TREBALL DE RECERCA

Pròtesis valvulars cardíaques

Laura Novel Olivé

Dirigit per: M. Pilar Ricol Escandón

2n de Batxillerat 2

Institut Montserrat

Novembre del 2014, Barcelona

2

AGRAÏMENTS

Agrair en primer lloc al Dr. Xavier Ruyra, especialista en Cirurgia

Cardioovascular del Centre Mèdic Teknon de Barcelona, per

dedicar desinteressadament part del seu valuós temps en ajudar-

me en aquest treball. Amb la seva ajuda i experiència he pogut

desenvolupar la idea de treball que tenia.

A la meva família per ajudar-me en tot moment i animar-me a

que treballés dia a dia. Fent especial menció al meu pare, Antoni

Novel, per la seva col·laboració tant en la part pràctica com en

l’ajuda de la composició del text escrit.

A la Cristina Serradell, per posar a la meva disposició les seves

vivències amb el seu propi treball de recerca.

A la M. Pilar Ricol, per accedir a dirigir aquest treball i portar-lo

en tot moment amb una rigorosa pauta i gran professionalitat.

Agraeixo la seva amabilitat, dedicació i atenció personal.

A tots, moltes gràcies.

3

ÍNDEX

Introducció..................................................................................................................6

MARC TEÒRIC

1. Anatomia del cor........................................................................................................9

1.1. Característiques de les aurícules.......................................................................11

1.2. Característiques dels ventricles.........................................................................11

1.3. Característiques de les vàlvules.........................................................................12

2. Valvulopaties............................................................................................................14

2.1. Tipus de valvulopaties.......................................................................................14

2.2. Símptomes i diagnòstic......................................................................................15

3. Pròtesis valvulars......................................................................................................17

3.1. Tipus de pròtesis valvulars................................................................................17

3.1.1. Vàlvules mecàniques...............................................................................17

3.1.2. Vàlvules biològiques................................................................................18

3.2. Elecció del tipus de pròtesi................................................................................19

3.3. Complicacions....................................................................................................20

3.3.1. Endocarditis protèsica.............................................................................20

3.3.2. Trombosi.................................................................................................21

3.3.3. Embòlia...................................................................................................22

3.3.4. Anèmia hemolítica..................................................................................23

3.3.5. Disfunció protèsica..................................................................................23

3.3.6. Sorolls protèsics......................................................................................23

4. Evolució de les pròtesis valvulars.............................................................................25

4.1. Primers passos...................................................................................................25

4.2. Primers intents clínics........................................................................................27

4

4.3. Pròtesis valvulars mecàniques...........................................................................28

4.3.1. Vàlvules de bola......................................................................................29

a) Vàlvula de Harken..............................................................................29

b) Vàlvula de Starr-Edwards...................................................................29

c) Altres vàlvules de bola.......................................................................30

4.3.2. Vàlvules de disc.......................................................................................30

4.3.3. Vàlvules de disc basculant.......................................................................32

a) Vàlvula de Bjork-Shiley.......................................................................33

b) Vàlvula de Hall-Kaster........................................................................34

c) Vàlvula Omniscience..........................................................................34

d) Altres vàlvules de disc basculant........................................................35

4.3.4. Vàlvules de dues valves...........................................................................35

a) Vàlvula de St. Jude Medical...............................................................35

b) Altres models.....................................................................................35

4.4. Pròtesis valvulars biològiques...........................................................................36

4.4.1. Teixits emprats en la fabricació de les vàlvules biològiques...................37

a) Teixit autòleg......................................................................................37

b) Teixit homòleg...................................................................................38

b.1) Vàlvula aòrtica...........................................................................38

b.2) Vàlvula mitral.............................................................................38

b.3) Vàlvula duramàter.....................................................................39

c) Teixit heteròleg..................................................................................39

c.1) Vàlvula aòrtica bovina i porcina.................................................39

c.2) Vàlvula de Carpentier-Edwards.................................................39

c.3) Vàlvula de Hancock....................................................................40

c.4) Altres models amb vàlvula porcina............................................41

c.5) Vàlvula de Ionescu, amb pericardi boví.....................................41

c.6) Vàlvula de vena jugular bovina..................................................41

4.4.2. Mètodes d’esterilització seguits..............................................................41

4.4.3. Tècniques de muntatge...........................................................................42

4.5. Noves orientacions............................................................................................42

4.5.1. Implantació de vàlvules sense cirurgia....................................................43

5

4.5.2. Vàlvules On-X..........................................................................................44

MARC PRÀCTIC

Cas clínic: trasplantament de vàlvula aòrtica amb implant de pròtesi mecànica

5. Cirurgia oberta de vàlvula aòrtica.............................................................................46

5.1. Descripció del procediment...............................................................................46

5.2. Després del procediment..................................................................................52

6. Postoperatori............................................................................................................54

6.1. Encara a l’hospital.............................................................................................54

6.2. Un cop a casa.....................................................................................................54

6.2.1. Activitat física..........................................................................................54

6.2.2. Menjar.....................................................................................................54

6.2.3. Hàbits......................................................................................................55

6.2.4. Viatges.....................................................................................................55

6.2.5. Activitat professional..............................................................................55

6.2.6. Normes generals.....................................................................................55

6.3. Sintrom (anticoagulant oral).............................................................................56

6.3.1. Control....................................................................................................56

6.4. Mesures preventives i cardioprotectores.........................................................58

7. Conclusió..................................................................................................................61

Bibliografia

Annexos

6

INTRODUCCIÓ

Hi ha alguna manera de suprimir la medicació dels pacients que duen una pròtesi

valvular? Aquesta va ser la pregunta inicial sobre la qual vaig voler desenvolupar el

meu treball de recerca. Cal dir que no em va estar gens difícil trobar-la, ja que des d’un

principi sabia que el tema que volia tractar havia d’estar relacionat amb el cor i els

trasplantaments de vàlvules cardíaques. El perquè del meu interès? Doncs molt fàcil:

sempre m’ha cridat molt l’atenció la medicina cardiovascular. A més, una altra de les

coses que em va fer decantar per aquest tema va ser que al 2011 van operar al meu

pare per fer-li un trasplantament de la vàlvula aòrtica, així que tenia curiositat per

saber si en un futur els pacients com ell podrien viure sense haver de medicar-se de

per vida.

A partir d’aquesta pregunta vaig anar-li donant voltes a l’assumpte: el que faria que es

pogués suprimir o no la medicació, seria el tipus de vàlvula emprat en la operació, per

tant em va semblar que l’important era conèixer la història evolutiva d’aquestes

pròtesis valvulars per a saber si n’hi havia alguna amb la qual no es necessités la

medicació. En cas de que no en trobés cap, vaig decidir que centraria el meu treball en

la resolució d’aquest problema, intentant esbrinar una manera de poder fabricar una

vàlvula que complís aquest requisit. Per sort vaig trobar que si que existeixen uns tipus

de vàlvules amb les quals no cal que el pacient es mediqui de per vida (ja que sinó crec

que no me n’hauria sortit amb el treball i n’hauria d’haver canviat l’enfocament), unes

anomenades biològiques.

En un principi, volia que la pràctica del meu treball fos assistir a una intervenció de

trasplantament valvular, i redactar-ne un informe. Això no va ser possible degut a que

sóc menor d’edat i no puc entrar a quiròfan, i encara menys a un tipus d’operació tan

agressiva com seria aquesta. Així que vaig basar la pràctica en el mateix però en lloc de

veure-la en directe, en vaig mirar una gravació.

7

El propòsit del meu treball de recerca doncs, és comparar les vàlvules biològiques amb

les mecàniques, de cara a la vida que poden portar els pacients que en duen una o

altra; veure el perquè de posar una de les dues pròtesis. També treballar amb

l’evolució d’aquestes.

Per a això he necessitat, primer de tot, documentar-me sobre l’anatomia del cor, ja

que sense aquesta informació m’hagués estat impossible treballar en el tema triat,

tant per el llenguatge com per els conceptes. Un cop interioritzada la informació, he

volgut aprofundir en les vàlvules cardíaques i el trasplantament d’aquestes i, tot

seguit, parlar de l’evolució de les pròtesis valvulars, que dona pas a unes de les més

noves com serien les On-X. La idea de tractar amb aquest tipus de vàlvules cal dir que

no va ser meva, sinó que me la va proposar el Dr. Xavier Ruyra (especialista en cirurgia

cardiovascular), ja que de no ser així no crec que una alumna de la meva edat i

coneixements hagués pogut trobar-les perquè hi ha molt poca informació sobre elles i

són força noves.

He volgut treure-li profit a que tinc una persona molt propera que ha estat pacient

d’un trasplantament de vàlvula aòrtica, i utilitzar la seva operació per fer part del que

seria el marc pràctic. També he utilitzat entrevistes (a ell i al Dr. Ruyra) i formularis per

completar aquesta part.

8

MARC TEÒRIC

9

Fig. 1: Imatge real d'un cor humà

1. ANATOMIA DEL COR

El cor (Fig. 1) pesa entre 200 i 450 grams i es una mica més gran que una ma tancada.

El cor d’una persona pot haver bategat més de 3.500 milions de vegades al final d’una

vida llarga, i 100.000 vegades al final d’un dia (bombejant durant aquest

aproximadament 9.571 litres de sang).

Es troba entre els pulmons al centre del pit, darrere i

lleugerament a la esquerra de l’estèrnum. La

constitució de l’individu pot modificar el seu angle

d’orientació així com la seva base i la punta. En

persones amb un tòrax i allargat, el cor adopta una

forma més vertical mentre que en persones amb un

tòrax curt i ample el cor adopta una forma més

horitzontal.

Una membrana de dues capes, denominada pericardi1 envolta el cor com una bossa.

La capa externa del pericardi rodeja el naixement dels principals vasos sanguinis del

cor i està unida a l’espina dorsal, al diafragma i a altres parts del cos mitjançant

1 Pericardi: embolcall del cor i de l’arrel dels vasos sanguinis, que està formada per dues membranes:

Fig. 2: Ubicació del cor al tòrax

10

lligaments. La capa interna del pericardi està unida al múscul cardíac. Una capa de

líquid separa les dues capes de la membrana, permetent que el cor es mogui al bategar

a la vegada que roman unit al cos.

El cor és un òrgan tetracameral (4

càmeres) format per dues càmeres

d’entrada o aurícules (cavitats

superiors), i dues càmeres de sortida o

ventricles (cavitats inferiors). Cada

aurícula es comunica amb el seu

ventricle respectiu per l’orifici

auriculoventricular; de la mateixa

manera, cada ventricle es comunica

amb la seva arteria respectiva

mitjançant l’orifici ventriculoarterial. En el

cor adult, les dues aurícules i els dos

ventricles no es troben comunicats entre si, sinó que es troben separats pels envans

interauricular i interventricular. La major part d’aquest envà és muscular.

La seva funció és enviar sang no oxigenada als pulmons i sang oxigenada als teixits

perifèrics (Fig. 3). Presenta un circuit continu amb dos tipus de moviments: sístole i

diàstole. En la sístole, el cor es contrau afegint energia a la circulació mentre que en la

diàstole fa tot el contrari, es relaxa i s’omple de sang circulatòria. Els tres elements

bàsics d’aquests moviments són les cèl·lules cardíaques, la fibra muscular i els

ventricles.

El cor és l’òrgan principal en sistema circulatori. La diferència entre el nostre aparell

circulatori i el dels rèptils o peixos és la capacitat d’elevar la pressió arterial per a

enviar més oxigen als teixits per tenir una major potència física.

És un òrgan de secreció interna que produeix hormones i és capaç d’adaptar-se. Això

últim ho sabem perquè Starling, al 1915, va establir que la força del cor depèn de la

longitud de la fibra muscular, és a dir, del grau de dilatació (Llei de Frank-Starling).

Fig. 3: Dibuix de la direcció en la que flueix la sang i de les parts del cor

11

La dilatació cardíaca és el primer mecanisme de reserva del cor, i per això es dilata el

cor de l’atleta o el d’una persona que pateix una insuficiència cardíaca.

Aquest, també és el primer òrgan que es posa en funcionament de tot el cos: el 23è o

24è dia de la gestació ja el trobem en marxa.

1.1 Característiques de les aurícules

Les aurícules són dues càmeres de parets primes que se situen sobre els ventricles. La

comunicació entre cada aurícula amb el seu ventricle respectiu es troba regulada per

una vàlvula auriculoventricular (anomenada mitral en el cas de la dreta i tricúspide en

el cas de la esquerra).

A la paret posterior de la aurícula dreta (AD a Fig. 4) s’hi

troben els orificis de la vena cava inferior i la vena cava

superior les quals aporten sang desoxigenada per a tornar a

oxigenar-la. En el sòl d’aquesta aurícula s’hi troba l’orifici

auriculoventricular anomenat vàlvula tricúspide.

L’aurícula esquerra (AI a Fig. 4) és més petita que la dreta i

es situa lleugerament per darrere d’aquesta. Habitualment

existeixen quatre orificis per a l’arribada de les venes

pulmonars, dos procedents del pulmó dret i dos procedents del pulmó l’esquerre. En el

sòl d’aquesta aurícula s’hi troba la vàlvula mitral.

1.2 Característiques dels ventricles

Els ventricles es troben situats respecte a les aurícules en posició anteroinferior2. Són

càmeres de parets més grosses que les aurícules destinades a l’expulsió de la sang cap

a les arteries.

Cada ventricle es pot dividir en tres parts:

2 Anteroinferior: davant però a un nivell inferior.

Fig. 4

12

Entrada: comunica amb l’aurícula a través de la vàlvula auriculoventricular.

Part trabeculada: trabècules3 musculars que exerceixen la força d’ejecció4.

Sortida: comunica amb l’artèria corresponent.

El ventricle dret (VD a Fig. 4) és més petit que l’esquerre i les seves parets no són tan

gruixudes. En ell s’hi troba l’artèria pulmonar la qual portarà la sang desoxigenada que

arriba des de l’aurícula dreta als pulmons per a realitzar l’intercanvi de gasos.

El ventricle esquerre (VI a Fig. 4) és la cavitat més gran i forta del cor. Les parets

d’aquest ventricle tenen un gruix de poc més d’un centímetre, però tenen la força

suficient per a impulsar la sang a través de la vàlvula aòrtica cap a l’artèria aorta la qual

repartirà a la xarxa circulatòria la sang ja oxigenada. Generalment ens notem el cor a

l’esquerra degut a la força d’aquest ventricle.

1.3 Característiques de les vàlvules

La sang passa a través de les vàlvules (Fig. 5) per passar d’una cavitat a una altra i per

sortir i entrar del cor. El que fan aquestes vàlvules és evitar que la sang flueixi enrere

un altre cop, són aletes que fan de portes per regular-ne l’entrada i sortida. Les

vàlvules normals tenen tres aletes (tot i que existeixen valvulopaties congènites 5 en

les quals el pacient en té només dues) menys la mitral, que en té dues.

Les vàlvules que controlen el flux de la sang pel cos són quatre:

La vàlvula tricúspide controla el flux sanguini entre l’aurícula dreta i el ventricle

dret.

La vàlvula pulmonar controla el flux sanguini del ventricle dret a les artèries

pulmonars, les quals transporten la sang als pulmons per oxigenar-la.

La vàlvula mitral permet que la sang rica en oxigen que prové dels pulmons

passi de l’aurícula esquerra al ventricle esquerre.

3 Trabècula: envà que s’estén de la cobertura d’un òrgan al seu interior.

4 Ejecció: expulsió.

5 Valvulopatia congènita: malaltia de naixement en una vàlvula cardíaca.

13

La vàlvula aòrtica permet que la sang rica en oxigen passi del ventricle

esquerre a l’aorta, la artèria més gran del cos, la qual transporta la sang a la

resta de l’organisme.

Quan el cor batega, els músculs cardíacs es contrauen i es dilaten, i és en aquest

moment quan les vàlvules s’obren i es tanquen alternativament per permetre que la

sang flueixi entre els ventricles i les aurícules.

Fig. 5: Dibuix del cor en els seus dos moviments (sístole i diàstole)

14

2. VALVULOPATIES

Les vàlvules cardíaques poden presentar disfuncions tals com l’impediment de

l’obertura o el tancament correctes d’una o vàries d’aquestes i, qualsevol d’aquests

processos s’anomena valvulopatia. Les més importants són les que afecten a la vàlvula

aòrtica, ja que és clau per a un bon funcionament del cor.

La febre reumàtica6 n’era la causa fonamental fa anys, però ara ja és una malaltia poc

corrent en els països desenvolupats. Avui en dia, pot ser que les vàlvules es facin

malbé per culpa d’infeccions, traumatismes, o bé degut a l’envelliment, i és per això

que una de les valvulopaties més freqüent és la degenerativa en pacients ancians. En

aquest cas les vàlvules envellides es calcifiquen i s’endureixen, el que fa que se’n

redueixi la seva mobilitat i afecti al funcionament.

2.1 Tipus de valvulopaties

Les valvulopaties agudes solen tenir molt mala tolerància clínica, mentre que les

d’instauració crònica se solen tolerar millor per la posada en marxa de mecanismes de

compensació.

Estenosis: succeeix quan la vàlvula s’endureix i aquesta no s’obre

completament, disminuint la capacitat del cor per bombejar la sang degut a la

falta de força que es necessita per fer-ho. Acostumen a donar símptomes abans

de que falli la funció sistòlica ventricular.

Insuficiència (o regurgitació): la vàlvula no es tanca per complet i això fa que la

sang retrocedeixi. Poden fer malbé el ventricle de forma irreversible inclús

abans de que sorgeixin ens primers símptomes.

Atrèsia: la vàlvula no s’obre i la sang no pot passar i seguir el seu curs, per tant

busca una altra alternativa per continuar circulant generalment a través d’un

6 Febre reumàtica: malaltia immune que afecta a tot l’organisme i pot desenvolupar-se després d’una

infecció per una bactèria anomenada estreptococ.

15

altre defecte congènit com seria la comunicació entre dues aurícules o

ventricles.

Les valvulopaties greus són les que requereixen atenció mèdica, tractament o

intervenció quirúrgica, mentre que les lleus les podem trobar freqüentment en

individus sans. Per exemple, fins a un terç de la població sana presenta insuficiència

mitral o tricúspide lleus sense risc a deteriorament progressiu. També és habitual la

detecció en ancians de vàlvules rígides lleument degenerades o escleròtiques, amb una

alteració funcional lleu o inclús inexistent.

2.2 Símptomes i diagnòstic

Les valvulopaties poden ser invisibles al pacient durant molts anys pel fet de que pot

ser que no presentin símptomes fins al cap de molt temps. Les conseqüències d’una

valvulopatia poden ser greus, per tant la manera de remeiar-les acostuma a ser un

tractament quirúrgic com ara un trasplantament de vàlvula. Els principals símptomes

són la dispnea (sensació de falta d’aire), dolor toràcic, síncope (pèrdua del

coneixement) i arítmies com la fibril·lació auricular.

Les d’origen orgànic (conseqüència de febre reumàtica, degeneratives, etc.)

acostumen a progressar i tard o d’hora acaben necessitant una intervenció quirúrgica.

Les funcionals (secundàries a dilatacions o fallades de l’aparell valvular) solen tornar a

presentar-se després del tractament de la causa primària.

16

L’ecocardiograma (Fig. 6) és la prova més utilitzada per diagnosticar aquesta malaltia,

ja que ofereix una imatge en moviment del cor amb la que es pot valorar exactament

quina és o són les vàlvules afectades, la

causa, i la gravetat de la valvulopatia.

Una auscultació d’un buf cardíac també

podria fer sospitar de la seva presència.

En certes ocasions, per detectar

símptomes “ocults”, especialment en

persones amb escàs nivell d’activitat

física, és també útil la ergometria (o

més comunament anomenada prova

d’esforç).

Les lesions valvulars es cataloguen en funció de la seva gravetat hemodinàmica7 en

lleus, moderades o greus (“severes”).

Sempre que existeixi risc significatiu de malaltia coronària s’ha de realitzar una

coronariografia diagnòstica prèvia amb vistes a programar la cirurgia valvular.

7 Hemodiàmica: part de la biofísica que s’encarrega de l’estudi de la dinàmica de la sang a l’interior de

les estructures sanguínies així com també la mecànica del cor.

Fig. 6: Observació del cor per ecocardiograma

17

3. PRÒTESIS VALVULARS

3.1 Tipus de pròtesis valvulars

Les vàlvules cardíaques protèsiques són elements artificials fets per a poder substituir

una vàlvula cardíaca humana en cas que aquesta no funcioni o estigui malmesa.

Consten d’un orifici a través del qual flueix la sang i d’un mecanisme que el tanca i

l’obre.

Existeixen dos tipus de pròtesis valvulars que es poden emprar per a un

trasplantament de vàlvula, les pròtesis mecàniques (Fig.7 A) i les pròtesis biològiques

(Fig. 7 B). S’utilitza una o altra en funció de diversos factors tals com l’edat del pacient,

però en tot cas el metge sempre n’és qui en determina quina és la més apropiada per a

aquest. Al voltant del 75% de les pròtesis que s’utilitzen actualment al món són

mecàniques.

3.1.1 Vàlvules mecàniques

Estan fetes de materials artificials com el tefló (plàstic), el titani i el carbó pirolític

(grafit bombardejat amb àtoms de carbó a molt altes temperatures, material casi tant

dur com el diamant). Aquest últim és molt poc trombogènic, és a dir, no acostuma a

produir coàguls o embòlies, i és molt resistent al desgast i als trencaments.

Fig.7: Imatge de dos tipus de pròtesis valvulars. Mecànica (A) i biològica (B)

18

De fet, comença a presentar símptomes de desgast després d’un funcionament d’uns

80 anys aproximadament. L’estructura consta d’un teixit de fibra artificial (tefló)

circular i d’un o dos discs metàl·lics (de titani i carbó pirolític). Tot i així, amb el temps,

la sang s’acaba adherint a les vàlvules i el camí s’obstrueix, pel qual és necessari que

els pacients que porten una pròtesi d’aquest tipus es mediquin diàriament i de forma

indefinida amb anticoagulants (diluents de la sang) orals.

En un primer moment es van introduir les “pròtesis de bola”, que van ser les més

utilitzades fins a la dècada dels setanta, però per problemes hemodinàmics i,

òbviament, de trombogenicitat, es va substituir la bola per discs. Ara per ara, les bidisc

s’utilitzen més que les monodisc.

En general tenen una vida útil de 20 a 30 anys.

S’anomenen vàlvules mecàniques degut a que totes les seves peces estan formades

industrialment.

3.1.2 Vàlvules biològiques

Un altre model molt diferent de pròtesis valvulars cardíaques són les vàlvules

biològiques, que estan fetes de teixit animal o humà (la majoria de vàlvula aòrtica

porcina). Existeixen vàries opcions d’aquest tipus de vàlvula:

Autoempelt8: vàlvula del propi individu (com per exemple la vàlvula pulmonar

en substitució de l’aòrtica en la tècnica de Ross). Aquest tipus d’intervenció

presenta una mínima trombogenicitat i una excel·lent durabilitat (tot i que les

biopròtesis en posició pulmonar sí que poden deteriorar-se). Existeixen dades

que suggereixen que l’autoempelt pot inclús créixer amb el nen, en cas de

trasplantament durant la infància.

Homoempelt o aloempelt: vàlvula aòrtica d’un donant cadàver de la mateixa

espècie, tractada i criopreservada9 que pot oferir menor risc de

8 Empeltar: inserir (una porció d’un teixit viu) en una lesió de manera que s’estableixi una unió orgànica.

9 Criopreservació: procés en el qual cèl·lules o teixits són congelats a molt baixes temperatures per a

disminuir les seves funcions vitals i així poder-los mantenir en condicions de vida suspesa durant molt de temps. A aquestes temperatures, qualsevol activitat biològica, incloses les reaccions bioquímiques que produirien la mort d’una cèl·lula, queden aturades.

19

trombogenicitat i endocarditis10 (s’acostumen a fer servir per a les endocarditis

aòrtiques complicades). Tanmateix existeix certa limitació en la seva

disponibilitat.

Heteroempelt: vàlvules d’altres espècies. Són les que es fan servir

habitualment. Poden ser de vàlvula aòrtica porcina extreta directament i

convenientment tractada, o bé fabricades sobre un anell de suport amb

pericardi boví.

3.2 Elecció del tipus de pròtesi

El problema d’haver d’escollir un tipus de pròtesi o un altre és que ambdues tenen

avantatges i desavantatges diferents. La principal part positiva de les vàlvules

biològiques sobre les mecàniques és la seva taxa reduïda de tromboembòlia, per tant

no hi ha la necessitat d’haver de prendre anticoagulants orals de per vida, sinó només

durant els primers tres mesos. D’altra banda, presenten l’inconvenient d’una duració

limitada (normalment se’n necessita un recanvi al cap de 15 anys més o menys). Per a

detectar la disfunció de les pròtesis biològiques està indicat l’estudi ecocardiogràfic

periòdic a tots els pacients.

La durabilitat en la pràctica de les pròtesis mecàniques és molt superior envers les

altres, però el seu major risc embòlic obliga a una subministració d’anticoagulants

permanent.

Per tot això existeixen dades que afavoreixen l’ús d’un o l’altre tipus de pròtesi

(Taula1), tot i que la decisió haurà d’individualitzar-se en cada cas.

10

Endocarditis: malaltia que es produeix com a resultat de la inflamació de l’endocardi.

20

PRÒTESI MECÀNICA PRÒTESI BIOLÒGICA

· Absència d’inconvenients per a

anticoagulació crònica

· Pacients amb indicació d’anticoagulació

per un altre motiu o alt risc embòlic

(fibril·lació auricular, pròtesi mecànica

en una altra vàlvula, disfunció sistòlica,

etc.)

· Risc elevat de degeneració valvular

(hiperparatiroïdisme)

· Menors de 65-70 anys amb bona

esperança de vida

· Pacients en els que la reintervenció

tindria un elevat risc (cirurgia de

bypass11 prèvia, pròtesis múltiple, etc.)

· Dificultats o contraindicacions per a

l’anticoagulació crònica correcta (alt risc

hemorràgic, estil de vida o ocupació,

problemes de compliment, etc.)

· Reoperació per trombosi protèsica amb

mal control d’anticoagulació demostrat

· Esperança de vida limitada, edat

superior a 65-70 anys o comorbiditat

greu

· Dona jove amb desig d’embaràs

· Desig exprés del pacient informat

Taula 1: Factors favorables a l’ús de cada tipus de pròtesi valvular

Les dones joves que vulguin tenir fills i necessitin una pròtesi valvular suposen una

situació força complexa, ja que presenten un major risc de trombosi. Tot i que el

deteriorament de la biopròtesi és elevat en aquesta franja d’edat, se sol preferir per

molt que s’hagi d’individualitzar la decisió.

3.3 Complicacions

3.3.1 Endocarditis protèsica

L’endocarditis sobre pròtesis valvulars s’esdevé en el 0,1-1% per pacient/any, suposa el

20% de totes les endocarditis i té un mal pronòstic, amb una mortalitat que ronda el

30%.

11

Bypass: conducte alternatiu per el qual, a través d’una operació, es desvia tot el corrent sanguini o part d’ell per a facilitar-ne la circulació.

21

Cal distingir entre dos tipus d’endocarditis protèsica: la precoç (generalment donada

per microorganismes adquirits al voltant del moment de la cirurgia), i la tardana (per

microorganismes adquirits de forma secundària a la presència de bactèries a la sang,

casi un terç en relació amb maniobres instrumentals sanitàries). Encara que no existeix

unanimitat en la definició temporal de quan considerar una endocarditis protèsica

precoç o tardana, en l’actualitat s’estableix en l’any des de la intervenció. Els

microorganismes més freqüents en la precoç (fins al 50%) són els estafilococs12, seguits

dels fongs i bacils. En la tardana són els estreptococs i enterococs. La infecció de

pròtesis mecàniques afecta a l’anell valvular amb freqüència i produeix que la pròtesis

s’obri, amb una insuficiència associada.

El diagnòstic a vegades és complex, sobretot quan es tracta de la fase precoç, perquè

la inflamació de la pròpia cirurgia el dificulta.

La cirurgia en les endocarditis protèsiques és similar a la que s’hauria de practicar en

una endocarditis de vàlvula nativa, amb la diferència de que els primers casos

acostumen a estar produïts per microorganismes agressius i resistents.

La intervenció inclou l’extracció de tot el material protèsic previ i la col·locació d’una

nova pròtesi, generalment biològica.

3.3.2 Trombosi

Amb l’aparició d’una embòlia o dispnea s’ha de sospitar una trombosi protèsica aguda.

És convenient procedir al seu diagnòstic mitjançant una ecocardiografia o inclús una

radioscòpia13 directa.

En general es produeix en pacients que no tenen un tractament d’anticoagulació

adequat.

El tractament és la cirurgia immediata de reemplaçament valvular. Si aquesta no

estigués disponible o el risc quirúrgic fos molt elevat per morbiditat14 del pacient, hi

12

Estafilococs, estreptococs, enterococs: diferents bacteris. 13

Radioscòpia: examen d’un cos mitjançant la imatge produïda en una pantalla fluorescent pels raigs X que el travessen. 14

Morbiditat: estat de malaltia.

22

hauria altres alternatives com ara la fibrinòlisi (mecanisme mitjançant el qual la

fibrina15 coagulada és dissolta).

Per a les trombosis no oclusives que ja han causat una embòlia, si el risc quirúrgic no és

excessiu i el trombe es gran (superior a 10mm) es recomana la cirurgia, i si és petit, pot

regular-se el tractament anticoagulant i seguir acuradament la seva evolució fins a la

resolució del problema; però si no es produeix, s’hauria d’operar.

Si encara no ha provocat embòlies, s’intensifica el tractament anticoagulant i

únicament hi intervé la cirurgia davant la presència d’un trombe gran en pacients

sense alt risc quirúrgic.

3.3.3 Embòlia

Les pròtesis mecàniques, particularment en posició mitral, són propenses a les

embòlies. El primer mes de la intervenció és un període de major risc, pel que

s’acostuma a iniciar l’anticoagulació precoçment.

Tot i pautar un tractament anticoagulant correcte, en les pròtesis mecàniques hi ha un

percentatge d’embòlies anual del 2-3% en posició mitral i de l’1-2% en posició aòrtica.

Davant embòlies amb nivells correctes d’anticoagulació, una vegada descartada la

trombosi protèsica, es recomana agregar ASS (àcid acetilsalínic) en dosis baixes

(100mg al dia) al tractament anticoagulant. També convé agregar ASS en cas de

malaltia coronària o vascular associada.

Si el pacient s’ha de sotmetre a una intervenció es recomana, si és possible, no

interrompre l’anticoagulació crònica. Si el perill de sagnat és elevat (cirurgia major)

s’interromp l’anticoagulació oral, es substitueix per una altra substància (heparina

sòdica) que es manté fins a sis hores abans del l’operació, i es reprèn entre les sis i les

dotze hores després d’aquesta. La heparina de baix pes molecular a dosis altes pot ser

una alternativa en casos seleccionats.

Les biopròtesis no necessiten tractament anticoagulant passats els tres primers mesos

del postoperatori, llevat que s’ indiqui per un altre motiu.

15

Fibrina: proteïna que constitueix la xarxa fibrosa dels coàguls de la sang o del plasma.

23

3.3.4 Anèmia hemolítica

Es produeix per el xoc continuat d’hematies16 contra la pròtesi i és més freqüent en

casos de trasplantament de vàlvula mecànica. No acostuma a tenir importància (sol ser

lleu) i no necessita tractament.

3.3.5 Disfunció protèsica

La disfunció protèsica pot ser conseqüència de diversos processos, com ara una fallada

estructural, una dehiscència17 valvular o una formació de trombes.

En fases precoces, després d’implantar una vàlvula mecànica, generalment es produeix

per defectes en la tècnica operatòria (dehiscència de les sutures, fístules, etc.). És la

causa més freqüent en la repetició d’operacions durant el primer any després de la

cirurgia, pel que acostuma a diagnosticar-se quan un pacient no progressa

significativament després de la intervenció. De forma tardana s’acostuma a sospitar

davant d’un cert deteriorament (insuficiència cardíaca, angina, síncope o shock).

Quan falla una pròtesi biològica, habitualment vol dir que ha patit una degeneració

espontània amb perforació o calcificació, produint-se regurgitació (acostuma a ser el

que més predomina), estenosis o ambdues coses. Quasi sempre és gradual, el que

permet la seva detecció amb una ecografia abans que sigui greu.

Es recomana la reintervenció si la disfunció protèsica és greu i existeix baix risc per a la

operació.

3.3.6 Sorolls protèsics

Les pròtesis metàl·liques fan un “clic” amb l’obertura i el tancament de la mateixa, al

xocar l’element mòbil amb els elements fixes. Aquest soroll metàl·lic el senten tan el

propi malalt com qualsevol persona que tingui l’orella sobre el pit d’aquest i no te

significació patològica.

16

Hematia: eritròcit, cèl·lula sanguínia dels vertebrats que capta l’oxigen i el transporta als teixits. 17

Dehiscència: acció d’obrir-se naturalment un òrgan clos, per a deixar anar el seu contingut.

24

També és convenient conèixer que les vàlvules protèsiques solen ser moderadament

restrictives, el que produeix un discret gradient que origina un buf18 que se sent durant

el període del cicle cardíac en el que estan obertes.

18

Buf: So normal o patològic que es produeix en l’aparell circulatori o respiratori semblant al soroll d’una columna d’aire que passa a pressió per un conducte estret.

25

4. EVOLUCIÓ DE LES PRÒTESIS VALVULARS

4.1 Primers passos

Abans del desenvolupament de les tècniques que van permetre l’accés directe a les

vàlvules cardíaques, els primers intents per reparar-les es feien o bé col·locant una

pròtesis valvular a una zona on no hi hauria d’haver res o amb enginyoses tècniques

per posicionar-les al costat de la vàlvula malalta (que no s’extirpava), amb el cor

bategant.

Es van fer alguns estudis experimentals, com el del Dr. Neuman en implantar una bola

penjant d’un fil com si fos un pedicle19 tancant l’orifici aòrtic; o el de la “vàlvula en

papallona” que, posada sobre la vàlvula malmesa, plegava o desplegava les seves

zones laterals (“ales”) per a deixar passar la sang o barrar-li el pas.

Un avenç ja força important va ser quan Rapaport i Scott, al 1950 (i en el cas de la

vàlvula mitral), van proposar introduir una prolongació de l’aurícula esquerra per la

paret del ventricle esquerre. Així, durant la diàstole la sang fluiria per aquesta

prolongació cap a l’interior del ventricle i, en la sístole, la comprimiria impedint el

retrocés de la sang cap a l’aurícula.

També va ser durant aquell any quan Rehnie Denton va provar, en gossos, el

funcionament d’inserir un tub que anés de l’aurícula dreta a l’esquerra per corregir la

insuficiència mitral, ja que durant la diàstole la sang fluiria per aquest, i a la sístole les

pròpies parets dels ventricles en tancarien el pas.

Altres tipus de vàlvules ideades sobre bases teòriques no van arribar a provar-se, o es

va fer únicament des d’un punt de vista experimental, i sempre en gossos. Com seria el

cas de J. Moore o Biallie de Langibaudiere, els quals van idear diferents models però

que ja començaven a tenir alguna cosa en comú: la forma cilíndrica o tubular.

Al 1958, Holter va pensar en una vàlvula composta per dues valves de silicona que

s’obrien i es tancaven com les tapes d’una cistella. Starr i Edwards van proposar una

19

Pedicle: part més o menys estreta que aguanta alguns tumors i els fa comunicar amb la resta de l’organisme.

26

vàlvula semblant, construïda també amb dues valves del mateix material però fixes

sobre una barra de tefló. Finalment va ser abandonada (només se’n va fer un ús

experimental).

I continuant amb les proves a gossos, al 1955 es va construir una vàlvula

artesanalment (Fig. 8), basada en un cilindre de plexiglàs (tipus de plàstic) amb tres

vels valvulars de niló. Aquesta es col·locava dins l’artèria pulmonar i se’n fixava la seva

posició amb uns fils al tancar-la.

Fig. 8: Vàlvula de tres valves en l’interior d’un cilindre, provada experimentalment en el gos.

Amb el desenvolupament de les tècniques de circulació extracorpòria es va fer possible

la correcció de les valvulopaties des de dins del cor, ja que es va poder reparar

directament la vàlvula afectada o canviar-la per una pròtesi. Aquesta última havia de

reunir certs requisits com no ser trombogènica, ser biocompatible amb la sang,

duradora, de fàcil implantació, que donés una bona qualitat de vida al pacient, etc.

27

4.2 Primers intents clínics

La primera vàlvula emprada en clínicament va ser proposada per Hufnagel, l’any 1951

(Fig. 9). Es tractava d’un cilindre fet de plexiglàs que contenia una bola de silicona (feta

d’aquest material per a que no se sentís tan el soroll del seu moviment) que al

desplaçar-se permetia el pas de la sang, gràcies a les dilatacions del propi cilindre, i

alhora quan tornava a la seva posició inicial impedia que la sang tornés enrere.

S’implantava a l’aorta i es fixava amb uns anells de fixació de “múltiples punts”

inventats també per Hufnagel. Es va fer servir per primera vegada l’11 de setembre de

1952, en un pacient amb insuficiència aòrtica. Aviat es va fer servir en més de 200

casos però, quan es van desenvolupar les tècniques de circulació extracorpòries, es van

deixar d’utilitzar. Això sí, Hufnagel va continuar treballant en aquestes vàlvules

estudiant modificacions per a que es poguessin tornar a utilitzar.

Fig. 9: Vàlvula de Hufnagel, que s’implantava a l’aorta descendent, fixant-la amb els anells de “fixació de múltiples punts”.

Murray va realitzar el primer homoempelt l’any 1955.

28

La primera implantació d’una vàlvula en posició ortotòpica20 va ser probablement un

reemplaçament de vàlvula mitral al juliol de 1955 a Sheffield, Anglaterra. La va realitzar

Judson T. Chesterman, i la pròtesi estava feta d’un material molt semblant al del

plexiglàs. Tenia forma de tub que es feia més estret per la part del centre i duia un disc

intern que es movia per tancar o obrir, dins d’uns límits marcats. La hi van implantar a

un pacient jove (34 anys) amb greus problemes en la vàlvula mitral, al qual li van induir

una hipotèrmia (amb bosses de gel i un tub d’aire). Al quedar les venes caves

pràcticament tancades i amb el cor encara bategant, es va poder substituir la vàlvula

malmesa fixant la pròtesis amb diversos punts. El pacient va sobreviure 14 hores a la

intervenció.

Uns anys més tard, al 1960, la vàlvula de bola de Starr i Edwards va proporcionar

finalment uns bons resultats. Per tant es considera que va ser aquesta la primera

pròtesis comercialment disponible.

A mesura que passaven els anys es van anar desenvolupant diferents tipus de vàlvules

i, el seu ús ja va començar a ser freqüent clínicament.

4.3 Pròtesis valvulars mecàniques

En termes generals, les pròtesis valvulars mecàniques consten de tres parts:

1. Un dispositiu mòbil amb forma de bola o disc que es mou per permetre

l’obertura o tancament de l’orifici valvular.

2. Un dispositiu de subjecció del dispositiu mòbil, com seria una gàbia, o

dispositius que fan de frontisses per al moviment de la peça mòbil.

3. Un anell d’inserció (normalment recobert de tefló) que es sutura21 a l’anell

valvular del pacient.

Magovern, l’any 1962, va dissenyar una vàlvula que podia fixar-se sense sutures

gràcies a uns ganxos que portava l’anell valvular que es quedaven ancorats a l’anell

20

Ortotòpic: situat en el seu lloc normal. 21

Suturar: cosir.

29

valvular natiu. Això oferia una rapidesa de fixació molt més gran que la resta de les

pròtesis inventades fins llavors, però alhora presentava una alta freqüència d’aturades

cardíaques. Més tard, Siposs i Beall en varen provar experimentalment algunes

modificacions.

Depenent del dispositiu mòbil de la pròtesi es distingien tres quatre diferents:

1. Vàlvules de bola

2. Vàlvules de disc

3. Vàlvules de disc basculant

4. Vàlvules de dues valves

4.3.1 Vàlvules de bola

a)Vàlvula de Harken

Harken va implantar una vàlvula de bola amb “doble gàbia” en posició aòrtica el 10 de

març de 1960. Els quatre barrots de la gàbia externa servien per a mantenir allunyada

la paret aòrtica, mentre que els de la gàbia interna aguantaven la bola (feta de

silicona).

Més tard, ell mateix va fer-ne algunes modificacions, com prescindir de la gàbia

externa, la qual va substituir per dos para-xocs semicirculars aguantats per dos barrots

horitzontals.

b Vàlvula de Starr-Edwards

La primera implantació clínica d’una vàlvula de Starr-Edwards feta de plexiglàs amb

una bola de silàstic (silicona i plàstic), va ser el 12 d’agost de 1960. La pacient, que

semblava que s’havia recuperat bé de la intervenció, va morir al cap de 10 hores per

una embòlia aèria22 massiva.

Posteriorment la caixa de plexiglàs es va fabricar d’un altre material, aquest cop

metàl·lic(Stellite-21), afegint-hi un anell de silàstic al de fixació de la vàlvula.

22

Embòlia aèria: Presència anormal d’aire en el sistema cardiovascular

30

En el model 1000 (van començar a numerar-los a partir d’aquest número) hi havia tres

“peus” situats a l’anell valvular i dirigits cap al mig de l’orifici que subjectaven la bola

(Fig. 10). Donat que era possible que la bola

de silicona absorbís els lípids sanguinis i

canviés de mida, pes o duresa, van passar a

fer servir Stellite també per a aquesta peça

però, al 1980 Starr va tornar a fer servir la

silicona.

L’alta incidència de tromboembolismes dels

primers models va conduir al folrat de l’anell i

els barrots de la gàbia, sense evitar tot i així

la necessitat de medicació anticoagulant.

Però, ja que el desgast d’aquest teixit afavoria

la trombosi, van passar a deixar descoberta la

part interna dels barrots (trock valve).

c) Altres vàlvules de bola

Hi havia altres tipus com la vàlvula de Smeloff-Cutter o la de Brauwald-Cutter,

implantada clínicament l’any 1968 i abandonada des del 74. També la aòrtica de

DeBakey-Surgitoul, amb una bola de carbó pirolític, va tenir un ús molt limitat, com va

passar amb la de Servelle i Arbonville, aquesta d’acer, empleada al 1964. Cromie, junt

amb Cooley i Domingo Liotta, van dissenyar la vàlvula de Cooley-Liotta-Cromie

formada amb una bola de titani i barrots coberts totalment amb dacró23.

En general les vàlvules de bola causen turbulències amb problemes d’obstrucció del

flux sanguini.

4.3.2 Vàlvules de disc

Per a corregir alguns dels problemes que van aparèixer amb les vàlvules de bola, es va

pensar en la substitució d’aquestes per les anomenades “vàlvules de perfil baix”, que

23

Dacró: fibra tèxtil de polièster.

Fig. 10: Vàlvula de bola de Starr-Edwards

31

substituïen la bola per un disc. Es van idear para-xocs protectors per tal d’evitar que la

paret ventricular interferís en el moviment del disc. Aquest va ser el cas de la vàlvula

de Kay-Shiley, proposada l’any 1965, que tenia un disc de silicona limitat per dues

barres paral·leles, podent-se observar en elles la interferència de la paret ventricular

amb el desplaçament del disc.

Es van proposar nombrosos models (Fig.

11) com les vàlvules de Cross-Jones

(implantada per primer cop el 5 de gener

de 1965), Hufnagel, Kay-Suzuki (1964),

Beall-Surgicol (1967), Harken, Cooley-

Bloodwell-Cutter (1966), Cooley-Cutter

(1971), Starr-Edwards de disc, etc, però

que tenien l’inconvenient (a part del risc

de fractures) de ser altament trombogèniques i molt obstructives. Les possibles

dislocacions del disc podien ser causa de mort, sense que en l’estudi postmortem24

se’n detectés aquesta causa, ja que podia ser que la posició del disc es tornés a

corregir espontàniament.

Barnard (en col·laboració amb Goosen), va proposar l’any 1962 un model en el que el

disc, amb forma de llentia (forma lenticular) de silàstic estava subjectat per un eix, que

sortia perpendicularment a la superfície del disc, i que es desplaçava longitudinalment

per uns anells de subjecció, aguantats a uns altres eixos que venien de l’anell

d’inserció. Aquesta vàlvula (la de Barnard-Goosen), va ser utilitzada per poc temps a la

Clínica Mayo25.

Per tal d’evitar l’acció obstructiva del disc, Nakib i Lillehei van proposar perforar-lo per

la part central àmpliament i que així el flux de sang pogués passar pel gran forat. En la

posició de tancament de la vàlvula, es recolzava a una peça que el tancava. Va ser

usada per primer cop al 1967.

24

Postmortem: després de la mort. 25

Clínica Mayo: grup de recerca i pràctica mèdica sense afany de lucre amb seu a Rochester, Minnesota.

Fig. 11: Vàlvula de disc de Cooley-Cutter

32

4.3.3 Vàlvules de disc basculant

Cruz i Kaster (del grup de Lillehei) es van inventar una altra manera d’aconseguir el pas

lliure de la sang, proposant un curiós tipus de vàlvula que consistia en un disc també

de silàstic o de tefló que es desplaçava en una gàbia de quatre barrots d’acer, que en

lloc d’anar longitudinalment (perpendiculars al pla de l’anell valvular), es corbaven cap

a un costat. D’aquesta manera, dos barrots resultaven clarament més llargs que els

altres dos oposats i així el disc, al lliscar per la gàbia corbada, feia un moviment de

bàscula obrint-se 80-85º, amb el que es disminuïa notablement la resistència al flux de

la sang.

La vàlvula Lillehei-Kaster, introduïda al 1967, emprava un disc basculant, basat en la

idea prèviament explicada de Cruz i Kaster. Com que en situació mitral plantejava

problemes, la van deixar d’utilitzar.

Pierce, Behrendt i Morrow, al 1966, van provar experimentalment una vàlvula amb

disc basculant que van anomenar “de papallona”. Aquell mateix any, es va proposar la

vàlvula de Wada-Cutter, amb un anell de titani recobert de tefló i un disc també de

tefló dur. Dues pinces situades en llocs oposats de l’anell metàl·lic (una en cada costat)

s’encaixaven en uns buits del disc, permetent l’obertura i tancament de la vàlvula amb

el moviment de bàscula del disc. Van deixar de fer-se servir cap al 1974 perquè es

desgastaven molt ràpidament.

Melrose, a l’Hospital de Hammersmith (Londres), va proposar un model que consistia

en un disc de forma lenticular del que sortien tres prolongacions que es recolzaven a

l’anell per aguantar el disc. Posteriorment Flege i Álvarez Díaz en van modificar el

disseny fent que durant l’obertura el disc s’inclinés, permetent el flux.

Dávila i van der Spuy van proposar altres models basats en el mateix principi i

col·locant inclús dos ganxos de subjecció en lloc d’un, en cada costat.

Per a Bjork, la vàlvula que va proposar Frater és la primera aplicació del principi de les

vàlvules de disc basculant. Desenvolupada al 1959 i construïda amb silàstic, tenia un

anell en forma de D. Va ser emprada clínicament aproximadament un any més tard, el

16 de juliol de 1960.

33

a) Vàlvula de Bjork-Shiley

La vàlvula de Bjork-Shiley (Fig.12) es va utilitzar per primer cop a principis del 1969, el

16 de gener per ser més exactes. Constava d’un anell de Stellite, cobert per una funda

de tefló, on s’hi aferraven els punts de fixació. El disc s’obria fins a 60º. Inicialment va

ser construïda amb un altre material, fins que van descobrir que aquest absorbia aigua

i alterava la forma del disc, pel que des de 1971 van començar a fer servir carbó

pirolític, que és més resistent.

Fig. 12: Vàlvula de disc basculant de Bjork-Shiley

El primer model, l’inicial, va ser substituït per un altre amb disc lenticular, que

permetia una major obertura. La vàlvula podia rotar-se un cop col·locada, i l’anell de

fixació presentava configuracions diferents en funció de la posició on havia de

col·locar-se.

Per mala sort, aquesta vàlvula va presentar problemes en més d’una ocasió en el

mecanisme que aguantava el disc, i això obligava a tornar a intervenir d’urgència abans

34

que la ruptura fos total. Va ser per aquest motiu que Bjork en va modificar la subjecció,

que va passar de ser de dos braços a un més fort per tal d’evitar que es trenqués.

A aquesta última se li va donar el nom de vàlvula Monostrut. Les vàlvules de Bicer, la

St. Vincent o la Emiks fan servir un dispositiu semblant.

Sorin, pel contrari, va proposar seguir amb el model de dos braços. En la vàlvula

Monocast, implantada al 1977, i modificada a la Carbocast (1986) o el model més usat

correntment: l’All-carbon.

b Vàlvula de Hall-Kaster

Segons Banerjee, Hall (cirurgià noruec), havia de decidir entre donar preferència a la

vàlvula de Bjork (també escandinau) o a la de Lillehei-Kaster (americana però que

portava el nom de Jens Kristian Lillehei, que l’any 1885 va emigrar a USA). Al final va

acabar arribant a la conclusió de fer servir un híbrid de ambdues vàlvules (vàlvula de

Hall-Kaster).

Semblant, en els seus principis, a la de Bjork, el disc de carbó pirolític (amb una

perforació central) estava subjectat amb un dispositiu. A l’obrir-se, el disc formava un

angle de 80º amb el pla de l’anell valvular. També és denominada com Medtronic-Hall

des del 1977, quan se’n va fer el primer implant.

c) Vàlvula Omniscience

Va ser durant l’octubre de 1978 quan es va fer servir, per primera vegada, una variant

de la vàlvula de Lillehei-Kaster, la diferència de la qual era la presència de dos ganxos

més petits i l’ús d’un disc convexocòncau. Permetia un flux central amb un gran angle

d’obertura (gairebé un angle recte). Una variant n’és la vàlvula rusa Planics. Al 1984 es

va introduir la vàlvula Omnicarbon, una altra variant de la Omniscience. En aquesta, la

caixa en lloc de ser de titani era de carbó pirolític, com el disc.

35

d)Altres vàlvules de disc basculant

La Liks-2 i la Ultracor van ser introduïdes al 1982 i 1983, respectivament. L’última té un

disc que permet una obertura de 73º en posició aòrtica i 68º en posició mitral.

4.3.4 Vàlvules de dues valves

a)Vàlvula de St. Jude Medical

Nicoloff i Emery la van emprar clínicament per primera vegada a Minnesota, el 3

d’octubre de 1977. La part mòbil (Fig. 13) estava formada per dos semicercles que

basculaven sobre un eix central. S’obre 85º en relació amb el pla de l’anell, el que

permetia un flux central. Era tota de carbó pirolític, fet que va despertar moltes

esperances per la seva escassa capacitat trombogènica.

El seu nom prové de quan Mr. Villafrana, un dels constructors de la vàlvula, va invocar

al patró dels casos difícils (Sant

Judes Tadeo), en atenció al seu fill

malalt i després de que Nicoloff

refusés l’oferta de que la vàlvula

portés el seu propi nom.

En un principi, la vàlvula no podia

girar sobre el seu eix, però després

van introduir-hi un mecanisme de

rotació en la sèrie de vàlvules anomenades Masters, en la que també s’hi van

implantar elements que no permetien el pas dels raigs X, i tres marques en l’anell de

fixació. En les Haemodynamics Plus (HP) se’ls va establir millores hemodinàmiques.

b) Altres models

El model Medical Regent reduïa l’espessor de l’anell de fixació, pel que millorava

l’orifici valvular. El FlexCuff permetia una fixació millorada a l’anell natiu, i altres

avenços apareixien en la CarboMedics, introduïda l’any 1986.

Fig. 13: Vàlvula de Saint Jude.

36

D’altra banda la Sorin Bicarbon constava d’un anell de titani recobert per una fina capa

de carbó pirolític, amb unes valves corbes que s’obrien 70º. La Edwards Mira,

americana, tenia un anell de fixació modificat (StarrRing), ideada per Starr per a poder

ser implantada en els anells natius que presentessin més dificultats.

La Edwars Duromedics i la Tekna eren força semblants, i ambdues obrien les seves

vàlvules 73º en posició mitral i 77º en la aòrtica.

La ATS (Advancing the Standard), introduïda l’any 1992, tenia una obertura de 85º,

mentre que la Medtronic Parallel, dos anys més tard, aconseguia una obertura de 90º,

però necessitava un pivot que afavoria la trombosis, per tant va ser retirada. La

Medtronic Advantage, al 1999, obria un angle de 86º.

La On-X de Medical Carbon Research va ser introduïda al 1996, i el model Conform en

facilitava la fixació en cas d’anells mitrals difícils. La rusa Jyros va començar a fer-se

servir a la dècada dels 80 i les valves podien rotar, impulsades per la sang. La Angelini

“lamina flo” presentava dos valves que giraven sobre frontisses, pel que no obstruïa el

flux en l’obertura.

Altres models corresponen a la de Kaster, de valves amb forma semicònica, o la de

Carpentier, que aprofitava la força magnètica de les valves per a modificar-ne el

moviment. Zibelin va proposar l’any 1987 l’ús de dos imans que atreien i dos que

repel·lien, amb la mateixa idea. La SHU Mark tenia valves amb corbes en forma de

cadira de muntar a cavall, i la de Frey emprava valves desiguals.

4.4 Pròtesis valvulars biològiques

Tenen certs avantatges sobre les mecàniques com ara una millor circulació de la sang,

sense sorolls i sense el risc de la creació de trombes.

Inicialment, es van construir aquestes vàlvules segons l’anatomia de la vàlvula que

havien de substituir, però aviat van veure que el tipus a seguir per a totes, es

col·loquessin en la posició que fos, havia de ser la vàlvula amb tres vels.

37

Longworth, al 1878, ja havia demostrat que el dispositiu valvular que fa servir tres vels

semilunars era el millor.

Oyer i Stinson consideraven que en les pròtesis valvulars biològiques s’havia de tenir

en compte:

- El teixit emprat en la seva fabricació

- Els mètodes d’esterilització seguits

- Les tècniques de muntatge del dispositiu valvular

4.4.1 Teixits emprats en la fabricació de les vàlvules biològiques

Com he explicat en l’apartat 4.2.1 d’aquest treball, hi ha tres tipus de teixits d’on

podem treure la pròtesis valvular biològica: del teixit autòleg (autoempelt), de

l’homòleg (aloempelt) o de l’heteròleg (heteroempelt).

a)Teixit autòleg

L’any 1959, Absolon va fer servir experimentalment la part del mig del diafragma

(centre tendinós) d’un gos per a reemplaçar-ne la vàlvula pulmonar d’aquest, a la

Universitat de Minnesota Medical School.

Més tard, Senning va proposar les vàlvules amb tres vels fetes amb múscul tensor de la

fàscia lata (que es troba a la part posterior i lateral de la cuixa) del mateix pacient. Van

tenir un gran èxit i això va fer que el seu ús s’estengués ràpidament, tant per a la

substitució aòrtica com per a la mitral. Però davant l’enorme avantatge de no ser

trombogèniques, presentaven complicacions com l’endocarditis o una ràpida

degeneració del teixit, que s’apreciava als només 3 o 4 anys de la seva implantació, així

que van deixar d’utilitar-se a principis dels setanta. Al 1977, el propi Senning va veure

que només al 30% dels malalts operats els continuava funcionant la vàlvula al cap de

nou anys de la intervenció.

El pericardi, obtingut del propi pacient i ràpidament desinfectat, també es va fer servir

com a teixit per a construir la vàlvula a implantar, utilitzant el dispositiu proposat per

Love l’any 1984 i, perfeccionat al 1992.

38

Ross, al 1967, va proposar canviar la vàlvula aòrtica malmesa d’un pacient per la

pulmonar d’aquest mateix i, en el lloc que deixava l’extracció de la pulmonar, posar-hi

un homoempelt criopreservat. En va comprovar els bons resultats obtinguts al cap de

10 anys de l’operació en una sèrie de 200 casos (tècnica de Ross).

b)Teixit homòleg

b.1)Vàlvula aòrtica

L’any 1959, l’espanyol Carlos Gómez Durán (mentre era a Oxford), fent servir

homoempelts liofilitzats26, va desenvolupar experimentalment una tècnica per

trasplantar la vàlvula aòrtica. Ross va utilitzar aquesta tècnica per primera vegada

clínicament al 1962 i, poc més tard, Barrat-Boyes la va emprar a Nova Zelanda també,

però amb alguna modificació.

Va ser Heimbecker qui, el 23 de març de 1962, al Toronto General Hospital, va fer

servir aquest tipus de biopròtesi en posició mitral.

b.2)Vàlvula mitral

Robicsek i el seu equip d’ajudants varen publicar al 1962 la seva experiència sobre

trasplantaments parcials de vàlvules cardíaques en gossos, amb bons resultats.

Revuelta i els seus ajudants, van experimentar en ovelles el comportament (i si era

viable o no) de l’homoempelt parcial mitral, i no van trobar en els resultats de

l’examen microscòpic fet un any després de la intervenció ni trombosis, ni

endocarditis, ni cap mena de degeneració del teixit. Ara bé, els segments trasplantats

s’hi havien incorporat tan bé que es feia inclús difícil identificar-los. Utilitzant empelts

frescos i criopreservats27 van observar que en tots dos l’estructura es mantenia intacta,

però que en els frescos la proporció de cèl·lules que sobrevivien era més alta.

26

Liofilitzar: congelar ràpidament una substància a una temperatura molt baixa i deshidratar-la després al buit. 27

Criopreservació: procés en el qual cèl·lules o teixits són congelats a molt baixes temperatures.

39

La primera aplicació clínica es va dur a terme el 22 de maig de 1992, en la qual van fer

servir un homoempelt mitral criopreservat per a substituir un segment de 5cm de la

valva posterior on també hi van col·locar un anell flexible de Gómez Durán. El pacient

va ser lliure de símptomes al cap de 22 mesos de la operació.

40

b.3)Vàlvula de duramàter

Els primers resultats obtinguts varen ser publicats per Zerbini i Puig, l’any 1972. La

duramàter28 s’obté del cadàver, durant les primeres 12 hores de la mort, en condicions

estèrils (lliure de microorganismes) i guardant-se en glicerol durant com a mínim de 12

dies. Després se’n construeix una vàlvula trivalva sobre un suport rígid. No són

trombogèniques i tenen una duració acceptable. A Espanya, les van introduir Téllez,

Figuera i Castillo Olivares (vàlvula Durafic), però van haver de ser retirades perquè es

deterioraven massa ràpidament.

c) Teixit heteròleg

Davant la dificultat d’aconseguir teixit humà en quantitats suficients per a la

construcció valvular, es va pensar en fer servir teixit heteròleg, tot i l’inconvenient de

la resposta immunològica.

c.1) Vàlvula aòrtica bovina i porcina

L’any 1965, Binet i Carpentier van dur a terme la primera implantació clínica d’un

heteroempelt, en posició aòrtica, a París, al Centre Chirurgical Marie-Lannelongue. Tot

seguint la tècnica desenvolupada per Gómez Durán, van començar fent servir vàlvules

bovines tractades químicament. Més tard van passar a emprar vàlvules de porc

muntades en suports rígids, amb el que s’aconseguien mides més semblants a les de

les vàlvules humanes.

c.2) Vàlvula de Carpentier-Edwards

Carpentier junt amb Du-Bost, a l’Hospital Broussais (també situat a París), van

proposar l’ús d’un compost químic desinfectant, observant que la duració de la

biopròtesi depenia de la estabilitat del material i no de la regeneració de les cèl·lules

del receptor. Els laboratoris Edwards van facilitar la comercialització d’aquesta vàlvula

(vàlvula de Carpentier-Edwards), que va començar a fabricar-se a partir dels anys

setanta, essent comercialitzada al 1975. La vàlvula obtinguda del porc es muntava

28

Duramàter: membrana exterior que recobreix l’encèfal i la medul·la espinal

41

sobre un suport metàl·lic elàstic i molt resistent fet d’un aliatge de cobalt i níquel, cosa

que permetia utilitzar anells més estrets i millorar el flux sanguini.

c.3) Vàlvula de Hancock

Al 1969, Warren D. Hancock va comercialitzar una vàlvula porcina molt semblant a la

de Carpentier-Edwards, amb la diferència de que el suport de la nova estava tractada

amb dacró (Fig. 14). Més tard, Reis i els seus companys varen dissenyar un suport

flexible amb una armadura i un anell flexible cobert també amb dacró, sobre el que hi

anava la vàlvula aòrtica porcina.

Fig. 14: Implantació de dues vàlvules de Hancock, en posició aòrtica i mitral, després d’extirpar les vàlvules malaltes.

Anatòmicament, la vàlvula de porc té una formació muscular que dificulta, en la

pròtesis, l’obertura completa. Per tal de corregir aquesta particularitat, O’Brien, al

1967, va proposar l’ús de la pròtesi composta, en la que una de les valves de la vàlvula

porcina es substitueix per una altra que s’obté d’una segona vàlvula. D’aquesta

manera se’n millorava el funcionament, encara que a costa de necessitar dues

vàlvules.

És una vàlvula silenciosa, amb una durada acceptable i sense complicacions

tromboembòliques, pel que s’ha emprat molt clínicament.

Després de la vàlvula Hancock Standard, van aparèixer la Hancock II, que incorporava

un tractament per a retardar la calcificació, la Medtronic Intact, amb un característic

color blau (fruit del tractament seguit també per a endarrerir la calcificació), i la

Mosaic, amb un anell d’implantació que en facilitava la inserció.

42

c.4) Altres models amb vàlvula porcina

Hi ha molts altres models amb vàlvula de porc, com vindrien a ser la biovàlvula

porcina de Liotta (que es recolza en un suport semiflexible), la d’Angell-Shiley, la X-

Cell (desenvolupada per Hancock i St. Jude Medical), la Medtronic Freestyle (necessita

un reemplaçament total de l’arrel de la vàlvula aòrtica), la Shelhigh Standard Stentless

aòrtica (construïda amb tres valves no coronàries cobertes amb pericardi) o la Shelhigh

Superstentless.

c.5) Vàlvula de Ionescu, amb pericardi boví

L’any 1976, als Laboratoris Edwards, es van estudiar els heteroempelts de pericardi.

Carpentier es va sumar al projecte al 1979, fent-ne la primera aplicació clínica al 1980.

Vascor, va presentar un model, un any més tard, amb diferents tipus d’anells de fixació

segons es tractés d’un model aòrtic o mitral.

La Mitroflow, la Sorin Pericarbon, la vàlvula de Baruah, la de Braile BioproPB, o la

CarboMedics Photofix Alfa, són altres tipus de vàlvula també construïdes amb

pericardi boví.

Frater, al 1991, va presentar la vàlvula Quattro, que es feia servir en posició mitral.

Aquesta estava composta per quatre valves que es perllongaven cap avall.

c.6) Vàlvula de vena jugular bovina

La vàlvula Medtronic Contegra, aconsellada en nens i joves, s’utilitza normalment per

al reemplaçament de la vàlvula pulmonar, en la operació de Ross.

5.4.2 Mètodes d’esterilització seguits

Els mètodes d’esterilització que se segueixen per poder emprar les vàlvules

biològiques són químics (òxid d'etilè, beta-propiolactona, formaldehid, glutaraldehid),

tot i que la utilització d’aquests compostos produeix alteracions en l’estructura

col·làgena29 i això afecta a la durada del teixit, per irradiació o ús d’antibiòtics.

29

Col·lagen: Proteïna animal fibrosa que és el principal component del teixit conjuntiu, on forma un conjunt d’estructures, present també a la part orgànica del teixit ossi i a la pell.

43

Gràcies a aquests mètodes, les vàlvules es poden obtenir, simplement en condicions

de neteja, essent, més tard, esterilitzades i emmagatzemades.

4.4.3 Tècniques de muntatge

El muntatge pot ser lliure o recolzat tant en l’anell rígid com en l’anell flexible.

La fixació de les vàlvules es fa suturant l’anell protèsic al valvular del receptor, un cop

extirpada la vàlvula malalta. Altres tècniques com la dels múltiples ganxos, de

Magovern, varen ser completament abandonades.

S’han proposat diversos models d’anells flexibles com els de Gómez Duran, Puig

Massana i altres, i la fixació de les pròtesis en aquests tipus d’anells evita les

circumstàncies una mica artificials (poc fisiològiques) de l’anell rígid.

Les vàlvules sense recolzament van ser impulsades per David i el seu equip, l’any 1988,

amb estudis que van donar pas a la vàlvula Toronto SPV (Stentless Porcine Valve).

4.5 Noves orientacions

Ja al segle XXI, s’han realitzat intents per a la construcció de vàlvules fabricades a costa

de cèl·lules autòlogues, basades en la idea de trasplantar-les a una estructura

biocompatible i biodegradable, amb la forma de la vàlvula a reconstruir, de tal manera

que les cèl·lules donin lloc al teixit extracel·lular, mentre que aquest va desapareixent.

Així, s’arriba a la obtenció d’una vàlvula que podria implantar-se, sense problemes

immunològics, al propi pacient donant de les cèl·lules. Aquesta vàlvula de gran durada

creixeria sense degeneració ni calcificació al créixer el pacient. La estructura

biocompatible pot ser biològica o sintètica, i a l’hora de fer-la servir s’ha de poblar amb

cèl·lules del pacient, in vivo30. Un exemple en seria la vàlvula Cryolife Synergraft, que

utilitza una estructura heterogènica, sense cèl·lules i criopreservada. Bechtel va

emprar clínicament aquest principi per a la reconstrucció de la via de sortida del

ventricle dret (vàlvula pulmonar).

30

In vivo: expressió llatina que s’utilitza per descriure experiments bioquímics que es duen a terme dins d’un organisme viu.

44

La possibilitat de fer-ho in vitro31 suposa l’ús de l’estructura (sintètica o biològica)

sembrada amb les cèl·lules autòlogues. Després, s’hauria de procedir a implantar

aquestes pròtesis, com ja s’ha provat experimentalment, amb resultats força

prometedors.

Els polímers32, tenen l’avantatge d’oferir una major durada que les biopròtesis i, com

elles, no necessiten anticoagulació. Després de la decepció dels primers resultats, van

arribar els polímers sintètics (com els poliuretans33), despertant un nou interès.

La construcció dels vels valvulars es va fer amb poliuretans i material de silicona.

Braunwald, l’11 de març de 1960, va ser l’autor de la primera substitució d’una vàlvula

mitral per una de poliuretà i dacró. La fixació de la vora lliure dels vels es va fer amb fils

de tefló, ancorats a la paret ventricular.

4.5.1 Implantació de vàlvules sense cirurgia

Davies, l’any 1965, va estudiar en gossos una vàlvula de forma cònica, muntada en un

catèter. Al 1971, Moulopoulos va provar, també en el mateix animal, altres de

poliuretà amb forma de paraigües o de globus. Doven, 20 anys més tard, va proposar

un disc que quedava ancorat a la aorta, mentre que Anderson (a Dinamarca) va

intentar col·locar una vàlvula aòrtica porcina, muntada també en un catèter.

Teitelbaum, alhora que Schrek, van provar una vàlvula expansible, termosensible, que

es mantenia col·lapsada per l’acció del fred, el que permetia la seva introducció a

través de la pell.

Després d’haver fet servir en xais una vàlvula jugular bovina en posició pulmonar,

Bonhoeffer, a l’Hospital Necker de París, va publicar-ne a l’any 2000 el seu ús en un

nen de 12 anys per via percutània. Dos anys més tard, van publicar els resultats de les

experiències amb una vena jugular bovina, que incloïa una vàlvula unida a un stent34,

31

In vitro: expressió llatina que s’utilitza per descriure experiments bioquímics que es duen a terme en un ambient artificial. 32

Polímer: molècula d’elevat pes molecular constituïda per unitats estructurals idèntiques repetides i unides entre si mitjançant enllaços covalents. 33

Poliuretà: polímer sintètic que a la seva cadena principal conté repetidament grups uretà (–NHCOO–), que es presenta en forma d’escumes sòlides, materials porosos de densitat molt baixa. 34

Stent: tub curt, generalment biodegradable, que s’utilitza normalment per a obrir venes prèviament tapades o obstruïdes.

45

per a permetre el reemplaçament valvular aòrtic seguint una tècnica també percutània

i amb xais. Boudjemline va assajar exactament el mateix, en aquests animals. Pel

contrari, Cribier i el seu equip, al Charles Nicolle Hospital de Rouen, varen provar una

vàlvula (composta per tres valves de pericardi boví i muntades en un stent amb globus

expansible), que al 2002 van utilitzar exitosament en un pacient de 57 anys, observant-

ne un bon funcionament valvular. La tècnica emprada únicament en casos que no es

podia efectuar una intervenció quirúrgica, dona pas a resultats esperançadors i, al

Congrés Europeu de Cardiologia de l’any 2006 se’n van presentar el resultat de 41

casos, 30 dels quals van obtenir-ne un bon resultat.

Altres intents de l’any 2002 són els de Norved, que va provar una vàlvula aòrtica

implantada percutàniament fent servir un stent expansible i més tard, al 2003, el de

Snyders, amb una vàlvula multicúspide muntada en un catèter amb diversos punts de

fixació pel seu ancoratge.

4.5.2 Vàlvules On-X

La vàlvula prostètica aòrtica On-X està feta d’una forma pura del carbó pirolític que és

forta i que té una superfície molt resistent a la formació de coàguls. Funciona

pràcticament com una vàlvula natural en quant al seu efecte sobre la sang, i no en

produeix turbulències ni danys. Va ser creada per la companyia On-X Life

Technologies, que desenvolupa, fabrica i comercialitza productes per a intervencions

valvulars.

El primer implant d’aquest tipus de pròtesi va ser al 1996, i el seu ús ha superat les

expectatives de seguretat i efectivitat clínica. De fet, aquesta seguretat va ser

reconeguda en l’aprovació atorgada l’any 2001 per la Food and Drug Administration35.

La On-X Heart Valves Product Division, una de les tres divisions de productes de la

companyia, ha desenvolupat i produeix sis tipus de vàlvules On-X diferents (quatre

aòrtiques i tres mitrals), les quals s’empren l’una o l’altra depenent de la necessitat del

pacient.

35

Food and Drug Administration: (Administració d’Aliments i Fàrmacs) agència responsable de la regulació sanitària dels aliments, suplements dietètics, fàrmacs, etc dels Estats Units.

46

MARC PRÀCTIC Cas clínic: trasplantament de vàlvula aòrtica

amb implant de pròtesi mecànica

47

5. CIRURGIA OBERTA DE VÀLVULA AÒRTICA

La sang surt del cor cap a un vas sanguini gran anomenat aorta. La vàlvula aòrtica

connecta el cor i l’aorta. Aquesta vàlvula s’obre per a que la sang flueixi cap a fora i,

després, es tanca per impedir que la sang torni cap al cor.

La cirurgia oberta de la vàlvula aòrtica es realitza fent un gran tall al pit, però també es

pot reemplaçar aquesta vàlvula mitjançant tècniques menys invasives fent servir vàries

incisions més petites.

5.1 Descripció del procediment

Abans de la cirurgia, el pacient rep anestesia general, per tant està adormit i no nota el

dolor durant el procés.

Un cop a quiròfan:

1. Es fa una incisió de 10 polzades de llarg en mig del pit amb un bisturí elèctric

(Imatge 1), es marca per on s’ha d’obrir l’estèrnum i s’obre amb una serra

mecànica (Imatge 2).

Imagte 1: Incisió al pit amb bisturí elèctric Imatge 2: Obertura de l’estèrnum amb serra

48

Imatge 6: Punts de sutura al pericardi

2. Es col·loca un retractor36 per a separar l’estèrnum i poder treballar bé (Imatges

3 i 4).

3. S’obre el pericardi amb el bisturí elèctric (Imagte 5), i s’hi posen alguns punts

de sutura (Imatge 6) per deixar el cor ben exposat.

36

Retractor: instrument per a separar les vores de teixits i òrgans que serveix per poder veure bé les zones subjacents de la incisió, especialment durant la cirurgia.

Imatges 3 i 4: Col·locació del retractor per separar l’estèrnum

Imatge 5: Obertura del pericardi amb bisturí elèctric

49

4. Es connecta el pacient a un sistema de circulació extracorpòria (Imatges 11 i

12) que fa la funció del cor i de pulmó, permetent que aquest es pugui aturar i

ser operat més fàcilment. Això es fa connectant diverses cànules37 a les venes i

arteries (Imatges 7, 8, 9 i 10) principals del cor, que van a aquesta màquina i

bombegen la sang del pacient durant la operació.

37

Cànula: tub obert per les dues puntes que serveix per conduir fluid d’una obertura a l’altra.

Imatges 7, 8, 9 i 10: Connexió de les cànules a les venes i artèries

Imatges 11 i 12: Sistema de circulació extracorpòria

50

5. S’injecta l’heparina (polisacàrid utilitzat per que no es coaguli la sang).

6. Es pinça l’aorta i s’insereix una solució de potassi (entre d’altres elements) per

parar el cor.

7. Es realitza una incisió en l’aorta i es talla la vàlvula feta malbé (Imatge 13).

8. Tot seguit es mesura l’espai que hi ha per assegurar que la vàlvula encaixarà, i

ja es pot procedir a inserir la nova pròtesi:

a. Es posen punts de sutura per tot el voltant de l’anell valvular del pacient

(Imatges 14 i 15).

Imatge 13: Vàlvula malmesa

Imatges 14 i 15: Punts de sutura al voltant de l’anell valvular

51

b. Es fan servir fils de dos colors diferents (per evitar problemes a l’hora de

lligar-los).

c. Es col·loquen tots els punts de sutura a l’anell de tefló de la pròtesi i es

lliguen per assegurar que la vàlvula no es mou (Imatges 16, 17, 18 i 19).

d. Es comprova el funcionament de la vàlvula (si s’obre i es tanca

correctament).

e. Es tallen els punts de sutura.

9. Es cus l’aorta (Imatges 20 i 21) per unir-la. La primera capa és només per

ajuntar el tall prèviament fet, mentre que a la segona es fan els punts mes junts

per tancar-ho bé.

Imatges 16, 17, 18 i 19: Fixació de la pròtesi.

52

10. Abans de treure la pinça posada anteriorment a l’aorta, es treu tot l’aire que

hagi pogut quedar dins, ja que sinó aquest aire podria provocar una embòlia

aèria. Es drena posant uns tubs que el fan sortir cap a dalt (amb l’ajuda de

l’ecocardiograma que és qui indica si hi ha aire dins les cavitats o no) i

seguidament ja es pot treure la pinça.

11. El cor s’inicia novament, així que ja es pot deixar de fer servir la màquina: es

surt de bomba (se li dona menys recolzament i el cor cada cop va agafant més

protagonisme fins que acaba anant sol).

12. S’injecta la protamina (antídot de l’heparina).

13. Es desconnecten els tubs, però es deixen alguns drenatges i cables marcapassos

(temporals) per si s’ha d’estimular el cor en algun moment del postoperatori.

14. S’injecta una anestèsia local de llarga durada al pit que serveix perquè el

pacient no el noti tant adolorit després de l’operació.

15. S’uneix l’estèrnum mitjançant uns filferros (Imatges 22 i 23) d’acer inoxidable

(l’os reposa durant 6 setmanes per a consolidar-se i els filferros romanen dins

el cos).

Imatges 20 i 21: aorta cosida

Imatges 22 i 23: Unió de l’esternum amb filferros.

53

16. Es grapa i cus la incisió en la pell del pit (Imatges 24 i 25).

És una operació força ràpida que té una durada, des que s’obre l’estèrnum fins que es

tanca, d’una hora i 40 minuts aproximadament.

5.2 Després del procediment

El pacient és vigilat directament a la UCI (unitat de cures intensives) durant les

primeres hores, que acostumen a ser les 24 primeres, després de la cirurgia. El que es

controla allà és que no hi hagi complicacions inicials, que no sagni més del compte, que

el puguin despertar i treure-li el tub de la boca, que hemodinàmicament estigui estable

i que tingui un bon ritme. Quan desperta, està connectat a diversos aparells:

- Monitors per a registrar el seu ritme cardíac, de respiració, la pressió sanguínia

i el percentatge d’oxigen en el torrent sanguini.

- Tubs de ventilació a la boca i dins els pulmons per tal de respirar per al pacient,

o una màscara d’oxigen o un tub per a donar-li oxigen extra.

Imatges 24 i 25: Tancament de la pell del pit del pacient.

54

- Tubs per a drenar el fluid extra del pit.

- Tubs per a injectar calmants directament a la zona intervinguda.

- Un tub que va del nas a l’estómac i que drena el líquid i gas excessius d’aquest.

- Un catèter a la bufeta per drenar la orina.

- Una línia intravenosa per proveir de líquids, electròlits38 i analgèsics39

directament a la vena.

Si tot el que s’ha de controlar a la UCI està bé, se li treuen tots els cables al pacient i

fins i tot se’l pot pujar a planta.

38

Electròlit: substància que, fosa o dissolta en un solvent ionitzant, es dissocia donant ions i, doncs, esdevé conductora de l’electricitat. 39

Analgèsic: medicament per a calmar o eliminar el dolor.

55

6. POSTOPERATORI

6.1 Encara a l’hospital

El pacient roman de 5 a 7 dies a l’hospital després de la cirurgia. El posen dempeus en

un lapse de 24h de la intervenció. De la UCI passa a estar a una habitació normal

d’hospital, on les infermeres i metges continuen supervisant el seu cor i les constants

vitals. En aquests dies ja es comença el tractament anticoagulant i es fan dues sessions

diàries amb una fisioterapeuta per recuperar la funció pulmonar. El pacient es queda a

l’hospital fins que està suficientment estable com per a tornar a casa.

6.2 Un cop a casa

Les primeres 5 setmanes després de l’alta el pacient ha de seguir amb la recuperació,

fent els exercicis respiratoris que li han ensenyat a la Clínica.

6.2.1 Activitat física

Els primers dies es convenient que dormi 8 hores i que no surti de casa preferiblement.

Ha de passejar per la casa i començar-se a acostumar a portar un ritme de vida més o

menys normal.

A partir del tercer dia pot sortir de casa i passejar pel carrer però evitant sempre

l’excés de fred o calor. És important que no intenti posar-se a prova i no arribi mai a

l’estat de cansament, la recuperació ha de ser progressiva.

Després de cada àpat ha de descansar mínim una hora.

6.2.2 Menjar

Ha de realitzar 4 àpats diaris, procurant que el sopar sigui més aviat lleuger i sense

anar-se’n a dormir immediatament després de sopar.

S’ha d’evitar també menjar en abundància i amb excessiva condimentació. La sal és un

gran enemic per la salut, sobretot per al malalt cardíac, així que ha de ser escassa. Com

el pacient és diabètic, la dieta ja la té molt pautada. (Hi ha certs aliments específics que

56

la medicació anticoagulant prohibeix, però això està explicat en el següent punt, on es

parla del Sintrom).

No ha d’abusar del café, i si no pot prescindir d’ell es recomana que sigui descafeïnat.

Ha de beure aigua mineral, ja que porta molt de sodi, i no es desaconsella beure vi

sempre i quant sigui amb moderació (una copeta en els àpats).

6.2.3 Hàbits

El tabac és molt perjudicial en aquests casos, però com el pacient no fuma des de fa

més de 20 anys no és cap risc a tenir en compte.

6.2.4 Viatges

Ha d’evitar portar pesos i anar amb pressa. Durant els primers mesos ha d’intentar no

fer viatges massa llargs ni pujar a mitjans de transport incòmodes. Tampoc es

recomana que condueixi durant aquest període.

6.2.5 Activitat professional

S’aconsella que el període de convalescència després de la cirurgia cardíaca sigui de

dos mesos. En cas de que la feina sigui molt dura o estressant ha de complir

estrictament aquest període.

En aquest cas el pacient ha tornat a treballar al cap d’un més i escaig, aprofitant la

baixa durant les vacances d’agost i així no perdre’s ni un dia de feina.

6.2.6 Normes generals

Als 20 dies de l’alta ha d’acudir al centre clínic per a un control postoperatori,

sol·licitant prèviament dia i hora de visita. A partir de llavors, cal que les visites al

cardiòleg siguin anuals, per al seu seguiment.

A partir del primer dia pot dutxar-se i banyar-se sense cap problema, sempre i quant

l’aigua estigui tíbia.

Ha de seguir el tractament coagulant (explicat a continuació) rigorosament.

57

6.3 Sintrom (anticoagulant oral)

En condicions normals, la sang flueix pel sistema

circulatori sense coagular-se. Quan és necessari però,

la sang té la capacitat de coagular-se per taponar una

ferida, per exemple. Els trombes i les embòlies són

conseqüències d’aquesta capacitat que té la sang.

L’objectiu del tractament anticoagulant és precisament la prevenció de les trombosis i

les embòlies.

És un fàrmac que interacciona amb altres fàrmacs, aliments i conductes de vida, i és

potencialment perillós ja que una dosi equivocada pot a hemorràgies, embòlies o

trombes.

Pastilla de Sintrom, la qual es pot seccionar depenent de la dosis que necessiti el pacient

6.3.1 Control

Ha de prendre una part de pastilla cada dia i fer-se uns controls. Aquests abans

s’acostumaven a fer via la Seguretat Social, una vegada al mes i, això presentava dos

problemes: són pocs controls al cap de l’any (només 12) i hi ha molta variació entre un

control i el següent, ja que durant el mes no saps com està el pacient. Ara s’ha posat

en marxa un nou projecte que és el de l’autocontrol, i funciona d’una manera semblant

al dels diabètics. El malalt té una màquina de la mida d’un puny tancat (o potser una

mica més gran), un coagulòmetre portàtil, i cada setmana es punxa al dit, posa una

gota de sang en un paperet que introdueix dins la màquina i aquesta li diu com està.

Amb això ell té unes guies per poder autodosificar-se, i el número de controls a l’any es

Caixa de pastilles de Sintrom

58

quadruplica i la variabilitat és més petita. Amb l’autocontrol, la possibilitat de tenir

complicacions series disminueix en més del 50 % i dona una major qualitat de vida (ja

que no ha de desplaçar-se un cop al mes a l’hospital).

Màquina d’autocontrol

En els controls es mesura el Temps de Protrombina (TP). El resultat s’expressa com a

INR (Ràtio Internacional Normalitzada) i s’hi reflexa el temps que tarda la sang en

coagular en relació a una persona que no pren anticoagulants, la qual té un INR d’1.

Existeix un marge estret entre els nivells d’INR adequats i aquells que poden provocar

complicacions: els valors molt baixos afavoreixen la possibilitat d’una trombosi o

embòlia, mentre que els massa alts beneficien les hemorràgies. El nivell adequat per a

pacients amb pròtesi valvular aòrtica és d’entre 2,0 i 3,0.

La dosis que ha de prendre diàriament està determinada pels controls periòdics que

realitza, i el pacient té una guia amb la quantitat adequada d’anticoagulant per a cada

nivell d’INR en el que es trobi. La dosi es personal i individual per a cada pacient.

És important que el pacient s’acostumi a prendre la medicació cada dia a la mateixa

hora, i s’aconsella que sigui per la tarda, abans de sopar.

Sabem que aquest medicament interacciona amb altres fàrmacs, però si el pacient té

febre o dolor pot prendre: paracetamol, ibupofeno i diclofenac (sempre en dosis baixes

i en tractaments curts), o com a protector gàstric pantoprazol. Aquests quatre

medicaments no interfereixen en el Sintrom. N’hi ha d’altres que també estan

acceptats i que no són perjudicials, encara que també n’hi ha que augmenten l’efecte

del tractament anticoagulant o bé que el disminueixen.

59

El pacient pot menjar de tot, de forma variada i equilibrada, però és convenient que

eviti certs aliments rics en vitamina K que poden interferir amb el tractament, com per

exemple:

- Castanyes

- Pastís de moniato

- Torrons i massapà

- Xocolata en tabletes

- Vegetals de fulla verda

- Bròquil

- Col llombarda

- Cols de Brusel·les

La medicació anticoagulant l’ha de guardar en un lloc fresc, sens humitat, lluny de

fonts de calor i llum directa.

Hi ha certes precaucions que ha de prendre a l’hora d’anar al dentista, i sempre que

li’n donin cita ha d’avisar de que està en tractament amb anticoagulants.

6.4 Mesures preventives i cardioprotectores

Una vida saludable i evitar els factors de risc (tabac, obesitat, falta d’exercici físic...) són

claus per a prevenir les cardiopaties. Exceptuant la història familiar, gairebé tota la

resta es pot corregir:

1. Reduir el colesterol en sang a base d’una dieta adequada.

2. Evitar el sobrepès.

3. Controlar el colesterol.

4. Consumir alcohol en quantitats mínimes.

5. No fumar.

60

6. Controlar la diabetis.

7. Practicar exercici físic.

8. Evitar l’estrès.

9. Vigilar la tensió arterial.

10. Estar satisfet a la feina i ser feliç.

61

9. CONCLUSIONS

Quan vaig començar aquest treball, el que em preguntava era si hi havia alguna

manera de suprimir la medicació dels pacients que duen una pròtesi valvular. Bé,

durant la primera recerca d’informació ja em vaig adonar de que la resposta era

afirmativa, ja que les pròtesis biològiques no precisen de cap tipus de medicació.

Investigant, vaig veure que els únics pacients que s’han de medicar són els que duen

una vàlvula mecànica i han de prendre anticoagulants. Com que vaig poder resoldre la

meva hipòtesi amb molta facilitat, vaig decidir aprofundir-hi més.

Arran d’aquesta pregunta i després de la meva primera visita al Dr. Ruyra, vaig anar

recopilant informació sobre els tipus de vàlvules que existeixen i l’evolució d’aquestes,

ja que vaig pensar que quan més en sabés sobre elles, més argumentada seria la

resposta a la pregunta.

En aquesta primera trobada amb el doctor, li vaig plantejar que volia enfocar el meu

treball de recerca en els trasplantaments de vàlvules cardíaques, i ell em va proposar

de fer-lo sobre com afronten psicològicament aquestes operacions els pacients. Tot i

que no em va desagradar la idea, vaig refusar-la ja que la meva obsessió era fer una

pràctica en el camp de la cirurgia cardiovascular, no pas analitzar-la des del punt de

vista de la psicologia. Exposant-li la pregunta que m’havia fet per començar a realitzar

el treball, em va comentar que hi havia uns nous tipus de vàlvules anomenades On-X

que, encara que necessitaven tractament anticoagulant, eren molt menys

trombogèniques que les inventades fins llavors i, em va suggerir que en busqués més

informació.

Parlant amb el meu pare, em va plantejar la pregunta de si existien tècniques menys

agressives per a realitzar les operacions de trasplantaments de vàlvules cardíaques, ja

que en el seu cas se li va fer una obertura al pit d’unes deu polzades i, a part de

enorme cicatriu que li ha quedat, la recuperació va ser força lenta. Tot i que el treball

no ha anat enfocat directament a aquesta qüestió, haig de dir que realitzant-lo n’he

aconseguit la resposta. Uns mesos després puc dir que es pot fer una cirurgia amb una

62

incisió mínima de 5 cm, i que fins i tot no és necessària l’obertura del pit per a poder

realitzar-la, ja que també es poden implantar vàlvules mitjançant catèters.

Un cop encaminat el marc teòric del meu projecte, vaig decidir quina seria la pràctica

que volia fer. No vaig necessitar massa temps per determinar-la, ja que (i crec que es

veu reflectit tant en la introducció com en el desenvolupament del treball) els aspectes

quirúrgics de la cardiologia sempre m’han apassionat. Vaig tenir clar que volia assistir a

una operació de trasplantament de vàlvula cardíaca, i redactar-ne un informe amb el

procediment que s’ha de seguir, tant al quiròfan com en el postoperatori. Però, vet-ho

aquí la meva sorpresa al assabentar-me que no està permesa l’entrada a quiròfan dels

menors d’edat. En aquest moment vaig haver de pensar en una solució, ja que tenia

molt clar que no volia canviar la idea general de la pràctica, així que vaig decidir fer el

mateix però sense presenciar la intervenció, mirant vídeos d’aquesta. A més, el que al

meu pare l’haguessin operat justament del cor (li varen fer un trasplantament de

vàlvula aòrtica) em va ajudar a poder realitzar la pràctica perquè vaig agafar com a cas

clínic la seva pròpia operació.

Entre els vídeos trobats a Internet i les dues entrevistes que vaig fer (al pacient i al

propi doctor que va operar a aquest en el seu moment), vaig poder realitzar la pràctica

satisfactòriament, tot i que no fos la que jo en un principi volia.

Realitzant aquest treball de recerca, he pogut donar-li una resposta a les preguntes

que em vaig fer en un principi i, complementar-les afegint-hi informació sobre el tema.

M’ha servit per a aprendre una pila de coses sobre un camp de la medicina que ja de

primeres m’interessava molt i, en el qual, en un futur espero ser-ne més experta.

Ara, després de molt temps de treball, puc assegurar que ha valgut la pena dedicar-hi

tantes hores i entusiasme.

63

BIBLIOGRAFIA

SALGUERO, Rafael. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Cardiología y cirugía

vascular. CTO Editorial, 2011.

ZARCO, Pedro. La salud del corazón. Ediciones Temas de Hoy, 1996.

LAFONT, Henri. Les malalties del cor. Tibidabo Ediciones, 1992.

Anales de la Real Academia Nacional de Medicina, any 2006.

http://dlc.iec.cat/

http://www.rae.es/recursos/diccionarios/drae

http://salud.doctissimo.es/diccionario-medico/

http://www.wordreference.com/es/

http://www.onsalus.com/

http://www.wikipedia.org/

http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-

pacientes/enfermedades-cardiovasculares/valvulopatias.html (Juny 2014)

http://www.fundaciondelcorazon.com/images/stories/file/ficha-paciente-

valvulopatias.pdf (Juny 2014)

http://www.hca.es/huca/web/contenidos/servicios/cardiologia/colgarweb/pro

tesis.pdf (Juliol 2014)

http://www.medscape.com/viewarticle/790700 (Setembre 2014)

64

http://books.google.es/books?id=xtEIeqY8dn8C&pg=PA208&lpg=PA208&dq=m

itral+insufficiency+denton+dog&source=bl&ots=ygOaLtFOZN&sig=WVGznQhEc

Uu0TF5055rvD-

uoPb8&hl=ca&sa=X&ei=IyFIVL_FFJPqaJHFgtgH&ved=0CB8Q6AEwAA#v=onepag

e&q=mitral%20insufficiency%20denton%20dog&f=false (Setembre 2014)

http://www.mayoclinic.org/about-mayo-clinic (Setembre 2014)

http://www.imperial.nhs.uk/hammersmith/ (Setembre 2014)

http://www.prnewswire.co.uk/news-releases/cryolife-presenta-los-resultados-

de-dos-estudios-sobre-sus-valvulas-cardiacas-synergraft-153927195.html

(Octubre 2014)

http://www.eis.uva.es/~macromol/curso05-06/medicina/biopolimeros.htm

(Octubre 2014)

http://medgadget.es/2012/10/on-x-presenta-su-valvula-prostetica-aortica-on-

x-con-anillo-anatomico-para-suturas-y-la-sutura-chord-x-eptfe.html (Juny 2014)

http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-

56332006000500013 (Octubre 2014)

http://www.onxlti.com/ (Juny 2014)

http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol14_1_00/car09100.htm (Octubre 2014)

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002954.htm

http://www.clinicadam.com/salud/5/002954.html (Setembre 2014)

http://www.revespcardiol.org/es/implantacion-percutanea-protesis-valvulares-

aorticas/articulo/13127854/ (Octubre 2014)

https://www.youtube.com/watch?v=AXLOo-Eznzc (Setembre 2014)

https://www.youtube.com/watch?v=XkkbTJr8wAQ (Octubre 2014)

http://www.escardio.org/congresses/esc-2014/congress-news/Pages/awards-

winners-congress-2014.aspx (Octubre 2014)

65

ANNEXOS - Entrevistes:

1. Dr. Xavier Ruyra

2. Antoni Novel

- Guia d’autocontrol del Sintrom

66

ENTREVISTES

1. Entrevista al Dr. Xavier Ruyra

El Dr. Xavier Ruyra Baliarda, amb més de 20 anys d’experiència, és Cap de Servei de

Cirurgia Cardíaca de l’Hospital Germans Trias i Pujol i Cap de la Unitat Vida al Cor de

l’Institut Cardiovascular del Centre Mèdic Teknon. Especialista en Cirurgia

Cardiovascular, també és expert en reparació de vàlvules, en la complexa operació de

Ross i en cirurgia de reconstrucció de les cavitats cardíaques.

Ha desenvolupat múltiples tècniques quirúrgiques mínimament invasives per al cor i el

seu organisme, entre d’elles la cirurgia coronària amb el cor bategant, els dispositius

de mini-circulació extracorpòria, la cirurgia de la fibril·lació auricular o la cirurgia

cardíaca sense sang.

1- Quin procediment s’ha de seguir per canviar una vàlvula aòrtica?

El primer que has de fer es obrir el pit. Pots fer-ho amb una incisió més gran o més

petita depenent del malalt.

Quan ho fas amb una incisió més gran o més petita?

Depèn de l’anatomia, del pes del malalt, de si has de fer més coses o no, depèn. La

vàlvula aòrtica la pots canviar per una incisió de 7 cm si vols.

Independentment de com obris, una vegada ho hagis fet has de connectar el cor a la

circulació extracorpòria, és ha dir, l’has de connectar amb un tub que et faci de sistema

porta arterial i amb uns altres que et facin el drenatge venós, perquè la bomba durant

la cirurgia farà de cor i de pulmó. Quan ja el tens connectat, pinces l’aorta per excloure

el cor i passes una solució, un líquid que bàsicament porta potassi (amb altres coses),

per parar el cor. L’has de parar. Una vegada l’has parat, tens un cor sense sang a

dintre, és a dir, buit. Això fa que el cor consumeixi molt poca energia i, tens un temps

per poder fer la cirurgia.

67

Tot seguit que fas? Obres l’aorta (perquè la vàlvula està dintre d’aquesta), exposes la

vàlvula, retalles la que està malmesa, i poses una vàlvula nova, que ara la pots posar o

amb sutures, és a dir, cosint-les, o amb uns dispositius de “stent”, que fan “clac-clac” i

la poses automàticament. Però en tot cas poses una vàlvula nova. Una vegada l’has

posat tanques l’aorta que has obert i abans de treure la pinça has de treure tot l’aire

que hagi pogut quedar a dintre, perquè sinó aquell aire podria fer una embòlia aèria. El

drenes i quan ja és tot fora (això ho fas posant uns tubs que fan que l’aire surti cap a

dalt i amb el control de l’eco, perquè l’eco et diu si hi ha aire dintre les cavitats o no)

treus la pinça i normalment el cor torna a bategar sol. Una vegada ha tornat a bategar

sol i el tens en les millors condicions de temperatura, etc. els pulmons tornen a fer la

seva funció i tot seguit surts de bomba. Què voli dir sortir de bomba? Cada vegada li

dones menys recolzament i el cor va agafant cada vegada més protagonisme, fins que

va sol, i llavors desconnectes els tubs i tanques.

Bé, has de posar la protamina, ja que abans has hagut que posar la heparina perquè no

es coaguli la sang. La protamina és l’antídot de la heparina. La poses per a que no

sagni res, treus els tubs i ja tanques. Normalment el que deixes són uns drenatges i uns

cables de marcapassos, que són temporals, per si necessitessis haver d’estimular el cor

en algun moment del postoperatori. Després doncs, despertes al malalt, o el despertes

al cap d’unes hores, i ja està.

2- Quan tardes en fer tota la operació dintre del quiròfan?

La part tècnica, és a dir, des que obres pell fins que tanques pell, en una vàlvula aòrtica

normal tardes una hora i 40 minuts o així.

Poc, no?

Sí, és una intervenció habitualment senzilla. Ara, hi ha vegades que la vàlvula està molt

complicada, o has de canviar l’aorta també, o has de reimplantar les coronàries, etc.

llavors pots tardar més. Però una vàlvula normal en dues hores la pots canviar.

68

3- I després al pacient se l’emporten a la UCI...

Després el malalt sempre va a la UCI, i allà hi està el temps suficient com per que les

primeres hores, que solen ser les primeres 24, estigui tot controlat: que no hi hagi

complicacions inicials, que no sagni més del compte, que puguis despertar-lo i treure-li

el tub de la boca, que hemodinàmicament estigui estable, que tingui bon ritme... si tot

això està bé, ja pots treure cables i coses o fins i tot pujar-lo a la planta.

4- Després, aquests pacients s’han de medicar, s’han de prendre el Sintrom no?

Depèn. A veure, si porten una vàlvula mecànica, aleshores han de prendre tractament

anticoagulant amb Sintrom, i això ho han de fer de per vida. Això vol dir que cada dia

han de prendre una part de pastilla i fer-se uns controls, que es poden fer mensuals a la

Seguretat Social o també autocontrol. Què vol dir l’autocontrol? Si fas control una

vegada al mes, tens dos problemes: un, que són pocs controls al cap de l’any, i dos, que

hi ha molta variació entre els controls, perquè durant el mes no saps com estàs.

Com el Sintrom és un fàrmac que interacciona amb altres fàrmacs, aliments, conductes

de vida, i és potencialment perillós ja que si et passes pot donar hemorràgies i si et

quedes curt pot donar embòlies, el millor és tenir el màxim control possible. És una

mica el que fan els diabètics, és a dir, el malalt té un “aparatet” (un coagulòmetre) i

cada setmana es punxa el dit, posa una gota i li diu com està. Amb això ell té unes

guies per poder-te autodosificar. Amb això tens 52 controls a l’any, un a la setmana, i

la variabilitat és molt petita. S’ha vist que sobretot amb el malalt que porta vàlvula, si

fas autocontrol la possibilitat de tenir complicacions series disminueix en més del 50%,

a part que dona qualitat de vida (no has d’anar a l’hospital, etc) Així doncs, és una

manera molt adequada per malalt que porta vàlvula mecànica i que té, doncs una mica

de cap, no? És fàcil l’autocontrol. Sobretot és molt profitós per al malalt jove que vol

qualitat de vida: que és actiu, té una feina, no té temps per anar a l’hospital...

La vàlvula biològica es posa en gent d’edat més avançada perquè la aquesta no

requereix el Sintrom, però es deteriora amb el temps (quan més gran ets, menys es

deteriora). Si poses una vàlvula biològica, que són de porc o de vaca, a un senyor de 70

anys, li durarà 15 anys o 20 i això ja és suficient.

69

Son vàlvules que els permeten fer una vida totalment normal i només han de prendre

una mica d’aspirina, no han de prendre Sintrom.

5- Sobre l’operació de Ross me n’he informat una mica i bé, pel que jo vaig entendre,

es canvia la vàlvula aòrtica per una pulmonar del mateix pacient i després la

pulmonar per una d’un cadàver.

Per un homoempelt, d’un cadàver, sí.

I perquè no es passa directament de la del cadàver al pacient?

Aquesta és la “pregunta del millón” de la operació de Ross: perquè fas una cirurgia de

dues vàlvules si el problema és de una?

A veure, l’operació de Ross està indicada per malalt molt jove, que té un problema a la

vàlvula aòrtica i, que posar-li Sintrom no és molt bona idea (perquè hauria de prendre

medicar-se 60 anys de la seva vida i la qualitat de vida s’afectaria molt).

Com posar-li una biològica tampoc no és una bona idea, perquè les aquestes en gent

jove deterioren molt ràpid i la tindríem que reoperar cada 5 o 6 anys, es va buscar una

manera que pogués ser bo per la gent jove, i que fos millor que no pas una vàlvula

biològica.

L’operació de Ross, que es això que has dit tu, és agafar la pròpia vàlvula pulmonar del

malalt, posar-la en posició aòrtica i, a l’espai que queda, posar un homoempelt

pulmonar criopreservat de cadàver. Això no dona rebuig, perquè és un empelt que esta

descel·lularitzat. Té l’avantatge que és una vàlvula biològica del propi malalt, per tant

no necessita Sintrom, hemodinàmicament té un rendiment molt gran, perquè és una

vàlvula humana perfecte i, té una durabilitat bastant més llarga que la vàlvula

biològica: mes o menys la possibilitat de que tinguin que reoperar en 20 o 25 anys és

nomes del 20%, és a dir, que és una vàlvula que et pot durar 20, 25 anys i després ja

veurem. S’utilitza en gent jove d’entre 15 i 40 anys o inclús menys, en nens també té

l’avantatge de que creix amb el nen, és a dir, el teixit arrela i creix amb el nen. Això és

important perquè quan el nen és petit la vàlvula és petita, però després necessita una

vàlvula mes gran.

70

6- És millor reparar la vàlvula o canviar-la?

Sempre és millor reparar la vàlvula. Per què? Perquè és millor que la vàlvula sigui la

teva pròpia, si ho pots fer amb garanties, que una vàlvula artificial. Encara que són

molt bones, no deixa de ser un cos estrany. El que passa és que la reparació de les

vàlvules, és molt bo fer-ho en posició mitral, en canvi en l’aòrtica és mes difícil de

reparar. La raó és que les aòrtiques, com són estretes, la vàlvula acostuma a estar

totalment destrossada, no hi ha teixit i, quan són insuficients, es poden reparar algunes

però hi ha molt poc teixit. Pel contrari, en la mitral podem reparar pràcticament el

100% de vàlvules, llavors és gent que s’estalvia el Sintrom i, que a més, no té cap cos

estrany a dintre el cos.

7- Tu fas operacions també amb pròtesis biològiques?

Sí.

I quin tant per cent de pacients acostumes a tenir? Més gent jove que li has de posar

mecàniques o...

És que no és un problema de que em vinguin a mi o no, la gent que té problemes a la

vàlvula aòrtica són de dos tipus: o gent molt jove que té un problema congènita, o gent

molt gran a la que li ha degenerat amb el temps. És a dir, tenim pacients, lo normal,

entre menys de 40 i més de 75. A la gent molt gran, majoritàriament se li posa vàlvula

biològica i, a la gent jove mecànica, o li fas una repressió, o un Ross.

Però acostumes a operar més joves o grans?

Hi ha més gent gran, clar perquè, a veure, la vàlvula aòrtica, si visquéssim lo suficient,

tots en tindríem estenosi. Com ara la gent viu més de 80 anys, doncs tenim molts

malalts de més de 80 anys que presenten això, una estenosi de la vàlvula aòrtica i, que

l’única solució que tenen és operar-se, perquè no hi ha tractament per això.

71

8- A part de la cirurgia oberta, això que m’estaves comentant abans de que pots fer

el tall més petit o mes gran, he vist que hi ha tècniques que són molt menys

invasives, d’un tallet molt petit. És cert?

A veure, de tècniques quirúrgiques, per canviar vàlvules, podem fer cirurgia per una

incisió de 5 cm, però hem d’entrar. Hi ha una altra possibilitat per la vàlvula aòrtica,

que és intentar posar una vàlvula per catèter, sense haver d’obrir el pit en absolut. Però

aquestes tècniques estan indicades per gent que té un risc molt alt ja que tenen els seus

peròs. És a dir, pot ser la solució per un malalt de molt risc o de molta edat, però posar-

la per catèter no és tan efectiu com posar-la en visió directe. Per la possibilitat hi és,

avui dia podem posar algunes vàlvules per catèter sense haver d’obrir el pit en absolut,

ho fem per la arteria femoral.

72

2. Entrevista a Antoni Novel

L’Antoni Novel i Cabré ha estat el pacient amb el qual he treballat en la part pràctica

d’aquets treball. Operat el 27 de juliol de 2011, amb 55 anys, li va ser implantada una

pròtesi mecànica.

1- Com se’n va assabentar de que patia una valvulopatia? De quin tipus era?

En una revisió mèdica que fem anualment a la feina em van detectar un buf. Arrel

d’aquesta troballa, vaig visitar una cardiòloga. Em va fer un ecocardiograma i varem

veure que tenia una lesió en la vàlvula aòrtica. Jo tenia antecedents d’haver tingut

febres reumàtiques uns 30 anys abans. En un principi la lesió no era greu i només exigia

un control anual de cardiologia per fer-ne el seguiment.

2- Com li va afectar psicològicament el fet de que d’un dia per l’altre li diguessin que

s’havia de sotmetre a una operació tan agressiva com són les de cor obert?

De fet jo des del primer moment vaig saber que la lesió no tenia cura i que, si

s’agreujava, la única solució seria la substitució de la vàlvula per la via de la cirurgia.

Però la notícia va ser una sorpresa, pel fet que feia uns anys que no havia fet el control

anual de seguiment. Psicològicament em va afectar poc per no dir gens, doncs tenia

assumit que, un dia o altre, hauria de passar pel quiròfan, tret que la ciència avancés

prou ràpid com per estalviar-m’ho, cosa que no va succeir.

3- Tinc entès que el seu problema era una malformació genètica a la vàlvula aòrtica,

hi havia antecedents en la seva família?

No, no n’hi havia cap, al menys que fora conegut.

4- En què va pensar en el moment d’entrar a quiròfan, abans de ser anestesiat?

La veritat és que estava molt tranquil. Sabia que estava en les millors mans i, per tant,

tenia plena confiança en que tot aniria bé. Fins i tot vàrem fer broma amb el cirurgià.

73

Quan vaig veure la gent que hi havia al quiròfan (tots ja disfressats per treballar) i la

quantitat de màquines i aparells li vaig preguntar si tenien organitzada una festa, i em

va contestar que sí però que no la podien començar sense mi. Tot molt distès. I, sent

exacte amb la pregunta, recordo que tot just abans de ser anestesiat, i veient els ulls de

l’anestesista (era la única part de la seva cara que deixava veure la màscara, grans i de

color verd) vaig pensar que era una magnífica visió abans de dormir. Crec que fins i tot

li vaig dir. El següent record ja va ser despertar a la UCI.

5- Com es va sentir físicament després de la operació?

Com si m’hagués passat l’AVE per sobre. I no tant pel dolor, que també però et posen

molts calmants, sinó per que tens la sensació que moure un dit, obrir un ull, dir una

paraula són activitats que semblen pràcticament impossibles de fer. La sensació d’estar

“buit” de forces és molt gran. I quan et ve la tos, mare de Déu, no ho vull ni recordar.

6- Quin va ser el procés post-operatori que va haver de seguir?

Primer vaig estar dos dies a la UCI. L’estada a la UCI va ser dura, no només pel estat en

el que et trobes, sinó per les condicions de l’entorn. No saps mai si és de nit o de dia,

sempre hi ha llum, sempre hi ha soroll, t’estan fent coses molt sovint (proves, anàlisis,

plaques, temperatura, pressió, calmants, medicació, etc.). I tot i que on jo estava les

condicions de comoditat eren màximes, no tens companyia (només es permeten visites

tres estones al dia), no et pots aixecar del llit, no estàs bé, .... vaig pensar que havia de

fer tot el possible per sortir d’allà com més aviat millor. Així que vaig concentrar els

esforços en fer tot el que em deien, amb bona cara i bon ànim. Una de les coses que

vaig pensar que m’ajudaria a sortir de la UCI era normalitzar el més aviat possible la

funció gàstrica. I em vaig menjar tot el que em van posar. Passats dos dies em van

enviar a una habitació i allà hi vaig estar sis dies. Poc a poc vaig anar recuperant

forces. En aquests dies ja vaig començar a fer el tractament anticoagulant, i també feia

dues sessions diàries amb una fisioterapeuta per recuperar la funció pulmonar. Després

vaig fer la recuperació a casa durant unes tres setmanes i deu dies més al poble. Em

van operar un 27 de juliol i a primers de setembre ja vaig anar a treballar.

74

7- Li suposa un problema haver-se de medicar diàriament de per vida? Com

condiciona això al seu dia a dia? Quins són els aliments que no pot prendre degut a

aquesta medicació?

No, cap. Jo ja prenia medicació diària per la diabetis, i de jove ja havia pres medicació

anticoagulant durant un temps, com a conseqüència d’una trombosis a la cama

causada per una operació de menisc. La única afectació en el meu dia a dia que val la

pena comentar va ser que vaig decidir deixar de jugar a bàsquet (ho feia un dia a la

setmana), per evitar possibles conseqüències d’algun cop o una lesió.

Pel que fa al menjar, pel tractament anticoagulant hi ha poques coses que estiguin

contraindicades (els espinacs per exemple), però en això també m’ajuda el fet de tenir

limitacions més estrictes per causa de la diabetis.

8- En quant a la vàlvula, li molesta el soroll que fa? Com és viure amb aquesta remor

permanentment?

Ja no. Al començament és molest i suposa un recordatori constant del que acabes de

passar. Però amb el temps t’acostumes. Ara puc dir que només la sento si m’ho

proposo. Només continua sent molest quan per la nit et despertes i et costa tornar a

agafar el son. En aquest moment sí que sembla que portis un timbal dins del pit. Però

t’acostumes a conviure-hi.

9- Com funciona el mètode de control del Sintrom que utilitza vostè? Es sent satisfet

de participar en aquest nou projecte?

Molt satisfet. Em dóna un nivell de control i de seguretat molt més alt que el que

tindria si fes el seguiment utilitzant els mitjans de la Seguretat Social. Un cop per

setmana (diumenge al matí) faig un control de coagulació. El sistema és molt similar al

que s’utilitza per controlar la diabetis. Es fa una punxada al dit per treure una mica de

sang. Aquesta es posa en un tira que s’insereix dins una màquina. Al moment s’analitza

la sang i es visualitza a la pantalla de la màquina l’índex de coagulació (INR). Depenent

del valor que dóna, jo mateix, amb l’ajuda d’unes taules, graduo la quantitat de

medicació anticoagulant que haig de prendre la setmana següent, i la dosi diària.

75

Així, si l’INR està per sota de l’interval objectiu (en el meu cas entre 2 i 3), cal

augmentar la dosi i, a l’inrevés, si està per sobre cal reduir-la. Aquest valor d’INR l’haig

d’entrar a una pàgina web des d’on professionals sanitaris fan un seguiment de

l’evolució que vas tenint setmana a setmana. Donat que la màquina és d’un tamany

una mica més gran que un mòbil, la pots portar on sigui, facilitant que pugui fer el

control en qualsevol lloc on estigui (a casa, de vacances, de viatge, etc.).

76

GUIA D’AUTOCONTROL DEL SINTROM

77

78

79

80

81

82

83

84