enfermedad o lesión
que aparece durante
el tratamiento de
una enfermedad
previa.
Sucesos patológicos
que sobrevienen
durante de la cirugía.
Complicaciones
durante la cirugía.
Nominal Según resultados
Complicaciones
en el
posoperatorio
Enfermedad o lesión
que aparece
posterior al
tratamiento de una
enfermedad.
Sucesos patológicos
que sobrevienen
después de la cirugía y
que ocurren en el
seguimiento del
Complicaciones
después de la
cirugía.
Dicotómica Según resultados
25
paciente.
26
VII.- HIPOTESIS
H1: Las características clínicas y quirúrgicas no están directamente
relacionadas con el tiempo de enfermedad.
H2: Los pacientes colecistectomizados, presentan complicaciones
durante la cirugía.
VIII.- METODOLOGIA
8.1.- Tipo y diseño de estudio
Descriptivo, porque describe la frecuencia y las características más
importantes de este problema de salud.
Transversal, porque estudia simultáneamente la exposición y la
enfermedad de una población definida en un momento determinado.
8.2.- Selección del área o ámbito de estudio
El Hospital Iquitos “Cesar Garayar García” se encuentra ubicado en
la ciudad de Iquitos – Perú, América del Sur, a orillas del Rió
Amazonas; tiene una área total de 17 mil 068, 56 metros cuadrados
es de fácil acceso a los pacientes citadinos, así como de los
provenientes de la carretera a Nauta y de las márgenes de los ríos
Nanay e Itaya y gran parte del rió Amazonas, abarcando los
principales distritos de la provincia de Maynas como Iquitos, Belén,
San Juan Bautista y Punchana, situación que lo ha convertido en el
mas conocido centro asistencial de salud.
Esta particularidad, también lo ha ubicado como el eje principal de la
lucha contra las enfermedades epidémicas, como el dengue y la
malaria, contando con profesionales médicos y técnicos asistenciales
de primer nivel, que se encuentran en permanente capacitación y
27
actualización de especialistas en enfermedades tropicales, entre
otros.
El Hospital Iquitos Cesar Garayar García, en la actualidad brinda
todos los servicios medico – asistenciales, y como hospital de
mediana complejidad, cuenta con un departamento de emergencia,
pediatría, gineco – obstetricia, medicina, cirugía, laboratorio,
odontología, enfermería, farmacia, psiquiatría, psicología,
rehabilitación física, entre otras unidades y servicios.
8.3.- Población y muestra
La población estará constituido por todos los pacientes con
ingresados al Servicio de Cirugía del Hospital II – Cesar Garayar
García, durante el 2010.
La muestra estará constituido por todos los pacientes con litiasis
vesicular atendidos en el Servicio de Cirugía del Hospital II – Cesar
Garayar García, durante el 2010.
8.4.- Técnicas e instrumentos
8.4.1.- Criterios de inclusión:
Se incluirán todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por
litiasis vesicular
8.4.2.- Criterios de exclusión:
Pacientes con litiasis vesicular que no fueron intervenidos
quirúrgicamente o que fueron trasladados a otro centro de salud.
28
8.4.3.- Descripción de la intervención propuesta
Se observara a los pacientes con Diagnostico de Litiasis Vesicular,
que este indicada la colecistectomía, así como el procedimiento
quirúrgico, y su evolución hasta el momento del alta.
8.5.- Procedimiento para la recolección de la información
Previa autorización de la Dirección del Hospital Apoyo Iquitos, el/los
investigador(es), procederán a la observar la colecistectomía clásica,
anotando en la ficha de recolección de datos, los hallazgos
observados.
Se seguirá la evolución del paciente, anotando la terapéutica de las
historias clínicas, así como las complicaciones que se podrían
presentar durante este periodo.
8.6.- Protección de los derechos humanos
Por ser un estudio no experimental no sé atentará contra ningún
articulado de los derechos humanos. La información captada solo se
utilizará para el estudio.
IX.- ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
Se estudiara los antecedentes clínicos y las complicaciones
quirúrgicas de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por
presentar litiasis vesicular desde la intervención hasta el momento
del alta.
Se realizara un análisis univariado con tablas de frecuencia y
asociación de las variables en estudio.
29
Se realizara un análisis multivariado, donde se cruzaran las variables
dependientes con las independientes.
El procesamiento de los datos se realizará a través del programa
Microsoft Excel 2010 y SPSS 19
Los resultados se presentarán mediante tablas de frecuencia y
gráficas.
X.- RESUMEN DEL PRESUPUESTO POR COMPONENTES
Presupuesto Global: S/. 1200.00
Presupuesto analítico:
- Materiales de Oficina y Escritorio S/. 150.00
- Movilidad local S/. 250.00
- Procesamiento de Datos S/. 500.00
- Servicio a terceros (fotocopias) S/. 100.00
- Empastado S/. 200.00
30
XI.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES POR COMPONENTES MENSUALIZADO
ACTIVIDADES1er mes 2do mes 3er mes 4to mes
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1.- Revisión del proyecto x x x x
2.- Aprobación del proyecto x x x x
3.- Evaluación de la muestra x x
4.- Recolección de datos x x x
5.- Almacenamiento de información x x
6.- Análisis de Datos x x
7.- Revisión de los resultados x x
8.- Elaboración de la tesis x x
9. Sustentación x
31
XII.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Primer Encuentro Virtual de Gastroenterología. (2006). Litiasis
Vesicular: Tratamiento Invasivo vs Tratamiento Medico.
2.- VOLLMER, Charles; STRASBERG, Steven, (2005); Enfermedad
Hepatobiliar; “Cirugía de Washington” Editorial Marban Libros;
Madrid – España. Pag 322.
3.-REDDICK, E. J; (1991); “Safe performance of Difficult
Laparoscopic Cholecystectomies” The American Journal Of Surgery.
Vol 161. Pag 377.
4.- FARFAN, Gustavo y CABEZAS, César. (2002). Mortalidad por
enfermedades digestivas y hepatobiliares en el Perú, 1995-2000.
Rev. gastroenterol. Perú, oct./dic. 2002, vol.22, no.4, p.310-323.
ISSN 1022-5129.
5.- AREVALO, Alain; (2008). “Complicaciones asociadas al Uso de
Malla en la Reparación de la Hernia Inguinal en Pacientes Atendidos
en el Servicio de Cirugía del Hospital Cesar GarayarGarcía Año
2008“, Tesis para Obtener el Titulo de Medico Cirujano. Facultad de
Medicina Humana “Rafael Donayre Rojas” 2008; Iquitos – Perú.
6.- Evaluación anual del centro quirúrgico del HICCG; Diciembre del
2009.
7.- DUPONT T., MARTÍN F. SÁNCHEZ C; (1995), Análisis de costes
de la colecistectomía laparoscópica en comparación con la abierta;
Rev Esp Enf Digest; Vol. 87 (6); 449-52
8.- RUIZ, S; (1994). “Características Clínico Quirúrgicas de Pacientes
Colecistectomizados, atendidos en el Servicio de Cirugía General del
32
Hospital Regional del Amazonas - 1994“, Tesis para Obtener el Titulo
de Medico Cirujano. Facultad de Medicina Humana “Rafael Donayre
Rojas”; Iquitos – Perú.
9.- CARDOZO, S; (1999). “Hallazgos Clínico Quirúrgicos de la
Colecistectomía Laparoscópica de Pacientes Atendidos en Hospital
Regional de Loreto Año 1999“, Tesis para Obtener el Titulo de
Medico Cirujano. Facultad de Medicina Humana “Rafael Donayre
Rojas”; Iquitos – Perú.
10.- KEUS F, de Jong JA et.al. (2006). Laparoscopic versus open
cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis.
Cochrane Database Syst. Rev. 2006:CD006231
11.- SCHWARTZ, Shises, Fischer, Spencer, Galloway, Daly. (1999).
Principios de cirugía. Mc Graw-Hill. Interamericana. 7ª edición.
12.- DUZÁN H, ARCELUS I, GARCÍA M, GONZÁLEZ F, ÁLVAREZ J. y
otros. (1993). Cirugía tratado de patología y clínica quirúrgicas.
Volumen II 2ª edición. Mc Graw-Hill Interamericana.
13.- Nursing 2000. Marzo. Prevención de las complicaciones
postoperatorias. Editorial Staff.
14.- Proceso asistencial integrado. Colelitiasis/colecistitis. Sevilla.
Consejería de Sevilla 2002.
15.- PINZÓN A y colaboradores. Guía práctica clínica basada en la
evidencia. Colelitiasis. Ed. Asociación colombiana de facultades de
medicina. ASCOFAME. Universidad de Caldas. Colombia. Pág. 11-40.
33
16.-VISSER B C, et. Al. Open cholecystectomy in the
laparoendoscopic era. The American Journal of Surgery 2008 195:
108-114
17.- FELMER O, CÁRCAMO C, FRANJOLA M, BERTRÁN C,
VENTURELLI M, LÓPEZ J. (2005). Resultados del tratamiento
quirúrgico clásico de la colangitis aguda. Cuad. Cir. 2005; 19: 17-21
18.- CLAROS N, LAGUNA R, PONCE R, FERAUDY I. (2007).
“Prevalencia de Litiasis de la Vía Biliar Principal en Pacientes con
Colecistolitiasis Sintomática. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - Nº 2,
Abril 2007.
XIII.- ANEXOS
Anexo 01: Ficha De Recolección De Datos
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Complicaciones Quirúrgicas De Pacientes Intervenidos Por
Litiasis Vesicular, En El Servicio De Cirugía Del Hospital II –
“Cesar GarayarGarcía” - 2010
FECHA FICHA Nº
HCNº
Edad
Sexo ( )Masculino
( )Femenino
Grado de instrucción ( ) Sin instrucción.
( ) Primaria
( ) Secundaria
( ) Superior no
universitario
34
( ) Superior
universitario
Ocupación ( )Profesional
( )Obrero
( )Campesino
( )Ama de Casa
( )Jubilado
( )Trabajador
independiente
( )Otro
Procedencia ( ) Iquitos
( ) Belén
( ) Punchana
( ) San Juan
( )Otros
Peso
Talla
Tiempo de enfermedad ( )- mas de un año
( )- 6 meses a 1 año
( )- 3 meses a 6 meses
( )- 0 mes a 3 meses.
Sintomatología Clínica (….) Dolor abdominal
(….) Nauseas
( ) Vómitos
( ) Ictericia
( ) Distensión abdominal
Observaciones ecográficas
Tipo de Cirugía ( ) Programada
( ) Emergencia
Tiempo de Cirugía ( ) < 30 minutos
( ) 30 – 45 min
( ) 45 – 60 min.
35
( ) 60 a mas
Uso de antibióticos previo a la cirugía ( ) Si
( ) No
Hallazgos anatomopatológicos en la
vesícula biliar
( ) Bilis
( ) Pus
( ) Cálculos
( ) Barro biliar
( ) Otros
Tiempo de estancia hospitalaria ( ) 2días
( ) 3días
( ) 4días
( ) 5días a mas
Complicaciones operatorias
Complicaciones posoperatorias
36