protocolo de asma grave - sbpt · pdf fileasma grave em adultos 7 a maioria dos pacientes...
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Responsáveis /organizadores Guilherme Freire Garcia
Presidente da Comissão Científica da SMPCT
Luiz Eduardo Mendes CamposPresidente da Comissão de Asma da SMPCT
ColaboradoresEvandro Monteiro de Sá MagalhãesFlávio Mendonça Andrade da Silva
Gediel Cordeiro JuniorLuiz Fernando Ferreira Pereira
Márcio Freitas GuimarãesMauríco Meireles GoesRaquel Felizardo Rosa
Reuniões de validaçãoAssociação Brasileira de Asmáticos Regional MG
- outubro de 2014Encontro Mineiro de Pneumologistas em Tiradentes
- novembro de 2014
ApoioAssociação Médica de Minas Gerais
Este protocolo pode ser acessado no site www.smpct.org.br
Protocolo Clínico
Asma grave em adultos SOCIEDADE MINEIRA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA2 0 1 5
Asma grave em adultos 5
07.Introdução/Racional
08.Siglas
09.Definição de Asma Grave 12. 1. Definição
12.Fluxograma de Manejo de Asma Grave 13. 1. Diagnóstico de Asma 14. 2 . Diagnóstico Diferencial de Asma Grave 14. 3 Otimização da Terapêutica 17. 4 . Fenotipagem
22.Apêndice 22. Apêndice I – Sugestões operacionais para formação de um centro de tratamento de Asma Grave 24. Apêndice II – Parceria Médico-Paciente 26. Apêndice I II - Abordagem da crise asmática grave
Sumário
30.Referências
31.Diretoria da Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica 2013/2015Diretoria da Associação Médica de Minas Gerais2013/2015
Asma grave em adultos 7
A maioria dos pacientes asmáticos pode ser tratada com as medicações padronizadas. Porém existe um subgrupo de difícil tratamento, que con-some grande parte dos recursos empregados no tratamento da asma. É um grupo de pacientes heterogêneos, com fenótipos diferentes, sendo que os mecanismos fisiopatológicos e melhor abordagem ainda não estão total-mente esclarecidos.
Apesar de ser impossível estabelecer sua prevalência devido à falta de uma definição uniforme, a maioria das publicações sugere que 5% a 10% dos asmáticos podem apresentar asma grave.
Este protocolo tem como população alvo os pacientes adultos com asma grave, conforme definições do protocolo, descritas abaixo.
Os objetivos deste protocolo são: revisar a definição de asma grave, discutir possíveis fenótipos, e determinar condutas no paciente adulto, ten-do como base de desenvolvimento a adaptação local de outras diretrizes, especialmente a “International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma” de 2014 (1).
Seus potenciais utilizadores são especialistas em doenças respiratórias que lidam com asma grave, e que devem ser os responsáveis pela aplicação do protocolo, e também clínicos gerais, médicos de cuidados primários, en-fermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde.
É aconselhável consulta com um especialista em asma nos seguintes casos: asma de difícil diagnóstico, suspeita de asma ocupacional, asma per-sistente não controlada com exacerbações frequentes, asma com risco de morte, eventos adversos significativos ou suspeita de subtipos de asma (ex: aspergilose broncopulmonar alérgica) (4).
Este documento não tem a intenção de instituir um tratamento pa-dronizado, mas estabelecer bases racionais para decisões em pacientes com asma grave, pois as recomendações não conseguem abranger toda a com-plexidade do julgamento clínico em casos individuais.
Os autores recomendam sua revisão e atualização no período máximo de 3 anos, ou, se necessário, em tempo menor.
Introdução/ Racional
Asma grave em adultos 8
ACQ - Asthma Control QuestionaireACT - Asthma Control TestADC - Asma de Difícil Controle AINH - Anti-Inflamatórios não Hormonais Anti-IgE - Anticorpo Monoclonal Anti-imunoglobulina EATS - American Thoracic SocietyBUD - BudesonidaBDP - Dipropionato de BeclometasonaCI - Corticíoide InalatórioCO - Corticoide OralCS - Corticoide SistêmcicoGINA - Global Iniciative for AsthmaNAEPP - National Asthma Education and Prevention ProgramERS - European Respiratory SocietyFENO - Fração Exalada de óxido Nítrico FP - Propionato de FluticasonaLABA - Beta Agonista de Ação LongaSABA - Beta Agonista de Ação CurtaSBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Siglas
Asma grave em adultos 9
ASMA GRAVE • Utilização de tratamento sugerido pelo GINA (4) passos 4-5 (altas do-
ses de corticóide inalatório (CI) e beta agonistas de ação longa (LABA) ou antileucotrienos/teofilina) durante os últimos 12 meses ( ver quadro I) ou
• Uso de corticoides sistêmicos (CS) por 50% dos dias nos últimos 12 meses para prevenir descontrole da asma, ou asma que permanece não con-trolada apesar do uso de CS.
PREENCHIDAS AS CONDIÇÕES ACIMA, A ASMA GRAVE É DEFINIDA POR PELO MENOS UM CRITÉRIO DE CONTROLE INADEQUADO, LISTADOS A SEGUIR:
Asma não controlada - (ver quadro II)1) Controle inadequado dos sintomas; ACQ > que 1,5, ACT < 20 (ou asma não bem controlada pelo critérios das diretrizes do GINA /NAEPP).2) Exacerbações graves frequentes: uso de corticoides sistêmicos por pelo menos três dias em duas ou mais ocasiões no ano anterior.3) Exacerbações muito graves: no ano anterior, pelo menos uma hospitali- zação, internação em UTI ou ventilaçao mecânica por asma.4) Limitação ao fluxo aéreo: manutenção do VEF1 < do que 80% do predito após broncodilatação apropriada (com VEF1/CVF reduzidos, abaixo do limite inferior da normalidade).
Em caso de asma controlada com altas doses de medicação5) Piora do controle durante tentativa de diminuição de altas doses de CI ou CS (ou biológicos adicionais)
ATENÇÃOTratamento inadequado devido ao acesso dificultado à medicação, a não
adesão ao tratamento, o uso incorreto de dispositivos inalatórios, a ausência de controle ambiental ou presença de comorbidades são as condições mais co-
Definição de Asma Grave
1. Definição
Asma grave em adultos 10
muns para a persistência dos sintomas de asma. Alertamos que este protocolo não se aplica a estes pacientes, e antes de classificar um paciente como asma grave, deve-se verificar exaustivamente a técnica inalatória, adesão à medi-cação, comorbidades como refluxo gastroesofágico, rinossinusite, obesidade, tabagismo, síndrome de apneia do sono, além da exposição persistente a sensi-bilizantes domiciliares ou profissionais (1, 2).
QUADRO I (3)
Manejo da asma baseado no nível de controle para maiores de cinco anos
Nível do controle
Controlada
Parcialmente controladaNão controladaExarcebação
Etapa 1
Opção de medicamentos controladores
para etapas 2 a 5b
Etapa 2
Selecione uma das opções abaixo
Dose baixa de CI
Antileu-cotrienos
Etapa 3
Selecione uma das opções
abaixo
Dose baixa de CI + LABA
Dose média ou alta de CI
Dose baixa de CI + teofilina de liberação lenta
Etapa 4
Selecione uma das opções
abaixo
Dose moderada ou alta de CI + LABA
Dose moderada ou alta de CI + LABA +
antileucotrienos
Dose moderada ou alta de CI + LABA +
teofilina de liberação lenta
Etapa 5
Adicionar um ou mais em
relação à Etapa 4
Cortióide oral na dose mais baixa possível
Tratamento com anti-lgE
Ação
Manter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controle
Considerar aumentar a dose para atingir o controle
Aumentar etapas até conseguir controleTratar como exarcebação
ETAPAS DO TRATAMENTO
EDuCAçãO E CONTROLE AMBIENTAL
BD de curta duração por demanda
Asma grave em adultos 11
QUADRO II (1)
Definições de Asma grave
Sintomas deasma não
controlada ouACT < 20*
Exacerbações frequentes nos últimos
anos e≥ 2 cursos
de CS≥ 3 dias
OFA**
VEF1 < 80%
Um dos 4 critérios +
Paciente sob tratamento de altas doses de CI + 2ª medicação
controladora ≥12meses
Uma exacerbação
grave no último ano
emHospital ou CTI
*VER ANEXOS ** OFA= OBSTRuçãO AO FLuXO AÉREO VERIFICADO POR ESPIROMETRIANãO CONTROLE: PACIENTES QuE PREENCHEM 1 DOS CRITÉRIOS DE NãO CONTROLE Ou QuE DE-TERIORAM QuANDO DOSES ALTAS DE CI Ou CS SãO REDuZIDAS.
Asma grave em adultos 12
Fluxograma de Manejo da Asma Grave
Diagnósti-co de asma
grave
Tratamento etapa 4 do GINA e
Persistência de asma não controlada
Tratamento de comor-bidades*
Adequação da dose de CI**Persiste com asma não
controlada?
Verificação da adesão Exposição ambiental
Uso correto de dispositivos inalatórios
Diagnóstico de asma confirmado?
HistóriaPFP
Diagnóstico diferencial
Asma grave em adultos 13
Fenotipagem
OmalizumabeReavaliação em 4 meses:
manutenção nos respondedores (60%)
Asma eosinofílicaInibidor de IL5***Asma neutrofílica
Macrolideos,teofilina,-tiotrópio#
Asma alérgica IgE entre 30 e
1300 UI/ml
Obstrução crônica ao fluxo aéreo-
Tiotrópio Termoplastia?
Escarro induzido disponível?
*Principais comorbidades são rinossinusite e refluxo gastro esofágico. Porém o tratamento não está relacionado com o controle da asma. **Doses equivalentes a 2000 mcg de beclometasona, tentativa terapêutica com outros corticóides como fluticasona, mometasona, ou partículas finas, como beclometasona solução e ciclesonida, ainda sem evidências conclusivas *** Drogas experimentais # Efeito discreto na função pulmonar e aumento do tempo da primeira exacerbação.
1. Diagnóstico de Asma (1)
• A história clínica: dispneia, tosse, sibilos, opressão torácica e desper-tares noturnos.
• A confirmação de limitação reversível ao fluxo aéreo deve ser feita por espirometria, com curvas ins e expiratórias, antes e após uso de broncodi-latador.
Asma grave em adultos 14
• Volumes pulmonares, difusão de monóxido de carbono e teste de exercício e broncoprovocação podem ser realizados após avaliação caso a caso, se houver inconsistência entre história, quadro clínico e espirometria, levantando a suspeita de um diagnóstico alternativo.
2. Diagnóstico diferencial de Asma Grave (1)
Existem várias entidades frequentemente confundidas com asma em adultos, que podem demandar propedeutica específica:
• Disfunção de cordas vocais• DPOC• Hiperventilação com ataques de pânico• Bronquiolite obliterante• Insuficiência cardíaca congestiva• Reação a drogas (ex: inibidores de ECA, AAS, AINH, betabloqueadores)• Bronquiectasias/fibrose cística• Pneumonia de hipersensibilidade• Síndromes hipereosinofílicas• Embolia pulmonar• Traqueobronquite herpética• Lesão endobrônquica ou corpo estranho• Aspergilose broncopulmonar alérgica• Traqueobroncomalácia adquirida• Síndrome de Churg-Strauss
3. Otimização da Terapêutica (1)
DIFERENCIAR ASMA GRAVE DE QuADROS MAIS LEVES TRATADOS INADE- QuADAMENTE, COM OTIMIZAçãO DO TRATAMENTO
1. Controle da exposição ambiental e profissional;2. Adesão ao tratamento; 3. Técnica correta de uso da medicação inalatória; 4. Terapia de dose alta de CI em altas doses + LABA /+antileucotrien-
Asma grave em adultos 15
os/teofilina- verificar prescrição correta, adesão, e persistência dos sintomas apesar do uso correto destas medicações.
5. Verificar controle da asma por questionários ACQ , ACT, ou critérios do GINA/NAEPP (4)
QUADRO IIINível de Controle Sintomático - (segundo GINA 2014)
QUADRO IVTeste de controle da asma- ACT (5), validado para o Brasil
Nas ultimas 4 semanas o paciente teve:
Sintomas diurnos mais que 2 x por semana?
Qualquer despertar noturno por asma?
Medicação de alívio mais do que 2x por semana?
Qualquer limitação de atividade devido à asma?
Nas últimas quatro semanas:
Q1. A asma prejudicou suas atividades no trabalho, na escola ou em casa?
1. Nenhuma vez2. Poucas vezes3. Algumas vezes4. Maioria das vezes5. Todo o tempo
( ) S ( ) N
( ) S ( ) N
( ) S ( ) N
( ) S ( ) N
Bem controlado
Nenhum destes
Parcialmente controlado
1 – 2 destes
Não controlado
3 – 4 destes
Asma grave em adultos 16
Q2. Como está o controle da sua asma?1. Totalmente descontrolada2. Pobremente controlada3. um pouco controlada4. Bem controlada5. Completamente controlada
Q3. Quantas vezes você teve falta de ar?1. De jeito nenhum2. uma ou duas vezes por semana3. Três a seis vezes por semana4. uma vez ao dia5. Mais que uma vez ao dia
Q4. A asma acordou você à noite ou mais cedo que de costume?1. De jeito nenhum2. uma ou duas vezes3. uma vez por semana4. Duas ou três noites por semana5. Quatro ou mais noites por semana
Q5. Quantas vezes você usou o remédio por inalação para alívio?1. De jeito nenhum2. uma vez por semana ou menos3. Poucas vezes por semana4. uma ou duas vezes por dia5. Três ou mais vezes por dia
O escore do questionário é calculado a partir da soma dos valores de cada questão, de 1 a 5 pontos.
25= controle total da asma20 a 25 = asma controlada <20 = asma não controlada
Asma grave em adultos 17
6. Tratamento de comorbidades e fatores relacionados, discriminados abaixo: (1)
• Rinossinusite e polipose nasal (75-80%) • Doença do refluxo gastroesofágico sintomática (60-80%)• Ansiedade, depressão (25-49%)• Disfunção das cordas vocais• Obesidade• Tabagismo• Síndrome da apnéia obstrutiva do sono• Síndrome de hiperventilação alveolar crônica• Influência hormonal: período pré-menstrual, menarca, menopausa,
distúrbios da tireoide• Drogas: aspirina, anti inflamatórios não hormonais, beta-blo-
queadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina
OBS: • Após avaliação sistematizada por serviço especializado, 30 a 50% dos
pacientes encaminhados para avaliaçao apresentam asma grave (1).
4. Fenotipagem
Intervenção (1)
Tomografia computadorizada de tórax
Contagem diferencial de células no escarro
Óxido nítrico exalado (FENO)
Observações
utilizar em asma grave apenas em quadro atípicos
utilizar em centros com experiência na técnica
Não utilizar para monitorar terapia
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Fenótipo
Asma alérgica grave
Asma eosinofílica
Asma neutrofílica
Obstrução crônica ao fluxo aéreo
Exacerbações recorrentes
Insensibildade ao corticoide
Associações
Eosinofilia periférica e escarro, aumento da IgE, FeNO alto
Eosinofilia periférica e escarro, exacerbações frequentes, FeNO alto
Insensibilidade ao corticoide, infecções bacterianas
Remodelamento e espessamento da parede de vias aéreas
Eosinofilia no escarro, insensibilidade aos corticoides
Neutrofila no escarro
Terapias potenciais guiadas por fenótipo na asma grave- adaptado ref .1
Asma grave em adultos 19
OPÇÕES TERAPÊUTICAS EM ASMA GRAVE (considerar que paciente já está em tratamento nos passos 4 ou 5 do GINA- quadro I)
TERAPIAS ESTABELECIDAS
• CORTICOIDES
Doses altas recomendadas *
Corticoide de partículas finas (ciclesonida ou budesonida/formoterol) **
* (1 ) **(6-9)Obs:1 - Doses altas de corticóides inalatórios estão recomendadas somente em tentativa terapêutica por 3 a 6 meses quando o controle da asma não pode ser alcançado por LABA/doses médias de CI associado a um terceiro controlador (teofilina ou montelucast) (4). 2 - usar espaçador de grande volume, de preferência.3 - Eventos adversos de CI em altas doses: rouquidão, faringite, candidíase e tosse, adelgaçamento cutâneo, equimoses e raramente supressão adrenal (3).
Beclometasona dipropionato suspensão > 2000 mcgBeclometasona dipropionato solução > 1000 mcgBudesonida > 1600 mcgPropionato de Fluticasona > 1000 mcgMometasona > 800 mcgCiclesonida > 320 mcg
Sem fenótipos definidos para sua utilização. Literatura aponta possíveis benefícios na asma grave
Corticóides inalatórios na asma grave- estratégias utilizadas
• Em torno de 30% dos pacientes com asma grave, os corticoides orais são necessários para manter um controle mínimo da asma, em baixas doses (< 7,5 mg de prednisona ou equivalente). Estão relacionados a graves even-tos adversos, como fraturas, catarata, supressão da adrenal, ganho de peso, hipertensão arterial e hiperglicemia, que devem ser monitorados durante uso prolongado (1,4).
• ANTIMUSCARÍNICO DE LONGA AÇÃO (TIOTRÓPIO): a adição de tiotrópio a pacientes em uso de altas doses de LABA e CI mostrou aumento do VEF1, di-minuição da medicação de resgate e discreta diminuição das exacerbações (1 e 10).
Asma grave em adultos 20
TERAPIAS RECENTEMENTE DESENVOLVIDAS (REF.1)
• ANTICORPO MONOCLONAL ANTI- IGE (OMALIZUMABE): em asmáticos alérgicos graves, deve ser considerado um teste terapêutico com omalizumabe, em pacientes com dosagem de IgE sérica de 30 a 1300 UI/ml. A avaliação do resultado deve levar em conta o controle da asma, diminuição das exacerbações e hospitalizações por asma, utilização de serviços de urgência e qualidade de vida. Após 4 meses de uso o paciente deve ser reavaliado, devendo ser mantida apenas nos que obtiveram re-posta favorável. Outros efeitos descritos : diminuição da utilização de cor-ticóides inalatórios e corticóide oral (12).
Omalizumabe na asma grave
Indicações
Doses
Monitoramento
Aplicação
Referências adicionais
Evidência A- (3)
Pacientes com asma alérgica grave que persistem sem controle após seguirem as recomendções do protocolo de asma grave, com IgE entre 30 a 1300 uI/ml
Calcular a partir da dosagem de IgE sérica e peso Consultar bula do produto
Controle da asma – ACQ ou ACT, ou GINAExacerbaçõesHospitalizaçõesConsultas em emergênciaQualidade de vida- AQLQFunção pulmonarAvaliar após 4 meses de uso, continuar se houver melhora, pois até 40% podem não responder ao omalizumabe
Ambiente hospitalar sob supervisão, há necessidade de treinamento para aplicação do produto
11,12,13,14,15
Asma grave em adultos 21
TERAPIAS FUTURAS REQUERENDO FENOTIPAGEM (ADAPTADO DE REFERÊNCIA 1)
• ANTICORPOS ANTI INTERLEUCINA 5 (MEPOLIZUMABE E RESLI-ZUMABE) E OUTROS ANTICORPOS MONOCLONAIS: anti IL 13 lebrikizu- mabe e traloquinumabe tem mostrado alguns benefícios em estudos iniciais em pacientes com atividade TH2. Várias outras drogas experimentais depen-dem de melhor determinação fenotípica.
QUADRO IVTerapia fenótipo específica da asma grave*
Preditores
Eosinófilos no sangueEosinófilos no escarroIgE aumentadaFeno elevado
Exarcebações recorrentes com eosinofilia
Insensibilidade ao corticóideInfecções bacterianasNeutrófilos no sangue/escarro
Obstrução crônica de Fluxo aéreo
Fenótipos
Asma alérgica
Asma eosinofilica
Asma neutrofílica
Asma obstrutiva
Terapia Possível
Anti IgEAnti receptor IL-4
Anti IL-4Anti IL-13
Anti IgE Anti IL-5
Anti receptor IL-4Anti IL-4
Anti IL-13
Teofilina baixas dosesMacrolídeos
Anti IL8
TermoplastiaTiotrópio
*Adaptado ref 1
Asma grave em adultos 22
Apêndice
Apêndice I – Sugestões operacionais para formação de um centro de tratamento de Asma Grave PESSOALEquipe multidisciplinar sugerida e suas funções no ambulatório de asma grave (16,17)
(Esta equipe deve ser dimensionada de acordo com disponibilidade de cada serviço)
1- Equipe Medica: Pneumologista/Alergologista com experiência e trei- namento no manejo de asma grave com objetivos bem definidos: con-firmação do diagnóstico, avaliação de fatores agravantes e comorbidades, avaliar aderência e maximizar nivel de tratamento , programar tratamento adicional individualizado. Médicos de apoio: otorrinolaringologista, gastro-enterologista, radiologista, psiquiatra, endocrinologista, reumatologista.
2- Equipe de EnfermagemEnfermagem especializada na gestão de doença crônica de alta complexi-dade com capacitação e educação no manejo de asma :
A. Avaliação de sintomas (aplicação de questionários de sintomas asma e qualidade de vida)B. Avaliação de pico de fluxo expiratórioC. Uso adequado de dispositivos inalatóriosD. Conhecimento em planos de auto manejo da doençaE. Conhecimento em monitoramento de adesão ao tratamentoF. Aconselhamentos em fatores desencadeantes, controle de ambiente, cessação de tabagismo.G. Monitoramento durante administração de omalizumabe, incluindo abordagem da anafilaxia.
Asma grave em adultos 23
3- Laboratórios com especialistas em: realização de provas função pulmo-nar básicas. Quando disponível no serviço, realização de provas pulmonares avançadas, realização de exame de escarro induzido, medida FENO.
4- Outros profissionais de apoio:A. Fonoaudiólogo: manejo de disfunção de cordas vocaisB. Nutricionista: manejo da obesidadeC. Fisioterapeuta respiratório: reabilitação D. Psicólogos: manejo dos estados de ansiedade e tabagismoE. Farmacêutico (fornecimento da medicação, conferência na adesão da medicação, armazenamento e disponibilização de imunobiológicos).F. Assistente social (treinado em gestão da clínica, avaliar ambiente so-cial e domiciliar, verificar motivos de não adesão e assiduidade às con-sultas)G. Setor administrativo e gestão: programação, correspondência, en-caminhamentos e contra referência a serviços de apoio credenciados, sistema de dados e estatística.
MATERIAL (Dimensionado de acordo com disponibilidade local de cada serviço)
• Provas de função pulmonar (espirometria, broncoprovocação, vo-lumes pulmonares, difusão de monóxido de carbono, feno)
• Diagnóstico por imagem (radiografia, tomografia de torax e seios da face)
• Sala para indução de escarro• Laboratório• Citologia para análise de escarro induzido• Testes alérgicos (IgE total, RAST, testes cutâneos)• Questionários ACT, GINA, ACQ, AQLQ• Aparelho de pico de fluxo expiratório• Fibrobroncoscopia• Endoscopia digestiva alta• pH metria com ou sem impedanciometria• Fibronasolaringoscopia
MEDICAÇÕES• Formoterol/budesonida • Salmeterol/fluticasona • Salbutamol
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• ipratrópio • budesonida • fluticasona • prednisona • omalizumabe • teofilina de ação prolongada • tiotrópio • montelucast • azitromicina • mometasona • ciclesonida • formoterol/beclometasona partículas finas
Apêndice II – Parceria Médico-Paciente A parceria médico paciente é uma dos pilares no tratamento da asma (3,4). Quanto aos profissionais da saúde, é necessário um planejamento de
educação continuada para garantir o diagnóstico e a abordagem terapêutica adequada. Quanto aos pacientes asmáticos, são necessárias informações para facilitar o reconhecimento dos sintomas, o conhecimento dos fatores desen-cadeantes e de como evitá-los, e a sua participação ativa no tratamento.
Procurar medidas para garantir a adesão dos pacientes a pelo menos 80% das doses prescritas e estabelecer um plano de ação escrito para o asmático, são fatores importantes no controle do asmático grave. Segue abaixo o modelo de plano de ação escrito e individualizado da SBPT (2).
Nome: Idade:
Seu tratamento - uso contínuo - use diariamente:Antes do exercício use:
QUANDO AUMENTAR SEU TRATAMENTOAvalie o nível de controle de sua asmaNa semana passada você teve:Sintomas diurnos mais do que duas vezes? Sim/NãoAtividade ou exercício limitado pela asma? Sim/NãoAcordou à noite com sintomas? Sim/NãoPrecisou usar medicação de resgate mais de duas vezes? Sim/Não
Asma grave em adultos 25
Se você está monitorando o seu PFE, ele está menor do que ________ Sim/Não SE VOCÊ RESPONDEu SIM A MAIS DE TRÊS DESSAS PERGuNTAS, SuA ASMA PODE NãO ESTAR CONTROLADA, E VOCÊ PODE TER QuE AuMENTAR SuA MEDICAçãO.
COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTOAuMENTE seu tratamento conforme orientação abaixo e avalie seu controle diariamente:_________________________________________________________(escreva aqui o próximo passo)Mantenha esse tratamento por _________ dias (espedificar número de dias)
QUANDO LIGAR PARA MEU MÉDICO/CLÍNICAChame seu médico/clínica no telefone: _____________________________SE você não melhorar em _______ dias.
PROCURE UMA EMERGÊNCIA SE• Você está com falta de ar grave, conseguindo falar apenas frases curtas
OU
• Você está com falta de ar grave, e está com medo ou preocupado
OU
• Se você tem que usar sua medicação de resgate ou de alívio a cada quatro horas ou menos e não estiver melhorando.
NESTE CASO1) inale duas a quatro doses de sua medicação _______________________(nome da medicação de resgate)2) Tome ______ mg de _____________________ (corticóide oral)3) PROCuRE AJuDA MÉDICA EM uMA EMERGÊNCIA4) CONTINuE uSANDO SuA MEDICAçãO DE ALÍVIO ATÉ CONSEGuIR AJuDA MÉDICA
Asma grave em adultos 26
Apêndice III - Abordagem da crise asmática grave
Crise de asma, também conhecida como exacerbação da asma ou asma aguda, refere-se ao aumento progressivo de dispneia, sibilância, tosse ou aperto no peito, ou de qualquer combinação desses sintomas. (3)
O paciente com asma grave tem por definição asma não controlada e história de exacerbações frequentes, fatos relacionados ao risco de novas crises (18), e asma quase fatal (19). Uma crise de asma grave deve ser reco- nhecida pelos pacientes e pelos profissionais de saúde, e seu tratamento iniciado sem demora.
Em caso de crise no domicílio, o paciente pode seguir o plano de ação escrito, que já orienta a procura de unidade hospitalar se necessário.
O atendimento pré-hospitalar (APH) de urgência deve estar aparelha-do para lidar com o paciente asmático, conforme protocolo do Ministério da Saúde (20):
Conduta
1 - REALIZAR AVALIAÇÃO PRIMÁRIA• Manter o paciente sentado e/ou em posição confortável.
2 - OFERECER O2
SUPLEMENTAR POR MÁSCARA COM RESERVATORIO DE SatO
2 SE < 94%
3 - REALIZAR AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA• Avaliar sinais vitais;• Coletar história;• Monitorização cardíaca e de oximetria de pulso; e• Caracterizar crises préviase a atual: fatores desencadeantes, inten-
sidade, duração e progressão dos sintomas.
4 - INSTALAR ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
5 - REALIZAR ABORDAGEM MEDICAMENTOSA• Salbutamol aerosol dosimetrado acoplado a espaçador e máscara:
Asma grave em adultos 27
Dispnéia
Consciência
Padrão respiratório
Gasometria arterial
Pico de fluxo expiratórioSinais de parada respiratória iminente
De repouso, mantém-se sentado, curvado para frente, fala apenas palavrasGeralmente agitado, pode estar confuso ou sonolentoFrequência respiratória acima de 30 irpm, frequência cardíaca acima de 120 bpm, geralmente tiragem ou uso de musculatura acessória. Sibilos podem estar presentes ou ausentes (silêncio respiratório), pode ter puso paradoxal acima de 25 mmHgPO
2< 60 mmHg, PCO
2> 45 mmHg, saturação de O
2
< 90%Geralmente menor que 60% ou 100 l/m em adultos
Sonolência e confusão mental, respiração paradoxal, bradicardia.
Crise grave de asma (modificado de 3)
4 a 8 jatos (400 a 800 mcg). Pode ser repetido a cada 20 minutos, até 3 ne- bulizações;
• Alternativa ao Salbutamol: nebulização dom Fenoterol, 10 gotas di-luídas em 5 ml de soro fisiológico sob inalação por máscara com O
2 6 l/min.
Pode ser repetida a cada 20 minutos, até 3 nebulizações ; e na crise grave associar ao beta-2 agonista:
• Brometo de Ipratrópio: 40 gotas na nebulização com Fenoterol ou em nebulização com 5ml de soro fisiológio após Salbutamol aerossol;
• Hidrocortisona: 200-300 mg, IV; e • Sulfato de Magnésio na dose de 1 a 2 g, IV, diluída em 50 ml de
SF, sob infusão lenta (acima de 20 minutos). Pode repetir em 20 min.
6 - REALIZAR CONTATO COM A REGULAÇÃO MÉDICA PARA DEFINIÇÃO DE ENCAMINHAMENTO E/OU UNIDADE DE SAÚDE DE DESTINO.
• A água destilada não deve servir como veículo nas nebulizações sob risco de agravamento do quadro.
• O corticóide deve ser usado em todos os quadros agudos, na primeira hora de tratamento. No APH utilizar nos casos classificados como graves.
• Indicações para intubação traqueal e ventilação assistida: presença de hipox-emia refratária (SatO
2 < 90% persistente), instabilidade hemodinâmica, rebaixam-
ento do nível de consciência, exaustão e fadiga da musculaura respiratória.
Asma grave em adultos 28
Tratamento da crise de asma em adultos no pronto-socorro
Rápida avaliação da
gravidade: Clínica, PFE,
SpO2
Não con-segue falar,
exaustão, cia-nose, rebai- xamento de consciência
Até 3 doses de B2-agonista a cada
10-30 minO2 cat nasal 1-3 l/
min se SpO2
< 92% ou indisponível
Cuidadosintensivos
Reavaliação da gravidade em
30 minutos
Asma grave em adultos 29
ParcialSinais de gravidade
PFE 50-70% do predito
Ausente/pequenaPersistência de s. gra- vidade PFE 50-70% do
predito
PioraPiora dos s. gravidade PFE 50-70% do predito
BoaSem Sinais de gravidade PFE > 70% do predito
AltaManter Beta-2-agonista, 2-5 jatos cada 4h
por 48hPrednisona 1mg/kg (máx 40-60 mg) por 3-7 dias
Rever tratamento de manutenção
Manter no PSBeta-2-agonista + ipratrópio a cada 30-60 min
até 4hPrednisona 60mg, ou equivalente
Manter no PSBeta-2-agonista + ipratrópio a cada 20-30 min
até 4hCorticóide IV (hidrocortisona 200mg ou
metilprednisolona 40-60 mg)
BoaSem sinais de gravidade
Sem características de asma de riscoPFE > 70% (aceitável > 50%)
ALTAContinuar Beta-2 em altas doses
Orientar técnica de uso dos dispositivosPrednisona 40-60 mg por 7-10 dias
Encaminhar ao especialista
Doses dos medicamentos (pacientes graves podem se beneficiar do dobro da dose)Inalador dosimetrado (spray) + espaçador• Beta-2 agonista: 5 jatos; ipratrópio: 3 jatos (quando em combinação no mesmo dis-positivo, 5 jatos)Nebulizador jato - fluxo 6 l/m, máscara bem adaptada• Beta-2 agonista: 2,5 mg (10 gotas); ipratrópio: 250 mcg (2 gotas)
Parcial ou sem respostaSinais de gravidade
Características de asma de riscoPFE < 70% (aceitável > 50%)
Reavaliação resposta em 1 a 4 horas
Adaptado das Diretrizes da SBPT para o Manejo da Asma, 2012
Asma grave em adultos 30
Referências
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Diretoria da Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica 2013/2015
Presidente: Dr. Flávio Mendonça Andrade da Silva Vice-Presidente: Dr. David Vogel Koza Diretor de Assuntos Científicos: Dr. Guilherme Freire GarciaDiretor Financeiro: Dr. Rodrigo Luís Barbosa Lima Diretora de Divulgação e Defesa Profissional: Dra. Virginia Pacheco Guimarães Secretária Geral: Dra. Munira Martins de Oliveira Secretário Adjunto: Dr. Marcelo de Alencar Resende Vice-Presidente do Sul de Minas: Evandro Monteiro de Sá Magalhaes Vice-Presidente do Norte de Minas: Ana Teresa Fernandes Barbosa Vice- Presidente da Regional Leste: Henrique de Castro Mendes Vice-Presidente da Zona Da Mata: Jorge Montessi Vice-Presidente do Triângulo Mineiro: Giovanni Roncalli Caixeta Ribeiro
Diretoria da Associação Médica de Minas Gerais 2014-2017
Presidente: Dr. Lincoln Lopes FerreiraVice-Presidente: Dr. Gabriel de Almeida Silva JuniorDiretora Científica: Dra. Luciana Costa Silva