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3 DIRECTRICES SOBRE LAS MEJORES PRCTICAS: TRATAMIENTO DE HERIDAS EN LCERAS DE PIE DIABTICO

DIRECTRICES SOBRE LAS MEJORES PRCTICAS: TRATAMIENTO DE LCERAS DE PIE DIABTICO

MEJORES PRCTICAS INTERNACIONALES

3 DIRECTRICES SOBRE LAS MEJORES PRCTICAS: TRATAMIENTO DE HERIDAS EN LCERAS DE PIE DIABTICOC DIRECTRICES SOBRE LAS MEJORES PRCTICAS: TRATAMIENTO DE HERIDAS EN LCERAS DE PIE DIABTICO

Financiado por una subvencin educativa de B Braun

Los puntos de vista expresados en este documento son obra de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones de B Braun.

Publicado por Wounds InternationalDepartamento de Schofield Healthcare Media LimitedEnterprise House12 Hatfields Londres SE1 9PG, Reino Unido www.woundsinternational.com

Para citar este documento. International Best Practice Guidelines: Wound Manage-ment in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013. Disponible en: www.woundsinternational.com

PRLOGO

Este documento se centra en las mejores prcticas para el tratamiento de lceras de pie diabtico (UPD). Su objetivo es ofrecer a especialistas y no especialistas de cualquier lugar una gua clnica relevante y prctica para la toma de decisiones adecuadas y la curacin eficaz de las heridas en personas que presentan una UPD.

Habida cuenta de las carencias existentes en la literatura en el campo del tratamiento de heridas, este documento se centra la importancia de la valoracin de la herida, su desbridamiento y limpieza, la identificacin y el tratamiento de la infeccin y la seleccin apropiada del apsito para conseguir una curacin ptima de los pacientes. No obstante, se reconoce que la curacin de la lcera es solo uno de los aspectos del tratamiento y tambin se abordan otros aspectos como la funcin del control diabtico, las estrategias de descarga y un abordaje integral de los cuidados de las heridas para el tratamiento de UPD (los cuales se tratan ampliamente en otros docu-mentos). Este documento no se ocupa de la prevencin de las UPD.

El alcance de las mltiples directrices nacionales e internacionales acerca del tratamiento de las UPD se ve limitado por la falta de investigacin de alta calidad. Este documento pretende ir ms all que las directrices existentes reuniendo diversas experiencias de un amplio panel internacional de exper-tos facultativos. Sin embargo, no se busca ofrecer un consenso, sino una gua de mejores prcticas que puede ajustarse a las necesidades de cada paciente y a las limitaciones de los distintos sistemas de atencin sanitaria y adaptar-se a la prctica de cada rea.

GRUPO EXPERTO DE TRABAJOGrupo de desarrolloPaul Chadwick, Podlogo principal, Salford Royal Foundation Trust, Reino Unido Michael Edmonds, Profesor de Diabetes y Endocrinologa, Diabetic Foot Clinic, King's College Hospital, Londres, Reino UnidoJoanne McCardle, Podlogo especializada en investigacin de diabetes y clnica avanzadas, NHS Lothian University Hospital, Edinburgo, Reino UnidoDavid Armstrong, Profesor de Ciruga y Director, Southern Arizona Limb Salvage Alliance (SALSA), University of Arizona College of Medicine, Arizona, EE.UU.

Grupo de revisinJan Apelqvist, Consultor senior, Departamento de Endocrinologa, Skne University Hospital, Malmo, SueciaMariam Botros, Director, Diabetic Foot Canad, Coordinadora clnica y miembro de la Canadian Wound Care Association, Women's College Wound Healing Clinic, Toronto, CanadGiacomo Clerici, Jefe de la Diabetic Foot Clinic, IRCC Casa di Cura Multimedica, Miln, ItaliaJill Cundell, Profesor/Mdico, University of Ulster, Belfast Health and Social Care Trust, Irlanda del NorteSolange Ehrler, Departamento de Rehabilitacin Funcional, IUR Clmenceau (Institut Universitaire de Radaptation Clmenceau), Estrasburgo, FranciaMichael Hummel, MD, Diabetes Center Rosenheim & Institute of Diabetes Research, Helmholtz Zen-trum, Mnich, AlemaniaBenjamin A Lipsky, Profesor Emrito de Medicina, University of Washington, EE.UU.; Profesor visi-tante, Enfermedades infecciosas, University of Geneva, Suiza; Profesor asociado, University of Oxford y Vicedirector, Curso de acceso para graduados, University of Oxford Medical School, Reino UnidoJos Luis Lzaro Martinez, Profesor titular, Unidad de Pie Diabtico, Universidad Complutense, Ma-drid, EspaaRosalyn Thomas, Vicedirectora de Podologa, Abertawe Bro Morgannwg University Health Board, Swansea, GalesSusan Tulley, Podloga senior, Mafraq Hospital, Abu Dhabi, Emiratos rabes Unidos

DIRECTRICES SOBRE LAS MEJORES PRCTICAS: TRATAMIENTO DE HERIDAS EN LCERAS DE PIE DIABTICO 1

INTRODUCCIN

INTRODUCCINLas UPD son heridas crnicas y complejas que tienen un impacto significativo a largo plazo en la morbilidad, mortalidad y calidad de las vidas de los pacientes1,2. Quienes desarrollan UPD tienen un riesgo mayor de muerte prematura, infarto de miocardio y apopleja mortal que aquellas perso-nas que no presentan antecedentes de UPD3. Al contrario que otras heridas crnicas, el desarrollo y la progresin de una UPD se complica en muchas ocasiones debido a diversos cambios diabticos, tales como la neuropata y la vasculopata. Dichos cambios, en conjuncin con una funcin neutrfila alterada, una menor perfusin tisular y una sntesis proteica deficiente, que con frecuencia acompaan a la diabetes, suponen para los mdicos retos espe-cficos y nicos para el tratamiento1.

Las UPD son relativamente frecuentes - en Reino Unido, entre el 5 % y el 7 % de las personas con diabetes sufren actualmente o han sufrido una UPD4,5. Adems, alrededor del 25 % de las perso-nas con diabetes desarrollarn una UPD a lo largo de su vida6. A nivel mundial, aproximadamente 370 millones de personas son diabticas y las cifras aumentan en todos los pases7. La organizacin Diabetes UK estima que en el ao 2030 unos 552 millones de personas en todo el mundo padecern diabetes8.

Las UPD tienen un efecto econmico de primer orden. Un estudio realizado en 1999 en EE.UU. estim en 28000 dlares estadounidenses el coste medio por paciente por tratar de forma ambulatoria un acontecimiento de UPD a lo largo de dos aos9. El coste medio por paciente ingresado debido a complicaciones en las extremidades inferiores en 1997 se fij en 16580 dlares estadounidenses para UPD, en 25241 dlares estadounidenses para am-putaciones de dedos o de dedos ms otras amputa-ciones distales, y en 31436 dlares estadounidenses para amputaciones graves10,11.

El estudio EURODIALE analiz los costes directos e indirectos totales durante un ao en varios pases europeos. El coste medio total conforme a 821 pacientes fue de 10000 euros aproximadamente, siendo la hospitalizacin el coste directo ms oneroso. Segn los datos de prevalencia en Europa, estimaron que los costes asociados al tratamiento de UPD podra alcanzar los 10000 millones de euros al ao12.

En Inglaterra, las complicaciones relacionadas con los pies supusieron el 20 % del gasto total del

servicio nacional de salud (National Health Service) en cuidados de la diabetes, lo que equivale a 650 millones de libras esterlinas al ao (o 1 libra de cada 150 libras)5. Por supuesto, estas cifras no tienen en cuenta los costes indirectos para los pacientes, como el efecto sobre el bienestar social, psicolgico y fsico y el hecho de que muchos pacientes no puedan trabajar durante un largo periodo de tiempo debido a sus heridas6.

Una UPD es un acontecimiento primordial en la vida de una persona con diabetes y provoca graves enfermedades y comorbilidades. La herida puede empeorar rpidamente sin una intervencin precoz y ptima, lo que puede ocasionar la amputacin del miembro afectado5,13.

Se ha estimado que cada 20 segundos se amputa un miembro inferior debido a complicaciones de la diabetes14.

En Europa, la tasa anual de amputaciones en perso-nas con diabetes se ha cifrado entre el 0,5 - 0,8 %1,15, y en EE.UU. se ha notificado que aproximadamente el 85 % de las amputaciones de extremidades inferiores como consecuencia de la diabetes tienen su origen en una lcera en el pie16,17.

La mortalidad tras la amputacin aumenta segn el grado de amputacin18 y oscila entre el 50 % y el 68 % a los cinco aos, un porcentaje similar o peor que para la mayora de las neoplasias malignas13,19 (Figura 1).

Cncer de prstata

Cncer de mama

Linfoma de H

odgkin

UPD neuroptica

Amputacin

Cncer de colon

UPD isqumica

Enfermedad arterial perifrica

Cncer de pulmn

Cncer de pncreas

FIGURA 1: Mortalidad relativa a los cinco aos (%) (adaptado de19)

3 DIRECTRICES SOBRE LAS MEJORES PRCTICAS: TRATAMIENTO DE HERIDAS EN LCERAS DE PIE DIABTICO2 DIRECTRICES SOBRE LAS MEJORES PRCTICAS: TRATAMIENTO DE HERIDAS EN LCERAS DE PIE DIABTICO

Las estadsticas no son necesarias para que la lectura sea desalentadora. Con un tratamiento adecuado y minucioso, es posible retrasar o evitar las complicaciones ms graves de las UPD1.

Se ha sugerido que hasta un 85 % de las amputaciones son evitables si se adopta un plan eficaz de cuidados20. Por desgracia, una formacin insuficiente, unos mtodos de tratamiento y valoracin mejorables, la remisin inadecuada de los pacientes y el deficiente acceso a los equipos de especialistas en cuidados del pie suponen un obstculo a las perspectivas de conseg-uir unos resultados ptimos21,22.

El diagnstico y tratamiento con xito de pacientes con UPD conlleva un enfoque holstico que consiste en:n Control ptimo de la diabetesn Cuidado local eficaz de las heridasn Control de las infeccionesn Estrategias para aliviar la presinn Restauracin del flujo sanguneo pulstil.

Muchos estudios han demostrado que una intervencin planificada enfocada a la curacin de UPD es ms eficaz en el contexto de un equipo multidisciplinar con el paciente en el centro del cuidado. Uno de los principios fundamentales que re-spaldan este documento es que la infeccin es una amenaza importante para las UPD,

mucho ms que para heridas de otras eti-ologas no sujetas a los cambios provocados por la diabetes. Un estudio a nivel europeo mostr que el 58 % de los pacientes que acuden a una clnica del pie con una nueva lcera presentaban una herida clnicamente infectada23. Asimismo, segn un estudio monocntrico de EE.UU., el 56 % de las UPD estaban clnicamente infectadas24. Este estudio tambin demostr que el riesgo de hospitalizacin y de amputacin de una extremidad inferior era entre 56 y 155 veces superior en pacientes diabticos con una infeccin en el pie, que en el caso de aquellos que no la tenan24.

Reconocer la importancia de iniciar el tratamiento de forma precoz permite a los mdicos evitar la progresin a una infeccin grave y que pueda suponer una amputacin del miembro, y quizs detener el proceso inevitable hacia la amputacin25.

Este documento proporciona a los facul-tativos un plan global para el cuidado de heridas (pgina 20), que incluye varios pasos para evitar complicacin mediante un tratamiento activo: concretamente, un tratamiento inmediato y adecuado de la infeccin, la remisin a un especialista vas-cular para tratar la isquemia y un cuidado ptimo de las heridas. Estos aspectos deben combinarse con una apropiada formacin del paciente y un enfoque integrado para los cuidados.

INTRODUCCIN


ETIOLOGA DE LAS UPD

En la mayora de los pacientes, la neuropata per-ifrica o la enfermedad arterial perifrica (EAP) (o ambas) desempean un papel fundamental y, por tanto, las UPD suelen clasificarse como (Tabla 1)26:n Neuropticasn Isqumicas n Neuroisqumicas (Figuras 2-4).

La neuroisquemia es el efecto combinado de la neuropata diabtica y la isquemia, en que la en-fermedad macrovascular y, en algunas ocasiones, la disfuncin microvascular dificultan la perfusin en un pie diabtico26,27.

NEUROPATA PERIFRICALa neuropata perifrica puede predisponer a la ulceracin del pie debido a sus efectos en los nervios autnomos, motores y sensitivos:n La prdida de la sensacin de proteccin que sufren los pacientes con neuropata sensitiva les hace vulnerables a traumatismos trmicos, qumicos o fsicosn La neuropata motora puede causar deformidades en el pie (como dedos en martillo o pie en garra), que pueden dar lugar a presiones anormales o prominencias seas.

n La neuropata autnoma suele asociarse a la piel seca, que puede ocasionar fisuras, grietas y callos. Otra caracterstica es el pulso saltn, que a menudo se malinterpreta como indicativo de buena circulacin28.

La prdida de la sensacin de proteccin es un elemento fundamental de prcticamente todas las UPD29,30. Est asociada a un incremento de 7 veces en el riesgo de ulceracin6.

Los pacientes con una prdida de sensacin experimentarn una menor conciencia del dolor y otros sntomas de ulceracin e infeccin31.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICALas personas diabticas tienen el doble de probabilidades de padecer EAP que aquellas sin diabetes32. Tambin es un factor de riesgo clave en la amputacin de las extremidades inferiores30. La proporcin de pacientes con un componente isqumico en sus UPD va en aumento y se conoce

que es un factor que contribuye al desarrollo de UPD en hasta el 50 % de los pacientes14,28,33.

Es importante recordar que incluso cuando no se produce una irrigacin arterial deficiente, la microangiopata (disfuncin de los vasos pequeos) contribuye a una curacin inadecuada de las lceras en el caso de las UPD neur-oisqumicas34. La reduccin de la perfusin en el pie diabtico es un escenario complejo y se caracteriza por diversos factores asociados a la disfuncin microvascular, adems de a la EAP34.

Las UPD suelen ser el resultado de dos o ms factores de riesgo que se producen simultnea-mente. Los elementos intrnsecos, tales como la neuropata, la EAP y la deformidad del pie (que se dan como resultado, por ejemplo, de cambios estructurales neuropticos), en conjuncin con un traumatismo externo, como un calzado con ajuste deficiente o una herida en el pie, pueden, con el paso del tiempo, dar lugar a una UPD7.

Etiologa de las UPD La(s) causa(s) subyacente(s) de las UPD tendr(n) una importancia significativa en el tratamiento clnico y debe(n) determinarse antes de poner en prctica un plan de cuidados

TABLA 1: caractersticas tpicas de las UPD en funcin de su etiologa

Caracterstica Neuroptica Isqumica Neuroisqumica

Sensibilidad Prdida sensorial Dolorosa Grado de prdida sensorial

Callo/necrosis Con callo y a menudo grueso

Necrosis comn Callo mnimo

Lecho de la herida Rosceo y granu-lado, rodeado de callo

Plido y descamado con granulacin deficiente

Granulacin defi-ciente

Pulso y temperatura del pie

Caliente con pulso saltn

Fro con pulso ausente

Fro con pulso ausente

Otras Piel seca y fisura Retraso de la cu-racin

Riesgo elevado de infeccin

Localizacin tpica

Zonas que soportan peso del pie, como por ejemplo las cabezas metatar-sianas, el taln o sobre el dorso de los dedos en garra

Las puntas de los dedos, bordes de las uas y entre los dedos y los bordes laterales del pie

Mrgenes del pie y de los dedos

Prevalencia (segn35)

35 % 15 % 50 %

FIGURA 2: UPD neuroptica

FIGURA 3: UPD isqumica

FIGURA 4: UPD neuroisqumica


EVALUACIN DE LAS UPD

Evaluacin de las UPDEs necesario evaluar de forma holstica a los pacientes con una UPD y tener en cuenta los factores intrnsecos y extrnsecos

Para el mdico no especialista, la habilidad principal requerida es saber cundo y cmo referir a un pa-ciente con una UPD al equipo multidisciplinar para el cuidado del pie (EMCP; vase la pgina 19). El equipo debe evaluar a los pacientes con una UPD en el plazo de un da laborable desde la presentacin, o antes si hubiera infeccin grave22,36,37. Sin embargo, en muchos lugares, no existen EMCP y en su lugar los mdicos trabajan de forma individual. En estas situaciones, el pronstico del paciente depende a menudo del conocimiento de un mdico concreto, y de su inters en el pie diabtico.

Es necesario evaluar de forma holstica a los pa-cientes con una UPD, a fin de identificar los factores intrnsecos y extrnsecos. Dicha valoracin debera englobar una historia completa del paciente, que incluya informacin medicacin, comorbilidades y estado de la diabetes38. Tambin debera tenerse en cuenta los antecedentes de la herida, amputaciones o UPD previas, y cualquier sntoma que sugiera neuropata o EAP28.

EXPLORA CIN DE LA LCERAEn una exploracin fsica se deberan determinar los siguientes aspectos:n La herida, es predominantemente neuroptica, isqumica o neuroisqumica?n Si es isqumica, se trata de una isquemia crtica

de miembros?n Hay deformidades musculoesquelticas?n Cul es el tamao/la profundidad/la ubicacin

de la herida?n Cul es el color/el estado del lecho de la herida? Negro (necrosis) Amarillo, rojo, rosan Hay hueso expuesto?n Hay necrosis o gangrena?n Est infectada la herida? En caso afirmativo,

hay sntomas y signos sistmicos de infeccin (fiebre, escalofros, inestabilidad metablica o confusin)?

n Hay mal olor? n Hay dolor local?n Hay exudado? Cul es el nivel de produccin

(alto, moderado, bajo, nulo), el color y la consis- tencia del exudado? Es purulento? n Cul es el estado del borde de la herida? (callo,

maceracin, eritema, edema, destruccin de tejido subcutneo)?

Documentacin de las caractersticas de la lceraEl hecho de registrar el tamao, la profundidad, el aspecto y la localizacin de la UPD ayudar a establecer el momento basal para el tratamiento, a desarrollar un plan de tratamiento y a controlar cualquier respuesta a las intervenciones. Tambin es importante evaluar el rea en torno a la herida: un eritema o la presencia de maceracin indican complicaciones adicionales que pueden dificultar la curacin de la herida38.

Es til tomar una imagen digital de las UPD en la primera visita y peridicamente a partir de entonces para documentar el progreso39. Esto resulta particu-larmente til para garantizar la coherencia en los cuidados entre mdicos, facilitar la teleasistencia en zonas remotas e ilustrar la mejora al paciente.

PRUEBA DE LA PRDIDA DE SENSIBILIDADSuelen utilizarse dos pruebas sencillas y efectivas para la neuropata perifrica: n Monofilamento (Semmes-Weinstein) de 10 gn Diapasn de 128 Hz estndar.

El monofilamento de 10g es la herramienta de detec-cin ms comn utilizada para determinar la pre-sencia de neuropata en pacientes con diabetes28. Debe aplicarse en varios puntos a lo largo de la cara plantar del pie. Las directrices varan en el nmero de sitios recomendados, pero el consenso interna-cional es realizar la prueba en tres puntos (vase la figura 5)7. Un resultado positivo es la incapacidad de sentir el monofilamento cuando se presiona contra el pie con suficiente fuerza como para doblarlo40.

La neuropata tambin es patente por la incapaci-dad de sentir la vibracin de un diapasn estndar. Existen otras pruebas, como el biotensimetro o el neurotensimetro, que son dispositivos porttiles ms complejos utilizados para evaluar la percepcin de la vibracin.

No realice pruebas de neuropata en zonas con callo, ya que puede enmascarar la sensibilidad de cualquiera de los dispositivo de prueba de neuropata y podra dar lugar a un resultado de falso positivo.

Recuerde que los pacientes con un dao menor de las fibras nerviosas y con los nervios sensoriales



intactos podran sufrir una neuropata dolorosa. Los pacientes pueden describir el dolor como agudo, lacerante, ardor, punzante o de tipo electroshock, que puede empeorar por la noche e interrumpir el sueo41. La ausencia de distincin entre el fro y calor puede ayudar a identificar a pacientes con un dao leve de las fibras nerviosas.

PRUEBA DEL ESTADO VASCULARLa palpacin de los pulsos perifricos debe ser un componente habitual de las exploraciones fsicas, e incluir la valoracin de los pulsos femoral, poplteo y pedio (tibial posterior y pedio dorsal). La valoracin de los pulsos es una habilidad que se adquiere y tiene un alto grado de variabilidad entre individuos, con una elevada tasa de falsos positivos y negativos. El pulso pedio dorsal est ausente en el 8,1 % de las personas sanas y el pulso tibial posterior est ausente en el 2,0 %. No obstante, la ausencia de ambos pulsos pedios, al ser evaluada por un mdico experto, sugiere en gran medida la presencia de una enfermedad vascular pedia42.

Si se albergan dudas acerca del diagnstico de EAP, es importante derivar al paciente a un especialista para una valoracin vascular completa.

Cuando sea posible, pueden utilizarse la eco-grafa Doppler, el ndice de presin tobillo -braquial (IPTB) y la forma de onda Doppler como exmenes complementarios a los hallazgos clnicos si son efec-tuados por un mdico competente. Puede ser til realizar mediciones de las presiones de los dedos y, en ocasiones, del nivel de oxgeno transcutneo (si se cuenta con el equipo necesario) para medir la perfusin del tejido local.

Un pie isqumico puede tener un aspecto rosado y estar relativamente caliente, incluso con una per-fusin deteriorada debido a una anastomosis arte-riovenosa. Una decoloracin (rubor) o un rellenado venoso que se demoren ms de cinco segundos en dependencia pueden indicar una perfusin arterial deficiente43.Otros signos indicativos de isquemia son40:n Claudicacin: dolor en los msculos de las

FIGURA 5: Procedimiento para llevar a cabo la prueba del monofilamento (adaptado de7)

El Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabtico (IWGDF, International Working Group on the Diabetic Foot) recomienda el siguiente procedimiento para llevar a cabo la prueba del monofilamento.

EXPLICACIN DE TRMINOS HABITUALESIsquemia crtica de miembros: es una manifestacin crnica de EAP en que las arterias de los miembros inferiores estn gravemente bloqueadas. Ello da lugar a dolor isqumico en los pies o dedos, incluso en reposo. Las complicaciones derivadas de la mala circulacin incluyen lceras cutneas y gangrena. En caso de no tratar, el resultado ser la amputacin del miembro afectado.

Isquemia aguda de miembros: ocurre cuando se produce una falta sbita de flujo sanguneo en un miembro y se debe a una embolia o a una trombosis. Sin revascularizacin quirrgica, una isquemia aguda completa conlleva una necrosis tisular generalizada en el plazo de seis horas.

n El examen sensitivo debe tener lugar en un entorno tranquilo y relajado.n El paciente debe cerrar los ojos para no ver cundo ni dnde el mdico aplica el monofilamento n El paciente debe sentarse en posicin de decbito supino con los dos pies a la misma alturan Aplique en primer lugar el monofilamento en las manos o el interior del brazo del paciente para que sepa qu esperarn Aplique el monofilamento perpendicular a la superficie cutnea con fuerza suficiente como para doblar o torcer el monofilamenton Pregunte al paciente: Si siente la presin aplicada (s/no) Dnde sienten la presin (pie izquierdo/pie derecho)n Aplique el monofilamento en el permetro del sitio de la lcera, no sobre la lceran No permita que el monofilamento se deslice por la piel o que contacte varias veces en el punto de prueban La duracin total del movimiento (contacto con la piel y retirada del monofilamen- to) debe ser de unos 2 segundosn Aplique el monofilamento tres veces en cada sitio, incluyendo al menos una aplicacin adicional "falsa" en la que no se aplica ningn filamento n Anime al paciente durante la prueba realizando comentarios positivos La sensacin de proteccin est presente en cada sitio si el paciente responde de forma correcta a dos de tres aplicaciones La sensacin de proteccin est ausente en caso de dos de las tres respuestas incorrectas

Nota: El monofilamento no debe utilizarse en ms de 10 pacientes sin un periodo de recuperacin de 24 horas.

Uso de un monofilamento para realizar una prueba de neuropata

Primer Metatarsiano

Quinto Metatarsiano

Tercer Metatarsiano

Otros sitios recomendados

Cuarto sitio opcional

Sitios que parecen identificar al 90 % de los pacientes con un resultado anormal en la prueba del monofilamento


piernas, a menudo inducido por la prctica de ejercicio (aunque no suela producirse en perso-nas con diabetes)

n Diferencia de temperatura entre los pies.

Si sospecha que un paciente con una UPD padece isquemia grave, deber derivarlo lo antes posible a un EMCP con acceso a un cirujano vascular. Si el paciente presenta isquemia crtica de miembros, este proceso debe efectuarse de forma urgente. Un paciente con isquemia aguda de miembros que presenta las seis "P" [pulselessness (ausencia de pulso), pain (dolor), pallor (palidez) [colora-cin moteada], perishing cold (frialdad), paraesthesia (parestesia) y paralysis (parlisis)] supone una emergencia clnica y puede estar en grave peligro si no se trata de forma eficaz y oportuna44.

IDENTIFICACIN DE INFECCINLa identificacin de una infeccin en pacientes con UPD puede suponer un reto, pero es uno de los pasos ms importantes de la valoracin. Esta identificacin es crucial en este estadio precoz en el que los mdicos tienen la opcin de poner freno a lo que suele ser una progresin de una mera infeccin (leve) a un problema ms grave, con necrosis, gangrena y frecuentemente amputacin. Aproxi-madamente, el 56 % de las UPD acaban infectadas, y en conjunto alrededor del 20 % de los pacientes con un pie infectado sufrirn una amputacin de una extremidad inferior30.

Factores de riesgo de una infeccinLos mdicos deben conocer los factores que incre-mentan la probabilidad de infeccin46:n Resultado positivo en la prueba de la sonda al

hueso (probe-to-bone)n UDP presente durante ms de 30 dasn Antecedentes de UPD recurrentesn Herida traumtica en el pien Presencia de EAP en el miembro afectadon Amputacin previa de una extremidad inferiorn Prdida de la sensacin de proteccinn Presencia de insuficiencia renaln Antecedentes de andar descalzo.

La existencia frecuente de insuficiencia renal, de un estado inmunodeprimido y la prdida de la sen-sacin de dolor significa que hasta la mitad de los pacientes podran no presentar los signos clsicos de infeccin e inflamacin, tales como eritema, calor y tumefaccin47. Por tanto, los mdicos deben bus-car la presencia de signos "secundarios" ms sutiles que sugieran infeccin, como por ejemplo tejido de granulacin friable, destruccin de tejido subcutneo en la herida, mal olor o exudado de la herida47.

Cultivos y diagnstico clnicoEl diagnstico de infeccin en el pie diabtico se debe realizar en funcin de los sntomas y signos clnicos, no nicamente de resultados microbiolgi-cos. Cualquier herida abierta ser colonizada por organismos, lo que hace difcil la interpretacin de un resultado positivo en el cultivo. El IWGDF y la Infectious Disease Society of America (IDSA) han desarrollado criterios clnicos validados para la identificacin y la clasificacin de infecciones en el pie diabtico46 (Tabla 2).

Si se sospecha una infeccin, los mdicos deben tomar los cultivos apropiados, preferiblemente de tejido blando (u seo si se sospecha osteomielitis), o aspiraciones de secreciones purulentas46. Hay quien recomienda el uso de una tcnica de obtencin de muestras profunda con hisopos tras la limpieza y el desbridamiento de la herida17,38. El uso superficial de hisopos se ha mostrado poco preciso, ya que es probable que aparezcan contaminantes superficiales en los cultivos con hisopos y a menudo se pase por alto el (los) verdadero(s) patgeno(s) causante(s) de la infeccin38,46,48.

La mayora de las infecciones en pacientes que no han sido tratados recientemente con antimi-crobianos son causadas por cocos gram positivos aerobios, sobre todo estafilococos. Las infecciones ms crnicas, o aquellas que tienen lugar tras un tratamiento antibitico, suelen ser polimicrobianas, con bacilos gram negativos aerobios acompaando a los cocos gram positivos aerobios. Es posible aislar


TABLA 2: Clasificacin y gravedad de las Infecciones en el pie diabtico (adaptado de46)

Criterios clnicos Grade/severity

Sin signos clnicos de infeccin Grado 1/sin infeccin

Lesin tisular superficial con al menos dos de los siguientes signos: Calor local Eritema > 0,5-2 cm alrededor de la lcera Sensibilidad/dolor local Endurecimiento/tumefaccin local Descarga purulentaDeben excluirse otras causas de inflamacin de la piel

Grado 2/leve

Eritema > 2 cm y uno de los hallazgos anteriores o: Infeccin que afecta a estructuras subcutneas/tejido subcutneo (por ejemplo, absceso profundo, linfangitis, osteomielitis, fascitis o artritis sptica) Sin respuesta inflamatoria sistmica (vase el grado 4)

Grado 3/moderado

Presencia de signos sistmicos con al menos dos de los siguientes: Temperatura > 39 C o < 36 C Pulso > 90 lpm Frecuencia respiratoria > 20/min PaCO2 < 32 mmHg Recuento leucocitario 12000 mm3 o < 4000 mm3

10 % de leucocitos inmaduros

Grado 4/grave



a los anaerobios estrictos con las tcnicas adecua-das, normalmente como copatgenos con aerobios, en heridas isqumicas o necrticas46. Por tanto, el cultivo de organismos aerbicos y anaerbicos debe realizarse para las muestras de tejido y los hisopos profundos.

No deben realizarse cultivos de heridas no infecta-das clnicamente, ya que se contaminarn todas las lceras; la obtencin de muestras microbiolgicas no puede diferenciar una colonizacin y una infec-cin.

Algunos signos que sugieren infecciones graves en el pie son inflamacin generalizada, ampollas, crepitacin, necrosis o gangrena50. Si sospecha una infeccin grave o que ponga en riesgo el miembro, remita a los pacientes a un EMCP de inmediato. Si no hubiera un EMCP, debe remitirlos al mdico ms apropiado, concretamente la persona o personas que apoyen la causa del pie diabtico, por ejemplo un cirujano podlogo experimentado.

Refiera a los pacientes lo antes posible a un miem-bro del equipo especializado en el cuidado del pie para un tratamiento quirrgico de urgencia y una revascularizacin inmediata si existe infeccin aguda en expansin (Cuadro 1), isquemia crtica de miembros, gangrena hmeda o pie caliente, rojo e hinchado sin motivo conocido, con o sin dolor37,51. Estos sntomas y signos clnicos pueden amenazar al miembro o incluso ser potencialmente mortales.

Cuando la necrosis se produce en la zona distal del miembro debido a una isquemia y en la ausencia de infeccin (gangrena seca), puede producirse autoamputacin y momificacin de los dedos. En la mayora de estas situaciones, no se recomienda la ciruga. Sin embargo, si la necrosis es ms superficial, entonces es posible eliminar el dedo con un escal-pelo (Figura 6).

Valoracin de la afectacin seaLa osteomielitis puede estar presente con frecuencia en pacientes con infeccin de moderada a grave en el pie diabtico. Es poco probable que la herida sane si no se identifica y se trata de forma adecuada cualquier osteomielitis subyacente17.La osteomielitis puede ser difcil de diagnosticar en los primeros estadios. Las heridas que son crnicas, grandes, profundas o estn sobre una prominencia sea presentan un riesgo elevado de infeccin sea subyacente, mientras que la presencia de dactilitis o hueso visible sugiere una osteomielitis. Una prueba clnica sencilla para la infeccin sea es detectar el hueso por su tacto duro y arenoso al insertar suavemente una sonda metlica roma estril en la lcera54,55. De esta forma puede diagnosticarse una

infeccin sea (cuando la probabilidad es elevada) o excluirla (cuando la probabilidad es baja)46.

Una simple radiografa puede ayudar a confirmar el diagnstico, pero tienen una sensibilidad (al inicio de la infeccin) y especificidad (ms adelante al progresar la infeccin) relativamente baja para la osteomielitis46,56.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en Reino Unido y la IDSA recomiendan que si la radiografa inicial no confirma la presencia de osteomielitis y sigue habiendo sospechas funda-das, la siguiente prueba avanzada de diagnstico la ima-gen es una resonancia magntica (RM)1,46. Si no fuera posible realizar una RM o estuviera contrain-dicada, puede realizarse en su lugar un escaneado leucocitario en combinacin con una gammagrafa sea46. El mtodo ms definitivo para diagnosticar la osteomielitis es mediante los resultados combinados de los cultivos y la histologa de una muestra sea. El hueso puede obtenerse durante un desbridamiento profundo o mediante biopsia46.

INSPECCIN DE LOS PIES EN BUSCA DE DEFORMIDADESLa presin plantar anormal o excesiva, como resulta-do de una movilidad articular limitada, a menudo en combinacin con deformidades del pie, es una causa habitual subyacente de UPD en personas con neuropata6. Estos pacientes tambin pueden de-sarrollar patrones de marcha atpicos (Figura 7). La carga biomecnica alterada resultante del pie puede provocar callos, lo cual incrementa la presin anor-mal y puede causar una hemorragia subcutnea7. Ya que suele haber prdida de sensacin, el paciente contina andando sobre el pie, lo que incrementa el riesgo de problemas adicionales.Los rasgos tpicos que dan lugar a reas con elevada presin plantar en pacientes con neuropata motora son7:n Arco plantar elevadon Dedos medios en garran Desgaste muscular visible en el arco plantar y

en el dorso entre los metatarsianos (aspecto de "ahuecado")

n Cambios en la marcha, como por ejemplo el pie "golpeando" el suelo

n Deformidad en valgo del dedo gordo, rigidez del dedo gordo, y deplecin de la almohadilla grasa.

En personas con diabetes cualquier mnimo trau-matismo provoca una lcera crnica7. Puede ser causado por llevar calzado con ajuste deficiente o andar descalzo, o por una lesin aguda. En algunas culturas, el hecho de adoptar frecuentemente la pos-icin de rezo y/o sentarse con las piernas cruzadas causar lceras en los malolos laterales, y en menor

CUADRO 1: Signos de infec-cin extendida (adaptado de49)

n Eritema intenso y exten-dido

n Induracin en aumenton Linfangitisn Linfadenitis regionaln Hipotensin, taquipnea,

taquicardian Escalofros

RIESGO DE AMPUTACIN

Armstrong y cols52 descubrieron que los pacientes tenan una probabilidad 11 veces mayor de sufrir una amputacin a nivel medio del pie o superior si su herida presentaba un resultado positivo en la prueba de la sonda al hueso. Adems, los pacientes con infeccin e isquemia tenan una probabilidad casi 90 veces mayor de sufrir una amputacin a nivel medio del pie o supe-rior que los pacientes con UPD menos avanzadas. Tambin podra haber una posible corre-lacin entre la localizacin de la osteomielitis y una amputacin grave, con datos de una tasa mayor de amputaciones trans-tibiales cuando la osteomielitis afecta al taln en lugar de a la parte media o anterior del pie en pacientes diabticos53.

FIGURA 6: Dedo del pie necrti-co al que se le ha permitido la autoamputacin



medida en el dorso del pie, en la zona tarsiana media. Las superficies dorsal, plantar y posterior de los dos pies y entre los dedos deben revisarse en profundi-dad en busca de grietas en la piel o de UPD de nueva creacin.

La articulacin de Charcot es una neuroartropata que se produce con ms frecuencia en el pie de personas con diabetes57. El dao nervioso derivado de la diabetes causa una reduccin de la sensibilidad, atrofia muscular y, por tanto, inestabilidad articular, la cual empeora el hecho de andar sobre una articu-

lacin sin sensibilidad. En el estadio agudo, se pro-duce inflamacin y reabsorcin sea, lo cual debilita el hueso. En estadios posteriores, el arco cae y el pie puede desarrollar un aspecto "en hamaca" (rocker bottom) (Figura 8). El tratamiento precoz, sobre todo mediante la descarga de presin, puede ayudar a detener la destruccin sea y fomentar la curacin.

Puede contemplarse la ciruga correctiva en el pie para descargar las reas de presin cuando las deformidades estructurales no pueden acomodarse mediante calzado teraputico.

CLASIFICACIN DE LAS UPDLos sistemas de clasificacin gradan las lceras en funcin de la presencia y el alcance de varias caractersticas fsicas, tales como el tamao, la pro-fundidad, el aspecto y la localizacin. Estos aspectos pueden ayudar en la planificacin y monitorizacin del tratamiento y en predecir el desenlace17,58, y tambin en la investigacin y la auditora.

Los sistemas de clasificacin se deben utilizar de forma coherente por todo el equipo de atencin sanitaria y registrarse de forma adecuada en la historia del paciente. Sin embargo, es la valoracin de la herida la que indica el tratamiento.

En la tabla 3 se resumen las caractersticas princi-pales de los sistemas utilizados ms frecuentemente para las UPD.

TABLA 3: caractersticas principales de los sistemas de clasificacin de heridas comunes para UPD

Sistema de clasi-ficacin

Aspectos principales Ventajas/Inconvenientes Referencias

Wagner Evala la profundidad de la lcera junto con la presencia de gangrena y la prdida de perfusin utilizando seis grados (0-5)

Ampliamente establecido58

No aborda totalmente la infeccin y la isquemiaWagner 198159

University of Texas (Armstrong)

Evala la profundidad de la lcera, la pre-sencia de infeccin y la presencia de signos de isquemia en las extremidades inferiores utilizando una matriz de cuatro grados en combinacin con cuatro estadios

Ampliamente establecido58

Describe la presencia de infeccin e isquemia mejor que Wagner y puede ayudar en la prediccin del desenlace de la UPD

Lavery et al 199660 Armstrong et al 199852

PEDIS Evala la perfusin, el alcance (tamao), la profundidad (prdida de tejido), la infeccin y la sensibilidad (neuropata) utilizando cuatro grados (1-4)

Desarrollado por el IWGDFDiseado pensando en el usuario (definiciones claras, pocas categoras) para mdicos con un nivel inferior de experiencia en el tratamiento del pie diabtico

Lipsky et al 201246

SINBAD Evala el sitio, la isquemia, la neuropata, la infeccin bacteriana y la profundidad.Utiliza un sistema de puntuacin para ayudar a predecir desenlaces y permitir la comparacin entre diferentes contextos y pases

Versin simplificada del sistema de clasificacin S(AD)SAD61

Incluye el lugar de la lcera, ya que los datos sugieren que podra ser un determinante crucial del desenlace62

Ince et al 200863

FIGURA 7: reas en riesgo de UPD (adaptado de7)

FIGURA 8: Pie de Charcot. Ar-riba Pie de Charcot con lcera plantar. En medio Pie de Charcot con sepsis. Abajo Pie de Charcot crnico

Presin interdigital


TRATAMIENTO DE HERIDAS POR UPD

Tratamiento de heridas por UPD Los mdicos deben esforzarse en evitar que las UPD se desarrollen en cualquier lugar del pie o en el miembro contralateral, y en conseguir la preservacin del miembro64

El objetivo principal del tratamiento de UPD es el cierre de la herida17. Ms concretamente, la inten-cin debera ser tratar la UPD en un estadio precoz para posibilitar una curacin temprana65.

Los componentes esenciales del tratamiento son:n Tratar los procesos patolgicos subyacentesn Garanta de una irrigacin sangunea adecuadan Cuidado local de la herida, incluido el control

de infeccionesn Descarga de presin.

El cuidado eficaz del pie requiere el trabajo conjunto de pacientes, cuidadores y profesion-ales sanitarios1,66. Esto implica proporcionar la informacin pertinente para permitir a los pa-cientes y a los cuidadores participar en la toma de decisiones y entender la justificacin de algunas decisiones clnicas, as como apoyar unos buenos cuidados propios.

TRATAMIENTO DE LOS PROCESOSP ATOLGICOS SUBYACENTESLos mdicos deben identificar la causa subyacente de la UPD durante la valoracin del paciente y, cuando sea posible, corregirla o eliminarla.n El tratamiento de cualquier isquemia grave

es crucial para la curacin de las heridas, con independencia de otras intervenciones17. Se recomienda que todos los pacientes con isquemia crtica de los miembros, incluido do-lor en reposo, ulceracin y la prdida de tejido, sean referidos para contemplar la posibilidad de realizar una reconstruccin arterial.

n Consecucin de un control diabtico ptimo. Ello debe implicar controles glucmicos peridicos, y gestionar los factores de riesgo, tales como la hipertensin, la hiperlipidemia y el tabaquismo67. Tambin deben tratarse las deficiencias nutricionales7.

n Abordaje de la causa fsica del traumatismo. Adems de examinar el pie, los mdicos deben examinar el calzado del paciente para com-probar que se ajusta de forma adecuada, su desgaste y la presencia de cuerpos extraos (como por ejemplo pequeas piedras, fragmen-tos de vidrio, chinchetas, pelo de mascotas) que pudieran causar un traumatismo en el pie1. Cuando sea posible y apropiado, los mdicos deben comprobar cualquier otro calzado, como

el que se lleva en casa y en el trabajo (por ejemplo, zapatillas de estar por casa y botas de trabajo).

GARANTA DE UNA IRRIGACIN SANGUNEA ADECUADAUn paciente con isquemia aguda de miembros (vase la pgina 5) supone una emergencia clnica y puede estar en grave peligro si no se trata de forma eficaz y oportuna.Es importante recordar que, aparte de la isquemia crtica de los miembros, una perfusin reducida o una circulacin deteriorada pueden ser un indicador de revascularizacin para conseguir y mantener la curacin y para evitar o retrasar una amputacin futura34.

OPTIMIZACIN DEL CUIDADO LOCAL DE LA HERIDALa European Wound Management Association (EWMA) afirma que, en el cuidado de heridas en UPD, debe hacerse hincapi en un desbridamiento radical y repetido, en una inspeccin frecuente y en el control bacteriano, as como en el equilibrio en la humedad para evitar la maceracin49. Su documento de posicin acerca de la preparacin del lecho de la herida sugiere el siguiente es-quema, denominado TIME, para el tratamiento de UPD (vase tambin el cuadro 2):n Desbridamiento de tejido (Tissue debride ment)n Control de la inflamacin y de la infeccin (Inflammation and infection control)n Equilibrio de la humedad (seleccin del apsito ptimo) (Moisture balance)n Avance de los bordes epiteliales (Epithelial

edge advancement).

Desbridamiento de tejido Existen muchos mtodos de desbridamiento utilizados en el tratamiento de UPD, entre los que se encuentran el quirrgico/cortante, larval, autoltico y, ms recientemente, hidroquirrgico y ultrasnico68,69.

El desbridamiento puede ser un proceso nico, o quizs sea necesario efectuarlo con frecuencia para el mantenimiento del lecho de la herida. La necesidad de un desbridamiento adicional debe determinarse en cada cambio del apsito. Si la

CUADRO 2: Preparacin del lecho de la herida y esquema TIME (adaptado de49)

n La preparacin del lecho de la herida no es un concepto esttico, sino algo dinmico que cambia rpidamente

n Hay cuatro aspectos en la preparacin del lecho de la herida, que abordan las diversas anomalas patofisiolgicas sub-yacentes en las heridas crnicas

n El esquema TIME puede utilizarse para llevar a la prctica la preparacin de lecho de la herida


herida no progresa, los mdicos deben revisar el plan de tratamiento actual y buscar una causa subyacente del retraso en la curacin (como por ejemplo isquemia, infeccin o inflamacin) y tener el cumplimiento por parte del paciente de los regmenes teraputicos recomendados (como no llevar dispositivos de descarga o no tomar medi-cacin antidiabtica)69.

Desbridamiento cortanteNingn mtodo de desbridamiento ha demos-trado mayor eficacia en la consecucin de una curacin completa de lcera70. Sin embargo, en la prctica, la tcnica preferente para el tratami-ento del tejido en la UPD es un desbridamiento cortante local y frecuente utilizando un escalpelo, tijeras y/o pinzas1,7,27,37,71. Entre los efectos benefi-ciosos del desbridamiento se encuentran72:n Retira el callo y el tejido necrtico/descamadon Reduce la presinn Permite inspeccionar completamente los

tejidos subyacentesn Ayuda en el drenaje de secreciones o pusn Ayuda a optimizar la efectividad de las pre-

paraciones de uso tpicon Estimula la curacin.

El desbridamiento cortante lo deben aplicar mdicos expertos ( por ejemplo, un podlogo o una enfermera especialistas) con formacin especializada22,69.

Los mdicos deben ser capaces de distinguir entre tipos de tejidos y entender la anatoma para evitar daos en los vasos sanguneos, los nervios y los tendones69. Tambin deben demostrar aptitudes para la toma de decisiones clnicas al ms alto nivel para evaluar si el nivel de desbridamiento es seguro y eficaz. El procedimiento puede llevarse a cabo en la clnica o en la propia cama.

Las lceras pueden estar ocultas por la presen-cia de callos. Tras discutir el plan y el desenlace esperado con el paciente por adelantado, el desbridamiento debe eliminar todo el tejido desvitalizado, los callos y los cuerpos extraos hasta llegar a tejido irrigado viable38,69 (Figuras 9 y 10). Es importante desbridar los bordes de la herida, adems de la base de la herida, para evitar el "efecto borde", por el cual el epitelio es incapaz de emigrar a lo largo de una base de granulacin firme y lisa73,74.

El desbridamiento cortante es un procedimiento invasivo y puede ser bastante radical. Los mdicos deben explicar al paciente la totalidad de los ries-gos y beneficios del desbridamiento para obtener su consentimiento informado. Un pequeo

estudio fundamental con un folleto informativo mostr que muchos pacientes no entendan el procedimiento, a pesar de haberse sometido previamente a un desbridamiento en mltiples ocasiones68.

Es necesario determinar siempre el estado vascu-lar antes de realizar un desbridamiento cortante. Los pacientes que requieran revascularizacin no deben someterse a un desbridamiento cortante generalizado, debido al riesgo de traumatismo en los tejidos comprometidos vascularmente. Sin embargo, el abordaje con "palillo" puede ser adecuado para heridas que requieran la retirada de callos sueltos45. Busque consejo de un espe-cialista en caso de dudas acerca de la idoneidad de un paciente.

Otros mtodos de desbridamientoSi bien el desbridamiento cortante es la tcnica preferida, otros mtodos pueden ser apropiados en algunas situaciones:n Como medida intermedia (por ejemplo, por

parte de mdicos sin la experiencia adecuada para llevar a cabo un desbridamiento cortante; estos mtodos incluyen el uso de una almoha-dilla de monofilamento o de trata-miento con larvas)

n En pacientes para los que est contraindicado el desbridamiento cortante o resulte excesiva-mente doloroso

n Cuando la decisin clnica es que otra tcnica de desbridamiento puede ser ms beneficiosa para el paciente

n En pacientes que han expresado otra preferencia.

Tratamiento con larvas Las larvas de la mosca verde botella pueden conseguir una retirada atraumtica y relativamente rpida de humedad, descamamiento viscoso y pueden ingerir organ-ismos patgenos presentes en la herida69. La decisin de utilizar el desbridamiento con larvas la debe tomar un mdico especialista adecuado, pero la tcnica en s misma la pueden realizar a continuacin mdicos especialistas o de cabecera con una formacin bsica69.

El tratamiento con larvas ha demostrado ser inocuo y eficaz en el tratamiento de las UPD75. Sin embargo, no se recomienda como el nico mtodo para el desbridamiento de UPD neu-ropticas, ya que las larvas no pueden eliminar los callos76.

Una revisin reciente de los mtodos de desbri-damiento arroj ciertas pruebas que sugieren que el tratamiento con larvas podra mejorar el


FIGURA 9: lcera neuroptica antes (arriba) y despus (abajo) del desbridamiento

FIGURA 10: lcera neuroisqumi-ca antes (arriba) y despus (abajo) del desbridamiento



desenlace en comparacin con el desbrida-miento autoltico con un hidrogel72.

Desbridamiento hidroquirrgico Es un mtodo alter-nativo de desbridamiento de la herida, que fuerza el paso de agua o salino a travs de una boquilla para crear un haz cortante de alta energa. Ello permite una visualizacin precisa y la retirada de tejido desvitalizado en el lecho de la herida77.

Desbridamiento autoltico Se trata de un proceso natural que utiliza un apsito hmedo sobre la herida para ablandar y retirar el tejido desvitaliza-do. Debe tenerse cuidado de no utilizar un apsito que aporte humedad, ya que puede predisponer a la maceracin. Adems, no se recomienda el uso de vendajes que retienen la humedad en caso de isquemia y/o gangrena seca38,76.

No desbridar una herida, no referir a un paciente a personal especializado para el desbridamiento, o elegir el mtodo incorrecto de desbridamiento puede provocar un rpido deterioro con conse-cuencias que pueden ser devastadoras.

Control de la inflamacin y de la infeccinLa elevada morbilidad y mortalidad asociadas con la infeccin en la UPD significa que un tratamiento precoz y agresivo - si se detecta la presencia de signos de infeccin, aunque sean sutiles - es ms apropiado que para heridas de otra etiologa (a excepcin de pacientes inmunodeprimidos) (Tabla 4, pgina 12)38. En un estudio, casi la mitad de los pacientes ingresados en una clnica especializada en el pie en Francia con infeccin del pie diabtico tuvieron que someterse a una amputacin en una extremidad inferior78.

Tanto la IDSA46 como la International Diabetes Federation (IDF) recomiendan clasificar las UPD infectadas segn la gravedad, y utilizarla para dirigir un tratamiento antibitico adecuado27. Las heridas no infectadas clnicamente no deben tratarse con un tratamiento antibitico sistmico. Sin embargo, prcticamente todas las heridas infectadas requieren tratamiento con antibiticos46.

UPD superficiales con infeccin cutnea (infeccin leve)En el caso de infecciones leves en pacientes que no han recibido recientemente tratamiento con antibiticos7,46:n Inicie un tratamiento antibitico oral emprico

orientado al estafilococo ureo y al estrepto-coco beta hemoltico

n Cambie a un antibitico alternativo si los resultados de los cultivos indican un antibitico

ms apropiadon Obtenga otra muestra ptima para el cultivo si

la herida no responde al tratamiento.

Funcin de los antimicrobianos de uso tpico El aumento de la prevalencia en la resistencia anti-microbiana (por ejemplo el s.ureo resistente a la meticilina [MRSA, meticillin-resistant S. aureus]) u otras complicaciones (por ejemplo, infeccin por Clostridium difficile) ha dado lugar a un incre-mento en el uso de tratamientos antimicrobianos de uso tpico para casos de aumento en la carga biolgica de la herida79(Cuadro 3). Los agentes antimicrobianos que se utilizan de forma tpica tienen la ventaja de no incrementar la resistencia. Estos agentes ofrecen elevadas concentraciones locales, pero no penetran en la piel intacta o en tejido blando ms profundo80. Los antimicrobianos de uso tpico pueden resultar beneficiosos en determinadas situaciones79:n Cuando hay dudas sobre la penetracin limi-

tada en el tejido del antibitico - por ejemplo, cuando el paciente presenta una irrigacin vascular deficiente.

n En heridas sin curacin, en las que no se ob-servan los sntomas y signos clsicos de infec-cin, pero en las que existe la sospecha clnica de un aumento de la carga biolgica bacteriana.

En estas situaciones, los antimicrobianos de uso tpico (ya sea en monoterapia o como tratamien-to adicional al tratamiento sistmico) tienen la posibilidad de reducir la carga bacteriana y pueden proteger la herida frente a una contaminacin adicional79. Adems, el tratamiento en un estadio temprano puede evitar que la infeccin se extienda a tejidos ms profundos82.

Se recomienda un periodo inicial de dos semanas con revisiones peridicas para el uso de antimicro-bianos tpicos en heridas con una infeccin leve o grave. Un consenso reciente ofrece recomenda-ciones acerca del uso apropiado de los apsitos de plata83. Si tras dos semanas:n se observa mejora en la herida, pero sigue

habiendo signos de infeccin, puede ser clnica-mente justificable continuar con el tratamiento elegido con ms revisiones peridicas

n la herida ha mejorado y no se observan sntomas y signos de infeccin de la herida, el antimicrobiano debe interrumpirse y aplicarse una apsito no antimicrobiano para cubrir la herida abierta

n si no hay mejora, contemplar la interrupcin del tratamiento antimicrobiano y volver a rea-lizar un cultivo de la herida para reevaluar la necesidad de revascularizacin o tratamiento quirrgico.

CUADRO 3: Agentes anti-microbianos de uso tpico comunes que pueden con-siderarse para su uso como tratamiento complementario en las infecciones de pie diabtico*

n Plata: apsitos que con-tienen plata (elemental, compuesto inorgnico o complejo orgnico) o apsitos/crema con sulfadiazina de plata

n Polihexametileno biguan-ida (PHMB): solucin, gel o apsitos impregnados

n Iodo: povidona yodada (apsito impregnado) o cadexmero yodado (pomada, microesferas o apsitos impregnados)

n Miel de grado mdico: gel, pomada o apsitos impregnados

*Nota: Los agentes antimicro-bianos de uso tpico no deben utilizarse en monoterapia en pacientes con signos clnicos de infeccin



Si se observan signos clnicos de infeccin al cambiar el apsito, debe iniciarse el tratamiento antibitico sistmico. Los antimicrobianos de uso tpico no estn indicados como el nico tratamien-to anti-infeccioso en casos de infeccin moderada o grave de hueso o tejido profundo38,46.

Es posible que los pacientes tambin requieran desbridamiento para eliminar el material infectado. Adems, las heridas infectadas se deben limpiar en cada cambio del apsito con salino o con un agente limpiador de heridas antisptico adecuado

Infeccin tisular profunda (infeccin de moderada a grave)Para tratar una infeccin tisular profunda (celulitis, linfangitis, artritis sptica, fascitis): n Inicie el tratamiento del paciente con antibiti-

cos de amplio espectro lo antes posible, en consonancia con la historia clnica y conforme a los protocolos locales, cuando sea posible37

n Tome muestras de tejido profundo o aspirados de secreciones purulentas para los cultivos al inicio del tratamiento para identificar organis-mos especficos en la herida, pero no espere a los resultados antes de iniciar el tratamiento1,37

n Cambie a un antibitico alternativo si: as lo indican los resultados microbiolgi- cos46

los signos de inflamacin no mejoran84

n Administre antibiticos por va parenteral para todas las infecciones graves y algunas modera-das, y cambie a la va oral cuando el paciente se

encuentre bien sistmicamente y los resultados de los cultivos estn disponibles46

n Contine con el tratamiento con antibiticos hasta que se resuelva la infeccin, pero no hasta la curacin completa46. En el caso de infec-ciones de los tejidos blandos, en la mayora de los casos bastan de una a tres semanas de tratamiento

n Contemple la posibilidad de administrar un tratamiento emprico dirigido contra MRSA46:

en pacientes con antecedentes de infeccin por MRSA cuando la prevalencia local de la colonizacin o infeccin por MRSA es elevada si la infeccin es clnicamente grave. Recuerde que la duracin ptima del tratamiento con antibiticos no est definida de forma clara yque depender de la gravedad de la infeccin y dela respuesta al tratamiento84.

La infeccin en un pie neuroisqumico suele ser ms grave que en un pie neuroptico (que tiene una buena irrigacin sangunea), y ello debe tenerse en cuenta en el pautado de antibiticos49. El tratami-ento con antibiticos no debe utilizarse como med-ida preventiva si no se observan signos de infeccin (vase el cuadro 4). Existe la posibilidad de causar una infeccin con patgenos ms resistentes.

Consulte de inmediato a un experto (por ejemplo, un cirujano podlogo) en el caso de pacientes con una herida que presente deterioro rpido y que no respondan al tratamiento con antibiticos. Las infecciones que van acompaadas de un absceso profundo, amplia afectacin sea o articular, crepi-tacin, gangrena o necrosis significativas, o fascitis necrotizante, requieren una intervencin quirrgica junto con el tratamiento con antibiticos ap-ropiados, a fin de reducir el riesgo de amputacin mayor51,85.

Biofilms e infeccin crnica persistenteLas infecciones polimicrobianas predominan en las infecciones graves en el pie diabtico, y esta diversidad de poblaciones bacterianas en heridas crnicas, como las UPD, puede contribuir de forma determinante a la cronicidad86,87. Los biofilms son comunidades polimicrobianas complejas que se de-sarrollan en la superficie de las heridas crnicas, y que pueden carecer de los signos clnicos de infec-cin evidentes34. No son visibles a simple vista y no pueden detectarse mediante cultivos rutinarios88.

Los microbios producen una substancia extrap-olimrica que contribuye a la estructura del biofilm. Esta matriz acta como una barrera protectora gruesa y viscosa que hace muy complicado que los agentes antimicrobianos la traspasen89. El efecto

CUADRO 4: Directrices para el uso de tratamiento antibitico sistmico

Los antibiticos deben prescribirse conforme a los protocolos locales y, en casos complejos, conforme a la opinin de un microbilogo clnico o un especialista en en-fermedades infecciosas. Evite la prescripcin de antibiticos para lceras sin infeccin. La IDSA46 ofrece sugerencias basadas en la evidencia que pueden ser adaptadas a las necesidades locales.http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guide-lines-Patient_Care/PDF_Li-brary/2012%20Diabetic%20Foot%20Infections%20Guideline.pdf

TABLA 4: Principios generales del tratamiento bacteriano (adaptado de49)

n En el momento en el que aparece por primera vez la infeccin, es importante evaluar su gravedad, tomar los cultivos apropiados y considerar la necesidad de procedi-mientos quirrgicos.

n Deben tomarse muestras adecuadas para el cultivo tras el desbridamiento y la lim-pieza inicial del material necrtico.

n Los pacientes con infeccin grave requieren tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro, a la espera de los resultados de los cultivos. Los pacientes con infec-cin leve (y muchos con infeccin moderada) pueden ser tratados con antibiticos ms concretos y de menor espectro.

n Los pacientes con diabetes padecen trastornos inmunolgicos; por tanto, incluso las bacterias consideradas como comensales cutneos pueden causar un dao tisular grave y deben ser percibidas como patgenos al aislarlas a partir de especmenes de tejidos obtenidos en forma correcta

n Las bacterias gram negativas, sobre todo al aislarlas a partir de un hisopo de la lcera, son a menudo organismos colonizadores que no requieren tratamiento individualizado, a menos que la persona presente riesgo de infeccin debido a estos organismos

n Los cultivos sanguneos deben realizar si existe toxicidad sistmica y fiebren Incluso con el tratamiento adecuado, se debe inspeccionar la herida de forma regular en busca de signos precoces de infeccin o de propagacin de la infeccin

n El papel de los especialistas en enfermedades infecciosas/microbilogos clnicos es crucial; los resultados analticos deben utilizarse en combinacin con la presentacin clnica y la historia clnica para orientar la seleccin de los antibiticos

n Una intervencin quirrgica oportuna es crucial en el caso de abscesos profundos, tejido necrtico y de algunas infecciones seas


de los biofilms puede variar en funcin de las espe-cies presentes, ms que por la carga biolgica34.El tratamiento debe estar enfocado a88:n Reducir la carga biolgica del biofilm mediante

desbridamientos repetidos y sistemticos y limpiezas de la herida en profundidad

n Evitar que el biofilm pueda volver a formarse y fijarse con la utilizacin de apsitos antimicro-bianos.

Para la eliminacin de biofilms, la opcin preferente sigue siendo la preparacin adecuada del lecho de la herida90.

Equilibrio de la humedad: seleccin del apsito ptimo La mayora de los apsitos se han diseado para crear un entorno hmedo en la herida y contribuir a la progresin hacia la curacin de la herida. No sustituyen al desbridamiento cortante, al tratami-ento de la infeccin sistmica, a los dispositivos de descarga ni al control diabtico.

La curacin hmeda de la herida tiene la posibilidad de abordar mltiples factores que afectan a la cu-racin de la herida. Conlleva el mantenimiento de un entorno equilibrado en la herida que no sea ni de-masiado hmedo ni demasiado seco. Los apsitos que contribuyen a tratar el exudado de la herida de forma ptima y a fomentar un entorno equilibrado son vitales para mejorar los desenlaces91. Sin em-bargo, un apsito que podra ser idneo en heridas con otras etiologas puede ser totalmente inapropi-ado en determinadas UPD. El apsito seleccionado puede tener un efecto considerable en el resultado y, debido a la complejidad cambiante de las UPD, no existe un nico apsito que sea adecuado en todos los escenarios.

Muchos mdicos se muestran confundidos por el amplio abanico de apsitos disponibles. Es poco comn que las afirmaciones de resultados incre-bles vayan acompaadas de estudios cientficos, y suele haber una falta de evidencias de alta calidad que ayuden en la toma de decisiones. Un problema inherente reside en si las caractersticas de cada herida aleatorizadas a un apsito concreto en un ensayo se corresponden con las caractersticas para cuyo tratamiento fue diseado el apsito92. Muchos apsitos estn pensados para zonas del cuerpo dis-tintas de los pies y pueden ser difciles de aplicar en-tre los dedos, sobre estos, o en la superficie plantar. Adems, desde siempre la mayora de los mdicos han recibido una mnima orientacin prctica y especfica para la seleccin de apsitos. En ausencia de pruebas fiables de eficacia clnica o de rentabilidad, los profesionales sanitarios deben utilizar los apsitos para heridas que se ajusten

mejor al aspecto clnico y al lugar de la herida, as como a las preferencias del paciente1. La eleccin de los apsitos debe comenzar con una valoracin exhaustiva de la herida y del paciente. Algunos factores que deben tenerse en cuenta son:n Localizacin de la herida n Alcance (tamao/profundidad) de la heridan Cantidad y tipo de exudadon Tipo de tejido predominante en la superficie de la

heridan Estado de la piel perilesionaln Compatibilidad con otros tratamientos (por

ejemplo, yesos de contacto)n Carga biolgica de la herida y riesgo de infeccinn Capacidad para evitar dolores y traumatismos al

cambiar el apsiton Calidad de vida y bienestar del paciente.

El estado del pie diabtico puede cambiar muy rpidamente, sobre todo si no se ha tratado de una forma adecuada la infeccin. La necesidad de valo-racin y revisin peridicas significa que los apsitos diseados para ser dejados in situ durante ms de cinco das no suelen ser apropiados en el trata-miento de la UPD.

Los mdicos tambin deben tener en cuenta las siguientes cuestiones93.

El apsito:n Permanece intacto y en la posicin correcta

durante el periodo de desgaste?n Evita fugas entre cambios?n Causa maceracin/alergia o sensibilidad?n Reduce el dolor?n Reduce el olor?n Retiene lquidos?n Atrapa los componentes del exudado?

Si el apsito es:n confortable, maleable, flexible y tiene un

tamao/peso que puede acomodarse en un dispositivo de descarga/en calzado

n adecuado para permanecer en posicin durante el periodo necesario

n fcil de retirar (no daa la piel circundante o el lecho de la herida)

n fcil de aplicarn rentablen probable causante de lesiones iatrognicas

Las tablas 5 y 6 (pginas 14-15) ofrecen consejosacerca del tipo de apsito y cmo seleccionarlo enfuncin del tipo de tejido (vanse tambin las figuras 1114).

Aplicacin del apsito y monitorizacin de la heridaLa revisin peridica de las heridas del paciente


FIGURA 11: Herida necrtica seca. Seleccionar un apsito para rehidratar y ablandar la escara

FIGURA 12: Lecho de la herida descamado con reas de necrosis. Seleccionar un apsito para controlar la humedad y fomentar el desbridamiento del tejido desvitalizado

FIGURA 13: Herida infectada con signos de tumefaccin y exudado. Iniciar un tratamiento emprico con antibiticos y realizar cultivos. Considerar la opcin de seleccionar un apsito antimicrobiano para reducir la carga biolgica de la herida y tratar el exudado

FIGURA 14: UPD con nueva epitelizacin. Es importante proteger el crecimiento de tejido nuevo.



TABLA 5: Tipos Disponibles de apsitos para heridas

Tipo Acciones Indicaciones/uso Precauciones/contraindicaciones

Alginatos/CMC* Absorber fluidosFomentar el desbridamiento autolticoControl de la humedadAdaptabilidad al lecho de la herida

Heridas con exudado de moderado a altoPresentaciones especiales para cavidades en forma de cuerda o cintaPresentacin combinada con plata para actividad antimicrobiana

No utilizar en heridas secas/necrticasUtilizar con cuidado en tejido fria-ble (puede causar hemorragia)No presionar las heridas cavitadas

Espumas Absorcin de lquidoControl de la humedadAdaptacin al lecho de la herida

Heridas con exudado de moderado a altoPresentaciones especiales para cavidades en forma de tiras o cintaVersiones de baja adherencia para pacientes con piel frgilPresentacin combinada con plata o PHMB para actividad antimicrobiana

No utilizar en heridas secas/necrticas o en aquellas con exu-dado mnimo

Miel Rehidratar el lecho de la heridaFomentar el desbridamiento autolticoAccin antimicrobiana

Heridas descamadas con exudado de bajo a moderadoHeridas colonizadas de forma crtica o signos clnicos de infeccin

Puede causar dolor tirante (efecto osmtico)Sensibilidad conocida

Hidrocoloides Absorber lquidoFomentar el desbridamiento autoltico

Heridas limpias, exudado de bajo a mode-radoPresentacin combinada con plata para actividad antimicrobiana

No utilizar en heridas secas/necrticas o con exudado elevadoPuede fomentar la sobregranu-lacinPuede causar maceracin

Hidrogeles Rehidratar el lecho de la heridaControl de la humedadFomentar el desbridamiento autolticoEnfriamiento

Heridas secas, exudado de bajo a moderadoPresentacin combinada con plata para actividad antimicrobiana

No utilizar en heridas con exudado elevado o cuando se sospecha infec-cin anaerbicaPuede causar maceracin

Yodo Accin antimicrobiana Heridas colonizadas de forma crtica o signos clnicos de infeccinHeridas con exudado de leve a elevado

No utilizar en tejido seco necrticoSensibilidad conocida al yodoSe recomienda el uso a corto plazo (riesgo de absorcin sistmica)

Capa de contacto con la herida de baja adherencia (silicona)

Proteger el crecimiento de tejido nuevoAtraumtica para la piel perilesional Adaptable al contorno del cuerpo

Heridas con exudado de leve a elevadoUtilizar como capa de contacto en heridas superficiales con exudacin leve

Puede secarse si se deja colocado demasiado tiempoSensibilidad conocida a la silicona

PHMB Accin antimicrobiana Heridas con exudado de leve a elevadoHeridas colonizadas de forma crtica o signos clnicos de infeccinPuede requerir un apsito secundario

No utilizar en heridas secas/necrticasSensibilidad conocida

Control del olor (por ejemplo, carbn activado)

Absorcin del olor Heridas malolientes (por el exceso de exudacin)Puede requerir antimicrobianos si se debe a un incremento de la carga biolgica

No utilizar en heridas secas

Moduladores de las proteasas

Control activo y pasivo de los nive-les de proteasa en la herida

Heridas limpias que no progresan a pesar de la correccin de las causas subyacentes, exclusin de infeccin y cuidado ptimo de la herida

No usar en heridas secas o en aquellas con escaras similares al cuero

Plata Accin antimicrobiana Heridas colonizadas de forma crtica o signos clnicos de infeccinHeridas con exudado de leve a elevadoPresentacin combinada con espuma y alginatos/CMC para una mejor absorcin. Tambin en pasta

Algunos pueden causar decolor-acinSensibilidad conocidainterrumpir tras dos semanas si no hay mejora y volver a evaluar

Pelcula de poliure-tano

Control de la humedadBarrera bacteriana transpirable transparente (permite ver la herida)

Apsito primario sobre heridas superficiales con exudacin leveApsito secundario sobre alginato o hidrogel para la rehidratacin del lecho de la herida

No utilizar en pacientes con piel frgil/perilesional comprometidaNo utilizar en heridas con exu-dacin de moderada a elevada

Pueden contemplarse otros apsitos ms avanzados (por ejemplo, colgeno o productos de tejidos creados mediante bioingeniera) para las heridas difciles de curar94.*Los apsitos para heridas pueden contener solo alginatos o CMC; los alginatos tambin pueden combinarse con CMC.



TABLA 6: Gua de apsitos para el tratamiento de heridas

Tipo de tejido en la herida

Objetivo teraputico Funcin del apsito Opciones de tratamiento

Preparacin del lecho de la herida

Apsito primario Apsito secunda-rio

Necrtico, negro, seco

Retirar tejido desvitali-zadoNo intentar el desbri-damiento si se sospecha insuficiencia vascularMantener seco y derivar para valoracin vascular

Hidratacin del lecho de la heridaFomentar el desbri-damiento autoltico

Desbridamiento mecnico o quirrgico

HidrogelMiel

Apsito de pelcula de poli-uretano

Descamado, amarillo, marrn, negro o grisSeco o exudado leve

Retirar el descamadoProporcionar un lecho de la herida limpio para el tejido de granulacin

Rehidratar el lecho de la heridaControlar el equi-librio de la humedadFomentar el desbri-damiento autoltico

Desbridamiento mecnico o quirrgico si es apropiadoLimpieza de la herida (considerar una solu-cin de limpieza de la herida antisptica)

HidrogelMiel

Apsito de pelcula de poli-uretanoApsito con baja adherencia (silicona)

Descamado, amarillo, marrn, negro o grisExudado de moderado a elevado

Retirar el descamami-entoProporcionar un lecho de la herida limpio para el tejido de granulacinTratamiento del exu-dado

Absorber el exceso de lquidoProteger la piel peri-lesional para evitar la maceracinFomentar el desbri-damiento autoltico

Desbridamiento mecnico o quirr-gico si es apropiadoLimpieza de la herida (considerar una solucin de limpieza de la herida antisp-tica)Considerar produc-tos de barrera

Apsito absorbente (algi-nato/CMC/espuma)Para heridas profun-das, utilizar versiones tipo cinta, cuerda o tira cavitales

Vendaje de retencin o apsito de pelcula de poliuretano

Granulado, limpio, rojoSeco o exudado leve

Fomentar la granulacinProporcionar un lecho de la herida sano para la epitelizacin

Mantener el equi-librio de la humedadProteger el creci-miento de tejido nuevo

Limpieza de la herida HidrogelApsito con bajaadherencia (silicona)Para heridas profun-das, utilizar versiones tipo cinta, cuerda o tira cavitales

Almohad-illa y/o vendaje de retencin. Evitar vendajes que puedan causar oclusin o maceracin. Utilizar el esparadrapo con precaucin, por la posibilidad de alergia y las complicaciones secundarias

Granulado, limpio, rojoExudado de moderado a elevado

Tratamiento del exu-dadoProporcionar un lecho de la herida sano para la epitelizacin

Mantener el equi-librio de la humedadProteger el creci-miento de tejido nuevo

Limpieza de la heridaConsiderar produc-tos de barrera

Apsito absorbente (algi-nato/CMC/espuma)Apsito con baja adher-encia (silicona)Para heridas profun-das, utilizar versiones tipo cinta, cuerda o tira cavitales

Epitelizante, rojo, rosceoExudado nulo o leve

Fomentar la epiteliza-cin y la maduracin de la herida (contraccin)

Proteger el creci-miento de tejido nuevo

Hidrocoloide (fino)Apsito de pelcula de poliuretanoApsito con baja adhe-rencia (silicona)

InfectadoExudado de leve a elevado

Reducir la carga bac-terianaTratamiento del exu-dadoControl del olor

Accin antimicro-bianaCuracin de la he-rida con humedadAbsorcin del olor

Limpieza de la herida (considerar una solucin de limpieza de la herida antisp-tica)Contemplar produc-tos de barrera

Apsito antimicrobiano (vase la tabla 5 para consultar presentaciones combinadas)

El propsito de esta tabla es proporcionar orientacin acerca de los apsitos adecuados, y debe utilizarse en conjuncin con el juicio clnico y los protocolos locales. Cuando las heridas contengan tipos mixtos de tejidos, es importante tener en cuenta los factores determinantes que afectan a la curacin y abordarlos en consecuencia. Si se sospecha infeccin, es importante inspeccionar la herida con regularidad y cambiar el apsito frecuentemente.Los apsitos para heridas deben utilizarse en combinacin con una adecuada preparacin del lecho de la herida, tratamiento antibitico sis-tmico, descarga de presin y control diabtico.


y del apsito es fundamental. En el caso de heridas infectadas o con una elevada exudacin, un profesional sanitario debe inspeccionar la herida y cambiar el apsito diariamente, y a continuacin cada dos o tres das una vez se haya estabilizado la infeccin. Puede ser necesario un tipo difer-ente de apsito conforme cambie el estado de la herida.

Algunos pacientes, sobre todo aquellos con problemas de movilidad o compromi-sos laborales pueden preferir cambiarse los apsitos ellos mismos, o que lo haga un familiar o cuidador. Debe aconsejarse a estos pacientes el uso de una tcnica asptica, y debe continuarse con la revisin de la herida a intervalos regulares por parte del EMCP u otros miembros del equipo sani-tario. Debe animarse a los pacientes a que busquen signos de empeoramiento, como un incremento en el dolor, inflamacin, olor, purulencia o sntomas spticos. En algunos casos (por ejemplo, a los pocos das de iniciar un tratamiento con antibiticos), es buena idea marcar el alcance de cualquier celulitis con un rotulador indeleble y acon-sejar al paciente que contacte con el equipo de cuidado del pie de forma inmediata si el enrojecimiento traspasa de forma sustancial la lnea.

Al aplicar apsitos:n Evite vendajes sobre los dedos, ya que podra provocar un efecto torniquete (en

su lugar, extienda capas de gasas sobre los pies y asegrelas con un vendaje desde las cabezas metatarsianas a un punto adecuado del pie).n Use tcnicas apropiadas (por ejemplo, evite dobleces y que sea demasiado volu- minoso) y preste atencin en las zonas que soporten peso.n Evite aplicar cintas adhesivas fuertes sobre piel frgiln Evite vendajes ceidos sobre el quinto dedo y sobre la quinta cabeza metatar- siana (recorte el vendaje hacia atrs)n Asegrese de eliminar el espacio muerto de la herida ( por ejemplo, utilice un apsito que se adapte al contorno del lecho de la herida)n Recuerde que el calzado debe dar cabida a cualquier apsito.

Las heridas se deben limpiar en cada cambio del apsito y tras el desbridamiento con una solucin limpiadora de heridas o salino. La limpieza puede ayudar a eliminar el tejido desvitalizado, volver a equilibrar la carga biolgica y reducir el exudado para contribuir a la preparacin del lecho de la herida para la curacin98. Tambin puede ayudar a retirar biofilms88.

Manejo del dolor y cambios de los apsitosActualmente es de dominio general que mu-chos pacientes incluso aquellos con neu-ropata o neuroisquemia pueden sentirdo-lor debido a la herida o un procedimiento99.

Es importante incorporar estrategias para evitar traumatismos y minimizar el dolor asociado a la herida durante los cambios de apsitos100. Entre ellas se puede incluir el uso de apsitos suaves de silicona y evitar manipulaciones innecesarias de la herida99. Recuerde tambin que los pacientes que han perdido la sensacin de dolor protectora presentan un riesgo mayor de traumatismo durante el cambio del apsito99.

Cuando sea apropiado, utilice apsitos con una adherencia baja o nula99. Si un apsito se queda incrustado o es difcil de retirar, es importante mojarlo con salino o una solu-cin de irrigacin de heridas y comprobar la herida y la piel circundante en busca de indicios de traumatismo o infeccin al retirar el apsito99.

Avance de los bordes epitelialesEs importante desbridar los bordes de la lcera para eliminar posibles barreras fsicas al crecimiento del epitelio en el lecho de la lcera74. La lnea de demarcacin entre tejido necrtico o gangrena y tejido sano puede convertirse en un lugar de infeccin48. Pueden apreciarse problemas similares cuando un dedo con gangrena est en con-tacto con un dedo sano50.

Al contrario, el secado o "die-back" es una respuesta anormal a un desbridamiento cortante excesivamente agresivo. Implica necrosis en el borde de la herida y se ex-tiende por el tejido previamente sano50.

Si la herida no responde a intervenciones estndar para el tratamiento de heridas, a pesar del tratamiento de la causa subya-cente y la exclusin de infeccin, pueden contemplarse terapias adyuvantes (Cuadro 5).

Descarga de presinEn pacientes con neuropata perifrica, es importante descargar las reas en riesgo del pie para redistribuir las presiones de forma homognea101. Una descarga inadecuada conlleva dao tisular y ulceracin. La opcin preferente es la frula de contacto total (FCC). Se trata de una frula con un buen diseo, con relleno mnimo del pie y de la parte inferior de la pierna que distribuye las presiones de forma homognea por toda la superficie plantar del pie. Garan-tiza el cumplimiento pues no es fcil que el paciente se la quite74. El uso de FCC en


CUADRO 5: Uso de terapias avanzadas

Puede contemplarse la aplicacin de tratamientos adyuvantes, como la terapia con presin negativa en heridas (NPWT, negative pressure wound therapy), los apsitos biolgicos, los equivalentes tisulares creados biotec-nolgicamente, la terapia con oxgeno hiperbrico, el plasma enriquecido con plaquetas y los factores de crecimiento, si son adecuados y estn disponibles en UPD que no muestran progresin95. Estas tcnicas requieren la toma de decisiones clnicas avanzadas y solo deben ser llevadas a cabo por mdicos con las aptitudes y el conocimiento anatmico apropiados22.

Sin embargo, estas terapias implican un coste de los productos considerable-mente mayor que las terapias estndar. Estos costes pueden estar justificados si dan como resultado una mejor curacin de la lcera, una menor morbilidad, menos amputaciones en las extremidades inferiores y una mejora en el estado funcional del paciente95. Hay evidencias positivas en el caso de algunos equiv-alentes tisulares biolgicos95 as como en cuanto al uso de NPWT en pacientes con UPD sin infeccin significativa96. Recientemente, est disponible la NPWT con terapia de instilacin (NPWTi) con ayuda de agentes antispticos (por ejemplo PHMB). Aunque la informacin acerca de sus beneficios es limitada, puede ser una opcin cuando es necesaria la limpieza de la herida o el trata-miento con antimicrobianos tpicos97.


pacientes con lcera plantar unilateral sin compli-caciones puede reducir el tiempo de curacin en aproximadamente seis semanas37.

Entre las desventajas de las FCC se encuentran74:n Deben ser colocadas por mdicos con amplia formacin y experiencian Pueden causar irritacin cutnea y lceras adicionales si se colocan de forma inadecuadan Evitan la inspeccin diaria (pueden pasarse por alto signos de propagacin de la infeccin)n Puede dificultar el sueon Baarse/ducharse resulta complicadon Es posible que el paciente no la tolere (sobre todo en climas clidos)n Puede afectar a la capacidad de trabajar del pacienten Disponibilidad baja/coste relativamente elevado

En pacientes con lceras isqumicas o neur-oisqumicas, la prioridad es proteger los bordes del pie (por ejemplo, mediante el uso de botas de Scotchcast o sandalias especiales).

Las FCC estn contraindicadas en pacientes con isquemia debido al riesgo de inducir UPD adicion-ales102. Tampoco son apropiadas en pacientes con UPD infectadas u con osteomielitis, ya que, al con-trario que los dispositivos extrables, no permiten inspeccionar la herida74. En este tipo de paciente deben seleccionarse dispositivos extrables (como las frulas extrables, botas de Scotchcast (Figuras 15 y 16), sandalias especiales y muletas, anda-dores y sillas de ruedas) (vase la tabla 7).

Los dispositivos extrables tambin pueden ser opciones ms pragmticas para pacientes menos motivados, ya que permiten a los pacientes asearse y dormir de forma ms confortable. Sin embargo, el uso de dispositivos extrables se ve complicado por pacientes que no llevan el disposi-tivo segn lo prescrito. Este hecho puede justificar su baja eficacia. En un estudio se observ que los pacientes llevaron sus dispositivos de descarga extrables durante menos del 30 % de su actividad diaria total103.

Examine el calzado de forma exhaustiva en todos los pacientes en cada visita clnica. El objetivo debe ser proporcionarle un dispositivo de lib-eracin de presin o adaptar el calzado existente para ajustar la presin.

Las recomendaciones del IWGDF26 acerca del uso de intervenciones de descarga en el trata-miento de lceras en el pie neuropticas sin complicaciones son:n La liberacin de presin debe ser siempre parte del plan de tratamiento de una lcera existenten Las FCC y las frulas extrables son las intervenciones preferidasn El calzado de descarga en la parte anterior del pie y el calzado ortopdico puede utilizarse cuando estn contraindicados los dispositivos por encima del tobillon No debe utilizarse calzado teraputico estndar o convencional101.Sin embargo, en muchos pases, los dispositivos recomendados no estn disponibles y todo lo que puede ofrecerse son almohadillados fabricados


TABLA 7: Dispositivos de descarga alternativas a las FCC (adaptado de73)

Tipo Aspectos principales

Frulas extrables Reduccin de la presin similar a las FCC Ms aceptable para los pacientes, pero menor tasa de curacin en comparacin con las FCC (Armstrong 2001) Puede utilizarse en heridas isqumicas e infectadas Fcil de quitar

Botas de Scotchcast Alternativa ms ligera y resistente que las frulas de yeso Frula acolchada que cubre el pie hasta el tobillo Amplia experiencia prctica, pero sin datos comparativos con la FCC Puede hacerse no extrable

Sandalias especiales Diseadas para limitar la dorsiflexin de las articulaciones metatarsofalngicas Distribucin mejorada de las presiones de las cabezas metatarsianas Ligera, estable, reutilizable Puede aumentar el riesgo de cada en pacientes con mal equilibrio Requiere tiempo y conocimientos para su fabricacin y modificacin

Muletas, andadores y sillas de ruedas

Proporcionan una descarga total del pie Los pacientes deben tener suficiente fuerza en las extremidades superiores Los pacientes que no perciben limitacin alguna en el funcionamiento del miembro afectado deben entender el

propsito de estos dispositivos y estar motivados para utilizarlos Las sillas de ruedas pueden ser difciles de utilizar en domicilios no adaptados

En muchos pases algunos de los elementos enumerados no estn disponibles, pero es posible encontrar personas audaces capaces de adaptar los recursos locales para asistir a los pacientes104

FIGURA 15: Frula extrable

FIGURA 16: Bota de Scotchcast



con elementos de tiendas locales (por ejemplo, estropajos de cocina, espumas de tapicera, etc.). En muchas partes del mundo, es normal andar descalzo o con sandalias que apenas sirven de proteccin.

Su sustitucin por el calzado recomendado puede ser culturalmente inaceptable o crear otros problemas en el pie105. Algunos mdicos recomiendan el uso de calzado deportivo o zapatillas, que pueden ser una opcin en aquel-los lugares en que el calzado a medida no est disponible106. Tambin debe recomendarse a los pacientes que limiten el tiempo que permane-cen de pie y andan, y que descansen con el pie en alto 7.

La introduccin de planes de seguros mdicos que no costean los cuidados preventivos ha sido un factor significativo en la falta de cuidados en pacientes con diabetes en los ltimos aos. Estos planes tambin limitan los equipos que pueden ser ofrecidos al paciente.

El marcador caracterstico de una herida con una descarga apropiada es una falta evidente de destruccin de tejido subcutneo en el borde de la herida en el seguimiento74.

Conforme a la gua de la IDF, no debe contem-plarse la posibilidad de amputacin a menos que personal vascular haya llevado a cabo una valoracin vascular exhaustiva27.

La amputacin puede estar indicada en las si-guientes circunstancias27:n Dolor isqumico en reposo que no se puede tratar con analgesia o revascularizacinn Infeccin potencialmente mortal que no se pueda tratar con otras medidasn Una lcera sin curacin acompaada de una mayor carga de enfermedad que sera re sultado de la amputacin. En algunos casos, por ejemplo, las complicaciones en un pie diabtico lo convierten en funcionalmente intil, y una amputacin realizada correcta- mente es una mejor alternativa para el paciente.

Alrededor de la mitad de los pacientes que sufren una amputacin desarrollarn otra UPD en el miembro contralateral en el plazo de 18 meses desde la amputacin. La tasa de mortali-dad a los tres aos tras la primera amputacin es del 20-50 %107. En un estudio de seguimiento a los seis aos, casi el 50 % de los pacientes desarro-llaron isquemia crtica del miembro en el miembro contralateral, pero la gravedad de la UPD y el grado de amputacin fue significativa-mente inferior que en el miembro unilateral. Ello tambin puede ser debido a que la intervencin

precoz fue posible por una mayor concienciacin del paciente108.

Los pacientes con un elevado riesgo de ul-ceracin (como los pacientes que han sufrido una amputacin debido a una UPD) deben someterse a r

protocolo upd.pdf

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