PROTOCOLO: ASMA BRONQUIAL (SERVICIO DE PEDIATRIA)HOSPITAL ESCALANTE PRADILLA, S.ISIDRO PZ, S. JOSÉ, COSTA RICA

DR. DANILO A. DE FRANCO M.

CRITERIOS DIACNÓSTICOS

CLINICOS:-Atopia-Crisis de broncoespasmo fase de espiración prolongada-Disnea-Roncus y sibilancias a la auscultación-Reversibilidad total o parcial con tratamiento o sin el.-Pico flujo de acuerdo a tablas

LABORATORIO Y GABINETE1. Hemograma leucocitosis con eosinofila2. Espirometría3. Tele de tórax4. Mejoramiento de pico flujo post tratamiento.

CRITERIOS DE INGRESOCLINICOS:a- Niños con crisis asmática que no responden al tratamiento, después del uso de

Nebulizaciones de salbutamol (2 ciclos de tres nebulizaciones cada uno) y aplicación de hidrocortisona o dexametasona

c- Niños con crisis asmática grave riesgo de fallo respiratoriod- Niños con crisis asmática que no tolera la vía orale- Niños con crisis asmática asociada a:

1) Bronconeumonía o neumonía2) Cardiopatía congénita3) Anemia importante

4) Cuadro tóxico-infeccioso5) Inmunodeficiencia

LABORATORIO Y GABINETEa) Hemograma completob) Gases arteriales (S.I.R. severo, riesgo falla respiratoria)c) RX Tórax PA en casos de sospecha de bronconeumonía/neumonía

TRATAMIENTO-Hidratación adecuada-Nebulización con salbutamol-Hidrocortisona intravenosa o dexametasona-Aminofilina intravenosa (Status Asmático)-Nada vía oral en síndrome insuficiencia respiratoria severa-oxígeno: halo, cervi, nasal-Fisioterapia pulmón

-Abundantes líquidos-Antibióticos en casa de procesos infecciosos asociados, de acuerdo a normas del servicio de pediatría.

DOSIS:1. Salbutamol = solución para Nebulización 0.03 ml/Kilogramo/ dosis casa 4-6 horas.

(completar 2cc con suero fisiológico) por 24 Hrs.2. Salbutamol jarabe = 0.3 mg por Kilogramo al día en 4 dosis.3. Aminofilina = 5 mg por Kilogramo-dosis casa 6 horas (diluida en suero glucosado

5% hasta 50cc)4. Hidrocortisona 5-10 mg por kilogramo/dosis cada 6 horas ó Dexametasona 0.1-0.2

mg por Kilogramo/dosis cada 6 horas.

PREVENCIÓN:Educación a los padres sobre prevención de crisis asmática

I. Evitar exposición a virus respiratorios: familiares con gripe.II. Alimentos (cítricos, huevo, chocolate, maní, preservantes de alimentos, tartrazina

[picaritas], fresa y otros.)III. Alérgicos (polvo casero, pelos de animal, peluches, plumas de aves, ácaros de la

piel)IV. Humo del cigarrillo, de la leña, del carbón, de muflas de vehículos automotores)V. Pinturas, acetonas, dióxido de sulfuro

VI. Aire frío (cambios bruscos de temperatura)VII. Infecciones virales (causa muy importante en niños)

VIII. Anti-inflamatorios no esteroides, ácido acetilsalicílico.IX. Problemas psicológicosX. Irritantes: plaguicidas en aerosol

XI. Vacuna Vaxigrip, vacuna Prevenar (Heptavalente), Neumo23 mayores 2 años.

CRITERIOS DE EGRESO

1) Resolución de la insuficiencia respiratoria2) Ausencia de complicaciones3) Buena tolerancia vía oral

ESTANCIA PROMEDIOLa estancia promedio es de 4 días.

RECOMENDACIONESa. Cita en la consulta externa de pediatría a su egreso.b. Epicrisis al centro de adscripción.c. Traslado al Hospital Nacional de Niños a aquellos que tienen falla respiratoria y

necesitan de respiración asistida.

ASMA BRONQUIAL

o Enfermedad crónica más frecuente en la edad pediátrica

o Afección de aproximadamente 10% de los niños

o Predomina en sexo masculino durante primera infancia

o Aumento de la morbilidad

o Aumento de la mortalidad: subdiagnostico, subtratamiento, educación insuficiente.

ASMA BROQUIAL DEFINICIÓN

Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, caracterizado por la presencia de hiperreactividad bronquial (variedad de estímulos) y la obstrucción reversible de la vía aérea de forma espontánea o con tx.

o Inflamación (actualmente predisposición genética: factor determinante)

o Tapón de moco

o Broncoconstricción

GINA-Global Initiative for Asthma-2006 NHLBI/WHO Workshop Report

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL DEFINICIÓN

Broncoconstricción exagerada de la VA ante la exposición a estímulos ambientales específicos o inespecíficos:

o Alergenos, irritantes químicos, polución ambientalo Inflamación en paciente genéticamente predispuesto

Los aeroalergenos en concentraciones suficientes y durante períodos prolongados para producir un estado de hipersensibilidad

Una vez sensibilizado, mínimas cantidades de agente agresorà exacerbación.

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL OTROS DESENCADENANTES

Ejercicio

RGE

Infecciones (virales): VSR: más frecuente en menores de dos años (lactantes) Rinovirus, Influenza, Parainfluenza y Mycoplasma pneumoniae: son más frecuentes

en niños mayores

Relación con el grado de inflamación de la VA y es detectable después del nacimiento

Humo del tabaco

OBSTRUCCION AL FLUJO DE AIREMedición

o Reducción variable y reversible, determinada por un medidor de flujo espiratorio máximo (PEF):

o Aumento del PEF superior al 15% en los 15-20 min siguientes a la inh de un agonista B2 de acción corta y rápida

o Variación del PEF superior al 20% entre la determinación matutina al levantarse y la realizada 12 horas desp en px que toman broncodilatador (mas del 10% en los que no lo toman)

o Disminución de 15% o más del PEF tras 6 minutos de carrera o ejercicio

Pruebas de función respiratoria

o Evalúan la limitación del flujo aéreo y ayudan a dx el asma y a monitorizar el curso de la enfermedad

o Los medidores del PEF miden la velocidad máxima a la que se desplaza el aire por la VR durante una espiración forzada

o Lo normal debe alcanzar el 80% del PEF previstoo Episodio moderado: entre el 60-80% del previstoo Episodio grave: menos del 60% del previsto

INMUNOHISTOPATOLOGIA DEL ASMA

Infiltración por células inflamatorias:o Neutrófilos -Eosinófilos

o Mastocitos degranulados -Linfocitos

Episodio agudo:o Contracción mm liso bronquialo Edema o Aumento de secreciones con oclusión del lumen bronquial por moco

INMUNOHISTOPATOLOGIA DEL ASMA

Casos de cronicidad de asma persistente y de larga evolución:o Pérdida del epitelio ciliadoo Hiperplasia de las células mucosas o Fibrosis y engrosamiento subepitelialo Neovascularizacióno Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso

Estos cambios comprometen las vías aéreas centrales y periféricas en los diferentes estadíos del asma.

REMODELACIÓNDE LA VIA AÉREA

Obstrucción irreversible de la vía aérea

Disminución importante de la función pulmonar

Cambios incluidos: engrosamiento de las paredes de la VA, incremento del tejido submucoso-adventicia, cambios en mm liso bronquial.

REMODELACIÓN

“Estudios recientes en niños con asma (5-12 años)sugieren que la prevención de la pérdida de la función pulmonar en la niñez requiere del reconocimiento y tratamiento de la enfermedad en los primeros cinco años de vida”

N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001 · www.nejm.org · 359

CLÍNICA

o Episodios recurrentes de :

o TOS (empeora sobre todo por las noches)

o DISNEA (dificultad respiratoria recurrente)

o SIBILANCIAS (recurrentes)

o OPRESIÓN TORACICA (recurrente)

ESPECIALMENTE DURANTE LA NOCHE Y PRIMERAS HORAS DE LA MAÑANA

HISTORIA CLINICA

1. Completa descripción de los síntomas:o a) presencia de sx: tos, disnea, sibilancias dolor torácico, esputo.o Patrón de los sx: inicio, severidad, duración, características, variación

durante el día, efecto durante el sueño.o Eventos precipitantes: alergenos, infecciones, factores emocionales, cambio

de clima, ejercicio, reacción medicamentosa.

2. Historia de enfermedades asociadas, incluidos síntomas de rinitis, eccema, sinusitis y pólipos

3. Evaluaciones previas y tratamientos administrados previamente.

o Descripción del medio ambiente, las características de su habitación, presencia de animales, contaminantes, aire acondicionado, fumado, etc…

o Efecto de la enfermedad en el niño y su familia, incluido ausentismo escolar, efecto en el crecimiento y desarrollo

o Historia familiar de alergia, asma u otro problema médico

EXAMEN FISICO

o Puede ser normal en períodos intercríticos

o Debe empezar con una valoración general del grado de dificultad respiratoria: estado de alerta, ansiedad, estado en cuanto a líquidos, salud general, postura, habilidad para hablar, presencia de cianosis.

o Aumento de la FR (hipoxia), tiraje costal con uso de musculatura accesoria, deformidad torácica (aumento diámetro AP).

o Auscultación: irregular entrada de aire, espiración prolongada y sibilancias. Ocasionalmente estertores difusos o localizados.

EXAMEN FISICOSIBILANCIAS

Flujo turbulento de aire Inicialmente durante espiración sola, luego progresan a tanto a inspiración como a espiración Pueden ser localizadas y luego cambiar su localización con el tiempo (grado relativo de obstrucción) Ante obstrucción severa, poco flujo de aire, tórax silencioso NO SON UN INDICADOR CONFIABLE DEL GRADO DE OBSTRUCCIÓN EL INDICADOR MAS CONFIABLE ES EL USO ME MUSCULOS ACCESORIOS

Rx TORAX

INDICACIONES. Sospecha clínica de:

o Consolidacióno Derrame pleuralo Neumotóraxo Insuficiencia respiratoria inminenteo Primer episodio de sibilancias (descartar otras causas de sibilancias)

o Habitualmente normal.o Pulmones hiperinsuflado, atrapamiento aéreoo Aréa de atelectasia subsegmentariao Simetria, aumento del diámetro APo Horizontalización de las costillaso Aplanamiento diafragmáticoo No patología focalizadao No imágenes mediastinales

DATOS DE IMPORTANCIA

El diagnóstico se confirma con las pruebas de función respiratoria. Niños menores de 6 años el diagnóstico es clínico

Frec y grado de severidad de los episodios agudos, # de consultas al SEM y hospitalizaciones permiten cuantificar la severidad

Ptes de alto riesgo: antec de crisis severas, ingresos a UCI, antec de EET, múltiples medicaciones, antec de abandono o mala adherencia a tx, factores psicosociales y conflictos familiares

GASOMETRÍA ARTERIAL:

Ayuda a valorar el estado de asmáticos graves

Hipoxia en estados tempranos (desproporción V/Q)

Una PCO2 “normal” o un poco alta en un sujeto con una exacerbación de asma, puede ser un signo de fatiga muscular y de insuficiencia respiratoria inminente

Hipoxia-hipercapnea: acidosis respiratoria.

...No toda sibilancia es asma bronquial.....!

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

o Bronquiolitiso OVACEo Inmunodeficienciao Cilios móvileso Displasia broncopulmonaro FQo Neumoníao Anafilaxiao Compresión extrínseca de las VRo Anillos vasculareso Masas mediastínicaso Aspiracióno ICC

CLASIFICACION

Sx-crisis / fact. Precip y FP:

o Asma Infrecuente

o Asma Frecuente

o Asma persistente o crónica

Global Initiative for Asthma (GINA):

o Asma intermitente (AEI)

o Asma persistente leve y asma persistente moderada (AEF)

o Asma persistente severa (AP)

Asma Episódica Infrecuenteo 75% población asmática

o Frecuencia e inicio de crisis 3-8 años

o FP más importante son IVRS de etiología viral. Inicio temprano de medicamentos.

o Intervalo de semanas o meses entre las crisis (niño permanece asx)

Asma Episódica Frecuente 20% de población asmática > frecuentes de crisis entre los 8-13 años ( 2/3 partes primer episodio de sibilancias

antes de los 3 años) Factores precipitantes IVRS, cambios de temperatura y humedad, alergenos act.

Física, emociones, etc. Síntomas frecuentes 1-2 episodios mensuales, empeoran por noche, intolerancia al

ejercicio Luego de adolescencia: 60% continúan igual, 20% signos desaparecerán y 10%

síntomas disminuyen.

Asma Persistente 5% asmáticos 8-14 años 25% primer episodio de sibilancias antes de los 6 meses y 75% antes de los 3 años Factores precipitantes IVRS, cambios de temperatura y humedad, alergenos act. Física, emociones, etc. > sexo masculino

Sibilancias y tos diaria, empeoran noche, restricción actividad física, 10% deformidad torácica. Asocian rinitis, dermatitis, conjuntivitis alérgica Adolescencia: 5-10% libres de síntomas, 40% episodios frecuentes 60% evidencia constante de obstrucción bronquial.

ASMA INTERMITENTE(GINA)

o Síntomas diurnos intermitentes (< 1 vez por semana)

o Síntomas nocturnos < de 2 veces al mes

o Exacerbaciones poco frecuentes y de intensidad leve

o PFE o FEV1: ex funcional nl intercrisis, >80% del predicho con variabilidad <20%

PERSISTENTE LEVE(GINA)

o Síntomas diurnos > 1 vez por semana, pero < de una vez por día

o Nocturnos > de 2 veces al mes

o Las exacerbaciones pueden afectar el sueño y actividad diaria

o PEF o FEV1: >80% del predicho con variabilidad del 20-30%

PERSISTENTE MODERADA(GINA)

o Síntomas diurnos diarios

o Nocturnos mayor de una vez por semana

o Uso de B2 agonistas diarios

o Exacerbaciones pueden afectar sueño y actividad diaria

o PFE o FEV1: entre 60-80% del predicho con una variabilidad >30%

PERSISTENTE SEVERA(GINA)

o Síntomas diurnos diarios y continuos con limitación de actividades físicas

o Nocturnos frecuentes

o Exacerbaciones frecuentes y severas

o PFE o FEV1: <60% del predicho con variabilidad >30%

MANEJO

1) Evitar los factores desencadenantes:

o Infecciones virales (Importante)

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDADCLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDADcaracterísticas clínicas antes del Txcaracterísticas clínicas antes del Tx

frecuentesfrecuentesContinuos Continuos Actividad física Actividad física limitadalimitada

ETAPA 4 ETAPA 4 PERSISTENTEPERSISTENTE

SEVERASEVERA

> A 1 vez a la > A 1 vez a la semanasemana

DiariosDiariosUtilización diaria Utilización diaria de B2de B2

Ataques Ataques afectan a la afectan a la vidavida

ETAPA 3ETAPA 3PERSISTENTEPERSISTENTEMODERADAMODERADA

> De 2 veces al > De 2 veces al mesmes

> O = a 1 vez por > O = a 1 vez por semana pero semana pero menos de 1 vez/dmenos de 1 vez/d

ETAPA 2ETAPA 2PERSISTENTEPERSISTENTE

LEVELEVE

< o = a 2 veces < o = a 2 veces al mesal mes

< de una vez por < de una vez por semanasemanaAsx entre Asx entre ataquesataques

ETAPA 1ETAPA 1INTERMITENTEINTERMITENTE

SINTOMAS SINTOMAS NOCTURNOSNOCTURNOS

SINTOMASSINTOMAS

o Exposición a alergenoso Acaros y Polvo casero (Cortinas,sábanas)o Tabaquismoo Contacto con animaleso Cambios climáticoso Alimentos y aditivoso Ejercicios e hiperventilacióno Drogaso Cucarachaso Peluches

MANEJOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

MEDICAMENTOS DE RESCATE (de alivio rápido).o B2 agonistas de acción corta inhalados, jarabe, solución para nebulizar o

endovenoso SALBUTAMOL

o Corticoides VO o IM HIDROCORTISONA METILPREDNISOLONA/PREDNISONA DEXAMETASONA

o Bromuro de ipatropiumo Derivados de teofilina

MEDICAMENTOS DE CONTROL (preventivos a largo plazo)o Corticoides inhalados

BETAMETASONA 50-100 ug FLUTICASONA (receta por neumólogo pediatra del HNN)

B2 agonistas de acción prolongada (receta por neumólogo pediatra del HNN) FORMOTEROL 12 ug BID SALMETEROL 50,125 o 250 ug

Nedocromil/cromogliceto de sodio

MEDICAMENTOS DE CONTROL

o Inhibidores de leucotrienos

MONTELUKAST /SINGULAIR® (receta por neumólogo pediatra del HNN)

Niños de 2-5 años 4 mg/d tabletas masticables Niños de 6-14 años 5 mg/d tabletas masticables Niños > de 15 años 10 mg/d tabletas masticables

SALBUTAMOLSALBUTAMOL

DOSISDOSISPRESENTACIONPRESENTACION

Niños mayores Niños mayores TABLETAS (2mg y 4mg)TABLETAS (2mg y 4mg)

0.1-0.15 mg/kg c/4-6 0.1-0.15 mg/kg c/4-6 horashoras

JARABE (ORAL) ( JARABE (ORAL) ( 2mg/cdta)2mg/cdta)

0.03 ml/kg/dosis c/4-6 0.03 ml/kg/dosis c/4-6 horas, completar a 2cc horas, completar a 2cc con suero fisiológicocon suero fisiológico

SOLUCIÓN PARA SOLUCIÓN PARA NEBULIZARNEBULIZAR

2 inhalaciones c/4-6 horas2 inhalaciones c/4-6 horasINHALADORINHALADOR200 microgramos por 200 microgramos por disparo o puffdisparo o puff

CORTICOESTEROIDESCORTICOESTEROIDES

TEOFILINA

o Teofilina anhidra de acción corta (AC)o 4-6mg/kg/dosis c/6horas

o Teofilina de acción prolongada (AP)o 10mg/kg/dosis c/12horas

o Aminofilina o 5mg/dosis IV, diluir en S. GLUCOSADO 5% 50 cc

o Mantener niveles de teofilina en sangre de 8-10 mcg/ml

ANTICOLINÉRGICOS

o Bromuro de Ipatropium (Atrovent) 0.02 microgramos cada disparo o puff (CCSS). o Broncodilatador

o Produce sequedad y mal sabor de boca mínimos

o Provoca efectos aditivos a los B2

o Alternativo para px intolerantes a los agonistas B2

EPINEFRINA/ADRENALINAINYECTABLE

Broncodilatador

DOSISDOSISNOMBRENOMBREADMINISTRACIONADMINISTRACION

5-10mg/kg/dosis 5-10mg/kg/dosis c/6hc/6h

0.1-0.2mg/kg/d c/6-0.1-0.2mg/kg/d c/6-8h8h

HidrocortisonaHidrocortisona

Dexametasona Dexametasona

PARENTERALPARENTERAL

1-2mg/kg/d 1-2mg/kg/d Dar dosis en Dar dosis en mañanamañana

Prednisona Prednisona (tab 5mg, 25mg)(tab 5mg, 25mg)(jarabe 15mg/cdta)(jarabe 15mg/cdta)

ORALORAL

4 inh. bid o tid o 4 inh. bid o tid o más cantidad de más cantidad de acuerdo a acuerdo a respuesta.respuesta.

BeclometasonaBeclometasona100 ug por disparo o 100 ug por disparo o puffpuff

INHALADOSINHALADOS

Efectos secundarios similares pero más importantes que los de los B2, además:o Convulsioneso Escalofríoso Fiebreo Alucinaciones

En general no se recomiendan para tx ataques de asma si se dispone de agonistas B2

MANEJO DE UNA EXACERBACION DE ASMA

EVALUACIÓN CLINICA

MANEJO DEL ASMAMANEJO DEL ASMA

SBT inhSBT inh

Curso Curso esteroides esteroides oralesorales

Esteroides inh Esteroides inh Beclometasona a Beclometasona a 200-400mcg/d200-400mcg/d

Asma Asma crónica crónica persistentpersistentee

SBT inh por SBT inh por 8 días8 días

Curso de Curso de esteroides esteroides oralesorales

Esteroides inh Esteroides inh Beclometasona a Beclometasona a dosis de 100-dosis de 100-400mcg/d400mcg/dConsidere Considere teofilina AP HS en teofilina AP HS en caso de síntomas caso de síntomas nocturnosnocturnos

Asma Asma episódica episódica frecuentefrecuente

SBT inh SBT inh por 8 díaspor 8 días

Curso Curso corto de corto de esteroides esteroides oralesorales

No es necesarioNo es necesarioAsma Asma infrecuentinfrecuentee

MANEJO MANEJO AGUDOAGUDO

PREVENTIVOPREVENTIVOCLASIFICCLASIFICACIONACION

o Tos o Sibiliancias

o Sensación de opresión torácicao Retracciones intercostaleso Uso de mm accesorios

o SBT nebulizado #3o DEXAMETASONA IM

oo PREDNISONA V.O

PICO FLUJO (MEJORÍA CLÍNICA)

CON MEJORÍA SIN MEJORÍA

CONDUCTA

MANEJO AMBULATORIOSBT inh por 10 días

Prednisona por 5 a 8 díasMantener tx preventivo

Colocar O2/nasocanula Continúe con nebulizaciones

Mantenga esteroides IV Agrege Bromuro de Ipatropium

nebulizado

MANEJO AMBULATORIOMANEJO AMBULATORIOASMA INFRECUENTEASMA INFRECUENTE

IVRSIVRS

SALBUTAMOL INHALADOSALBUTAMOL INHALADO

MEJORAMEJORA

Mantener SBT TID por 10 díasMantener SBT TID por 10 días

NO MEJORANO MEJORA

SBT inh por 10dSBT inh por 10dEn caso necesario use cada En caso necesario use cada

3h3hAgrege prednisona por 5 díasAgrege prednisona por 5 días MejoraMejora No No

mejoramejoraSBT inh por 10d SBT inh por 10d

investigar porinvestigar por + FP:+ FP:Esteroides PO por -sinusitisEsteroides PO por -sinusitis5-7 días -fact 5-7 días -fact

alérgicoalérgico

MANEJO AMBULATORIOMANEJO AMBULATORIOASMA FRECUENTE Y/O PERSISTENTEASMA FRECUENTE Y/O PERSISTENTE

Aumente Beclometasona Aumente Beclometasona a 600 mcg/díaa 600 mcg/díaReferir al servicio de Referir al servicio de neumologíaneumologíaConsidere factores de Considere factores de riesgoriesgo

Mantener Mantener Beclometasona Beclometasona 200mcg200mcg

BID en caso de BID en caso de exacerbaciónexacerbación

Agrege SBT TID o c/3 Agrege SBT TID o c/3 horashoras

Mantener SBT por 10 Mantener SBT por 10 díasdías

Esteroides orales por 6 Esteroides orales por 6 díasdías

NO CONTROLADONO CONTROLADOCONTROLADOCONTROLADO

BECLOMETASONABECLOMETASONA200 mcg BID200 mcg BID

MANEJO DE UNA EXACERBACION DE ASMAMANEJO DE UNA EXACERBACION DE ASMA

Colocar O2/nasocanulaColocar O2/nasocanulaContinúe con nebulizacionesContinúe con nebulizacionesMantenga esteroides IVMantenga esteroides IVAgrege Bromuro de Ipatropium Agrege Bromuro de Ipatropium nebulizadonebulizado

MANEJO AMBULATORIOMANEJO AMBULATORIOSBT inh por 10 díasSBT inh por 10 díasPrednisona por 5 a 8 díasPrednisona por 5 a 8 díasMantener tx preventivoMantener tx preventivo

CONDUCTACONDUCTA

SIN MEJORÍASIN MEJORÍACON MEJORÍACON MEJORÍA

PICO FLUJO (MEJORÍA CLÍNICA)PICO FLUJO (MEJORÍA CLÍNICA)

SBT nebulizado #3SBT nebulizado #3 DEXAMETASONA IM DEXAMETASONA IM OO PREDNISONA VOPREDNISONA VO

Tos Tos SibilianciasSibilianciasSensación de opresión torácicaSensación de opresión torácicaRetracciones intercostalesRetracciones intercostalesUso de mm accesoriosUso de mm accesorios

EVALUACIÓN CLINICAEVALUACIÓN CLINICA

MANEJO AMBULATORIOMANEJO AMBULATORIOASMA INFRECUENTEASMA INFRECUENTE

IVRSIVRS

SALBUTAMOL INHALADOSALBUTAMOL INHALADO

MEJORAMEJORA

Mantener SBT TID por 10 díasMantener SBT TID por 10 días

NO MEJORANO MEJORA

SBT inh por 10dSBT inh por 10dEn caso necesario use En caso necesario use

cada 3hcada 3hAgrege prednisona por 5 díasAgrege prednisona por 5 días MejoraMejora No No

mejoramejoraSBT inh por 10d SBT inh por 10d

investigar porinvestigar por + FP:+ FP:Esteroides PO por -sinusitisEsteroides PO por -sinusitis5-7 días -fact 5-7 días -fact

alérgicoalérgico

MANEJO AMBULATORIOMANEJO AMBULATORIOASMA FRECUENTE Y/O PERSISTENTEASMA FRECUENTE Y/O PERSISTENTE

Aumente Beclometasona Aumente Beclometasona a 600 mcg/díaa 600 mcg/día

Referir al servicio de Referir al servicio de neumologíaneumología

Considere factores de Considere factores de riesgoriesgo

Mantener Beclometasona Mantener Beclometasona 200mcg200mcg

BID en caso de BID en caso de exacerbaciónexacerbación

Agrege SBT TID o c/3 Agrege SBT TID o c/3 horashoras

Mantener SBT por 10 díasMantener SBT por 10 díasEsteroides orales por 6 Esteroides orales por 6

díasdías

NO CONTROLADONO CONTROLADOCONTROLADOCONTROLADO

BECLOMETASONABECLOMETASONA200 mcg BID200 mcg BID

Manejo del asma a largo plazo(GINA)

o Se utiliza un enfoque escalonado

o Cantidad y frec de medicación aumenta al incrementarse la necesidad de tratamiento y disminuye en caso contrario

o El objetivo: suprimir y revertir la inflamación, tratando sólo broncoconstricción aguda y sx asociados

o Agentes antiinflamatorios (corticoides inh) actualmente los medicamentos más eficaces a largo plazo

o Se busca mejoría en plazo de un mes

Dos enfoques:o Control rápido, nivel alto de tratamiento : ciclo corto de prednisona más

dosis alta de corticoides inhalados para disminuir una vez haya mejoríao Comience el tratamiento al nivel más adecuado según gravedad y

aumente en caso necesarioo Se disminuye el tratamiento luego de 3 meses ausencia de síntomas de

forma escalonada. Control cada 3-6 meses

MEDICAMENTOS PARA MANEJO PREVENTIVO A LARGO PLAZO

CORTICOIDESo Antiiflamatorios

o Efectos secundarios luego de 1mg/díao Retraso o supresión del crecimientoo Adelgazamiento de la pielo Supresión suprarrenal, osteoporosis, HTA, DM, obesidado Aumento susceptibilidad a infecciones (candidiasis oral)

o Eficacia compensa posibles riesgos

o Comprimidos administrados en am días alternos causa menos toxicidad.

AGONISTAS B2 ACCION PROLONGADAo Simpaticomiméticos de acción prolongada

o Broncodilatadores

o Inhalados menos efectos secundarios que los comprimidos que pueden causar estimulación cardiovasc, ansiedad, pirosis, temblores musculares, cefalea

o NO utilizar en ataques. Siempre en combinación con antiinflamatorios. Mejor efecto con corticoides a dosis media-baja, que con corticoides a dosis alta y solos.

TEOFILINA DE LIBERACIÓN RETARDADA

o Broncodilatador

o Náuseas y vómitos son frec. Efectos graves a concentraciones séricas elevadas: convulsiones, taquicardia y arritmias

o Controlar niveles en sangre

ANTILEUCOTRIENOS

o Antagonista de los receptores de los leucotrienos

o Inhibidores de la 5 lipoxigenasa

o Poca evidencia de efectos secundarios (elevación de PFH???)

o Su posición en el tx del asma no está definida, necesario más estudios

Metas del tratamiento

o Prevenir los síntomas, incluyendo los nocturnoso Mantener una función normal o casi normalo Mantener un nivel de actividad normal (juego, ejercicio, escuela)o Prevenir las exacerbaciones y minimizar la necesidad de consultas a SEM y

hospitalizacióno Prevenir la mortalidado Proveer un tratamiento óptimo con mínimos efectos secundarioso Evitar la irreversibilidad del proceso obstructivo

¿Cuándo se debe suspender el tratamiento en el paciente asmático?

B2 en un paciente con asma intermitente puede s/s tx a los 8-15 días de iniciado su uso.

Reanude tratamiento ante IVR

Cursos cortos de esteroides se pueden s/s a los 5-8 d

Tratammiento de control o preventivo con esteroides inhalados o antagonistas de leucotrienos debe mantenerse mientras haya evidencia de inflamación de las VA

Paciente libre de síntomas por 4 a 6 meses puede considerarse la disminución o s/s de los medicamentos preventivos

SIGNOS Y SINTOMAS DE UN CUADRO GRAVE DE ASMA

TEMPRANOSo Hiperinsuflación torácicao Uso mm accesorioso Aumento de disneao Alteraciones en el patrón de conducta del niñoo Aleteo nasal

PROGRESIVOSo Pulso paradójico 10 mm Hgo Aumento de la frecuencia respiratoriao Aumento del pulso o Palidezo Irritabilidad o depresión

SIGNOS GRAVESo Pulso paradójico, 40 mm Hgo Ausencia de sibilanciaso Respiración abdominal paradójicao Cianosiso Arritmias cardiacaso Hipertensión sistémicao Estado de conciencia alteradoo Poca respuesta a estímulos o coma

CRITERIOS DE REFERENCIA A UN HOSPITAL

1. Aumento de la disnea2. Disminución en la entrada de aire3. Disminución o aumento de las sibilancias4. Aumento de la dificultad respiratoria5. Uso de músculos accesorios6. Palidez7. Irritación o depresión8. Si paciente presenta signos y signos de cuadro grave deben ser referidos a un

hospital9. Pobre respuesta al tratamiento

MANEJO DEL PACIENTE ASMATICO EN CRISISProtocolo de Asma Bronquial/SEM del HEP

Criterios a considerar:o Historia Clínica y Examen Físico dirigidos incluyendo SV

o Búsqueda de factores precipitantes

o Valorar estado de conciencia

o Valorar patologías concomitantes

o Descartar procesos infecciosos asociados

LABORATORIOProtocolo de Asma Bronquial/SEM del HEP

Glicemia (DM)

Electrolitos en pacientes críticamente enfermos

PFR en pacientes críticamente enfermos

Hemograma en pacientes críticamente enfermos o PRN

Gases arteriales en niños críticamente enfermos o PRN

Rx de tórax en niños críticamente enfermos o con sospecha de infección pulmonar o complicaciones como neumotórax o pneumomediastino

MANEJO

CRISIS ASMÁTICAInsuficiencia Respiratoria LevePACIENTE PEDIÁTRICO

MANEJODificultad Respiratoria ModeradaPACIENTE PEDIÁTRICO

MANEJODIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERAPACIENTE PEDIÁTRICO

Dificultad Respiratoria Severa

Oxígeno y nebulización con SBT #1Dexametasona, gases arteriales

Rx tórax y hemograma/monitorizarValorar por especialista

DOSIS PEDIATRICAS

ObservaciónNeb con SBT y con O2 #3

DexametasonaRx tórax y hemograma

IR leve IR moderada

Neb #3Continuar protocolo de IR leve

Decidir conducta

1. SBT nebulización 0.03cc/kg/dosis a completar a 4cc. No colocar menos de 0.5cc, ni más de 1cc

2. Prednisona 1mg/kg/día V.O.3. Dexametasona 0.3mg/kg/día IM

Dexametasona 0.1-0.2mg/kg/día IV cada 6 horas4. SBT inhalador mayor de 6 años: aplicar 3 inh c/8 horas

SBT inhalador menor de 6 años: aplicar 5 inh c/8 con vaso5. Beclometasona: 5 inh c/6horas en mayores de 6 años y 3 inh en menores de 6 años

CRITERIOS DE INGRESO A OBSERVACION

CLINICOS

o Disnea persistente

o Broncoespasmo prolongado de moderado a severo con poca respuesta al tratamiento ambulatorio

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN GENERALES

Los mencionados en el punto anterior y en el flujograma Presencia de neumotórax Fallo respiratorio inminente Claudicación respiratoria Neumonía no tratable en forma ambulatoria Más de 12 horas de observación en niños Niños con crisis asmática asociada a:

o BN o No Cuadro tóxico infecciosoo Cardiopatía congénita o Inmunodeficienciao Anemia importante

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