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PROTOCOLO DE MANEJO REANIMACIÓN NEONATAL

CÓDIGO UCIN.GU.012

VERSIÓN 02

Elaboró: Dra. Ana Lucía Torres

Aprobó: Dra. Ana María González

Cargo: Neonatóloga Clínica Somer

Cargo: Directora Médica

OBJETIVO ALCANCE

El objetivo principal de una estrategia de tratamiento conjunta del paciente en paro cardíaco es la aplicación sistemática de un plan terapéutico completo en un entorno multidisciplinario que permita restablecer un estado funcional normal o próximo a la normalidad. Optimización de la función cardiopulmonar y la perfusión de órganos vitales tras el restablecimiento de la circulación espontánea. Identificación y tratamiento del paciente en paro Cardio respiratorio y otras causas reversibles. Control de la temperatura para optimizar la recuperación neurológica. Anticipación, tratamiento y prevención de disfunciones multiorgánicas, lo que incluye evitar la ventilación excesiva y la hiperoxia.

Pacientes recién nacidos a término y pretérmino en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Básicos. Igualmente todo recién nacido que se encuentre en la Clínica Somer en cualquier servicio.

CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUÍA POBLACIÓN OBJETO

No aplica Aplica para todo el personal que labora en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.

Aplica a los pacientes que ingresan o están en la unidad de recién nacidos que entran en código azul.

METODOLOGÍA Y NIVELES DE EVIDENCIA

La Metodología Basada En Evidencia (MBE) es una metodología basada en la utilización e integración que hacen los clínicos, a través de la experiencia y la práctica (evidencia). A partir de una investigación sistemática como lo es la búsqueda de artículos, revisión de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basándose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validación y aplicación de la pregunta en cuestión. Cada recomendación es categorizada con base en los datos científicos existentes, racionamiento teórico, aplicabilidad e impacto económico. El sistema de clasificación recomendado en ésta guía es el del Centre for Evidence-Based


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Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas , sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Práctica clínica (“todos o ninguno”). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. IIa Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico descriptivo. III a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiopatología.

I. GENERALIDADES Y DEFINICIÓN

El paro cardíaco neonatal suele producirse por asfixia, de modo que se ha mantenido la secuencia de reanimación A-B-C con una relación compresión-ventilación de 3:1, excepto cuando la etiología es claramente cardíaca. 2010 (nuevo): Aunque no se han publicado resultados de ensayos pediátricos prospectivos y aleatorizados sobre la hipotermia terapéutica, los datos de adultos indican que su aplicación puede ser beneficiosa (entre 32 y 34 °C) para adolescentes que continúan en coma tras la reanimación posparo cardíaco por FV extrahospitalario repentino y presenciado. La hipotermia terapéutica (entre 32 y 34 °C) también puede ser una opción en el caso de lactantes y niños que continúan en coma tras la reanimación posparo cardíaco. Motivo: Estudios adicionales en adultos han continuado poniendo de manifiesto el beneficio de la hipotermia terapéutica en pacientes comatosos después de un paro cardíaco, incluidos aquellos con ritmos distintos de la FV. Los principales cambios en la reanimación neonatal en 2010 fueron los siguientes: Una vez comenzada la administración de ventilación con presión positiva o de oxígeno adicional, deben evaluarse simultáneamente tres características clínicas: la frecuencia cardíaca, la


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frecuencia respiratoria y el estado de oxigenación (idealmente determinado por pulsioximetría en lugar de la evaluación del color) • Anticipación de la necesidad de reanimación: cesáreo programado (nuevo tema) • Evaluación continua • Administración de oxígeno adicional • Aspiración • Estrategias de ventilación (sin cambios respecto a 2005) • Recomendaciones para la monitorización de CO2 exhalado • Relación compresión-ventilación • Termorregulación del lactante prematuro (sin cambios respecto a 2005) • Hipotermia terapéutica posreanimación • Retraso del pinzamiento del cordón (nuevo en 2010) • Mantenimiento o interrupción de los esfuerzos de reanimación (sin cambios respecto a 2005) Anticipación de la necesidad de reanimación: cesárea programada 2010 (nuevo): Los lactantes sin factores de riesgo prenatal, nacidos por cesárea programada realizada con anestesia regional entre las semanas 37 y 39 de gestación, tienen una necesidad menor de intubación, pero una necesidad ligeramente mayor de ventilación con mascarilla, en comparación con los lactantes nacidos por parto vaginal normal. Dichos partos deben ser asistidos por una persona capaz de proporcionar ventilación con mascarilla, pero no necesariamente por una persona formada en intubación neonatal. Evaluación de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la oxigenación 2010 (nuevo): Una vez comenzada la administración de ventilación con presión positiva o de oxígeno adicional, deben evaluarse simultáneamente tres características clínicas: la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenación. Para el estado de oxigenación, lo ideal es determinarlo con un pulsioxímetro, y no simplemente evaluando el color. Motivo: La evaluación del color es subjetiva. Actualmente hay datos sobre las tendencias normales de la saturación de oxihemoglobina monitorizada por pulsioximetría. Oxígeno adicional 2010 (nuevo): Debe utilizarse la pulsioximetría, con la sonda conectada a la extremidad superior derecha, para evaluar la necesidad de administrar oxígeno adicional. En el caso de neonatos nacidos a término, es mejor comenzar la reanimación con aire, en lugar de hacerlo con oxígeno al 100%. La administración de oxígeno adicional debe regularse mezclando oxígeno y aire, y usando una oximetría monitorizada en la extremidad superior derecha (es decir, la muñeca o la palma de la mano) a modo de guía para saber qué cantidad administrar. Motivo: Actualmente hay pruebas contundentes de que los neonatos nacidos sanos y a término


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parten de una saturación de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y pueden tardar más de 10 minutos en alcanzar una saturación superior al 90%. La hiperoxia puede ser tóxica, particularmente para el neonato prematuro. Aspiración: 2010 (nuevo): La aspiración inmediatamente posterior al nacimiento (incluida la realizada con un aspirador nasal) debe reservarse para los neonatos con obstrucción obvia de la respiración espontánea o que requieran una ventilación con presión positiva. No hay suficientes datos para recomendar un cambio de la actual práctica de hacer una aspiración endotraqueal a los neonatos faltos de vigor con líquido amniótico teñido de meconio. Motivo: No hay evidencia de que los neonatos activos obtengan beneficios de la aspiración de la vía aérea, incluso en presencia de meconio, y sí de los riesgos asociados con esta aspiración. La evidencia disponible no avala ni rechaza la aspiración endotraqueal rutinaria de lactantes deprimidos nacidos con el líquido amniótico teñido de meconio. Estrategias de ventilación 2010 (sin cambios respecto a 2005): La ventilación con presión positiva debe administrarse con suficiente presión para aumentar la frecuencia cardíaca o expandir el tórax; una presión excesiva puede lesionar gravemente el pulmón prematuro. No obstante, aún no se han definido la presión óptima, el tiempo balón, el volumen corriente y la cantidad de presión positiva al final de la espiración necesaria para establecer una capacidad funcional residual efectiva. La presión positiva continua en la vía aérea puede resultar útil en la transición del neonato prematuro. Debe considerarse el uso de una vía aérea con mascarilla laríngea si la ventilación con mascarilla facial no da resultado y la intubación endotraqueal no funciona o no es factible. Relación compresión-ventilación 2010 (nuevo): La relación compresión-ventilación recomendada sigue siendo 3:1. Si se sabe que el paro tiene una etiología cardíaca, debe considerarse utilizar una relación más alta (15:2). Motivo: Sigue sin conocerse cuál es la relación compresión- ventilación óptima. La relación 3:1 para los recién nacidos permite administrar más fácilmente un volumen minuto adecuado, lo cual se considera fundamental para la gran mayoría de los recién nacidos que sufren un paro por asfixia. La consideración de una relación 15:2 (para 2 reanimadores) reconoce que los recién nacidos con un paro de etiología cardíaca confirmado pueden beneficiarse de una relación compresión- ventilación más alta. Hipotermia terapéutica posreanimación 2010 (nuevo): Se recomienda proporcionar hipotermia terapéutica a los lactantes nacidos con 36


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semanas o más de gestación con una encefalopatía hipóxico-isquémica de moderada a grave. La hipotermia terapéutica debe administrarse con protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clínicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario y un seguimiento longitudinal. Motivo: En varios ensayos multicéntricos, aleatorizados y controlados sobre la hipotermia inducida (de 33,5 °C a 34,5 °C) en recién nacidos con una edad gestacional de 36 semanas o más, con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o grave los bebés a los que se había bajado la temperatura corporal, presentaban una mortalidad significativamente menor y menos discapacidades de desarrollo neurológico en el seguimiento realizado a los 18 meses. Retraso del pinzamiento del cordón 2010 (nuevo): Cada vez existen más evidencias del beneficio que supone retrasar el pinzamiento del cordón durante al menos 1 minuto en neonatos nacidos a término y pretérmino que no requieren reanimación. No hay suficientes pruebas para respaldar o rechazar una recomendación para retrasar el pinzamiento en neonatos que requieran reanimación. Mantenimiento o interrupción de los esfuerzos de reanimación 2010 (recomendación de 2005 reiterada): En un recién nacido sin una frecuencia cardíaca detectable, que continúa siendo indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la conveniencia de detener la reanimación. A la hora de tomar la decisión de continuar los esfuerzos de reanimación más allá de 10 minutos sin frecuencia cardíaca, deben tenerse en cuenta factores como la etiología supuesta del paro, la gestación del neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia terapéutica y los sentimientos previos expresados por los padres en cuanto al riesgo aceptable de morbilidad. Cuando la gestación, el peso al nacer o las anomalías congénitas conllevan la práctica certeza de una muerte prematura y es probable que entre los pocos supervivientes la morbilidad sea inaceptablemente alta, no está indicada la reanimación. Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados Los aspectos éticos relacionados con la reanimación son complejos, se producen en distintos entornos (hospitalarios o extrahospitalarios), entre distintos tipos de reanimadores (legos o personal de la salud) y pueden estar relacionados con el inicio o la finalización del soporte vital básico o avanzado. Todos los profesionales de la salud deberían considerar los factores éticos, legales y culturales asociados a la hora de proporcionar cuidados a individuos que requieren una reanimación. Aunque los encargados de realizar la reanimación participan en el proceso de toma de decisiones durante la misma, deben guiarse por los conocimientos científicos, las preferencias de la persona o de sus suplentes, y por la normativa local y los requisitos legales. Educación, Implementación y Equipos


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“Educación, implementación y equipos” es una nueva sección de las Guías de 2010 para RCP creada para abordar el creciente conjunto de datos que guía las mejores prácticas para enseñar y aprender las habilidades de reanimación, la implementación de la cadena de supervivencia y las mejores prácticas en relación con los equipos y sistemas de cuidados. Recurso Humano: Para el inicio de maniobras de reanimación Avanzada se debe contar por lo menos con dos personas, una de ellas debe tener el suficiente entrenamiento y experticia en reanimación e intubación del paciente pediátrico, la segunda persona debe manejar la vía aérea como es mantener permeable la orofaringe, ventilar el paciente, y estar pendiente de los signos vitales. Cuando se cuenta con mayor disposición de recurso humano la asignación de funciones y numeración dentro del equipo de reanimación es la siguiente: 1 Esta persona es la encargada de la vía aérea: despejar vía aérea, posicionar cabeza y cuello, ventilar al paciente, llevar el conteo entre la ventilación y el masaje cardiaco cuando aún el paciente no está intubado y en última estancia programar los parámetros del respirador y conectarlo a este, todo este proceso lo realiza el Terapeuta Respiratorio quien en el orden es el número 1. 2 Es el encargado de dirigir todo el proceso de la reanimación da el masaje cardiaco , ordena la administración de medicamentos, y los tiempos entre una dosis y otra, ordena exámenes de laboratorio como gases arteriales o ayudas de imágenes diagnósticas, es la encargada en última estancia de suspender o continuar las maniobras de reanimación, de ordenar los medicamentos de soporte y finalmente informar en forma clara precisa todo lo sucedido con él bebe y las posibles consecuencias de todo el evento. El encargado de todo este proceso es médico de turno que por lo general es un Pediatra o Neonatólogo, quien en el orden es el número 2. 3 Esta persona es la encarga de canalizar los accesos venosos, administrar los medicamentos ordenados por el médico, observar signos vitales constantemente, tomar exámenes de laboratorio ordenados y temperatura. La encargada de todo este proceso es la enfermera jefe quien en el orden es la numero 3. 4 Es la persona que va apoyar los procesos anteriores ya que es la encargada de facilitar todos los insumos o medicamentos requeridos durante la reanimación como: tubos orotraqueales, laringoscopio, sondas de succión, líquidos endovenosos y demás medicamentos, de igual forma es la encargada de llamar a los demás grupos de apoyo como es el patinador para que baje las muestras o al servicio de imágenes diagnosticas en caso de que el medico ordene una radiografía etc. La encargada de todo este proceso es la auxiliar de enfermería quien en su orden es la numero 4. 5 Esta persona es la encargada de llevar en forma rápida al laboratorio las muestras tomadas e informar al laboratorio que son reportes que se requieren en forma prioritaria ya que es un paciente que está en código azul, el patinador deberá esperar el reporte si son gases arteriales y


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subir dicho reporte a la unidad de igual forma si son otro tipo de muestras sanguíneas deberá bajarlas y rápidamente volver a subir a la unidad para apoyar algún proceso en el cual él pueda apoyar. El encargado de este proceso es el patinador asignado al servicio, quien en su orden es el número 5. 6 Los demás profesionales que se encuentren de turno en el servicio se encargaran de supervisar, monitorizar y cumplir las ordenes medicas a los demás pacientes y avisar si se presenta alguna novedad prioritaria con algún otro recién nacido ya que no se pueden descuidar los otros bebes que se encuentran en la unidad. Los encargados de este proceso son las auxiliares de enfermería que están de turno. Quien en su orden es el número 6, 7, 8, 9, etc. Recurso Material: 1. Mesa o cuna de calor radiante donde la colchoneta sea de material duro y firme y que proporcione calor de forma controlada que cuente con lámpara de luz blanca. 2. Fonendoscopio 3. Carro o bandeja de reanimación que cuente con: Tubos orotraqueales de diferentes calibres: 2, 2.5, 3, 3.5, 4, 4.5, 5 Laringoscopio de valvas número 00 – 0 – 1 rectas Sondas de succión de diferentes calibres Ambu con diferentes tamaños de mascaras Tubo a tórax Mascaras laríngeas de varios tamaños Canular de guedel de diferentes diámetros Medicamentos utilizados en reanimación como son: Adrenalina, atropina, norepinefrina, dopamina, dobutamina, bicarbonato de sodio, Gluconato de calcio, naloxona Expansores de volumen como: solución salina, lactato de ringer, albumina De igual forma debe haber agua destilada en ampollar y en bolsa dextrosa Y todos los insumos requeridos para canalizar accesos venosos. Bolsa estéril donde se introduce al prematuro extremo menor de 1.000 gr 4. Si es prematuro utilizar neo puff (pieza en T) Pasos iniciales: Proporcionar calor precalentando la mesa de calor radiante o incubadora Colocación de la cabeza Abrir la vía aérea Secar (estimula la respiración) si es prematuro extremo colocar en bolsa de polietileno sin secar al paciente < de 28 semanas 0 < de 1.500 gr.


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Reposicionar cabeza y cuello Evaluar ¿Que evaluar? Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Considerar saturación de oxigeno (luego de 90 segundos – preductal )


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Apertura de la vía aérea: No es necesario aspirar boca y nariz en paciente vigoroso (llanto fuerte, respirando y adecuado tono) con liquido amniótico claro o meconiado ya que causa complicaciones cardiorespiratorias. Indicaciones para iniciar ventilación con presión positiva: Se inicia cuando la frecuencia cardiaca es menor a 100 latidos por minuto y cuando el paciente no tiene adecuado esfuerzo respiratorio como en respiración jadeante, gaspin, respiración superficial, en bradipnea con frecuencia respiratoria de 10 o menor a 10 o en apnea. Equipo con el que se puede dar ventilación con presión positiva: Bolsa autoinflable (ambu) Bolsa inflada por flujo ( bolsa de anestesia) Reanimador con pieza en T (neo puff) Prongs nasales (CPAP nasal )


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¿Qué frecuencia de ventilación debemos suministrar durante la ventilación con presión positiva? De 40 a 60 ventilaciones por minuto de la siguiente manera: VENTILO , DOS Y TRES Ó UNO , DOS Y TRES

¿Cuánta presión de insuflación debemos suministrar? En recién nacidos a término de 30 a 40mmhg En recién nacidos pretérmino de 20 a 25mmhg Tiempo inspiratorio corto vs largo (5 – 10 seg) O la mínima presión suficiente para que mejore la frecuencia cardiaca, el color, el tono muscular y se expanda adecuadamente el torax. ¿Qué concentración de oxigeno dar durante la ventilación con presión positiva? Recién nacidos a término la FIO2 debe ser al aire ambiente o 21% Recién nacidos pretérmino menores a 32 semanas de edad gestacional FIO2 entre 30 y 90% titulado con saturación. Recién nacidos pretérmino de 32 a 37 semanas de edad gestacional FIO2 titulado con saturación de oxígeno. Estos son los valores de saturación en RNT sanos luego del nacimiento:


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Otros dispositivos para ventilación:

Presión al final de la espiración:

¤Terapia Inicial con CPAP

¤Reduce las tasas de intubación y ventilación mecánica

¤Reduce el uso de surfactante

¤Disminución en la duración de la ventilación

¤Un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado de recién nacidos de 25 a 28 semanas de gestación con signos de dificultad respiratoria no mostró diferencias significativas en los resultados de muerte o necesidad de oxígeno a las 36 semanas de edad gestacional entre los recién nacidos que iniciaron CPAP frente a los que se intubaron y se colocaron en ventilación mecánica en la sala de partos. A los RN a quienes se les inicio CPAP, se encontró que redujo las tasas de intubación y ventilación mecánica, uso de surfactante, y la duración de la ventilación, pero aumentó la tasa de neumotorax

LA ESCOGENCIA MAS APROPIADA DEBE SER GUIADA DE ACUERDO A LA EXPERIENCIA Y PREFERENCIAS DE LA INSTITUCION DE SALUD

Máscara laríngea:

El uso de la máscara laríngea ha mostrado ser una alternativa efectiva para ventilación asistida de recién nacidos, en los cuales falla la ventilación con bolsa y máscara o la intubación endotraqueal. Recomendado:

•Eficaz en RN > 2000 gr ó > 34 ss

•Vía aérea difícil


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•No evaluada si hay meconio, compresiones torácicas o administración de medicamentos de emergencia

Indicaciones para iniciar masaje cardiaco Cuando la frecuencia cardiaca permanece por debajo de 60 latidos por minuto a pesar de realizar ventilación con presión positiva efectiva por más de 30 segundos. Técnicas: 1. Técnica de los dos dedos 2. Técnica del pulgar 3. No retire los dedos del esternón 4. Ventilacion1 compresiones 3 relación 1/3 5. Un ciclo debe tomar 2 segundos, debe haber 120 eventos en un minuto 6. 90 compresiones por 30 respiraciones.

Secuencia de masaje y ventilación: UNO Y DOS Y TRES Y VENTILO, UNO Y DOS Y TRES Y VENTILO


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¿Cuándo realiza intubación orotraqueal? Cuando no hay mejoría clínica al proporcionar ventilación con presión positiva efectiva. La intubación se puede realizar en cualquiera de las etapas de la reanimación pero se debe tener en cuenta: Es mejor intubar antes del paso donde él bebe requiera masaje cardiaco para que no se una dos actividades al mismo tiempo. Si se requiere adrenalina En los recién nacidos prematuros extremos donde requieran aplicación de surfactante. Y en recién nacidos con hernia diafragmática, hipoplasia pulmonar, agenesia de algún pulmón. Cuando hay bloqueo mecánico de la vía aérea por meconio o secreciones En enfermedades como hipertensión pulmonar, neumonía congénita, cardiopatías congénitas descompensadas, atresia de coanas, membrana laríngea, malformaciones como el síndrome de Pierre - robín.


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Mientras intuba recuerde: 1. Preoxigenar 1 minuto antes de realizar la laringoscopia 2. Aporte oxígeno a flujo libre durante la intubación 3. Limite el intento a los 20 segundos, permita que recuperen el paciente con ventilación con presión positiva. 4. Recuerde distancia de inserción del tubo orotraqueal: 6 + peso (estimado) kg = cm a introducir. Confirmación de posición de tubo orotraqueal (TOT) :


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Detectores de CO2 exhalado

Método recomendado para confirmar la posición del TOT

El flujo sanguíneo pobre o ausente puede dar resultados falsos negativos

Confirmación de colocación del TOT

Condensación en el TOT ( columna de aire en el TOT

Expansión torácica simétrica , sin distensión gástrica

Auscultación aire bilateral

Mejoría clínica , frecuencia cardiaca , color y saturación

Recuerde: Un resultado FALSO NEGATIVO puede llevar a extubación y reintubación innecesaria de niños críticamente enfermos con bajo gasto cardíaco. Los últimos indicadores no se han evaluado de forma sistemática en RN.

Otros dispositivos para ventilación:

El uso de la máscara laringea ha mostrado ser una alternativa efectiva para ventilación asistida de recién nacidos, en los cuales falla la ventilación con bolsa y máscara o la intubación endotraqueal. Recomendado:

•Eficaz en RN > 2000 gr ó > 34 ss

•Vía aérea difícil

•No evaluada si hay meconio, compresiones torácicas o administración de medicamentos de emergencia

Algoritmo para la reanimación del recién nacido:


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II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO

Frecuencia cardiaca

Esfuerzo respiratorio

Considerar saturación de oxigeno

(luego de 90 segundos – preductal )

Ver algoritmo.

EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

A.- DE PATOLOGÍA CLÍNICA: No aplica

B.- DE IMÁGENES: RX, ECOGRAFÍAS, TOMOGRAFÍA: No aplica.

C.- DE EXÁMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: No aplica

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA)

Se revisa en ítem anterior en definición y generalidades. Se adiciona :

Glucosa:

Recién nacidos con hipoglicemia tienen mayor riesgo de lesión cerebral y mayores eventos adversos luego de un evento hipóxico-isquémico

El aumento de los niveles de glucosa después de la hipoxia o la isquemia no se ha asociado con eventos adversos y pueden ser protectores, pero no hay ensayos clínicos controlados que aclaren ésta situación

Iniciar infusión de glucosa por vía IV tan pronto como sea posible después de la reanimación.

Hipotermia inducida:

Hipotermia inducida (33,5 ºC – 34,5 ºC) en recién nacidos > 36 semanas de edad gestacional, con Encefalopatía Hipóxico Isquémica moderada a severa disminuye la mortalidad y la discapacidad neurológica a los 18 meses de seguimiento.

Comenzar a las 6 horas siguientes al nacimiento

Continuación por 72 horas

Lento recalentamiento durante al menos 4 horas


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Efectos adversos: Tombocitopenia y mayor necesidad de soporte inotrópico Inicio de maniobras de reanimación:

Tener presente que la Reanimación casi siempre está indicada en todos los casos

Valorar condiciones con alta tasa de supervivencia y morbilidad aceptable

En todo RN > 25 semanas de edad gestacional

Puede tener malformaciones congénitas, igualmente se reanima Suspensión de maniobras de reanimación:

Identificar las condiciones asociadas con alta mortalidad y mal pronóstico

Posibilidad de suspender maniobras de reanimación en acuerdo con los padres

Prematuridad extrema EG < 23 semanas ó peso al nacer < 400 gr

Anencefalia

Anormalidades cromosómicas: Trisomía 13

Recordar que a menos que la concepción ocurra por fertilización in vitro, tener en cuenta:

Precisión 3-4 días (1º trimestre) – 1 ó 2 semanas después

Estimaciones de peso fetal varían 100-200 gr en el peso al nacer

Implicaciones para la supervivencia y morbilidad a largo plazo

Tener en cuenta Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) resultados menos predecibles

Suspender la reanimación si la frecuencia cardíaca permanece indetectable (asistolia) durante 10 minutos

La AAP/AHA Neonatal Resuscitation Program recomiendan realizar simulaciones para adquirir y mantener las habilidades necesarias para la reanimación neonatal efectiva.

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Enfermeras jefes:

Permanece atento a las instrucciones del médico.

Es una de las personas que normalmente activa el código azul

Canaliza los accesos venosos.

Ayuda a verificar los signos vitales tensión arterial frecuencia cardiaca

Realiza las diluciones mezclas o infusiones que ordene el medico

Toma las muestras solicitas por el médico como gases arteriales, electrolitos etc.

Lleva los tiempos de administración de los medicamentos y en caso de reanimación cardiopulmonar lleva el tiempo de inicio de la reanimación.

En caso de que el líder lo ordene puede suministrar ventilación con presión positiva y masaje


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cardiaco.

En el momento en que el paciente se normaliza y si no hay cupo en la unidad o el paciente tiene una cardiopatía compleja la jefe deberá solicitar el cupo en otra institución, donde puedan manejar el problema de base.

Auxiliares de Enfermeria:

Permanece atento a las instrucciones de la enfermera jefe.

Retira la ropa, mantas compresa o todo aquello que haya en la incubadora o mesa de calor radiante que pueda obstaculizar las maniobras de reanimación

Conecta instrumentos de monitorización

Desplaza el carro de paro, elementos y medicamentos.

Coloca sonda vesical y sonda nasogástrica

Prepara al paciente para procedimientos como RX o ecos

En caso de que solicita RX la auxiliar deberá llamar a imágenes diagnosticas a solicitar la radiografía

Anota los tiempos de reanimación y de aplicación de medicamentos

En caso de que el líder lo ordene puede suministrar ventilación con presión positiva y masaje cardiaco.

Si toman alguna muestra sanguínea la auxiliar deberá llamar al patinador para que este recoja la muestra y la traslade al laboratorio.

V. PLAN DE MANEJO FARMACOLÓGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS

Adrenalina o Epinefrina: Dosis 0.01 a 0.03 mg/kg de peso vía endovenosa La dosis de la ampolla diluida 1 mg/ 1 ml (1 -1000) se saca 1 ml y se completa con 9 cc de SSN (queda en concentración 1:10.000) y la dosis es: 0,1 ml/ Kg de ésta ó 0,01 -0,03 mg/Kg. Dosis más altas no se recomiendan, porque estudios en animales y niños muestran hipertensión exagerada, disminución de la función del miocardio y pobre función neurológica por aumentar el riesgo de hemorragia intraventricular y muerte (dosis 0,1 mg/kg). Si se utiliza la ruta orotraqueal, las dosis de 0,01 o 0,03 mg/kg son inefectivas, por lo tanto la administración EV es la preferida. Dosis más altas por TOT (0,05 a 0,1 mg/kg) puede ser consideradas, pero la seguridad y eficacia de ésta práctica no ha sido evaluada Repetir cada 3 a 5 minutos Por vía endotraqueal hay mayor duración del efecto pero depende del flujo pulmonar.


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Expansores de volumen: Los de elección son la solución salina, el lactato de ringer, los glóbulos rojos. Dosis: 10 ml/kg de peso vía endovenosa o intra ósea, máximo 2 dosis. Pasar: en 5 minutos en RNPT y en 10 minutos en RNPT Se debe usar cuando hay evidencia o antecedentes de perdida sanguínea que no responde a la reanimación. Cuando no hay respuesta a la reanimación hay pobre perfusión, palidez, pulsos débiles. Cuando a pesar de estar dando masaje cardiaco en forma vigorosa y ventilación con presión positiva efectiva y haberse suministrado adrenalina el paciente no responde. Recomendaciones: No pasar albumina hay mayor riesgo de mortalidad, no es de fácil disponibilidad y aumenta el riesgo de infecciones. No producir una sobrecarga de volumen por el riesgo a producir edema de pulmonar y hemorragia intraventricular. Naloxona: No se recomienda como parte inicial de la reanimación en sala de partos en caso de recién nacidos con depresión respiratoria Sólo en casos de madres con adicción a narcóticos y que hayan consumido antes de 4 horas del nacimiento ó colocación de opiáceos como anestésico general a la madre Dosis : 0, 1 mg /K , IV La frecuencia cardíaca y la oxigenación deben ser restauradas mediante el apoyo de la ventilación. No colocar en hijos de madres con adicción crónica, por riesgo de abstinencia en el neonato. Bicarbonato de sodio: En recién nacidos no es de uso rutinario solo se debe colocar en recién nacidos a término siempre y cuando haya evidencia de acidosis metabólica persistente o hipercalcemia. Dosis:


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1 mEq/ kg (diluido al doble) endovenoso o intra óseo 1 mEq/kg min cada se pasa en 10 minutos Este aumenta la osmolaridad y el CO2 Aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular Disminuye la función miocárdica y cerebral Disminuye la perfusión cerebral Disminuye la tensión arterial Aumenta la acidosis intracelular. Terapia Respiratoria:

Verifica actividad respiratoria

Frecuencia respiratoria

Patrón respiratorio

Esfuerzo respiratorio

Signos de dificultad respiratoria

Estado de apnea, bradipnea, polipnea, respiración jadeante gaspin

Mantiene la vía aérea permeable, sin secreciones cuerpos extraños, alimento etc.

Alista tubos orotraqueales, laringoscopio sonda de aspiración sistema de succión y ventilación como el ambú, neopuff.

Se encarga de la ventilación con presión positiva

En caso de que el líder lo ordene puede suministrar ventilación con presión positiva y masaje cardiaco.

Apoya la intubación orotraqueal y se encarga de la oxigenación y la ventilación del paciente mientras se traslada a una UCIN.

Verifica la posición del tubo orotraqueal con auscultación pulmonar o Rx de tórax Procesamiento y revisión de gases arteriales.

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES

Todo paciente que presente paro cardiorespiratorio y requiera reanimación neonatal , debe ingresar a sus egreso en un programa de seguimiento estricto pediátrico y de desarrollo neurológico.

VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO

No se consideran complicaciones al realizarse de manera apropiada el Protocolo.

Puede existir riesgo de barotrauma, el manejo del mismo se revisa en Guía de


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Barotrauma y Tubo de Tórax.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE

NO APLICA.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA

Se anticipó para la atención del Recién Nacido de acuerdo a los factores de riesgo en sala de partos ó cesárea.

Se preparó todo el equipo (instrumental, caja de reanimación ,lámpara de calor radiante precalentada) antes del nacimiento

Se acudió para la reanimación con todo el equipo humano (mínimo 2 reanimadores) idealmente Pediatra ó Neonatólogo con Terapeuta respiratoria; previo al nacimiento.

En caso de iniciar reanimación se realizó primero maniobras básicas y evaluación del recién nacido.

Si no responde a ésta se inició manejo de ventilación con presión positiva con dispositivo adecuado, secuencia adecuada (ventila, dos, tres) para proveer 40-60 respiraciones en 1 minuto.

Se instauró toma de saturación preductal con Pulsoximetro para guiar la reanimación y el suministro de oxigeno de acuerdo a los valores establecidos y minutos de vida.

Se realizo evaluación cada 30 segundos de frecuencia cardiaca, respiratoria y color, durante cada paso de la reanimación.

En caso de requerir masaje cardiaco, éste se realizó con la técnica apropiada, secuencia y coordinación con la ventilación a presión positiva (secuencia 3 masajes y 1 ventilación).

Según el pacientes (RNPT , paciente con aspiración de liquido meconiado y no vigoroso) se anticipó para la intubación orotraqueal

Se realizó intubación orotraqueal con la técnica adecuada, tubo adecuado de acuerdo a peso y edad gestacional, tiempo menor a 20 segundos y distancia a introducir el tubo apropiado.

Se verificó por los diferentes métodos la posición del tubo y adecuada intubación orotraqueal.

En caso de requerir dosis de adrenalina se preparó a la dilución y dosis adecuada.

Se uso a dosis e indicación adecuada Naloxona, solución expansora de volúmen

No se usó de manera rutinaria bicarbonato de sodio, atropina, furosemida, bolos de dextrosa para la reanimación.

Se llevó secuencia de tiempo durante la reanimación y en caso de suspender maniobras por asistolia se realizó luego de 10 minutos de confirmarla.

No se realizaron maniobras de reanimación para casos de Prematuridad extrema EG < 23 semanas ó peso al nacer < 400 gr, Anencefalia y Anormalidades cromosómicas: Trisomía 13

Se realizó cuidado postereanimación (monitoreo de glucosa, estabilización cardiorespiratoria


CÓDIGO UCIN.GU.012

VERSIÓN 02





Realizado por: Diana Arteaga Terapeuta Respiratoria- UCIN Revisó: Dra Ana Lucía Torres Pediatra- Neonatóloga

e hidroelectrolítica) y traslado a la UCIN luego de la reanimación.

X. ANEXOS

No aplica para esta guía

XI. BIBLIOGRAFÍA

1. Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part 1: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2. Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. En prensa 3. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation. En prensa 4. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA. 1960; 173:1064-1067. 5. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, et al. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA. 2010; 303:2165-2171. 6. Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Part III: Intraventricular Conduction Disturbances. Circulation. 2009;119:e235-e240 7. Neonatal Resuscitation, Instructor Manual, Fourth Edition 2006. AHA, AAP.

protocolo reanimacion neonatal.pdf

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