PROPOSTE LINEE GUIDA

SULL’ALLATTAMENTO AL SENO

PROTOCOLLO D’INTESA

per la promozione, e sostegno dell’allattamento al senoe per la candidatura della Regione Autonoma Valle d’Aosta

a “Regione impegnata per la promozione degliOspedali Amici dei Bambini OMS7UNICEF”

PREMESSO

La storia dell’uomo e anche della medicina basata sulla evidenza dimostrano l’importanzadell’allattamento al seno nella promozione della salute con ricadute positive sul benessere fisico,psicologico nonché economico per i singoli, le famiglie e la comunità.

La prevalenza dell’allattamento al seno rappresenta altresì un indicatore straordinario dellecompetenze culturali ed organizzative di un sistema sanitario interessato a proteggere la salutedell’infanzia.

CONSIDERATO CHE

1. La risoluzione dell’Assemblea Mondiale della Sanità, documento WHAS55.25 del 18 maggio2002, sollecita gli Stati membri, come questione urgente, ad adottare ed attuare una politica perl’alimentazione dei neonati e dei bambini nel contesto dei politiche nazionali per la nutrizione,garantendo a tutte le madri un sostegno qualificato per iniziare e mantenere l’allattamento alseno in maniera esclusiva per sei mesi, e complementare fino a due anni e oltre, conformementealle raccomandazioni dell’OMS e dell’UNICE;

2. Il Consiglio esecutivo dell’UNICEF Internazionale ha confermato nelle “Priorità per l’infanzia2002-2005” il proprio impegno per la salute, proponendosi di garantire il miglior iniziopossibile della vita sviluppando un approccio integrato ai servizi che include la salute, sia deibambini sia delle donne, la nutrizione, con maggior attenzione ai bambini sotto i tre anni di vita,rafforzando la capacità delle famiglie di assistere i bambini e migliorando l’accesso dellefamiglie e della comunità a servizi di base di buona qualità;

3. Il comitato italiano per l’UNICEF, secondo le suddette indicazioni, promuove intese con igoverni regionali per la promulgazione di leggi e programmi per la promozionedell’allattamento al seno e la diffusione del progetto BFHI (Baby Friendly Hospital Iniziative);

4. Il progetto BFHI “Ospedali Amici dei Bambini OMS7UNICEF”, promosso dall’OrganizzazioneMondiale per la Sanità e l’UNICEF nel 1992, ha l’obiettivo di assicurare che tutti gli ospedaliaccolgono nel miglior modo possibile i bambini e diano sostegno all’allattamento al seno. Unospedale è riconosciuto “Ospedale Amico dei Bambini” quando stabilisce un protocollo scrittoper l’allattamento al seno che garantisca l’applicazione di tutte e dieci le norme specifiche inmateria, individuate espressamente nella dichiarazione congiunta OMS/UNICEF

“L’Allattamento al seno: protezione, incoraggiamento e sostegno. L’importanza del ruolo deiservizi per la maternità, e si impegna a rispettare il codice internazionale per lacommercializzazione dei sostitutivi del latte materno e successive risoluzioni dell’Assembleamondiale della Sanità.

5. Il Comitato italiano per l’UNICEF sta perfezionando un progetto per l’accreditamento dellestrutture territoriali “Amiche dei bambini” (Unicef UK Baby Friendly Iniziative”. Lecompetenze del territorio rappresentano un obiettivo fondamentale per dare continuità agliimpegni dell’ospedale e per valorizzare e completare il progetto di promozione dell’allattamentoal seno;

6. La Circolare del Ministero della Salute n. 16 del 24.10.2000 “Promozione e tuteladell’allattamento al seno” invia gli assessori alla Sanità delle Regioni e Provincie Autonome adadoperarsi affinché i reparti maternità favoriscono l’adozione e la prosecuzionedell’allattamento al seno, attuando i più efficaci modelli organizzativi proposti al riguardo;

7. Il piano socio-sanitario regionale 2002-2004 considera prioritaria l’attenzione al percorsonascita e attribuire al Dipartimento materno-infantile dell’Azienda USL una posizione centralesul piano organizzativo ed il compito di elaborare protocolli operativi coordinando le prestazionidi prevenzione, diagnosi e cura a livello territoriale ed ospedaliero garantendo la tutela dellasalute della donna, della procreazione e della salute dei minori;

8. La Regione Autonoma Valle d’Aosta, in collaborazione con l’Azienda USL, partecipa allarealizzazione del programma “Promozione dell’allattamento materno” commissionato dalMinistero della Salute all’Istituto Superiore di Sanità.Al fine di sviluppare e riqualificare la rete Materno –infantile, ritiene di investire sullapromozione dell’allattamento al seno in tutto il percorso nascita, auspicando la costituzione diun gruppo di lavoro dedicato ed il sostegno all’iniziativa Baby Friendly Hospital;

9. L’Amministrazione regionale iontende tradurre in pratica le iniziative previste dal Programmad’Azione del Progetto “Promozione dell’allattamento al seno in Europa” (Progetto U.E.O. SPC2002359). Il programma, che si basa su interventi di provata efficacia, integrati e coordinati, èimpregnato sulla Dichiarazione degli Innocenti, sull’iniziativa Ospedale Amico del Bambino, silCodice Internazionale per la nutrizione dei neonati e dei bambini. Tutti i suddetti documentisono stati approvati del Governo italiano.

SI CONVIENE DI

1. Dare avvio ad una collaborazione tra Regione Autonoma Valle d’Aosta, per il tramitedell’Azienda USL della Valle d’Aosta, ed il Comitato Italiano per l’UNICEF-ONLUS al finedi:a) migliorare le competenze, l’integrazione e l’organizzazione degli operatori sanitari che

svolgono attività di sostegno dell’ allattamento al seno in tutto il percorso nascita.b) favorire la creazione di un “Ospedale Amico dei Bambini BFHI OMS/UNICEF” e di

strutture territoriali “Amiche dei Bambini”.

2. Incaricare il Dipartimento Materno Infantile di identificare un gruppo di lavoro per ilcoordinamento e la valorizzazione delle iniziative già avviate e da avviare, la cui composizioneverrà integrata con una figura designata dal Comitato Italiano per l’UNICEF.

3. Attribuire al gruppo di lavoro del Dipartimento Materno Infantile le seguenti principalifunzioni:a) conoscere e monitorare lo stato dell’arte nel punto nascita e nel territorio;b) definire e diffondere raccomandazioni regionali utili a migliorare ed uniformare gli standard

assistenziali;c) proporre programmi formativi regionali;d) sostenere e coordinare le diverse iniziative, evitando dispersioni o sovrapposizioni;e) aiutare l’ospedale per l’applicazione delle dieci norme specifiche in materia e per il

riconoscimento Baby Friendly Hospital;f) armonizzare e condividere materiali ed iniziative dedicati alla educazione sanitaria nei

servizi, nel territorio e nella scuola.

4. Operare congiuntamente, ognuno per quanto di competenza, per favorire in Valle d’Aosta lapartecipazione all’iniziativa “Ospedale Amico dei Bambini OMS/UNICEF” e delle struttureterritoriali e consultoriali al progetto “Strutture Amiche dei Bambini”, valorizzandol’esperienza acquisita nelle sedi più appropriate.

5. Integrare la promozione del BFH ed il rispetto del Codice Internazionale per lacommercializzazione dei sostituti del latte materno, e successive risoluzioni pertinentidell’Assemblea Mondiale della Sanità, nel contesto più ampio della tutela dei diritti maternoinfantili.

6. Favorire ed allargare a livello regionale la disponibilità di informazioni sulle pratiche sanitarieapplicate nell’ospedale, nonché di iniziative collegate al progetto “Strutture Sanitarie Amichedei Bambini”,

7. Tradurre in pratica le proposte e le raccomandazioni previste dall’impegno di partecipazione alProgramma d’Azione di protezione, promozione e sostegno dell’allattamento al seno in Europa(progetto UEN.SPC 2002359).

8. Organizzare congiuntamente una Conferenza Regionale, a cadenza biennale, per ilmonitoraggio e la valutazione della promozione e sostegno dell’allattamento materno.

Sottoscritto ad Aosta il 10 giugno 2005

OSPEDALE E TERRITORIO

AMICI DEL BAMBINO

LINEE GUIDA SULL’ALLATTEMENTO AL SENO

I 10 PASSI PER ALLATTARE AL SENO CON SUCCESSO

Premesse

L’azienda USL la Regione sono impegnate nella promozione della salute secondo i principidell’OMS e le direttive del Piano Sanitario Nazionale e Regionale.Obiettivo prioritario è considerato garantire un buon inizio di vita attraverso azioni che valorizzinoe sostengano le capacità naturali della coppia madre e bambino e della comunità.L’azienda pertanto dichiara che l’allattamento al seno è, per ogni donna, il modo migliore dialimentare i propri figli e riconoscere gli importanti benefici che ciò comporta per la salute delladonna, del bambino, della famiglia, del sistema sanitario e della società.

Finalità

Scopo di queste linee guida è assicurare che tutti gli operatori sanitari che si occupano della diademadre - bambino siano in grado di fornire aiuto e sostegno competente e omogeneo per iniziare eproseguire l’allattamento al seno.

Azioni complementari

Non è permessa in ospedale e nei consultori alcuna pubblicità dei sostituti del latte materno. E’proibita anche l’esposizione dei marchi commerciali delle compagnie produttrici di latti artificiali.Le piccole quantità di latti artificiali di cui l’ospedaleha bisogno saranno acquistate attraverso i normali canali secondo le regole vigenti. Non sarannoaccettati prodotti in omaggio.Non è permesso ai produttori di latte artificiale distribuire al personale e alle donne assistite inospedale documenti sull’alimentazione infantile.

L’adesione del personale a queste linee guida è obbligatoria. Qualsiasi variazione dovrà esserediscussa con i responsabili dei servizi, e successivamente con il gruppo di lavorosull’allattamento al seno.

Linee guida sull’allattamento al senoI 10 passi per allattare al seno con successo

1. Definire una linea guida e farla conoscere a tutto il personaleLe linee guida devono essere conosciute da tutti gli operatori sanitari che si occupano delledonne prima, durante e dopo il parto.Le linee guida devono essere disponibili per consultazione in tutti i reparti e in tutti i consultori,dove devono essere utilizzate. Una copia delle linee guida deve essere in possesso deiresponsabili dei reparti e dei distretti.Una copia deve essere a disposizione delle donne assistite in quest’ospedale e nei consultoriqualora ne facciano richiesta.

2. Fornire a tutto il personale sanitario le competenze necessarieTutti gli operatori che si occupano delle mamme hanno la responsabilità di promuovere,proteggere e sostenere l’allattamento al seno.Tutti gli operatori che si occupano delle mamme, devono essere formati sulle tecniche diprotezione, promozione e sostegno all′allattamento al seno. I nuovi assunti devono essereformati entro sei mesi da quando prendono servizio, e devono seguire un corso di 18 ore entroun anno.La responsabilità dei contenuti ed i metodi della formazione ricade sul gruppo che si occupadella formazione. La responsabilità organizzativa ricade sulla direzione sanitaria.Un’importante funzione della formazione è il counseling che permette di comunicare in manierapiù efficace con le donne.Gli operatori devono essere in grado di fornire spiegazioni alle madri sull’attaccamentoadeguato di un bambino al seno, e verificare la corretta esecuzione dello stesso.

3. Informare tutte le gravide sui vantaggi e le tecniche dell′allattamento al senoTutte le donne gravide devono ricevere, per una corretta decisione informata, indicazioni suibenefici dell’allattamento al seno prima del parto durante la degenza e dopo la dimissione.Tutte le donne gravide devono avere la possibilità di un colloquio individuale con un operatoreformato per discutere dei loro problemi sull’alimentazione del neonato.Le donne dovrebbero essere informate sulla fisiologia dell’allattamento al seno, inizio emantenimento della lattazione, sui problemi più frequenti che potrebbero dover affrontare(dolore, ingorgo, dotto bloccato ecc.)

4. Aiutare le madri ad iniziare l′allattamento al senoTutte le donne devono poter tenere il neonato in contatto pelle-a-pelle subito dopo il parto, in unambiente tranquillo, e per un tempo sufficiente.Tutte le donne devono essere incoraggiate ad offrire il seno al neonato dopo il parto, non appenamadre e neonato sono pronti, generalmente entro una due ore. Questa prima poppata deve essereaiutata da un operatore formato.Un operatore sanitario deve essere disponibile ad aiutare la madre per la prima poppatasuccessiva a quell’iniziale. Se necessario, quest’aiuto deve essere fornito per tutte le poppatedurante la permanenza in ospedale.

5. Mostrare alle madri come allattareTutte le donne devono ricevere istruzioni su come attaccare e posizionare bene il bambino e sucome riconoscere i difetti di attaccamento e di posizione.Tutte le donne devono essere istruite su come spremere il latte dal seno in caso di necessità. Senecessario queste istruzioni devono essere scritte e disegnate.Quando mamma e neonato sono separati, gli operatori devono assicurarsi che la madre sprema illatte con regolarità e riceva aiuto in caso di bisogno.In caso di separazione, la spremitura del latte deve avvenire da sei a otto volte al giorno,compresa la notte, e mai con intervalli superiori alle quattro ore.

6. Non somministrare ai neonati supplementi, tranne su indicazione medicaNessun liquido o alimento oltre al latte materno deve essere somministrato ad un neonatoallattato al seno, a meno che non vi siano motivate ragioni.In caso di supplementazione, i genitori devono essere informati e se ne deve spiegareadeguatamente la ragione.Qualsiasi supplemento prescritto dal medico deve essere registrato in cartella.I genitori che richiedono supplementi devono essere informati sulle possibili interferenze per ilproseguimento dell’allattamento al seno. La richiesta deve essere annotata in cartella.I supplementi devono essere somministrati al bambino con bicchierino o con siringa.

7. Rooming-inLa responsabilità principale della cura dei bambini appartiene alle proprie madriLa separazione tra madre e bambino avverrà solo nel caso in cui stare assieme comporti gravirischi per la salute della madre e del bambino.La separazione potrà avvenire anche su espressa richiesta dei genitori, che dovranno essereprecedentemente informati sulla possibilità che questo interferisca con il proseguimentodell’allattamento al seno.Il rooming-in va esteso anche alla notte, salvo i casi previsti dai punti precedenti.Le donne sottoposte a taglio cesareo non hanno motivo di essere separate dal loro bambino.Quando la separazione è resa necessaria per ragioni mediche, deve essere ridotta al minor tempopossibile.

8. Incoraggiare l′allattamento al seno a richiestaI neonati che non presentano problemi patologici devono essere allattati quando lo desiderano,senza intervalli obbligati e limiti alle poppateGli operatori devono aiutare le madri a riconoscere i segni precoci di fame del neonato, in mododa proporre il seno nei tempi più adeguati per una poppata efficaceE’ accettabile che una madre stimoli una poppata, svegliando il neonato, se è preoccupata per unintervallo di sonno troppo lungo o perché un seno comincia ad essere pieno.Le routine ospedaliere, visite prelievi ecc., devono essere organizzate in modo da non interferirecon l′allattamento a richiesta

9. Non usare tettarelle o succhiotti durante il periodo dell’allattamento al senoL′uso di tettarelle, ciucci e paracapezzoli durante l′allattamento al seno può interferire con lostesso, modificando i tentativi del neonato di coordinare i movimenti della suzione. Per la stessaragione, eventuali supplementi, quando necessari, devono essere somministrati con bicchierinoo siringa.

Gli operatori non devono suggerire, raccomandare, o prescrivere l’uso di tettarelle, ciucci o paracapezzoli. L’uso di paracapezzoli è subordinato ai singoli casi e alle linee guida.

Se il neonato allattato al seno sembra irrequieto durante la poppata e negli intervalli, è preferibile controllare e modificare posizione attacco e durata della poppata stessa.

10. DimissioneL’ospedale collabora con i servizi consultoriali, i pediatri di libera scelta, e i gruppi di aiuto.

Per questo saranno promossi incontri di formazione a tutto il personale e incontri periodici a tema per piccoli gruppi. Al momento della dimissione, saranno fornite a tutte le donne indirizzi e recapiti telefonici dei consultori di riferimento. L′ospedale rimarrà a disposizione per le donne che non riescano a mettersi in contatto con i consultori e che, abbiano problemi per l’allattamento al seno.

Aosta li

ALLATTAMENTO AL SENOQUESTO SCONOSCIUTO

"Non so trovare le parole per spiegare quali grandi forze siano all'opera in questo

momento critico (i giorni dopo il parto), ma cercherà do dare un'idea di quanto

accade. Si verifica un fatto molto strano: la madre che forse è fisicamente esausta e

che dipende dall'infermiera e dal medico per una assistenza diversificata e

qualificata, è nello stesso tempo la sola persona che può in modo appropriato

presentare il mondo al bambino in una forma che abbia un senso per lui. Essa sa

come farlo, non perché sia addestrata e abile, ma solo perché è la madre naturale. I

suoi istinti naturali però non possono evolversi se si trova in una situazione di timore

o se non vede il suo bambino appena nato o se il bambino le viene portato a ore

stabilite, quelle guidare dalle autorità come le più opportune ai fini della nutrizione.

La cosa semplicemente non va. Il latte della madre non affluisce come un'escrezione

ma è una risposta a uno stimolo e lo stimolo è la vita, l'odore e la sensazione del suo

bambino e il suo pianto che segnala un bisogno. Sono una cosa sola la cura della

madre per il suo bambino e l'alimentazione periodica che si sviluppa come se fosse

un mezzo di comunicazione tra i due, una canzone senza parole.".

D.W.WINNICOTT

FISIOLOGIA DELLA’ALLATTAMENTOE DELLA RELAZIONE MAMMA-BAMBINO

Il bebè è un mammifero e come tutti i mammiferi è caratterizzato dalla presenza delle vertebre edelle ghiandole per la produzione del latte.Le diverse specie di mammiferi secernono latti di diversa composizione, dimostrando comel’alimentazione del piccolo sia evoluta con ciascuna specie. L’energia e il contenuto di nutrienti dellatte è correlato al ritmo di crescita della specie: vi è un rapporto molto preciso tra questo e ilcontenuto di proteine, zuccheri e sali +, mentre la quantità di lattosio è proporzionale allo sviluppocerebrale.La composizione del latte dei mammiferi è anche in relazione con il modo di vita della coppiamadre-neonato: i latti più sostanziosi e ricchi di proteine e grassi sono tipici delle specie in cui lamadre, dopo aver nutrito il piccolo, si allontana alla ricerca del cibo, mentre quelli meno sostanziosisono propri delle specie in cui la vicinanza madre-neonato è costante e necessaria per lo sviluppodel piccolo.In tutti i mammiferi perché la lattazione possa avvenire è essenziale che, subito dopo la nascita, ilpiccolo sia in grado di trovare e succhiare la mammella materna e che la mamma accetti il piccolo.Nella maggior parte dei mammiferi è l’olfatto a giocare il ruolo principale in questo passaggio, siaper la mamma sia per il figlo.Conoscere i meccanismi fisiologici fondamentali alla base del dialogo biochimico che si realizza traorganismo materno e organismo fetale durante la gravidanza e il parto ci può aiutare a rispettaremaggiormente il legame biologico simbiotico che si attua fra mamma e bambino fin dall’inizio e afavorirne la continuità nel dialogo psico-nutrizionale che si instaura con l’allattamento

GRAVIDANZANel parlare comune si usa il termine “aspettare” come verbo della gravidanza: aspettare un bambinosignifica intrattenere con questo una relazione eccezionale, certamente biologica, ma ancheaffettiva, sensoriale, sensitiva e psicologica che ne favorirà la crescita e lo sviluppo migliorepossibile.Nell’utero materno il bambino vive in unità perfetta con la madre, non si distingue da lei, si senteparte del liquido in cui è immerso, si nutre attraverso il sangue materno, di ciò che lei mangia, beve,respira. La sua sensazione di benessere si fonda sullo scambio continuo e totale con la madre. Lacomunicazione che si stabilisce fra loro durante la gravidanza è molto complessa e si attua, fin dallasesta settima settimana, attraverso tre canali: fisiologico, affettivo, psichico.Il feto infatti non è un “parassita” che consuma sua madre, ma partecipa attivamente alla propriasopravvivenza. Ognuno dei due riesce a procedere in sintonia con l’altro: le manifestazioni affettive(la paura, la gioia, l’angoscia) condizionano quelle biologiche attraverso la secrezione di ormoniche a loro volta sono in grado di determinare sentimenti diversi (angoscia, euforia ecc.)La placenta, attraverso la quale madre e feto sono uniti, favorisce tutto questo, non solotrasportando le sostanze nutritive necessarie all’accrescimento, ma permettendo un vero e propriodialogo attraverso lo scambio reciproco di sostanze ormonali. Ci sono ormoni che dal feto passanoall’organismo materni inducendo in esso modificazioni vascolari, metaboliche, umorali che creanole condizioni ideali per la gestazione. Ci sono peraltro ormoni, prodotti dalla madre, che vengonoricevuti dal feto come stimoli in grado di determinare il suo progressivo e armonico sviluppo. Lagonadotropina corionica umana, che la madre riceve dalla placenta provvede alla sedazione delmiometrio e all’accrescimento uterino, in accordo con lo sviluppo fetale, mediante la produzione eil rilascio di progesterone ed estrogeni, in costante equilibrio tra loro. L’ormone lattogenoplacentare, anch’esso inviato al compartimento materno dalla placenta, fa si che alcune funzionimetaboliche materne si adattino alla presenza e alle esigenze dell’organismo fetale. Gli estrogeni,prodotti e dismessi in circolo con un complesso meccanismo di partecipazione insieme del feto e

della placenta, creano nell’organismo materno gli aggiustamenti caratteristici dello stato gravidico,essenziali a rendere l’ambiente prenatale il più favorevole possibile allo sviluppo del concepito.Il feto, fin dalla nona settimana di gravidanza, è un essere “multi-recettivo” non solo la quantità maanche la qualità degli stimoli che gli giungono contribuiscono al normale sviluppo dei suoi sistemisensoriali e all’insieme dei processi che ne permettono una normale maturazione neurologica.Nell’uomo, come peraltro in tutti i mammiferi, l’attivarsi dei sistemi sensoriali avviene semprenello stesso ordine: tatto ( il toccare e la sensibilità cutanea), equilibrio (apparato vestibolare),olfatto, gusto, udito e vista. Essi diventano funzionali molto presto, molto prima della nascita e sonostrettamente legati fra di loro secondo un fenomeno detto di “intersensorialità”, essenziale in quantolo sviluppo di un sistema sensoriale dipende strettamente da quello di altri sistemi nervosi. Unasovrastimolazione di uno di questi sistemi ha necessariamente varie conseguenze sullo sviluppodegli altri e una progressione anormale nello svilupparsi di una parte dell’apparato nervoso rischiadi provocare la regressione di un’altra.La sensibilità tattile di sviluppa per prima e progressivamente, in stretta connessione con il sistemavestibolare: tutte le sensazioni che il feto percepisce, prodotte da stimoli diversi che gli giungononella cavità uterina, contribuiscono al suo sviluppo ulteriore e al perfezionamento di tutto ilsistema.E’ certamente difficile sapere che cosa il feto percepisca della propria posizione all’internodell’utero, ma proprio per il precoce sviluppo del sistema vestibolare si sa che presto il bambinocomincia a capire se la madre è ferma o in attività e a percepire i propri movimenti. Quando invecela madre è ferma, più facilmente il bambino si muove e inizia ad esplorare il suo ambiente, l’utero,a toccarne le pareti, ad afferrare il cordone ombelicale, a prova dell’esistenza di una specie diinibizione dei riflessi vestibolari, altrimenti il bambino reagirebbe ad ogni movimento della madre.I recettori gustativi e olfattivi compaiono anch’essi precocemente e anche se non esistono argomentiin grado di definire esattamente il loro funzionamento, si sa che il liquido amniotico può offrire albambino stimoli gustativi e olfattivi legati alle abitudini alimentari della madre, che egli potràritrovare nel gusto e nell’odore del latte materno.Suzione e deglutizione del liquido amniotico sono presenti dalla quindicesima settimana anche se laloro coordinazione si stabilisce solo successivamente.Stimoli uditivi raggiungono il feto dalla ventesima settimana di gestazione e determinano in luireazioni ben documentate nel corso di esami ecografia: bruschi rumori possono provocare siaun’accelerazione del ritmo cardiaco sia la comparsa di particolari movimenti. I suoni gli giungonoovattati: la voce della mamma emessa a 60 decibel giunge al feto a 24 decibel e con un’intensitàmaggiore degli altri suoni; ciò spiega la familiarità che con questa già dalla nascita e come sembriessere capace di riconoscerla in mezzo ad altre voci femminili.La vista è la funzione sensoriale meno stimolata durante la gravidanza: il bambino viene al mondocon un bagaglio di esperienze visive ridotte al minimo ma che avranno un rapido sviluppo a partireda quel momento.La sintesi di tutte queste capacità sensoriali è ciò che permette all’individuo di crescere, apprenderee reagire: ogni esperienza si traduce nel cervello in un gran numero di collegamenti che sipotenziano permettono insieme di “imparare” e di avere già una qualche forma di memoria. Ognibambino ha infatti un suo preciso temperamento con caratteristiche che si ritrovano dopo la nascita.Ricerche condotte confrontando i comportamenti dei bambini rilevati con l’ecografia e quelli deglistessi bambini dopo la nascita, dimostrano la costanza di tratti fondamentali del carattere comecuriosità, voracità. Timidezza, nervosismo, rapidità di reagire agli stimoli.Con la nascita la situazione di benessere e di scambio continuo e totale sembra bruscamentecessare: il calore, la voce materna attutita, il movimento ondulatorio che lo cullava, l’odore, il limitetoccabile ai suoi movimenti, tutto sparisce improvvisamente. Da qui l’importanza fondamentale delprecoce contatto fisico e del precoce inizio dell’allattamento: la voce della mamma l’odore e ilcalore della sua pelle, l’essere tenuto in braccio e il sapore del suo latte permetteranno al bambino dimantenere la continuità con le esperienze in utero, di riconoscere colei che lo nutre per orientarsimeglio nel nuovo ambiente.

LA NASCITA E IL PRIMO INCONTROMAMMA-BAMBINO

Il passaggio da un modello di convivenza simbiotica ad uno di individualità separate è segnato dalparto con la sua “tempesta” ormonale e psichica, dalla comparsa di un nuovo individuo, con la suapersonalità e dalla sua presentazione di un maggior numero di interferenze da e con il mondoesterno.Secondo alcune ricerche sembra che il bambino “decida” di nascere quando la sia testa ha raggiuntole massime dimensioni compatibili con il passaggio attraverso il canale materno. E’ lui stesso chedà l’avvio al parto attraverso un segnale biochimico alla placenta. Qui il livello dell’ossigenoprecipita e di conseguenza l’ormone protettivo della gravidanza, il progesterone, diminuisce per fareposto all’ossitocina che provoca le contrazioni ritmiche della parete uterina necessarie per ladilatazione del collo prima, e per l’eiezione del feto, poi.Durante il parto aumenta il rilascio di endorfine, secrete a livello del sistema nervoso centrale sianella mamma sia nel bambino: proteggono entrambi dal dolore dando una sensazione positiva dibenessere che va oltre la nascita; a livello neonatale completano la maturazione polmonare e contutta probabilità giocano un ruolo nell’attaccamento madre-neonato inducendo un statoparticolarissimo di dipendenza reciproca.Anche il tasso di adrenalina aumenta sia nella madre che nel neonato: la parte iniziale del travaglioprosegue meglio se l’adrenalina è bassa, quindi in condizioni in cui non c’è paura, non fa freddo,l’ambiente è intimo e confortevole; nelle ultime fasi è poi necessario che aumenti per scatenare ilriflesso di eiezione del feto e le contrazioni del periodo espulsivo. Anche il neonato secerneadrenalina per superare lo stress del parto: quando nasce ha infatti occhi aperti e pupille dilatate.Per il piccolo dell’uomo, come per molti cuccioli di animali, leccare toccare, succhiare, sonobisogni primari innati che precedono e favoriscono il legame con la madre e sembrano diretti allaricerca del cibo.Subito dopo il parto il neonato si trova in uno sta do veglia tranquilla: se la mamma è lasciatatranquilla con lui, lo guarda, lo tocca, poi lo prende tra le braccia: è il momento del primo contattopelle a pelle, del primo incontro tra sguardi che costituisce un momento privilegiato della relazionemamma-bambino. Se lasciato nudo, prono sull’addome della madre prima di essere lavato, pesato emedicato, il neonato inizia a fare movimenti di suzione spontanea non nutritiva, poi a strisciare e adoscillare il capo a destra e a sinistra. I movimenti ritmici della testa, definiti riflesso di orientamentoo rooting, sono finalizzati alla ricerca del seno: a 45 minuti dal parto riesce a raggiungere ilcapezzolo, guidato dall’odore, lo stesso del liquido amniotico, e dal calore della cute della mamma;essa è aumentata a livello delle mammelle e del torace superiore per effetto della vasodilatazionestimolata dall’ossitocina e dagli altri ormoni responsabili della produzione del latte.Il riflesso attivo di ricerca del capezzolo con movimenti così coordinati di tutto il corpo si perde nelgiro di poche ore e non può verificarsi se durante il parto sono stati somministrati sedativi allamadre.La prima suzione al seno, anche se la produzione del colostro può essere scarsa o addiritturaassente, ha degli effetti importantissimi per far progredire il “dialogo ormonale” iniziato nellagravidanza: favorisce l’incontro fra i due, compensa la madre del senso di vuoto e dell’enormefatica, e serve al bambino per non sentirsi abbandonato ma accolto, contenuto, accettato.Dal punto di vista bioumorale, la suzione precoce, quando avviene subito dopo il parto, oriental’assetto ormonale, sia nella madre sia nel bambino, verso un pattern di tipo parasimpatico conconseguenti effetti di anabolismo e sedazione, stimola la secrezione di prolattina ed è quindi ingrado di accelerare il processo di produzione del colostro. Ha effetti biologici simultanei nellamamma e nel bambino: fa migliorare la digestione e l’assorbimento degli alimenti orientandol’organismo materno a ridurre i consumi energetici per poter rispondere meglio alle aumentate

richieste, e favorisce la maturazione del tubo digerente e l'ossigenazione dei tessuti nel bambino,come dimostrato nei prematuri, dove aumenta la velocità di crescita a parità di quantità di cibointrodotta.Nei casi in cui la prima suzione non avvenga, predomina invece un assetto ormonale di tiposimpatico surrenalico da stress con sto di all’erta e catabolismo. Questo può tra l’altro antagonizzarel’effetto dell’ossitocina sul riflesso di eiezione del latte.Anche nei mesi successivi alla nascita il bambino avrà bisogno di momenti di suzione non nutritiva.E’ l’unico mammifero a comportarsi così: è un suo particolarissimo modo interagire con l’ambienteper controllare l’agitazione e il pianto, per rilassarsi e favorire il sonno, per rassicurarsi e otteneregratificazione.Subito dopo il parto la secrezione di prolattina e ossitocina aumenta: sono i due ormoni responsabilidella produzione del latte ma hanno, nello stesso tempo, importanti effetti sul comportamento: laprolattina spinge gli animali a costruire il nido e li rende aggressivi nei confronti degli estranei perdifendere la prole; l’ossitocina detto anche ormone dell’amore perché prodotto nei preludi dell’attosessuale, nell’orgasmo e nei momenti conviviali, induce comportamenti altruistici e di oblio di sestessi.La presenza di elevate concentrazioni ematiche di questi due ormoni rende la mammaparticolarmente recettiva nei confronti del bambino: non rispondere al suo bisogno assolutamentebiologico di averlo con sé e allontanarlo subito per ripresentarglielo qualche ora più tardi significaperdere l’occasione irripetibile di attaccamento o “imprinting” fra i due, prerequisito essenzialeperché si attui la concatenazione naturale degli stimoli e delle risposte che intervengono non appenamadre e bambino iniziano la loro vita insieme. Significa anche scatenare nella madre uno stato didesolazione, di cordoglio conseguente all’idea che l’assenza del bambino significhi la sua morte.Lo stimolo all’imprinting viene a mancare, la predisposizione materna a riprendere la relazione conil bambino viene lasciata senza risposta tanto da portare la madre, nel momnto in cui il bambinotornerà, alla sensazione di inadeguatezza, di non amare il bambino a sufficienza, caratteristica della“normale depressione postpartum”.Dopo il parto in tutte le donne subentra uno stato fisiologico di depressione, do malinconia che simescola alla gioia e all’emozione della nascita perché la donna deve elaborare il suo nuovo stato:non più un bambino dentro di sé, è finito per sempre quel periodo di fusionalità completo con ilfiglio, di fronte al bambino reale che ha partorito deve rinunciare al bambino sognato che ha accoltosu di sé tutte le sue proiezioni di desiderio e di paura. La mamma si trova a vivere la vaga einconsapevole delusione che si accompagna sempre alla fine di un sogno.Anche il bambino, lasciato solo, trova nel pianto l’unico modo per esprimere la sua disperazione,quando, proprio in virtù di ciò che la natura aveva preparato per lui, una mamma calda eaccogliente, avrebbe potuto addormentarsi tranquillo tra le sue braccia.

ALLATTAMENTOLa produzione del latte per l’alimentazione del neonato, prima di essere una scienza, è unprogramma biologico per la sopravvivenza della specie a cui la natura e l’evoluzione hanno dato deitempi e dei modi di attuazione che trovano la loro logica nella necessità di contatti ripetuti tramamma e neonato.Mentre nella vita fetale il colloquio ormonale che mantiene il continuum tra madre e bambinoavviene attraverso la placenta, organo di confine fra i due, nell’allattamento il colloquio è mediatoda stimoli psico-ormonali in cui l’organo principalmente coinvolto è il cervello.Dall’ipofisi vengono secrete i due ormoni principalmente implicati nell’allattamento: la prolattina el’ossitocina.La prolattina, prodotta ne lobo anteriore, è l’ormone indispensabile alla produzione del latte da partedella ghiandola mammaria. La sua attività può essere inibita dall’azione antagonista a livello deglialveoli dell’ormone inibente la lattazione, FIL, che viene regolarmente prodotto a livello

ghiandolare; in condizioni di buon allattamento viene continuamente rimosso con il latte ma, se ilbambino non succhia abbastanza e il latte si accumula, la sua concentrazione aumenta ed esercita lasua azione inibente.La prolattina è importante perché induce gli alveoli a produrre il latte ma anche perché aumenta laconcentrazione dei recettori insulinici nella ghiandola mammaria con conseguente maggiortrasferimento di nutrienti a questa regione.L’ossitocina, è secreta dal lobo posteriore dell’ipofisi, il picco di secrezione è raggiunto nell’orasuccessiva al parto, nel momento dell’incontro mamma-neonato. In seguito alla suzione e ad ognipoppata provoca il riflesso di eiezione del latte lungo i dotti. E’ presente nel latte e migliora ladigestione nel bambino. La sua secrezione è inibita da tutte le situazioni che, provocano stress etensione nella madre, aumentano il livello di catecolamine: ad esempio il dolore provocato dalleragadi può inibirla, diminuendo apparentemente la quantità di latte a disposizione del bambino.L’inizio della secrezione lattea dopo il parto è un evento fisiologico che non si verifica moltoraramente. Invece lo stabilirsi di una adeguata lattazione è un processo che dipende, oltre che dalrispetto del percorso fisiologico sotteso, anche dalle caratteristiche psicologiche della personalitàdella madre e del bambino e dalle influenze culturali dell’ambiente sociale in cui vivono.La suzione è un comportamento universale presso mammiferi: l’accesso alla madre è unprerequisito essenziale per la sopravvivenza. Con tutte le funzioni naturali con un alto valore per lasopravvivenza anche la produzione del latte e l’abilità nella suzione sono protetti in natura da unpotente “sistema di sicurezza”. Il piccolo dell’uomo, a termine di gravidanza, nasce con buonecapacità di adattamento alla vita extrauterina, è in grado di succhiare, deglutire, di eliminare lescorie, tutte funzioni di massima importanza per la nutrizione, ma non è in grado di procurarsi ilcibo. Dipende per questo dagli altri, in primo luogo dalla sua mamma. D’altra parte la produzionedel latte da parte della ghiandola mammaria dipende dalla suzione del capezzolo: se il piccolo nonviene messo al seno, se non succhia, si vanifica tutta la preparazione ormonale materna finalizzaraalla produzione del latte.La montata lattea richiede qualche giorno: il neonato può aspettare, senza assumere altri alimentioltre al colostro, in quanto negli ultimi periodi della gestazione ha accumulato appositamentesostanze nutritive sotto forma di glicogeno e di tessuto adiposo. Queste scorte sono deplete nelleprime 24 ore di vita allo scopo di mantenere una buona omeostasi in attesa dell’iniziodell’alimentazione naturale. Occorre però attaccarlo spesso al seno nei primi giorni perché anchepiccole quantità di colostro sono sufficienti a fargli produrre grandi quantità di colecistochininache, attivando la lipolisi, gli procura senso di sazietà oltre che sedazione e sonnolenza. Il suometabolismo viene così orientato a consumare poco e a sopportare il digiuno senza problemi, anzi acrescere ugualmente.Il riflesso di suzione è un comportamento complesso la cui coordinazione richiede la completamaturazione del soggetto.E’ stato notato che esistono due modelli diversi di suzione per i soggetti nati pretermine o sottopesoe quelli nati a termine: dalla trentasettesima settimana il comportamento assume le caratteristichemature.La suzione matura è caratterizzata dal particolare ritmo, che è specie-specifico, tra azione e pausa edalla modalità funzionale, che nell’uomo si presenta doppia, suzione nutritiva e suzione nonnutritiva.Durante la poppata il neonato è in uno stato di veglia attiva e di massima consolazione, riceve unaserie di stimoli su tutto il corpo che, attraverso tutti i sensi, favoriscono l’instaurarsi di ritmi ecomportamenti di disponibilità agli altri. La suzione appare così organizzata secondo un modello dialternanza. La madre stimola il neonato nelle pause, ed egli da parte sua, riprende la suzioneall’interruzione delle stimolazioni. La pausa tra una suzione e l’altra rendono possibile lo sviluppodel comportamento detto “role-taking”, o presa di ruolo, caratteristica della prima comunicazionesociale umana e prototipo di tutte quelle future; è l’origine del dialogo in quanto l’alternanza deiturni costituisce la base per l’acquisizione del linguaggio.

Il movimento della suzione, con cui il neonato attiva la produzione del latte attraverso lastimolazione delle terminazioni nervose del capezzolo, è costituito da movimenti peristaltici dellalimgua che spingono il capezzolo contro il palato, è un pattern motorio che deve essere appreso, perquanto molto rapidamente, dopo la nascita: per questo motivo le prime messe al seno del neonatopossono anche essere inefficaci dal punto di vista nutrizionale, ma utilissime alla stimolazioneormonale per indurre la produzione lattea.Le prime due o tre poppate sono inoltre molto importanti per la riuscita dell’allattamento: si sainfatti che ogni nuova esperienza del bambino si basa su una precedente esperienza positiva che lorassicura e lo rafforza. Egli impara dall’esperienza fin dalla nascita e lo fa anche rapidamente. Lacosa più utile in questo senso è quindi lasciare il bambino con la mamma per il maggior tempopossibile affinché possa attaccarsi al seno tutte le volte che vuole. L’allattamento è un momentoindispensabile di comunicazione e di scambio affettivo, ma è anche occasione di stimolazione ditutte le capacità sensoriali del neonato attraverso la ritmicità della suzione, le fini attività motorie diingestione e deglutizione del cibo, la percezione degli odori e dei sapori, il contatto con il corpodella madre, l’incontro degli sguardi. Il bambino mantiene la produzione di latte attraverso la suzione e quindi la stimolazione dell’areolamammaria; anche altri stimoli provenienti dal bambino possono però favorire la secrezione latteaagendo più direttamente a livello “psichico”: udire il piccolo che piange o vederlo mentre si agitaper la fame, fa reagire il cervello della madre che stimola la produzione di latte come naturalerisposta alle richieste del figlio.Il pattern di rilascio della prolattina è molto variabile in ciascun stadio dell’allattamento e inrisposta alla suzione: suzioni frequenti sono associate ad elevate concentrazioni di prolatttina per 24ore, suzioni meno frequenti permettono la caduta sotto i livelli basali tra una poppata e l’altra; larisposta prolattinica alle suzioni notturne sembra essere più elevata.Il rilascio di ossitocina invece sembra maggiore nelle fasi di allattamento consolidato e sembraessere legato a caratteristiche individuali materne; è inoltre influenzato da qualunque situazioneprovochi stress, tensione o dolore.Tra una poppata e l’altra la secrezione di latte negli alveoli si ha ad una velocità costante. Ilpassaggio di globuli di grasso e granuli di proteine nel lume dei dotti è passivo: questa forma disecrezione produce un latte annacquato con il 2% di grassi e costituisce la terza parte del volumetotale di latte utilizzabile di poppata in poppata. Quando il bambino succhia per alcuni minutisuscita il riflesso di eiezione ossitocinico che provoca la contrazione delle cellule mioepiteliali: lecellule alveolari sono “strizzate” e una maggior quantità di granuli di grasso e proteine sono spintenei dotti. Questo latte contiene così il 4 7% di grassi e costituisce i due terzi del volume dellapoppata. Mancando un forte stimolo di suzione e quindi un efficace riflesso di eiezione, il bambinoconsuma latte acquoso che risulta insufficiente sia come quantità, sia come qualità.Gli effetti di un buon riflesso di eiezione sono immediatamente evidenti, il bambino manifesta unritmo di suzione lento e profondo ben diverso dalle prime suzioni rapide e superficiali, la mammaha sovente un senso di sete, accusa contrazioni uterine e una sensazione riferita come di scossa alseno, può anche perdere latte dal seno opposto.Attraverso l’ossitocina la suzione aumenta anche la cellularità dei villi intestinali sia nella mammasia nel bambino, oltre che aumentare in entrambi la gastrina e la colecistochinina: la suzione inducesimultanei effetti endocrini e comportamentali su mamma e neonato, sempre a sottolineare lasimbiosi ancora esistente tra di loro. Inoltre la risposta vagale, indotta nel bambino dalla attivazionedei nervi sensitivi della mucosa orale e nella mamma dagli stimoli ottenuti dal capezzolo, orienta ilmetabolismo di entrambi in senso anabolico: nel bambino migliora l’assorbimento di nutrienti e lofa crescere, nella mamma porta ad un risparmio dei consumi a fronte di un aumento delle richiestenutrizionali associate alla produzione del latte. La suzione esercita anche effetti sedativi suentrambi: le madri che allattano riferiscono spesso uno stato di sedazione e sonnolenza durante lapoppata, proprio per l’aumento dei livelli di colecistochinina, che contribuisce al risparmioenergetico e che fa si che le mamme che allattano di notte possano probabilmente dormire anchemeglio di quelle che non allattano.

Queste considerazioni dimostrano quanto sia necessario non dare tempi rigidi sulla durata dellapoppata a ciascuno il suo seno: la mammella deve essere ben svuotata perché il bambino possaottenere il latte più ricco di grassi, che lo sazia di più. Deve pertanto essere lasciato libero di stare alseno per tutto il tempo che vuole, per portarlo all’altro seno solo quando spontaneamente sistaccherà dal primo.Alla fine del primo e del terzo mese, ma a volte anche in altri momenti, può capitare che il lattesembri insufficiente, il bambino non riesce a saziarsi bene, accorcia gli intervalli tra le poppate, epiù inquieto. Può essere un poco diminuito il latte oppure aumentate richieste del bambino,comunque si è leggermente alterato l’equilibrio che era stato raggiunto. In questi casi, rispondendoai segnali del bambino e attaccandolo al seno più spesso, la suzione provoca di nuovo un aumentodella stimolazione ormonale con conseguente aumento della quantità di latte, che torna ad esseresufficiente a soddisfare il bambino.L’allattamento artificiale è una perdita di contatto fisico che può essere compensata in molti modi.Senza il contatto fisico, di pelle, nessun neonato potrebbe sopravvivere.All’inizio della vita extrauterina questo scambio di sensazioni immediate, epidermiche conqualcuno che lo tiene in braccio, lo accarezza, lo coccola, lo rassicura è un bisogno vitale, più fortedella fame, e non solo per la specie umana.Lasciati in uno stato di isolamento, senza alcun contatto con la madre i cuccioli di scimmie Rhesussi lasciano morire. Affidati a due finte madri, una di stoffa, calda e pelosa, ma che non forniscealimento e una di metallo, dura e rigida, ma che fornisce alimento, i cuccioli di scimmia sialimentano rapidamente dalla madre metallica, ma poi passano il resto della giornata tra le bracciadella scimmia calda e accogliente.Il bambino è in grado di compensare la mancanza del seno con un’infinità di altre sensazioni;bisogna però che l’allattamento con il biberon non diventi una delle tante incombenze dellagiornata, ma che mantenga intatto il suo significato di comunicazione profonda. E’ importante comesi tiene il piccolo in braccio: una presa ferma, ne troppo stretta, ne troppo debole gli dà un senso dicontenimento e di sicurezza. Bisogna consentirgli di guardare la madre negli occhi e trovare altrimomenti di intimità, contatto corporeo e di coccole.

CHE DIFFERENZA VEDI?

CHE DIFFERENZA VEDI?

La posizione a “mano da ballerina” per aiutare il bambino con debolezza muscolaread attaccarsi al seno

a. la madre sostiene la sua mammella con il palmo della mano e con tre dita

b. l’altro dito e il pollice sono liberi di sostenere il mento e le guance del bambino

a. La madre tiene il suo bambino con b. La madre tiene il suo bambino conIl braccio corrispondente al seno il braccio opposto al seno

La madre allatta al seno il suo bambino da distesa

Per approfondire

AAVV Promozione e pratica dell’allattamento al seno, Comitato italiano UNICEF, 1996BOWLBY J. Una base sicura, ed. Raffaello CortinaDAVANZO R. Manuale dell’allattamento al seno, Il Pensiero Scientifico EditoreEBRAHIM G.J. Brest feeding the biological optio, The McMillan PressENKIN-CHALMERS, Assistenza alla gravidanza e al parto, ed RedGREENN, Non di solo latte…, Ed EmmeHONNEGER-FRESCO G. Il primo legame, Ed EmmeKLAUS, KENNEL, KLAUS, Dove comincia l’amore Ed Bollati BoringhieriLEBENTAL E, Infant nutritionMAHER V. Il latte materno I condizionamenti culturali di un comportamento Ed Rosemberg & Sellier, TorinoMESSENGER, Ritorno al seno, Ed LonganesiODENT M., Ecologia della nascita, Ed RedODENT M., Il bebè è un mammifero. Ed RedRELIER J.P. Amarlo prima che nasca, Ed Le Lettere, FirenzeSINCLAIR, Effective care of the newborn infant, Ed OxfordWINNICOTT D.J. I bambini e le loro madri, Ed Raffaello Cortina

www. SAPERIDOC.itwww. ALLATTAMENTOALSENO.itwww. Who.itwww. Ministerosalute.it/speciali/pwww. epicentro.iss.itwww. inucef.itwww. ibfam.orgwww. lalecheleague.orgwww. mami.orgwww.waba.org.my

Ghiandola di Montgomery

Cellulemuscolari {L’ossitocina ne provoca

la contrazione

Cellule secernenti latte{La prolattinainduce la secrezione

Dotti

Seni galattofori{Qui si raccoglieil latte

Capezzolo

Ghiandola di Montgomery

Alveoli

Tessuto di supporto e grasso

PROLATTINA

Entra in circolo DOPO lapoppata per produrre illatte della poppataSUCCESSIVA

Prolattina incircolo

Impulsi sensorialidal capezzolo

Bambinoche succhia

La prolattina èsecreta in maggiorquantità durante lanotte

SopprimeL’ovulazione

RIFLESSO DELL’OSSITOCINA

Agisce PRIMA e DURANTE la poppata epermette la fuoriuscita del latte

Ossitocina incircolo

Impulsisensoriali dalcapezzolo

Bambino chesucchia

Provoca contrazioniall’utero

RIFLESSO DELL’OSSITOCINA

• Pensareteneramente

al bambino

• Udirne i suoni

• Guardarlo

• SENTIRSI A PROPRIO AGIO

Preoccupazione Stress Dolore Insicurezza

STIMOLANO il riflessodell’ossitocina

OSTACOLANO il riflessodell’ossitocina

FATTORI CHE INIBISCONO L’ALLATTAMENTO AL SENO

Se il seno non è svuotato,la secrezione di latte si ferma

CONSEGUENZE DI UN ATTACCO INADEGUATO

Dolore e danno ai capezzoli

Seno non adeguatamente svuotato

Produzione di latteapparentemente insufficiente

Il seno produce meno latte

Capezzoli dolentiRagadi

Ingorgo

Bambino insoddisfatto,vuole alimentarsi di continuo

Bambino deluso,rifiuta di succhiare

Scarso aumento di peso

CONSEGUENZE DI UN ATTACCO INADEGUATO

Uso del biberon ▪ prima che si sia stabilizzato l’allattamento▪ per aggiunte in epoche successive

Inesperienza della madre ▪ primo figlio▪ precedente uso del biberon

Difficoltà funzionali ▪ bambino piccolo e debole▪ capezzolo poco protrattile▪ ingorgo▪ inizio ritardato

▪ poco aiuto in casa e nella comunità▪ medici, ostetriche, puericultrici non sufficientemente addestrate

Mancanza di sostegnoda parte di un personacompetente

Riflesso di ricerca quando qualcosa gli tocca le labbra, il bambino apre la bocca e spinge la

lingua in basso e in avanti

Riflesso di suzione Il bambino succhia quando qualcosa gli tocca il palato

ABILITÀ DELLA MADRE

Mettere il piccoloal seno nella posizione corretta

ABILITÀ DEL BAMBINO

Imparare a prendere il seno

Riflesso dideglutizione

Il bambino deglutiscequando la boccaè piena di latte

LINEE GUIDAPER LA PROMOZIONE DELL’ALLATTAMENTO MATERNO

A cura del gruppo di lavoro sull’allattamento al seno (1998)

L’allattamento materno viene definito esclusivo quando nessun altro alimento liquido o solidoè dato al bambino

PER INCORAGGIARE L’ALLATTAMENTO MATERNO E’ NECESSARIO CHE ILPERSONALE CHE SI OCCUPA DELLA DIADE MAMMA BAMBINO:

1. AIUTI la madre ad iniziare l’allattamento al seno entro un’ora dal parto

2. INSEGNI alla madre come allattare

Il corpo del neonato è di fronte e stretto alla madreLa testa del neonato è sostenuta lungo la stessa linea del corpo e posta di fronte al senoLe dita della madre sono lontane dall’areola, ma possono sostenere il seno, evitare la posizionea forbice

3. FACCIA in modo che madre e neonato stiano separati per il minor tempo possibile

4. INCORAGGI l’allattamento al seno a RICHIESTA

Ogni volta che il bambino lo richiede sia di giorno che di notteCon intervalli decisi dal bambino e non fissati dal personaleCon poppate di durata non prestabilita

Per favorire

• la montata lattea• evitare gli ingorghi mammari• aumentare la produzione di latte• ridurre il calo fisiologico del bambino• ridurre l’ittero• non aumenta l’incidenza di ragadi

5. LIMITI l’uso di tettarelle durante il periodo dell’allattamento al seno

6. NON SOMMINISTRI liquidi o alimenti diversi dal latte materno, tranne in casi selezionati

• età gestazionale < alla 36ª settimana• basso peso per l’età di gestazione• neonati ipoglicemici• neonati con errori congeniti dl metabolismo• mamma gravemente ammalata o HIV positiva• assunzione di farmaci controindicati• TBC in fase attiva• psicosi post-partum• herps simplex bilaterale del capezzolo

COMPOSIZIONE DEL LATTE MATERNO

E’ variabile da poppata a poppata e nell’ambito della stessa poppata la concentrazione dei grassi èmaggiore alla fine della poppataLe proteine sono in quantità ideali e ben assorbiteAcidi grasso a catena lunga necessari per lo sviluppo del sistema nervoso centraleContiene fattori antinfettivi (leucociti, immunoglobuline, macrofagi, lisozima, glicoproteine)VitamineOrmoni (insulina, ormoni tiroidei, fattori di crescita

IL COLOSTRO rispetto al latte materno maturo contiene una maggior quantità diimmunoglobuline, vitamine, sodio potassio, cloro e fattori di crescita

ALIMENTAZIONE DELLA DONNA CHE ALLATTA

E’ sufficiente un apporto calorico supplementare di 500 Kcal/dieLa dieta deve essere congrua e varia, non esistono alimenti vietati ma alimenti che possonomodificare il sapore del latteTutti gli alimenti sono ammessi con moderazioneNon sono necessari integratori alimentari né liquidi supplementari, la donna deve bere quando hasete, non è vero che bevendo di più si fa più latte, ma è vero che le donne che allattano hanno piùsete

QUALI SONO LE COSE IMPORTANTI DA SAPERE E DA FARE

1. ANTICIPARE correttamente quello che succederà al nido, in sala parto, e a casa

2. FARE L’AMAMNESI per individuare quali sono le donne che possono avere problemi conl’allattamento al seno

• figlio precedente alimentato con il biberon• tipo di lavoro autonomo distante ecc.• isolata (extracomunitaria, trasferita da poco, senza gruppi di sostegno)• madre giovane o nubile• malattia cronica• traumi o interventi sul seno• influenze negative da pare di medici, paramedici o amici

3. DARE SOSTEGNO E FIDUCIA ALLA MAMMA

• accettare ciò che la mamma pensa o fa• riconoscere e lodare le cose che sa fare bene• dare aiuto pratico ad attaccare il piccolo al seno• dare informazioni su vantaggi, composizione del latte trattamento delle ragadi spremitura

manuale del seno• dare suggerimenti e non ordini• usare un linguaggio semplice

4. VERIFICARE LE CAPACITA’ DELLA DONNA AD ATTACCARE IL BIMBO AL SENO Cause di insufficienza e incongruo attaccamento al seno

• dolore e patologia dei capezzoli• uso del biberon• bimbo piccolo e debole• inizio tardivo dell’allattamento

5. ELIMINARE LE PRATICHE INCONGRUE E DANNOSE

• nessun limite di tempo, né orari prestabiliti per le poppate• nessuna regola per la pulizia dei capezzoli• nessuna crema ne unguenti sui capezzoli• nessuna separazione tra madre e bambino• nessun pasto con il biberon• nessun regalo alle madri di campioni di latte di formula, biberon, tettarelle o riviste

6. VALUTAZIONE DELLA POPPATA

Poppata sufficiente

• attaccamento corretto• bimbo calmo durante la poppata• tranquillo alla fine della poppata• calo fisiologico < 8%

Poppata insufficiente

segni affidabili• calo ponderale eccessivo (> al 10%)• poca pipi (< di 6 pannolini bagnati nelle 24 ore)

segni possibili• bimbo irrequieto piange spesso• bimbo che rifiuta il seno• poppate troppo lunghe e troppo frequenti• mancanza di latte dopo la spremitura dei seni

Quali cause?

• basso numero di poppate, poche di notte• mancanza di fiducia, stanchezza e stress della mamma• malattie o malformazioni del bimbo

7. CAPEZZOLI INFIAMMATI RAGADI

Cosa fare

• evitare le limitazioni arbitrarie delle poppate• esporre i seni all’aria e al sole• controllare sempre che l’attacco sia adeguato• massaggiare dolcemente il seno e spremere il latte per stimolare ilo deflusso

Cosa non fare

• usare i paracapezzoli per un tempo troppo lungo (max 24 ore)• applicare creme• far riposare il seno• limitare la durata e la frequenza delle poppate

INGORGO I segni sono. dolore, edema, seno teso, caldo arrossato, non esce latte e può esserci febbre

Cosa fare

• attaccare frequentemente il bimbo• massaggiare il seno• fare impacchi caldo umidi• spremere il latte• eventualmente usare terapia con antidolorifici e antibiotici,• riposo

8. COME AIUTARE LE MADRI DEI BIMBI CON PROBLEMI

• spremere il latte entro 6 ore dalla nascita• usare il tiralatte elettrico su entrambi i seni ogni 3 ore• massaggiare i seni prima e durante la manovra

CONSERVAZIONE DEL LATTE MATERNO SPREMUTO

Sono necessari contenitori sterili o lavati ripetutamente con acqua calda mettere nei contenitori solo il latte necessario per la poppata se conservato in frigorifero va consumato entro le 24 ore nei neonati prematuri e entro le 72 ore nei neonati a termine in congelatore va consumato entro i 3 mesi, nel surgelatore a –20 gradi, entro 1 anno

PERCHE’ I BAMBINI PIANGONO

• per disagio (sporco, caldo, freddo)• per stanchezza• per il malessere (il pianto cambia)• per la fame o per eccesso di flusso di latte• per coliche

Ricorda! Ci sono bimbi con maggiori esigenze (vogliono essere coccolati e presi in bracciosemplicemente)

CONCLUSIONI

E’ importante accrescere la consapevolezza degli operatori sanitari, sull’importanza del loro ruolonel promuovere e proteggere l’allattamento al seno

ATTUALI RACCOMANDAZIONI SULL’ALLATTAMENTO AL SENO(VHO7CDR 936)

• AVVIO DELL’ALLATTAMENTO ENTRO 60 MINUTI DAL PARTO• ALLATTAMENTO AL SENO ESCLUSIVO FINO A SEI MESI DI VITA• SVEZZAMENTO AL 6 MESE DI VITA• ALIMENTI COMPLEMENTARI DATI CON CUCCHIAINO O TAZZINA• ALLATTAMENTO PARZIALE FINO AI DUE ANNI

LINEE GUIDAPER LA PROMOZIONE DELL’ALLATTAMENTO MATERNO

(per il territorio)

A cura del gruppo di lavoro sull’allattamento al seno (1998)

L’allattamento materno viene definito esclusivo quando nessun altro alimento liquido o solidoè dato al bambino:

PER INCORAGGIARE L’ALLATTAMENTO MATERNO E’ NECESSARIO CHE IL PERSONALECHE SI OCCUPA DELLA DIADE MAMMA BAMBINO:

PRIMA DEL PARTO

INFORMI tutte le donne gravide sui vantaggi e le tecniche dell’allattamento al seno

• per il bambino migliora lo sviluppo psico intellettivo, riduce le SIDS, migliora lo statonutrizionale, protegge dalle infezioni, riduce l’incidenza di diabete sclerosi obesità eipertensione arteriosa

• per la mamma diminuisce l’incidenza di emorragia post partum facilita il recupero fisico,protegge contro il carcinoma del seno e dell’ovaio, protegge contro l’osteoporosi

• generali, è facile da usare, non va mai a male, non si spreca, non si inquina, aumenta illegame mamma bambino risparmio per la famiglia

DARE semplici e rilevanti informazioni su come si allatta

• il corpo del neonato è di fronte e stretto alla madre• la testa del neonato è sostenuta lunga la stessa linea del corpo e posta di fronte al seno• le dita della madre sono lontane dall’areola, ma possono sostenere il seno, evitare la

posizione a forbice

SPIEGARE cosa accade dopo il parto

• attaccare precocemente il bambino al seno• allattarlo a richiesta• importanza del colostro (ricco di proteine e immunoglobuline, vitamina A, fattori di

crescita)• montata lattea che arriva solitamente in 3 4 giornata, può essere più tardiva per i parti

cesarei, il seno diventa teso, duro spesso dolente e arrossato e può essere più difficileattaccare il neonato

FARE L’ANAMNESI per individuare quali sono le donne che possono avere problemi eallora SOSTENERLE DI PIU’

• figlio precedente allattato al biberon• lavoro (autonomo, distante, precario ecc)• depressione• isolamento (trasferimento recente, extracomunitarie, nessun gruppo vicino)

• madre giovane o nubile• mamma con malattia cronica• influenze negative da parte di medici, operatori sanitari, amici, partner

DARE SOSTEGNO E FIDUCIA alla mamma

• ascoltare ciò che la mamma dice e pensa• usare un linguaggio semplice• chiedere se ci sono problemi o dubbi particolari

DURANTE L’OSPEDALIZZAZIONE

INFORMARE la madre delle risorse al livello territoriale per ricevere aiuto in caso di bisogno( allattamento, controllo peso, piccoli problemi del neonato)

SEGNALARE agli operatori del territorio gli eventuali problemi o difficoltà sorti durantel’ospedalizzazione

DOPO IL PARTO

DARE un sostegno alla pratica dell’allattamento al seno in modo che le madri si sentanorassicurate

FAVORIRE un contatto precoce con le strutture territoriali, con disponibilità e collaborazione daparte di tutti gli operatori che si occupano della madre e del bambino

INDIVIDUARE le possibili difficoltà e dubbi che possono insorgere per poter attuare un sostegnoadeguato

• montata lattea tardiva• difficoltà del piccolo ad attaccarsi correttamente al seno, senza porre limiti di tempo• supplementazione con latte di formula, uso di succhiotti paracapezzoli e tettarelle• calo ponderale importante

VALUTARE LA POPPATA

Poppata sufficiente Poppata insufficiente

Attaccamento corretto calo ponderale eccessivoBimbo calmo durante la poppata crescita insufficienteTranquillo alla fine della poppata bimbo irrequieto o che rifiuta il senoBuona crescita ( >125 gr settimana o 500 al mese) poppate troppo lunghe o frequenti

QUALI LE CAUSE

• Basso numero di poppate, poche di notte• Mancanza di fiducia, stanchezza e stress della mamma• Malattie o malformazioni del bimbo

PERCHE’ I BAMBINI PIANGONO

• Per disagio (sporco, caldo, freddo)• Per stanchezza e malessere (il pianto cambia)• Per fame o per eccesso di flusso di latte• Per coliche, oppure semplicemente perché vogliono essere coccolati o presi in braccio

PATOLOGIE DEL SENO

ragadi o capezzoli infiammati

• controllare sempre che l’attacco sia adeguato• massaggiare dolcemente il seno e spremere il latte per stimolarne il deflusso• evitare le limitazioni arbitrarie delle poppate• esporre i seni all’aria e al sole• usare i paracapezzoli per un tempo limitato ( 24 48 ore)• non applicare creme• non fare riposare il seno

ingorgo mammario(dolore, edema, seno teso, caldo arrossato, non esce latte e può esserci febbre)

• attaccare frequentemente il bimbo• massaggiare il seno• fare impacchi caldo umidi• spremere il latte• eventualmente usare terapia con antidolorifici e antibiotici,• riposo

ALIMENTAZIONE DELLA DONNA CHE ALLATTA

E’ sufficiente un apporto calorico supplementare di 500 Kcal/dieLa dieta deve essere congrua e varia, non esistono alimenti vietati ma alimenti che possonomodificare il sapore del latteTutti gli alimenti sono ammessi con moderazioneNon sono necessari integratori alimentari né liquidi supplementari, la donna deve bere quando hasete, non è vero che bevendo di più si fa più latte, ma è vero che le donne che allattano hanno piùsete

CONSERVAZIONE DEL LATTE MATERNO SPREMUTO

Sono necessari contenitori sterili o lavati ripetutamente con acqua caldaMettere nei contenitori solo il latte necessario per una poppataSe conservato in frigorifero va consumato entro le 24 ore nei neonati prematuri e entro le 72 ore neineonati a termineIn congelatore va consumato entro i 3 mesi, nel surgelatore –20, entro 1 anno

In caso di:

R A G A D I

Piccole ferite lineari, dolore, talvolta sanguinamenti che si formano alla base del capezzolo

Che cosa chiedi:

Che cosa osservi:

Che cosa fai:

Che cosa dici:

• Da quanto tempo ha dolore?• Dove sente dolore?• In che momento della poppata?• Come succhia il bambino?• Possiamo provare ad attaccare insieme il suo

bambino? Se la sente?

• La posizione e la grandezza delle ragadi• La posizione e l’attacco al seno• La poppata

• Aiuto la mamma a posizionare ed attaccare ilbambino

• Mostro le posizioni alternative• Valuto più frequentemente la poppata

• Sostengo emotivamente il dolore della madre• Spiego l’importanza della posizione e attacco corretti• Propongo di: lasciare scoperte le ragadi e/o spremere

un po’ di latte sui capezzoli dopo la poppata e/ooffrire per primo il seno meno dolente e/o spremere illatte ed offrirlo al bambino con un bicchierino se lamamma non la se la sente di attaccarlo

• Se la mamma lo richiede darle un antidolorifico ecoppette proteggi capezzolo

• Fissare un altro appuntamento

In caso di:

I N G O R G O

Più frequente nei primi giorni di vita, si forma un eccesso di latte nei dotti galattofori, con seni chediventano gonfi duri e doloranti, talvolta può esserci un lieve rialzo termico

Che cosa chiedi:

Che cosa osservi:

Che cosa fai:

Che cosa dici:

• Come si sente? ( accolgo e sostengo il suodolore)

• Com’è la T° ? Il latte fluisce?• Come è andato l’allattamento nelle ultime 24

ore (cause)

• Osservo il seno (se è arrossato, edematoso, sela pelle è lucida, tesa sull’aureola, condizionidel capezzolo

• Osservo la poppata

• Spiego la spremitura manuale con il tiralatte• Evito di toccarle il seno

• Propongo di non far riposare il seno• Prima di allattare invito la mamma a fare la

doccia o impacchi caldi-umidi o massaggioossitocico. Impacchi freddi tra le poppate

• Se il bambino non riesce a succhiare aiuto lamamma a spremere il latte

• Se la mamma è al telefono e non puòraggiungere la farmacia, le spiego il metodocon la bottiglia calda

• Se non si sblocca la invito a venire inOspedale o in Consultorio

• Le fisso un appuntamento telefonico per ilgiorno dopo

In caso di:

M A S T I T E

E’ un’infiammazione del seno che può svilupparsi in seguito ad un ingorgo o a un dotto ostruito. Ilseno diventa rosso, caldo, dolente, c’è febbre e segni di malessere generale

Che cosa chiedi:

Che cosa osservi:

Che cosa fai:

Che cosa dici:

• Come si sente?• Com’è la Temperatura corporea?

(superiore ai 38,5°?)• Il bambino rifiuta il seno? (il latte è salino per l’aumento del Na, CL)

• Osservo se la mamma è debilitata dalla febbrealta

• Osservo il seno, guardo se ha ragadi e se sonoinfette

• Aiuto a svuotare il seno attacco al seno il bimbo o ad usare il tiralatte se la mamma non

se la sente

• Invito la mamma a farsi prescrivere la terapiaantibiotica e antidolorifica da un medico

• La invito ad un riposo assoluto ed uncoinvolgimento massimo dei familiari

• Fisso un appuntamento per il giorno dopo anchetelefonico

In caso di:

D O T T O B L O C C A T O

Si presenta come un nodulo duro e dolente, se l’ostruzione si fa più importante, conun arrossamento della cute sovrastante

Che cosa chiedi:

Che cosa osservi:

Che cosa fai:

Che cosa dici:

• Come si sente? (accolgo e sostengoemotivamente il suo dolore

• Dove sente dolore?• Ha la febbre? (Temperatura non superiore ai

38,5°)

• Il rossore localizzato, il gonfiore• Le condizioni generali• La poppata, l’attacco del bambino• Se gli indumenti sono comodi• Se la mamma esercita una pressione con le

dita durante la poppata

• Se il seno è di grosse dimensioni aiuto lamamma a sostenerlo con una fascia

• Aiuto la mamma ad attaccare il bimbo a“rugby” o in altra posizione con il mentorivolto verso il dotto ostruito

• Tutto ciò che è utile per l’ingorgo• Propongo di iniziare la poppata dall’altro seno per

avviare il riflesso ossitocico• Di massaggiare il seno verso il capezzolo mentre

il bambino succhia• Di allattare in diverse posizioni• Fisso un appuntamento per il giorno seguente

anche telefonico

In caso di:

S E N O P I E N O

Che cosa chiedi:

Che cosa osservi:

Che cosa fai:

Che cosa dici:

• Come si sente?• Come è il seno• Come è la temperatura corporea?

• L’aspetto del seno• Se il latte fluisce

• Spiego come fare impacchi caldi, spugnature ele spremitura manuale per ammorbidire l’areola

• Rassicuro la mamma e la sostengo• La invito ad ammorbidire l’areola con la

spremitura prima di ogni poppata• Le propongo di far succhiare il bimbo

frequentemente• Sostengo la mamma con appuntamenti telefonici

se è a casa, o con la presenza del personale se èricoverata

• Do un appuntamento telefonico dopo 2-3 giornidalla dimissione per valutare

• Lodo la mamma e la incoraggio

In caso di:

C A N D I D I A S I

Il capezzolo si presenta rosso salmone, con cute desquamante, dolorante anchequando il bimbo non succhia

Che cosa chiedi:

Che cosa osservi:

Che cosa dici:

• Come si sente?• Com’è il dolore?• Ha bruciore o dolore a “spillo” anche quando il

bambino non sta succhiando?• Il capezzolo è rosa salmone con desquamazione?

• Le condizioni del capezzolo (rosa salmone,desquamazione)

• Se il bimbo ha il mughetto e/o la dermatite dapannolino

• La poppata

• Invito la mamma a farsi prescrivere dal medico unacrema antibiotica (es. Daktarin oral gel) da metteresul seno dopo ogni poppata per 15 giorni e dasomministrare al bambino

• La invito a curare la dermatite da pannolino edun’eventuale vaginite (in coppia)

• Le fisso un appuntamento telefonico dopo un paiodi giorni. Se non c’è miglioramento e persiste lasensazione di “spilli all’interno del seno, la inviodal medico curante per la prescrizione di antibiotici

INDICAZIONI ALL’USO DEI PARACAPEZZOLI

L’uso dei paracapezzoli riduce le possibilità che l’allattamento al seno sia condotto con successopoiché può diminuire la produzione di latte, o il latte assunto può essere troppo poco

Nei neonati a termine i paracapezzoli possono essere consigliati in casi selezionati:

1) per risolvere situazioni acute e per periodi brevi 3 –4 gg- ragadi sanguinanti (dopo aver corretto attacco e posizione)- suzione molto dolorosa per capezzoli dolenti e infiammati

2) per periodi protratti nel tempo- se la mamma ha capezzoli piatti o invertiti- se la mamma ha un capezzolo molto grosso e il bimbo non riesce ad adattarsi al capezzolo- se la mamma ha tanto latte (riflesso di emissione troppo forte)

viceversa non è utile l’uso del paracapezzolo quando il problema è una suzioneinefficace del bambino o quando il bambino “non si attacca”. Spesso i bambinidevono imparare a succhiare e per imparare hanno bisogno di tempo e, la mammadeve essere adeguatamente supportata

In questo caso è necessario- aiutare la mamma a tenere il bambino in posizione corretta- attaccare il bambino quando il piccolo è sveglio pronto e calmo- solleticare il neonato con il capezzolo fino a quando non apre la bocca, prima di attaccarlo- non affannarsi con il neonato per attaccarlo per più di alcuni minuti- rispettare i SUOI tempi- non dare tettarelle o succhiotti- se i seni sono congesti, spremere il latte per facilitare la presa del capezzolo e dirigere leggermente il capezzolo verso il palato

Il paracapezzolo dovrebbe essere di silicone, questo materiale è molto sottile e permette una buonaadattabilità, senza impedire completamente la stimolazione alla produzione del latte. Esistonoparacapezzoli di varie forme e dimensioni, nella scelta è utile conoscere la lunghezza della boccadel bambino e la grandezza del capezzolo della mamma.E’ necessario verificare comunque attacco e posizione anche con il paracapezzolo

STIMOLAZIONE DEL RIFLESSO DELL’OSSITOCINAQuando una madre si spreme il latte, il riflesso dell’ossitocina non è stimolato tanto come quandoun bambino succhia al seno. Una madre deve sapere come favorire il riflesso dell’ossitocina,altrimenti potrà incontrare delle difficoltà a spremersi il latte.

Inserire figura 31. Massaggio alla schiena per stimolare il riflesso dell’ossitocina.

Come stimolare il riflesso dell’ossitocina Aiutate psicologicamente la madre:

• Infondetele fiducia in se stessa• Tentate di ridurre le possibili cause di dolore o di ansia• Aiutatela a porsi in un atteggiamento positivo verso il bambino

Aiutate praticamente la madre. Consigliatele di:

• Sedersi tranquillamente e in disparte o con una persona amica. Alcune madri riescono aspremersi il latte con facilità quando sono in un gruppo di altre madri che fanno lastessa cosa.

• Avere il più possibile un contatto pelle a pelle con il bambino. La madre può tenere ilbambino sul proprio grembo mentre si spreme il latte. Se non è possibile, ancheguardare una fotografia del piccolo può aiutarla.

• Bere qualcosa di caldo (possibilmente non caffè).• Tenere il seno caldo. Per esempio, vi può applicare un impacco caldo o può fare una

doccia calda.• Stimolare i capezzoli. Può stirarli delicatamente o massaggiarli con le dita.• Massaggiare o accarezzare leggermente il seno. Alcune donne trovano utile

massaggiare delicatamente il capezzolo e l’areola con la punta delle dita o con unpettine. Altre massaggiano il seno col pugno chiuso in direzione del capezzolo.

• Farsi massaggiare la schiena. La madre si siede, chinata in avanti, con le bracciaincrociate su un tavolo e la testa poggiata sulle braccia. Il seno pende libero e scoperto.Qualcuno le massaggia entrambi i lati della colonna vertebrale, tenendo le mani chiusecon i pollici puntati in avanti, con piccoli movimenti energici e circolari dei pollici. Simassaggiano entrambi i lati della colonna vertebrale contemporaneamente, dal colloalle scapole, per due o tre minuti (figura a).

Come preparare un contenitore per il latte spremuto

• Scegliete una tazza, un bicchiere o una brocca con un collo largo.• Lavatela accuratamente. La madre può farlo il giorno prima.• Versate dell’acqua bollente nella tazza e lasciatevela per qualche minuto.• L’acqua molto bollente uccide la maggioranza dei germi.• Al momento di spremere il latte, togliete l’acqua dalla tazza.

Figura aMassaggio alla schienaper stimolare il riflessodell’ossitocina

SPREMERE IL LATTE

Introduzione

La spremitura del latte è utile in numerose situazioni perché permette ad una madre di avviare ocontinuare l’allattamento al seno.

Spremere il latte è utile per:• Ridurre l’ingorgo mammario, il blocco di un dotto galattoforo, o una stasi del latte;• Alimentare un bambino che ha difficoltà a coordinare la suzione;• Alimentare un bambino mentre impara a succhiare da un capezzolo invertito;• Alimentare un bambino che rifiuta il seno, fin quando le difficoltà con l’allattamento non

sono superate;• Alimentare un bambino con basso peso o con una malattia che gli impedisce di succhiare

bene;• Mantenere accettabile la produzione di latte quando la madre o il bambino sono malati;• Conservare il latte materno per un bambino quando la madre è al lavoro;• Evitare che il latte vada sprecato, quando la madre è lontana dal bambino;• Aiutare un bambino ad attaccarsi ad un seno pieno;• Spremere il latte direttamente nella bocca del bambino;• Prevenire secchezza e dolore del capezzolo e dell’areola.

È conveniente che tutte le madri imparino a spremere il latte perché sappiano come farlo in caso dibisogno.

Il modo più facile per spremere il latte è quello manuale. Non è necessario alcuno strumento, quindiuna donna può spremerlo in qualsiasi luogo e in qualsiasi momento. È facile farlo quando il seno èmorbido. È più difficile quando il seno è ingorgato e dolente. Perciò, insegnate ad una madre aspremersi il latte nel primo o nel secondo giorno dopo il parto. Non aspettate fino al terzo, quando ilseno sarà pieno.

Molte madri sono in grado di spremere latte in abbondanza usando tecniche piuttosto insolite. Sefunzionano, nulla vieta che continuino ad usarle, ma se vi sono difficoltà a spremere abbastanzalatte, insegnate una tecnica più efficace.

Come spremere il latte con le maniInsegna alla madre a farlo da sola. Non spremere il latte al suo posto. Toccala solamente permostrarle cosa fare, in maniera molto delicata.

Insegnale a:

• Lavarsi bene le mani.

• Stare comoda, seduta o in piedi, tenendo il contenitore vicino al seno.

• Mettere il pollice sulla mammella SOPRA il capezzolo e l’areola, con l’indice SOTTO ilcapezzolo e l’areola, di fronte al pollice. Deve sostenere la mammella con le altre dita (Figura32).

• Premere il pollice e indice leggermente verso il torace. Deve evitare di premere troppo pernon bloccare i dotti galattofori.

• Comprimere la mammella dietro il capezzolo e l’areola tra il pollice e indice. Devecomprimere i seni galattofori dietro l’areola (Lucido 3.1). A volte è possibile palpare i senigalattofori; sono come dei bozzoli o delle noccioline. Se può sentirli, sarà più facilecomprimerli.

• Comprimere e rilasciare, comprimere e rilasciare, in continuazione. Ciò non dovrebbe esseredoloroso; se duole, la tecnica è sbagliata. All’inizio il latte potrebbe non fuoriuscire, ma dopoalcune compressioni comincerà a gocciolare. Può uscire a piccoli getti se il riflessodell’ossitocina è molto attivo.

• Comprimere e rilasciare allo stesso modo da tutti i lati, spostando pollice e indice in sensoorario ed antiorario, per assicurare che il latte sia spremuto da tutti i quadranti dellamammella.

• Evitare di sfregare o far scorrere le dita sulla pelle. Il movimento delle dita dev’essere di tiporotatorio.

• Evitare di schiacciare il capezzolo. Comprimere o stirare il capezzolo non serve a spremere illatte; sarebbe come se il bambino succhiasse solo dal capezzolo.

• Spremere un seno per almeno 3-5 minuti, fino a che il flusso rallenta; quindi passare all’altroseno; infine, ripetere da entrambi i lati. Può usare la stessa mano per ogni seno, cambiandoquando è stanca.

Spiegare che spremere il latte adeguatamente prende 20-30 minuti, specialmente nei primi giorniquando se ne produce una piccolo quantità: E’ importante evitare di completare la spremitura intempo minore.

Con quale frequenza spremersi il latte

All’inizio dell’allattamento o per alimentare un neonato malato o con basso peso alla nascita:

• La madre dovrebbe cominciare a spremersi il latte già il primo giorno, se possibile entro seiore dalla nascita.

• All’inizio fuoriescono solo poche gocce di colostro, che servono però ad avviare laproduzione di latte, come quando un bambino succhia subito dopo la nascita.

• In seguito la spremitura va fatta con la frequenza con cui il bambino succhierebbe, cioè inpratica almeno ogni tre ore, incluso la notte.

• Se una madre spreme il latte poche volte o con lunghi intervalli, potrebbe non produrre lattea sufficienza.

Per mantenere sufficiente la produzione di latte per un bambino malato.• Il latte va spremuto con la stessa frequenza con cui il bambino succhierebbe, almeno ogni tre ore.

Per incrementare la produzione di latte, se sembra diminuire dopo alcune settimane:• Spremere con maggior frequenza per qualche giorno (anche ogni ½ ora – 1 ora e almeno ogni tre

ore durante la notte.

Per lasciare il latte al bambino mentre si è al lavoro:• Spremere tutto il latte possibile prima di andare a lavorare, per lasciarlo al bambino; è importante anche spremerlo mentre si è fuori, per mantenere alta la produzione (Sessione 32 “Donne e lavoro”)

Per alleviare sintomi quali l’ingorgo mammario o la fuoriuscita di latte quando si è al lavoro:• Spremere soltanto la quantità necessaria.

Per mantenere sana la pelle del capezzolo:• Spremere qualche goccia di latte e massaggiarlo sul capezzolo dopo il bagno o la doccia.

Tiralatte

Tiralatte di gomma a pompetta

Il tiralatte di gomma a pompetta non è molto efficiente, specialmente quando il seno è morbido.Non è adatto a raccogliere latte a sufficienza per nutrire un bambino. Inoltre è difficile pulirlo bene.Il latte può raccogliersi anche nella pompetta di gomma ed è difficile svuotarla e pulirla, per cui illatte spesso si contamina. È invece utile per risolvere un ingorgo mammario, quando la spremituramanuale risulta difficile.

Tiralatte a siringa

Il tiralatte a siringa è più efficiente del tiralatte di gomma a pompetta. È facile da pulire e dasterilizzare.

Come usate una siringa:• Mettere lo stantuffo nella parte esterna del cilindro.• Assicurarsi che il coperchio di gomma sia ben flessibile.• Porre la parte ad imbuto sopra al capezzolo.• Assicurarsi che sia ben aderente alla pelle per ottenere una tenuta d’aria.• Tirare giù il cilindro esterno. Il capezzolo è risucchiato nell’imbuto.• Lasciare il cilindro esterno e poi tirarlo ancora giù. Dopo un minuto o due il latte comincia a

fluire ed è raccolto nel cilindro esterno.• Quando il flusso di latte si ferma, staccare il coperchio, versare il latte e poi ripetere

l’operazione.

Metodo della bottiglia calda

Questa è una tecnica utile per risolvere un ingorgo mammario grave, quando il seno è moltosensibile e il capezzolo è stirato, e la spremitura manuale è difficile.

È necessaria una bottiglia adeguata:

• Di vetro, non di plastica;• Con capacità da 1 a 3 litri, ma non meno di 700 ml;• Con collo largo, almeno 2 cm di diametro o se possibile 4 cm, affinché il capezzolo possa

entrarci facilmente.

• Sono anche necessari:

• Una pentola d’acqua calda per riscaldare la bottiglia;• Acqua fredda, per raffreddare il collo della bottiglia;• Un panno spesso, per mantenere calda la bottiglia.

Come si fa:

• Versate un po’ d’acqua calda nella bottiglia, per riscaldarla. Poi riempitela quasi tutta conacqua bollente, non troppo in fretta per non rischiare di rompere il vetro.

• Lasciate l’acqua bollente nella bottiglia per qualche minuto, in modo che il vetro si riscaldi.• Avvolgete la bottiglia nel panno e versate l’acqua di nuovo nella pentola.• RAFFREDDATE IL COLLO DELLA BOTTIGLIA con acqua fredda, internamente ed

esternamente (se non raffreddate il collo della bottiglia, potete ustionare la pelle delcapezzolo).

• Ponete il collo della bottiglia sul capezzolo, a stretto contatto con la pelle, così da ottenereuna tenuta d’aria. Per la dimostrazione, usate la parte morbida della vostra mano ol’avambraccio.

• Mantenete la bottiglia ferma. Dopo qualche minuto si raffredderà ed effettuerà una delicatasuzione, che aspirerà il capezzolo nel collo della bottiglia.

• A volte, quando una donna sente per la prima volta l’aspirazione, si sorprende e tira via labottiglia. In questo caso, bisogna ricominciare tutto il procedimento daccapo.

• Il calore stimola il riflesso dell’ossitocina ed il latte comincia a fluire ed a raccogliersi nellabottiglia. Mantenete la bottiglia ferma fino a quando il latte scorre.

• Versate il latte, ripetete se necessario, oppure fate la stessa cosa con l’altro seno. Dopoqualche minuto, il dolore acuto al seno comincia a diminuire e la spremitura manuale oppurela suzione diventano possibili.

Modalità di raccolta e conservazione del latte materno

Spremitura manuale:

1. Togliere il latte con un tiralatte quando il vostro bambino non ha svuotato completamente ilseno (sensazione di tensione e turgore alla mammella dopo la poppata).

2. La coppetta di raccolta, prima di essere sterilizzata a caldo o a freddo, deve essereaccuratamente lavata e risciacquata.

3. Utilizzare dei contenitori in vetro o plastica dura lavati accuratamente con acqua molto calda esapone e poi ben risciacquati.

4. Prima di togliere il latte, preparare un piano di lavoro pulito dove appoggiare tutto ciò che serveper la raccolta del latte.

5. Lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone e pulire il seno solo con acqua corrente (ilsapone per la pulizia del seno deve essere usato una sola volta al giorno poiché risulta essereirritante per la cute delicata del capezzolo).

6. A temperatura ambiente il latte si conserva:• 4/8 h. per neonato a termine• 1 h. per neonato pretermine

A temperatura 15° C:• 24 h. per neonato a termine

In frigo a temperatura minore o uguale a 4° C:• 72 h. per neonato a termine• 24 – 48 h. per neonato pretermine

Freezer a temperatura – 20° C:• 6 m. per neonato a termine• 3 m. per neonato pretermine

7. Indicare su ogni contenitore la data di raccolta del latte.

8. Scongelarlo e riscaldarlo a bagnomaria – NO nel forno a microonde, e utilizzare entro 24 oredallo scongelamento.

9. Agitare dolcemente per rimescolare il grasso al resto del latte prima di darlo al bambino.

10. Il latte scongelato può essere conservato nel frigorifero ed utilizzato entro 24 ore.

11. Non deve essere ricongelato.

Il Latte Materno è il miglior alimento per il Vostro bambino.

SEZIONE NEONATI

Chiamata in SP/SO Avvisare Pediatra

Avvio Procedura di controllocarrello ed isola neonatale

Assistenza e stazionamentoin SP/SO fino alla valutazione

APGAR 5’ od oltre se opportuno

TC Eutocico

Stazionamento in transizionefino a stabilizzazione parametri Avvio Skin to Skin in SP

Accoglienza al NIDO

Mantiene/completa Skin to SkinRiconoscimento personale

• Carta dei servizi• Profilassi e bagnetto• Misurazioni P/L/CC• Braccialetto identificazione• Inserimento dati Medtrack

Le misurazioni possono avvenire già in SP se opportuno

Tutti i giorni ad inizio turno mattina- Controllo carrello urgenza SP/SO e firma verifica giornaliera- Controllo materiale SP/SO e firma verifica giornaliera

PROCEDURE ASSISTENZA IN SALA PARTO/SALAOPERATORIA

Ripristino materiale utilizzatoPulitura isola neonatale

E’ opportuno attendere anchefino a 60-90’ dal parto

Le misurazioni possono avvenire già in SP se opportuno

E’ opportuno se possibileche il personale

di accoglienza sia lo stesso di SP

Compilazione cartella infermieristica

R. L/VI/P in turno al Nido

R. I/VI in turno di Sala

Considera Skin to Skinnei TC

La nuova DIADE Le ricadute mediche

Lo Skin to Skin

Le modalità Le ricadute organizzative

La nuova diade

Devozione

Bonding

Interazione

ReciprocitàSKIN to SKIN

Le ricadute Mediche

Preparazione al Breast-feeding

Sono numerosi gli studi che hanno ampliato le conoscenze

sulla capacità del neonato, immediatamente dopo la nascita, di

esplorare e stimolare il seno della madre in preparazione alla

prima suzione e questo è descritto avere un effetto positivo

anche sulla durata del breast-feeding esclusivo. Questa

capacità innata di toccare e stimolare il seno della mamma

comporta inoltre il rilascio di un grande numero di ormoni

gastrointestinali ed incrementa la capacità dei villi intestinali

di aumentare di dimensione e preparando al meglio l’intestino

alla sua funzione digestiva.

Skin to Skin

Le ricadute Mediche

Skin to Skin

Il contatto SKIN-TO-SKIN permette d’incrementare le

pratiche riguardo l’allattamento anche in, modo indiretto.

Per esempio crea una buona confidenza tra la madre ed il

bambino e riduce molto le ansietà riguardo lo stato di salute

del neonato, rende i neonati più calmi e recettivi rendendo più

praticabile il rooming-in, riduce grandemente la richiesta di

pacifier, favorisce l’incremento ponderale e può quindi ridurre

i periodi di ospedalizzazione

Preparazione al Breast-feeding

Le ricadute Mediche

Omeostasi termica

…nei 90 minuti successivi al parto i bambini che erano

mantenuti SKIN-TO-SKIN avevano temperature cutanee

superiori ed un migliore stato di circolo periferico rispetto a

quelli tenuti in braccio. Entrambi questi gruppi erano

comunque più caldi di quei bambini che erano stati separati

dalle madri dopo il parto. Tali effetti sono verosimilmente

legati ad una precoce riduzione del tono simpatico ed alla

conseguente vasodilatazione dei distretti cutanei e muscolari.

Skin to Skin

Le ricadute Mediche

Emorragie post-partum

L’attaccamento precoce incrementa inoltre l’attività uterina e

può quindi ridurre il rischio di emorragia post-partum.

Questo effetto è probabilmente mediato da incrementati livelli

di ossitocina materna che favoriscono i processi fisiologici del

secondamento.

Skin to Skin

SKIN to SKIN

Perché SI

• Favorire i processi di “Bonding”

• Favorire la demedicalizzazione

CONSAPEVOLE dell’evento nascita

• Favorisce i processi di adattamento post-natale

• Prepara il breastfeeding

• Favorisce l’omeostsi termica

• Riduce il rischio di emorragie post-partum

SKIN to SKIN

Perché NO

• Personale troppo impegnato

• Non c’è lo spazio

• Non rappresenta una priorità

• Non tutte le mamme lo desiderano

• Si è sempre lavorato benissimo senza

Le modalità operative

La sequenza

Il neonato posto ben asciutto sull’addome della madre, coperto

da un lenzuolino e lasciato indisturbato, avvia una sequenza

ritmata in quattro tempi.

• Il bambino riposa muovendo gli occhi in su e giù,

• Appaiono i movimenti della bocca e delle labbra e si

assiste ad un contemporaneo incremento della salivazione.

• Comincia a spingersi più in avanti, utilizzando soprattutto

le gambe.

• Quando arriva all’altezza del capezzolo comincia a

ruotare con forza il capo a destra e a sinistra spalancando

la bocca. Dopo alcuni tentativi di solito si attacca con le

labbra all’aureola.

La sequenza di Klaus

30’

45’

60’

90’

Riposa.T,FC, FR, sistabilizzano

Movimenti diSuzione.

Aumenta lasalivazione

Movimenti diSwimming e

di ricerca

Apre la boccaSi attacca al seno

Raccomandazioni 2001 dellaSocietà Italiana di Neonatologia

Commissione consuntiva sulla promozione dell’allattamento al seno

D’Avanzo, Carlucci, Giustardi

…… l’intervento degli operatori sanitari deve comunque sempreattenersi a criteri di sicurezza e di opportunità. Nel promuoverel’allattamento al seno in sala parto ed i primi contatti fra madre ebambino non si deve, infatti, rinunciare alla valutazione e/o allaattenta supervisione delle condizioni di benessere del neonato.Eventuali difficoltà nell’andamento del travaglio e del parto, oltre allavolontà espressa della madre potranno suggerire variazioni nei tempie nei modi dettati dalla competenza, dall’esperienza e dal buon senso.

E’ quindi possibile concludere che:

I benefici dello SKIN-TO-SKIN in termine di favorevole successo delbreast-feeding successivo, sono ampiamente riconosciuti.

La temperatura del bambino si mantiene adeguatamente riducendo ilrischio di ipotermia.

Vengono ridotti i rischi di emorragia post-partum.

Il comportamento materno nei confronti del bambino è migliore.

E’ necessario mantenere la SIN-TO-SKIN per il tempo necessarioaffinché la sequenza si realizzi appieno e termini con l’attaccamento alseno.

Il più grande ostacolo è la naturale tendenza a mantenere intattevecchie routine.

Pur non esistendo sostanziali controindicazioni a tale pratica, loSKIN-TO-SKIN non può prescindere dalla messa in opera di tutte leprocedure di salvaguardia del benessere del bambino.