Clase Abdomen y Pelvis 2:

• Protocolo de rutina• Protocolos especiales: Enteroclisis, Colonoscopía Virtual, PieloTAC, UroTAC, Estudio de

próstata, TC es limitado para estudios ginecológicos, se evalúan mejor con US y RM.

1)Estudio de Abdomen y Pelvis Rutinario

INDICACIONES:

• Abscesos• Colecciones intraabdominales• Etapificación• Hidatidosis en cavidad abdominal• Situs inversus

• Mal rotaciones intestinales• Trauma• Baja de peso en estudio• Algunos síndromes ascíticos• Patología aguda

La cobertura debe abarcar unos cm sobre el diafragma e incluir zona perineal, alrededor de laentrepierna por la abundancia de cadenas linfáticas. El FOV siempre es de piel a piel. Concolimación gruesa, siempre se usa MCEV y el MC oral es opcional.

En el caso de que se pidiera un estudio de hígado y además una pelvis se pueden hacer ambos enel mismo estudio, se hace una fase sin contraste, la arterial de abdomen y la venosa de abdomeny pelvis, si se necesita una tardía de hígado también se puede hacer.

Patología aguda: diverticulitis, obstrucción intestinal, apendicitis, apendagitis epiploica,paniculitis mesentérica, infartos omentales.

El retraso de la adquisición es 70s, estamos adquiriendo fase venosa por lo que el caudal no esnecesariamente alto. Con un caudal de 2ml/seg el delay debería ser 75s.

Siempre que se realice un estudio de abdomen y pelvis es necesario reconstruir las basespulmonares, en ventana de pulmón y la ingesta previa de agua para distender estómago yduodeno.

Es fundamental revisar exámenes previos y si no se tienen, revisar la fase sin contraste conmucho detalle, poniendo énfasis en hígado, riñones, colon, grasa y ssrr. Puede venir porabdomen y pelvis pero quizás hay que descartar algo en hígado, ssrr, etc.

Pelvis sin contraste no aporta al examen, al igual que el tórax.

Grasa abdominal: generalmente -80 a -130 UH. Cuando hay inflamación lo primero que se altera esla grasa, las inflamaciones cursan con edema, el cual se filtra a la grasa adyacente y provocala llamada “grasa sucia”, la que es muy sensible pero no específica.El abdomen cuenta con divisiones o fascias, en las cuales se acumula el líquido y es más fácilidentificar grasa sucia. Diferente de la grasa subcutánea que es más negrita. La grasa suciageneralmente se ve en contexto de dolor abdominal: litiasis, diverticulitis, apendicitis (muchoedema), colangitis, apendagitis epiploica, infartos omentales, paniculitis e isquemiamesentérica (revista chilena alteraciones de la grasa).

Burbujitas + engrosamiento de pared del sigmoide + grasa sucia + localización = diverticulitis.

Fascias importantes: las que rodean al riñón; de gerotta, perirrenal posterior, latero conal.En contexto normal no se visualizan bien porque son delgadas, cuando hay infiltración delíquido se hacen visibles.

2) Protocolos Especiales:

2.1)Enteroclisis: Como indicaciones más frecuente están tumores de ID, enfermedad inflamatoria(principalmente Crohn y hemorragias digestivas; la mayoría es por hemorragia digestiva).

Preparación del paciente:

• Ayuno de 4 a 6 horas• Preparación para MC: crea, TFG, vía venosa, encuesta

No utiliza contraste oral, para poder visualizar el lumen intestinal, ya que este juega encontra.Se usa agua para distender las asas, para visualizar lumen y pared (2 lts de agua a través desonda naso yeyunal colocada por el radiólogo en el ángulo de Treitz).Ingesta rápida del agua porque se absorbe rápido, lo ideal en 15 minutos.Si no se puede instalar la sonda se puede ingerir cantidades de agua mayores por vía oral,aunque afecta el rendimiento del estudio. ¿Por qué? (no se distiende completamente).En algunas instituciones sugieren administrar buscapina para disminuir peristaltismo y aumentarla retención de agua para mayor distención.Se realiza fase sin contraste de abdomen y pelvis para comparar con las otras fases.Se puede hacer solo venosa pero se recomienda arterial en Crohn, para evaluar vasosmesentéricos, hemorragia digestiva siempre lleva una fase arterial, tumores siempre con fasearterial.

Caudal más alto 3 -5 ml/seg.

Cortes de 3 a 5mm en todos los planos.

Generalmente solo MPR (VRT y MIP difícilmente aportan más información).

Se puede administrar agua tibia para disminuir sensación de pesadez, pero hay que tener cuidadocon la sensibilidad del intestino con el agua caliente, que puede ser irritante en grandescantidades, lo ideal es a temperatura ambiente e indicar que sentirá la sensación de frío.

Enfermedad de Crohn: predomina en ID, y generalmente aparece como lesiones que comprometen laparte externa del lumen y no existe continuidad en las lesiones (saltadas).

2.2) PieloTAC: La indicación principal es la ubicación y diagnóstico de urolitiasis.

En servicios de urgencias no se realiza solo por sospecha de litiasis urinaria si no que unapequeña fracción por dolor abdominal. (Obstrucción, diverticulitis, colecistitis, pancreatitis,apendicitis), en este contexto la piden generalmente los cirujanos para descartar pabellón,porque es rápida.

Tiene mayor rendimiento que otras técnicas en relación a la urolitiasis, sirve para estimar eltratamiento o descartar otras patologías.Se puede suponer la fragilidad y composición del cálculo (según UH), medir tamaño y seguimientopost tratamiento: hematomas, recidivas, (publicación de urolitiasis en PieloTAC).

Sin preparación, sin MC EV.

Cobertura: polo renal a zona perineal, de piel a piel; a veces los cálculos se impactan en lauretra, es opcional juntar orina para dilatar uréteres.

Se dice que la preparación no es necesaria porque hay muchos signos que clarifican urolitiasis,no solo el cálculo en sí. Por ejemplo en el caso de un cálculo, de por si existirá dilataciónen la zona proximal a la litiasis por lo que no sería necesario aumentar distención de losuréteres y provocar con esto mayores molestias al paciente.

FOV de piel a piel. Colimación: gruesaCortes finos en los 3 planos (3mm)

Litiasis Urinaria

En zonas anatómicas donde existe estrechez del uréter existe mayor probabilidad de impacto decálculo.

• Unión ureteropelvica• Vasos iliacos• Unión ureterovesical

Sintomatología típica: Micro o macro hematuria – nauseas – vomito No está limitada a ningunavariable.

Alta tasa de recurrencia; 50% de posibilidades de que a los 5 años vuelva a tener cálculosrenales. Puede generar infecciones renales, insuficiencia renal.

La radiología simple es limitada para cálculos pequeños y de diferente composición; puedeexistir sobreproyección de otras estructuras.

En TC todos son visibles.

El US es deficiente para observar uréteres, es operador dependiente y los uréteres sonretroperitoneales por lo que el ultrasonido no tiene un rendimiento muy óptimo.

Pielo de Eliminación: mayor sensibilidad que RX, pero necesita preparación igual que las otrastécnicas, riesgos asociados a MC EV.

Signos directos: el cálculo en sí, (coraliformes generalmente no duelen)

Signos Secundarios: riñón de mayor tamaño, alteración de la grasa adyacente, uréteripsislateral dilatado, asociado a dolor de causa aguda.

Para medir las UH hay que hacerlo en ventana ósea; si es heterogéneo es más probable que sedesintegre con la litotripsia. Es necesaria una ventana ósea cuando el cálculo es visible, encálculos pequeños no sería útil. La ventana ósea tiene mejor precisión, permite diferenciarhomogéneo y heterogéneo y así su fragilidad.

Si el cálculo es considerable, la ventana ósea es solo en la zona del cálculo, se puededisminuir el FOV; a no ser que sean litiasis múltiples y pequeñas.

• 200 a 400UH: ácido úrico, con la alcalinización de la orina se fragmentan y se eliminangeneralmente.

• 600 -1100: cistina, muy densos, por lo que la fragmentación es casi imposible y senecesita de cirugías percutáneas para eliminar la litiasis.

Seguimiento: recidivas, obstrucción del sistema urinario, complicaciones del tratamiento(hematoma perirrenal, urinoma), fragmentos libres.

Un paciente con litiasis se realizará numerosas PieloTAC en su vida, por lo que si hay CareDose, se ocupa, se puede aumentar el pitch, no es necesaria la colimación fina, Disminuir el kVpara ver cálculos pequeños quizás, aumentar el contraste en la imagen y disminuir la dosis deradiación.

Las PieloTAC son exámenes simples, pero no deben tomarse a la ligera, como precaución disminuirla dosis en pacientes jóvenes porque lo más probable es que recidive y se realice más de unapielo en su vida.

El postproceso varía, pero con un coronal de 3mm y axiales sería suficiente, en el hospital sehacen los 3 planos en cortes de 3mm. Generalmente en clínicas se realizan MPR curvos deluréter, que es muy útil para los médicos, no es útil para TM por la poca distención y no aportamayor información, es mejor una ventana ósea que estar siguiendo el uréter, lo que se puedehacer con un coronal.

MIP: para cálculos de alta atenuación, pero no aporta mayor información. VRT: no sirve.

2.3) UroTAC: Estudio de hematuria principalmente.

Causas de hematuria: Tú, litiasis, malformaciones, coagulopatías, toxicidad por medicamentos.Las indicaciones más frecuentes son los tumores, variantes, infecciones, trauma.

Preparación es la misma (encuesta, ayuno, etc.)

Siempre trifásico: arterial o cortical, nefrográfica o venosa, tardía y de eliminación; en estaúltima se puede pedir que camine, se ubique el paciente en decúbito prono y se administra unbolo de suero para lavar más rápidamente el MC.

• Sin contraste: Cobertura de pieloTAC.• Cortical: Desde el polo del riñón a cresta iliaca.• Nefrográfica: desde el diafragma a sínfisis, para evaluar hígado.• Eliminación: sobre el polo del riñón a sínfisis; precedida por la administración de suero

(250 a 500ml) para apurar la eliminación del MC.

El paciente siempre está acostado a menos que en la fase tardía no se vean uréteres; en estecaso se recomienda toser, caminar o sentarse (pacientes ancianos) y se realiza un nuevo barrido(Excepto en pacientes operados).

Split Bolus: Cuando hay fraccionamiento de bolo la idea es juntar 2 fases en una solaadquisición: nefrográfica y de eliminación. La principal ventaja es la disminución de la dosis,además de que se generan menos imágenes, y menos costos. El problema sería un realce ineficazen vejiga y uréter por la división del MC (especialmente en Triple Split Bolus).

Se realizan solo dos barridos: uno sin MC y uno integrando las fases tardía y venosa. Si tengoun 100% de MC se inyecta 40% y se esperan 8 -10 minutos, se aplica el resto y se esperan 70segundos aprox. y se adquiere.

a) MPR coronal, riñones normales en fase nefrográfica y contraste simultáneo del sistema excretor. b) MIP coronal,que muestra opacificación completa del sistema de eliminación y de

la vejiga.

Triple Split Bolus: adquiero simultáneamente las fases cortical,nefrográfica y de eliminación(la adquisición se coordina con fase arterial).El realce es mucho menor, se debería administrar más MC. Principal indicación: trasplante renalde donador vivo.En general una UroTAC aporta buenos postprocesos, con cortes de 3 a 5 mm. Los MPR curvos y MIPsayudan mucho en coronal y arterial para ver arterias renales, el VRT lo mismo; especialmentevariantes en irrigación y fase de eliminación.

Carcinoma de células renales: tumor primario más común, incidental. Único tto curativo escirugía parcial o total del riñón. El ciclo del tumor: parénquima, meta a través de vena renaly alcanza la vena cava inferior en casos más graves.

• Sin contraste: Evaluar realce de la lesión, pesquisar hallazgos, (hiperdensidades,hipodensidades, contenido graso, etc). La mayoría de los Cá. de células renales tienen20UH sin contraste y pueden haber calcificaciones.

• Fase Cortical: Se diferencia corteza de médula, es limitada para lesiones pequeñas,esencial para etapificación ( extensión por las venas). Mejor fase para evaluar la venarenal es la ARTERIAL o Cortical.

• Nefrográfica: Todo parénquima capta, es la mejor fase para diferenciar tejido sano ytumoral, mejor fase para detectar masas, pero en fase venosa puede aparecer artefacto deflujo: ocurre en las venas, puede simular trombos debido a flujos lentos (zonashipodensas).

• Fase de eliminación: anormalidades del urotelio (coagulo, meta, necrosis papilar,estenosis, deformación de los cálices, cambios inflamatorios) (telio del uro xDD)

Es fundamental la fase venosa sin artefacto de flujo debido a la diseminación por la vena cava(ej., si se observa una hipodensidad en vena cava y no se diferencia si es artefacto de flujo ono, se hace fase venosa tardía; si la fase venosa fue 70s y la adquisición duró 15 segundos yallevamos 85 seg post inyección, esperamos un minuto y se adquiere). Solución artefacto deflujo: Dar más tiempo (1 minuto).

Urotac: Carcinoma de células renales. a) sin MC b) Corticomedular c)Nefrográfica.

Otras lesiones: ureterocele; que es una dilatación de la porción intravesical del uréter(huevito :3), doble sistema, riñón en herradura.

2.4) TC PELVIS:

• No es muy útil para evaluar parte blanda, en general un estudio de pelvis estaría indicadopara Ca de Próstata, de ovario, endometrio, cérvicouterino.

• MC EV siempre, el MC oral se está descartando, MC rectal otras veces, gel endovaginal.• Colimador grueso.• No se realiza fase arterial, venosa sí y tardía algunas veces. Aunque el movimiento ya sea

menor en esta zona se realiza con apnea inspiratoria.

Cá. Prostático: no sirve ni para diagnosticar ni etapificar. El TC no es rutinariamenterecomendado para evaluar Ca de próstata debido a su baja sensibilidad. Estaría indicado enpacientes t3 o t4. (Sistema TNM; tamaño, nódulos, meta).

Como la próstata es similar en densidades no es posible diferenciar capas, límites entrepróstata y vesículas seminales, MC tampoco aporta info.

Dentro de lo que podría aportar: medir tamaño y si invade vejiga, asimetrías, (pero eso ya esmuy avanzado), adenopatías. Evaluar el compromiso óseo pero generalmente se hace Rxconvencional. Aun así es frecuente realizarlo, por la disponibilidad.

Perfusión prostática: estudio dinámico, con uso deMC EV. Existe mejor relación entre UH y captación decontraste en el tiempo si se compara con RM perfusión.

Protocolo: inyección rápida (6ml/seg), muchasadquisiciones (42) en un rango de tiempo amplio (5minutos).

Pelvis Ginecológica: Cá. cérvicouterino - endometrio, etapificación, quistes, torsionesováricas, teratomas.

Es suficiente la fase venosa y una tardía en cáncer cérvicouterino (puede extenderse a losparametrios que están en relación con cadenas ganglionares y los uréteres.

Compromiso de ganglios y uréteres → hidronefrosis → Fase tardía.

Teratomas: Lesiones más hipodensas que la grasa, con componente muscular y cálcico, inclusodientes. Son de márgenes bien definidos.

Andrea Yáñez N.Tecnología Médica 2014