prótesis fija e implantes - e. fernández bodereau

8/15/2019 Prótesis Fija e Implantes - E. Fernández Bodereau

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índicePágina

1. Introducción a la prótesis y a la implantología......................................... 2. Oclusión ..................................................................................................

3. Consideraciones periodontales en Prótesis Fija.(Coronas-Puentes e Implantes)Hugo J. Romanelli...................................................................................

4. Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad protética

Norma Núñez de Uribe Echevarría........................................................ 15. Restauración de elementos dentarios tratados endodónticamente

Enrique Fernández Bodereau, JR y Gabriela Inés Cabanillas................. 123

6. Rehabilitaciones dentarias por medio de coronas ..................................

7. Restauraciones parciales. Incrustaciones ............................................... 2

8. Carillas cerámicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores ......

9. Prótesis a puente. Selección y valoración de pilares .............................. 2

10. Restauraciones protéticas sobre implantes

Alejandro Maddalena y Leopoldo Maddalena ....................................... 3

11. Rehabilitación integral del sistema gnático............................................ 3

12. Consideraciones estéticas en Odontología ............................................. 3

índice analítico ...................................................................................... 3

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1.

Introducción a la Prótesisy a la Implantología

Prótesis del latín Prothesis y del griegoProtheses, figura en el diccionario de laReal Academia de la Lengua Castellanacomo«Procedimiento por el cual se suplela carencia de un órgano o parte de él,como la de un brazo, un diente, etc.»(1), uotra definición que la vincula con lacirugía, y dice«Parte de la terapéuticaquirúrgica que tiene por objetoreemplazar, mediante una preparaciónartificial, un órgano perdido parcial ototalmente u ocultar una deformación»-(2),AI finalizar el siglo XIX, precisamente en1899, Rodríguez Ottolengui introduce eltérmino Prostodoncia (3) en el que se laeleva al nivel de ciencia y la relacionadirectamente con la prótesis odontológica,creando la palabra merced a la unión de: parte de la odontología (odon), consagradaal estudio (cia) de las restauraciones protéticas (prost).

Actualizando los conceptos se la puededefinir de la siguiente manera:«Prostodoncia es el arte-ciencia que se

ocupa de la reconstrucción y reposición delos elementos dentarios parcial ototalmente destruidos y tejidos adyacentes, por medio de sustitutos adecuados queaseguren y mantengan la fun-

ción, la salud y la estética del sistema gnútico».Haciendo un análisis de la definiciónse afirma que:

Es arte porque es un acto por mediodel cual el hombre, valiéndose deelementos y materiales visibles,expresa o imita lo material o invisible.Es ciencia porque es el conocimientoverdadero de las cosas por sus principios o causas.Reconstruye y reponeno sólo la partede los elementos dentarios destruidos oalterados en su forma, tamaño y color (prótesis coronaria) o totalmentefaltantes (prótesis parcial) o enedéntulos totales (prótesis decompletas).Tejidos adyacentes: las pérdidas ydestrucciones no sólo se circunscriben alos tejidos dentarios sino los paradentarios y subsecuentemente a losóseos y mucosos.Sustitutos adecuados: entra el con-cepto de la ciencia de los MaterialesDentales y su aplicación en la cavidadoral (Metalurgia, Cerámica, Plásticos,etc.).Que aseguren y mantengan:dependede la calidad, de la biocom-

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PRÓTESIS FIJAE IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA

patibilidad, de la resistencia a la fle-xión, a la presión, a la torsión, enfin, al desgaste y a la ruptura del

equilibrio mecánieo-biológico-esté-tico.

Figura. 1-1. Prótesis híbrida, caso clínico con dosimplantes en 11 y 22 para reponer 5 elementos yconectada por dos uniones articulares a una prótesis de porcelana cocida sobre metal ubicada en elementosdentarios naturales.

Figura. 1-2. Barra metálica que sirve de base a prótesishíbrida atornillada por oclusal. Obsérvese los tornillos pasantes, la conexión a la prótesis fija, las retenciones yel diseño gingival. Vista de modelo.

La función capitaliza los principios básicos de la "Oclusión" como cien-cia implícita en la Prostodoncia.La salud que significa el estado enque el ser viviente realiza todas susfunciones con normalidad y quelleva implícita la "Higiene" comonorma esencial para mantenerla.

La estética que involucra la bellezay el arte de las alteraciones psicoló-gicas que su falta acarrea.

Del sistema gnáticoque cualquier intervención odontológica debe con-templar la integridad del sistema para que pueda ser considerada untratamiento adecuado.

Figura. 1-3. Prótesis híbrida atornillada por oclusal reponiendo cinco elementos y conectada a prótesis fijade porcelana sobre metal

La historia de la prótesis, odontoló-gicamente hablando, se remonta a2.600 años A.C. cuando a Imhotep, padre de la medicina de Egipto, comolo fue Esculapius en Grecia, se le atri- buyen trabajos de dos molares ligados por alambres de oro para presuntamen-te, ferulizarlos, evitando su pérdida por enfermedad periodontal (4) o a las anti-guas prótesis de Siria que datan de 600a 400 años A.C, en las que además delos alambres se usaban bandas labradasde oro para fijar dientes anteriores yque denotaban no sólo un aspectoterapéutico para conservar los dientessino también una manifiesta intenciónde preservarlos con fines estéticos,estas técnicas fueron difundidas por losfenicios al mundo de los romanos,etruscos e israelitas entre otras, y a

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Introducción a la prótesis y a la implantología 1

fines del siglo XIV se tienen constan-cias en Francia del uso de dientes posti-zos confeccionados en huesos vacunosy en el XVII por marfil (5).

En el siglo XVIII fue PierreFauchard en Francia uno de los grandes pioneros de la Odontología moderna, elque aparte de describir las funcionesdel diente humano lo prefirió comoanclaje para reposiciones fijas (6) eincorporó los resortes en la construc-ción de las prótesis (7), que a su vez en1789 al Dr. John Greenwood se le atri- buye la construcción de las dentadurasde Jorge Washington, la primera en base de madera y fijada a un solo pre-molar y las otras completas y talladasen colmillos de hipopótamo.

dose al eúentulismo total y su reposi-ción por medio de dentaduras parcialesremovibles o completas fueron las quedominaron el panorama hasta bien ini-ciado el siglo XX.

Figura. 1-5. Prótesis híbrida. Obsérvense los micro-tornillos linguales y vestibulares.

Figura. 1-4. Prótesis híbrida de 7 elementos atorni-llada por lingual y vestibular. Vista de la barra pri-maria en modelo.

De esta breve narración podemosdeducir que la prótesis fija fue la pri-mera en hacer su aparición histórica pero posteriormente el giro que tomó laOdontología, con predominio de lacirugía como paliativo terapéutico delas extracciones dentarias hizo que lasmutilaciones fueran incrementándose y por ende las restauraciones protéticasfueron cada vez más extensas, llegán-

A partir de esa fecha, innumerablesinvestigaciones y concreciones aportan ala ciencia dental una cantidad de instru-mental, materiales y técnicas clínicas y

de laboratorio que perfeccionaron las tresclásicas prótesis: Fija, Parcial Removibley Completas, equilibrándose las fronterasde su aplicación, a saber: Fija (Coronariay a puente), Parcial Removible (grandes

Figura. 1-6. Prótesis híbrida atornillada por lingual entre 31 y 41 y por vestibular entre 35 y 36.Terminadas en boca.

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PRÓTESIS FIJA E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA

extensiones desdentadas) y Completas(desdentados totales).

Es en la década de los ochenta y conlos conceptos científicamentecomprobados de la Implanto logiaOsteointegrada enunciados por Branemark (8), que se vienen a plantear las posibilidades de recurrir a las prótesisfijas (con sus debidas limitaciones) parasolucionar prácticamente una inmensamayoría de situaciones clínicas, ya quedichos implantes vendrían a reemplazar con éxito las piezas naturales perdidas(9).

A los efectos de una mejor compren-sión del tema se efectúa la siguienteclasificación de la Prótesis en general:

Según su régimen de permanencia:

FijaFija rígida Fijaarticulada

RemovibleCondicionalmenteAtornilladaPernos, trabas o tornillos llaveIncondicionalmente Completas

Removibles a ganchoSobredentaduras Removibles desemiprecisión Removibles de precisión

Según su extensión:

CoronariaCarillasIncrustacionesCoronas A

puente ParcialremovibleCompleta

Según su régimen de soporte

Io Mucosoportada. 2oMucodentosoportada. 3oDentomucosoportada. 4oDentosoportada. 5o Dento-implantosoportada. 6o Implanto-dentosoportada. 7o Implanto-soportada. 8oMucosoportada e implanto-retenida(Sobredentaduras).

Según el material en que estánconstruidas

P Metálicas. 2o

Plásticas. 3o Cerámicas.4o Métalo-plásticas. 5oMétal-cerámicas.

PRÓTESIS-CLASIFICACIÓN

A continuación se efectuará elcorrespondiente análisis de esta clasifi-cación.

Por su régimen de permanencia

Prótesis fija rígida es la que poseeuna relación de inmovilidad entre prótesisy terreno y esta se logra por elcementado, solamente se pueden retirar con deterioro de su estructura.

En la actualidad el método de grabadotanto para los metales como para loselementos dentarios no solo ha mejoradola fijación de las restauraciones sinotambién ha logrado un mejor sellado periférico. Ejemplos: carillas, coronas y puentes.

Prótesis fija articulada es la que posee inmovilidad en una de sus anclas

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y una unión articular en la otra (la queactúa como conectora y liberadora defuerzas). Ejemplo: Un puente con unancla fija sobre un implante y articuladoen un diente.Prótesis condicionalmente removi-ble es la que requiere la condición de quesolamente puede ser removida por elodontólogo, sin deterioro de suestructura, y funcionan como fijo-rígi-das.

Se clasifican en: Io Prótesis atorni-lladas de eje vertical; 2o Prótesis fijadas por pernos, tornillos, o trabas de ejehorizontal.

Ejemplo de las primeras, coronas puentes o prótesis híbridas con tornillosverticales (Fig. 1-1 a 1-3) por oclusal.

Ejemplo de las segundas, coronas puentes o prótesis híbridas con tornillosde eje horizontal (Fig. 1-4 a 1-6) por vestibular o palatino.

Prótesis incondicionalmente remo-vibles son las que pueden ser retiradas por el portador sin deterioro de suestructura.

Ejemplos: Completas, parciales a placa con ganchos, removí bles retenidosa gancho, removibles retenidos conataches de semi-precisión (Fig. 1-7),removibles retenidos con ataches de precisión (Fig. 1-8), removibles retenidos por paralelización de las anclas con elconsiguiente ajuste de la prótesis que seconsigue por el fresado, puentesremovibles sobre coronas telescópicas,sobredentaduras con broches, con imanes(Fig. 1-9), y con barras (Fig. 1 -10 a 1-12).

Según su extensión

Coronaria: carillas, incrustaciones ycoronas.

Carillas: en primer lugar las vestibulares que son las más usuales por razones estéticas (Fig. 1-13 y 1-14), ensegundo término las palatinas que se usanfundamentalmente en los caninossuperiores y su indicación precisa es pararehabilitar las disclusiones, por último lasincisales usada tanto en incisivos comoen caninos y sirven para rehabilitar estética y funcional mente la guía anterior (Fig. 1-15 a 1-17)

Incrustaciones:metálicas y cerámicas.Individuales o anclaje de aparato a puente. Metálica individual cuando ladestrucción del elemento es de tal mag-nitud que no puede ser reparada con los plásticos usuales en Operatoria Dental ocuando por razones terapéuticas nece-sitamos una resistente rehabilitaciónoclusal, por ejemplo en bruxómanos.

Las incrustaciones de cerámica conreconstrucción oclusal completa hantomado más auge debido a las técnicasactuales más simples y exactas, a susgrandes cualidades estéticas y al sellado yfijado por adhesión.

Las incrustaciones para anclaje de puentes__son metálicas y se clasificansegún sus medios de retención en: a cajas,a rieleras y a pines, solamente pueden ser usadas en puentes cortos dado su poco poder retentivo y sus indicaciones más precisas eran cuando los elementoscolindantes a la brecha tenían ninguna omuy poca retención, pero e!advenimiento de los implantes hace quesu uso se restrinja cada vez más.

Los puentes Maryland prácticamenteentran en la misma categoría que losretenidos por incrustaciones, ya que setienen que tallar los elementos para lograr paralelismos para darle formas deretención y resistencia adicionales y


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Figura. 1-7.Vista palatina de la prótesis combinada de semiprecisión en boca.

para conseguir los espacios necesariosque la oclusión requiere.

Las coronas como restauración indivi-dual de elementos muy destruidos es unade las prótesis más antiguas y práctica-mente elementos destruidos al ras o por debajo del borde gingival, se reconstru-yen perfectamente con un perno pilar y laconsiguiente corona encapsulándolo.

Figura. 1-8.Vista vestibular del removible de precisiónen modelo.

Las coronas métalo-plásticas (vene-ers) son muy usuales como anclaje deaparatos a puente pero las cualidadesestéticas e higiénicas de las ceramo-metálicas han conquistado un lugar preponderante en su selección, más aún, enla actualidad en que su resistencia no escuestionada y su morfología oclu-

sal es perfectamente lograda en manos deun técnico habilidoso.

Figura. 1-9.Sobredentaduras sobre implantes conimanes superiores y broches inferiores.

Según su régimen de soporte

A las tres primeras, es decir muco-soportada, muco-dento-soportada odento-muco-soportada, se las denominasegún sea el régimen preponderante y sehace hincapié sobre la dento-sopor-tada(prótesis fija clásica) y las diferentesalternativas que brinda la implanto-logiaosteointegrada, tales como la implanto-dento-soportada, la dento-implanto-soportada o simplemente la implanto-soportada y una última categoríacorrespondiente a las overdentu-res osobredentaduras que es la deimplantorretenida y muco-soportada.

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Figura. 1-10.Sobredentadura retenida por barras.

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Introducción a la prótesis ya la implantología 1

Según el material en que estáconstruida

Las coronas y puentes de resinas sonconsideradas exclusivamente como prótesis provisionales, las metálicas ycerámicas sin estructura tienen sus indi-caciones precisas. Las métalo-plásticas

Figura. 1-11.Vista interior de la sobredentadura endonde se pueden observar los "clips " que la retienen.

tienen sus fieles seguidores por la exce-lencia de las oclusiones logradas, fun-damentalmente en oro, pero con lasconsiguientes contraindicaciones por lavisibilidad del metal. Las ceramo-metá-licas es una de las prótesis más selec-cionada para la resolución funcional y

Figura. 1-13. Los 6 elementos anterosuperiores presentan múltiples obturaciones defectuosas y cambio decoloración.

estética de la mayoría de los casos clí-nicos (Fig. 1-18) y su uso se ha exten-dido a la implantología (Fig. 1-19).

Figura. 1-14.Seis carillas laminares cerámicas. Soluciónclínica.

Figura. 1-12.Vista de la sobredentadura que men ed a laretención obtenida por las barras y los clips se pudoeliminar el paladar.

Prótesis híbrida

Como su acepción lo indica: "Esaquella que es producto de elementosde diferente naturaleza (1) y estos ele-

mentos serían el formato de una completa localizada sobre una placa metáli-ca pero con la retención y el soporte delos implantes osteointegrados, con unafranca separación entre prótesis y terre-no para permitir la higiene, son atorni-lladas y generalmente sus dientes y teji-

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dos adyacentes son de plástico" (Fig.1-20a 1-24).

REQUISITOS DE LAPRÓTESIS FIJAE IMPLANTOLOGÍA

La Prótesis Fija y la Implantología portadora de prótesis fija o condicional-mente removióle, exigen una serie derequisitos que son fundamentales para poder integrarse armónica, mecánica y biológicamente al sistema estoma-tognático del cual entrarán a constituir un pilar fundamental.

Por lo tanto se dice que, si bien elobjetivo primordial de la Prostodoncia esdevolverle la integridad al sistemaestomatognático, lo tiene que hacer de talforma que su instalación no injurie lostejidos sobre los que asienta, cumpla consu misión específica, mantenga una presencia constante, y una armonía estética perdurable que justifiquen lo complejo yoneroso del tratamiento, necesario para lainstalación de estas, las prótesis más perfectas que brinda la Odontología.

A continuación se enumeran losrequisitos que deben reunir la Prótesis Fijay la Implantología.

REQUISITOS DE LA PRÓTESIS FIJASOBRE ELEMENTOS NATURALES

Requisitos Biológicos

Inherentes al elemento dentario *Diseño y preparación del pilar enelementos vitales

* Diseño y preparación del pilar en elementos desvitalizados

Inherentes a los tejidos periodontales

* Terminación gingival* Ajuste del cuello protésico

Requisitos Funcionales

Superficie oclusalRetenciónFijaciónConexiónEstabilidad

Requisitos Mecánicos

Inherentes al material* Resistencia* Inalterabilidad

Inherentes a la extensión de la prótesis

* Individuales* Selección de pilares (puentes)

- Cantidad- Localización- Calidad

RequisitosEstéticos

Color FormaTamañoLocalización en la arcada

Requisitos ProfilácticosContorno generalRelación del contactoContacto gingival (fantomas)Se comentarán sintéticamente los

requisitos enumerados en el presentecuadro.

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Los inherentes al elemento dentariocontemplarán las alternativas de si eltallado que se debe efectuar se harásobre dientes vitales o desvitalizados,en los primeros se tiene que tener encuenta la forma, el tamaño e integridaddel órgano pulpar; en lo que a forma serefiere, es similar a la del elemento quelo contiene, el tamaño decrece con laedad llegando en la senectud a casidesaparecer de la porción coronaria, noobstante las Rx son un paso previoindispensable antes de comenzar eltallado.

Los elementos vitales más comple- jos y riesgosos para preparar son los primeros premolares superiores, losincisivos centrales inferiores y los late-rales de la misma arcada. Los premola-res, debido a que generalmente presen-tan dos raíces y un gran estrechamientomesio-distal a la altura del cuello, loque hace a la preparación con sumo

riesgo por el acercamiento excesivo a lacámara pulpar cuando se hacen talladode hombros o chanfers, lo mismoocurre con los incisivos inferiores (másen los centrales), en los que si bien noexisten dos raíces, el estrechamiento esmuy marcado y una buena delimitaciónde la terminación por gingival es muyriesgosa si se quiere conservar la vitali-dad.

En los tallados de elementos vitales

que generalmente se hacen con turbinasde alto torque y que son las más indica-das en prostodoncia, el mayor enemigoes el calor desarrollado durante su trabajo y para evitarlo, o por lo menosreducirlo a un grado de inocuidad parala pulpa, se tienen que tener en cuentalos siguientes factores: Io Presión, no

deberá superar los 30 a 40 gramos; 2°Intermitencia, tendrá que tener un ritmoaproximado de dos de trabajo por unode descanso; 3o Refrigeración, será por spray (agua-aire) expelido por una omás bocas que poseen todas las turbinasy además debe ser regla ineludible larefrigeración accesoria por medio deuna jeringa triple proyectada a la cabe-za de la fresa, por parte de la asistente;4o Las piedras diamantadas descarta- bles y de grano grueso cuando se tallaesmalte, mediano en dentina y fino paraterminación y pulido además de las fre-sas de múltiples filos recomendadas para finalizar las preparaciones.

En elementos desvitalizados, a loscuales se debe reforzar por medio de pernos, los cuidados operatoriosdeberán ser los mismos que para losvitales, de tal forma que se eviten: Io elolor a quemado que se desprende cuan-do falla alguno de los cuatro requisitosanteriormente citados, 2o para evitar eldebilitamiento de la dentina por la pro-

ducción de puntos de calor que necro-san los túbulos, 3o para que el spray produzca el barrido de los elementosdesvastados y 4o para evitar que el calor lesione los tejidos periodontales de protección durante el tallado de lasterminaciones gingivales o los de inser-ción cuando se preparan los conductoscon alta velocidad, lo cual está con-traindicado.

En lo concerniente a la relación pró-

tesis tejidos periodontales, se tendrá encuenta: Io la altura en que se deberáfinalizar la preparación, y a esta pro- blemática concurren dos situacionesque han sido y son motivos de conti-nuos desacuerdos, una es la biológica propiamente dicha que preconiza la preparación a no menos de 0,5 mm ale-

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jadas del borde libre de la encía, argu-mentando mejor visibilidad, mejores

Figura. 1-15. Reconstrucción de guía incisiva. Vistavestibular.

Figura. 1-16. Frentes cerámicos que reconstruyen guíaincisiva süanizándose.

Figura. 1-17.Caso clínico resuelto con frentes laminarescerámicos y reconstrucción de guía incisiva.

terminación, a saber: hombro, chanfer bisel, este último en ciertos casoacompañan a los primeros. El hombro ela terminación que se le debe dar a lacoronas fundas de porcelana, el chanfer ela preferencial para las metálicas egeneral y para las métal-plásti-cas ceramo-metálicas puede hacerse uchanfer o un hombro biselado; el bisecomo única terminación no es muyrecomendable debido a que su

reproducción y límites no pueden senetamente divisables y por ende producirían un sobrecontorneado en la zona mácrítica de la preparación.

impresiones y mayor higiene, y la otra esla estética en que en la gran mayoría de lasbocas la visibilidad de los ajustes

gingivales es francamente inadmisible enpor lo menos los diez dientes antero-superiores, en esas ocasiones y paracompatibilizar las diferencias se aconsejapor vestibular de esos elementosterminaciones a ras del borde libre de laencía. 2o la forma de proveer el cierre másadecuado entre prótesis y terreno para loque se proponen tres tipos de

Figura. 1-18. Rehabilitación total en porcelana cocida sobwtfketal en su correspondiente modelo.



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Las superficies oclusales de las pró-tesis, así como la de los dientes natura-les, son las principales responsables delos aspectos funcionales y su temáticase trata ampliamente en el Capítulo IIreferente a Oclusión.

La retención está dada por el diseñoy planteamiento de los elementos sobrelos cuales asentarán las prótesis y en elcual intervendrán la planimetría de las paredes, su divergencia, su altura y losmedios accesorios tales como cajas, pines, rieleras, etc. y en el caso de losaparatos a puente, el paralelismo entrelas anclas.

La fijación se obtiene generalmente por el cemento y muy accesoriamente por pernos llaves.

Figura. 1-21. Prueba de la estructura seccionada de una prótesis híbrida.

La conexión en los aparatos a puentefijo rígidos está dada por la soldadura yen los fijos articulados un ancla estácementada y la otra tiene una uniónarticular.

Figura. 1-22. Faz gingival de prótesis híbrida.

La estabilidad es una resultante delequilibrio de las cuatro primeras unida-des funcionales.

Requisitos mecánicos

La resistencia a la fricción, a la tor-sión, a la flexión y al desgaste son los

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Figura, 1-20. Radiografía panorámica de una próte sis híbrida. '


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parámetros a tener en cuenta en losmateriales que se usen para confeccionar las prótesis fijas, así como la inalterabilidaden el medio para evitar la oxidación, lacorrosión o los cambios volumétricos y decoloración.

Los inherentes a la extensión de las prótesis que van desde las individuales(carillas, coronas e incrustación) a lasmúltiples (puentes), coinciden conrequisitos funcionales a los cuales se lesdebe agregar la selección de pilares con sucantidad, calidad y ubicación que sontratados en el Capítulo IX referente aSelección y Valorización de Pilares.

Requisitos estéticos

Se estudian ampliamente en el CapítuloXII sobre Consideraciones Estéticas enOdontología.

Requisitos profilácticos

De fundamental importancia en PrótesisFija por su relación de inmovilidad entre prótesis y terreno, otorgándole a larestauración características morfológicasespeciales que facilitan el acceso paraefectuar una correcta higiene.

Se considerará primero el contornogeneral en el cual se evitarán las conve-xidades excesivas en las caras libres demanera que los tejidos gingivales esténexpuestos tanto a la higiene como a laautoestimulación y se deben diseñar losespacios interproximal es todo lo abierto

posible, con algún grado de concavidad enla zona cervical, de manera que se puedanalojar cómodamente las papilasinterdentarias.

La relación de contacto y su correcto posicionamiento es otro de los requisi-

tos higiénico-funcionales fundamentales para evitar empaquetamiento alimenticio ysubsecuentes lesiones perio-dontales,normalmente debe ser ubicada haciavestibular y hacia oclusal de tal forma quese formen cuatro nichos, siendo el másgrande el gingival, visto por vestibular yobservado desde oclusal, el palatino.

En lo concerniente a los tramos de puente o fantomas, su contacto gingival por vestibular deberá ser lo más reducido posible y será lineal en los anteriores, por razones estéticas y puntiforme en las posteriores, por higiene, mientras que por palatino o lingual el contacto con el rebordedeberá ser mínimo y tangencial parafacilitar su limpieza.

REQUISITOS DE LA PRÓTESIS FIJASOBRE IMPLANTESOSTEOINTEGRADOS

Estos requisitos se centran más que nadaen las características biológicas, mecánicas,funcionales, estéticas y profilácticas que sedesprenden del hecho de sustituir raícesnaturales por otras artificiales, que tendránque reunir una serie de condiciones paraque se optimiza su empleo, soportando lascargas a las que serán sometidas lasrespectivas prótesis y puedan perdurar consalud en un medio tan hostil como lo es lacavidad oral.

Bascones (10) en un trabajo titulado"Requisitos para lograr y mantener la

oseointegración1

', hizo una detalladarevisión de los mismos a las que se lesagregan las respectivas consideraciones protéticas.

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Implante* Biocompatibilidad

Zona peri implantan a ósea* Osteointegración Zona periimplantaría gingival

* Hem i demos o mas


Superficie oclusalRetenciónFijaciónConexión

EstabilidadPasividad


Inherentes a la Forma (del implante)* Tornillos

FenestradosRanurados

- Cilindricos- Cónicos

Inherentes al material (del implante)* Titanio* Titanio con hidroxiapatita* Titanio con Plasma Spray

Inherentes al tamaño (del implante)* Largo* Ancho

Inherentes a la extensión (de la prótesis)

* Unitarias* Puentes* Cantilevers* Totales

- Selección de pilares

Requisitos Estéticos

Faz dentaria* Color

* Forma* Tamaño* Localización en la arcada

- Cementado- Tornillo

* Localización- Fijación oclusal

Faz paraimplantaria* Con encía natural* Encía artificial-Fija

- MóvilRequisitos Profilácticos

Cuidados personalesCepillado

ManualMecánico Cepillado

interdental ClorhexidinaAguas antimicrobianas

Cuidados profesionales (cada 3-6meses)

Profundidad de bolsa Nivel de insercióníndice de placaTono tisular SangradoInterferencias oclusalesMovilidadPercusiónRx standarizadosControl microbiológicoRaspado (I.plásticos)Pulido Del presente cuadro se aclararán

algunos conceptos inherentes a la utili-

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zación de implantes como pilares de prótesis individuales, aparatos a puenteo prótesis híbridas y se evitará la reite-ración de algunos requisitos que sonconcurrentes con la Prostodoncia Fija.

Figura. 1-23. Prótesis híbrida colocada.

reacciones tolerables en los tejidos quelo albergan, además de tener ductibili-dad y alta resistencia (11).

Figura. 1-25. Procesos carióticos D, V y pequeña fracturade ángulo M. Restauración por medio de obturacionesclásicas de Operatoria Dental.

Requisitos biológicos

Del implante:Tendrá que tener lacaracterística de la "biocompatibili-dad", que es la capacidad de recibir,resistir, transmitir y distribuir las cargasal hueso sobre el que está instalado sincorroerse permitiendo el normal desa-rrollo de los tejidos vecinos sin perjudi-carlos. El titanio es considerado comoel más apto, pues presenta una adecua-da resistencia a la corrosión e induce

Figura, 1-24. Resultado estético de la prótesis híbrida.

De los tejidos periimplantariosóseos. La "oseointegración" definidacomo la conexión firme, directa y dura-dera entre el hueso vivo con capacidadde remodelación y la superficie delimplante sometido a carga sin interpo-sición de tejido fibroso entre ambassuperficies (12), esta sería una uniónsimilar a la formación de una capacementante, como la denominóAlbrektson (13).

Figura. 1-26. Procesos carióticos M y D medianos que noafectan el ángulo ni al órgano pulpar. Restauración por métodos clásicos de Operatoria Dental.

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De la zona periimplantaria gingival."Los hemidemosomas", su presencia enlas células gingivales que contactaban al biomaterial del implante fue descripta

por Lisgarten y Lai (14) y por

Figura. 1-27. Fractura de la mitad incisa} del elemento, sinafectar la vitalidad. Se talla un pilar y se repone el 1/3incisal del muñón con ionómero vitreo, y se coloca una jacket pura de porcelana ouna corona ceramo-metálica.

gura. 1-28.Cambio de coloración de jacket deilico condesgaste incisa! y visibilidad de raíz r extrusión o por retracción gingival. Solución, ona de porcelana oceramo-metálica.

Swope y James (15). Con microscopíaelectrónica se constató como los hemi-desmosomas y la lamina basal se unenaltitanio (16).

Figura. 1-29. Fractura coronaria total, por vestibular llegaa 3 ó 4 mm por debajo del borde libre de la encía. Se limpiael conducto, se cementa con oxifos-fato un alambreterminado en gancho, se limpia la fractura y se colocaionómero para proteger la raíz. En el gancho se coloca unabanda de goma de orto-doncia que irá tomada a untravesano fijo a los dientes colaterales que efectúe una

tracción. Hacia incisal del orden de los 30 a 40 gramos, suficiente como para exfoliar la raíz lentamente a razón de1 mm por mes, hasta llegar por vestibular al borde libre dela encía. Cuando esto se logró, se retira el ionómero y el alambre, por cavitación se elimina el cemento de oxifosfatodel interior del conducto, se efectúa el tratamiento del mismo y posteriormente perno pilar y corona funda de porcelana o ceramo-metálica.

Requisitos Funcionales-

A las clásicas unidades funcionalesque rigen a todas las prótesis fijas se ledebe agregar la "pasividad" que regirá para todas las prótesis implanto-sopor-

Figura. 1-30. Fractura coronaria total, por palatino llega a3 ó 4 mm por debajo del borde libre de la encía. Se procedeexactamente igual que en el caso anterior.

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tadas, y que consiste en el exacto ajusteentre prótesis e implantes sin ejercer ningún tipo de tracciones o presiones yaque al ser la unión implante-huesoconsiderada como una anquilosis, los posibles desajustes provocarían reab-sorciones óseas o fracturas implantaríasque harían fracasar al sistema.


Forma del implante. Pueden ser,cilindricos roscados, cilindricos propia-mente dichos y cónicos, generalmente presentan fenestraciones o ranuras paraevitar el giro. El primero es el más usual porque aumenta la superficie hueso-implante proporcionando más estabilidad yretención (17), los cilindricos recubiertosson los más recomendados en la zona postero-superior, dado que por la calidad pobre del hueso las espiras labradas por lostornillos se suelen fracturar. Los cónicosson los menos indicados porque seincrementan la concentración de tensiones(18 a 20).

Material del implante. Los tornillosroscados de titanio son recomendables enlas zonas anteriores, inferior y superior, yen la zona postero-inferior, mientras que para la zona postero-superior serecomienda el uso de implantes con bañode hidroxiapatita o de plasma spray detitanio.

Tamaño del implante. Hay una granvariedad de tamaños, en lo que a longitudse refiere van desde 7 a 20 mm y enanchura de 2,9 a 6 mm, dependiendo suuso del terreno que los recibirá.

Requisitos Estéticos

En la cara dentaria, además de losrequisitos clásicos, se deberá tener en

cuenta la localización de la fijación,especialmente cuando esta se logra por inserción de tornillos por oclusal, que por más que se disimulen, el resultado estéticoes deplorable en especial cuando esasfijaciones afectan las caras vestibulares delos elementos antero-supe-riores debido alas posiciones francamente vestibularizadasde los emergentes. En esos casos en particular y en los que queremos mantener la integridad de la cara oclusal, sonrecomendables trabas o tornillos que fijenlas prótesis por lingual y palatino ovestíbulo gingival (posteriores).

En la reposición estética de la cara paraimplantaria, uno de los problemas másserios si no se puede resolver con la encíanatural (cirugía), tendremos que recurrir aencías artificiales fijas (preferentementecerámicas) o móviles de resinas.

Requisitos Profilácticos

La higiene personal del paciente portador de implantes deberá, por lo menosser igual a la del enfermo periodontalmente tratado, incrementándose elcepillado ya sea manual o mecánico, losenjuagues con clorhexidina, y sobre todo lacorrecta profilaxis de los espaciosinterdentarios y zonas gingivales de la prótesis.

Los cuidados profesionales se con-cretarán con visitas periódicas cada tres aseis meses, según el caso clínico y elobjetivo de las mismas serán: "reducir lacarga bacteriana, erradicar el stress oclusalexcesivo y controlar la situación periimplantaría con el fin de detectar lossignos de un posible fracaso" (21).

La profundidad de la bolsa será uno delos primeros pasos en realizarse,

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varía entre 1,3 a 3,8 mm, su aumento se puede correlacionar con la inflamaciónde la mucosa periimplantaria, ni aunqueesto no signifique obligatoriamente un

fracaso (22J] Se deberá hacer un controldel nivel de inserción para la deteccióntemprana de cualquier patología y poder evitar que ocurran cambios irreversibles.

El sangrado al sondaje aumenta con- juntamente con la profundidad de las bolsas inflamadas, así mismo el índice de placa está íntimamente relacionado con elestado de salud de los tejidos periimplantarios (23).

£Las interferencias oclusales o lascargas excesivas pueden causar ladegeneración del hueso periimplantario yconducir a la exfoliación del implanteque estaba osteointegrado (24)71

'La movilidad indica el fracaso de unimplante, tiene baja sensibilidad pero altaespecificidad (22).

La percusión es muy indicadora defalta de osteointegración, a veces esnecesario prolongar la espera antes decargarlos (22). En la actualidad existensistemas y aparatología que nos indicanel grado de osteointegración.Las radiografías son de gran utilidad yhay muchos estudios que demuestran quela fijación clínica está asociadaradiográficamente con un tejido óseonormal en íntima relación con el implante(12), su uso no está recomendado duranteel primer mes de colocado el implante para evitar que los Rayos X alteren el proceso de osteointegración (25).

Las radiografías periapical.es son

ideales para diagnosticar individualmentela osteointegración, dada su pocadistorsión y la posibilidad de detectar connitidez las estrías de los implantes,

siendo conveniente utilizar métodosestandarizados para paralelizar los rayosy medir con exactitud la altura del huesomarginal.

¡El raspado de la superficie delimplante se hará con instrumental de plástico para no rayarlo, está expresa-mente contraindicado el uso de cavita-dores eléctricos o neumáticos con puntasmetálicas y el pulido se logra con pequeñas tazas de goma blanda y pastassuaves.

REHABILITACIONES

CORONARIAS

En las rehabilitaciones dentariasindividuales, dos ramas de la

Odontología confluyen a solucionar lasalteraciones estructurales que se produ-cen, ya sean adquiridas o congénitas, y

ellas son la Operatoria Dental y laPrótesis Coronaria. Hasta donde llegauna, y donde comienza la otra, es un

viejo problema que se dilucidará de lasiguiente forma; la palabra Prosto-doncia,que ya se aclaró que es: "El reemplazo deestructuras dentarias parcial o totalmente

perdidas por medio de sustitutosadecuados que aseguren y mantengan lafunción, la salud, y la estética" hasta allíambas ciencias coincidirán, pero cuatro

son las diferencias fundamentales arecalcar: Io En Operatoria Dental el

material es contenido por las paredes delelemento dentario a excepción de las

reconstrucciones pequeñas y medianas deángulos y bordes incisales nocomprometidos oclusalmente y cavidades

de clase V cuya retención y fijación seobtiene por adhesión.

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2° En Prótesis, las restauraciones prote-gen y refuerzan al elemento dentario.

3o La Prótesis utiliza materiales y téc-nicas de laboratorio para lograr susobjetivos, es decir, que las recons-trucciones son confeccionadas en loslaboratorios de prótesis y posterior-mente fijadas en las piezas dentarias.

4o La Oclusión, receptora y guía de losesfuerzos funcionales y parafuncio-

nales que se desarrollan en la cavi-dad oral, y la magnitud de su com- promiso, afectado por la noxa, pre-

determinarán la terapéutica a seguir.Se ilustrarán una serie de situaciones

clínicas que normalmente se presentanen rehabilitaciones coronarias y las solu-ciones sugeridas para cada una de ellas.(Fig 1-25 a 1-30)

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2.

Oclusión

El estudio y análisis de las relacionesinterdentarias (oclusión) comprende elconocimiento de todo el sistema

estomatognático para poder realizar uncorrecto diagnóstico y un tratamiento

adecuado de su patología. La compren-ión de todos los elementos que com- ponen este sistema como también el

conocimiento de la función y parafun-cióndel mismo resulta importante.

Echeverri. y Sencherman. (1995) 1)

nos dicen que para poder analizar laoclusión y entender su significado comotambién para poder diagnosticar tratar

su patología correctamente, es necesarioestudiar y entender las par-constitutivas

del sistema estomatognático.Hace muchos años la oclusión se

asaba en conceptos estéticos y anató-ÚCG'S. Algunas de estas formas pocoodoxas, fueron elaboradas basándosela función clínica. Los procedimien-

l restauradores restablecen las super-- es oclusales, asegurando contactosncionales entre los elementos denta-i tanto en estática como en dinámi-

La armonía en las formas es unrequisito previo para conseguir una

armonía en la función y se necesitaconocer la función de interrelaciónentre ambas (2). Este capítulo aportaráuna revisión de los componentes mor-fológicos de los diferentes grupos den-tarios como también las relaciones entrelos elementos dentarios y la técni-ca deelaboración de los mismos (Figuras 2-1).

Características morfológicas: Sectorposterior

La morfología de los elementos pos-teriores formada por premolares ymolares se observan claramente loscuatro niveles de oclusión: elevaciones-cúspides y rebordes, depresiones-fosasy surcos-que actúan directamente en elcierre máximo del maxilar inferior. Por lo tanto, la función principal de los

mismos con relación a la oclusión es dedetener el cierre mandibular en posiciónde máxima intercuspidación conrelación a la arcada antagonista y per-mitir un contacto leve entre los elemen-tos anteriores (acople anterior) lograndola protección de los mismos.

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Relación Cúspide-Fosa-Cúspide-Reborde marginal

El grupo del sector posterior se rela-ciona entre sí en la posición de máximoengranamiento en estática, y se realiza através de contactos llamados intero-clusales, que deben ser tales que respetenlos tres principios básicos de unaoclusión, que son: Axialidad, Estabilidady No interferencia (Figuras: 2-2 y 2-3).

Figura 2-1,Características anátomo-morfológicas de premolares y molares naturales.

Figura 2-2. Posición de máximo engranamiento del sector posterior, relación cúspide-fosa en una denticiónnatural.

Existen dos formas de interrelacio-nar loselementos dentarios posteriores: a)Relación diente a diente.

Figura 2-3.Oclusión cúspide-reborde marginal en el

sector posterior en una boca sana.

a) En la relación diente a diente cadadiente se relaciona con su antagonistay las cúspides fundamentales (palati-nas superiores y vestibulares inferio-res) al ocluir, quedarán alojadas en lasfosas de la arcada antagonista.

b) En una oclusión cúspide-espaciointerdentario o diente a dos dientes, en

la que un diente contacta con dosoponentes, existe la posibilidad deaparición de "cúspides émbolo", loque puede provocar la separación del punto de contacto de los antagonistas.La oclusión, en que la relación es

diente a diente, es decir que un dientesuperior contacta con uno inferior, y lohace en relación cúspide-fosa, se eliminala posibilidad de aparición de "cúspidesémbolo". (3-4-5).

Axialidad de Fuerzas

El principio de axialidad está basadoen la necesidad de que las fuerzas querecaen sobe los elementos dentarios, seana lo largo de su eje axial.

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b) Relación diente a dos dientes(Reborde marginal).


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Oclusión 2

Asimismo, al establecer una oclusióncúspide-fosa, el esfuerzo sobre cadadiente en particular, se realiza máscentralmente, siguiendo una direcciónmás axial. Esto redunda en beneficio del periodonto, que está mejor dotado paraabsorber este tipo de esfuerzo. Deno ser así, se recibirían fuerzas laterales queson lesivas y no bien soportadas,debiendo prevenirse. (6). (Figura 2-4).

Figura 2-4.Oclusión cúspide-fosa siguiendo el prin-cipio de axialidad de fuerza en una rehabilitacióntotal superior e inferior de metal-cerámica.

No InterferenciaLa no interferencia corresponde a la

necesidad de la desoclusión. Cuando lamandíbula se desplaza excéntricamente,estos movimientos son guiados por elgrupo anterior de dientes, que estánmejor preparados para recibir fuerzasoblicuas, siendo protagonistas loscaninos en los movimientos laterales ylos incisivos en el movimiento protrusivo.Jta función de los dientesanteriores es de proteger al grupo pos-terior, desocluyendo los mismos y losdientes posteriores protegen a los ante-riores durante el cierre mandibular enestática sin que contacten los mismos(acople anterior) llamado este fenóme-

no de oclusión mutuamente protegida.(7). (Figura 2-5).

Figura 2-5. Desplazamiento lateral de la mandíbula,comandado por el canino desocluyendo todo el sector

posterior.

Figura 2-6.Visto por un plano frontal se observan los puntos A, B y C.

Contacto Céntrico Uniforme

En el cierre mandibular en relacióncéntrica, el contacto, que se establecesólo en los dientes posteriores, serásimultáneo, ejerciéndose presión uni-forme en todos los premolares y mola-res, sin que existan sobre cargas.Contacto Céntrico Gemelo

En cada diente, considerado aislada-mente, el contacto de su cúspide funda-

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mental será simultáneo al de su fosa conla cúspide fundamental oponente,eliminándose la posibilidad de migra-ciones.

Tabla Oclusal Estrecha

El ancho vestíbulo-lingual de la tablaoclusal, no excederá entre el 55% y 60%del ancho total del diente en el mismosentido, disminuyendo en esta forma la presión recibida por el perio-donto.

Tripodismo

Cada cúspide fundamental contactarácon la fosa oponentes en tres puntos, nollegando al extremo de la cúspide acontactar con el fondo de la fosa. Estostres contactos se harán con las crestas querodean la fosa y serán puntiformes. Lasuma de la superficie de todos los puntosde contacto que relacionan ambas arcadasen relación céntrica, no deberá exceder cuatro milímetros cuadrados, según Shaw(9) (Figura 2-6).La relación céntrica podría mante-nerse aunque se perdiera uno de loscontactos señalados con la letra A, aun-que a largo plazo esta situación puededesencadenar en migraciones y apariciónde interferencias cuspídeas.

Pero si se perdiera el contacto entrelas dos cúspides fundamental es (F),'' la pérdida de la relación céntrica es inme-diata para esas piezas, con la aparición dedesplazamiento vestibular del premolar superior y lingual del inferior.

Los restantes dos puntos de contactooclusal en relación céntrica que no apa-recen en el corte, no solo no contrarrestanlas fuerzas deslizantes, sino que

pueden actuar en el mismo sentido queellas.

Los contactos tripódicos han sidoclasificados por Me Horris 1979 (8) endos grupos.

Los topes céntricos (stoppers) sonaquellos ubicados en vertientes o incli-naciones distales de las piezas superioresy vertientes mesiales de las inferiores.Estos contactos impiden el deslizamientoanterior en el cierre mandibular enrelación céntrica, evitando así que losincisivos y caninos sean los encargadosde detener el movimiento mandibular. Enlas excursiones mandibulares, los topescéntricos inferiores pasan por debajo delos superiores. En casos de trayectoriasanteriores de baja angula-ción, esconveniente situar estos contactos lo máscerca posible de la parte más alta de lacresta, para evitar una eventual fricciónentre ellos en los' movimientosexcursivos.

Los restantes puntos de contactocéntrico, han sido denominados estabi-lizadores y se alejan de sus antagonistascon el movimiento mandibular, por loque pueden ser localizados en lasvertientes o planos inclinados sin riesgode fricción. Estos puntos aseguran laestabilidad mesio-distal y vestíbulo-lin-gual.

PUNTOS DE CONTACTO FUN-CIONALES INTEROCLUSALES

La oclusión dentaria, conceptual-mente hablando, ha tenido una serie deinterpretaciones a través del tiempo. En1924, el antropólogo Shaw (9), decía quela escritura tallada en el duro esmaltede los dientes, semejaba a

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Oclusión 2

marginales. En esta forma tenemos puntos de contención recíprocos ubica-dos en los puntos A y C (Figura 2-8), osea, en las cúspides vestibulares infe-

riores (estampadoras o fundamentales) por medio de sus inclinaciones distalesque tocan recíprocamente en las incli-

Figura 2-10. Acoplamiento anterior o contado virtual de los elementos anteriores cuando ¡a mandíbula seencuentra en una posición estática. Nótese el pequeñoespacio resultante entre los elementos superiores einferiores observados sobre modelos de una boca sana.

Estabilizadores

Si las fuerzas se aplicaran solamenteen los puntos de contención céntrica al

presionar los dientes en el apretamiento(Clenching), la mandíbula tendería a irsehacia atrás provocando una retrusión delcóndilo porque al aplicarse fuerzas entrelos planos inclinados mesiales de lossuperiores con distales de los inferiores,la resultante del movimiento sería lamandíbula hacia atrás; para evitar esto,necesitan los ecualiza-

naciones distales de los rebordes margi-nales mesiales de las piezas superiores

en las inclinaciones mesiales de losrebordes marginales distales de las piezasinferiores.

Figura 2-11. Encerado de diagnóstico traspasado ametal para la comprobación del mismo y realizar el pían de tratamiento.

Figura 2-12. Posición facial de los elementos dentarioscon respecto a la línea media y al eje dinámico derotación.

dores o equilibradores, que son puntosrecíprocos que se encuentran en lasvertientes distales de las piezas inferiorescorrespondiendo con vertientes mesialesde las piezas superiores y es su misiónequilibrar las fuerzas, de tal manera quelos resultantes sigan los ejeslongitudinales de las piezas dentarias: enesta forma se evitan las fuerzas lateralesque son nocivas estimulando las fuerzasverticales que son positivas, lográndoseun equilibrio mesio distal.

Los estabilizadores también seencuentran en vertientes distales de lascúspides fundamentales de los inferioresy en las vertientes mesiales de las

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cúspides palatinas superiores así como enlas inclinaciones mesiales de los rebordesmarginales y de los rebordes triangularessuperiores y, en forma recíproca, en lasinclinaciones distales de rebordesmarginales y triangulares inferiores(Figura 2-9).

PUNTOS B

Trasladándonos al plano frontal seconocen como puntos A, los contactosgenerados por las cúspides vestibularesinferiores en las fosas o rebordes mar-

ginales de las piezas superiores y como puntos C, los que se generan por loscontactos de las cúspides palatinassuperiores con las fosas o rebordesmarginales de las piezas inferiores; entreambas en sentido buco-lingual o palatino,se encuentran los puntos B que son losmás importantes porque es el "Fiel de laBalanza", ya que se puede obtener unequilibrio adecuado o suficiente teniendolos contactos A y B o B y C, pero cuando

falta el punto B, las fuerzas no estánorientadas a lo larao del eje longitudinalde los dientes, sino funcionan con fuerzaslaterales que provocan las migraciones delas piezas dentarias. Estos puntos B seencuentran en las cumbres de los rebordestriangulares que corresponden a lascúspides fundamentalé'sTl

Todo estonios permite desarrollar todoun mapa de contactos interoclusa-les paralograr un equilibrio de fuerzas y una buena orientación de las mismas para elmantenimiento de las condicionesóptimas de la oclusión.

De todo esto se deduce que en unaoclusión óptima se deberían lograr todoslos contactos por que en la boca naturalasí funcionan, pero cuando

hacemos reconstrucciones, ya sean simples o complejas, tenemos que considerar puntos básicos elementales para obtener estabilidad mesio distal y buco-lingual o palatino.

Analizando en un premolar superior, podemos tener un stopper en el punto A,un estabilizador en el punto C y un puntoB, el cual resulta indispensable. En unmolar superior necesitaríamos tener lomismo, pero en cada fosa y estos puntosson recíprocos para los premolares ymolares inferiores.

Como conclusión, los puntos de

contacto funcionales garantizan la efec-tividad de la oclusión en la funciónmasticatoria; la buena orientación de lasfuerzas en el sentido del eje longitudinalde los dientes (fuerzas verticales),minimizan la fuerza necesaria para triturar los alimentos; protegen los tejidos . desoporte al aceptar solamente fuerzasaxiales y, lo más importante, mantienen elequilibrio de toda la oclusión céntrica, locual garantiza una acción neuromuscular

coordinada y salud en las ATM.Si tenemos el plano de oclusión bienorientado, las curvas de compensación, larelación de contactos inter-proxima-lesadecuada y los puntos de contactointeroclusales logrados, tenemos lo quese ha dado a llamar Oclusión Orgánica uOptima y que cada día está más alalcance de nosotros por el avance de laciencia, materiales, métodos y sistemas.

Finalmente, es importante destacar

que la falta de los puntos de contencióncéntrica nos crea una oclusión deflecti-váque elimina el concepto de protecciónmutua. Los dientes anteriores protegenlas piezas posteriores por la desoclusiónque se realiza a expensas de sus planosinclinados y las piezas posterio-

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Oclusión 2

res protegen a las anteriores por los puntos de contacto funcionales, princi- palmente, los de contención céntrica(stoppers) impidiendo que la mandíbulase deslice hacia adelante o lateralmentecontra las piezas anteriores. (1-10).

Desoclusión: Sector Anterior

En la Oclusión Orgánica o Mutua-mente Protegida,cada grupo de dientescumple funciones específicas.

Las piezas posteriores contactanentre sí, únicamente en relación céntri-ca. En esta posición, existe una mínimaseparación entre los incisivos y caninossuperiores e inferiores de media milési-ma de pulgada (0.005 a 0.0012 mm).Esta relación se la denominaAcoplamiento anterior, que permite quelos elementos anteriores no recibanfuerzas no axiales durante el cierremandibular. (6). (Figura 2-10),

Cuando la mandíbula realiza unaexcursión lateral o hacia adelante,inmediatamente pierden contacto las piezas posteriores y el contacto entreambas arcadas queda establecido por losincisivos y/o caninos. En protrusiónhabrá contacto de incisivos o incisivos ycaninos; en lateralidad contactaránexclusivamente los caninos superior einferior del lado de trabajo. (Figuras 2-4y 2-5). En consecuencia, los dientesanteriores en excéntrica los elementos posteriores no contactan y la actividadelectromiográfica de los músculosmasetero y pterigoideo interno dismi-nuye considerablemente, por ende, lasfuerzas resultantes. (12-13).

En aquellos casos en que resulteimposible obtener desoclusión conambos caninos (superior e inferior) enlateralidad, la desoclusión se realizará

entre el canino inferior y el primer pre-molar superior o lateral superior, a losque se les modificará convenientementesu anatomía palatina.

Este sistema de trabajo oclusal establece que durante el cierre mandibular los dientes posteriores son los que van asoportar el esfuerzo y los elementosanteriores tengan un contacto virtual(acople anterior). Pero cuando el maxi-lar inferior se desplaza lateralmente y en protrusiva son los dientes anteriores losque contactan y desocluyen a los dientes posteriores, para no permitir que segeneren fuerzas laterales que no sonsoportadas por los mismos. (15-20).Este fenómeno se lo conoce comoOclusión Mutuamente Protegida,dondelos dientes posteriores protegen enestática a los dientes anteriores y éstosen dinámica protegen a los dientes posteriores. (Figura 2-11).

Máxima Altura Cuspídea

La altura cuspídea está determinada

por la trayectoria condílea sagital, elmovimiento del cóndilo de trabajo pro-yectado sobre el plano frontal, la incli-nación del plano oclusal, la curva deSpee, la curva de Wilson, la sobremor-dida vertical y horizontal y el ángulo dedetrusión. Respetando los límitesimpuestos por todos estos determinantesde la morfología oclusal, el máximo dealtura cuspídea aumentará la eficaciamasticatoria.

En este momento con la acción neu-romiorelajante de las placas de mordidase ha logrado un importante avance en elcontrol de apretamiento, del bruxis-mo yde los hábitos para funcionales duranteel sueño, que son los más per-

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niciosos para el desgaste dentario; para lostejidos de soporte y para la salud neuromuscular y témpora mandibular.

Figura 2-13. Influencia de la distancia intercondilar en ladirección de los surcos y rebordes cuspídeos en el maxilar superior.

FACTORES DETERMINANTES DELA MORFOLOGÍA OCLUSAL

Dentro de la Odontología actual se ha puesto énfasis en la necesidad decomprender a fondo la fisiología de lacavidad oral, para dar respuesta precisa atodo el complejo problema que se presentaen el sistema gnático.

Figura 2-14. Influencia de la distancia intercondilar en ladirección de los surcos y rebordes para el maxilar inferior.

Fundamentalmente los factores quedeterminan la fisiología del sistemaestomatognático no se encuentran en losmismos elementos dentarios. Sino que son

un instrumento más para efectuar el actomasticatorio.(15).La mejor manera de conocer el porqué

del uso de un articulador, es comprender los factores que determinan la oclusión y lainfluencia que tienen sobre la morfologíaoclusal.(18).

Los determinantes de los movimientosde la mandíbula son: las articulacionestémporomandibulares y la guía anterior.

Figura 2-15. Dirección de los surcos y rebordes conrespecto al movimiento lateral en el maxilar superior.

Los factores determinantes se clasificande acuerdo a:1. Dirección de los surcos y rebordes o

crestas.2. Altura cuspídea y profundidad de las

fosas.3. Concavidad de los dientes ántero-

superiores.

1. Dirección de los Surcos y Rebordes oCrestas a) Posición facial del diente.

Con respecto a la línea media, cuantomás cerca esté el diente a

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Oclusión 2

ésta, más agudo será el ánguloformado por el surco de trabajo yel surco de no trabajo. Cuantomás lejos esté el diente del planomedio, más obtuso es el ángulo.

attwr

Figura 2-16. Dirección de los surcos y rebordescuspídeos en un plano horizontal en el maxilar inferior.

Figura 2-17.Cuanto mayor sea el ángulo de la emi-nencia, mayor altura pueden tener las cúspides.

pequeña traslación lateral, esto sellama lado de trabajo. Mientras elcóndilo del lado opuesto realiza

un desplazamiento hacia adelan-te, abajo y adentro denominándo-se cóndilo de no trabajo.

Con respecto al eje condilar,cuanto más cerca está el diente aéste, más agudo es el ángulo for-mado por los surcos de trabajo yno trabajo. Cuanto más lejos estéel diente con el centro de rota-ción, más obtuso será el ángulo.(Figura 2-12).

b) Distancia intercondilar A mayor distancia condilar, másmesiales son los surcos de trabajoy no trabajo en elementos supe-riores y distales en inferiores.Inversa en menor distancia condi-lar (Figuras 2-13 y 2-14).

c) TranstrusiónPartiendo de la posición de máxi-ma intercuspidación la mandíbulase desplaza lateralmente hacia unlado donde el cóndilo del mismolado rota y se combina con una

Figura 2-18. Altura cuspidea y profundidad de las fosascon respecto a la sobremordida horizontal

El movimiento de desplazamien-to que realiza todo el cuerpomandibular se lo denomina trans-trusión. A mayor movimiento deBennett (transtrusión) la direc-ción de los surcos de trabajo y notrabajo en los dientes superioresson más distales. En los dientesmandibulares son más mesiales.

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Oclusión 2

lar, mayor será la concavidad palatina, en tanto el ángulo seamayor de Ja eminencia, menor será(a concavidad palatina de los dientesántero-superiores.

b) Distancia intercondilar Cuando tenemos mayor distanciaintercondilar mayor será la concavi-dad palatina en sentido horizontal. Amenor distancia intercondilar, menor será la concavidad palatina.

c) Transtrusión (Movimiento de Bennett) A mayor movimiento de Bennett,mayor será la concavidad palatina delos dientes ántero-superiores para permitir la desoclusión.

d) Plano horizontal (Lateropro-trusión-lateroretrusión)Cuanto mayor sea el desplazamientodel cóndilo de trabajo haciaadelante en el movimiento de

lateralidad, mayor será la con-cavidad palatina de los dientesántero-superiores. Mientras más posterior sea la dirección del cóndilode trabajo en el movimiento delateralidad (lateroretrusión), menor será la concavidad palatina de losdientes ántero-superiores.

e) Plano vertical (Later o sur tru sión-latero detrusión)

Cuando más superior sea la direc-ción del cóndilo de trabajo en elmovimiento de lateralidad, mayor será la concavidad palatina. Si encambio, el cóndilo de trabajo va máshacia abajo (laterode-trusión), menor será la concavi-

dad palatina de los dientes ántero-superiores.

DESARROLLO DE LA MORFO-LOGÍA OCLUSAL A TRAVÉS DELENCERADO FUNCIONAL

La técnica para organizar una mor-fología oclusal fue desarrollada por Peter K. Thomas (16), que tiene como objetivo proveer a la oclusión rehabilitada,características de una relación entre loselementos dentarios ideales de acuerdo alconcepto Gnatológico u oclusión orgánica.

Montaje y Preparación de losModelosde Trabajo

Los modelos con tallados cavitarios,que son los modelos de trabajo, una vezmontados en el articulador y realizados losregistros correspondientes, se procede a programar el mismo teniendo comoreferencias estadísticas una trayectoriacondílea sagital de 30 grados, un ángulo deBennett en 10 grados, y un plano oclusalcon una inclinación aproximada de 25grados.

A los efectos de evitar el desgaste de las piezas anteriores durante los movimientosfricciónales, se individualizará la platinaincisiva del articulador con acrílicoautopolimerizable, o bien se pintarán conesmalte las caras palatinas de los incisivos

y caninos superiores, y los bordes incisalesde los dientes inferiores.

Codificación de Colores

Lundeen, H. (1969) (17) estableció uncódigo de colores para la técnica de

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encerado descrita por Everitt Payne, conuna finalidad meramente didáctica.

Figura 2-19. Altura cuspídea y profundidad de las Josascon respecto a la sobremordida vertical,

Utilizando cera de distintos colores para las diferentes etapas, es fácil dife-renciar la cera que se está empleando dela que se usó en pasos anteriores,evitando modificar lo hecho.

Figura 2-20. Plano oclusal con respecto al ángulo de laeminencia en relación con la altura cuspídea y la profundidad de las fosas.

A los conos correspondientes a lasfuturas cúspides, les asignó el color amarillo; las crestas de orientaciónvestíbulolingual color rojo; verde para lascrestas de orientación mesio-dístal y azul para las crestas marginales.

En el momento presente se adapta estecódigo de colores a la técnica de Peter K.Thomas.

Ubicación de Fosas que alojaránCúspides Fundamentales

Previo a la construcción de los conoscorrespondientes a las futuras cúspides (Io paso a realizar en esta técnica deencerado), es necesario situar adecuadamente en el modelo de trabajo elfuturo emplazamiento de las fosas quealojarán cúspides estampadoras ofundamentales antagonistas. Para ello, enel curso del ejercicio, podrá utilizarsecomo guía el modelo antagonista con piezas sin tallar.

Figura 2-21. Localización de conos correspondientes acúspides vestibulares superiores.

En el maxilar superior, las fosas quealojarán cúspides fundamentales delmaxilar inferior, serán las fosas mesialesde los premolares y las tres fosas de losmolares.En el maxilar inferior, las fosas quealojarán cúspides estampadoras supe-riores serán las fosas distales de primer ysegundo premolar y las fosas centrales ydistales de los molares. Las fosasmesiales de los molares inferiores no

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Oclusión 2

alojarán cúspides dado que los molaressuperiores poseen sólo dos cúspidesestampadoras.

Figura 2-22. Localization de conos palatinos supe-riores.

La localización de las fosas mencio-nadas se marca sobre los modelos detrabajo con una pequeña gota de ceraroja, luego de haber llenado los espa-cio slnterproximales con cera azul.

Los casos clínicos pueden presentar

variantes en el emplazamiento de lascúspides debido a la influencia de losdeterminantes anatómicos de la morfo-logía oclusal proyectados en el planohorizontal:

Figura 2-23.Conos vestibulares y palatinos que vana representar a las cúspides de premolares y mola-res superiores.

Distancia intercondilar Anchura de la arcada dentariaTrayectoria del cóndilo de trabajo yTrayectoria del cóndilo de no trabajo.

Localización de conos correspondien-tes a cúspides vestibulares superiores

Con el instrumento N° 1 ó N° 2 selleva una gota de cera amarilla alemplazamiento de la futura cúspidevestibular del primer premolar superior,levantando muy lentamente el instru-

mento, de manera de lograr formar un pequeño cono de cera. Deberá regular-se la temperatura de la cera, ya que siestuviera caliente en exceso fluiría sin posibilitar la construcción de un cono ysi por el contrario no estuviera suficien-temente caliente, resultará imposibledepositarla en el lugar deseado.

Figura 2-24. Localización de conos vestibularesinferiores.

Se cierra el articulador y se desplazaen las diferentes excursiones, imagi-nando la anatomía de los antagonistasluego de restaurados.

En lateralidad de trabajo, el conocorrespondiente a la cúspide vestibular del primer premolar superior, debe

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v


pasar por distal del emplazamiento dela futura cúspide vestibular del primer premolar inferior.

Teniendo idénticas consideracionesen cuenta, se procede a construir elcono correspondiente a la cúspide ves-tibular del segundo premolar superior.

Se localiza luego el cono de la cús- pide mesio-vestibular del primer molar superior.

Al efectuar los movimientos excursi-vos, debe recordarse que en lateralidadde trabajo, esta cúspides desocluirá entrelas cúspides mesio-vestibular y disto-vestibular del primer molar inferior.El cono de la cúspide disto-vestibu-lar del primer molar superior, será un poco más corto que el de la cúspidemesio-vestibular. En lateralidad de trabajo, esta cúspide desocluirá entre lascúspides disto-vestibular y distal delmolar inferior. En protrusión debe que-dar espacio entre la cúspide disto-vestibular del primer molar superior y lacúspide mesio-vestibular del segundomolar inferior (presente en el modelode trabajo).

Una vez situados todos los conosvestibulares superiores, se controla laarmonía de la curva de Spee con laayuda de una regla flexible o de una pantalla de Broadrik (Figura 2-21).

Localización de Conos PalatinosSuperiores

Se comienza de mesial a distal, esdecir, del primer premolar al últimomolar.

Los conos deben quedar situados deforma que al cerrar el articulador enrelación céntrica enfrenten la marca decera roja que indica la localización dela futura fosa en el antagonista.

La altura de los conos debe ser talque permita adecuados espesores demetal en las reconstrucciones inferio-res.La cúspide palatina del primer pre-molar superior es ligeramente más bajaque la vestibular, y queda un pocomesializada con respecto a ésta.

Cerrando el articulador y desplazán-dolo en una lateralidad de trabajo, lacúspide palatina del primer premolar superior desocluirá por dista) de lafutura cúspide lingual del primer pre-molar inferior. En lateralidad de balan-ce pasará entre las cúspides vestibula-res de primer y segundo premolar infe-rior.

El segundo premolar superior tienelas dos cúspides de la misma altura, yestán ubicadas ambas sobre el eje vestí- bulo-palatino del diente.

Su cúspide palatina enfrentará lafutura fosa distal del segundo premolar inferior.

En relación de trabajo con sus anta-gonistas, esta cúspide desocluirá por distal de la cúspide disto-lingual delsegundo premolar inferior, y en rela-ción de balance pasará entre la cúspidevestibular del segundo premolar infe-rior y la cúspide mesio-vestibular del primer molar inferior.

Es importante no limitarse única-mente a controlar las lateralidades detrabajo y balance; en protrusión y láte-

ro-protrusión tampoco debe existir con-tacto alguno entre las piezas posterio-res.

La cúspide mesio-palatina del primer molar superior es la más voluminosa deesta pieza. En altura sobrepasa a las dosvestibulares, creándose la curva deWilson. Respecto a su ubica- * ción ensentido mesio-distal, además de

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ce, desocluye por distal de la cúspidemesio-palatina del molar superior (Figuras 2-24 y 2-25).

Figura 2-25. Excursión lateral y protrusivu sin quecontacten los conos.

Figura 2-26. Lateralidad del lado de trabajo condesoclusión del sector posterior.

Conos Linguales Inferiores

El cono correspondiente a la cúspidelingual del primer molar inferior, es máscorto que el vestibular, y está en posiciónmesializada respecto al eje vestíbulo-lingual del diente.

En lateralidad de trabajo desocluirá por mesial de la cúspide palatina del primer premolar superior.

El segundo premolar inferior, salvocasos de contorno oclusal francamente

ovoide, se reconstruye con dos cúspideslinguales, la mesial más alta que la distal.

En lateralidad de trabajo, la cúspidedisto-lingual del segundo premolar inferior, desocluirá por mesial de lacúspide palatina del segundo premolar superior; salvo casos en que la cúspide palatina del premolar superior ocluya enrelación céntrica en la fosa central delsegundo premolar inferior. En estos

Figura 2-27.Conos vestibulares y linguales de pre-molares y molares inferiores.Figura 2-28.Contorno oclusal de elementos superiores.

casos, las dos cúspides linguales del premolar inferior dejarán suficienteespacio entre sí como para que en el

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df bl g t


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Oclusión 2

Figura 2-29,Contorno oclusai inferior.

movimiento lateral de trabajo, desoclu-

ya entre ellas sin interferencias la cús- pide palatina del segundo premolar superior.

Figura 2-30.Surcos que se realizan en la vertientevestibulo-disial en premolares inferiores para dejar el paso de las cúspides superiores durante lasexcursiones laterales de la mandíbula (Surcos deThomas).

El cono de la cúspide mesio-lingualdel primer molar inferior es de alturasimilar al mesio-lingual del segundo premolar inferior, Debe quedar lozali-zado de tal forma que permita una ade-cuada desoclusión a la cúspide mesio- palatina del primer molar superior en elmovimiento de trabajo, que pasaráentre las dos linguales del molar infe-rior.

La cúspide disto-lingual será máscorta que la mesio-lingual. En laterali-dad de trabajo desocluirá entre las cús- pides mesio-palatina y disto-palatinadel primer molar superior.

Figura 2-31.Contorno oclusai en molar y premolar inferior.

Al igual que en la arcada superior,segundos y terceros molares se recons-truyen de igual forma que el primero,manteniendo idénticas relaciones consus antagonistas (Figuras 2-26 y 2-27).

Figura 2-32.Contactos interoclusales en relacióncéntrica,

Contorno Oclusai Superior

En esta etapa, con cera de color azul,se delimita el contorno oclusai, y

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Oclusión 2

El espolvorear estearato de cinc o polvo de talco con un pincel de pelosuave en una de las superficies oclusa-les (superior o inferior) previo al cierredel articulado!, facilita la visualizaciónde los contactos oclusaíes.

Después de lograr un contacto enrelación céntrica, se desplaza la ramamóvil del articulador en todos losmovimientos excursivos; ningún puntode contacto oclusal deberá aparecer "estirado", lo que reflejaría que el con-tacto se mantiene aún fuera de la posi-ción de relación céntrica. En caso deque ello sucediera, se desgastará la cera

hasta que se conserve sólo el contactoen relación céntrica.Las crestas marginales vestibulares

de los premolares inferiores, presentanen su vertiente distal un surco, deno-minado "Surco de Thomas", a travésdel cual desocluye la cúspide vestibu-lar del premolar antagonista en elmovimiento lateral de trabajo (Fisuras2-29 a 2-31).

Contactos Inter-Odusales enRelación Céntrica

1. Vertiente mesial de cúspide vestibu-lar de primer premolar inferior concresta marginal mesial de primer molar superior.

2. Cresta marginal distal de primer pre-

molar inferior con vertiente distal decúspide palatina de primer premolar superior.

3. Vertiente mesial de cúspide vestibu-lar de segundo premolar inferior concresta marginal mesial de segundo premolar superior.

4. Cresta marginal distal de segundo premolar inferior con vertiente distalde segundo premolar inferior con

vertiente distal de la cúspide palati-na del segundo premolar superior.

5, Vertiente mesial de cúspide mesio-vestibular de primer molar inferior con cresta marginal mesial de primer molar superior.

6. Cresta marginal de primer molar inferior con vertiente distal de cúspide disto-palatina de primer molar superior.Todos estos puntos de contacto inte-

roclusales tiene la característica de sertopes céntricos ("stoppers") (Figura 232).

Crestas Triangulares SuperioresLas crestas triangulares tienen una

dirección transversa u oblicua en sentido vestíbulo-lingual, se dirigen desde evértice de cada cúspide hacia el fondodel surco central, ensanchándose ensentido mesio-distal, de ahí su denominación. (18).

Se construirán con cera de color rojo partiendo del surco central hacia elextremo de la cúspide correspondienteLa superficie de las crestas triangularesdeberá ser convexa en todo sentido.

Como en etapas anteriores, se sigueun orden de mesial a distal, comenzan-do por el primer premolar superior ensu cresta triangular vestibular.

Las crestas triangulares vestibulares

de ambos premolares presentarán un punto de contacto en relación céntrica.En el molar superior, las crestas

triangulares no seguirán una direccióntan transversa como en los premolaressino que tendrán una ligera inclinaciónhacia el centro de la cara oclusal.

Ambas triangulares vestibulares pre-sentarán dos puntos de contacto enrelación céntrica.



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Oclusión 2

Figura 2-37.Orientación de las crestas triangularesen molares inferiores.

no la cresta triangular vestibular yluego la lingual.

11, Vertiente mesial de cresta triangular disto-vestibular de primer molar superior con vertiente distal de cresta marginal vestibular de la cúspidedisto-vestibular del primer molar inferior (E).

12. Vertiente distal de cresta triangular disto-vestibular de primer molar superior con vertiente mesial decresta marginal vestibular de cúspide distal de primer molar inferior (S) (Figura 2-35).

Crestas Triangulares Inferiores

Se comienza por el primer premolar inferior, construyendo en primer térrni-

Figura 2-38. Anatomía funcional terminada de pre-molares y molares superiores,

Figura 2-39. Anatomía funcional terminada de pre-molares y molares inferiores.

El segundo premolar inferior tendrátres crestas triangulares, una vestibular y dos linguales (mesial y distal).

Las cinco crestas triangulares del primer molar inferior tendrán una ligerainclinación hacia el centro de la caraoclusal.

Figura 2-40. Disfunción del sistema Gnútico condestrucción y gran abrasión de los elementos del sector posterior. El grupo anterior eran coronas debase metálica con recubrimiento de acrílico con gran recidiva de caries.

En esta etapa se establece el tripo-dismo entre cúspides y fosas; es el pasoque ofrece mayores dificultades paralograr los nuevos contactos sin perder

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los ya existentes. A la construcción decada cresta triangular debe seguir elcontrol de los movimientos excursivos enel articulador, eliminando todas lasinterferencias antes de proseguir con unanueva cresta.

Cada cresta triangular vestibular inferior presentará un punto de contactoen relación céntrica.

Al finalizar la etapa de construcción delas crestas triangulares inferiores restaráobtener sólo dos contactos en relacióncéntrica para completar el tri-podismoentre la cúspide distal del molar inferior

con la fosa distal del molar superior (Figura 2-36 y 2-37).

Contactos Inter-Oclusales enRelación Céntrica

13. Cresta triangular vestibular del primer premolar inferior con cresta triangular palatina del primer premolar superior.

14. Cresta triangular lingual del primer premolar inferior con vertiente mesialde la cresta marginal palatina del primer premolar superior.

15. Cresta triangular vestibular delsegundo premolar inferior con crestatriangular palatina del segundo premolar superior.

16. Cresta triangular disto-lingual delsegundo premolar inferior con ver-tiente mesial de la cresta marginal palatina del segundo premolar superior.

17. Cresta triangular mesio-vestibular del primer molar inferior con crestatriangular mesio-palatina del primer molar superior (Este contacto delmolar inferior puede lograrse tambiéncon una cresta suplementaria del primer molar superior).

18. Cresta triangular mesio-lingual del primer molar inferior con vertientemesial de la cresta marginal de lacúspide mesio-palatina del primer molar superior.

19. Cresta triangular disto-vestibular del primer molar inferior con crestatriangular mesio-palatina del primer molar superior.

20. Vertiente mesial de cresta triangular disto-lingual del primer molar inferior con vertiente distal de cresta marginalde cúspide mesio-palatina del primer molar superior.

21. Vertiente distal de cresta triangular disto-lingual del primer molar inferior con vertiente mesial de crestamarginal de cúspide disto-palatina del primer molar superior.

22. Cresta triangular distal del primer molar inferior con cresta triangular disto-palatina del primer molar superior.

Establecimiento de Surcos deDesarrollo y Surcos y CrestasSuplementarios en Ambas Arcadas

En esta etapa se completan las ana-tomías oclusales, llevando pequeñascantidades de cera verde a cada uno de losespacios que quedan comprendidos entrelos elementos construidos previamente.Luego de cada agregado, se cierra elarticulador y se remueven todos losexcesos de cera. Debe recordarse que elextremo de las cúspides no entra encontacto con la fosa antagonista, serelaciona con ella por medio de los tres puntos de contacto que se establecen conlas crestas que la rodean.

Los surcos de desarrollo separan a lascúspides. Su fondo es un ángulo agudo bien marcado.

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Oclusión 2

por Williamson y Lundquist (12) enhumanos, es que el músculo pterigoi-deo externo se divide en dos fascículostotalmente diferentes anatómica y fun-cionalmente, pues mientras el pterigoi-deo externo superior debe tener máxi-ma contracción en todas las aptitudeshacia céntrica; el pterigoideo externoinferior debe relajarse.

Figura 2-45. Espacio dejado en el sector posterior omayor de 2 mm. La primera fase se deja por un ,apso de7 a 8 días con el fin de relajar-reubicar la mandíbula.

- -ra 2-46. Ajuste de la guía anterior de la placa n el rebase de acrílico autocurado.

F i gura 2-47. Placa repos ¡donador a colocada en

na para que al contraerse suban elmaxilar inferior y posicionen el cóndilocontra el disco que deberá estar listo para recibir el elemento anatómico. 2.Si existe el edema inflamatorio en laA.T.M.; el menisco no podrá ser fijadoadecuadamente y con ello se permite elfamoso pellizco de disco que se conocecomo "clinking".

Figura 2-48. Segunda fase del aparato rebasando la parte posterior y logrando contactos puntiformes de lascúspides vestibulares inferiores.

En consecuencia a todo esto, hay K puntos básicos para llegar a conseguir la posición ideal:

Todos los músculos elevadoresdeben estar libres de patología algu-

Algunos autores llaman este aumen-to de líquido intraarticular como capsu-litis, menisquitis, disquitis, artritisinflamatoria, o ste o-condritis, etc.

Por lo tanto, para obtener una rela-ción oclusal en relación céntrica no

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PRÓTESISFIJA E IMPLANTES.PRÁCTICA CLÍNICA

debe existir patología alguna en laA.T.M. ni en sus estructuras circundan-tes, donde los músculos elevadores sedeben contraer al máximo, salvo el pte-rigoideo externo inferior que debe estar relajado. (24).

Posicionándose el disco contra la partedistal de la eminencia del tubérculo deltemporal. Los músculos temporal,masetero, pterigoideo interno orientan elcóndilo contra el disco y éste se fija altecho de la cavidad gle-noidea, por acción del pterigoideo externo hazsuperior, para con ello lograrse una

posición estable y repetitiva: RelaciónCéntrica.Las actividades parafuncionales del

sistema gnático son clasificados comoaquellas actividades que nos son utili-zadas en función: morderse las uñas,fumar pipa, morder el lápiz, etc., pero unade estas actividades que puede ser lacausante de mayor daño, es el rechi-namiento diurno o nocturno de losdientes. De ellos, pueden resultar esfuerzos y fuerzas para los dientes,mayores que las que se encuentran en lasacciones funcionales. Al discutir sobreeste tema: Para/unción,en lo que toca alos dientes, podemos dividir el tema endos grupos de desoclusión: El grupo posterior, en el cual se incluyen losmolares y premolares; y el grupo anterior,donde incluimos los caninos, los incisivoscentrales y los laterales. Los dientesmulticúspide posteriores en RelaciónCéntricadeben tener contactos múltiplesequilibradamente para servir de parada dela mandíbula y no permitir contactosfuertes en los dientes anteriores, que sonmás sensitivos pro-pioceptivamente. (25-26).

En cualquier movimiento excéntricomandibular, tal como el que se pro-

duce por el roce o intento de bruxis-mo,deben ser relacionados con lasinclinaciones leves de los dientes ante-riores, resultando la separación de losdientes posteriores. Los dientes ante-riores, si se encuentran en sus inclina-ciones correctas, pueden proveer derampías de deslizamiento para desarrollar esta desoclusión posterior y, puesto queellos están localizados geométricamentemás alejados del área de potencia de la palanca de clase III, pueden resistir mejor la acción mecánica y sobrevivir a lasseveras tendencias del bruxismo.

Williamson 1980 (13) y colaborado-res hallaron que mediante el estableci-miento de la oclusión con protección decaninos durante los movimientosexcéntricos, hay una reducción notable enel número de músculos que participancon máxima contracción durante losmovimientos mandibulares. Por consiguiente, la protección caninadurante el movimiento excéntrico sólo secontraen el músculo temporal del lado derotación, pterigoideo externo inferior dellado de orbitación, pterigoideo externosuperior del lado de rotación dejandofuera del esqu

prótesis fija e implantes - e. fernández bodereau

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