propuesta de una política para el manejo del dolor crónico ... · 1 74 enfermedad hipertensiva...

Propuesta de una política para el manejo del

dolor crónico musculo-esquelético (DCME) en

Chile

Equipo de Trabajo

Manuel Espinoza, MD MSc PhD; Paula Repetto, MSc PhD; Constanza

Vargas, MSc; Báltica Cabieses, MSc PhD & Pedro Zitko, MD MSc

Motivación

DCME es problema con alta prevalencia y se asocia a alta carga de enfermedad

Su causa multifactorial y manejo multidisciplinario determina: • Falta de acceso oportuno a los cuidados adecuados

• Tratamiento mono-terapéutico e inadecuado

Limitado recurso humano entrenado y falta de guías clínicas

Luce como problema de salud que merecería ser priorizado

Sin embargo, ha recibido menos atención y posicionamiento que otro problemas con perfil similar

¿desde donde se plantea este equipo de

trabajo?

Abordaje desde una mirada de salud pública

• Mira el portafolio de oportunidades de un SS para mejorar la

salud de la población

• Caracteriza el problema con perspectiva multifactorial

Revisión de evidencia internacional

Nutrido de la experiencia de expertos

• Clínicos (efectividad, seguridad, implementación)

• Gestores de atención primaria

• Tomadores de decisión a nivel central

Macro

Micro

Objetivos

Realizar un diagnóstico del problema de dolor crónico musculo-esquelético (DCME) desde una perspectiva de salud pública.

Desarrollar una revisión de literatura acerca de políticas públicas implementadas en otros países, enfocadas en el abordaje del DCME

Explorar la percepción y experiencias de actores clave respecto a los aspectos sociales, culturales, ocupacionales y antropológicos asociados a al DCME

Integrar la evidencia cuantitativa, cualitativa y recomendaciones internacionales en una propuesta de política pública para el manejo de DCME

Metodología

Elaboración de la propuesta

Opinión de actores clave

Revisión de literatura de políticas públicas en salud

Diagnóstico desde una perspectiva de salud pública

Síntesis de Estudio de Carga y Costos del Dolor Crónico Musculo-Esquelético, y Políticas Públicas para

su Afrontamiento

Dr. Pedro Zitko M. Mayo, 2017

Contenidos

1. Carga del Dolor músculo-esquelético en Chile

2. Costos del Dolor músculo-esquelético en Chile

3. Revisión de literatura sobre políticas públicas

sobe dolor crónico músculo-esquelético

Estudios de Carga de Enfermedad

• Los estudios de Carga de Enfermedad de Chile no incluyen importantes causas de carga de enfermedad por problemas músculo-esqueléticos asociados a dolor.

Vos T. Lancet 2016; 388:1545-602

• Los estudios de Carga de Enfermedad en general no desagregan las estimaciones por problemas músculo-esqueléticos.

25. Hernia núcleo pulposo. * 26. Artrosis.* 29. Escoliosis.* 39. Artritis reumatoídea.* 77. Lupus eritematoso. * 85. Osteoporosis.

Id Problema salud Hombres Mujeres Total

1 74 Enfermedad Hipertensiva del Corazón 134.808 123.006 257.814

2 54 Trastornos depresivos unipolares 55.378 114.407 169.785

3 89 Trastornos de las vías biliares y vesícula 42.106 114.981 157.087

4 57 Dependencia al alcohol 107.732 17.703 125.435

5 86 Cirrosis Hepática 92.393 29.695 122.088

6 115 Accidentes de Tránsito 84.367 37.276 121.643

7 121 Violencia 50.217 51.458 101.675

8 85 Ulcera péptica 46.461 45.283 91.744

9 70 Trastornos de la audición de aparición en la adultez 43.686 32.720 76.406

10 48 Diabetes tipo II 35.423 36.807 72.230

11 76 Enfermedades Cerebrovasculares 36.907 33.904 70.811

12 75 Enfermedad Isquémica del Corazón 42.711 22.509 65.220

13 59 Trastornos ansiosos 10.553 52.140 62.693

14 68 Cataratas 24.409 36.181 60.590

15 117 Caídas 34.409 23.264 57.673

16 61 Alzheimer y otras demencias 25.177 32.161 57.338

17 69 Trastornos de la visión relacionados con la edad 25.914 28.130 54.044

18 56 Esquizofrenia 26.533 25.149 51.682

19 51 Obesidad 6.613 37.977 44.590

20 55 Transtornos de ánimo bipolar 10.112 31.110 41.222

21 120 Lesiones autoinflingidas 34.352 6.809 41.161

22 63 Migraña 10.134 28.347 38.481

23 67 Glaucoma 19.862 18.533 38.395

24 82 Enfermedad Obstructiva Crónica 21.460 16.356 37.816

25 102 Hernia núcleo pulposo 19.259 16.994 36.253

26 98 Artrosis 15.132 19.471 34.603

27 114 Edentulismo 10.052 23.306 33.358

28 24 Cáncer gástrico 20.735 10.119 30.854

29 100 Escoliosis 6.380 24.414 30.794

30 95 Infertilidad femenina, masculina y de la pareja 0 28.950 28.950

31 58 Dependencia a Drogas 14.021 11.359 25.380

32 83 Asma 11.369 11.484 22.853

33 11 Infecciones Respiratorias Bajas 10.556 8.587 19.143

34 29 Cáncer de tráquea, bronquio y pulmón 12.603 6.523 19.126

35 41 Cáncer vesícula y vía biliar 4.947 14.000 18.947

36 16 Bajo Peso al Nacer 9.891 8.463 18.354

37 32 Cáncer de Mama 56 18.148 18.204

38 112 Caries dentales 9.193 8.681 17.874

39 97 Artritis reumatoidea 3.649 11.090 14.739

40 60 Epilepsia 7.601 6.671 14.272

41 105 Anomalías Congénitas del Corazón 7.164 6.574 13.738

42 36 Cáncer de Próstata 13.347 0 13.347

43 3 VIH/SIDA 11.595 1.693 13.288

44 119 Ahogamientos 11.256 1.635 12.891

45 33 Cáncer cervicouterino 0 12.860 12.860

46 94 Insuficiencia Renal Crónica 6.099 5.988 12.087

47 20 Malnutrición Proteica 4.107 7.946 12.053

48 71 Estrabismo 5.833 5.633 11.466

49 40 Leucemia 5.736 5.207 10.943

50 18 Trastornos Respiratorios al Nacer 5.422 5.090 10.512

51 25 Cáncer de colon 4.272 5.841 10.113

52 104 Sindrome de Down 4.990 4.911 9.901

53 91 Hiperplasia Benigna de la próstata 9.786 0 9.786

54 64 Parálisis Cerebral Infantil 5.280 4.437 9.717

55 34 Cáncer del cuerpo uterino 0 9.656 9.656

56 81 Enfermedades cardíacas inflamatorias 6.187 3.069 9.256

57 62 Parkison 5.669 3.440 9.109

58 38 Linfomas 4.746 3.847 8.593

59 118 Por Fuego 4.297 3.684 7.981

60 28 Cáncer de páncreas 3.701 4.228 7.929

61 80 Venas varicosas miembros inferiores 1.976 5.396 7.372

62 17 Trauma al nacer 3.350 3.534 6.884

63 1 TBC 4.488 2.290 6.778

64 78 Trastornos de la conducción y disritmias 3.308 3.422 6.730

65 27 Cáncer hepático 3.217 2.994 6.211

66 21 Anemia Ferropriva 1.448 4.569 6.017

67 43 Cáncer de Encefalo 3.249 2.597 5.846

68 23 Cáncer de esófago 3.642 2.095 5.737

69 53 Trastornos metabólicos 2.782 2.321 5.103

70 96 Psoriasis 2.522 2.231 4.753

71 35 Cáncer de Ovario 0 4.368 4.368

72 39 Mieloma múltiple 2.023 1.847 3.870

73 26 Cáncer de recto 1.830 1.851 3.681

74 73 Enfermedad Reumática 1.419 2.203 3.622

75 93 Infecciones de Tracto Urinario 1.253 2.297 3.550

76 90 Nefritis/Nefrosis 1.740 1.795 3.535

77 99 Lupus eritematoso 453 3.045 3.498

78 42 Cáncer de Testículo 3.368 0 3.368

79 37 Cáncer de Vejiga 2.113 1.062 3.175

80 79 Aneurismas de la aorta 2.126 956 3.082

81 8 Parasitosis 1.504 1.235 2.739

82 88 Hernia de la cavidad abdominal 1.828 888 2.716

83 44 Tumores Oseos 1.573 1.136 2.709

84 2 ETS, excluye VIH/SIDA 1.509 1.181 2.690

85 101 Osteoporosis 0 2.636 2.636

86 6 Meningitis 1.193 1.161 2.354

87 47 Diabetes Mellitus insulinodependiente 1.228 1.073 2.301

88 30 Melanoma 1.285 943 2.228

89 84 Neumoconiosis 2.119 8 2.127

90 22 Cáncer de boca y orofaringe 1.465 645 2.110

91 4 Enfermedades Infecciosas intestinales 1.067 980 2.047

92 77 Trastornos valvulares no reumáticos 1.028 913 1.941

93 116 Envenenamientos 848 1.010 1.858

94 107 Hidrocefalia 1.062 696 1.758

95 7 Hepatitis Viral 772 917 1.689

96 19 Sepsis Neonatal 892 796 1.688

97 45 Tumores de Partes Blandas 816 812 1.628

98 106 Espina Bífida 759 724 1.483

99 50 Hipotirodismo 389 928 1.317

100 14 Trastornos Hipertensivos del Embarazo 0 1.294 1.294

101 87 Apendicitis 635 447 1.082

102 113 Enfermedad periodontal 523 550 1.073

103 65 Síndrome de déficit atencional del niño 681 329 1.010

104 31 Otros cánceres de piel 450 410 860

105 110 Hernia diafragmática 508 344 852

106 72 Desprendimiento retina 431 377 808

107 13 Otitis Media 344 273 617

108 5 Enfermedades Inmunoprevenibles de la niñez 234 264 498

109 66 Esclerosis Múltiple 211 287 498

110 9 Infecciones estreptócocicas 228 155 383

111 10 Varicela Zoster 218 159 377

112 92 Litiasis renal y uretral 158 200 358

113 12 Infecciones Respiratorias Altas 147 173 320

114 15 Aborto 0 267 267

115 108 Pie Bot 168 83 251

116 52 Hemofilia 127 0 127

117 46 Tumores y quistes del SNC 62 63 125

118 111 Trisomia 18 46 13 59

119 103 Labio leporino y fisura palatina 40 3 43

120 109 Deformidades congénitas de la cadera 0 1 1

121 49 Hipotiroidismo congénito 0 0 0

* Incluido en el Plan AUGE

Estudios de Carga de Enfermedad

Listado de problemas de salud estudiados en estudio de Carca de Enfermedad 2008.

• Determinar la carga global por dolor crónico asociado a síntomas músculo-esqueléticos, en la población general.

• Carga de enfermedad por dolor crónico asociado a seis problemas de salud músculo-esqueléticos:

- Dolor espalda bajo crónico (M54.5)

- Sd. Hombro doloroso (M75)

- Artrosis de Rodilla (M17)

- Artrosis de cadera (M16)

- Fibromialgia (M79.7)

- Sd. Miofascial.

Objetivos del estudio

Resultados: prevalencia dolor crónico

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Hombres

Mujeres

Total

Prevalencia ICI95% ICS95%

Hombres 18,2% 15,1% 21,2%

Mujeres 17,6% 15,4% 19,9%

Total 17,9% 16,0% 19,8%

Prevalencia del dolor cónico asociado a síntomas músculo-esqueléticos

•“Dolor, rigidez, sensibilidad (dolor a

la presión), hinchazón en huesos,

músculos, articulaciones o

coyunturas, últimos 7 días” +

•Duración de 3 o más meses +

•Dolor de intensidad superior a 3/10.

17,9%

Ítem Puntaje o Perfil Intercepto Coeficiente

Variable Latente Puntaje Intercepto Coeficiente Resultado

cd16 1 0,46 1,00 Movi 5,5 0,0 1,00 5,5

cd17 2 1,42 1,32 AutoC 7,0 0,0 0,45 3,2

cd18 3 0,14 1,00 Dolor 8,7 0,0 1,11 9,6

cd19 4 0,14 0,92 Cogni 9,0 0,0 1,08 9,8

cd20 2 1,22 1,00 ActSoc 9,0 0,0 0,83 7,4

cd21 4 1,21 1,06 Vision 9,4 0,0 0,76 7,1

cd22 4 0,93 1,00 Energ 5,0 0,0 1,24 6,2

cd23 4 0,56 0,89 Animo 5,2 0,0 1,24 6,5

cd24 4 0,43 1,00

cd25 4 0,59 0,99

cd27 4 0,64 1,00

cd28 4 0,63 1,02

cd29 2 1,11 1,00

cd30 1 1,01 0,84

cd31 0 1,10 1,00

cd32 3 1,36 0,93

Crudo 0-100

Discapac 55,3 67%

Resultados: discapacidad

0.18

0.20

0.27

0.29

0.30

0.33

0.40

0.40

0.42

0.42

0.42

0.43

0.43

0.43

0.43

0.45

0.47

0.48

0.51

0.52

0.54

0.560.57

0.600.64

0.65

0.68

0.69

0.69

0.72

0.73

0.74

0.74

0.75

0.75

0.75

0.76

0.76

0.76

0.76

0.77

0.77

0.82

0.84

0.84

0.85

0.89

0.90

1.00

c16

c17

c18

c19

c20

c21

c22

c23

c24

c25

c27

c28

c29

c30

c31

c32

Mov

AtC

Dlr

Cgn

AcS

Vsn

Enr

Anm

Sld

Construcción de puntaje de discapacidad general y por dominio

0 20 40 60 80 100

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

Discapacidad por Dominio y Edad

Edad

Dis

cap

acid

ad

Movi

AutoC

Dolor

Cogni

ActSoc

Vision

Energ

Animo

0 20 40 60 80 100

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Discapacidad y Edad

Edad

Dis

cap

acid

ad

Resultados: discapacidad, validez discriminante

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Hombres

Mujeres

Total

El 23,4% [95%IC 20,1-22,0]

de la carga nacional de discapacidad en mayores de 15 años corresponde al dominio del dolor.

Resultados: discapacidad por dolor (como dominio)

Población 2012 (1)

Hombres Mujeres

0-9 1.270.325 1.224.134

10-19 1.381.908 1.334.930

20-29 1.443.049 1.405.356

30-39 1.223.485 1.213.279

40-49 1.226.096 1.242.164

50-59 1.006.518 1.047.992

60-69 613.741 685.487

70-79 321.413 417.340

80+ 125.948 219.465

** INE proyección 2010 (según censo 2000). * ENS 2009/2010: dolor asociado a síntomas músculo-esqueléticos últimos 7 días con duración mayor a 89 días e intensidad del dolor > 3/10.

* ** Prevalencia (%) (4)

Hombres Mujeres Total

0,0% 0,0% 0,0%

3,4% 8,9% 6,0%

5,9% 6,1% 6,0%

8,2% 11,1% 9,5%

5,9% 7,9% 7,0%

3,1% 5,8% 4,5%

2,3% 4,2% 3,3%

4,3% 3,6% 3,9%

0,0% 11,8% 7,4%

Dolor crónico asociado a sint. M-E

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Discapacidad

Den

sid

ad

Pob. General

Dolor ME Crónico total

Dolor ME Crónico sin dolor

Prevalencia ICI95% ICS95%

Hombres 18,2% 15,1% 21,2%

Mujeres 17,6% 15,4% 19,9%

Total 17,9% 16,0% 19,8%

Carga total 2009/2010


0-9 NA NA NA

10-19 93.030 133.322 226.352

20-29 186.388 258.333 444.721

30-39 209.015 246.437 455.452

40-49 227.354 388.884 616.238

50-59 194.609 305.753 500.361

60-69 159.219 249.651 408.870

70-79 73.041 120.361 193.403

80+ 47.166 94.346 141.512

1.189.823 1.797.087 2.986.910


0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

10,0%

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Hombres

Mujeres

Total

Carga 2009/2010 (xD) (puntaje)


0-9 0 0 0

10-19 3.531 4.777 8.308

20-29 9.812 11.185 20.997

30-39 14.824 14.894 29.718

40-49 13.747 16.695 30.442

50-59 7.862 10.901 18.763

60-69 7.140 8.974 16.114

70-79 3.626 3.805 7.431

80+ 524 3.566 4.091

El 4,5% [95%IC 4,0-5,1] de la carga

nacional de discapacidad en mayores de 15 años es atribuible al dolor por Dolor crónico asociado a síntomas M-E.

(3) INE (4) ENS 2009/2010 (5) Lancet 2012;230:2129-43


Discapacidad ponderada (4+5) Casos prevalentes (3+4) AVD (3+4+5)

Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total

0-9 NA NA NA 0 0 0 0 0 0

10-19 0,127 0,117 0,122 155.926 160.369 315.886 19.869 18.613 38.280

20-29 0,135 0,099 0,117 216.351 216.257 432.719 29.306 21.333 50.530

30-39 0,092 0,089 0,091 374.583 313.117 692.340 34.195 27.815 62.905

40-49 0,102 0,110 0,106 232.839 223.993 455.503 23.829 24.623 48.391

50-59 0,130 0,113 0,121 142.280 168.392 310.664 18.577 19.091 37.658

60-69 0,098 0,097 0,098 98.085 108.665 206.750 9.727 10.552 20.267

70-79 0,126 0,100 0,111 47.816 66.342 114.142 6.030 6.644 12.692

80+ 0,078 0,098 0,096 7.618 44.393 51.776 596 4.357 4.955

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

100.000

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Hombres

Mujeres

Total

281.602 AVD

0,451 [95%IC 0,375-0,526]

Carga del Dolor Crónico

Conclusiones

• El dolor crónico asociado a síntomas músculo-esquelético es de elevada prevalencia (17,9 % de la población general).

• Un 24,4% de la discapacidad nacional corresponde a la discapacidad por dolor.

• La discapacidad por dolor asociada a problemas de salud musculo-esqueléticos presenta una elevada carga de enfermedad, ya sea como AVD o como fracción de la discapacidad total del país.

• La carga de enfermedad asociada a problemas de salud músculo-esqueléticos se incrementa sustancialmente al considerar la discapacidad de todos los orígenes.

Estudio de Costos

Estudio de Costos (resultados)

Costo Total: $547.336.874.115 (ICB 95% $311.895.052.410 - $898.218.642.281)

OA Rodilla OA Cadera Fibromialgia Hombro Doloroso Lumbago Dolor

Miofascial

Promedio $148.430.539.060 $46.764.749.931 $31.164.389.054 $121.575.559.402 $174.092.444.070 $25.309.192.598

ICB 2,5% $85.086.091.878 $24.660.047.961 $16.104.799.555 $70.533.993.700 $99.928.604.167 $15.581.515.149

ICB 97,5% $245.651.233.514 $82.048.939.639 $55.140.332.741 $195.011.589.093 $281.121.943.791 $39.244.603.503

0.32% del PIB

(Europa: 1.5 – 3%

del PIB)

Referencia: 4,9%

del presupuesto de

salud 2016

Base de datos

subestima los

costos

No se estimaron costos

de productividad de

dolor MF

Costos del dolor crónico músculo-esquelético

Estudio de Costos (resultados)

(("pain"[MeSH Terms] OR "pain"[All Fields]) AND

("public policy"[MeSH Terms] OR ("public"[All

Fields] AND "policy"[All Fields]) OR "public policy"[All Fields])) AND Review[ptyp]

Criterios de búsqueda (PubMed)

284 abstracts

27 artículos

seleccionados

24 artículos

accedidos Criterios de Inclusión

Publicaciones en inglés o español, sin

limitación de año de publicación ni tipo de

estudio, que permitiera inferir el diseño de

una política pública específica para el

manejo del dolor.

Revisión de políticas de dolor crónico

Objetivos

Identificar tipos de políticas públicas destinadas

al manejo del dolor, y sus componentes.

24 artículos

incluidos

Revisión

1º Autor Año Journal

Twillman 2016 Anesthesiol Clin

Luyirika EB 2016 Ecancermedicalscience

Knaul FM 2015 Health Aff (Millwood)

Al Maini M 2015 Clin Rheumatol

Schmidt TD 2015 J Behav Health Serv Res.

Marsico 2014 Reumatismo

Buchbinder R 2013 Best Pract Res Clin Rheumatol

Manchikanti L 2013 Pain Physician

Gross DP 2012 Spine J

Campbell LC 2012 J Pain


Cousins MJ 2011 Pain

Cheng JS 2011 Spine

Bekkering GE 2011 Neth J Med

Hadjistavropoulos T 2009 Pain Med

Hall K. 2009 Pain Pshysician


Manchikanti L. 2006 Pain Physician

Gilson AM 2005 Health Policy

Wyatt M 2004 Spine

Green CR 2003 Pain Med

Fernandes R. 2002 Healthc Pap.

Huang Y. 2001 Eur J Pain

Thomas E. 1999 Baillieres Best Pract Res Clin Rhe

Joranson D.E. 1996 J Law Med Ethics

Yelin E. 1992 Curr Opin Rheumatol

Osterweis M. 1987 Washington (DC): National

Tipos de estudios: • Revisiones narrativas: 12 • Revisiones sistemáticas: 3 • Propuestas de expertos: 3 • Estimación cobertura: 3 • Descriptivos: 2 • Declaraciones: 1

Tópicos: • Regulaciones: 4 • Organización sistemas 4 • Propuestas políticas 3 • F. determinantes del dolor 2 • Declaraciones 1 • Otros: Brechas de conocimiento en uso de opiode, costos

del dolor en reumatología, epidemiología lumbago, cobertura Medicare, creencias y conductas sobre el lumbago, etc. País de inferencia de estudios:

• USA (12), general (6) otros (Australia, Italia, Holanda, Francia, África, Canadá, China)

Declaración de Montreal (3 de Septiembre 2010, revisada)

• 11 de Octubre 2004 fue declarado por la IASP, EFIC y WHO el Día Internacional

Contra el Dolor. Además se declaró el acceso al tratamiento del dolor como un derecho humano.

IASP: International Association for the Study of Pain

Diagnóstico: el manejo del dolor sería inadecuado en la mayor parte del planeta:

Editorial. Pain 2011;152:2673-4

- Acceso limitado al alivio del dolor agudo

- Limitada pesquisa del dolor crónico

- El dolor crónico es altamente estigmatizante.

- La mayoría de los países no tienen una política nacional destinada al manejo del dolor como problema de salud.

- Deficiencia en el conocimiento del manejo del dolor por parte de los profesionales de la salud.

- La medicina del dolor no es reconocida como un especialidad distinta a otras.

- Severa restricción sobre la disponibilidad de opioides y otros importantes fármacos contra el dolor.

Declaración de Montreal (3 de Septiembre 2010, revisada)

Editorial. Pain 2011;152:2673-4

Artículo 1: Derecho de las personas a acceder al manejo del dolor sin discriminación.

Artículo 2: Derecho de las personas con dolor al reconocimiento de su dolor, y a ser informados sobre como puede ser evaluado y manejado.

Artículo 3: Derecho de las personas con dolor a acceder a una evaluación y tratamiento del dolor por parte de profesionales de la salud entrenados.

Acceso sin discriminación

Calidad

Reconocimiento e información

Tensión entre uso terapéutico – abuso de sustancias

Práctica médica regulada a nivel de Estados

Gilson M. et al. Health Policy 2005;74:192-204

Balance

Alivio del dolor con sustancias

controladas Evitar el abuso de sustancias controladas

El control del abuso de sustancias controlados, estaría dado principalmente por Leyes

Federales.

USA

Se compararon políticas (leyes, regulaciones y lineamientos) sobre práctica médica en los Estados de USA. Leyes y regulaciones estuvieron más orientadas al control/ mientras que lineamientos estuvieron más orientados al alivio del dolor.

Tensión entre uso terapéutico – abuso de sustancias

Gilson M. et al. Health Policy 2005;74:192-204

Ejemplo de orientación negativa al manejo del dolor • El uso de opioides acelera la muerte • Confusión entre adicción y tolerancia • Limitación a cantidades de prescripción. • Limitación de períodos de prescripción. • Uso formularios seriados del gobierno.

¿ Controlar/ guiar ?

No solo la legislación restrictiva disminuye el manejo adecuado del dolor: También: - Actitudes del personal médico - Conocimiento del personal médico - Entrenamiento del personal médico - Políticas de reembolso restrictivas

Manejo del dolor: aspectos éticos y legales (USA)

Hall J.K. Et al. Pain Physicuan 2009;12:499-506

Lo que la ley obliga

Lo que la ley no obliga

Conducta médica:

Ética

Legislación

Códigos éticos

Tampoco son específicos en lo que respecta al manejo del dolor. (revisión incluyó AMA, APS, ASA, ASIPP y ABPM)

El manejo del dolor no sería reconocido como un derecho

universal

Énfasis en el control del mal uso de sustancias. Legislaciones no incluyen el manejo específico del dolor, solo la práctica médica general.

Componentes de políticas sobre manejo del dolor

Evaluación de 68 políticas de 42 estados de USA (+ distrito de Columbia) [Twilliam R.K. et al., 2016] (leyes, regulaciones, guías):

• “Inmunidad” médica para la prescripción farmacológica para propósitos médicos legítimos.

• Promover uso e intervenciones alternativas a opiácedos. • Favorecer acceso al alivio del dolor. • Requerimiento para la evaluación del dolor. • Restricción sobre dosis y duración de tratamientos. • Control con pruebas urinarias. • Control médico periódico. • Planes terapéuticos • Consentimiento informado/ y acuerdos terapéuticos • Control sobre el robo y desvío de opiácedos. • Otros.

Twilliam R.K. et al., Anesthesiology Clin 2016;34:409-24

Propuesta de política en hogares de ancianos

Alguna barreras:

• Dolor en adultos mayores (AM) es “natural” • Impedimento cognitivo y sensorial dificulta la evaluación • Estoicismo creciente limita expresión del dolor • Sobreestimación del riesgo de uso de opiácedos • Limitado conocimiento del personal • Limitado contacto entre médico tratantes y hogares

1. Incorporar evaluación y manejo del dolor como prestación esencial en hogares de ancianos.

2. Enfermera a cargo de la continuidad del cuidado del AM al interior de los hogares de ancianos (comunicación con la red).

3. Disponibilidad de recursos con rendición de cuentas.

4. Reporte de resultados con autoridad gubernamental.

Hadjistavropoulos T. et al. Pain Medicine 2009;10(3):506-20

Grupo de expertos USA y Canadá.

Foro Mundial de Enf. Reumáticas y Muscesq.[ERM] (2015)

• Se destaca la importancia las enfermedades musculoesqueléticas a nivel global versus su invisibilización en los sistemas de salud (políticas públicas, provisión de servicios).

• Consenso de expertos:

o Promover el interés por la reumatología. o Entrenar a GPs en triage de ERM. o Uso de telereumatología. o Acceso a prestaciones costo-efectivas o Entrenamiento en diagnóstico

Servicios clínicos Educación

Investigación

…

…

Oportunidades

Maini M.A. et al. Clin Rheumatol 2015;34:819-29

Síntesis de los componentes abordados

Uso de fármacos controlados (opioides):

Normativa Legal.

Manejo del dolor en AM en hogares de

ancianos

Generar recurso especializado (RRHH)

Disponer intervenciones costo-efectivas

Telemedicina

Fortalecer Atención Primaria

Disponer recursos diagnósticos

• Entrenamiento médico • Respaldo legal • Creencias del personal • Aceptabilidad de pacientes • Protección financiera

Componentes

Políticas de (1) educación pública/ (2) marketing social/ (3)

incentivo a reinserción laboral

Chile: Programa Atención Musculoesquelética (PAME)

310 pacientes 2.700 prestaciones Kinésicas

6 meses Zitko P. et al. Rev Chil Salud Pública 2008;12(1):26-36


Funcionalidad y dolor

Zitko P. et al. Rev Chil Salud Pública 2008;12(1):26-36


Impacto en Listas de Espera

Problemas atendidos



Flujogramas


En síntesis

• El dolor crónico músculo-esquelético es una de las principales causas de carga de enfermedad.

• Los costos asociados corresponden a una importante porción del presupuesto de salud.

• En la literatura no se evidenció políticas públicas sanitarias que abordaran el manejo del dolor crónico de manera integral. Destaca que gran parte de las políticas están destinadas a regular el uso de fármacos.

• En Chile han existido experiencias de programas de salud orientados a los problemas músculo-esqueléticos (documentados

en la literatura).

Preguntas

¿La respuesta del sistema de salud debe estar enfocada sobre la

patología músculoesquelética o el dolor de causa

musculoesquelético?

¿Qué aspectos de la red asistencial Ud. mejoraría para disminuir la

carga de enfermedad debido a dolor?

¿Cuál será la mejor manera de avanzar?

• ¿Crear nuevo programa?

• ¿Convertir a dolor musculoesquelético como problema GES?

propuesta de una política para el manejo del dolor crónico ... · 1 74 enfermedad hipertensiva...

Documents