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Protocollo Clinico- Diagnostico delle Trombocitopenia: la Porpora Trombocitopenica Idiopatica

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Protocollo diagnostico-terapeutico: la Porpora Trombocitopenica Idiopatica (Trombocitopenia Autoimmune)

A cura di Basilia Piraino1 e Giuseppina Zirilli 2 Con la collaborazione di Antonella Talenti 1, Donatella Comito 1, Andreea Deak 1, Giovanna Elisa Calabrò 1

Dipartimento di Scienze Pediatriche, Università di Messina 1 UOC di Genetica e Immunologia Pediatrica

2 UOC Clinica Pediatrica

Con il termine di trombocitopenia si intende una riduzione del numero delle piastrine < 150.000 (la normale conta piastrina è compresa tra 150000 mmc, e 450000mmc). Le cause di trombocitopenia includono: 1) ridotta produzione s base congenita o acquisita; 2) alterata distribuzione; 3) aumentata distruzione di tipo immunologico e non- immunologico; 4) aumentato consumo (vedi tabella 1) Ridotta produzione Midollare Anemia di Fanconi, Sdr di TAR, Sdr di

Wiskott-Aldrich, infiltrazione Neoplastica, Danno Midollare da farmaci, Radiazioni, Infezioni

Alterata distribuzione Ipersplenismo, Sequestro splenico Aumentata distruzione Porpora tromobitopenica Idiopatica,

Trombocitopenia Alloimmune neonatale, Post infettiva, da Isoanticorpi

Aumentato Consumo Coagulazione intravasale disseminata, Sdr emolitico-uremica, Porpora trombotica trombocitopenia, Emangiomi giganti e SDR Kasabach- Merritt

Nel bambino la causa più frequente di piastrinopenia è la Porpora Trombocitopenica idiopatica, che puo’ manifestarsi ad ogni età con un picco di incidenza compreso tra 3-5 anni. Da un punto di vista clinico è possibile distinguere la PTI in: acuta, della durata < a sei mesi; cronica, della durata > 6 mesi; refrattaria, paziente con trombocitopenia persistente (PLT 20.000 mmc), in cui si osserva una minore incidenza di manifestazioni emorragiche.


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La PTI acuta solitamente è benigna (76%) con tendenza alla risoluzione spontanea in alcune settimane (4-8) o mesi (<6), puo’ manifestarsi dopo1-4 settimane da un episodio infettivo a carico delle prime vie aeree o in seguito ad una infezione virale o ancora dopo vaccinazione con virus vivi attenuati Nella maggior parte dei casi la distruzione è mediata da meccanismi di tipo immunologico con la produzione di autoanticorpi diretti contro glicoproteine presenti sulla superficie piastrinica. Le piastrine ricoperte dall’anticorpo sono riconosciute dal recettore Fc dei macrofagi splenici quindi fagocitate e distrutte. La presentazione clinica della PTI è quella in genere di un bambino che improvvisamente sviluppa manifestazioni emorragiche cutanee (petecchie, ecchimosi), mucose (epistassi, emorragie gastro-intestinali tra cui ematochezia e melena, ematuria, menorragia in particolare nei soggetti adolescenti di sesso femminile). La complicanza più comune è l’emorragia cerebrale riscontrata solo nell’1% dei casi.. DIAGNOSI: La diagnosi di PTI si basa fondamentalmente sull’anamnesi, esame obiettivo e sul reperto di una piastrinopenia isolata. ANAMNESI:

- Infezioni virali recenti - Vaccinazioni recenti - Fattori di rischio per HIV - Assunzione di farmaci - Anamnesi familiare positiva per piastrinopenia o altri disordini ematologici

ESAME OBIETTIVO:

- Caratteristiche delle manifestazioni emorragiche - Presenza di epatomegalia, splenomegalia, linfadenopatia - Presenza di segni di infezione - Presenza di dimorfismi

Sulla base dei dati anamnestici e clinici, possiamo escludere: piastrinopenie da farmaci, piastrinopenie post-vacciniche, leucemie (epatomegalia e splenomegalia), PTT (febbre, alterazioni SNC e renali), vasculiti, sindromi congenite (vedi tabella 2) Anemia di Fanconi Anemia, dismorifismi, bassa statura Sindrome di TAR Anomalie a carico degli arti Sindrome di Wiskot- Aldrich Eczema, Infezioni ricorrenti Sindrome di Schwachman Insufficienza Pancreatica, vacuolizzazione dei

precursori Sindrome di Alport Nefropatia e sordità


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Sindrome di Bernard Solier Piastrine Giganti Sindrome di Evans Anemia emolitica Mielodisplasie MCV elevato, anemia/neutropenia ESAMI DI LABORATORIO:

- emocromo - striscio periferico - determinazione markers virali (EBV, CMV, Mycoplasma, Parvovirs B19, HVS 6 e 8) - LDH - Test di Coombs diretto e indiretto - FO ed eventuale TC/RMN encefalo nel sospetto di emorragia intracranica (in presenza di

vomito, cefalea) TERAPIA: Nella PTI la terapia è finalizzata a ridurre il rischio di emorragie gravi per la vita. La terapia non modifica la prognosi della malattia ma è in grado di far risalire il conteggio piastrinico a livelli di sicurezza. Se non esiste rischio emorragico immediato, la scelta terapeutica è affidata al giudizio clinico. In pazienti con conta piastrinica > 20.000 mmc con lievi manifestazioni emorragiche, non andrebbe eseguito alcun trattamento. In pazienti con conta piastrinica < 20.000 mmc ed in quelli che presentano emorragie mucose estese o emorragie retiniche, è indicata la terapia indipendentemente dalla conta piastrinica. Le possibilità terapeutiche più impiegate sono rappresentate dagli steroidi e dalle IGIV ad alto dosaggio. L’infusione di piastrine non offre invece benefici nel trattamento della PTI dal momento che gli Ag piastrinici verso cui sono diretti gli Autoanticorpi sono presenti sulla superficie di tutte le piastrine normali, pertanto quelle trasfuse sarebbero immediatamente distrutte. Nel caso comunque si verifichi una emorragia pericolosa per la vita, è indicato procedere all’infusione intermittente o continua di concentrati piastrinici ( 1 unità ogni 10 Kg o un’aferesi) associata naturalmente ad altri provvedimenti terapeutici.

A asintomatico/ paucisintomatico

Da nessun segno a poche petecchie o qualche ecchimosi senza emorragie mucose

B intermedio Petecchie, ecchimosi e emorragie mucose

C severo

Sanguinamenti cutanei e mucosi con almeno uno dei seguenti segni:

• Emorragie retiniche • Emorragia intracranica • Emorragie interne in altre sedi • Shock emorragico


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La terapia medica di prima linea potrebbe essere rappresentata da IGIV alla posologia di 0.8 gr/Kg die, da infondere in almeno 6 ore. Qualora dovessero insorgere effetti collaterali è necessario ridurre la velocità di infusione. Nell’eventualità di una mancata risposta alla prima dose di IG è consigliabile somministrare una seconda dose di Ig E.V. e/o avviare terapia con CS ad alte dosi (Metilprednisolone a 30 mg/Kg die per tre giorni consecutivi). E’ auspicabile iniziare il trattamento steroideo dopo aver eseguito un aspirato midollare. Un approccio alternativo nella terapia della PTI è basato sull’impiego degli steroidi per os secondo i seguenti schemi: a) steroidi orali a dosi standard (prednisone 2 mg/Kg/die in tre dosi per 14 gg; ridurre e sospendere al giorno 21; dose max/die 80 mg); b) steroidi orali ad alte dosi (prednisone 4 mg/Kg/die in tre dosi per 7 gg; scalare del 50% nella settimana successiva; ridurre gradatamente in seguito fino al gg 21; dose max 180 mg/die nella prima settimana). Una altra opzione per il trattamento della PTI acuta è la somministrazione di Ab diretti contro l’antigene D dei globuli rossi, al dosaggio di 50-70 mcg/Kg die e.v. da infondere in breve tempo, riservate a pazienti con una Hb > 8 gr e non splenectomizzati. La PTI cronica è caratterizzata dalla persistenza di PLT <150,000/mL per un periodo > 6 mesi, nel 9% dei casi puo’ rappresentare l’evoluzione nel tempo di una PTI acuta. La risoluzione spontanea è possibile nel 36% dei casi ;tra i fattori di rischio: età > 10 anni, sesso femminile. La terapia della PTI cronica si avvale degli schemi terapeutici già trattati per la forma acuta. In casi selezionati in bambini con grave piastrinopenia dopo fallimento delle terapie farmacologiche di prima linea , sono previsti protocolli terapeutici alternativi:

Rituximab 375 mg/m2/dose, settimanalmente AZA 2-3 mg/Kg/die, CYS 5 mg/Kg in 2 somministrazioni Splenectomia, utile vaccinazione anti Meningococco, H. Influenzae, Pneumococco

L’approccio clinico- terapeutico della PTI è stato inoltre affrontato anche dal gruppo di studio Britannico e dall’ American Society of Hematology, secondo cui la severità clinica e la conta PLT rappresentano i due parametri per definire la gravità della PTI acuta nei bambini. Secondo le linee Guida Britanniche l’esame emocromocitometrico andrebbe eseguito entro 10 giorni dalla diagnosi al fine di escludere l’evoluzione di altri disordini midollari. Le IVIG si dovrebbero riservare ai casi di sanguinamento acuto. La trasfusione di PLT è indicata nei casi di “life threating bleeding” o ICH. Per la PTI cronica non è necessario un trattamento energico ma solo adeguato follow-up. La splenectomia è indicata nel caso di PTI severa presenta da 12-24 mesi. Secondo le linee guida dell’American Society of Hematology bambini con una conta piastrinica > 30.000 mmc non è necessario né l’ospedalizzazione né avviare alcuna terapia se il paziente è asintomatico o presenta manifestazioni emorragiche di lieve entità. Per i bambini con una conta piastrinica < 20.000 mmc ed emorragie a carico delle mucose significative, nonché bambini con conta PLT < 10.000 mmc, è necessario avviare terapia con IVIG o CS. CONCLUSIONI:


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1. La diagnosi di PTI è di esclusione ma si può eseguire con tranquillità quando ci sono le caratteristiche tipiche

2. I sanguinamenti maggiori sono praticamente assenti quando PLT> 20000 mmc 3. L’emorragia intracranica è una complicanza molto rara e non sembra essere prevenuta dal

trattamento 4. Nel decidere se avviare un trattamento non dovremmo basarci solo sulla conta piastrinica

ma anche sulla clinica 5. Il trattamento della PTI si avvale delle IVIG e degli steroidi. 6. La trasfusione di piastrine deve essere riservata ad una emergenza (emorragia intracranica,

emorragia gastrointestinale, intervento chirurgico d’urgenza) 7. Nei casi tipici l’aspirato midollare non sembra essere necessario, ma sarebbe opportuno

eseguirlo prima del trattamento cortisonico. BIBLIOGRAFIA

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