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Ministerio de Salud Pública y Asistencia SocialDepartamento de Regulación de los Programas de Atención a las PersonasPrograma Nacional de Tuberculosis
Guatemala, 2009
PRoTocolo De ATeNcióN Del PAcieNTe coN TubeRculoSiS
NoRMA NAcioNAl
esta publicación fue impresa con el apoyo del Proyecto “Fortalecimiento de la estrategia TAeS dentro del marco de la nueva estrategia: Alto a la Tuberculosis en la República de Guatemala” No. GuA-607-G03-T.
“los puntos de vista y recomendaciones expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las opiniones del Fondo Mundial de lucha contra el SiDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni de su Junta Directiva. este material no ha sido producido, ni aprobado de forma explícita o implícita
por el Fondo Mundial de lucha contra el SiDA, la Tuberculosis y la Malaria”.“las siglas y términos empleados y la forma en que se presenta el material no suponen en absoluto la expresión de opinión alguna de Visión Mundial Guatemala.
PRoTocolo De ATeNcióN Del PAcieNTe coN TubeRculoSiS
NoRMA NAcioNAl
Guatemala, 2009
PRESENTACIóNDe igual forma queremos concientizar a todas las instituciones que brindan servicios de salud en el país, sobre la importancia de los esquemas terapéuticos basados en la combinación de cuatro drogas Antifímicas, de las cuales la isoniacida y la Rifampicina juegan un papel determinante en la curación de los pacientes, si se aplican los tratamientos en las dosis adecuadas y el tiempo establecido. De esta manera podremos evitar el aparecimiento de cepas drogo resistentes, las cuales ocasionan altas inversiones económicas al Ministerio de Salud, así como altos índices de mortalidad en la población afectada por las mismas.
Finalmente considero que la orientación que ofrecen estas normas al personal de salud es fundamental ya que además de mantenerlo actualizado en el tema de la Tuberculosis, hace conciencia en él para visualizar esta enfermedad como una prioridad a ser tratada de forma inmediata en nuestro país.
Dr. celso cerezo MulletMinistro de Salud Pública y Asistencia Social.
la norma de atención a la Tuberculosis forma parte del proceso general técnico normativo que está dirigido a unificar y fortalecer los conocimientos básicos de los trabajadores de salud, tanto del Ministerio de Salud Pública como del Seguro Social y la iniciativa privada que presta servicios de salud a la población Guatemalteca a través de instituciones no gubernamentales, consultorios privados y centros hospitalarios ubicados en todo el territorio nacional. Tiene como fin estandarizar los métodos adecuados para la detección de las personas que por definición llenan los criterios de ser sintomáticos respiratorios, el diagnostico tan elemental y sencillo de la Tuberculosis, así como la aplicación de los esquemas de tratamiento farmacológico avalados por la oPS/oMS a nivel internacional, los cuales han garantizado a través de los años como mínimo el 85 por ciento de curación de las personas con esta enfermedad.
Así mismo pretende recordar la importancia de la vigilancia epidemiológica y el estudio de contactos para el control de la Tuberculosis, la cual se encuentra en aumento a nivel mundial gracias a la epidemia de ViH/Sida, por su asociación con este problema de salud, ocasionando entre ambas patologías una alta tasa de letalidad.
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INDICE iNTRoDuccióN ........................................................................................................................................................ 1
1. el PRoGRAMA NAcioNAl De TubeRculoSiS (PNT) ............................................................................ 3 i. organización, cobertura, estrategias y objetivos del Programa Nacional .............................................. 3 ii. Red de laboratorios de baciloscopía .............................................................................................................. 5
2. lA TubeRculoSiS uN PRobleMA MuNDiAl ............................................................................................. 9
3. SiTuAcióN NAcioNAl De lA TubeRculoSiS .......................................................................................13
4. lA TubeRculoSiS Y Su ePiDeMioloGÍA ...................................................................................................17 I. Definición y causa ...........................................................................................................................................17 ii. Reservorio y fuente de infección ................................................................................................................18 iii. Mecanismo de transmisión de la Tuberculosis .........................................................................................19 iV. Desarrollo de la enfermedad .......................................................................................................................19 V. Factores de riesgo ...........................................................................................................................................21 Vi. Formas de Tuberculosis .................................................................................................................................21 Vii. impacto del ViH sobre la Tuberculosis ........................................................................................................23
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5. DiAGNóSTico De lA TubeRculoSiS ........................................................................................................25 i. Manifestaciones clínicas .................................................................................................................................25 ii. Pesquisa de los sintomáticos respiratorios ...............................................................................................27 iii. Métodos diagnósticos ...................................................................................................................................30 IV. Confirmación diagnostica de Tuberculosis ............................................................................................35
6. clASiFicAcióN De loS cASoS De TubeRculoSiS .............................................................................41 I. Clasificación de la enfermedad ....................................................................................................................41 II. Clasificaciòn de casos ....................................................................................................................................43
7. TRATAMieNTo De lA TubeRculoSiS ..........................................................................................................45 i. Tratamiento ....................................................................................................................................................45 ii. Prioridades .....................................................................................................................................................46 iii. Principios del tratamiento de la Tuberculosis ........................................................................................47 iV. etapas del tratamiento ................................................................................................................................48 V. categorías y esquemas de tratamiento acortado .................................................................................49 Vi. Retratamiento ...............................................................................................................................................56 Vii. Recomendaciones .........................................................................................................................................58 Viii. Tratamiento de la Tuberculosis en el niño ...............................................................................................59 iX. Tratamiento antituberculoso en ciertas situaciones especiales ..........................................................60
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X. Tratamiento de la coinfección ViH/Sida-Tuberculosis ...........................................................................62 Xi. consideraciones generales de los medicamentos antifìmicos ...........................................................70 Xii. Tuberculosis multirresistente o farmacorresistente ..............................................................................75
8. SeGuiMieNTo Del PAcieNTe eN TRATAMieNTo ....................................................................................77 i. Adherencia al tratamiento ...........................................................................................................................77 ii. Tratamiento Directamente observado ....................................................................................................79 iii. indicaciones de hospitalización...................................................................................................................79 iV. evaluación médica y nutricional .................................................................................................................80 V. baciloscopías de control ...............................................................................................................................82 Vi. Posibles resultados de tratamiento ...........................................................................................................82 Vii. estudios de contactos ...................................................................................................................................84
9. PReVeNcióN De lA TubeRculoSiS ............................................................................................................85 i. Vacunación con bcG ........................................................................................................................................86 II. Quimioprofilaxis ................................................................................................................................................90 10. SuPeRViSióN, cAPAciTAcióN Y eVAluAcióN ....................................................................................93 i. SuPeRViSióN ....................................................................................................................................................93 ii. cAPAciTAcióN ..............................................................................................................................................96 iii. eVAluAcióN ...................................................................................................................................................97
11. SiSTeMA De iNFoRMAcióN ......................................................................................................................... 99 i. orden de baciloscopía ..................................................................................................................................99 ii. libro de Pesquisa y Diagnóstico ...............................................................................................................100 iii. libro de laboratorio ...................................................................................................................................100 iV. libro de Tratamiento y Seguimiento ........................................................................................................100 V. Notificación de casos de Tuberculosis .....................................................................................................101 Vi. Tarjeta de control de tratamiento ambulatorio supervisado .............................................................101 Vii. Hoja de Referencia ......................................................................................................................................101Viii. Solicitud de cultivo .....................................................................................................................................102
12. MeTAS Del PRoGRAMA .................................................................................................................................103 i. operativo por programación y evaluación por metas ..........................................................................103 ii. Desempeño y cumplimiento de metas .....................................................................................................104 iii. estudio de cohorte de tratamiento acortado .........................................................................................105
13. ViGilANciA ePiDeMiolóGicA De lA TubeRculoSiS .....................................................................10914. ANeXoS ...............................................................................................................................................................11915. GloSARio...........................................................................................................................................................12716. biblioGRAFÍA .................................................................................................................................................. 131
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INTRODUCCIóNNormas Técnico Operativas.
el Programa Nacional de Tuberculosis emite con carácter de Normas Técnico operativas, el conjunto de principios básicos para el control de la Tuberculosis que deben aplicarse a nivel nacional, tanto por organismos estatales como por los descentralizados, autónomos y privados.
Tiene como objetivo general disminuir de forma progresiva la transmisión de la Tuberculosis en Guatemala mediante la detección, diagnóstico y tratamiento oportuno de forma gratuita y estrictamente supervisada de los casos bacilíferos. Pretende también, que sirva de base para la elaboración de los planes del control de la Tuberculosis en todos los niveles de los diferentes servicios del sector salud. los principios generales se basan tanto en las experiencias y recomendaciones nacionales, así como aquellas de carácter internacional disponibles en la literatura especializada sobre el tema.
Se espera que las presentes normas sean suficientemente claras, precisas, sencillas y que permitan su consulta permanente en el trabajo cotidiano de los equipos de salud.
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1EL PROGRAMA NACIONALDE TUBERCULOSIS (PNT)
ORGANIZACIóN,I. COBERTURA, ESTRATEGIAS Y OBJETIVOS DEL PROGRAMA NACIONAL
Organización para la implementación del Programaa.
el PNT es coordinado por el Departamento de los Programas de Atención a las Personas, entidad que depende administrativamente de la Dirección General de Regulación, Vigilancia y control de la Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Tiene como finalidad actualizar de forma periódica la normativa técnica para la ejecución del Programa por las dependencias operativas del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, a través de la Dirección General del Sistema integral de Atención en Salud – SiAS -, que a su vez coordina con los diferentes niveles de atención en salud. esto involucra automáticamente a las organizaciones No Gubernamentales que han firmado convenios de prestación y administración de servicios de salud para que ejecuten el programa a nivel rural.
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el Programa Nacional de Tuberculosis como entidad técnico-normativa, tiene bajo su responsabilidad la capacitación, monitoreo, supervisión y evaluación de las acciones ejecutadas por los servicios de salud a nivel de las Áreas de Salud en el país. estos generan la información epidemiológica que sirve a nivel central para la toma de decisiones.
Coberturab.
el Programa se ejecuta en todos los servicios de salud que se encuentran en los 22 departamentos del país.
Estrategiac.
implementar sistemas de capacitación permanente de recursos humanos, tanto institucionales como voluntarios que participan en las acciones básicas del programa. Monitoreo, evaluación y supervisión sistemática de las actividades del programa mediante los estudios de cohorte a nivel nacional y de forma estratificada según áreas de alta transmisión.
establecer alianzas estratégicas ínter programático y multisectorial que permitan el control de la Tuberculosis en todo el sector salud, con la participación activa de la sociedad civil en ese proceso.
Integrar y coordinar la planificación y ejecución de las acciones en todo el territorio nacional del programa nacional de Tuberculosis con las dependencias de la Dirección General del Sistema integral de Atención en Salud.
Objetivo generald.
establecer acciones de detección, diagnóstico y tratamiento oportuno estrictamente supervisado, conjuntamente con actividades de prevención, promoción y vigilancia epidemiológica.
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Objetivos específicose.
Detección y diagnóstico oportuno de los pacientes con Tuberculosis infecciosa (pacientes bK+).1. Garantizar un tratamiento adecuado con un suministro estable de medicamentos eficaces.2. Fortalecer las acciones de promoción de la salud.3. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica.4. Fortalecer el desarrollo del laboratorio central de bacteriología de Tuberculosis y de la red de laboratorios 5. de Tuberculosis.Desarrollar el recurso humano institucional y comunitario de salud de los diferentes niveles de atención en 6. la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis.
RED DE LABORATORIOS DE BACILOSCOPII. íA
el diagnóstico y control de tratamiento descansan en los exámenes de baciloscopía, por lo que es necesario disponer de una red de laboratorios que cubra la demanda nacional, tal servicio de laboratorio debe formar parte de los servicios generales de salud y la realización de baciloscopías debe formar parte de las tareas de los técnicos de laboratorio, lo que requiere que sean capacitados, motivados y adecuadamente supervisados. Debe aplicarse un sistema regular de control de calidad que permita la actualización de conocimientos y habilidades de los técnicos.
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Con el objetivo de planificar los servicios de manera que sean accesibles a toda la población, asegurando un adecuado nivel de calidad, se recomienda instalar un laboratorio de baciloscopía por cada 50.000 a 100.000 habitantes, obedeciendo los estándares internacionales. Deberá evitarse la extensión de esta red a un nivel más periférico.
el control de calidad es indispensable para garantizar la calidad del diagnóstico. Por norma, todas las láminas positivas y el 10% de las negativas deben ser controladas según la pirámide estructural de la red de laboratorios establecidos, por el laboratorio Nacional de Salud.
la red nacional de laboratorios de Tuberculosis está organizada en 3 niveles:
- Nivel central,- Nivel intermedio ó regional- Nivel local.
el Nivel central, constituido por una sección del laboratorio nacional de referencia del laboratorio Nacional de Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
Actividades:
organiza y supervisa la red de laboratorios •del país, coordinando actividades con el nivel intermedio, realiza control de calidad.Docencia y elaboración de normas en lo que se •refiere a técnicas de laboratorio.Efectúa estudios de sensibilidad y de tipificación •a cepas enviadas de los laboratorios del país.Monitorea la resistencia adquirida y desarrolla •estudios de resistencia primaria.Prepara y distribuye los reactivos y medios de •cultivo.Recopila y consolida la información estadística.•Se somete a control de calidad por laboratorios •internacionalmente reconocidos.
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el Nivel intermedio o regional, está constituido por los laboratorios regionales, ubicados según distribución efectuada por el laboratorio Nacional de Salud.
Actividades:
efectuar los exámenes directos y cultivos •enviados por los servicios del área que cubre.Desarrollar procesos de capacitación al personal •de laboratorio de los servicios de salud en el área que cubre.Supervisión directa e indirecta (control de •calidad) de los laboratorios de su región.consolidar la información estadística cuantitativa •y cualitativa.Prestar asesoría acerca de la distribución de los •materiales e insumos
el Nivel local está constituido por los laboratorios de áreas de salud, hospitales y centros de salud.
Actividades:
efectuar las baciloscopías solicitadas por los •servicios que le corresponde cubrir.coordinar con el nivel intermedio, el envío de •las muestras que requieren técnicas de mayor complejidad y de las que deben ser sometidas a control de calidad.
el nivel local, también esta constituido por servicios de salud que no cuentan con laboratorio.
Actividades:
Recolectar las muestras de los sintomáticos •respiratorios identificados en el servicio.Asegurar su envío de la manera más rápida y •oportuna al laboratorio de referencia local.
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2LA TUBERCULOSIS UN PROBLEMA MUNDIAL
Tuberculosis es la enfermedad más antigua que ha padecido el hombre y la que más ha diezmado a lo largo de la historia a la humanidad. continúa siendo la infección que mayor número de enfermos y muertes ocasiona actualmente en el mundo.
en la actualidad se estima que un tercio de la población mundial ha contraído la infección. cada año aparecen 8 millones de casos nuevos y mueren 3 millones de personas por la enfermedad. la Tuberculosis es la enfermedad infecciosa que más muertes causa entre los adultos. De los casi 16 millones de personas aquejadas de Tuberculosis en la actualidad, la mayor parte de ellas se encuentra en los años económicamente más productivos de su vida.
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Pero además de eso, hoy en día, como resultado de tratamientos inapropiados están apareciendo cepas de bacilos de las Tuberculosis resistentes a fármacos antes eficaces. La inducción de cepas resistentes se produce cuando los proveedores de salud recetan medicamentos equivocados, o combinaciones inadecuadas, o bien, los medicamentos indicados adecuadamente no son tomados en las dosis recomendadas o durante el tiempo requerido.
los tratamientos incompletos o inadecuados llevan a casos permanentemente bacilíferos por un mayor tiempo, lo cual mantiene la transmisión de la Tuberculosis en el entorno del paciente infeccioso.
Desde el punto de vista de la salud pública, una de las peores cosas que puede ocurrir es que un paciente sea tratado pero no se cure, porque seguirá infectando a varias personas en su comunidad por tiempo indefinido, hasta que se logre su curación definitiva.
La aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (ViH) ha incrementado la aparición de la enfermedad tuberculosa y en ocasiones con cepas drogo resistentes.
los viajes internacionales y la migración contribuyen también a la propagación de la infección tuberculosa por lo que todos los países son vulnerables a las consecuencias de los tratamientos incorrectos que se emplean en cualquier país del mundo.
Por todo lo expuesto, en 1993, la oMS declaró que la Tuberculosis había creado una situación de emergencia mundial. Presentó información alarmante sobre la forma en que la Tuberculosis, que ya es endémica, continuaría propagándose por todo el mundo, incluyendo las formas con cepas drogo resistentes. No obstante, existe una solución de eficacia comprobada en función del costo.
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curar a los enfermos es la estrategia más económica y eficaz en la prevención de la Tuberculosis. Sin embargo, muchos tratamientos fallan porque los pacientes abandonan el tratamiento al sentirse mejor, pues no son conscientes de lo necesario del cumplimiento de los tiempos y cantidad de dosis a recibir.
Para llevar el paciente hacia la curación, es imprescindible cerciorarse de que tome regularmente los medicamentos correctos durante todo el tratamiento. esta supervisión es la piedra angular de la estrategia mundial de lucha contra la Tuberculosis, conocida como “Tratamiento Acortado estrictamente Supervisado (TAeS - en inglés DoTS). esta estrategia ha demostrado ser un método viable costo-efectivo para el control de la Tuberculosis, reduciendo la transmisión y la mortalidad por esta enfermedad. Al mismo tiempo previene la aparición de cepas de bacilos tuberculosos drogo resistentes.
con la quimioterapia de corta Duración (QcD) usada con la estrategia TAeS se estima una curación del 95 por ciento de los casos de Tuberculosis.
Del esfuerzo de todos nosotros, trabajadores de la salud y acompañados de una activa participación comunitaria, dependerá el control de la Tuberculosis.
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3SITUACIóN NACIONALDE LA TUBERCULOSIS
Nuestro país sigue siendo un lugar con características socioeconómicas y culturales que permiten que la Tuberculosis siga siendo un problema de salud pública de importancia. circunstancias como pobreza y extrema pobreza, hacinamiento, problemas nutricionales y la rápida diseminación del virus del ViH (entre otros), hacen que Guatemala tenga las condiciones necesarias para mantener a la Tuberculosis como un problema de importancia en salud pública, tanto como proceso clínico de enfermedad como por la cantidad de contagios que se producen antes de iniciar el tratamiento y quienes, ya infectados, son potenciales casos en el futuro.
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Guatemala está clasificada por la OMS/OPS como uno de los países con “alta carga de Tuberculosis”, expresando que en nuestro país pueden aparecer hasta 85 nuevos casos de Tuberculosis por cada 100,000 habitantes cada año; de éstos 85 enfermos, 38 (45 por ciento) habrán de ser casos nuevos pulmonares bacilíferos (contaminantes o infecciosos), lo cual traducido con la población total, equivale aproximadamente arriba de 4,500 casos nuevos bK positivos al año.
En el año de 1995 se notificó el 59 por ciento de los casos bK positivos esperados para ese año, y para el año 2007 se detectó el 44 por ciento de los bK positivos estimados para dicho año. A pesar de los esfuerzos realizados en cuanto a procesos de capacitación al personal de salud, el fortalecimiento de la red de laboratorios y otras estrategias, la detección de Sintomáticos Respiratorios y pacientes bK positivos no ha alcanzado las metas propuestas por el programa a nivel nacional.
la distribución por grupos de edad de la enfermedad pulmonar bacilífera en Guatemala, muestra que la población entre 15 y 44 años es la más afectada; este grupo de población no solo es la económicamente activa, sino también el grupo de mayor riesgo para la infección del ViH y sus consecuencias. la distribución por estos grupos de edad no ha variado en los últimos 10 años.
la distribución por sexos es bastante uniforme, siendo reportados más casos en el sexo masculino con un promedio de 53 por ciento de los casos, correspondiendo el resto al sexo femenino. los casos de Tuberculosis infantil representan entre el 10 y 15 por ciento del total de casos.
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TASA CASOS NUEVOS TB PULMONARES BK POSITIVOS AÑO 2007
EDAD MASCULINO FEMENINO TOTAL TASA2m- < 1 año 3 3 6 1.381 – 4 años 67 44 111 6.69
5 - 9 años 63 63 126 6.6410 – 14 años 46 39 85 5.0215 – 19 años 53 65 118 8.0920 – 24 años 87 93 180 14.5825 – 39 años 223 212 435 17.5340 – 49 años 152 176 328 34.3050 – 59 años 151 120 271 38.4160 – 64 años 81 73 154 60.2865 – 69 años 79 43 122 61.16> 70 años 69 36 105 28.46 TOTAL 1074 967 2041 15.29
Fuente: SiGSA 7, cNe Tasa por 100,000 h.
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4LA TUBERCULOSISY SU EPIDEMIOLOGíA
DEFINICII. óN Y CAUSA:
la Tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa de transmisión aérea provocada en la mayor parte de casos por un microorganismo denominado Mycobacterium Tuberculosis (bacilo de Koch). otros microorganismos que integran el complejo de M. Tuberculosis: M. bovis, M. africanum y M. microti.
este microorganismo habitualmente ingresa al organismo por las vías respiratorias. Se propaga desde su localización inicial en los pulmones a otras partes del organismo mediante el flujo sanguíneo, el sistema linfático, las vías aéreas o por extensión directa a otros órganos.
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Desde el punto de vista sanitario la Tuberculosis producida por: M. Tuberculosis es la más importante y la que produce la gran mayoría de cuadros clínicos de la enfermedad. la Tuberculosis por M. bovis es menos frecuente en los países industrializados debido al control de la Tuberculosis animal y la pasteurización de la leche. Sin embargo, constituye un problema importante en los países en vías de desarrollo.
M. africanum es responsable de un menor número de casos debido a su menor virulencia. la infección por M. microti (agente causal de la Tb en roedores) ha sido principalmente descrita en humanos inmunodeprimidos.
M. Tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar, aerobio estricto (requiere oxígeno), ácido-alcohol resistente (se tiñe de rojo con la fucsina y resiste a la decoloración al lavado con alcohol ácido). es muy resistente al frío, la congelación y la desecación, siendo por el contrario muy sensible al calor, luz solar
y luz ultravioleta. Su multiplicación es muy lenta (12 a 24 horas) y ante circunstancias adversas, entra en un estado latente o durmiente.
RESERVORIO Y FUENTE DE INFECCIII. óN
el reservorio de M. Tuberculosis principalmente es el hombre. Sólo cuando el hombre infectado asintomático pasa a ser enfermo se convierte en fuente de infección. estos enfermos van a tener diferente capacidad infectante según la localización y lo avanzado de la enfermedad.
las formas más infectantes van a ser la Tuberculosis pulmonar y laríngea, que son las que tienen mayor capacidad de eliminar bacilos al exterior y dentro de éstas, van a ser más contagiosas aquellas en las que existe mayor cantidad de bacilos, por lo que son capaces de dar baciloscopía positiva.
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MECANISMO DE TRANSMISIIII. óN DE LA TUBERCULOSIS
la Tuberculosis se transmite de un enfermo de Tuberculosis pulmonar a otras personas, por medio de gotas microscópicas de saliva (micro gotas) que el enfermo expulsa al hablar, reír, estornudar, cantar y sobre todo al toser. estas gotitas cargadas de bacilos se secan rápidamente y las más pequeñas pueden permanecer suspendidas en el aire durante varias horas y así contagiar a otras personas que las inhalan.
las micro gotas más grandes, aunque llevan mayor cantidad de bacilos debido a su gran peso, se quedan en las vías respiratorias superiores y al no entrar a los pulmones no son infecciosas. Por el contrario, las micro gotas más pequeñas, las que contienen entre 1 a 5 bacilos por micro gota, son las realmente infecciosas al poder llegar y depositarse en los pulmones, desarrollando o no la enfermedad dependiendo de su estado inmunológico.
DESARROLLO DE LA ENFERMEDADIV.
la Tuberculosis se desarrolla en el organismo humano en dos etapas. la primera etapa ocurre cuando un individuo que está expuesto a bacilos tuberculosos provenientes de un enfermo contagioso, es infectado (infección tuberculosa primaria) y la segunda cuando el individuo infectado desarrolla el cuadro clínico (enfermedad tuberculosa). Además de la vía aerógena existen otros mecanismos de infección poco frecuentes:
la vía digestiva, a través de la ingesta de productos 1. del ganado vacuno infectado por M. bovis. esta vía también adquiere un papel importante en la infección por el llamado complejo avium (complejo Mac) en el paciente con Sida.Vía urogenital, a través de la orina y de la transmisión 2. sexual.Vía cutáneo-mucosa.3. Por inoculación.4. Vía transplacentaria.5.
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el potencial de infectividad de un enfermo depende de los siguientes factores:
Grado de extensión de la enfermedad, 1. considerándose altamente contagiosos los enfermos con baciloscopía positiva y los portados de radiografía con cavernas en los pulmones.Severidad y frecuencia de la tos, siendo más 2. contagioso el enfermo cuando más tose pues genera micro gotas más pequeñas.carácter y volumen de las secreciones, el 3. esputo poco ligoso (seco) puede ser el vehículo ideal como aerosol y por lo tanto resultar más infectante.Quimioterapia antituberculosa, bajo terapia 4. antituberculosa, disminuye el riesgo de transmisión del bacilo después de dos semanas de tratamiento aunque esto no se puede confirmar con seguridad absoluta hasta que las baciloscopías y cultivo sean negativos.
características de la exposición, las que se 5. condicionan por los siguientes factores:
a) concentración de bacilos en la atmósfera, es por ello que las habitaciones pequeñas y cerradas donde pasa muchas horas un paciente con Tuberculosis con baciloscopía positiva son una fuente importante de exposición. b) Ventilación de la habitación, de tal forma que con mucha ventilación es menos probable que existan bacilos infectantes en el ambiente. c) Grado de contacto y cercanía del contacto al enfermo con Tuberculosis, existe mayor riesgo en contactos íntimos y prolongados. De ahí que el hacinamiento y la poca ventilación favorecen la transmisión.
entre los pacientes infectados por la Tuberculosis, la mayor parte (probablemente 80-90 por ciento) no se enfermará nunca a menos que su inmunidad esté comprometida severamente. los microorganismos permanecen durmientes en el organismo y su presencia solo se demuestra de forma indirecta por la existencia de una prueba de tuberculina positiva.
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en realidad, haciendo excepción de la situación de un contacto estrecho con sujetos bacilíferos, una proporción relativamente pequeña (10 por ciento) de sujetos infectados desarrollarán la enfermedad, la mitad de ellos como progresión de la infección inicial y la otra mitad en el resto de su vida por reactivación de los bacilos latentes que llevan alojados en el interior.
FACTORES DE RIESGOV.
existe una serie de factores de riesgo que facilitan el desarrollo de la enfermedad: estado inmunológico y nutricional deprimido, infección por ViH/Sida, tratamientos y enfermedades inmunosupresores, alcoholismo, silicosis, diabetes y otras enfermedades crónicas.
es importante recalcar que los menores de 5 años y adultos mayores de 65 a 70 años son más vulnerables a padecer la enfermedad. esto puede estar parcialmente justificado por el grado de inmunodeficiencia que se puede tener en estas edades
FORMAS DE LA TUBERCULOSISVI.
los bacilos se diseminan de la lesión primaria pulmonar a otras partes del organismo por los sistemas sanguíneo, linfático, a través de los bronquios o por continuidad y de esta forma puede afectar otros órganos.
La Tuberculosis pulmonar es la forma más frecuente de esta enfermedad, observándose en más del 80 por ciento de los casos. es la forma de Tuberculosis con mayor importancia para la salud pública por su condición bacilífera y por lo mismo debe ser prioridad en su búsqueda y tratamiento.
los pacientes con Tuberculosis pulmonar en quienes los microorganismos son tan numerosos que pueden ser visualizados al examen microscópico directo de muestras de esputo (casos con baciloscopía positiva) son altamente contagiosos (infecciosos), siendo más contagioso el enfermo cuanto más tose. un enfermo bacilífero se estima que transmite la infección de 15 a 20 personas al año mientras no reciba tratamiento.
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los pacientes en quienes los microorganismos no son suficientes para ser visualizados directamente al microscopio (casos BK negativos), o que son positivos solamente por cultivo, son aproximadamente 7 a 10 veces menos infecciosos que los casos con baciloscopía positiva.
La Tuberculosis extra-pulmonar, puede afectar cualquier parte del organismo, además de los pulmones, otros órganos como la pleura, los ganglios linfáticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso o el tracto gastrointestinal. los casos extra-pulmonares son raramente contagiosos, a menos que presenten al mismo tiempo una Tuberculosis pulmonar. las 2 formas más graves de Tuberculosis extrapulmonar son la Tuberculosis miliar (o diseminada) y la meningitis tuberculosa.
Tuberculosis infantil, suele ser una consecuencia directa (por transmisión) de la Tuberculosis del adulto, principalmente del enfermo bacilífero, por lo que a mayor número de fuentes contagiosas, mayor será la
proporción de niños que se encuentren en riesgo de contagio, infección y enfermedad.
los niños menores de 5 años tienen mayor riesgo de enfermarse gravemente si se infectan con bacilos tuberculosos. luego este riesgo se reduce hasta la pubertad, para elevarse nuevamente en los adolescentes y adultos jóvenes. la gran mayoría de los casos pediátricos son bK negativos.
casi siempre se produce por progresión de una Tuberculosis primaria lo que conlleva que, en los niños se presente, con frecuencia en la sangre. la poca cantidad de bacilos hacen que los estudios microbiológicos (baciloscopía y cultivo) sean frecuentemente negativos. Por lo anterior, otros métodos diagnósticos indirectos adquieren una importancia mayor. Así el diagnóstico de la Tuberculosis infantil debe basarse en la evaluación conjunta de una serie de criterios epidemiológicos, clínicos, radiográficos, tuberculínicos y microbiológicos.
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la vacuna bcG (bacilo calmette y Guerin) protege específicamente a los niños contra la Tuberculosis Meníngea la cual debe administrarse en el primer año de vida.
IMPACTO DEL VIH SOBRE LA VII. TUBERCULOSIS
la infección por el ViH trae consigo una destrucción progresiva de los mecanismos de defensa del organismo. La infección por el VIH es actualmente el factor de más alto riesgo para el desencadenamiento de una Tuberculosis en individuos previamente infectados por el bacilo de Koch. La aparición de enfermedad tuberculosa en pacientes infectados de VIH es definitoria de Sida.
Cuando la protección que confiere normalmente el sistema inmunitario se encuentra disminuida por efecto del ViH, los bacilos tuberculosos “durmientes” en el organismo del individuo infectado comienzan
a multiplicarse y provocan una Tuberculosis clínica. La Tuberculosis es una de las primeras complicaciones del VIH. Se estima que el 10 por ciento anual acumulable de los enfermos con ViH/Sida, infectados por M. Tuberculosis, acabarán padeciendo de Tb activa a lo largo de su vida.
El VIH acelera la epidemia de Tuberculosis. Para prevenir esta diseminación, es imperativo identificar y tratar rápidamente todos los casos contagiosos (con baciloscopía positiva) de Tuberculosis y proporcionar quimioprofilaxis con Isoniacida, a los casos VIH positivos.
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5EL DIAGNóSTICODE LA TUBERCULOSIS
MANIFESTACIONES CLI. íNICAS
Debe sospecharse Tuberculosis pulmonar en una persona que presente:Tos persistente durante 15 días.•expectoración productiva, a veces sanguinolenta.•Signos y síntomas menos específicos tales como: fatiga, pérdida de apetito y peso, sudores •nocturnos, fiebre, dificultad para respirar y dolor de tórax.
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las personas mayores de 10 años con tos y expectoración de más de 15 días, son llamadas “SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS” (SR) y son las que presentan alta probabilidad de tener Tuberculosis pulmonar, por lo que en ellas siempre debe realizarse seriado de baciloscopías de esputo para diagnóstico de esta enfermedad.
En caso de Tuberculosis extrapulmonar, los síntomas dependen de los órganos afectados. los signos observados con mayor frecuencia son:
Dolor torácico (pecho) en los pacientes con •derrame pleural tuberculoso,Ganglios linfáticos aumentados de volumen, •sobre todo alrededor del cuello, en Tuberculosis ganglionarDeformación angular de la columna vertebral •en caso de Mal de Pott.
las dos formas más graves de Tuberculosis extrapulmonar son:
Tuberculosis Miliar: sus síntomas son fiebre, pérdida de peso, tos, linfadenopatía y esplenomegalia, muy similar a fiebre tifoidea o malaria. Las personas con desnutrición a veces no presentan ningún síntoma sugestivo de Tuberculosis, la prueba tuberculínica es frecuentemente no reactiva y el diagnóstico tiene que basarse en la clínica y hallazgos radiológicos típicos (“granulias”) y el fondo de ojo con lesiones características.
Meningitis Tuberculosa: sus síntomas son fiebre, tos, vómito y cambios de conducta, seguido de rigidez de nuca y convulsiones. el diagnóstico debe hacerse mediante el examen del líquido cefalorraquídeo (lcR). este es claro, con células y proteínas aumentadas y la glucosa reducida. este lcR deberá cultivarse para confirmar el diagnóstico.
la prueba PPD a menudo es reactiva, pero puede ser no reactiva en las etapas más agudas, y la radiografía de tórax a veces muestra alteraciones. es urgente iniciar el tratamiento antituberculoso a estos pacientes.
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PESQUISA DE LOS SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOSII. (También llamada búsqueda o detección de casos)
El objetivo de la pesquisa es identificar en etapa temprana a los enfermos de Tuberculosis pulmonar infecciosos (que expectoran bacilos) y mantienen la transmisión de la enfermedad, para comenzar tratamiento lo antes posible y cerrar las fuentes de infección. implica un esfuerzo especial para encontrar el máximo de enfermos, lo más precoz posible, que permitan disminuir la transmisión del bacilo a sus contactos.
Por pesquisa se entiende la búsqueda activa e investigación de sintomáticos respiratorios entre los consultantes mayores de 10 años en los servicios de salud (indiferentemente del motivo de consulta) y personas de las comunidades que presenten signos y síntomas que puedan sugerir la enfermedad pulmonar. De cada persona Sintomática Respiratorio se debe obtener tres muestras seriadas de esputo para investigar la presencia del bacilo en ellas.
La pesquisa o detección de casos es una actividad fundamental del Programa Nacional de Tuberculosis para el control de ésta enfermedad, por lo tanto debe llevarse a cabo
en todos los servicios de salud con responsabilidad de cada miembro del personal institucional y comunitario.
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el cálculo de la meta de pesquisa en un servicio de salud debe basarse en la estimación de 4 casos bK (+) por cada 10,000 habitantes y 33 sintomáticos respiratorios por cada caso bK (+). en casos especiales donde la pesquisa es baja y la meta de casos nuevos bK (+) es superada, las estimaciones deben realizarse con otros criterios que serán determinados por el Programa Nacional de Tuberculosis.
A todos los Sintomáticos Respiratorios se les debe tomar 3 muestras de esputo seriadas para baciloscopía y anotarlos en el libro rojo
de pesquisa y diagnóstico.
Recolección de las muestras de esputo.a.
La toma de la muestra es muy importante para poder realizar un diagnóstico microbiológico confiable. Se debe recolectar la muestra en el mismo servicio donde se detecta al sintomático respiratorio, de preferencia en un lugar privado pero bien ventilado, tras instruir al enfermo sobre la adecuada forma de realizarlo: respirar profundamente, retener el aire por un instante y expeler violentamente por un esfuerzo de tos; repetir este procedimiento por lo menos tres veces para un buen volumen de material.
No está justificado ningún medio de búsqueda activa de casos entre la población general sana (radiografía, PPD, fotofluroscopía, etc.)
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una buena muestra de esputo es la que proviene del árbol bronquial (expectoración muco purulenta, no únicamente saliva o secreciones rinofaríngeas), obtenida en cantidad suficiente (3-5 cc.), colocada en un envase adecuado (de boca ancha con tapa de rosca), bien identificada (nombre del paciente y número de la muestra), conservada y transportada correctamente al laboratorio.
cada vez que sea posible, deben recolectarse en menos de 24 horas y de la manera siguiente:
Primera muestra:1. en el momento de la detección.Segunda muestra2. : a la mañana siguiente, en ayunas, sin enjuagarse ni lavarse la boca (entregar al paciente el envase para recolectar esta segunda muestra).Tercera muestra:3. al entregar la segunda muestra en el servicio de salud.
Traslado de las muestras al laboratoriob.
el personal de salud de cada servicio es responsable de que las muestras sean enviadas al laboratorio lo más pronto posible por cualquier forma de transporte disponible, sin inconvenientes o costo para el paciente.
Si no hay laboratorio en el servicio, existen 2 opciones:
la ideal: obtener las muestras, conservarlas (si es •posible en refrigeración o en un lugar fresco, fuera de la luz solar o fluorescente) y enviarlas lo antes posible al laboratorio de referencia local para ser procesadas (no dejar transcurrir más de 5 días entre la recolección de la muestra y el examen baciloscópico).
Realizar el frotis y enviar las láminas fijadas al •laboratorio de referencia local lo antes posible (sólo en lugares donde fuese imposible la referencia de las muestras en un plazo menor de 5 días).
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El laboratorio tiene la obligación de recibir las muestras a cualquier hora
de su horario normal de trabajo y reportar el resultado lo más pronto posible.
MÉTODOS DIAGNóSTICOSIII.
Bacteriología:Examen Baciloscópico de esputo por el método de Ziehl-Neelsen: (Método directo)
es una técnica de laboratorio en la que las micobacterias, por el gran contenido de grasa de su pared, se tiñen de rojo al aplicarles fucsina y no se decoloran al ser lavadas con alcohol ácido, quedando el bacilo como un bastoncillo rojo.
la búsqueda del bacilo de la Tuberculosis en el esputo es el recurso central para la pesquisa, el diagnóstico y el control de tratamiento de la Tuberculosis pulmonar. Es un procedimiento sencillo, rápido, eficiente y de bajo
costo. es importante efectuarlo a todos los sintomáticos respiratorios ya que permite identificar correcta y eficientemente los casos contagiosos de Tuberculosis, que requieren un tratamiento prioritario.
Dependiendo del número de bacilos que expulsa un tosedor, si le tomamos una sola muestra tenemos entre el 70 y 80 por ciento de probabilidades de que la muestra de esputo salga positiva; si tomamos dos muestras, las probabilidades se incrementan hasta un 90 por ciento; y con la tercera muestra llegamos hasta el 95 por ciento de posibilidades de que las muestras sean positivas en el enfermo bacilífero. esto resalta la importancia de tener 3 muestras de esputo, pues mejora en forma sustancial las posibilidades de hacer un diagnóstico certero.
el técnico de laboratorio debe tener los conocimientos fundamentales para reconocer la importancia que tiene dicho examen para efectuar un buen diagnóstico y debe ser suficientemente entrenado para cumplir con precisión cada uno de los pasos que requiere la técnica.
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Mayor de 0 y menor de 1 bAAR promedio por campo,leyendo 100 campos (total 1-100 bacilos) +
1-10 bAAR promedio por campo, leyendo 50 campos ++
Más de 10 bAAR promedio por campo, leyendo 20 campos +++
No se encuentran bAAR en toda la lámina. Negativa
Por norma, los resultados del examen microscópico se deben informar por el método semi-cuantitativo de cruces:
este método también permitirá evaluar la eficacia del tratamiento (reducción del número de bacilos emitidos y negativización del esputo, el cual en promedio es del 85% al segundo mes de tratamiento).
Cultivo:
los cultivos son mucho más sensibles que la baciloscopía, pudiendo detectar una cantidad tan pequeña como 500 a 1.000 bacilos por ml. (la concentración mínima detectada por la baciloscopía es de 5.000 a 10.000 bacilos por ml.).
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el cultivo resulta muy útil en los siguientes casos:Diagnóstico del sintomático respiratorio con •repetidas baciloscopías negativas.Diagnóstico de localizaciones extrapulmonares•Toda muestra proveniente de niños (contenido •gástrico, biopsias, orina, lcR.).Identificación correcta de las cepas aisladas.•Asegurar la negativización y curación del paciente •en tratamiento.Confirmar fracasos de tratamiento (baciloscopías •positivas del cuarto mes en adelante).Paciente antes tratado y con baciloscopías •positivas.Pacientes ViH positivos sintomáticos respiratorios.•
las muestras pulmonares deben recogerse en recipientes limpios y las extrapulmonares en recipientes estériles. en caso de ser muestras líquidas, no se agrega ninguna solución para su conservación y transporte. las muestras secas se ponen en agua destilada estéril. Se debe enviar las muestras refrigeradas (en termos, a 4°c grados)
al laboratorio regional de referencia o al laboratorio central de Referencia, en un lapso no mayor de tres días. el crecimiento de las micobacterias es muy lento y el resultado se obtiene a las 6-8 semanas.
Pruebas de identificación o tipificación:
estas pruebas se realizan en:cultivos positivos, pero con morfología •anormal.Pacientes infectados con el ViH o con Sida.•cultivos positivos provenientes de muestras •extrapulmonares.
Pruebas de sensibilidad a los fármacos antituberculosos:
estas pruebas se realizan en:Pacientes con antecedentes de tratamientos •previos.caso de fracaso terapéutico.•
Primero se hace un cultivo de la muestra y después se siembran las colonias de bacilos en medios que contienen
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los diferentes medicamentos (iNH, estreptomicina, Rifampicina, etc.). Si los bacilos crecen bien a pesar del medicamento, significa que son resistentes. Si no crecen, o lo hacen en muy escasa proporción, son sensibles. el resultado del cultivo y de la prueba de sensibilidad tarda casi 4 meses.
Radiografía:
El diagnóstico radiológico de la Tuberculosis no es confiable debido a que la aparición de imágenes radiológicas sugestivas de Tuberculosis no permite afirmar el diagnóstico (pueden ser debidas a una Tuberculosis o a otras enfermedades) y sólo indican que se debe realizar el estudio microbiológico diferencial (hongos, bacterias, etc.). Algunos individuos con antecedentes de Tuberculosis, actualmente curada (y que por lo tanto no requieren tratamiento) pueden presentar una radiografía de tórax semejante al de una Tuberculosis que requiere tratamiento.
las radiografías torácicas pueden ser útiles en los pacientes con baciloscopías negativas, pero deben ser
interpretadas solamente por un médico especialista y tomando en cuenta el aspecto clínico del paciente. la radiografía del tórax debe ser una ayuda en el diagnóstico, y permite únicamente conocer las características de las lesiones y la extensión de las mismas.
Nunca se debe admitir el diagnóstico de Tuberculosis solo con estudio radiológico.
Prueba de tuberculina:
la prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la práctica clínica, en particular en las regiones donde la Tuberculosis es frecuente y la cobertura por bcG es alta. Una prueba positiva no significa enfermedad, lo único que indica es que el individuo ha sido infectado, en algún momento de su vida con una micobacteria (M. Tuberculosis o bacilo bovino de la BCG) y que se ha sensibilizado a sus antígenos. Entonces una prueba positiva es signo de infección pero no de enfermedad y una prueba negativa no excluye totalmente a la Tuberculosis.
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Sin embargo, la prueba puede ser útil para establecer el diagnóstico en los casos en los cuales la baciloscopía es negativa, en particular en los menores de 10 años de edad en contacto con un paciente tuberculoso contagioso. los que presentan una clínica sospechosa y una prueba positiva, tienen mucha probabilidad de estar enfermos de Tuberculosis.
También la prueba de tuberculina puede ser de gran ayuda en los pacientes infectados que pertenecen a los colectivos de alto riesgo de padecer Tb (guarderías, cárceles, internados, etc.) y en pacientes inmunodeprimidos.
Técnica: la investigación de la alergia tuberculínica se hace por la técnica de Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica de 0.1ml de tuberculina PPD RT-23 (2 uT), en la cara anterior del antebrazo, lejos de las venas y en la piel libre de lesiones. Debe emplearse una aguja corta (igual que para bcG) y la inyección debe cumplir con las siguientes características:
el bisel de la aguja debe ser girado hacia arriba •y verse a través de la piel.la inyección debe producir una pápula con piel •de naranja, de 6 a 10mm.Al retirar la aguja no debe haber sangrado.•
cuando se advierte que no se ha empleado la técnica adecuada, puede repetirse el test de inmediato, seleccionando el otro antebrazo.
la lectura debe hacerse a las 72 horas. la prueba es positiva cuando se forma una induración en la piel, cuyo diámetro mayor es de 5 milímetros o más. Si sólo hay eritema (macula) sin induración, el resultado se registra como “0 mm.”. el resultado siempre debe ser informado en milímetros de induración (nunca debe informarse solo como positivo o negativo).
en individuos previamente vacunados con bcG, a mayor diámetro de la induración obtenida más probabilidad que se deba a infección tuberculosa, en especial si ésta supera los 15mm de diámetro.
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Condiciones que deprimen la reacción de tuberculina, (que pueden dar falsos negativos):
Tuberculosis muy agudas o graves, formas •miliares, meningitis.infección por el ViH.•otras infecciones virales y bacterianas.•Vacunaciones con virus vivos.•corticoides y drogas inmunodepresoras.•edades extremas (recién nacidos hasta las 8-12 •semanas de vida; ancianos).Desnutrición proteica.•
Además es necesario recordar que, tras la infección, puede demorar de 2-12 semanas antes de obtener respuesta a la prueba de tuberculina (período ventana).
Diagnóstico anatomopatológico:
en algunas ocasiones la Tuberculosis se diagnostica por la existencia de granulomas tuberculosos en especímenes obtenidos mediante diversas técnicas de
biopsia de órganos. Se debe practicar también la tinción (para identificar bacilos ácido-alcohol resistentes) y cultivo de las muestras de biopsia.
Diagnóstico serológico (ELISA):
en la actualidad no puede recomendarse para uso general debido a las limitantes propias de tipo de examen que no permiten, a la fecha, que los resultados sean lo suficientemente confiables para garantizar el diagnóstico de la Tuberculosis.
CONFIRMACION DIAGNóSTICA DE IV. TUBERCULOSIS
Tuberculosis pulmonara.
cuando se sospecha una Tuberculosis, es necesario recolectar tres muestras seriadas de expectoración para el examen bacteriológico.
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Toda persona en cuya expectoración se descubre el bacilo de la Tuberculosis al examen directo, es un enfermo de Tuberculosis pulmonar confirmada
y debe recibir tratamiento.
Si la primera muestra es positiva, el laboratorio informa inmediatamente al responsable del Programa de Tuberculosis. Si el paciente no acude a su segunda consulta, debe buscársele inmediatamente para prevenirlo de la posibilidad de agravación de su estado y la diseminación de los bacilos en la comunidad. una primera baciloscopía positiva debe confirmarse siempre con un segundo examen positivo.
Todos los pacientes con sospecha de Tuberculosis, pero cuyas baciloscopías son negativas, (o si hay solo una baciloscopía positiva) deben ser examinados por un médico.
Si puede hacerlo, debe solicitar radiografía de tórax. Si la radiografía de tórax muestra opacidades en los campos pulmonares, compatibles con una infección pulmonar, debe administrarse un tratamiento completo de antibióticos de amplio espectro.
Si los síntomas persisten al cabo de este tratamiento, debe realizarse otra serie de tres exámenes de esputo y en caso de que sigan siendo negativos, tomar una muestra de esputo para cultivo. Si la radiografía presenta lesiones sugestivas de Tuberculosis, el médico puede decidir tratar al paciente como un caso de Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa y registrarlo como tal. (Veáse algoritmo: Diagnóstico de la Tuberculosis)
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Tuberculosis extrapulmonar:b.
el diagnóstico se sospecha a partir de los signos y síntomas del órgano afectado y a veces se hace bastante difícil. Son muy útiles: el cultivo, la histopatología (biopsia) y el estudio radiológico. Se recomienda la referencia del enfermo al médico especialista respectivo o al hospital de referencia.
el diagnóstico debe estar basado en el cultivo positivo de una muestra obtenida de una localización extrapulmonar o en pruebas histológicas sólidas compatibles con Tuberculosis extrapulmonar activa, o en experiencia clínica especializada seguida la decisión por un médico de administrar al paciente un tratamiento antituberculoso.
El diagnóstico de la Tuberculosis en los c. niños
el diagnóstico de Tuberculosis en los niños es difícil por el hecho que la sintomatología clínica y los signos radiológicos no son específicos de la enfermedad. la Tuberculosis de primoinfección se presenta generalmente en menores de 6 años y suele pasar inadvertida, evolucionando hacia la curación espontánea, o permaneciendo latente. Sólo un pequeño porcentaje de casos, especialmente en los niños pequeños, presentan formas diseminadas, (tales como la meningitis tuberculosa, la Tuberculosis miliar y la Tuberculosis vertebral).
las formas pulmonares suelen ser lesiones cerradas y de escasa población bacilar, por lo que sólo una minoría de niños presentará una Tuberculosis con baciloscopía positiva. Sin embargo, en niños mayores de 6 años ya se
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pueden encontrar formas bacilíferas. Muchos niños no son capaces de expectorar adecuadamente para realizar una baciloscopía. las muestras obtenidas por aspirado gástrico o broncoscopía y sometidas a cultivo pueden aumentar el rendimiento diagnóstico, aunque sólo en una pequeña proporción.
En toda la población infantil que se sospeche Tuberculosis pulmonar, debe utilizarse el procedimiento siguiente que valora el conjunto de parámetros (por orden de prioridad) para el diagnóstico de Tuberculosis:
1bacteriología: demostración del bacilo por medio de cultivo o extendido (lavado gástrico, lcR, cultivo, etc.)
7 puntos
2 Anatomopatológico: granuloma específico 4 puntos
3 inmunológico: estudio de PPD > de 5mm 3 puntos
4 Radiológico: patrón sugestivo de Tuberculosis 2 puntos
5 clínico: sintomatología sugestiva 2 puntos
6 epidemiológico: contacto con caso bK positivo 2 puntos
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Resultados de puntaje:
2 puntos No existe Tuberculosis
2 a 4 puntos Posible Tb; continuar estudios
5 a 6 puntos Probable TB; justifica dar tratamiento
7 ó más puntos Diagnóstico seguro
en la ausencia de todos los signos precedentes, es muy poco probable que el niño presente Tuberculosis. Todo niño, cuya prueba de tuberculina sea constantemente negativa durante varios meses de observación y cuyo estado clínico sea bueno o en curso de mejoría, no presenta una Tuberculosis.
Todo niño menor de 5 años en contacto con un caso de Tuberculosis con baciloscopía positiva o baciloscopía negativa con cultivo positivo y que presente síntomas o signos sugestivos de Tuberculosis, debe ser considerado como un caso de Tuberculosis evolutiva, investigarlo y si se confirma el diagnóstico, deberá recibir un tratamiento completo.
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DIAGNóSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONARLocalización de sintomáticos respiratorios:
paciente mayor de 10 años con tos y expectoración de más de 15 dìas de evoluciòn
3 baciloscopías para diagnóstico
Negativa Positivo
Tratamiento con antibiótico de amplio espectro
Con mejoría clínica
Esperar
Sin mejoría clínica
Otra serie de baciloscopías
Negativa
Positiva
Radiografía
Cultivo
No sugestiva
SugestivaNegativa
Positiva
Tratamiento contra laTuberculosis
Investigar otra patología
Dar consejeríay ofrecer
prueba de VIH
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6CLASIFICACIóN DE LOS CASOSDE TUBERCULOSIS
CLASIFICACIóN DE LA ENFERMEDADI.
La clasificación de la enfermedad tuberculosa se basa en la localización de la misma (TB pulmonar y TB Extrapulmonar) y además según el resultado del examen de esputo o de la muestra de tejido en los casos extrapulmonares. Por otro lado, se suelen clasificar los casos según la historia previa del paciente.
Clasificación según resultado baciloscópico
Todos los casos de Tuberculosis pulmonar se clasifican con base al resultado de la baciloscopía.
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Tuberculosis pulmonar con baciloscopía •positiva:Tuberculosis en un paciente con un mínimo de dos 1. (2) baciloscopías iniciales de esputo positivas para bacilos ácidos-alcohol resistentes (bAAR), o bien;Tuberculosis en un paciente con examen de 2. esputo positivo para bAAR en una sola muestra y anormalidades radiográficas compatibles con Tuberculosis pulmonar activa, según lo determine el médico tratante, o bien ;Tuberculosis en un paciente con baciloscopía 3. positiva en una sola muestra y cultivo positivo para M. Tuberculosis.
Tuberculosis pulmonar con baciloscopía •negativa:Tuberculosis en un paciente con síntomas sugestivos 1. de Tuberculosis y por lo menos tres exámenes de esputo negativos para bAAR, y con anormalidades radiográficas compatibles con Tuberculosis pulmonar activa determinada por un médico, seguido de una decisión de tratar al paciente con un régimen completo de terapia antituberculosa, o bien;
Diagnóstico basado en el cultivo positivo con 2. baciloscopías negativas para bAAR.
Clasificación según localización de la enfermedad.
Tuberculosis pulmonar: • es aquella localizada en los pulmones a nivel de parénquima.
Tuberculosis extrapulmonar: • Tuberculosis localizada en órganos distintos de los pulmones: Tuberculosis de la pleura (pleuresía tuberculosa), de los ganglios linfáticos periféricos, del abdomen, del aparato genitourinario, de la piel, articulaciones, huesos, etc., así como la meningitis tuberculosa. en condiciones ideales, también se debe examinar el esputo de los casos de Tuberculosis extrapulmonar.
Todo paciente con diagnóstico de Tuberculosis pulmonar más extrapulmonar, debe ser clasificado como caso pulmonar.
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II. CLASIFICACIóN DE CASOS
Las categorías de casos se definen tomando en cuenta la historia del paciente:
CASO NUEVO• : un paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso o que ha tomado medicamentos antituberculosos por menos de cuatro (4) semanas.CASO DE RETRATAMIENTO:• los casos de retratamiento son aquellos pacientes que fueron tratados con anterioridad (por lo menos cuatro semanas), e incluyen fracasos, recaídas y abandonos que regresaron al servicio de salud, con frotis positivo. Todos se deben someter a régimen de retratamiento totalmente supervisado.RECAIDA:• un paciente que recibió tratamiento anteriormente y fue declarado curado y que regresa al servicio de salud con baciloscopía positiva, independientemente del tiempo.ABANDONO RECUPERADO:• un paciente que ha cumplido por lo menos un mes de tratamiento y que regresa después de haberlo interrumpido durante uN mes o más.
FRACASO TERAPÉUTICO:• Paciente con baciloscopía de esputo positiva cuatro meses o más después de haber comenzado el tratamiento. (Hacer cultivo de esputo para confirmar el fracaso).TRASLADO DEL PROGRAMA:• Paciente que ha sido registrado como enfermo en tratamiento en un distrito y que es transferido a otro distrito para continuar el tratamiento.CASO CONFIRMADO:• caso comprobado bacteriológicamente por baciloscopía, cultivo o histopatología.
Nota: Aunque los casos de Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa y los extrapulmonares pueden también tener fracasos de tratamiento, sufrir recaídas o convertirse en crónicos, estas situaciones deberían de ser raras y confirmadas por resultados positivos bacteriológicos o patológicos.
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BK + Pulmonar BK -
Localización
Extrapulmonar
Casos de TB No Caso nuevo
Abandono recuperado
Tx. anterior Recaída Sí Fracaso
Crónico
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7TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
TRATAMIENTOI.
la Tuberculosis es una enfermedad prevenible y curable, empleando la estrategia TAeS recomendada internacionalmente por el costo-beneficio de la misma, permitiendo acertadas medidas de control de la enfermedad.
Los objetivos finales del tratamiento son:lograr la curación del enfermo.o Prevenir la muerte y/o las secuelas de la enfermedad.o Disminuir la transmisión de la Tuberculosis hacia otras personas.o Prevenir el desarrollo de resistencia adquirida a los medicamentos.o
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Actualmente con la administración de los esquemas acortados, los pacientes tuberculosos tienen una excelente oportunidad de ser curados siempre y cuando se apliquen las recomendaciones del Manual de Normas del Programa.
PRIORIDADESII.
De acuerdo a criterios epidemiológicos, el PNT ha definido los enfermos que deben ser tratados con prioridad:casos con esputo positivo, que son las fuentes de infección.o casos con esputo negativo, pero con cultivo positivo, que son fuentes potenciales de infección.o Formas agudas, diseminaciones y meningitis.o Tuberculosis infantil.o casos con coinfección Tb/ViH/Sida.o
Uno de los objetivos específicos del Programa Nacional de Tuberculosis
es curar a más del 85 por ciento de los pacientes diagnosticados
con baciloscopía positiva.
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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA III. TUBERCULOSIS
Duración
el tratamiento de la Tuberculosis está basado en la quimioterapia de corta duración (QcD).
las condiciones para realizar una quimioterapia correcta son las siguientes:
utilizar una asociación apropiada de 4 •medicamentos antituberculosos potentes (rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol), para prevenir la aparición de resistencia a estos fármacos.Prescribir las dosis adecuadas, teniendo en •cuenta el peso de los pacientes.Que el paciente tome regularmente los •medicamentos, durante un período de tiempo suficiente para prevenir la recaída de la enfermedad.
Administrar el tratamiento bajo estricta •supervisión del personal sanitario.idealmente, utilizar la asociación de fármacos •en una misma tableta.el tratamiento puede prolongarse según •situaciones especiales (ver situaciones especiales).
Supervisión
Para asegurar tasas de curación altas, el tratamiento acortado debe ser estrictamente supervisado por un trabajador de salud o voluntario capacitado que alienta, educa al paciente y observa que tome sus medicinas correctamente (frente al personal de salud).
los pacientes en tratamiento deben ser evaluados mensualmente para determinar la efectividad del tratamiento, en los servicios de salud.
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Gratuitidad
el tratamiento debe administrarse a todo paciente que presente una Tuberculosis confirmada y debe ser gratuito.
la quimioterapia debe iniciarse lo antes posible después de tener la alta sospecha o después de recibir los resultados de laboratorio que señalen la existencia de dos baciloscopías positivas si el paciente es caso nuevo o caso de retratamiento alternativamente si el paciente está gravemente enfermo y existe una fuerte sospecha de Tuberculosis.
el tratamiento de los individuos que presentan una sola baciloscopía positiva o baciloscopías negativas debe ser determinado por un médico, después de haber agotado los medios diagnósticos a su alcance.
Forma de Administración
los medicamentos orales deben administrarse en una sola toma, de acuerdo al Tratamiento Directamente observado (TDo).
ETAPAS DEL TRATAMIENTOIV.
el tratamiento incluye dos fases:
Fase intensiva inicial:
DIARIA (HRZE) o con cuatro medicamentos eN CASOS NUEVOS, para minimizar la influencia de los bacilos que son resistentes. esta fase produce una reducción rápida del número de bacilos y consecuentemente, de la infecciosidad del enfermo. la fase intensiva inicial en los pacientes con baciloscopía positiva debe durar al menos dos meses y debe prolongarse hasta que se negativicen sus baciloscopías, pero nunca más allá de tres meses (la mayor parte de los casos negativizarán sus baciloscopías al cabo de dos meses).el tratamiento inicial debe administrarse todos los o días de lunes a sábado, por dos o tres meses si fuera necesario.
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Fase de continuación:
Serán administrados dos medicamentos (RH) o según esquema de protocolo tres veces a la semana durante cuatro meses (excepto en casos especiales), así se asegurará la curación del paciente y se evitarán las recaídas.
CATEGORíAS Y ESQUEMAS DE V. TRATAMIENTO ACORTADO
en la actualidad se emplean los regímenes llamados tratamientos acortados, por su menor duración, en los que de una vez se establece el número de dosis de cada medicamento antituberculoso que se debe utilizar.
estos regímenes propuestos por la oMS y uicTeR, son los que el Programa Nacional de Tuberculosis recomienda a todas las instituciones públicas y privadas, así como a los médicos en práctica privada, para su aplicación en el país.
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES)
es un régimen de por lo menos seis meses de quimioterapia, basado en la combinación de cuatro medicamentos antituberculosos principales (Rifampicina, isoniacida, etambutol y Pirazinamida). esta combinación se da por dos meses en la fase inicial.
en caso de que la baciloscopía continúe positiva se debe prolongar el tratamiento un mes más, y se le deberá indicar cultivo con sensibilidad a los medicamentos antituberculosos.
la fase de continuación es la combinación de dos fármacos (HR) por cuatro meses. (Duración puede variar según casos especiales)
Las tabletas combinadas a dosis fijas (Rifampicina con isoniacida) se usarán únicamente durante la fase inicial del tratamiento.
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Ordenamiento por categorías
El ordenamiento por categorías de casos indica la prioridad con que se debe orientar tanto a la asignación de fondos para la obtención de medicamentos, como los esfuerzos en organización.
Categoría I: (esquema A)
este corresponde al tratamiento de los cASoS nuevos.
Categoría II: (esquema B)
los casos antes tratados que regresan al servicio de salud con frotis positivo, pueden presentar resistencia a los medicamentos, por lo menos a la iNH, razón por la cual los esquemas de retratamiento comprenden 5 fármacos en su fase inicial (se agrega estreptomicina) y 3 en la fase de continuación. Así el paciente recibe por lo menos 2 medicamentos efectivos en la fase inicial, lo que reduce el riesgo de desarrollar resistencia. Todos se deben someter al tratamiento estrictamente supervisado.
Categoría III:
esta categoría corresponde a los casos de pacientes Tuberculosis multidrogo resistentes (resistentes a HR al mismo tiempo). Deben ser tratados en hospitales especializados designados por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
los casos resistentes pueden ser a uno o más de los medicamentos utilizados que no contenga iNH y Rifampicina al mismo tiempo.
-51-Categorías y esquemas de tratamiento acortado recomendados
por la Comisión Nacional de Tuberculosis
TB DE ADULTO CATEGORíA
1. CASOS NUEVOS
A. TUBERCULOSIS PULMONAR
Casos nuevos confirmados que no • han tomado nunca tratamiento o que lo han recibido durante menos de un mes.
Enfermos pulmonares confirmados • por 2 bK(+) o sólo cultivos.
casos con bK(-) pero con lesiones • diseminadas progresivas.
EsquemaA
50-60
FASE INICIAL 50 RHZE FASE DE CONTINUACIóN 60 R3H3
50 dosis administradas de lunes a sábado.Se inicia al tener el diagnóstico.
DURACIóN: 2 MESES
RH: 600/300 mg (2 tab.)Z: 1500 mg (3 tab.)e: 1200 mg (3 tab.)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:
R: 10mg/Kg pesoH: 5mg/Kg pesoZ: 30mg/kg.pesoe: 20mg/kg peso
60 dosis administradas 3 veces por semana, lunes, miércoles y viernes.
Se inicia 3 días después de la fase inicial.
DURACIóN: 4 MESES
R: 600 mg (2 caps)H: 900 mg (3 tab)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:
R: 10mg/Kg pesoH: 15mg/Kg peso
B. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Ganglionar• Sistema Nervioso central• Miliar• Renal/ Genito-urinario• osteoarticular• Pleural• intestinal / Peritoneal• Pericárdica• Suprarrenal• Piel• Diafragmática•
Esquema A
50-60
FASE INICIAL 50 RHZE
FASE DE CONTINUACIóN 60 H3R3
50 dosis administradas de lunes a sábado.RH: 600/300 mg (2 tab.)Z: 1500 mg (3 tab.)e: 1200 mg (3 tab.)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:R: 10 mg/Kg pesoH: 5 mg/Kg pesoZ: 30 mg/kg pesoe: 20 mg/kg peso
60 dosis administradas 3 veces por semana: lunes, miércoles y viernes.H: 900mg. (3 tab.)R: 600mg. (2 caps.)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:H: 15 mg/Kg pesoR: 10 mg/Kg peso
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II. ENFERMOS ANTES TRATADOS BK(+), que requieren tratamiento secundario(o retratamiento):
Recaídas• Después de un primer o • segundo abandonoFracaso al esquema “A”•
EsquemaB
60-30-64
1a. FASE INICIAL60 RHZES
2a. FASE INICIAL30 RHZE
FASE DE CONTINUACIóN64 R3H3E3
60 dosis administradas de lunes a sábado.RH: 600/300 mg (2tab.)Z: 1500 mg (3 tab.)e: 1200 mg (3 tab.)S: 1 gr
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:R: 10 mg/kg pesoH: 5 mg/kg pesoZ: 30 mg/kg pesoe: 20 mg/kg pesoS: 15 mg/kg peso
30 dosis administradas de lunes a sábado.RH: 600/300 mg (2 tab.)Z: 1500 mg (3 tab.)e: 1200 mg (3 tab.)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:R: 10 mg/kg pesoH: 5 mg/kg pesoZ: 30 mg/kg pesoe: 20 mg/kg peso
64 dosis administradas 3 veces por semana, lunes, miércoles y viernes.Se inicia 3 días después de la fase inicial.R: 600 mg (2 caps)H: 900 mg (3 tab.)e: 1200 mg (3 tab.)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:R: 10 mg/kg pesoH: 15 mg/kg pesoe: 20 mg/kg peso
III. ENFERMOS CRóNICOS fracasos del esquema “B”
Retratamiento de acuerdo a estudio de sensibilidad y disponibilidad de medicamentos. Referir a hospital especializado para evaluación del comité de Tuberculosis MultidrogoresistenteMientras tanto no administrar ningún tratamiento
El paciente que persiste BK + al terminar el segundo mes de tratamiento, se le debe referir para cultivo y prueba de sensibilidad a antituberculosos.
Simbología y Códigos estándares para los esquemas antituberculosos:T. A: Tratamiento Acortado R: Rifampicina H: isoniacida Z: Pirazinamida e: etambutol S: estreptomicina
el número antes de cada fase indica el número de dosis.• el número escrito después de cada letra es el número de dosis por semana en el tratamiento intermitente.• Si no hay número después de la letra, entonces la administración del medicamento es diaria.•
-53-
Categorías Consideradas
Casos nuevos con diagnóstico definitivo o que han tomado de manera inadecuada un esquema 1. (espacios menores de un mes).
Fase inicialisoniacida Rifampicina Pirazinamida etambutol300 mg. Po c/24 hrs. 600 mg. Po c/24 hrs. 1,500 mg. Po c/24 hrs. 1,200 mg. Po c/24 hrs
50 dosis. Fase inicial 2 meses, si la baciloscopía de control en el segundo mes es positiva, se administra un mes más de tratamiento.
Seguido de (fase de continuación):isoniacida Rifampicina900 mg. Po 3 veces por semana 600 mg. Po 3 veces por semana
60 dosis (lunes, miércoles y viernes).
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Casos nuevos de Tuberculosis extrapulmonar2. Fase inicialisoniacida Rifampicina Pirazinamida etambutol300 mg. Po c/24 hrs. 600 mg. Po c/24 hrs. 1,500 mg. Po c/24 hrs. 1,200 mg. Po c/ 24 hrs
50 dosis (de lunes a sábado).
Seguido de (fase de continuación):isoniacida Rifampicina900 mg. Po 3 veces por semana 600 mg. Po 3 veces por semana
60 dosis (lunes, miércoles y viernes).
Enfermos previamente tratados: 3. Recaídas, abandonos, (más de un tratamiento previo o un tratamiento no completado luego de un mes del mismo)
Primera fase inicialisoniacida Rifampicina Pirazinamida etambutol estreptomicina300 mg. Po c/24 hrs. 600 mg. Po c/24 hrs. 1,500 mg. Po c/24 hrs. 1,200 mg. Po c/ 24 hrs 1 gr. dosis máxima (dosis de
500 a 700 mg. de acuerdo al peso) 15 mg. por Kg. / peso al dia, de 5 a 6 dias por semana
60 dosis (de lunes a sábado).
-55-Segunda fase inicialisoniacida/Rifampicina Pirazinamida etambutol300/600 mg. Po c/día 1,500 mg. Po c/día 1,200 mg. Po c/día
30 dosis (de lunes a sábado).
Seguido de (fase de continuación):isoniacida Rifampicina etambutol900 mg. Po tres veces por semana 600 mg. Po tres veces
por semana1,200 mg. Po tres veces por semana
64 dosis (lunes, miércoles y viernes).
Casos sospechosos de resistencia a las drogas4.
Paciente documentado con ZN positivo cuyos ZN persisten positivos después de la sexta semana •de tratamiento sin mejoría clínica.Paciente documentado con ZN positivo del esputo con empeoramiento y deterioro aún después •de 4 semanas de tratamiento, en ausencia de otra infección oportunista (cultivo de médula ósea o biopsia hepática, si indica negativo).Presencia de cultivo positivo después de 6 a 8 semanas de tratamiento con esquema A o b.•De• be descartarse la posibilidad de una infección oportunista concomitante.
Debe referirse estos pacientes a centros especializados del tercer nivel o a hospitales especializados en el tratamiento de Tuberculosis. Debe coordinarse el tratamiento de estos pacientes con los centros especializados en el tratamiento de la infección ViH/Sida para el manejo integral del paciente.
-56-
ReTRATAMieNToVI.
los casos de retratamiento son aquellos pacientes que fueron tratados con anterioridad (por lo menos 4 semanas) e incluyen fracasos, recaídas y abandonos que regresaron al servicio de salud con frotis positivo. Todos se deben someter a régimen de retratamiento totalmente supervisado.
Fracaso del tratamiento
Se considera fracaso del tratamiento:cuando el paciente presenta esputos positivos después de 4 meses de tratamiento, bajo los esquemas A o •b. el fracaso del tratamiento con esquema “A”, implica resistencia a uno o más de los medicamentos empleados, •y amerita un retratamiento con esquema “b”.Si es fracaso con el esquema “b” debe recibir un esquema de 18 meses con fármacos nuevos de segunda línea •no recibidos anteriormente por el paciente, previo cultivo con sensibilidad.
Procedimiento: El fracaso tanto de esquema “A” o esquema “B” debe ser confirmado por un cultivo y se estudiará la sensibilidad de los bacilos responsables. los fracasos del esquema “b” deben ser referidos a un hospital especializado y nunca ser manejados y tratados en el nivel periférico. con pruebas sensibilidad y cultivo, deberá descartarse
Tuberculosis MDR, de lo contrario será tratado en el centro Nacional de Referencia previo dictamen del comité Nacional de Multidrogo Resistencia.
-57-RecaídaSe considera como recaída:
Cuando el paciente finaliza su tratamiento curado, es decir con esputos negativos, pero que en el curso de los •meses o años posteriores (independientemente del tiempo transcurrido) reaparecen los síntomas y el esputo es positivo.implica en una alta proporción, sensibilidad a los medicamentos empleados, por lo que se trata con el eSQueMA •b, administrado en el servicio de salud y estrictamente supervisado.
Procedimiento: Hacer 3 baciloscopías y confirmar la recaída por cultivo DE 2 ESPUTOS; PERO SIEMPRE iniciar el tratamiento coN el eSQueMA b sin esperar el resultado del cultivo. A los 2 meses:
Si el cultivo es positivo, se confirma la recaída y se sigue con el esquema B.• Si el cultivo es negativo, el caso debe ser evaluado por un centro de referencia.•
Abandono RecuperadoPaciente que ha tomado por lo menos un mes de tratamiento y regresa después de haberlo interrumpido durante un mes o más (no más de 4 meses).
Procedimiento: Si presenta baciloscopía negativa: continuar el esquema anterior hasta completar las dosis que faltaban.• Si presenta baciloscopía positiva: iniciar el tratamiento b.•
-58-
RecoMeNDAcioNeSVII.
Ningún paciente, tanto en el esquema A como •en el b, debe pasar a la fase de continuación si no ha negativizado su esputo, en cuyo caso la fase inicial deberá prolongarse un mes más.
los medicamentos orales deben administrarse •en una sola toma, bAJo SuPeRViSióN eSTRicTA PoR el PeRSoNAl De SAluD.
la rifampicina nunca se debe entregar al •paciente para tomarla en su casa.
en casos pulmonares con bK y cultivos •negativos y lesiones mínimas con lenta y limitada progresión: complejos primarios evolutivos, casos extrapulmonares sin confirmación bacteriológica y de evolución habitualmente autolimitada y de mínima gravedad, los tratamientos sólo podrán ser autorizados por el Programa Nacional de Tuberculosis.
el esfuerzo invertido en capacitación de médicos •y del personal para que conozcan y apliquen los procedimientos que aseguren el éxito del tratamiento primario de la enfermedad, es la mejor forma de afrontar este problema y evitar el desarrollo de casos resistentes cuyo tratamiento es mucho menos exitoso y más costoso (puede incrementar en un factor del 100%).
existen determinadas situaciones en las que se •recomienda realizar la consulta con los expertos en la enfermedad, y son:
la Tb resistente a los fármacos de primera línea.o la mala evolución clínico-radiológica.o los niños con formas severas de Tb en las cuales o puede ser indicado el uso de corticoides y debe prolongarse el tratamiento hasta un máximo de 12 meses.el tratamiento de la Tb en mujeres embarazadas y o niños infectados por el ViH.Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica o con o daño hepático.Pacientes coinfectados Tb/ViH, Hepatitis/Tb, o hepatitis/Tb/ViH.
-59-TRATAMieNTo De lA TubeRculoSiS eN el NiÑoVIII.
los principios básicos del tratamiento de la Tb en niños son esencialmente los mismos que para adultos. el esquema de corta duración recomendado para las diferentes formas de Tuberculosis infantil es el siguiente:
TIPOS DE TB INFANTILFASE INICIAL
50 HRZFASE DE CONTINUACIóN
40 H3R3linfoadenopatía hiliar o mediastínicaTuberculosis pulmonar primaria y posprimaria (tipo adulto)linfoadenitis tuberculosaTuberculosis en niños ViH(+)
50 dosis administradas de lunes a sábado.H: 5 mg/kg pesoR: 10 mg/kg pesoZ: 30 mg/kg peso
40 dosis administradas 3 veces por semana (lunes, miércoles y viernes).Dosis intermitentes:H: 15 mg/kg pesoR: 10 mg/kg peso
Tipos especiales:Tb del sistema nervioso centralTb miliarTb osteo-articular, mal de Pott
50 HRZS ó HRZE50 dosis administradas de lunes a sábado
H: 5 mg/kg peso
R: 10 mg/kg peso
Z: 30 mg/kg peso
e: 20 mg/kg peso
S: 15 mg/kg peso
88 H3R388 dosis administradas 3 veces por semana (lunes, miércoles y viernes).H: 15 mg/kg pesoR: 10 mg/kg peso
Simbología y Códigos estándares para los esquemas antituberculosos:T. A: Tratamiento Acortado R: Rifampicina H: isoniacida Z: Pirazinamida e: etambutol S: estreptomicina
el número antes de cada fase indica el número de dosis.• el número escrito después de cada letra es el número de dosis por semana en el tratamiento intermitente.• Si no hay número después de la letra, entonces la administración del medicamento es diaria.•
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TRATAMieNTo ANTiTubeRculoSo eN IX. cieRTAS SiTuAcioNeS eSPeciAleS
En la mujer embarazadaa.
es importante preguntar a una mujer que requiere tratamiento antifímico, si está embarazada, en cuyo caso se le explicará que el tratamiento de la Tuberculosis es imprescindible para llevar su embarazo a un término exitoso. Todos los medicamentos antituberculosos De PRiMeRA lÍNeA se pueden usar con seguridad durante el embarazo, a excepción de la estreptomicina (por su ototoxicidad para el feto). en caso que necesite un tratamiento b, debe ser enviada a un centro de referencia.
Lactancia Maternab.
los fármacos utilizados en el tratamiento contra la Tuberculosis tienen la propiedad de pasar a la leche materna, pero lo hacen en bajas concentraciones, las cuales no producen toxicidad al lactante. Asi mismo, los fármacos presentes en la leche materna no sirven de tratamiento eficaz de la enfermedad o de tratamiento preventivo para el lactante.
Tratamiento en las mujeres que están c. tomando anticonceptivos orales.
la Rifampicina reduce el efecto de los anticonceptivos orales, por lo cual se le debe aconsejar de adoptar otros métodos de control de la natalidad coMo loS MÉToDoS de barrera. en todo caso, no debería usar píldora con una dosis de estrógenos inferior a 50 mcg.
Tratamiento de los pacientes con d. Tuberculosis y Sida
Respecto a la asociación ViH/Tuberculosis, se recomienda lo siguiente:
ofrecer a todo enfermo tuberculoso, la consejería •y serología para el ViH, cuando ello sea posible y el enfermo lo acepte.estudiar en toda persona ViH (+), la presencia de •infección o enfermedad tuberculosa (prueba de tuberculina, investigación bacteriológica, RX, cuadro clínico).en los pacientes ViH (+) y bK (+): hacerles un cultivo •para la identificación de posibles micobacterias atípicas y estudio de sensibilidad.
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Se debe considerar quimioprofilaxis a toda persona con serología positiva para el ViH, siempre y cuando no tenga manifestaciones de otra enfermedad oportunista o Tuberculosis sub-clínica. Después de haber excluido la enfermedad tuberculosa en ella (por RX en todos los casos y por baciloscopía en los casos que presenten tos por más de 2 semanas).
ESQUEMA DE QUIMIOPROFILAXIS TB/VIH/SIDAisoniacida 5mg a 10mg/Kg. peso al día, diario por 9 meses
Sin sobrepasar los 300mg por día, más Piridoxina 10 mg al día.
Se debe utilizar el mismo esquema de tratamiento en enfermos de Tuberculosis ViH positivos o negativos, de acuerdo a su categoría (esquema A para casos nuevos y esquema b para retratamientos), porque se obtienen los mismos resultados clínicos, microbiológicos y radiográficos en ambos grupos.
la mortalidad es más elevada y las reacciones adversas son más frecuentes en pacientes ViH positivos. Por lo tanto se debe extremar en ellos la observación por posible aparición de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
o de patología asociada a la inmunodeficiencia requiriendo otro tratamiento adicional. Debe de tenerse en cuenta que el tratamiento antirretroviral tiene interacciones farmacológicas con el tratamiento antifímico, sobre todo la rifampicina. Deben de considerarse otros tratamientos adicionales que el paciente pueda estar llevando para enfermedades oportunistas, las cuales deben de tratarse en centros especializados en el tercer nivel.
las recaídas son más frecuentes en pacientes ViH positivos, pero no se justifica prolongar el tratamiento hasta un año, tomando en cuenta el costo, la toxicidad y la dificultad de administración del tratamiento. Las neuropatías periféricas son más comunes en pacientes ViH positivos y se pueden prevenir por la administración de piridoxina 10 mg diario.
Paciente con Diabetes y Tuberculosise.
el paciente diabético tiene mayor susceptibilidad a •contagiarse y padecer Tuberculosis.Se recomienda el tratamiento antifímico regular.•un mejor control farmacológico de su glicemia, así •como el mejoramiento de hábitos alimenticios y de ejercicio.
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Pacientes con problemas hepáticosf.
Se debe prestar especial atención a evidencias de •insuficiencia hepática. En cualquier caso, nunca se debe demorar el inicio del tratamiento. Tan sólo se debe monitorizar más estrechamente al paciente.En situación de insuficiencia hepática severa, •nunca usar isoniacida (H) y Pirazinamida (Z); en este caso se recomienda el régimen 2RSe/10R3e3.Si no presentan evidencia clínica de insuficiencia •hepática, se puede administrar los esquemas estándares a los pacientes seropositivos para la hepatitis viral y pacientes con antecedente de hepatitis aguda.el antecedente de alcoholismo (30-40 por ciento •de los enfermos tuberculosos hombres) o la palpación de un hígado duro no debe constituir contraindicaciones para el uso del esquema básico (HRZe). lo importante es la información, educación sanitaria y concientización del enfermo para que cumpla el tratamiento y evite la ingesta alcohólica.
Paciente con Insuficiencia Renalg.
isoniacida (H), Rifampicina (R) y Pirazinamida •(Z) son eliminados por el hígado, por lo cual se pueden administrar las dosis normales.estreptomicina (S) y etambutol (e) son eliminados •por los riñones y no se deberían administrar si no se puede monitorear la función renal. el esquema más seguro en estos casos es 2HRZ/6HR y debe evaluarse en centros especializados.
TRATAMIENTO DE LA COINFECCIóN X. VIH/SIDA-TUBERCULOSIS
Tuberculosis Pulmonar: Enfermedad definitoria de Sida
Durante la fase asintomática de la infección por el •ViH donde el recuento de linfocitos cD4 (+) es mayor de 500/mm3: se asemeja a una Tb pulmonar post-primaria, con microscopía positiva del esputo. la radiografía del tórax puede ser normal pero también puede presentar exudados y/o cavidades.
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Durante la fase sintomática de la infección del •ViH cuando el recuento de linfocitos cD4 (+) es menor de 200/mm3: se asemeja a menudo a una Tb pulmonar primaria, la microscopia normalmente es negativa y la radiografía del tórax puede mostrar algunos infiltrados sin cavidades, pero puede también ser normal.
Diagnóstico Presuntivo
Presencia de tos por más de dos semanas de evolución, con o sin hemoptisis, expectoración, fiebre, sudoraciones nocturnas, con o sin antecedentes familiares o personales de Tuberculosis. Se puede encontrar historia de dolor torácico o disnea, además de pérdida significativa de peso.
Diagnóstico Radiológico
Presencia de infiltrados en lóbulos superiores o cavitaciones en pacientes con recuentos de linfocitos cD-4 >de 200. en casos más avanzados (cD-4 <200).infiltrados atípicos, básales sin formación de cavitaciones, derrame pleural. Puede encontrarse
Rayos X de tórax normal hasta en 10 por ciento de pacientes con cuadros más avanzados.
Microbiología
Frotes ZN de esputo pueden ser negativos en cerca de un tercio de los enfermos. Debe tomarse cultivos para Micobacterias de esputo. en ausencia de producción de esputo: broncoscopía con lavado bronco-alveolar y cultivos. el ZN de esputo positivo debe considerarse diagnóstico definitivo de Tuberculosis para la toma de decisiones terapéutica.
los pacientes gravemente enfermos con cuadros sugestivos de Tuberculosis, que no tienen esputos positivos, deben de ser iniciados en tratamiento y monitorearse clínicamente, ya que si esperamos los cultivos de esputo, éstos pacientes pueden fallecer antes.
Así mismo, si no podemos obtener un cultivo positivo, pero el paciente ha mejorado clínicamente) por ejemplo, aumento de peso, ausencia de fiebre, mejoría de la sintomatología respiratoria) el tratamiento debe continuarse.
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Diagnóstico definitivo
Identificación de Mycobacterium Tuberculosis en el cultivo de esputo.
Tuberculosis pulmonar con esputos negativos
Diagnóstico siempre será presuntivo basado en los siguientes parámetros:
Presencia de síntomas clínicos descritos arriba.a) 3/5 frotes ZN esputo negativos, asegurándose de b) haber tomado al menos 2 cultivos previos al inicio de cualquier tratamiento.Respuesta clínica al tratamiento empírico de 4 c) drogas antituberculosas en dos a cuatro semanas.Acuerdo de Tx empírico o basado en evidencia d) clínica, de al menos 2 médicos diferentes y referencia con el Programa Nacional de Tuberculosis. Puede corroborarse el diagnóstico si los cultivos de esputo son positivos, en cuyo caso pasarían a ser diagnóstico definitivo. Esta decisión se tomará únicamente en clínicas calificadas para el tratamiento de la infección ViH/Sida del Ministerio de Salud Pública
o el instituto Guatemalteco de Seguridad Social. (hospitales de tercer nivel, regionales calificados o especializados en el tratamiento de Tuberculosis y Sida.
Tuberculosis Extrapulmonar
Puede ser observada en ambas fases de la infección, pero es mas común en personas con recuento de cD4 (+) menor de 100 /mm3. las formas más comunes son: linfadenopatías, derrame pleural, enfermedad pericárdica, enfermedad miliar y meningitis.
estos pacientes deberán llevar descrito en las hojas de referencia los números de cultivo o patología o resultado de biopsia, cultivo u otro resultado que confirme Tb extrapulmonar de los servicios de referencia en centros de Salud.
Tuberculosis pediátrica asociada al VIH
la presentación más común es la Tuberculosis pulmonar con baciloscopía de esputo negativa. Al igual que los adultos, la historia natural de la Tuberculosis en la edad
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pediátrica depende de la etapa de la infección del ViH. en los primeros momentos, cuando la inmunidad no ha sido muy afectada, los signos de la Tb tienden a ser los mismos que en aquellos niños sin la infección por ViH. Sin embargo, cuando la inmunidad se deteriora, la Tuberculosis tiende a diseminarse y pueden aparecer meningitis, Tb miliar o linfadenopatías.
Síndrome de reconstitución Inmune (SRI)
este síndrome se reconoce como el empeoramiento transitorio de la sintomatología de la Tuberculosis y otras enfermedades oportunistas, con la recuperación inmunológica que proporciona el tratamiento antirretroviral y/o antifímico.
Se cree que estos fenómenos son resultado de la recuperación de la respuesta inflamatoria del huésped y recibieron nombres diversos, entre ellos, síndrome de reconstitución inmune, fenómeno de restauración inmunológica o síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.
la asociación temporal entre el comienzo del tratamiento Antirretroviral (o el cambio de un régimen terapéutico fallido) y la aparición de un evento clínico inusual, en general, aporta una pista firme para el diagnóstico de SRi. en el momento en el que el paciente presente alguno de estos hallazgos deberá ser referido a Hospital de Tercer Nivel.
Reacciones inesperadas al tratamiento antifímico
es importante mencionar que se pueden observar interacciones medicamentosas inesperadas entre el 2 al 23 por ciento de las personas seronegativas para el retrovirus que reciben tratamiento antituberculoso. Por lo general, en estos casos existe deterioro clínico o radiológico de lesiones previas o la aparición de nuevas lesiones en aquellos pacientes que presentan respuesta inicial al tratamiento. las manifestaciones de las reacciones inesperadas pueden ser fiebre, adenomegalias, insuficiencia respiratoria o deterioro neurológico. Se cree que estas reacciones se deben a la intensificación de las respuestas inmunes.
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Esquemas de tratamiento en pacientes VIH/Sida
TB DE ADULTO CATEGORíA
1. CASOS NUEVOS
A. TUBERCULOSIS PULMONAR
Casos nuevos confirmados, que no han • tomado nunca tratamiento o que lo han recibido durante menos de un mes:
Enfermos pulmonares confirmados por • 2 bK(+) o sólo cultivos.
casos con bK(-) pero con lesiones • diseminadas progresivas.
EsquemaC
50-95
FASE INICIAL 50 RHZE
FASE DE CONTINUACIóN 95 R3H3
50 dosis administradas de lunes a sábado.Se inicia al tener el diagnóstico.RH: 600/300 mg (2 tab.)Z: 1500 mg (3 tab.)e: 1200 mg (3 tab.)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:R: 10 mg/Kg pesoH: 5 mg/Kg pesoZ: 30 mg/kg pesoe: 20 mg/kg peso
95 dosis administradas 3 veces por semana (lunes, miércoles y viernes).Se inicia 3 días después de finalizada la fase inicial.R: 600 mg (2 caps)H: 900 mg (3 tab)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:R: 10 mg/Kg pesoH: 15 mg/Kg peso
B. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Ganglionar• Sistema Nervioso central• Miliar• Renal/ Genito-urinario• osteoarticular• Pleural• intestinal / Peritoneal• Pericárdica• Suprarrenal• Piel• Diafragmática•
Esquema C
50-60
FASE INICIAL50 RHZE
FASE DE CONTINUACIóN60 R3H3
50 dosis administradas de lunes a sábadoRH: 600/300 mg (2 tab.)Z: 1500 mg (3 tab.)e: 1200 mg (3 tab.)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:R: 10 mg/Kg pesoH: 5 mg/Kg pesoZ: 30 mg/kg pesoe: 20 mg/kg peso
60 dosis administradas 3 veces por semana, lunes, miércoles y viernes.Se inicia 3 días después de la fase inicial.R: 600 mg (2 caps)H: 900 mg (3 tab.)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:R: 10 mg/kg pesoH: 15 mg/kg peso
-67-II. ENFERMOS ANTES TRATADOS, BK(+), que requieren tratamiento secundario (o retratamiento):
Re• caídasDespués de un primer o • segundo abandonoFraca• so al esquema “A” Esquema
C60-30-64
1a. FASE INICIAL60 RHZES
2a. FASE INICIAL30 RHZE
FASE DE CONTINUACIóN64 R3H3E3
60 dosis administradasde lunes a sábado.RH: 600/300 mg (2 tab.)Z: 1500 mg (3 tab.)e: 1200 mg (3 tab.)S: 1 gr
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:R: 10 mg/Kg pesoH: 5 mg/Kg pesoZ: 30 mg/kg pesoe: 20 mg/kg pesoS: 15 mg/kg peso
30 dosis administradasde lunes a sábado.RH: 600/300 mg (2 tab)Z: 1500 mg (3 tab.)e: 1200 mg (3 tab.)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:R: 10 mg/Kg pesoH: 5 mg/Kg pesoZ: 30 mg/kg pesoe: 20 mg/kg peso
64 dosis administradas 3 veces por semana, lunes, miércoles y viernes.Se inicia 3 días después de la fase inicial.R: 600 mg (2 caps)H: 900 mg (3 tab.)e: 1200 mg (3 tab.)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:R: 10 mg/Kg pesoH: 15 mg/Kg pesoe: 20 mg/kg peso
III. ENFERMOS CRóNICOS fracasos del esquema “B”
Retratamiento de acuerdo a estudio de sensibilidad y disponibilidad de medicamentos. Referir a hospital especializado para evaluación del comité de Tuberculosis Multidrogoresistente.Mientras tanto no administrar ningún tratamiento.
El paciente que persiste BK + al terminar el segundo mes de tratamiento, se le debe referir para cultivo y prueba de sensibilidad.
Simbología y Códigos estándares para los esquemas antituberculosos:T. A: Tratamiento Acortado R: Rifampicina H: isoniacida Z: Pirazinamida e: etambutol S: estreptomicina
el número antes de cada fase indica el número de dosis.• el número escrito después de cada letra es el número de dosis por semana en el tratamiento intermitente.• Si no hay número después de la letra, entonces la administración del medicamento es diaria.•
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Interacciones Antifímicos y Antirretrovirales Interacciones de los ARV
los regimenes con tres inhibidores de análogos •de nucleósidos de la transcriptaza inversa (iTRN) (incluyendo a abacavir [Abc]) no muestran interacciones con la terapia anti-Tb y no requieren ajuste de las dosis.
la combinación de ZDV/3Tc/Abc presenta •la ventaja adicional de reducir el número de comprimidos. Aún así, este régimen requiere un monitoreo estricto. la reacción de hipersensibilidad asociada al Abc puede ser difícil de diferenciar del síndrome de reconstitución inmune descrito en la Tuberculosis. Por lo tanto, el tratamiento de ARV podría ser suspendido prematuramente e innecesariamente en pacientes con Tb que inician un régimen de ARV que contenga Abc.
Didanosina se puede emplear también otros •regimenes triples de iTRN, sin Abc, que incluyan, Didanosina (ZDV/ddi/3Tc) pero la potencia antiviral puede ser menor y podría complicarse
el manejo con los efectos secundarios como la neuropatía periférica y la hepatotoxicidad.
efavirenz - ZDV (o d4t)/3Tc/eFZ es otra opción •para pacientes en tratamiento con Rifampicina es el no nucleosido de elección para los pacientes en tratamiento antifímico.
Aun cuando los niveles de eFZ disminuyen con la •Rifampicina, no es necesario modificar las dosis diarias desde el punto de vistas clínico. No se recomienda el uso de eFZ en las mujeres en edad fértil, con posibilidades de embarazo.
Nevirapina (NVP) se recomienda solo en pacientes •sin otras opciones, porque la rifampicina reduce los niveles de Nevirapina en un 31 por ciento y aún no se ha establecido el ajuste de dosis de NVP coadministrada con Rifampicina. Además existe el riesgo de una mayor hepatoxicidad por la combinación de NVP y medicamentos tuberculostáticos, en particular si se detecta coinfección con el VHc.
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el único inhibidor de proteasa (iP) recomendado •para combinarlo en los pacientes que están recibiendo rifampicina es el Saquinavir - SQV/r/ ZDV (d4t)/3Tc y lopinavir/Ritonavir con dosis ajustada. existen pocos datos publicados pero datos de estudios clínicos en curso apoyan esta opción.
Uso de otros IP —Nelfinavir (NFV) (fuera del •mercado), indinavir (iDV/r) — están contraindicados porque la Rifampicina induce las enzimas hepáticas, reduciendo los niveles de inhibidores de la proteasa. lopinavir/Ritonavir puede utilizarse con ajuste de dosis.
Interacciones de Rifampicina
la Rifampicina puede inducir el metabolismo •de todos los inhibidores de la proteasa y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptaza reversa (iTRNN). esto puede dar lugar a una depuración más rápida de los medicamentos y a posibles concentraciones sub-terapéuticas de la mayoría de Antirretrovirales.
No debe administrarse Rifampicina •concomitantemente con los siguientes fármacos: Amprenavir, Indinavir, Nelfinavir, y Delavirdina. Puede usarse con Ritonavir, Ritonavir más Saquinavir, efavirenz y con Nevirapina. la combinación lopinavir/Ritonavir puede usarse con ajuste de la dosis.
en el caso de asociación de Ritonavir o Nevirapina •con Rifampicina, debe controlarse estrechamente la función hepática, en particular si se detecta coinfección con el VHc (Virus de la Hepatitis c).
Aunque se ha demostrado que la Rifampicina reduce •los niveles sanguíneos de efavirenz y de Nevirapina, no es necesario modificar las dosis diarias desde el punto de vista clínico.
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CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIFíMICOSXI.
Interacción de los medicamentos antituberculosos y los alimentos.a.
Hay que considerar que el grado de acidez gástrico y los alimentos pueden interferir con la velocidad de absorción de los medicamentos, en el total del medicamento absorbido o ambas cosas. A continuación se detalla en un cuadro las interacciones más importantes de los medicamentos con los alimentos y los antiácidos.
Medicamento Efecto de los alimentos Efecto de los antiácidosIsoniacida Debe administrarse con el estómago vacío pues la absorción
se reduce hasta un 57%, en especial con alimentos que tienen alto contenido de carbohidratos. evitar las bebidas con alto contenido de glucosa o lactosa. especial cuidado con alcohol pues aumenta la hepatotoxicidad.
Preferible si se pueden evitar, pues se puede reducir los niveles absorbidos.
Rifampicina Debe administrase con el estómago vacío pues la absorción puede reducirse hasta en el 26% en presencia de alimentos
Puede administrase con ranitidina pero evitar antiácidos.
Pirazinamida la presencia de alimentos en el estómago no altera la absorción Se puede administrar con antiácidos.
Etambutol la presencia de alimentos en el estómago no altera la absorción evitar la administración conjunta
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Reacciones adversas de los medicamentos b. Antifímicos (RAM).
la mayoría de los pacientes terminan su tratamiento sin presentar efectos secundarios significativos. Sin embargo, todos los medicamentos que se utilizan son tóxicos en dosis excesivas y pueden provocar efectos secundarios indeseables, los cuales ocurren en una proporción baja de enfermos (5 a 10 por ciento de los casos).
las reacciones adversas a los medicamentos pueden ser clasificadas en:
Manifestaciones de intolerancia y toxicidad: depende •de la dosis y evitable en gran medida ajustando la posología a la edad y peso del enfermo.
Reacciones de hipersensibilidad impredecibles: •alergia e incluso reacciones anafilácticas graves en algunos individuos.
la lista y descripción de éstas RAM es muy extensa y creciente, pero los problemas más frecuentes están bien definidos y su manejo bien conocido; además es habitualmente exitoso, incluso en casos graves.
en la mayor parte de los casos un paciente que presenta reacciones menores puede seguir sin riesgo su tratamiento (en la misma dosis, ocasionalmente en dosis reducida). un tratamiento sintomático y el hecho de tranquilizar al paciente son habitualmente suficientes.
Si aparece una reacción mayor, se interrumpe el tratamiento o se quita el medicamento responsable y se sustituye por otro. es muy importante tratar correctamente cada caso y considerar cuidadosamente cualquier modificación al esquema de tratamiento (referir al especialista o al hospital).
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Se ha insistido en los aspectos preventivos. Se debe prestar especial atención en el momento de la prescripción en la edad, compromiso del estado general (en especial bajo peso de enfermos), para hacer los ajustes de dosis que la norma de tratamiento indica para estos casos. También se debe prestar especial atención a evidencias de insuficiencia hepática.
Se recomienda la supervisión directa del tratamiento a lo largo de toda su ejecución, para que el personal preparado en este sentido, pueda detectar oportuna y precozmente las manifestaciones iniciales de una RAM que puede amenazar la vida del enfermo: presencia de ictericia (indicador de posible daño hepático); manifestaciones cutáneas (en relación a taxidermia, alergia o daño hepático); trastornos psíquicos o neurológicos y molestias digestivas que pueden estar relacionadas con los medicamentos en uso.
Deben establecer las articulaciones de servicio que permitan la referencia de estos casos y su inmediata atención en un nivel hospitalario, donde los médicos deben estar preparados para atenderlos contando con los necesarios recursos terapéuticos y de laboratorio.
Se ha desaconsejado el uso de baterías de exámenes, previo al tratamiento, para conocer una línea de información bioquímica personal, para predecir una RAM o calificar su gravedad por si ella se presenta. No se ha sabido de experiencias que apoyen esta capacidad predictiva y, por otra parte, ello es operacionalmente imposible en términos de programa.
Así mismo, hace muchos años se omitió toda recomendación sobre el uso de procedimientos de desensibilización a medicamentos, especialmente a estreptomicina. Sin negar la posibilidad de lograr una mejor tolerancia al medicamento, ello resultó innecesario, siendo más fácil suprimir el medicamento o reemplazarlo por otro, que iniciar un proceso laborioso y en ocasiones, no exento de riesgos para lograr la desensibilización.
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Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
Reacción adversa Conducta a seguirIs
onia
cida
Hepatitis sintomática interrupción del tratamiento y evaluación con transaminasas
Neuropatía periférica Vigilancia y administración de piridoxina (vitamina b6 de 25-50mgs/día)
Hipersensibilidad cutánea (rara) Si es grave, omitir tratamiento
Pelagra Tratamiento con nicotinamida
Rifa
mpi
cina
Hepatitis asintomática, caracterizada por elevación de bilirrubinas pero no de transaminasas; cede espontáneamente y rápido;
Vigilancia, en especial en enfermos con enfermedad hepática crónica
Hepatitis sintomática Suspender el medicamentoHipersensibilidad cutánea y fotosensibilidad Suspender medicamento y vigilancia
Trastornos gastrointestinales Tratamiento sintomáticoReducción de la eficacia de anticonceptivos orales, anticoagulantes e hipoglucemiantes orales Según criterio médico
Síndrome “flu” semejante a una gripe, más frecuente en la fase intermitente del tratamiento
observación
Púrpura trombocitopénica Tratamiento sintomático. Suspensión del fármacoDisnea que semeja asma Suspensión definitiva del fármaco
Anemia hemolítica Suspender el fármaco
Fallo renal agudo Suspender el medicamento
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Reacción adversa Conducta a seguirP
iraz
inam
ida
Artralgias Suspensión si es intensaGota Suspensión definitivaNáusea y anorexia Tratamiento sintomáticoHepatitis sintomática Tratamiento sintomático
Hipersensibilidad, reacciones cutáneas y generalizadas Suspensión del fármaco
Hiperuricemias asintomáticas –muy frecuentes- No requiere suspender medicamento
Eta
mbu
tol
Neuritis óptica Tratamiento sintomático o suspensión del medicamento si no mejora
Náusea Tratamiento sintomático
Hipersensibilidad o neuropatía periférica criterio médico (evitarse con enfermedad renal grave)
Est
rept
omic
ina
Trastornos vestibulares, sordera (puede ser permanente y más frecuente en niños y mayores de 45 años) Suspensión del medicamento
Vértigos y adormecimiento Suspensión del medicamento
Rara vez anemia aplástica, agranulocitosis Suspensión del medicamento
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TUBERCULOSIS MULTIRESISTENTE O XII. FARMACORESISTENTE
Definicionesa.
caso de Tb (generalmente pulmonar) que excreta bacilos resistentes a uno o más medicamentos antituberculosos. Se distinguen diferentes tipos de resistencia:
Resistencia primaria• : Resistencia a cualquier fármaco anti-Tb detectada en un paciente que no ha sido anteriormente tratado con droga alguna o por menos de un mes.Resistencia adquirida• : Resistencia mostrada en pacientes con algún antecedente de tratamiento anterior.Resistencia inicial• : Resistencia presente en un paciente antes del inicio del tratamiento (esta definición incluye pacientes con resistencia primaria, así como aquellos con resistencia adquirida no revelada- pacientes que no revelaron en la entrevista que habían tomado tratamiento anteriormente).
caso de Tuberculosis multiresistente• : Aquel paciente de cuya muestra de esputo se aísla M. Tuberculosis resistente a por lo menos iNH y Rifampicina.
¿Cómo se produce la Tuberculosis b. multiresistente?
como todas las demás formas de resistencia medicamentosa, el fenómeno de la Tuberculosis multiresistente es enteramente producto del ser humano.
Las causas más comunes de resistencia son:la prescripción de tratamientos no normados. • la administración de tratamientos no supervisados.• la mala gestión del suministro de medicamentos.•
los pacientes con baciloscopía positiva que han sido tratados previamente durante por lo menos un mes, deben ser considerados como potenciales portadores de bacilos resistentes a uno o más medicamentos.
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Tales pacientes requieren un retratamiento (esquema b), diferente del que se propone a los pacientes que no han sido nunca tratados.
Evaluación de los casos de Tuberculosis c. aparentemente multiresistente
Debe sospecharse la existencia de Tb multiresistente en dos situaciones:
cuando se recibe un informe del laboratorio •en el que se señala la presencia de “cepas resistentes a la isoniacida y a la rifampicina”cuando un enfermo con baciloscopía •positiva no responde al régimen estándar del retratamiento.
Es de importancia interrogar cuidadosamente los pacientes y averiguar
si han sido tratados anteriormente por Tuberculosis
Tratamientod.
el tratamiento de los enfermos de Tuberculosis multiresistente (especialmente aquellos con resistencia a la rifampicina y la isoniacida) requiere el empleo de medicamentos de reserva o “de segunda línea”. Se trata de medicamentos distintos de los medicamentos antituberculosos esenciales “estándar” (R, H, e, Z y S). los medicamentos de reserva son mucho más caros, resultan menos eficaces y producen mucho más efectos secundarios que los medicamentos estándares.
Sólo debe tenerse acceso a ellos a través de los centros especializados. estos son dos: el Sanatorio Antituberculoso San Vicente en la ciudad capital y Hospital Rodolfo Robles en Quetzaltenango.
las autoridades nacionales de salud deberán establecer una reglamentación farmacéutica rigurosa para limitar el empleo de estos medicamentos de segunda línea a fin de evitar la aparición de casos incurables de Tb.
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8SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO
ADHERENCIA AL TRATAMIENTOI.
el personal de salud deberá atender al paciente y su familia con amabilidad y respeto, utilizando un lenguaje sencillo y claro, que les estimule a plantear cualquier duda o inquietud que tengan sobre la enfermedad y el tratamiento, generando con ello una buena comunicación para asegurar su cooperación durante el tratamiento y evitar el abandono.
Antes de iniciar el tratamiento se debe tomar tiempo para explicarles qué es la Tuberculosis, cómo se transmite, cómo se cura y se previene.
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Se debe hacer conciencia en el paciente y su familia sobre la importancia de tomar el tratamiento completo que puede ser de seis o más meses, administrado en forma estrictamente supervisada, así como los graves inconvenientes de la interrupción o el abandono del tratamiento.
Hacer énfasis que aunque algunos síntomas de la enfermedad desaparecen antes de concluir el tratamiento, esto no significa que el paciente está curado, por lo que debe continuar el tratamiento hasta finalizarlo.
Se informará también sobre posibles reacciones adversas a los medicamentos, necesidad de las baciloscopías de control, exámenes médicos y evaluaciones nutricionales mensuales y del estudio de contactos.
Para lograr la adherencia al tratamiento, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social a través de los servicios de salud, garantiza la gratuidad de los exámenes y del tratamiento.
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TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADOII.
medicamentos, dosis e intervalos en forma correcta en una sola toma al día.
Se hará mediante la modalidad de supervisado y ambulatorio, en todos los servicios por personal de salud o en la comunidad por agentes de salud capacitados para tales actividades. con ello se detecta en forma inmediata la inasistencia para la ingesta del tratamiento y así tomar medidas en forma oportuna para la búsqueda del paciente y evitar el abandono.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIóNIII.
está demostrado que el éxito del tratamiento no depende de la hospitalización, el reposo o la dieta, sino que está en función de la calidad, duración y cumplimiento de la quimioterapia.
la medida prioritaria que debe perseguir todo programa de control de Tb es de alcanzar y mantener la tasa de curación de los pacientes sometidos a tratamiento en por lo menos el 85 por ciento, con prioridad en los casos contagiosos con baciloscopía positiva. el factor que más reduce la tasa de curación es el escaso cumplimiento del tratamiento de los casos detectados. un tratamiento incompleto puede resultar en pacientes infecciosos con Tuberculosis que continúan transmitiendo la infección y conducir al desarrollo de cepas resistentes a los medicamentos.
el tratamiento directamente observado (TDo), forma parte de la estrategia TAeS, es la acción que asegura tasas de curación altas en pacientes con Tuberculosis. Debe aplicarse sin excepción a todos los pacientes, pulmonares o extrapulmonares durante la duración del tratamiento. implica que el personal de salud alienta, educa y observa la ingesta del tratamiento con los
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Sin embargo existen indicaciones para la hospitalización del paciente, siendo éstas:
enfermos en muy mal estado general de salud.•complicaciones: hemoptisis severas, neumotórax •espontáneo.Asociaciones patológicas: insuficiencia cardíaca, •insuficiencia hepato-renal.Tuberculosis de la cadera o de la columna •vertebral.Fracaso confirmado del tratamiento ambulatorio •en Tuberculosis sensible a medicamentos de primera línea.Tuberculosis multidrogo resistentes.•Pacientes con reacciones tóxicas mayores.•indicaciones sociales: pacientes que no tienen hogar •o condiciones para cumplir con el tratamiento ambulatorio.
EVALUACIóN MÉDICA Y NUTRICIONALIV.
el personal de salud a cargo del paciente deberá asegurarse y facilitar el cumplimiento de las citas médicas y el control de peso del paciente.
la evaluación médica puede requerir pruebas de laboratorio y radiográficas adicionales al control de esputo; el profesional médico deberá asegurar que las pruebas de seguimiento y órdenes médicas han sido cumplidas e incluidas en el expediente así como la anotación del peso del paciente. Posterior a la evaluación médica es necesaria la discusión de casos como parte integral y vital de una buena actividad de TDo, ya que con ello se permite la interacción de los participantes del equipo en el manejo de los casos. la misma permite que se provea y obtenga apoyo entre los miembros del equipo, se discutan situaciones particulares de los casos y se exploren ideas para la solución de los problemas identificados en el manejo de los pacientes. estas discusiones son críticas para:
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Asegurar la continuidad en el tratamiento.A.
Discutir el tratamiento, adherencia y respuesta al mismo. •evaluar la posibilidad de alta y determinar la fecha de la misma.•Determinar cuándo se completa la fase inicial del tratamiento y los cambios necesarios para la fase de •continuación.Determinar la necesidad de pruebas de seguimiento (esputo, radiografía, etc.).•Documentar los problemas, hallazgos y acciones tomadas para asegurar la continuidad en el cuidado •médico y control de calidad.
Asegurar la coordinación de servicios.B.
Para los casos bK (-) y los extrapulmonares, el seguimiento clínico del paciente es el que permite •establecer la respuesta al tratamiento.
el pronóstico y la respuesta al tratamiento no se pueden valorar decisivamente por la evolución •radiológica, por ello, no se practicará más que una radiografía al inicio y final del tratamiento, siempre que se disponga de accesibilidad a esa técnica.
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BACILOSCOPV. íAS DE CONTROL
A todo paciente con Tuberculosis bK+ en tratamiento antituberculoso, deberá efectuársele baciloscopía de control de tratamiento cada mes, poniendo énfasis en la segunda, cuarta y sexta baciloscopía de control. las baciloscopías durante el proceso de la quimioterapia son indispensables para confirmar que los bacilos desaparecen del esputo y que el paciente se cura.
Al terminar los primeros dos meses de tratamiento, el 85% de los casos bK (+) habrán negativizado el esputo. Si el esputo sigue positivo después de dos meses de tratamiento, se sospecha fracaso, se realiza cultivo de esputo con sensibilidad antibiótica y se continúa con tratamiento. Ningún paciente debe pasar a la fase de continuación si no ha negativizado su esputo.
Si el cultivo sale negativo, los bacilos que se veían en la baciloscopía eran bacilos inviables y el paciente está curado. Si el cultivo sale positivo, el tratamiento ha fracasado y debe administrar medicamentos de acuerdo a estudio de sensibilidad a los antibióticos.
La última baciloscopía es indispensable para definir el resultado del tratamiento: un paciente inicialmente bK (+) será declarado “curado” cuando tiene 2 baciloscopías negativas, una de ellas al concluir el tratamiento; en caso de no haber realizado la baciloscopía al final del tratamiento, se reportará sólo como “tratamiento completo” pero no como “curado”.
POSIBLES RESULTADOS DE VI. TRATAMIENTO
los resultados de tratamiento en los pacientes con Tuberculosis bK positivos serán registrados en las siguientes categorías:
CURADO: • Paciente que completó el tratamiento y tuvo baciloscopías de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento.
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TRATAMIENTO COMPLETO:• casos que concluyeron el tratamiento en duración y número de dosis, sin baciloscopías de control negativas al final del tratamiento.
FALLECIDO: • Paciente que falleció durante el tratamiento, independiente de la causa.
FRACASO TERAPÉUTICO: • caso con baciloscopía positiva que sigue siendo, o volvió a ser, positivo cuatro meses o más después de haber comenzado el tratamiento, confirmado con cultivo positivo.
ABANDONO: • Paciente que después de un mes de recibir medicamentos, interrumpió el tratamiento durante un mes o más.
TRASLADO DEL PROGRAMA: • Paciente que ha sido transferido a otra unidad de notificación y cuyos resultados del tratamiento no se conocen.
Algunos factores impactan negativamente en el éxito del tratamiento, dentro de ellos están:
Abandono del tratamiento por parte del paciente.Deficiencia en la referencia y contrarreferencia del paciente.Diagnóstico en etapas tardías de la enfermedad.incumplimiento de los esquemas y supervisión de tratamientos.Desabastecimiento de los medicamentos anti-tuberculosos.Resistencia bacteriana a los medicamentos anti-tuberculosos.Reacciones adversas a los medicamentos no atendidas.Falta de información y orientación al paciente.
Administrativamente, la falta de información sobre la categoría de egreso de enfermos transferidos afecta la eficiencia del tratamiento, por lo cual es necesario dar una atención especial al registro de información
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y la articulación de los servicios de salud. la responsabilidad de informar sobre la condición de egreso de un paciente transferido está en la unidad receptora del enfermo hacia la unidad de origen.
ESTUDIO DE CONTACTOSVII. consiste en el estudio epidemiológico del caso, debe realizarse con la visita a los contactos ante un paciente nuevo bacilífero (caso índice), el riesgo de resultar infectado depende de las características propias del caso índice, la susceptibilidad individual del contacto y la forma en que se ha producido la exposición.
Para realizar el estudio de contactos debe seguir los siguientes pasos:
censo de contactos: censo de personas •expuestas y que deben ser sometidas al estudio según el riesgo de infección al que han estado sometidos.
Riesgo alto: Más de seis horas al día de exposición, en un ambiente favorable para el contagio, si el contacto está inmunodeprimido o si existe más de un caso en relación con el contacto.Riesgo medio: Menos de seis horas de exposición.Riesgo bajo: Riesgo de contagio similar al de la población en general.
Prueba de tuberculina: De forma progresiva de •acuerdo al riesgo de infección decreciente.Diagnóstico: Según resultado de la tuberculina •se clasifica a los contactos en no infectados e infectados, en estos últimos deberá descartarse la presencia de enfermedad mediante baciloscopías.Quimioprofilaxis: Administración de tratamiento •preventivo a los menores de 10 años que no presentan la enfermedad.Supervisión de la quimioprofilaxis: El tratamiento •quimioprofiláctico debe ser supervisado cierre del estudio: Se procederá a cerrar el estudio •cuando todos los contactos censados hayan sido estudiados.
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9PREVENCIóN DE LA TUBERCULOSIS
en el control de la transmisión del M. Tuberculosis, la negativización del esputo en los pacientes bacilíferos positivos cobra gran importancia, ya que disminuye las fuentes de infección y por lo tanto previene de forma directa y eficaz la Tuberculosis. entre otras medidas de prevención a diferente nivel, se encuentran:
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VACUNACIóN CON BCGI.
la vacuna bcG (bacilo de calmette y Guerin) es una cepa de bacilos con virulencia atenuada del Mycobacterium bovis, capaces de despertar las defensas del huésped frente a las nuevas infecciones.
la vacuna no previene la infección tuberculosa, su mecanismo de protección es prevenir que la infección progrese a la enfermedad; en especial previene las diseminaciones hematógenas, con lo que se evita las formas graves de Tuberculosis infantil, especialmente la meningitis tuberculosa y la Tuberculosis miliar.
la vacunación bcG se hace por el método directo, sin previa prueba de tuberculina, a todos los niños menores de un año, con especial énfasis en los recién nacidos. Su aplicación es intradérmica en la región deltoidea del brazo derecho. la dosis es de 0.1 ml, pero a los recién nacidos se aplicará solo la mitad de la dosis, es decir 0.05 ml.
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No debe vacunarse a niños y niñas:
Recién nacidos con peso inferior a 2,500 gramos. estos se vacunarán hasta que •hayan alcanzado el peso normal.con Sida. los ViH positivos sin presencia de síntomas deben ser inmunizados con •la bcG.Con deficiencias del sistema inmunitario o en tratamiento prolongado con •inmunosupresores o corticosteroideslos que padecen de una enfermedad grave o febril aguda, esto para no atribuirle a •la vacuna efectos ajenos a la misma. con afecciones cutáneas graves. los procesos banales de la piel no constituyen una •contraindicación y sólo requieren que se vacune en un área de piel sana.Tratados anteriormente contra la Tuberculosis.•los que tengan una prueba tuberculínica positiva.•
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la vacuna bien aplicada produce una pequeña pápula con piel de naranja, que desaparece en uno o dos días. en el sitio de inoculación aparece, entre la segunda y cuarta semana, un nódulo que se ulcera, y presenta descarga serosa, cicatriza espontáneamente al cabo de seis a doce semanas. la cicatriz post-vacunal es pequeña, blanquecina, superficial y lustrosa.
No se debe interferir con este proceso de ulceración, salvo para mantener la limpieza con agua y jabón. el agregado de pomadas y polvos con sulfamidas, pueden producir una dermatitis eczematosa que atrasa la cicatrización.
cuando la vacunación se efectúa en un individuo previamente sensibilizado por infección natural o por bcG, la reacción local se acelera, apareciendo la induración a partir del tercer día. la evolución de la lesión es similar, la úlcera y la cicatriz son de uno a tres milímetros mayores al promedio y la cicatrización se produce espontáneamente en el mismo tiempo.
Úlcera grande (más de 10 mm.) o persistente •(hasta pasado el cuarto mes), cuyas causas más frecuentes son la inyección profunda o la sobredosis.
Abscesos locales, que cuando son rojos, calientes •y dolorosos en las primeras 48 horas, se deben a una infección inespecífica causada por una esterilización insuficiente del material.
otras reacciones que no constituyen riesgo, y que evolucionan hacia la curación espontánea sin secuelas, por lo que no requieren tratamiento, son:
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Abscesos blancos, fríos, indoloros y tardíos, se •deben a la inoculación subcutánea.
Adenopatía regional satélite, generalmente •axilar, se presenta en el 10 % de los vacunados. constituye una evolución normal de la vacunación, ya que el bcG siempre atraviesa los ganglios y se disemina en el organismo.
Aparece de tres a seis semanas después de la vacunación, es firme, móvil y clínicamente bien perceptible (1 a 3 cm. de diámetro), permanece estacionaria de uno a tres meses y luego desaparece gradualmente. es fría, indolora y no va acompañada de sintomatología general.
Las complicaciones de la Vacunación con BCG
Adenitis supurada.• la frecuencia de esta complicación es variable, dependiendo de la técnica y muy especialmente de la cepa, concentración y dosis empleada. es más frecuente en los recién nacidos, razón por la cual se recomienda vacunarlos sólo con la mitad de la dosis. la evolución más frecuente de la adenitis supurada es hacia la fistulización y evacuación, a veces en forma intermitente, con cicatrización en semanas o meses, sin repercusión en el estado general. el tratamiento debe ser conservador, ya que la mayoría de las adenitis desaparecen sin necesidad de tratamiento alguno. la cirugía rara vez es necesaria y deja a menudo una cicatriz mayor que la fístula espontánea. el tratamiento con isoniacida por vía oral parece no tener efecto en la evolución del ganglio, y debe ser evitado.
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Cicatrices queloides:• con bordes prominentes y superficie mayor al de la piel afectada por la vacunación.
Osteítis por BCG, • es una infección de los huesos por Mycobacterium bovis de la vacuna bcG, poco frecuente y depende del tipo de cepas y de huéspedes inmunocomprometidos, en niños afecta especialmente huesos largos, aparece entre uno y doce meses después del evento de vacunación. Ésta debe ser atendida en un centro de mayor complejidad.
Becegeítis:• infección diseminada que se produce en el transcurso de los primeros 12 meses posteriores a la vacunación con bcG y se confirma mediante el aislamiento de la cepa de Mycobacterium bovis de esta vacuna. esta es una consecuencia poco conocida y se ha observado en niños con inmunodeficiencia grave. La frecuencia notificada es de menos de un caso por un millón de dosis. en todo caso, la bcG es una de las vacunas más seguras que existen.
QUIMIOPROFILAXIS II.
La quimioprofilaxis consiste en la administración precoz de tratamiento antituberculoso en régimen de monoterapia en la mayoría de los casos, con el fin de evitar que resulten infectados los individuos que se han expuesto a fuentes de infección con alto riesgo de contagio (contactos) o de evitar que desarrollen la enfermedad aquellos que han sido infectados recientemente.
como la administración de isoniacida en monoterapia no sería suficiente para tratar la enfermedad y sin embargo sí induciría resistencias secundarias a este fármaco antes de iniciar tratamiento quimioprofiláctico, debe descartarse la existencia de enfermedad, siempre.
la infección puede ser detectada mediante la prueba de tuberculina. en los individuos que presentan una prueba positiva, el riesgo de desarrollar Tuberculosis es bastante bajo, a menos que la infección sea reciente
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o que el individuo sea igualmente seropositivo al ViH. en tales individuos, la quimioterapia es efectiva en reducir del 70 al 80 por ciento la incidencia de Tuberculosis durante el período de la medicación, persistiendo un efecto protector del 50 por ciento hasta por 10 años.
Se administra iNH: 5 a 10 mg por kilo de peso por día, máximo 300 mg al día, durante 6 meses.
Indicaciones
Menores de 10 años, contactos de •enfermos bacilíferos, asintomáticos, tanto tuberculino positivos como negativos. la probabilidad de infección de estos niños es alta, así como la probabilidad de presentar Tuberculosis. La quimioprofilaxis debe mantenerse por 6 meses sin interrupción. Si al final de este término, el niño permanece con PPD negativo, vacunarlo con bcG si es menor de un año.
Grupos de población de alto riesgo:•
Personas positivas al VIH o con Sidaa. deben recibir la quimioprofilaxis para evitar el desarrollo de Tuberculosis secundaria por reactivación endógena o por una nueva infección exógena. en todos estos casos se debe excluir una Tb activa por RX y en casos con tos por más de 2 semanas, por baciloscopía. evitar la administración de iNH si el paciente toma con regularidad bebidas alcohólicas o si padece de una enfermedad hepática crónica.
Neumoconiosis, silicosis, b. diabéticos, corticoterapia prolongada, tratamiento inmunosupresor, pacientes con enfermedades caquectizantes y pacientes inmunodeficientes.
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AlGoRiTMo De QuiMioPRoFilAXiS
Contacto menor de 10 años
Sin síntomas de Tuberculosis
con síntomas de Tuberculosis
Prueba de PPD- examen clínico - Hacer PPD - RX Tórax - bacteriologíaNegativo
Quimioprofilaxis con iNH
Durante 6 meses
Si permanece asintomático
bcG si no tenía antes< 1 año
Positivo
Si 2-3 exámenes positivos
Dar tratamiento completo
Negativo
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10SUPERVISIóN, CAPACITACIóN Y EVALUACIóN
I. SUPERVISIóN
el éxito del Programa Nacional de control de la Tuberculosis depende mucho del desempeño del personal en todos los niveles. la supervisión es esencial para ayudar al personal a mejorar su desempeño en el trabajo y asegurar que el programa funcione bien.
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Monitoreo y supervisión del Programa de Tuberculosis
A nivel de Distrito de Saludel personal de salud encargado del Programa Nacional de Tuberculosis debe confirmar semanalmente:
Que todos los Sintomáticos Respiratorios •anotados en el libro de diagnóstico, hicieron sus baciloscopías de diagnóstico y son anotados en el libro de laboratorio.Que todos los casos bK (+) diagnosticados •en el libro de laboratorio, han iniciado su tratamiento y están registrados en el libro rojo de tratamiento.Que todos los casos bK (-) que han iniciado •un tratamiento hicieron sus baciloscopías y son realmente negativos.Que los pacientes tomen su tratamiento con •regularidad (revisar las tarjetas de control de tratamiento para identificar los pacientes inasistentes y tomar las medidas adecuadas para su recaptación).
A nivel de Área de Saludel / la responsable del programa debe supervisar cada distrito, por lo menos una vez por trimestre. Puede ser imperativo supervisar más a menudo los servicios con problemas especiales hasta que mejore la situación. Se les sugiere hacer un plan de supervisión trimestral y anual, con el fin de organizar mejor el trabajo, coordinar con otros programas y asegurar el transporte.
es importante preparar la visita de supervisión antes de realizarla (por ejemplo revisar los últimos informes mensuales / trimestrales e informes de supervisiones anteriores) y llevar una guía de supervisión preparada cuidadosamente para que la visita sea más eficaz y productiva.
Todos los problemas encontrados deben ser discutidos y presentarse un plan de soluciones. Al final de la visita se realizará un informe con recomendaciones, anotando los compromisos para poder evaluar el cumplimiento de los acuerdos en la próxima visita. Se entregará una copia al servicio supervisado.
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A nivel Centralla Unidad Central (Programa Nacional de Tuberculosis) debe supervisar dos a tres veces al año cada área de salud, para detectar y corregir deficiencias en el manejo del programa. Se entregará un informe resumen de los problemas encontrados y de los compromisos.
Supervisión de la Red Nacional de Laboratorios
el encargado del laboratorio regional es responsable de la supervisión directa e indirecta (control de • calidad) de los laboratorios de su región.el laboratorio central de Referencia del laboratorio Nacional de Salud efectuará un promedio de tres • visitas al año a los laboratorios de las áreas de salud del país.
Para que la supervisión produzca los efectos deseados debe estar bien planeada, ser periódica y sostenida y siempre irá seguida por la acción correctiva. Efectuada de esta
manera puede producir una organización más eficaz de las acciones y una mejora en la realización de los objetivos.
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Control de calidad de las baciloscopías
consiste en la relectura, por parte del laboratorio supervisor, de láminas del trabajo de rutina de los laboratorios supervisados. cada laboratorio debe ser controlado tres veces al año, según solicitud del laboratorio supervisor (sin aviso previo). el mes que le corresponde ser evaluado, el laboratorio deberá enviar el paquete completo de láminas procesadas durante ese mes, de las cuales el laboratorio supervisor evaluará todas las positivas y el 10 por ciento de las negativas (a ciegas).
Se califica como laboratorio aceptable al que mantiene una concordancia diagnóstica arriba del 98 por ciento.
II. CAPACITACION
Personal Institucional
la capacitación permanente del personal constituye una parte esencial del programa de control de la Tuberculosis.
Se deben realizar cursos anuales de actualización para todos los profesionales, médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, técnicos en salud rural y laboratoristas, en cada área de salud, organizándolos por distrito o por especialidad. el objetivo debe ser tanto el entrenamiento en las tareas técnicas de manejo del programa, como la motivación del personal hacia tareas que siguen provocando el rechazo por parte de algunos.
otras oportunidades de capacitación se deben aprovechar durante las supervisiones y las reuniones de equipo técnico. igualmente importante es la organización de un seminario anual de presentación de los resultados de cohorte, en el que participan los responsables del programa de Tuberculosis y de laboratorio a nivel central e intermedio, para evaluar los resultados de las distintas medidas de control de la Tuberculosis.
Personal Comunitario
la capacitación dirigida al personal voluntario, promotores, comadronas, guardianes de la salud, líderes comunitarios, es indispensable para obtener su colaboración en la detección de los Sintomáticos Respiratorios y en la supervisión del tratamiento.
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III. EVALUACIóN
la evaluación del programa de la Tuberculosis comprende:
la evaluación de la situación epidemiológica de la Tuberculosis, mediante el cálculo de tasas de incidencia y otras.
la evaluación de las medidas de control aplicadas, mediante la comparación entre las metas propuestas y los resultados obtenidos (según el análisis de los informes operativos y de los estudios de cohorte).
en la evaluación de las medidas de control, hay que distinguir entre eficacia y eficiencia.
Eficacia: esta mide el porcentaje de curaciones en los enfermos que terminan la quimioterapia (excluye a los abandonos, traslados y fallecidos). los esquemas recomendados en estas normas tienen una eficacia cercana al 100 por ciento.
Eficiencia: en la práctica es más importante la eficiencia de los tratamientos, expresada como el porcentaje de los enfermos que habiendo iniciado un esquema, son dados de alta como curados. la eficiencia refleja en gran parte la capacidad de los servicios de administrar los tratamientos correctamente así como la motivación del personal respecto al programa.
es inevitable que fallezcan algunos pacientes, que algunos otros abandonen o fracasen. Por esto, se ha fijado como meta realista de eficiencia, el que por lo menos el 85 por ciento de los enfermos BK (+) de cada cohorte que inician el tratamiento, egresen como curados.
Ciertos resultados presentan una importancia particular:
El porcentaje de casos que han abandonado el tratamiento refleja la organización de los servicios. indica si los pacientes consideran el servicio accesible y apropiado y a menudo revela
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la actitud del personal de salud en la atención de los pacientes. la única forma de lograr resultados de tratamiento aceptables es disminuir la tasa de pacientes que abandonan (debe mantenerse debajo del 6 por ciento), administrando tratamientos estrictamente supervisados.
La tasa de negativización (o conversión) a los 2 meses (casos nuevos bK+) o a los 3 meses (retratamientos): es el porcentaje de casos nuevos bK (+) que negativizaron el esputo al final del segundo o tercer mes de tratamiento entre el total de casos bK (+) que ingresaron a tratamiento. Debería ser como mínimo de 85 por ciento. Proporciona una evaluación temprana de la eficacia del tratamiento y de los servicios de salud. es el mejor indicador para saber si la toma de medicamentos se realiza adecuadamente.Una tasa de fracasos que excede el 2 por ciento puede indicar indirectamente el nivel de resistencia a los medicamentos, la falta de supervisión de los tratamientos, esquemas inadecuados.
Si el porcentaje de fallecidos es alto (superior a 3 por ciento), hay que investigar las causas: diagnóstico tardío, prevalencia elevada de infección ViH/Sida, etc.
Si el porcentaje de traslados es alto (más de 3-4 por ciento), puede ser pacientes que dejaron de asistir (abandonos encubiertos) y también deben ser investigados.
la evaluación de las acciones de control permite priorizar las acciones pertinentes:
Si la tasa de curación es baja, la prioridad del programa debe ser mejorar los resultados del
tratamiento para lograr 85 por ciento de curación de los casos nuevos con baciloscopía positiva. Cuando la tasa de curación alcanza el 85 por ciento, aumentar la
pesquisa hasta lograr detectar el 70 por ciento de los casos BK (+) esperados.
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11SISTEMA DE INFORMACIóN
INSTRUMENTOS PARA EL REGISTRO DE CASOS
ORDEN DE BACILOSCOPíA: I. Lea el instructivo y llene adecuadamente los espacios, identifique adecuadamente la muestra y la orden; no utilice la orden para envolver el recipiente.
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LIBRO DE PESQUISA Y DIAGNóSTICO:II. Tiene como función llevar el registro mensual de los sintomáticos respiratorios que se detectan en las unidades de salud, las baciloscopías de diagnóstico realizadas y los resultados de dichas baciloscopías. este libro es de suma importancia para el informe mensual que se deberá rendir al final de cada mes, pues de aquí se obtienen la mayoría de datos para su informe. Como cualquier registro, debe ser llenado de acuerdo a las instrucciones de forma correcta y adecuada. lea el instructivo en la primera página (ver anexo).
LIBRO DE LABORATORIO: III. Tiene como finalidad llevar el registro de las muestras de baciloscopía de los sintomáticos respiratorios y las baciloscopías de control de los pacientes bK+. Así también, se registran los resultados de los cultivos y las pruebas de ViH. como cualquier registro debe ser llenado de forma correcta y adecuada, lea el instructivo.
LIBRO DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO: IV. la importancia de este libro está en que permite ver la evolución del enfermo, desde que se le diagnosticó la enfermedad hasta el final de su tratamiento, garantizando el esquema del mismo, su control por medio de las baciloscopías (cuando corresponda) y su condición final de egreso (curado, etc.). es también importante debido que por medio de este libro se hace el estudio de cohorte de tratamiento acortado, que permite evaluar la eficiencia del servicio y eficacia del tratamiento. Adecuadamente llenado, este libro puede permitir efectuar estudios operativos para mejorar la calidad de atención de los servicios.
-101-
NOTIFICACIóN DE CASO DE TUBERCULOSIS:V. Debe ser llenada en triplicado (1 para el registro del paciente, 1 para la dirección de área y 1 para el Programa de Tuberculosis). Verifique que todos los datos están anotados y completos; también debe cerciorarse que los datos en la notificación son iguales a los que tiene en el libro de pesquisa y diagnóstico y que los traslada igual al libro de tratamiento y seguimiento.
TARJETA DE CONTROL DE TRATAMIENTO AMBULATORIO SUPERVISADO: VI. Debe tener los mismos datos que la hoja de notificación y los que ha de apuntar en el libro de tratamiento y seguimiento. está diseñada para llevar el control de las citas y la asistencia del enfermo. Puede además ver la evolución del tratamiento por medio de las bacilocopías de control. De suma importancia son las visitas domiciliarias a realizar, debido que es una oportunidad para buscar otros casos y en especial, para la protección de los menores.
HOJA DE REFERENCIA:VII. cuando un paciente deba ser trasladado a otro servicio, ya sea para iniciar o continuar el tratamiento, utilice la hoja de referencia registrando toda la información allí solicitada para que el servicio que la recibe tenga toda la información necesaria del enfermo. El servicio que recibe, debe notificar al servicio que envió al enfermo sobre su llegada; es igual de importante que una vez que el enfermo termine su tratamiento le sea notificada la condición de egreso al servicio que inició el tratamiento (indispensable para estudio de cohorte).
-102-
SOLICITUD DE CULTIVO: VIII. Recuerde que el cultivo es necesario en las siguientes condiciones:
enfermo con tos y expectoración cuyas baciloscopías son negativas en varias a. ocasiones. en casos de Tb pulmonar pediátrica.b. baciloscopía de control positiva al 4to. mes de tratamiento.c.
-103-
12METAS DEL PROGRAMA
OPERATIVO POR PROGRAMACIóN Y EVALUACIóN POR METAS: I. Al principio de año la unidad operativa debe calcular las metas a alcanzar ese año. Para el progreso en el cumplimiento de metas, se evalúa de acuerdo al acumulado mensual y total al final del año.
-103-
-104-
Metas por año para centros, puestos de salud y jurisdicciones
Programación Fórmula para calcular meta anual
Fórmula para calcular cumplimiento mensual
casos bK positivos nuevos a detectar por año4 x población
10,000casos acumulados por mes x 100 casos bK(+)esperados ese año
Sintomáticos respiratorios a examinar casos bK(+) esperados x 33SR acumulados por mes x 100
SR esperados
baciloscopías de diagnóstico a realizar** SR esperados x 3bac de Dx acumuladas por mes x 100
bac de Dx esperadas ese año
** el último renglón (sobre baciloscopías) le sirve para calcular los insumos que habrá de utilizar en el año, lo que incluye vasos para recolectar muestras,
laminillas, etc.
DESEMPEÑO Y CUMPLIMIENTO DE METASII. Pretende ver el grado de captación de casos pulmonares nuevos bK positivos, pues al ser los casos infecciosos, son la prioridad del Programa. Recuerde que se esperan 4 casos nuevos bK positivos por cada 10,000 habitantes de su universo; se calcula que se deben examinar 33 sintomáticos respiratorios para captar 1 caso bK positivo; y que debe efectuarle 3 baciloscopías de diagnóstico a cada sintomático respiratorio detectado. el cuadro anterior muestra como calcular las metas y cómo elaborar el desempeño mensual de cada una. Esto puede facilitarse al hacerlo en forma de gráfica, como en el ejemplo siguiente donde se gráfica el descubrimiento de casos en una población de 85,000 habitantes. el ejemplo solo muestra el primer cuadro, pero debe elaborarse uno igual para los sintomáticos respiratorios examinados y otro para las baciloscopías de diagnóstico realizadas.
-105-
ejemplo: establezca primero la meta a detectar de casos nuevos bK positivos en base a su población por medio de 1. la fórmula: 4 x 85,000 / 10,000 = 34 casos; éste número equivale al 100 por cientocada mes que pasa anote el número de casos bK positivos diagnosticados;2. en el acumulado suma el mes anterior al que encontró en el actual3. en el porcentaje aplique la fórmula: casos acumulados x 100 / meta, lo que en el ejemplo sería:4. enero: 2x100/34= 5.88% febrero: 5x100/34= 14.70% Marzo: 7x100/34= 20.58%Abril: 11x100/34= 32.35% // diciembre: 24x100/34= 70.58Elabore la gráfica siguiendo el progreso mensual5.
Casos Pulmonares Nuevos BK positivos; Progreso en la detección.
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov DicCasos 2 3 2 4 1 0 0 3 5 2 2 0
Acumulado 2 5 7 11 12 12 12 15 20 22 24 24Porcentaje 5.88 14.70 20.58 32.35 35.29 35.29 35.29 44.11 58.82 67.60 70.58 70.58
ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ACORTADO:III. Tiene como finalidad evaluar la eficiencia de los servicios en lo referente al tratamiento y seguimiento de los enfermos de Tuberculosis. el estudio de cohorte es un procedimiento sencillo que sigue los siguientes pasos: determina quiénes entran en el estudio por tener características similares; reciben tratamiento por el tiempo estipulado; al terminar el período de tratamiento, se catalogan por condiciones de egreso.
-106-
esto puesto en la práctica, sería como sigue:
Marca los enfermos nuevos bK positivos que iniciaron tratamiento en el servicio de acuerdo al trimestre 1. del año; para ello revise su libro de tratamiento y seguimiento en las primeras columnas de la página de la derecha (allí encuentra cuándo inició tratamiento y si es caso nuevo con esquema “A”);los estudios se deben hacer de forma trimestral, así que debe agruparlos de acuerdo a los 4 trimestres 2. del año:
Estudio de cohorte de tratamiento acortado de casos nuevos BK+ del año 200_____
los que iniciaron tratamiento en los trimestre del año anterior Total del año
1 de enero al 31 de marzo
Del 1 de abrilal 30 de junio
Del 1 de julio al 30 de septiembre
Del 1 de octubre al 31 de diciembre # %
Anotar condición de egreso al finalizar el
tratamiento
Anotar condición de egreso en diciembre
(mismo año)
Anotar condición de egreso en marzo
(siguiente año)
Anotar condición de egreso en junio
(siguiente año)
el estudio se debe realizar después de haber concluido el tratamiento, es indispensable que los casos 3. cumplan el tratamiento en los esquemas completos A, b o c.
Clasificar los egresos, para ello solo pueden egresar de acuerdo a las categorías establecidas en el libro de 4. tratamiento y seguimiento, el cuadro se verá así:
-107-
Estudio de cohorte de tratamiento acortado de casos nuevos BK+ del año 200_____
los que iniciaron tratamiento en los trimestre de Total del año
Se completa el estudio al
1 de enero al 31 de marzo
Del 1 de abril al 30 de junio
Del 1 de julio al 30 de septiembre
Del 1 de octubre al 31 de diciembre
# %
Anotar condición de egreso al finalizar el
tratamiento
Anotar condición de egreso en diciembre
(mismo año)
Anotar condición de egreso en marzo
(siguiente año)
Anotar condición de egreso en junio
(siguiente año) Total de casos en estudio
curadosTratamiento completo
TrasladoAbandono
Fallecido
Fracaso
cómo se realiza:
ingrese los bK + nuevos y de retratamiento que iniciaron tratamiento de acuerdo a los trimestres a) establecidos.Anote este número en el espacio marcado “Total de casos en estudio”.b) Revise las condiciones de egreso de cada uno de los casos y anótelo en la casilla correspondiente.c) Verifique que la suma de las condiciones de egreso debe ser igual a los casos en estudio.d) Para servicios que manejan pocos pacientes, no es recomendable que obtengan porcentajes de cada e) condición de egreso por trimestre.
-108-
Al finalizar cada año es importante que haga el consolidado y obtenga los porcentajes correspondientes; f) use las siguientes fórmulas y compare con los valores esperados que son mostrados en el cuadro siguiente:
Condición de egreso Descripción Fórmula Porcentaje
útil Comentarios
curación:caso que completa tratamiento y tiene al menos 2 baciloscopías de control negativas, 1 al finalizar el tratamiento.
# de curados x 100casos en estudio 85 % ó más Valor indispensable para tener
impacto.
Tratamiento completo
es el enfermo que completa su tratamiento, se considera curado clínicamente, pero no se tienen baciloscopías de control negativas.
# de Tx completos x 100
casos en estudio2 % ó menos
Siempre obtenga la última muestra de control, aun que solo sea saliva y que sea procesada por el laboratorio.
Trasladoes el enfermo que habiendo sido transferido a otra unidad para continuar tratamiento, no se conoce la condición final de egreso.
# de traslados x 100casos en estudio 2 % ó menos
Siempre debe notificar a la unidad que refiere, la condición final de egreso; o bien averiguar dicha condición.
Abandono el enfermo que deja de tomar medicamentos por 4 ó más semanas.
# de abandonos x 100casos en estudio 6% ó menos es importante determinar la causa
del abandono para corregir la falla.
Fallecidoen enfermos que muere durante el tratamiento sin importar la causa de muerte.
# de fallecidos x 100casos en estudio 3 % ó menos
Siempre investigue la causa de muerte para tratar de evitar las que pasan haber iniciado muy tarde el tratamiento.
Fracasoes el enfermo que a pesar de tomar todo su tratamiento continúa con baciloscopías positivas.
# de fracasos x 100casos en estudio 2% ó menos
-109-
13VIGILANCIA EPIDEMIOLóGICADE LA TUBERCULOSIS
La vigilancia epidemiológica tiene como finalidad la observación del comportamiento de la enfermedad con base en la población de influencia de las diferentes unidades operativas. Ello permite evaluar el grado de severidad de la enfermedad y evaluar el impacto de las acciones o de la enfermedad en las comunidades. la manera de mantener bajo observación a la enfermedad es por medio de “tasas de incidencia” las cuales se aplican a número de casos por una población determinada; dependiendo del área de influencia, las tasas se pueden aplicar por cada 1,000 - 10,000 - 100,000 habitantes. la recomendación es trabajar en los distritos por 10,000 habitantes y a nivel de áreas de salud por 100,000 habitantes.
-109-
-110-
Para lo anterior se trabaja de la siguiente forma:
Elabore un cuadro como el siguiente:1.
casos nuevos año: _______ Número de casos Tasa por 10,000 hab.
Total de casosA) Total de casos pulmonaresa.1) casos bK positivosa.2) casos bK negativosa.3) caso pediátrico. Menor de 10 añosb) Total de casos extrapulmonaresb.1) Meningitis a Tbb.2) otras localizaciones
este cuadro le describe cómo llenar el cuadro anterior:Número de casos observaciones para el cuadro: Fórmula
Total de casos es la suma de A + b # x 10,000 / poblaciónA) Total de casos pulmonares es la suma de (a.1) + (a.2) + (a.3) # x 10,000 / población
a.1) casos bK positivos Obtenga la información de sus notificaciones de caso # x 10,000 / poblacióna.2) casos bK negativos Obtenga la información de sus notificaciones de caso # x 10,000 / población
a.3) Obtenga la información de sus notificaciones de caso # x 10,000 / poblaciónB) Total de casos extrapulmonares es la suma de (b.1) + (b.2). # x 10,000 / población
b.1) Meningitis a Tb Obtenga la información de sus notificaciones de caso # x 10,000 / población
b.2) otras localizaciones Obtenga la información de sus notificaciones de caso; incluye casos de Tb ganglionar, ósea, etc. # x 10,000 / población
-111-
Distribuya los casos BK positivos por edad y sexo en un cuadro similar al siguiente:2.
casos pulmonares nuevos bK + por edad y sexo. Año 200___
edad Sexo # de casos por sexo
Total ambos sexos
Tasa x 10,000 hab.
0 -14 MasculinoFemenino
15 – 24 MasculinoFemenino
25 – 34MasculinoFemenino
35 – 44MasculinoFemenino
45 – 54MasculinoFemenino
55 – 64 MasculinoFemenino
65 - +MasculinoFemenino
TotalMasculinoFemenino
** Para la tasa se aplica: # de casos x 10,000 / población total de ese grupo de edad.
-112-
Determine la proporción de las diferentes formas de Tuberculosis,3. identificando cómo se comporta la enfermedad. esta información le ayuda a determinar problemas. elabore un cuadro con las proporciones siguientes:
Total de casos______
Pulmonares #____ extrapulmonares #____
______% ______%# de casos pulmones x 100
Total de casos
# de casos extrapulmonares x 100
Total de casosPara casos pulmonares
bK positivos ______% # casos bK(+) x 100 / total de casos pulmonares
bK negativos ______% # casos bK(-) x 100 / total de casos pulmonares
Pediátricos ______% # casos pediátricos x 100 / total de casos pulmonares
-113-
Información Mensual4. Cuadro “A”
información General e F M A M J J A S o N D Total
1.- consultantes mayores de 10 años2.- Sintomáticos respiratorios detectados3.- Sintomáticos respiratorios examinados4.- baciloscopías de diagnóstico5.- baciloscopías de diagnóstico positivas6.- casos nuevos Pulmonares bK positivos7.- casos nuevos pulmonares bK negativos8.- casos nuevos pulmonares menores de 10 años9.- casos de Tb extrapulmonar10.- Recaídas11.- Abandonos recuperados12.- Fracasos
obtenga la información del SiGSA 61.
el dato lo obtiene del libro de “Pesquisa y Diagnóstico”2.
el dato lo obtiene del libro de “Pesquisa y Diagnóstico”3.
el dato lo obtiene del libro de “Pesquisa y Diagnóstico”4.
el dato lo obtiene del libro de “Pesquisa y Diagnóstico”5.
el dato lo obtiene del libro de “Pesquisa y Diagnóstico” y 6.
debe ser igual al total de casos del cuadro siguiente (casos
nuevos bK+)
Se obtiene de la “notificación de caso”7.
Se obtiene de la “notificación de caso”8.
Se obtiene de la “notificación de caso”9.
Se obtiene de la “notificación de caso”10.
Se obtiene de la “notificación de caso”11.
Se obtiene de la “notificación de caso”12.
-114-
Cuadro “B”
Casos nuevos pulmonares BK
positivos
Edad en años y sexo0 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - + Total
M F M F M F M F M F M F M F M F
enero Febrero Marzo Abril MayoJunio JulioAgosto Septiembreoctubre Noviembre Diciembre
Note que sólo debe anotar los casos pulmonares nuevos con baciloscopía positiva (bK+).
el total (suma de ambos sexos) debe anotarse en el cuadro anterior en el espacio de “casos nuevos pulmonares bK+”.
-115-
Cuadro “C”Información sobre VIH en enfermos de Tuberculosis
Estudio de VIH en enfermos de Tuberculosis E
nero
Febr
ero
Mar
zo
Abr
il
May
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Juni
o
Julio
Ago
sto
Sept
iem
bre
Oct
ubre
Nov
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bre
Dic
iem
bre
Tota
l
En enfermos de TB pulmonar
Estudio VIH positivo
Estudio VIH negativo
En enfermos de TB extrapulmonar
Estudio VIH positivo
Estudio VIH negativo
-116-
Cuadro “D”Procesamiento de datos
incidencia Número # Tasa x 10,000 habitantes % del total de casos % de casos pulmonares
Total de casos nuevosTotal de pulmonares _____%
bK positivos _____%
bK negativos _____%Pediátricos _____%
Total de extrapulmonares _____%
Distribución porcentual de casos notificadosTotal de casos De retratamientos
Total Nuevos Retratamientos Recaídas Abandono recuperado Fracaso
el número lo obtiene de la suma del informe mensual
Tasa se obtiene con la siguiente fórmula: # x 10,000 / población
Proporción de casos:
Total de pulmonares x 100 / total de casos
Total de extrapulmonares x 100 / total de casos
Proporción de pulmonares:
bK (+) x 100 / total de pulmonares
bK (–) x 100 / total de pulmonares
Pediátricos x 100 / total de pulmonares
-117-
Cuadro “E”Distribución de casos nuevos pulmonares BK + por edad y sexo
Grupo edad 0 -14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 -64 65 - +Sexo M F M F M F M F M F M F M F
TotalTasa x 10,000 hab.
Traslade el total de casos nuevos bK positivos de la hoja mensual y coloque de acuerdo a la edad y el sexo.1. Sume ambos sexos por cada grupo de edad y anótelo en el total.2. Puede obtener la tasa por 10,000 habitantes: total por grupo de edad x 10,000 / población de ese grupo de edad.3.
-118-
Cuadro “F”Tuberculosis y VIH
Tuberculosis y ViH# número % porcentaje Positividad de exámenes realizados
Pulmonar ViH positivo _____%Pulmonar ViH negativoNo realizado
extrapulmonar ViH positivo ______%
extrapulmonar ViH negativo
extrapulmonar no realizado
Total ViH positivo ______%Total ViH negativoTotal no realizado
-119-
14ANEXOS
Solicitud de baciloscopías.1. libro de Pesquisa y Diagnóstico.2. libro de laboratorio.3. libro de Tratamiento y Seguimiento.4. Notificación de casos de Tuberculosis.5. Tarjeta de control de Tratamiento Directamente observado.6. Hoja de referencia.7. Solicitud de cultivo.8.
-119-
-120-
MiNiSTeRio De SAluD PÚblicA Y ASiSTeNciA SociAl
PRoGRAMA NAcioNAl De TubeRculoSiS
SoliciTuD De bAciloScoPÍA
Nombres y Apellidos ____________________________________________________________
edad ____________ Sexo: F o M o Fecha / /
Dirección exacta________________________________________________________________
eXPecToRAcióN: Muestra Frotis oTRA MueSTRA: __________________________
Diagnóstico: 1a o 2a o 3ra o control : No ______________ Mes de Tx __________________
Persona que solicita: _____________________________cargo :___________________________
Servicio: ______________________________________________________________________
Distrito :______________________________________Área de salud______________________
No. correlativo anual del SR en el libro de laboratorio: ___________________________________
RESULTADO Muestra Resultado
Fecha Aspecto del esputo* neg. + ++ +++ Repetir muestra
123
* Aspecto del esputo: saliva, muco purulento, sanguinolento
Fecha: / / Firma: _____________________________
ANEXO 1
-121-ReGiSTRo De MueSTRAS obTeNiDAS Y eNViADAS Al lAboRAToRio
FecHA No. corrAnual NoMbReS Y APelliDoS
SeXo eDAD enAÑoS luGAR De ReSiDeNciA
eXPecToRAcióN oTRo TiPoDe MueSTRA
ReSulTADo FecHA RecePcióNDe iNFoRMeSF M 1ª 2ª 3ª NeGATiVo PoSiTiVo
ReGiSTRo De eXÁMeNeS De lAboRAToRio eN TubeRculoSiS
FecHANo. corr
Anual (por SR)
NoMbReS Y APelliDoS
SeXo cóDiGodel servicio que envía la
muestra
MueSTRAbK De DiAGNóSTico bK De
coNTRol culTiVo ViH
obSeRVAcioNeS1a. muestra 2a. muestra 3a. muestra
Fedad
Medad esputo otra
(especificar)
Fecha Resul-tado
Fecha Resul-tado
Fecha Resul-tado
No. de mes Resul-
tado
Fecha de
solicitud
Fecha Resul-tado# lámina # lámina # lámina # lámina Resul-
tado
ANEXO 2
ANEXO 3
-122-
FecHAToMA De MueSTRA
NuMeRo coRRe-lATiVo ANuAl
NuMeRoeXPe-
DieNTeclÍNico
NoMbRe Y APelliDoS
SeXo eDAD eN
AÑoSluGAR De ReSiDeNciA
FecHADiAGNóS-
Tico
coNFiR-MADo
TuberculosisPulMoNAR
TuberculosiseXTRA PulMoNAR
NoTi-FicADo
M F Sí No Nuevo Re-caída
Tras-lado
Abandonorecuperado Fracaso MDR Menín-
gea otra Si No
ReGiSTRo De eNFeRMoS De TubeRculoSiS
iNGReSo
FecHAiNicio De
TRATAMieNTo
eXAMeN PReVio Al TRATAMieNTo eSQueMA De
TRATAMieNTo
coNTRolADo eN
bAciloScoPÍAS De coNTRol MeNSuAlDuRANTe el TRATAMieNTo
culTiVo MeS eGReSo De TRATAMieNTo oTRoS eXAMeNeS
PReVio Al TRATAMieNToViH obSeRVAcioNeS
bacilos-copía
cultivoServi-
ciocomu-nidad 1o. 2o. 3o. 4o. 5o. 6o. 7o. 8o. 9o. 2o. 4o.
cura-do
Tx.comp.
Tras-lado
Aban-dono
Fra-caso
Falle-cido MDR PPD
mm.RX biop-
siacon-tacto
SeGuiMieNTo
ANEXO 4
-123-ANEXO 5PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS
NOTIFICACIóN DE CASO DE TUBERCULOSIS
Servicio que notifica Área de saludPuesto de salud: Distritocentro de salud:
Datos sobre el enfermoNombres y apellidos: edad Dirección completa:
Sexo F M Peso lbs. Kilos Contactos que deben recibir quimioprofilaxis No.
Información sobre la tuberculosisMARQue Solo uNA oPcióN
Tb pulmonar con baciloscopía positiva - Nuevo
Tb pulmonar con baciloscopía positiva - Recaída
Tb pulmonar con baciloscopía positiva - Abandono recuperado
Tb pulmonar con baciloscopía positiva - Fracaso
TB pulmonar no confirmada por BK a solo cultivo positivoTb pulmonar pediátrica (menores de 10 años)
Tb extrapulmonar localización:
Si el enfermo YA recibió algún tratamiento anterior, anotar qué esquema utilizó A B CInformación sobre el diagnóstico
baciloscopías de diagnóstico otros estudios Fecha ResultadoFecha Resultado cultivo / /
1era. / / PPD / / mm.2da. / / contacto sí no3era. / / Rayos X / /
Patología / /
Paciente diagnosticado por: Hospital centro de Salud Médico particular
Anote resultados de Rayos X, patología o ViH _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Favor indicar el tratamiento que va a iniciar: A B CSi ya inició tratamiento. Fecha de inicio: / / No. de dosis ya administradas:
No. de dosis pendientes:Datos del responsable de la notificación
Notificado por:
cargo: Firma y sello: Fecha: / /
-124-
PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSISTarjeta de Control de Tratamiento Directamente Observado
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE Sexo M F No. Expediente
Edad Fechas de: DIRECCIÓN EXACTA TELÉFONO: Diagnóstico Apodo del paciente Inicio tratamiento
Final tratamiento DIRECCIÓN EXACTA DEL LUGAR DE TRABAJO Responsable del Tratamiento NOMBRE DEL SERVICIO DE SALUD Nuevo Recaída Persona quien supervisa el tratamiento Caso pulmonar confirmado por baciloscopía + ++ +++ Abandono recuperado Caso pulmonar BK negativo (Neg) y/o cultivo positivo Fracaso Cargo: Caso pulmonar pediátrico (menor de 10a.) Traslado Lugar: Caso extrapulmonar - Localización:
Esquema Esquema Infantil Esquema anterior Peso al inicio de Tx: “A” 50 - 60 50 - 40 A B C “B” 60 - 30 - 64 50 - 88 “C” 50 - 95 TOTAL BACILOSCOPÍA CONTROL
DÍAS DEL MES MENSUAL DE CONTROL DE PESO
No. Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 DE DOSIS Fecha Resultado MENSUAL
1.- 2.- 3.- 4.- 5.- 6.- 7.- 8.- 9.-
10.- 11.- 12.-
TOTAL Dibuje un círculo ( 0 ) para anotar la cita en el día correspondiente del mes.Anote el número de dosis dentro del círculo para identificar la asistencia y toma supervisada de medicamentosDibuje una diagonal ( / ) para indicar los días de medicamentos entregados al facilitador de salud.
CONDICIÓN DE EGRESO: Curado Tx Completo Abandono Fallecido Fracaso Traslado a:
OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________
ANEXO 6
-125-
PRO
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ANEXO 7
-126-
SOLICITUD DE CULTIVO / PRUEBA DE SENSIBILIDAD PARA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Nombres y Apellidos del paciente: __________________________________edad ______ Sexo: F o M o localización de la enfermedad: TbP o TbeP o Condición del caso: Nuevo Recaída Fracaso Abandono recuperado crónico MUESTRA: esputo diagnóstico: No. de muestra y resultado de baciloscopía: 1ª.__2ª.__3ª.__esputo para control de tratamiento: No. de mes ______ Resultado de baciloscopía ________Otra muestra (especifique): ________________________________________Fecha de recolección de la muestra: / / examen solicitado: cultivo o sensibilidad oPaciente no tratado o Tratado o desde ___________ hasta __________esquema A o B o Otro (especifique): ___________________________esquemas de tratamientos anteriores: ________________________________otra información ___________________________________________________________________________________________________________Servicio: _____________________________________________________Distrito:_________________________Área de salud _________________Persona que solicita el examen: __________________cargo______________
Fecha: / / Firma:
ANEXO 8
-127-
15GLOSARIO
-127-
Sintomático Respiratorio:• Persona Mayor de 10 años con tos y expectoración por más de 15 días.
Sintomático Respiratorio Detectado: • Sintomático Respiratorio identificado por el personal de salud, comunitario o institucional.
Sintomático Respiratorio Examinado: • Sintomático Respiratorio detectado y que por lo menos se le realizó una baciloscopía de esputo.
Persona infectada con M. Tuberculosis es sinónimo de Tuberculosis latente, no se encuentra enfermo (2000 millones de personas en el mundo están infectadas pero las defensas del organismo no permiten el desarrollo de la enfermedad.
-128-
Caso BK (+): • Paciente mayor de 10 años con Tuberculosis pulmonar que su baciloscopía de esputo es positiva.
Caso BK (-): • Paciente mayor de 10 años con Tuberculosis pulmonar diagnosticado a través de medios diagnósticos como cultivo, Rayos X, broncoscopía y que su baciloscopía de esputo se encuentra negativa.
Caso Confirmado: • caso de Tuberculosis Pulmonar o extrapulmonar comprobado bacteriológicamente por baciloscopía, cultivo o histopatología.
Caso índice:• caso nuevo bK (+) fuente de contagio.
Caso índice MDR: • caso multidrogo-resistente fuente de contagio.
Caso Nuevo: • Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso o que lo ha recibido por menos de cuatro (4) semanas.
Caso de Retratamiento: • Paciente tratado con anterioridad (por lo menos cuatro semanas), que regresan al servicio de salud con baciloscopía de esputo positiva. incluyen:
Fracaso: Caso Bk (+) que presenta baciloscopía de •esputo y cultivo positivo después de cuatro meses de tratamiento, aunque anteriormente haya presentado baciloscopías de esputo negativas.Recaídas: Paciente declarado curado que regresa •al servicio de salud con baciloscopía de esputo positiva. Abandono Recuperado: Paciente que regresa al •tratamiento después de haberlo interrumpido por más de 4 semanas.Traslado: paciente que ha iniciado tratamiento en un •servicio de salud y luego es trasladado a otro servicio de salud del sistema para continuar tratamiento.
-129-
Caso TB MDR:• Paciente con Tuberculosis pulmonar con bacilo resistente a isoniacida y Rifampicina.
Caso Pediátrico:• Paciente menor de 10 años que presenta Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar (Revisar puntaje de diagnóstico pediátrico).
Caso Extrapulmonar: • Paciente mayor de 10 años con Tuberculosis localizada fuera de los pulmones. Por ejemplo: Tuberculosis Meníngea, Miliar, osteoarticular, Renal y otras.
Caso Coinfectado TB/VIH/SIDA: •Paciente que presenta Tuberculosis y tiene una prueba confirmatoria de VIH positiva
Contacto:• Persona que convive con un paciente con Tuberculosis BK positivo. Se pueden clasificar en:
coMbe i: convivientes permanentes •dentro de la misma vivienda.coMbe ii: convivientes frecuentes dentro •de la vivienda, trabajo, escuela.coMbe iii: convivientes ocasionales en el •entorno del paciente.
Caso Fortuito: • Paciente con Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar causada por un bacilo diferente a la cepa humana.
-130-
TÉRMINOS Y ABREVIATURAS
bAAR bacilo Acido Alcohol ResistentebK baciloscopía de esputo PNT Programa Nacional de TuberculosisQcD Quimioterapia de corta DuraciónRAM Reacción Adversa a MedicamentosSiAS Sistema integral de Atención en SaludSIDA Síndrome de Inmunodeficiencia AdquiridaSR Sintomático RespiratorioTAeS (en ingles DoTS) Tratamiento Acortado estrictamente SupervisadoTb TuberculosisTbeP Tb extrapulmonarTb MDR Tuberculosis Multidrogo ResistenteTb XDR Tuberculosis extradrogo ResistenteVIH Virus de la Inmunodeficiencia HumanaZN Ziehl Neelsen
-131-
BIBLIOGRAFIA
caminero J.A. Medina V., Rodríguez de castro F., cabrera P. Tuberculosis y otras micobacteriosis. •en: caminero J.A, Fernández l; Manual de Neumología y cirugía Torácica. ediciones eDiMSA. Madrid 1998.
World Health organization. Guidance for national Tuberculosis programmes on the management •of Tuberculosis in children. WHo/HTM/Tb/371. 2006
World Health organization. Guide operationnel destiné aux programmes nationaux de lutte •contre la tuberculose: l´introduction et l´utilization des associatives a doses fixes de medicaments antituberculeux. WHo/cDS/Tb/308. 2002
World Health organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant •Tuberculosis. WHo/HTM/Tb/361. 2006
-131-
-132-
World Health organization. Guidelines for the programmatic management of drug- resistant Tuberculosis. •WHo/HTM/Tb/402. 2008
World Health organization. implementing the WHo stop Tb strategy. A handbook for national •Tuberculosis programmes. WHo/HTM/Tb/4001. 2008
World Health organization. improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and •extrapulmonary Tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HiV- prevalent and resource-constrained settings. WHo/HTM/Tb/379. 2007
World Health organization. Management of collaborative Tb/HiV activities: training for managers at the •national and subnational levels. WHo/HTM/Tb/359A,b,c. 2005
World Health organization. PPM for Tb care and control. A tool for national situation assessment.•WHo/HTM/Tb/391. 2007
World Health organization. The stop Tb strategy. WHo/HTM/Tb/368. 2006•
esta publicación fue impresa con fondos del Proyecto “Fortalecimiento de la estrategia TAeS dentro del marco de la nueva estrategia: Alto a la Tuberculosis en la República de Guatemala” No. GUA-607-G03-T financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.
“los puntos de vista y recomendaciones expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las opiniones del Fondo Mundial de lucha contra el SiDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni de su Junta Directiva. este material no ha sido producido, ni aprobado de forma explícita o implícita
por el Fondo Mundial de lucha contra el SiDA, la Tuberculosis y la Malaria”.“las siglas y términos empleados y la forma en que se presenta el material no suponen en absoluto la expresión de opinión alguna de Visión Mundial Guatemala.
Esta publicación ha sido elaborada gracias al compromiso, cooperación, esfuerzo y participación de las siguientes personas e instituciones:
Dr. Celso David Cerezo MuletMinistro de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Víctor GuerraVice Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
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Equipo técnico del Programa Nacional de Tuberculosis:Licda. Aracely Vásquez de Godoy, Coordinadora de Supervisión Licda. María José Aceituno, Coordinadora de IECLicda. Vivian JiménezDr. Víctor Hugo MancillaDr. Luis Rodolfo SandovalLicda. Zully OvalleLicda. Ana Yolanda Franco
OPS/OMS
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Visión Mundial Guatemala
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REVISIÓN DEL CONTENIDO
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