ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ

Европейско междукултурно работно място

Сравнително изследване на практиките на работното място в сектор Здравеопазване

в десет европейски държави

Съдържание Съдържание ......................................................................................................................................... ii Благодарности..................................................................................................................................... iii Предговор ............................................................................................................................................ iv 1. Въведение ........................................................................................................................................1 2. Предистория – националният контекст ..........................................................................................2 3. Правни рамки ...................................................................................................................................6 3.1 Международното право .................................................................................................................6 Ефектът на правото на ЕС върху здравните услуги .........................................................................7 3.2 Признаване на квалификации.......................................................................................................7 3.2.1 Система за автоматично признаване на квалификации, придобити в някоя от страните-

членки на ЕС/ЕИО ....................................................................................................................7 3.2.2 Взаимно признаване на квалификации според споразумението между скандинавските

страни........................................................................................................................................9 3.2.3 Акредитация на квалификацията, придобита извън ЕС/ЕИО ...............................................10 3.2.4 Езикови изисквания ..................................................................................................................10 4. Предизвикателствата на междукултурното работно място.......................................................11 4.1 Език ...............................................................................................................................................11 4.1.1 Езикови умения .........................................................................................................................11 4.1.2 Диалекти, акценти, жаргон .......................................................................................................14 4.1.3 Медицинският жаргон ...............................................................................................................15 4.2 Стил на комуникация ...................................................................................................................15 4.2.1 Непосредственост/Индирекност ..............................................................................................15 4.2.2 Еднозначност и многозначителност ........................................................................................16 4.2.3 Неформален разговор и хумор ................................................................................................16 4.3 Културни ценности и практики ....................................................................................................17 4.3.1 Религиозно облекло и храна ....................................................................................................17 4.3.2 Колективизъм и индивидуализъм: ролята на семейството ...................................................17 4.3.3 Концепцията за достойнство....................................................................................................18 4.3.4 Концепцията за време ..............................................................................................................19 4.3.5 Разлика в нивата/йерархия ......................................................................................................19 4.3.6 Ролите на половете ..................................................................................................................20 4.3.7 Инициативният дух ...................................................................................................................21 4.3.8 Отношението към здравето .....................................................................................................21 4.4 Расизъм, дискриминация, предразсъдъци ................................................................................21 4.4.1 Расизъм и дискриминация .......................................................................................................22 4.4.2 Предубеждения .........................................................................................................................23 4.4.3 Натиск за подчинение на приемащата страна .......................................................................24 5. Добри практики...............................................................................................................................25 5.1 Решаване на езиковите проблеми .............................................................................................25 5.2 Ромските здравни медиатори .....................................................................................................25 5.3 Системи за наставници и взаимопомощ ....................................................................................27 5.4 Признаване на квалификация.....................................................................................................28 5.5 Отговорник за културното разнообразие ...................................................................................29 5.6 Национален проект за междукултурно здравеопазване...........................................................29 6. Изводи и препоръки .......................................................................................................................30 6.1 Препоръки към заетите в здравеопазването.............................................................................31 6.2 Препоръки на ниво работно място/управление ........................................................................32 6.3 Препоръки на ниво изработване на политики ...........................................................................33

ii

Благодарности Този здравен доклад е разработен от партньорски организации в рамките на проекта “Европейско междукултурно работно място” (ЕМРМ): Университетът на Дъблин, Ирландия; Европейският център за обучение и квалификация (ECET), България; Институтът за проекти и изграждане на умения Pro-Kompetenz, Германия (Institut für Projektbegleitung und Kompetenzentwicklung - Pro-Kompetenz); Гръцкият център за регионално развитие (Hellenic Regional Development Center - HRDC), Гърция; Västra Nylands folkhögskola, Финландия; CONFORM – Консорциум за управленско обучение, Италия; Фондация “Mangfold i Arbeidslivet – MiA” (Разнообразие на работното място), Норвегия; Академията за хуманитарни науки и икономика в гр. Лодз, Полша; Университетът на Гьотеборг, Швеция, Университета Уестминстър, Обединеното кралство. Партньорите по проекта ЕМРМ изразяват своята благодарност за финансирането, осигурено за неговото изпълнение от Европейския съюз чрез програма “Леонардо да Винчи II”.

Съдържанието на този доклад се основава преди всичко на националните доклади, представени от всяка участваща в проекта ЕМРМ институция, допълнени при необходимост с други проучвания и източници. Работна група, съставена от представители на четирите партньорски институции, участва в извършването на транснационален анализ и в разработването и съставянето на секторните доклади. Членове на групата бяха: Айлийн Пиърсън-Еванс и Фрида МакГавърн (Университет на Дъблин), Боян Савчев (ECET), Раду Шекели (Västra Nylands) и Брунела Майо и Андреа Марело (Conform). Бихме искали да изразим своята благодарност на всички лица и институции, които дадоха своя принос в работата на партньорството, включително и на нашите изследователи и социални партньори, които ни помогнаха в изготвянето на казусите и оценките, както и в разпространяването на резултатите от нашите изследвания.

Този здравен доклад е изготвен, компилиран, написан и редактиран от Раду Шекели, Västra Nylands folkhögskola, Финландия. Редакторът би искал да изрази своята благодарност към Наталия Бербиук Линдстрьом от Университета на Гьотеборг, чието практическо изследване на здравеопазването в Швеция в голяма степен послужи за основа на настоящия доклад.

Copyright © 2007 European Intercultural Workplace (EIW) Project partnership. Всички права запазени. Възпроизвеждането и разпространението на настоящата публикация или на части от нея е разрешено за нетърговски цели, ако партньорството по Проект EIW се посочва като източник. Проектът е осъществен с подкрепата на Европейската общност. Съдържанието на проекта може да не съответства на позицията на Европейската общност и от него не произтичат никакви задължения за Европейската общност.

iii

Предговор Европейските работни места са обект на значителна трансформация. Икономическите и политическите промени в Европа през последните десетилетия доведоха до голямо увеличение на културното разнообразие на живеещите, работещите и учещите в рамките на нейните граници Разширяването на Европейския съюз заедно с недостига на работна сила в много части на континента доведоха до постоянно увеличение на мобилността както вътре, така и извън Европейската икономическа зона – тенденция която най-вероятно ще се засилва все повече. Приличат ли си предизвикателствата и възможностите на междукултурното работно място в различните сектори и отделните страни членки? Какви са опасностите, които трябва да се избягват и добрите практики, които да се обменят между страните от ЕС? Какви са съществуващите нужди от междукултурно обучение и кой е най-добрият начин за задоволяването им? Това са някои от основните въпроси, вдъхновили разработването на проекта “Европейско междукултурно работно място” (2004 – 2007 г.). Първоначалната концепция се зароди в Университета на Дъблин, Ирландия, финансирането бе предоставено от Програма “Леонардо да Винчи” на ЕС и проектът се разшири в мрежа от десет партньори от цяла Европа, от север на юг и от запад на изток, от най-старите до най-новите страни членки на ЕС, от страни с дългогодишен опит в трудовото интегриране на чужденци до други, за които междукултурността е изцяло ново явление. Основен резултат от проекта ЕМРМ и основна цел на този здравен доклад е съставянето на преглед на специфичните за отделните сектори трудови практики в Европа на основата на национални анализи и практически примери от работното място. Във всяка от партниращите страни бяха проведени проучвания на множество работни места в частния, публичния сектор и образованието. Бяха изследвани и сравнени вижданията на ръководители, служители и клиенти/адресати на услугите от приемащи и от имигрантски общности. Впоследствие, националните доклади станаха източник на три транснационални сравнителни доклада в следните ключови области: Бизнес и икономика (средни и малки предприятия), Социално обслужване (здравеопазване) и Образование и квалификация (с акцент върху официалното образование от първо, второ и трето ниво). Целта на този здравен доклад е да предостави информация, която да улесни стратегическите ръководители и практиците да определят нуждите от междукултурно обучение и добрите практики в Европа и да въведе общ европейски стандарт в разработката на ефективни материали за междукултурно обучение. В тази връзка проектът ЕМРМ изготви учебни материали (DVD и наръчник), базиращи се на резултатите, изложени в този секторен доклад и десетте индивидуални национални доклад с цел подпомагане на ръководителите и служителите за по-ефективно осъществяване на интеграцията и постигане на междукултурна хармония на работното място. Този доклад не претендира за изчерпателност. Неизбежно в процеса на редактиране са извадени някои материали, които биха могли да са от полза за евентуалните ползватели. За по-подробна информация и повече за нашите учебни материали, моля посетете уеб-страницата на ЕМРМ (www.eiworkplace.net).

iv

1. Въведение Като цяло в сферата на здравеопазването етническото разнообразие не е нещо ново. В Европа са въведени много политики и практики за признаване и подкрепяне на различията в тази област. В контекста на културното разнообразие и имиграцията ролята на здравеопазването не се ограничава само до осигуряването на медицинска помощ, а цели преодоляване на всички форми на неравностойно положение и задоволяване на специфичните здравни нужди на отделните групи, включително и на малцинствените. Подобряването на здравеопазването остава приоритет за всички правителства и достъпът до здравеопазване трябва да остане в центъра на междуправителствените действия в Европа. Въпросът за достъпа до здравни услуги е от особено значение, тъй като много малцинствени етнически общности, установили се в Европа през втората половина на 20 век, остаряват и вероятно през следващите двадесет години нуждите им от здравни услуги ще нарастват. За съжаление етническият фактор все още може да бъде ключов за неравенството в здравеопазването и “законът за обратното обслужване” – където най-нуждаещите се общности е най-малко вероятно да получат здравна помощ – е все още в сила в много части на Европа. Проблемът може да има малко общо със здравното обслужване, осигурявано от правителствата, което по принцип е равно за всички. По-често, както ще видим по-нататък, достъпът се възпрепятства от културни правила и това води до необходимостта от прилагането на различни средства по отношение на различните етнически или имигрантски групи. В допълнение на това, някои имигрантски или етнически групи все още могат да бъдат подложени на дискриминация от страна на здравните професионалисти. Понякога се оказва, че съществува обща липса на разбиране на културните особености от страна на тези, които предлагат услугите и това може да доведе до дискриминация и предразсъдъци. Културното разнообразие не се отразява само на получаващата страна в здравеопазването, т.е. на пациентите. В цяла Европа за осигуряване на здравните услуги болниците наемат все повече персонал от други националности. Често това означава, че старите, утвърдени йерархии са поставени под въпрос и се заместват от нови. Новата, хетерогенна работна сила води до предизвикателства, свързани с културните различия, които се отразяват върху трудовия живот, напр. разрешаване на конфликти, различия във вижданията за разликите в нивата между ръководители и подчинени, отношение към работата, очаквания по отношение на поведение, социално приемливи стандарти и принципи. Докладът обръща особено внимание на ситуацията в сектора на здравеопазването в десетте страни, взели участие в изследването и по-общо разглежда някои правни аспекти, свързани със здравното обслужване в Европа. Целта не е да се даде изчерпателна картина на Европейските здравни служби, а да се сравни опита на партниращите страни по отношение на междукултурното работно място като се наблегне върху приликите и отликите и се подчертаят благоприятните елементи за работодателите от една страна и работниците имигранти и техните местни колеги от друга. Докладът възприема прагматично виждане за това, което се случва на работното място и прави опит да направи някои препоръки за справяне с ежедневните практически проблеми, възникващи на работните места в сектора здравеопазване. Методологическият подход използва анализа и сравнението на различните практически казуси, представени в отделните национални доклади на страните, участващи в проекта Европейско междукултурно работно място. Следователно, резултатите трябва да се разглеждат като резултати от вторичния анализ на този материал, извличащи общите теми. Докладът съдържа и обща информация за закони и правила, регулиращи мобилността на персонала в сектор на здравеопазването, както и препоръки за мерки, които трябва да се приложат на различните

1

нива, от стратегическото ръководство до индивидуалните работни места, за гарантиране на успешния растеж на междукултурната работна сила. 2. Предистория – националният контекст Нивото на културно разнообразие варира значително сред десетте страни, обект на този анализ. На първо място, налице е ясно разграничение между страните от Западна Европа, които приемат имигранти през цялата си най-нова история (напр. Обединеното Кралство, Германия) и страните от Източна Европа, където основната характеристика в наше време е емиграцията (напр. България, Гърция). На следващо място, по исторически причини някои от страните имат традиционно хетерогенен етнически състав (напр. Финландия, България, Полша), докато други имат традиционно по-хомогенно население (напр. Ирландия, Норвегия). На трето място, някои от страните преминават през относително продължителен и устойчив процес на културна диверсификация чрез имиграция (напр. Швеция, Италия), а други претърпяват рязко увеличение на имиграцията за кратък, неотдавнашен период (напр. Финландия, Ирландия). В тази връзка, общият процент на имигранти в здравеопазването, като клиенти и персонал, значително варира в отделните страни. Като цяло, в сравнение с процента на имигрантите сред работещото население, персоналът от етнически малцинства в състава на работната сила на здравеопазването също варира. В някои страни съставът на работната сила в здравното обслужване отразява културната смесица, особено в страни с дълга традиция в имиграцията. В други страни, типично с кратка история на имиграция или с малко имигранти, това не е така. В Обединеното Кралство и Ирландия процентът на имигранти, заети в здравеопазването приблизително отразява общия процент на имигранти, в Швеция и Норвегия той е по-висок след рязкото увеличение през последното десетилетие, във Финландия, Германия и Италия той е нисък, но се увеличава със стабилни темпове, в България, Гърция и Полша остава значително по-нисък. Причините за слабото представяне на етническите малцинства в състава на работната сила в здравеопазването са също така разнообразни и много от тях са свързани с ежедневните предизвикателства, описани по-нататък в доклада (вж. също Глава 4). Все пак, понякога причините са по-общи по характер и са свързани с правната система на съответната страна или със социалната й структура. Например, Конституцията на Гърция дава права само на гръцки граждани да заемат длъжности в публичния сектор1. Все пак възникващото мултикултурно общество изисква установяването на нови ценности, които да ръководят работата на доставчиците на здравни услуги и въпреки че понастоящем търсенето на публични услуги, напр. болници, от страна на имигрантите не е голямо, то може да претърпи значителни промени в следващите години поради легализирането на незаконни имигранти и реунифициране семействата им (за пълни подробности вж. също “Европейското междукултурно работно място: Гърция” на www.eiworkplace.net). България, Италия и Полша също представляват интересен случай, тъй като по начало там няма работници имигранти в публичния сектор, но здравеопазването е типично изключение от правилото и в трите страни. България и Полша се намират в началото на преди това непозната ситуация, когато властите скоро ще трябва да привличат чужди работници, за да заместят собствения си медицински персонал, особено висококвалифицирани лекари, който

1 Това сякаш противоречи на “acquis communitaire”, което гарантира равния достъп до работни места за гражданите на ЕС.

2

напуска в търсене на по-високо заплатена работа в други страни на ЕС. И двете страни имат сравнително големи Ромски етнически малцинства, чийто достъп до здравни услуги остава предизвикателство (за пример на добра практика в България вж. Глава 5). В Италия от друга страна, се наблюдава значително увеличение на броя на чуждите медицински страни и “помощници” (за пълно описание на професията вж. също “Европейското междукултурно работно място: Италия” на www.eiworkplace.net). През 2002 г. в Италия е имало 2600 медицински сестри от чужбина, идващи от повече от 50 страни от целия свят и съставляващи 1 % от цялата работна сила в здравеопазването. Към 2006 г. този брой се е утроил. Това се дължи най-вече на неспособността на местния трудов пазар да осигури необходимия брой работници, но също и на либерализацията на режима за влизане в Италия с разрешително за работа като медицинска сестра. Тази професионална категория вече не е обект на годишна квота за имиграция и няма ограничителна граница. Що се отнася до другите професионални категории, приблизителният брой на “гледачите” в Италия е около 1,5 млн. души, 85 % от които не са граждани на ЕС – 40 % идват от Южна Америка, Салвадор, Перу, Еквадор; 30 % от Филипините; 10 % от Индийския субконтинент (особено от Шри Ланка); останалите са от Източна Европа (бивша Югославия). Работната среда в здравеопазването в Ирландия също претърпя големи промени през последните години поради значителното рязко увеличение на културното разнообразие в обществото от една страна, довело до културно разнообразие сред пациентите, а от друга – поради недостига на ирландски здравни работници, което доведе до активно наемане на работници от други страни. Въпреки липсата на статистическа информация за броя на персонала от различните културни групи, понастоящем заети в здравеопазването, болницата “Свети Джеймс” (голяма болница в Дъблин, занимаваща се и с академично обучение) може да послужи като типичен пример. В нея приблизителният общ брой работници е около 4000. Броят на местата за медицински сестри е 1200, от които 518 са от страни извън ЕС, от 16 националности, а 45 са от други страни членки на ЕС. С други думи медицинските сестри от други държави понастоящем представляват около половината от всички медицински сестри в болницата. При нещатните1 лекари делът също възлиза на 50 %. Мнозинството от тях са наети от Филипините, след това се нареждат Индия и Южна Африка и малък брой от други страни, сред които САЩ, страните от Британската общност и ЕС. През последните години броят на здравните асистенти, които не са от Ирландия също се е увеличил драстично. В отговор на това развитие Националният управителен комитет за социална интеграция към Ирландската служба за здравеопазване прилага Национален проект за междукултурно здравно обслужване. Целта на проекта е да се създаде такава култура в здравното обслужване, която да подпомогне осигуряването му по начин, съобразен с културните особености. От централно значение тук учебна програма за развитие на способностите на управленския състав за междукултурна работа, както и дейности за създаване на среда, подходяща за предоставяне на здравни услуги, при които са взети предвид културните особености (основните аспекти на проекта са представени в Глава 5.6). Ирландската Национална междукултурна стратегия за здравеопазването за 2007 – 2012 г., която предстои да влезе в сила до края на 2007 г., представлява цялостен рамков документ, стимулиращ съвместната работа между работниците и ползвателите на услугите, насочен и към разработването, предлагането и оценката на здравните услуги за малцинствените етнически групи. Основаващ се на международните модели на добри практики, на доклади, възложени от Националната служба за здравеопазване и на препоръките на Националния консултативен комитет по расизма и междукултурността, Планът за действие, включен в стратегията 2007 – 2012, има за цел да гарантира практическото приложение на

1 Лекари, заемащи длъжности, които не отговарят на стандартните длъжности в Националната здравна система. (Б. пр.)

3

интеграционни, чувствителни към културните особености стратегии в три ключови области: Организационен дух, Работна среда и елементи, необходими за осъществяване на междукултурното обучение. Медицинското обслужване в Германия и в региона Мекленбург-Горна Померания особено, също се характеризира с нарастваща междукултурност. Това се отнася за както за пациентите, което е естествено последствие от нарастващото разнообразие, но и все повече за ръководствата и работниците в медицинските заведения. Това увеличение се определя от недостига на персонал на национално ниво, който е необходимо да се реши чрез привличане и задържане на чуждестранен персонал. Спешно се търси квалифициран персонал в болниците на всичките пет новосъздадени германски провинции, като нуждите от извънболнична грижа са още по-големи. В края на 2004 г. в Германия има 600 свободни места за хирурзи и властите започват кампании, насочени към чуждестранен персонал, както и към квалифицирани имигранти в страната, които не са имали достъп до този труд поради липсата на формална квалификация (за пълно обяснение на признаването на квалификация вж. Глава 3.2). към края на 2004 г. държавната изпитна служба е издала на имигранти приблизително 400 лиценза и разрешителни за практикуване. Отделно от тях съществува още много квалифициран персонал, особено сред многото десетки хиляди имигранти от страните от бившия Съветски Съюз, които по опростена процедура могат да получат признаване на своята квалификация и да бъдат интегрирани в публичната система за здравеопазване. Изправено пред ситуация на конкретно търсене, провинциалното правителство вижда “група, имаща особено добри шансове и потенциал за професионална интеграция. (…) Приемането на тези мъже и жени сред населението е много добро.”1 В доклад, възложен от Министерството на социалната сигурност на провинция Мекленбург-Горна Померания се казва, че в провинцията има 145 безработни имигранти с медицинска квалификация, включително 37 лекари и 76 сестри. Мнозинството от тях са на възраст под 50 години и могат активно да упражняват професията си след приравняване на техните квалификации към Германските. Трите Нордически страни, които взеха участие в изследването – Финландия, Норвегия и Швеция, представят определени прилики по отношение на културното разнообразие в здравеопазването, но съществуват и някои съществени разлики. Промените в етническия състав и на трите страни са намерили отражение в здравните им системи, традиционно относителни монокултурни работни места. Имиграцията води до проблема за осигуряване на културно компетентни здравни услуги на пациенти с различен културен произход. Според официалната статистика за 2006 г. 12,2 % от лицата, живеещи в Швеция са родени извън страната. Ако се включат и тези, родени в Швеция, чиито двама родители са родени извън страната, общият дял ще нарасне на 15,8 % (Официална статистика на Швеция). Броят е по-малък в Норвегия (8,3 %) и Финландия (2 %), въпреки това тази ситуация означава, че от здравния персонал все повече ще се изискват допълнителни езикови и културни умения, за да са в състояние да оказват здравни услуги на пациенти с различен културен произход. На правителствено ниво тече процес на стратегическо планиране. Най-скорошният пример е Норвегия, където през 2006 г. Парламентът гласува закон, който дава ясни указания как политиките в здравеопазването трябва да отговорят на бъдещите предизвикателства, свързани с етническите малцинства и подчертава три централни области на повишено внимание: 1) информация, език и комуникация, 2) изясняване на очакванията и адаптирани здравни служби, и 3) обучение, сътрудничество и ръководство на персонала. Освен при пациентите, представители на имигрантски групи се срещат и сред медицинския персонал - повече в Швеция и Норвегия и по-малко във Финландия. Днес те се срещат не само сред помощните сестри и санитарите – работа с нисък статус, която е традиционен път към

1 Д-р Мариане Линке, Министър на социалната сигурност на провинция Мекленбург-Горна Померания, реч пред Парламента на Мекленбург-Горна Померания на 10.03.2005 г.

4

Нордическия трудов пазар, но и сред лекарите и медицинските сестри. Например, през 2004 г. Швеция е издала повече разрешителни за упражняване на медицинска професия на повече лекари, получили образованието си извън страната (1109 от 1869, 59 %, вж. Още „Европейското междукултурно работно място: Швеция”, стр. 102, на адрес www.eiworkplace.net). От друга страна, Финландия има нисък процент на квалифициран имигрантски персонал поради факта, че много малко имигранти са се обучавали във Финландия, както и защото получилите лекарска квалификация в чужбина обикновено нямат право да практикуват в страната. В отговор на нарастващата нужда от лекари и друг медицински персонал властите в скандинавските страни разработват програми за привличане на персонал от чужбина или лекари, които вече живеят в тази част на света, но не притежават официално признати сертификати, както и за подпомагане признаването на квалификацията им. Например, от 2000 г. насам в различни части на Швеция е поставено началото на специални програми за набиране на лекари от Полша, Германия и Унгария. Във Финландия правителството е започнало специална програма, насочена към квалифицирани стоматолози, идващи от страни извън ЕС, които не преминават през официалната програма за признаване на квалификация, а през кратко практическо обучение на място и при задоволително завършване на този период получават лиценз за практикуване. Що се отнася до достъпа на имигранти до ръководни постове в здравеопазването, в скандинавските страни броят им е много нисък. Всъщност в това отношение ситуацията е аналогична във всички проучени страни, като Обединеното Кралство е изключение, което си заслужава да се отбележи. Във Великобритания държавният министър по здравеопазването е поставил изискване към всички Национални здравни служби да си поставят местни нормативи за увеличаване представителството на персонал от етнически малцинства в сектори, където то е недостатъчно. Тази, както и други мерки за увеличаване набирането, поддържането и развитието на персонала от етническите малцинства, са обявени след среща на основните действащи лица в здравеопазването и са насочени конкретно към:

Увеличаване броя на медицинските сестри от азиатски произход, който е нисък в сравнение с работещото население;

Увеличаване представителството на етническите малцинства сред персонала в определени категории на труд в Националните здравни служби, където понастоящем броят им е недостатъчен;

Увеличаване на броя на старшия персонал от етническите малцинства в Националните здравни служби.

Всички заложени цели са постигнати, но си заслужава да се отбележи една от тях, според която минимум 7 % от неръководния състав на бордовете Националните здравни служби и от членовете на Неправителствените публични органи1 на Министерството на Здравеопазването трябва да са с произход малцинствени етнически групи. Министерството е преизпълнило тези цели и в двата вида институции. В първия случай делът е 12,3 %, а във втория – 10,9 %. Това е похвален пример за решимостта на правителството за постигане на по-добро представяне в публичните органи на хората от етническите малцинства чрез положителна дискриминация, пример който лесно може да бъде възприет и от други страни. 1 Специфични организации във Великобритания, които не са част от изпълнителната власт, но дейността им представлява изпълнение на задачите на отделните министерства (департаменти), ръководи се и се финансира от тях. (Б. пр.)

5

3. Правни рамки 3.1 Международното право Гарантиране правото на здравна помощ Всяко обсъждане на здравното законодателство започва от разбирането на „здравето като човешко право” и от специфичните правни задължения на държавите, които произтичат от това и съответното международно право. Според здравното законодателство на различните европейски държави всеки има право на здравно обслужване, предоставено от националната система за здравеопазване. На практика това означава, че никоя болница не може да върне някой, който е пострадал от инцидент или заболяване който и да е той и независимо от това дали е заплатил дължимите национални здравни осигуровки. Само определен вид лечение се извършва обаче, ако лицето не е гражданин на съответната страна или на някоя от държавите членки на ЕС. Често организациите за защита правата на човека твърдят, че това е нарушение на международните споразумения, които в този контекст се свеждат главно до два документа:

- Спогодбата за икономическите, социалните и културните права, един от двата основни документа, приети в рамките на Универсалната декларация за правата на човека, която признава „правото на всеки на възможния най-висок стандарт на физическо и психическо здраве”;

- Европейската конвенция за правата на човека.

Никой от документите не споменава изричното право на медицинска помощ. Съществуват обаче обстоятелства, при които неоказването на такава помощ или отказа от здравни услуги може да доведе до нарушаване на правото на живот (чл. 2) и/или на забраната за нечовешко и унизително отношение (чл. 3), съдържащи се в Европейската конвенция. Здравните власти, специалните здравни власти, управителните тела и местните власти са длъжни в качеството си на публични органи да спазват предписанията на Конвенцията. Правото на Европейския съюз Здравното законодателство е предназначено да създаде среда, в която опазването на здравето върви ръка за ръка със защитата на индивидуалните права и общите принципи за равенство и справедливост. През годините важността на здравето нараства както на национално, така и на европейско ниво. Здравето и човешките права са тясно свързани и интеграцията на здравното законодателство и здравната политика и много важна. Може да се очаква, особено в рамките на ЕС, че въздействието на здравното законодателство върху здравните политически решения ще нараства в поради няколко причини, напр. Интернационализацията на здравеопазването и здравната политика, въпросът за защита на потребителите и легализацията на здравните услуги на ниво ЕС. През последните години Европейският съюз става все по-активен в областта на здравеопазването и това само ще се засилва с ратификацията на нови инструменти от всички страни членки, което от своя страна изисква стратегия за стимулиране на ползотворната връзка между здравната политика и здравното законодателство. Официалната здравна политика на ЕС е изградена на основата на нещо като парадокс. Ръководителите на съюза от години искат ЕС да обърне внимание на въпроси като здравето,

6

които са сред основните грижи на гражданите. Въпреки това здравната политика заема толкова важно място в националните политически програми, че повечето правителства с неохота предоставят възможността на законодателите на ЕС да се намесят. Частично решение е намерено в Договора от Маастрихт от 1992 г. Той възлага на ЕС „окуражаване на сътрудничеството между страните членки” и „при необходимост подпомага действията им” в областта на общественото здраве (чл. 129(1)). На ЕС е дадена възможност да изразходва средства за здравни проекти на европейско ниво, но на практика му се забранява да приема правни актове за хармонизиране на мерките в общественото здравеопазване в страните членки (чл. 129 (4)). С Договора от Амстердам от 1997 г. правомощията на ЕС по отношение на здравната политика бяха ревизирани и значително подсилени. ЕС е длъжен да гарантира „високо ниво на опазване на човешкото здраве” при „определянето и прилагането на всички политики и дейности [на съюза]” и да работи със страните членки за подобряване на общественото здраве, предотвратяване на болестите и „отстраняване на източниците на опасност за човешкото здраве” (чл. 152(1)). Въпреки това, хармонизацията на законодателството на страните членки, касаещо общественото здраве, с две малки изключения, продължава да бъде забранена и ЕС е длъжен „напълно да уважава” отговорностите на страните членки за „организация и предоставяне на здравни услуги и медицинска помощ” (чл. 152(4,5)). Ефектът на правото на ЕС върху здравните услуги Договорът за Европейската общност може да забранява на Съюза да използва здравната си политика по начин, нарушаващ правото на страните членки да управляват собствените си здравни системи, но това не отменя задълженията на здравеопазването или здравните специалисти, произтичащи от правото на ЕС в други области. Съществуват многобройни примери, илюстриращи начина, по който правото на ЕС оказва влияние върху здравната политика, като се започне от правото на всички граждани на ЕС да получават здравна помощ в други страни членки на Съюза в съответствие с националното законодателство и се стегне до общата мрежа за епидемиологично наблюдение и контрол на заразните болести. Два правни акта на ЕС, довели до значителни промени в медицината в съюза трябва да бъдат споменати, тъй като са непосредствено свързани с работното място: „докторската директива” и „директивата за работното време”, като никоя от тях не се счита за мярка от здравната политика. Ако втората директива цели просто да уеднакви максималното натоварване за различните професии и ефектът й е добре познат, то първата заслужава специално внимание, поради широкото й въздействие върху мобилността на работната сила и признаването на квалификация. 3.2 Признаване на квалификации 3.2.1 Система за автоматично признаване на квалификации, придобити в някоя от страните-членки на ЕС/ЕИО1 Докторската директива е една от група директиви, предложени от Европейската комисия през 70-те и началото на 80-те като част от инициатива за насърчаване на свободното движение на работници и професионалисти. Директивата е предназначена да гарантира автоматичното взаимно признаване на повечето от медицинските квалификации в ЕС, при положение че 1 По информация от Глава III на Директива 2005/36/EC.

7

страните членки приложат определени гаранции за гарантиране на минимално качество (изразени чрез продължителност на обучение). Това е основата на Директива на Съвета 93/16/EEC от 5 април 1993 г. за улесняване на свободното движение на лекарите и взаимното признаване на техните дипломи, сертификати и други доказателства аз официална квалификация. С разширяването на ЕС на изток, въпросът е разгледан повторно в Директива 2005/36/ЕС, която е приложима по отношение на гражданите на всички страни членки, които желаят да упражняват професия, подлежаща на държавна регулация (не само медицина) в страна членка, различна от тази, в която са придобили професионалната си квалификация, независимо дали става въпрос за наемане или самонаемане. Въпреки че, както ще видим по-нататък, Директивата насърчава автоматичното признаване на квалификация, процесът не е напълно автоматизиран и съдържа процедура за кандидатстване, която понякога е доста бюрократизирана. Основният принцип, стоящ зад признаването на квалификация в рамките на Европейския съюз, е, че ако негов гражданин е придобил основна част от квалификацията си в една страна членка на Съюза, тя ще бъде призната във всички останали страни членки. Този принцип на признаване важи и за страните от ЕИО (Лихтенщайн, Исландия и Норвегия) и Швейцария. Всяка страна членка автоматично признава сертификати за обучение, даващи възможност за упражняване на професии като лекар, общоболнична медицинска сестра, практикуващ стоматолог, акушер и фармацевт, изброени в приложение V на Директивата. Освен това тя възприема принципа за автоматично признаване на медицински и стоматологични специализации общи, съгласно действащото им право, за поне две от страните членки, но ограничава бъдещото добавяне на медицински специализации, подлежащи на автоматично разпознаване до такива, които са общи за поне две пети от страните членки. С други думи, всяко бъдещо добавяне към списъка със специализации е възможно само ако поне 40 % от страните членки признават тази специализация. С цел постигане на равенство в квалификациите, тази Директива поставя минимални учебни изисквания за следните професии: За „доктор” базовото медицинско образование се признава, ако се състои от поне 6 години обучение или 5500 часа теоретичен и практически хорариум, проведено в или под ръководството на университет. Завършеното базово медицинско образование е задължително за допускането до специализирано медицинско обучение или обучение за общопрактикуващ лекар. Специализираното медицинско обучение включва допълнително редовно теоретично и практическо обучение в университет или друг признат център с продължителност, която не трябва да бъде по малка от тази, посочена в приложение V на Директивата (напр. 5 години за специализация по обща хирургия). За признаване на квалификацията им общопрактикуващите лекари трябва да са завършили, след базовото медицинско образование, редовно практическо обучение в одобрена за целта болница както следва:

- Минимална продължителност от 2 години за сертификати, издадени преди 1 януари 2006 г.;

- Минимална продължителност три години за сертификати, издадени след тази дата.

Трябва да се отбележи, че отделните части от обучението могат да бъдат завършени в различни страни членки на ЕС. Последно издаденият сертификат е този, който преминава през процеса на признаване. Общоболничните сестри трябва да са преминали поне тригодишно обучение или 4600 часа редовно теоретично и клинично обучение. В т. 5.2.2 от Приложение V Директивата определя минималните изисквания за учебната програма.

8

Дипломите на практикуващите стоматолози се признават, ако обучението, чрез което са придобити, е не по-малко от 5 редовно теоретично и практическо обучение и включва поне програмата, описана в т. 5.3.2 на Приложение V от Директивата. Акушерите получават признаване на професионалната си квалификация, ако сертификатът им включва специализирано редовно теоретично и практическо обучение за акушери с поне тригодишна продължителност или ако притежават документ за предходно придобита квалификация за общоболнична сестра, са преминали специфично редовно обучение за акушери с минимална продължителност от 18 месеца. Фармацевтите получават признание на квалификацията си, ако са я получили след минимум петгодишно обучение, от което поне 4 години редовно теоретично и практическо обучение в университет и минимум 6 месеца учебен стаж в обществена аптека или болница. Процедура за взаимно признаване на професионална медицинска квалификация Всяко индивидуално заявление трябва да бъде подадено до компетентните власти в приемащата страна членка, придружено от определени документи и сертификати. Съгласно Директива 2005/36/ЕС, в едномесечен срок компетентните власти потвърждават получаването на заявлението и уведомяват за липсващи документи. Решението се издава в срок три месеца от получаване на пълното заявление. Отхвърлянето на кандидатурата става мотивирано и то, както и неспазването на срока за изготвянето му подлежат на обжалване в националните съдилища. Трябва да се отбележи, че гореизброените изисквания и процедури важат само за квалификация, придобита в страните от ЕС/ЕИО. За квалификации, придобити в трети страни се прилагат различни правила във всяка отделна страна. Освен това Директивата не гарантира, че дипломи, придобити в трети страни и признати от страна членка, ще бъдат автоматично признати в целия ЕС. ( напр. лекарска диплома, получена в Сърбия и призната от компетентните власти в Австрия, не става автоматично валидна във всички страни от ЕС, а трябва да премине през процедура по признаване във всяка страна, в която титулярят й възнамерява да практикува професията; в такива случаи всяка страна членка прилага различни правила.) 3.2.2 Взаимно признаване на квалификации според споразумението между скандинавските страни Последното споразумение на общия скандинавски трудов пазар на медицински професионалисти влезе в сила в началото на 1994 г. то и приложимо за практикуващи професионалисти, които са граждани на Исландия, Норвегия, Швеция, Финландия и Дания. Квалификацията на медицинските лица в тези страни е сходна и е одобрена между тях. Следователно споразумението е приложимо за практикуващите медицински професии по такъв начин, че придобиването на право за упражняване в някоя от скандинавските страни автоматично се признава от всяка от страните по споразумението, без да са необходими допълнителни процедури. Това споразумение улеснява мобилността на гражданите на скандинавските страни в много по-голяма степен отколкото сред страните от ЕС/ЕИО, тъй като те не се нуждаят от отделно решение за признаване на възможността за заемане на определена длъжност или работно място в публичния сектор ако са придобили квалификацията си в някоя от скандинавските страни.

9

3.2.3 Акредитация на квалификацията, придобита извън ЕС/ЕИО За разлика от специалистите в здравеопазването от страните на ЕС, които могат да започнат работа в друга страна от съюза почти веднага, лекар, който не е гражданин на срана от ЕС/ЕИО или скандинавска страна, няма гарантирано от договор право на автоматично признаване като лекар в никоя от страните, участвали в изследването. Той трябва да кандидатства за разрешение в зависимост от индивидуална оценка. Тя най-общо включва оценка на медицинското образование, при необходимост усъвършенстването му с допълнителни курсове и в повечето случаи – изпит за правоспособност. За много лекари този процес се оказва доста продължителен и отнема от 2 до 8 години. Не е изненадващо, че много то лекарите, които не са от ЕС трябва да започнат работа, несвързана с образованието им и често остават извън професионалните кръгове много по-дълго от необходимото. Предприети са някои действия за ускоряване на процеса на признаване. Например, процедурата за придобиване на Шведско медицинско разрешително е станала по-структурирана и между 2000 и 2003 г. стартираха няколко проекта за ускорена процедура, като напр. ”Projekt utländska läkare” (”проект чуждестранни лекари”), ”Legatimation.nu” (”Регулирани професии”), Стокхолмския проект и проекта Малмьо (за повече информация вж. също „Европейското междукултурно работно място: Швеция” на адрес www.eiwokplace.net). В Италия са разработени специални правила за по-бърза реакция на недостига на професионална работна ръка на вътрешния трудов пазар. По този начин в държава, в която медицинската квалификация, придобита в чужбина нормално се признава с решение на Министерството на здравеопазването, през последните две години централните власти са задължени да делегират формалното признаване на професионална квалификация на местните власти, с което се цели ускоряване на процедурата и по-бързото запълване на незаетите работни места с чуждестранен медицински персонал. 3.2.4 Езикови изисквания Съгласно правото на ЕС, страните - членки могат да изискват имигрантите да говорят езиците, необходими за практикуване на дадена професия. Тези предписания трябва да се прилагат с мярка, като се избегне систематичното налагане езикови тестове преди възможността за упражняване на професия. Трябва да се отбележи, че всяка оценка на езиковите умения е отделна от признаването на професионална квалификация. Тя трябва да се извърши след признаването, когато се търси реалният достъп до професията. С други думи, правото за упражняване на медицинска професия не зависи от познанието на официалния език на страната, където се търси работа. Все пак на работодателите е позволено да изискват определено ниво на езикови умения преди назначаването на дадена длъжност. Например, от всички чуждестранни служители на Националната здравна служба в Обединеното Кралство заедно с национално признатата квалификация се изисква и владеенето на английски език. Езиковите тестове се провеждат и чуждестранните работници се уведомяват за това преди да кандидатстват за определена длъжност. Въпреки това, не съществуват правни пречки ако чуждестранен лекар с призната квалификация, но с недостатъчни езикови умения желае да започне частна практика. Подобна е ситуацията в повечето други страни, където се счита, че езиковите изисквания са изпълнени, щом лекарят е издържал определени изпити, които често предполагат много високо ниво на владеене на езика.

10

По отношение на медицинските сестри правилата са малко по-различни. При тях езиковите умения могат да са по ниски. Напр. в Ирландия до 2003 г. не е съществувало минимално изискуемо ниво на владеене на езика при медицинските сестри, което е довело до назначаване на чуждестранни сестри с много слаби езикови умения. Въпреки че все още няма минимален стандарт за английски език за здравните помощници, сега е задължително щатните сестри да притежават приемливо ниво според IELTS (Международни стандарти за обучение по английски език) или TOEFL (Тест по английски като чужд език). 4. Предизвикателствата на междукултурното работно място Тази глава разглежда предизвикателствата, с които се сблъскват хората с различен културен произход, когато работят на едно и също място. Конкретно, в контекста на здравеопазването проблемите се отнасят както за отношенията между колеги, така и за контактите между персонал и пациенти, идващи от различни култури. Очевидно е, че такива сблъсъци в една толкова чувствителна и податлива на стрес среда като здравеопазването водят до редица предизвикателства. Подбрали сме тези, които са относително общи за всички страни по проекта, дори и да възникват някои различия в една и съща категория. В някои случаи успяхме да намерим прагматични решения, възприети от самите практикуващи и те са отбелязани като отговор на предизвикателствата. 4.1 Език Най-честите предизвикателства в здравния сектор във всички страни са свързани с езика. Това не е изненадващо, тъй като езиковите трудности са може би най-лесните за установяване пречки в общуването. В тази връзка забелязването на тези различия не означава, че човек е особено чувствителен за културните разлики. Освен това езиковите трудности оказват може би най-голяма влияние върху комуникацията в здравеопазването: пълното или неправилното разбиране на вербалното изразяване лесно водят до разпадане на комуникацията и потенциално опасни ситуации. 4.1.1 Езикови умения Ниското ниво на владеене на езика води до несигурност както между пациентите, така и сред персонала. Общоизвестно и общоприето е във всички анализирани казуси, че лекарите притежават отлично ниво на владеене на официалния медицински език, поради изискванията, поставени от агенциите за набиране на персонал. Самите лекари се чувстват компетентни в езика, но не пропускат да посочат някои езикови бариери. Приблизително 60 % от интервюираните лекари заявяват, че разбират всичко и имат проблеми единствено с произношението на някои пациенти. Около 40 % процента срещат трудности само с разбирането на диалектите. Почти всички доктори посочват, че се затрудняват с произношението, но смятат, че имат достатъчен активен речник. Следователно езиковите проблеми не свързани основно с ползването на езика сред лекарите, а при комуникацията с чуждестранни сестри, които в повечето случаи не се нуждаят от същото ниво на владеене на езика, за да придобият правото да практикуват; както и с пациенти чужденци. Друг значителен проблем е използването на трети език при комуникацията с пациенти имигранти, какъвто английският в повечето страни. Типичната ситуация е свързана с невъзможността на пациента да опише симптомите си, което изключително затруднява процеса на диагностициране. Фактът, че и за двете общуващи си страни английският не е матерен език причинява взаимна несигурност – лекарят не е сигурен, че е разбрал симптомите правилно, а пациентът – дадените му инструкции.

11

Финландски доктор посочва колко важно е пациентът да разбира правилно какво му казва лекарят за вземането на лекарствата, напр. самостоятелното приемане на медикаменти в случаите на диабет. Проблемът се засилва, когато пациентът е имигрант, чието ниво на владеене на финландски не е достатъчно, а културните правила за комуникация не му позволяват да помоли доктора да повтори или да даде допълнителни указания. В такива случаи е изключително важно лекарят да проверява обратната информация от страна на пациента и да използва допълнителни средства за обяснение (жестове, изображения). Редица интелигентни решения бяха установени в проучените ирландски и италиански болници. На практика това са карти с информация, написана на елементарен език и неофициален стил придружени от свързани илюстрации. Същевременно, в рамките на експеримент някои лекари са снабдени с табла с визуални илюстрации на ситуации, отговарящи на най-разпространените болестни симптоми и заглавия, съдържащи кратко текстово описание на заболяването и симптомите. При необходимост те се показват на пациентите. Заглавията са преведени на езиците на повечето от местно представените националности. Изработването им е свързано с ангажиране на част от времето на лекарите, но още от самото си начало експериментът има силен положителен ефект. Същевременно се наблюдава значително подобрение на ефективността на комуникацията при работа с някои жестове, имащи сходни значения в различните култури, което също помага в описанието на симптомите на пациента. Разговорът с колеги имигранти също изисква отклонение от нормалното ползване на майчиния език и повечето интервюирани са наясно с този аспект. Най-голямото предизвикателство в този случай е да се възприеме правилният тон и език без да се покровителства чужденеца чрез използването на „детски език”. Една от интервюираните финландски лекарки разказва, че понякога не може да бъде абсолютно сигурна дали чуждестранните сестри са разбрали какво е казала. В такива случаи тя се нуждае от обратна връзка и за целта използва опростен език, но понякога собственият й културен произход я спира, тъй като се опасява, че може да обиди сестрата като я третира „като дете, което не схваща какво му казваш”. В няколко случая пациенти изразяват съмнения по отношение на персонал, който не говори техния език. Например, шведските участници подчертават проблемите с разбирането на „разваления шведски” в комуникацията им с не-шведи. В такива случаи може да възникне несигурност и стрес. Липсата на езикова компетентност и по-ниското темпо на разговора, за жалост често водят до подозрителност у говорещия матерния си език и мисли от типа „Той/тя добър лекар ли е? Ако не може да говори и идва от бедна страна от третия свят, мога ли да бъда сигурен, че ще ми помогне?”. Чуждестранните сестри в Ирландия също обясняват, че често по-слабото владеене на езика погрешно се възприема като по-ниско ниво на професионализъм. В Германия езиковите трудности на лекарите водят до несигурност и до чувството, че щом докторът не говори добре немски, може да не разбира добре пациента и оттам да не приложи правилното лечение. Често пациентите се отдръпват, не се отпускат както обикновено и поставят под въпрос ефективността на конкретни терапии по-често, отколкото в случаите с лекари говорещи свободно немски език. За преодоляване на езиковите проблеми с някои пациенти, особено с новопристигнали и възрастни имигранти може да е необходимо да се ползва преводач. Това може да изглежда просто, но и преводачът и медицинското лице се нуждаят от специални умения. Освен това услугите на преводачите са скъпи, консултацията отнема много повече време, а понякога поставянето на диагноза и даването на указания става дори по-сложно. Възможно е и да съществуват културни проблеми, свързани с използването на преводач: някои пациенти желаят да чуят обясненията на доктора и не биха се доверили на преводач. Следователно, медицинското лице трябва много да внимава при избора на преводач. Следните лица могат да служат като преводачи: роднините на пациента, напр. съпруг/а, дете, брат и т.н.; медицински

12

персонал със същия езиков произход като пациента; квалифициран преводач. Всяка от тези възможности има своите силни и слаби страни и те са представени накратко по-долу. Роднините на пациентите като преводачи Роднините познават пациента и ако той не е в състояние да съобщи симптомите и др., те могат да дадат полезна информация. Още повече, че присъствието на роднини или приятели засилва чувството за сигурност у пациента. Възможно е обаче роднините да не притежават необходимите езикови умения за правилен превод. Дори може да не превеждат всичко, тъй като считат, че не всичката информация е необходима. Понякога дори могат да имат свои собствени неизразени мотиви, водещи до пропускане на информация. А в няколко страни това е въпрос на лична тайна – лекарят няма право да разпространява информация за здравето на дадено лице без изричното му съгласие. Тук е очевидно, че превеждащият роднина ще получи информацията преди пациента, което може да доведе до търсене на юридическа отговорност от лекаря. Същевременно лекарят може да се сблъска с етичен проблем – доколко роднините на един човек трябва да знаят за страданията му? Здравен персонал със същия езиков произход като пациента в ролята на преводач Наличието на персонал, говорещ множество езици, се счита за предимство при работата с пациенти, които не говорят добре местния език и се нуждаят от езикова помощ в болницата. Това се оказва положителен, макар и неочакван резултат от мултикултурната работна сила. Напр. служител от босненски произход може да служи като преводач на босненски пациент по време на престоя му в болница. В един пример от Финландия става въпрос за пациент индиец, който не говорел нито финландски, нито английски и животът му бил спасен от здравен работник от индийски произход, който превеждал думите на пациента. В следващ пример медицинска сестра от Бангладеш, интервюирана в Обединеното Кралство, разказва за редица случаи, в които е оказвала помощ с говорещи Бенгали, но разглежда това като допълнителна работа. Нейният многозначителен коментар е следния: „Наистина им помага (на пациентите) да обяснят на Бенгали, особено при пристигането им, когато са объркани. Не съм винаги на разположение обаче и това може да се окаже проблем. Във всеки случай това не е част от задълженията ми.” От друга страна, лекар, интервюиран в Швеция, дошъл от Иран, изрази раздразнението си от това, че винаги му се дават всички пациенти, които не са шведи и най-вече пациенти от Иран. Той подчерта, че често има разлики в диалектите и че би предпочел да използва шведски като език за комуникация вместо фарси (персийски), за да разбере по-добре пациента. Освен това, според него това потвърждавало статута му на чужденец и засилвало изолацията му. На всичко отгоре пациентите от собствената му страна били по-взискателни от шведите, под претекста: „идваме от една и съща страна, трябва да ми помогнеш!”. Често обаче той не бил в състояние да направи каквото и да било, което водело до фрустрация у тях. Някои лекари се притесняват за надеждността на непрофесионалните преводачи, които може да не преведат цялата информация. 13

Професионален преводач Макар и това да е най-добрия вариант, участието на професионален преводач изисква наличието на някои умения у медицинското лице. Лекарят трябва да има предвид да говори на пациента, а не на преводача (трябва да избягва насочването на вниманието си към преводача и игнорирането на пациента). Друг важен аспект е да се избягва прекъсването на преводача и да се информира пациентът за принципа на служебната тайна. Сред проучените казуси се оказва, че няколко болници се опитват да осигурят професионални преводачи, когато е възможно. Например, болниците в Обединеното Кралство предлагат професионални преводачи, винаги когато и където е възможно, но често разчитат на доброволци, докато във Финландия болниците наемат преводачи, по правило в здравните центрове, които се грижат основно за хора, търсещи убежище. При ирландския болничен казус се споменава осигуряването на преводачи, където е възможно и болницата има списък с наличните преводачи, както и 24-часови телефонни преводачески услуги. Няколко болници предлагат обучение на персонала си за правилна работа с преводачи, както и помощни материали. Всички случаи обаче показват, че във всички страни тези услуги понякога са разпокъсани, тъй като зависят от наличието на хора с подходящи умения. 4.1.2 Диалекти, акценти, жаргон Местните диалекти в много случаи се оказват предизвикателство. Местните пациенти често говорят на диалект и не използват стандартния език, когато говорят с членове на персонала, които не са местни. Това може да доведе до неправилно разбиране или до затрудняване на комуникацията между пациента и медицинския работник. Например, регионалните акценти в Ирландия се оказват сериозен проблем за персонала от чужбина, както и ширата употреба на разговорни изрази и жаргон. Чужденците се оплакват и от скоростта, с която ирландците говорят, факт потвърден от ирландските сестри. Различията в интонацията също могат да доведат до погрешно разбиране. Сестра от индийски произход обяснява, че когато отправила молба към ирландска сестра без типичната за ирландския английски възходяща интонация в края на изречението, това било счетено за грубост: „тя си мислеше, че й заповядвам”. В някои страни научаването на диалекта е труден процес, който в крайна сметка помага на здравния работник-имигрант, да се интегрира на работното място. В Италия ситуацията е малко по-различна, диалектът е най-често използваният език, дори повече от стандартния италиански. Така че имигрантите се научават да говорят на диалекта на областта, в която пребивават, и това води до последващи проблеми с интеграцията в случай, че се преместят в друг регион. Очевидно диалектите са толкова силни, че имигрантите трябва да научат нов диалект, т.е. да започнат процеса отначало, ако искат да разбират и да бъдат разбирани от пациентите. Що се отнася до жаргона, комуникацията също може да страда значително. Както в пример от Обединеното Кралство, общуването между сестри от чужбина и другия персонал и пациентите може да бъде проблематично заради неразбирането. Англичаните са индиректни, когато обсъждат определени части от тялото си и телесни функции и са развили много евфемизми за тези области, които обикновено не се учат в часовете по английски език. Една сестра разказва: „Пациентката каза, че трябва „да похарчи едно пени” и аз нямах никаква идея какво означаваше това. Мисля, че я притесних като я накарах да обясни какво иска да каже. Сега знам, че това означава да уринираш.”

14

4.1.3 Медицинският жаргон Проблемите с намирането на точната дума са често разпространени при междукултурните медицински консултации между лекари и пациенти и събраната информация показва, че и двете страни се опитват да ги разрешат. Лекарите използват жестове и медицинска терминология. Появяват се обаче проблеми поради липсата на познания у пациентите по отношение на медицинската терминология, както отбелязва полска лекарка в Швеция: „Може би в началото беше много по-трудно заради езика. Истинската трудност е да знаеш обикновения език, който пациентът използва вкъщи. Например, обикновено използваме думата „колон” вместо „дебело черво”, но не всички пациенти разбират. Обикновените думи, които човек трябва да използва с пациентите. Ние ги разбирам добре, но те не могат да ни разберат.”. В България 56 % от интервюираните сестри от малцинствени групи определят използването на професионален жаргон като основната причина за липсата на разбиране между тях и докторите българи. Друг езиков проблем е използването в болницата на езици, различни от официалния. Въпреки че английският е единственият официално разрешен език по време на дежурство в Ирландия, понякога чуждият персонал говори матерния си език, ако работят заедно, дори и пред пациенти. Това може да изглежда напълно нормално на сестрите от чужбина, идващи от една и съща култура, но за пациентите може да е притеснително, а за ирландските колеги – като опит за изключване. 4.2 Стил на комуникация В допълнение към езика, стилът на комуникация също може да бъде източник на междукултурни предизвикателства на работното място. 4.2.1 Непосредственост/Индирекност В повечето от анализираните случаи непосредствеността се предпочита или поне се цени, като се започне от начина на обръщане към колегите, който е много неформален в скандинавските страни и се стигне до информацията, която са дава на пациентите и техните близки. Основните разлики между непосредствената и индиректната комуникация се забелязват в скандинавските страни и Ирландия и Обединеното Кралство. В Северна Европа комуникацията е много директна и проблемите се потушават много бързо след възникването им. Това контрастира със стила на комуникация на много от имигрантските групи в тези страни. Въпреки че с радост приемат непосредствеността, идваща от другите, имигрантите често се нуждаят от окуражаване преди самите те да възприемат директен стил на комуникация. Това важи с особена сила, ако културата на имигранта се базира на голяма разлика в нивата или е много йерархична. Лекари разказват, че някои пациенти не съобщават за болките си както тези от собствената им страна, т.е. не викат силно, спокойни и безизразни са и това затруднява осъзнаването на сериозността на здравословното състояние на пациента. От друга страна, някои ръководители съобщават, че в сравнение с ирландските норми стилът на комуникация на някои сестри от Южна Африка може да бъде много рязък до такава степен, че една възрастна пациентка веднъж решила, че я ругаят.

15

Очевидно е, че в различните култури съществуват несъответствия в количеството информация, давано на пациента и начина на поднасянето й. Във Финландия някои етични въпроси се решават много различно в сравнение с родните страни на двама интервюирани лекари. Например, една лекарка споделя, че в нейната страна, ако пациентът е на смъртно легло, това се съобщава първо на роднините и те решават дали и пациентът трябва да знае. По-често не му се съобщава. Когато му се каже, че ще умре, това се прави по индиректен начин и се избягва ясното потвърждение. Във Финландия се прави обратното и е възможно пациентът въобще да не иска да каже истината на роднините си. Това може да причини неразбиране между пациенти и лекари с различен културен произход и в крайна сметка да доведе до обвинения в неетично поведение. Важно е вътрешните правила да се спазват стриктно, но същевременно трябва да се има предвид и културната чувствителност на пациента. Друга лекарка също даде пример за етичен въпрос. В родната й страна незабавно се съобщава на родителите, ако едно тринадесетгодишно момиче е бременно и иска да скрие това. Отново, в скандинавските страни е възможно тази информация да не се съобщи на родителите и може се стигне до обвинения от родители, според чиято култура това трябва да бъде съобщено. Лекарката признава, че при възникване на такива въпроси се консултира с по-старши колега, за да е сигурна, че той ще подкрепи решението й. Още веднъж подчертаваме, че заедно със стриктното спазване на вътрешните правила лекарите трябва да внимават за културната чувствителност и да разглеждат всеки случай поотделно. 4.2.2 Еднозначност и многозначителност Това е свързано с количеството детайли и информация, съдържащи се във вербалното съобщение и доколко говорещият приема, че слушащият е наясно с определена ситуация. Интервюираните норвежци твърдят, че при персонала от етническите малцинства понякога е необходимо да се обясняват неща, обикновено приемани за дадени, неща за които норвежците никога не биха питали, защото вече ги знаят. Подобно, някои интервюирани сочат, че въпреки че лекарите чужденци са добре обучени и езиковите им умения са почти перфектни, все пак съществуват някои разлики в начина на разбиране или правене на някои неща и нищо не трябва да се приема за даденост. Например, при молба чуждестранен колега да прегледа пациент, човек не трябва да приема, че той ще автоматично ще го направи така, както се обучават лекарите в европейските университети. Важно е да се предаде ясно какъв вид преглед трябва да бъде извършен, за да се избегнат недоразуменията, последващите обвинения и неприятни ситуации. В интерес и на двете страни е нищо да не се приема за дадено и ясно да се предават всички детайли. Дори понякога това да се критикува като безсмислена загуба на време, дългосрочният ефект ще бъде положителен. 4.2.3 Неформален разговор и хумор Въпрос, повдигнат от чуждите лекари и сестри във всички страни, е проблемът за неформалния разговор. Предвид необходимата езикова и културна компетентност, неформалните разговори могат да бъдат проблематични, както споделя една иранска лекарка в Швеция: „В родната ми страна бих могла малко да се пошегувам с пациента. Това може да развесели и двама ни, ще се посмеем... може би мога и сега... атмосферата е по-спокойна...” Хуморът почти винаги е обвързан с културата и изглежда е предизвикателство на повечето междукултурни работни места. На първо място, човек трябва да бъде изключително

16

внимателен с шеги, свързани с културни ценности и артефакти, напр. мъже с тюрбани или жени със забрадки. На следващо място, идеята за „суров” или „груб” хумор е много различна в различните култури и трябва да се внимава някой да не се обиди в процеса на комуникация. Трето, отбелязано бе, че разбирането на една шега може да бъде много трудно, ако слушащият не знае някоя от използваните думи. Повечето имигранти, попълнили въпросници или участвали в интервю, са съгласни, че в началото са изпитвали затруднения в разбирането и разказването на вицове. И накрая, хуморът може да разсее слушащия от основното съобщение, защото напрежението за разбиране на хумора ще бъде по-силно от усилията за проследяване на същинското съобщение и това може да доведе до сериозни недоразумения в здравните предписания. В резултат се препоръчва в междукултурните срещи хуморът да се използва пестеливо и само при достатъчно високо ниво на владеене на езика. 4.3 Културни ценности и практики Влиянието на културните ценности и практики върху комуникацията е безспорно. В здравеопазването недоразуменията, произтичащи от такива въпроси като уважение на по-висшестоящия или отношението към здравето могат да имат трагични последствия, които трябва да се избягват. 4.3.1 Религиозно облекло и храна Що се отнася до облеклото, във всяка от участващите страни при първоначалното назначаване на персонала им се обяснява, че трябва да носят униформа и че има някои изключения от това правило. Почти единодушно всички болници считат кърпите за глави за неприемливи поради здравни и хигиенични причини. Това е причина малък брой от интервюираните да изразят загриженост по въпроса. Типичен е отговорът в Обединеното Кралство: “Бих желала да нося забрадката и не мисля, че това възпрепятства изпълнението на задълженията ми. Биха могли да променят униформата ако желаеха.” В повечето случаи отговорът на ръководството е, че правилата, касаещи униформите, косата, ноктите и бижутата, са изработени от хигиенни съображения и всяко изключение може да бъде допуснато само от въпросните национални власти. Фактът, че този въпрос не е повдиган официално в никоя от участващите страни предполага наличието на разбиране за необходимостта от тези правила. Все пак в Норвегия се наблюдава едно по-скорошно развитие в тази област, където властите са започнали промени в правилата за носене на униформи с цел отразяване на културното разнообразие. В най-голямата норвежка болница, Университетската болница на Улевал, забрадката е част от болничната униформа за желаещите да я носят. 4.3.2 Колективизъм и индивидуализъм: ролята на семейството В много случаи принадлежността към дадена общност, към семейството, играе по-важна роля за индивида от неговото здраве. Съответно, възможно е семейството да желае пълно участие в необходимите здравни процедури, касаещи даден индивид. Много от интервюираните в различните страни изразяват своето неразбиране на ролята на семейството в лечението на пациента. В много култури участието на семейството в лечението на пациента е изключително важно. Често от лекаря се очаква да разговаря по-скоро със

17

семейството отколкото с пациента по отношение на лечението, диагнозата и възможните усложнения. Това се отбелязва от един украински лекар в Швеция. Той посочва, че всички новини и особено неблагоприятните се съобщават на семейството, не на пациента. Една от причините за това е, че отговорност на семейството е да покрие разходите за лечението, напр. в Украйна често има недостиг на лекарства и роднините трябва да ги осигурят. В Швеция и повечето европейски страни е обратното, фокусът е върху пациента, върху индивида, а не върху цялото семейство. Естествено, в някои случаи за персонала разбирането за участието на семейството е проблематично, още повече че понякога гласът на семейството е по-силен от този на пациента. Според един италиански лекар “със сигурност не е лесно, когато цяло китайско семейство се изправи пред теб, никой от тях не говори езика ти и всички искат да дойдат на преглед заедно.” Въпросът за това кой е пациентът понякога може да се окаже труден: докторът с индивида ли работи или с цялото семейство? Това е културен проблем, който често води до конфронтация между лекаря и пациента. Един от интервюираните описва ситуация, в която цялото семейство (шест души) отива на преглед, а само един от тях е пациент. Поради нестандартния стил на комуникация, с представяне на проблема от всеки поотделно, лекарят се нуждае от известно време преди да осъзнае кого трябва да прегледа. Още повече, че семейството отказва да напусне помещението и да позволи личния преглед на пациента и понеже такова е и неговото желание, лекарят се съгласява. Сигурно е, че тези въпроси са свързани с концепциите за индивидуализъм и колективизъм. В по-колективните култури се очаква, че близките са много по-заинтересовани от проблемите на пациента и имат право да знаят за тях. В култури, принадлежащи към по индивидуалистичния подход медицинският персонал трябва да намери начин за справяне с това с оглед на увеличаващия се брой имигранти. Лекар от Норвегия уместно споменава, че за представител на една колективна култура може да е изключително трудно да изпрати родителя си в старчески дом, защото в тези култури децата се грижат за старите си родители. Еднакво трудно е и за родителите чувството, че децата им са ги изоставили и затова е необходимо да се полага особена допълнителна грижа за такива пациенти. 4.3.3 Концепцията за достойнство Въпреки че в някои страни лекарската работа е ниско заплатена, което често води до миграция, професията е престижна и лекарите представляват високообразована и уважавана социална група. Естествено че пристигането в нова страна като лекар, идващ от държава извън ЕС, след дълго “чакане”, прекарано в изучаване на нов език и в някои случаи завършване на медицинско образование, води до стремеж за успех на работното място. На молбата за помощ често се гледа като признак на незнание и според думите на някои работници, много чуждестранни лекари се опитват да разрешат проблемите си самостоятелно и избягват да молят за помощ. В допълнение на това, по време на разговор те се въздържат от да изразят липсата на разбиране и понякога просто кимат утвърдително. Такъв е примерът с китайските лекари, които по този начин се предпазват от загуба на достойнство и същевременно запазват достойнството на събеседника. Това обаче може да постави под въпрос медицинската безопасност, тъй като липсата на разбиране или пълното неразбиране могат да имат сериозни последици.

18

4.3.4 Концепцията за време Болниците обикновено работят на смени 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата и спазването на работното време е важен въпрос, но в проучените държави персоналът няма проблеми с това. Не точността, а културните различия в отношението към времето и идеалната скорост на работа стават източник на недоволство и междукултурни недоразумения. Чуждестранните медицински сестри в Ирландия отбелязват, че представителите на ирландския персонал твърде много се стараят да вършат всичко бързо и са ненужно заети през целия ден. От друга страна, чуждестранни сестри във Финландия посочват, че финландският състав превръща времето в твърде голяма ценност и не позволява гъвкавост между работното и свободното време. По принцип, северноевропейците работят по часовник, а не по конкретната задача, докато други култури се фокусират по-скоро върху изпълнението на задачата и не обръщат внимание на отделеното време щом резултатът е постигнат. 4.3.5 Разлика в нивата/йерархия Културата на европейската организация и бизнес моделът като цяло приемат, че йерархиите съществуват и като такива те не са голямо предизвикателство. Общоприето е, че конфликтите между различните нива в йерархията на всяко работно място са нещо естествено. Броят на тези конфликти обаче нараства, ако работната сила е разнообразна в културно отношение. Европейската работна среда (по-малко в България и Италия) се оказа изненадваща за някои чужди служители. За тях тя е по-освободена от преобладаващата в родните им страни. Един от попитаните отговаря по следния начин: “Тук е много по-свободно. Хората се обръщат един към друг с малките си имена и средата е много по-приятелска.”, а друг споделя: “Атмосферата е много по-свободна и приятелска от тази у дома. Като жена получавам повече свобода и уважение.” Например, комуникацията във Финландия се основава на йерархия с много малко нива. Един служител имигрант отбелязва, че е “необичайно, но наистина приятно”, че във Финландия човек с по-висок статус като лекаря, се обръща към него на малко име. В неговата собствена страна това никога не може да се случи, защото съществува ясно разграничение в обръщенията към хора с различен социален статус. Отново, комуникацията на малки имена с по-висшестоящ се приема по-лесно, когато идва от висшестоящия, но работодателите трябва да са наясно, че за много имигранти възприемането на такъв стил е обидно или най-малко неудобно и понякога е добре да се даде повече време преди да се премине на малки имена. Подходящо е да се информира имигранта за причините за възприемане на такъв директен, изчистен от формалности стил на комуникация. Сред някои работници този аспект представлява сериозен проблем и свободната и по-малко формална атмосфера се разбира неправилно и според тях това води до засягане на уважението към работата им. Обикновено отношенията между лекарите и медицинските сестри се регулират от йерархията и много скъсената дистанция може да доведе до проблеми с авторитета. Въпреки че съвместната работа като цяло е безпроблемна, скъсената йерархия се счита за загубата на уважение от някои доктори и ръководители. Например, лекарите имигранти, интервюирани в Германия имат чувството, че пациентите в родните им страни изпитват повече уважение към докторите. Смятат, че в Германия са загубили авторитет и са с впечатление, че много сестри не изпълняват разпорежданията на лекарите и много пациенти задават твърде много въпроси и са изключително самосъжалителни. Подобен пример е установен и в Швеция. Там лекарите от чужбина отбелязват, че в повечето от родните им

19

страни думата на лекаря не се поставя под съмнение. В Швеция обаче здравната система е по-малко йерархична и за лекаря може да се окаже в необходимо да мотивира решението си пред сестрата и друг персонал. В много страни сестрите “служат” на лекаря и са със значително по-ниско образование, но в повечето части на Европа ролята им е значително по-важна (напр. в много страни извън Европа образованието на сестрите не е от трето ниво [висше], а в рамките на ЕС изискването е тригодишно образование от трето ниво). Пациентите могат да изискват същото мотивиране. За финландските, норвежките и шведските пациенти често се отбелязва, че желаят да участват във вземането на решение, т.е. лекарят няма “абсолютното право”, а от него се очаква да даде на пациента всичката необходима информация. В някои случаи чуждестранните лекари съобщават, че изпитват затруднения при преминаването от “по-бащинската” комуникация, при която самостоятелно вземат решение за лечението към този вид отношения с пациентите. По отношение на връзката лекар-пациент, в много страни пациентите от чужбина възприемат като по-малко покровителствения стил и скъсената дистанция като недостатъчен професионализъм. Такива са примерите в скандинавските страни, Обединеното Кралство, Ирландия. В Швеция се счита за приемливо лекарят да прави справки в медицинските книги и каталози пред пациента, но в други страни това не е нормално и пациентът може да сметне, че този лекар не е добър. В Северна Европа е много важно пациентът да участва във вземането на решение. Лекарят има по-скоро съветническа, отколкото властническа роля. Това може да създаде безпокойство и липса на доверие у пациенти, привикнали към различен стил на общуване, т.е. лекарят е даващия разпорежданията и вземащия решенията, а пациентът е пасивен. Различията в очакванията по отношение на комуникационните стилове могат да доведат до неуспешна консултация. “Традиционната западна медицина е организирана по различна логика”, съгласява се един от интервюираните лекари. “Съществува оплакване, че след преглед при личния лекар често трябва да се явите пред редица специалисти, докато намерите някой, който да реши проблема ви от функционална гледна точка.” Появява се скептицизъм, защото някои пациенти гледат на лекаря като на властник и не се доверяват на доктори, които изпращат пациентите при други лекари за допълнителна консултация. В тази случаи трябва да се обяснят на пациентите причините за специализираните прегледи. 4.3.6 Ролите на половете Изглежда този въпрос е свързан с нивото на неформалност, съществуващо на работното място и начина на управление на йерархиите. Чуждестранните сестри и особено тези от Азия и Африка обикновено заявяват, че не са свикнали да работят заедно с мъже и се чувстват несигурни в установяването на работни взаимоотношения, особено когато трябва да дават разпореждания. Типичен пример бе установен в Обединеното Кралство, една сестра разказа: “В моята страна не съм свикнала да се смесвам с мъже медицински сестри и ми е трудно да им казвам какво да правят. Това е против природата ми и се чувствах най-малкото нещастна от това.”. В друг пример от Швеция изследването показва, че съществуват разлики в третирането на лекарите от мъжки и от женски пол, по отношение на уважението и помощта, получавана от медицинските сестри. Различията са дори по-големи, ако лекарят идва от друга страна. Така че освен културните аспекти, в много случаи трябва да се имат предвид и въпросите, свързани с пола.

20

Проблемът за ролята на пола се повтаря и на обществено ниво, извън работното място. Всички гореспоменати проблеми, т.е. език, културни различия, признаване на квалификация и др., водят до проблеми в професионалното развитие на лекарите чужденци. За жените често е по-сложно да напреднат в кариерата си в здравния сектор в сравнение с мъжете. За една чужденка опитите й да изгради кариера, напр. чрез дълги нощни смени и допълнителен труд, като същевременно спазва изискванията към жените, които й налага нейната култура, т.е. да бъде добра съпруга и майка, може да доведе до претоварване и физически и психологични проблеми, но в крайна сметка до стесняване на възможностите на жената в здравеопазването. 4.3.7 Инициативният дух Друг важен въпрос е работата в екип. В Швеция например екипната работа е широко разпространена и се характеризира с доста демократична атмосфера. В такава среда се очаква човек да проявява инициативност и да не чака подробни заповеди от ръководството. Чужденците, свикнали на по-малко демократичен начин на работа, могат да я възприемат като липса на организация и сигурност. 4.3.8 Отношението към здравето Един основен проблем в процеса на интеграция, не само в медицинското обслужване, е липсата на културно разбиране на неща като отношението към болестите, смъртта, лекарствата и симптомите. Колкото повече познание имат страните една за друга, толкова по-големи са шансовете за успешна комуникация, както между пациенти и персонал, така и между различните групи работници. Този аспект е важен, защото обяснява защо някои етнически групи отказват да ходят на профилактични медицински прегледи (“Ще отида, когато се разболея!”) или предпочитат да вземат собствените си лекарства вместо изписаните от лекарите. Друг пример за отражението върху здравната помощ, който оказва отношението към здравето при някои групи, идва от България. Там едно от най-големите предизвикателства е негативното отношение сред ромите към ваксинацията, те твърдят, че “са имунизирани по рождение” и демонстрират явна незаинтересованост. С такова отношение трябва да се работи внимателно, с участието на членове на общността, както е направила България с програмата, представена по-нататък като добра практика (вж. Глава 5). Друг проблем е различието във схващанията за здраве и болест и модерни заболявания като “психическо изтощение” или “увеличена чувствителност към електричество” не винаги се счита за “болести” от някои лекари. Доктор от Германия подчертава, че има тенденция шведските пациенти да “искат отпуск за домашно лечение при съвсем леки оплаквания.” 4.4 Расизъм, дискриминация, предразсъдъци От по-голямата част от разгледаните случаи става ясно, че някои служители имигранти могат да станат обект на дискриминационно или расистко отношение. Очевидно е и това, че такива са най-често определени етнически групи, като може да става дума както за отрицателни, така и за положителни предразсъдъци. Дискриминацията най-често се проявява на индивидуално ниво, докато за дискриминация на ниво система се загатва само в малък брой случаи.

21

4.4.1 Расизъм и дискриминация Отделни случаи на расистко отношение или дискриминация могат да се открият в по-голяма или по-малка степен във всички страни. Само по себе си това представлява опасност, особено поради факта, че изглежда се толерира като „недостатъчна образованост”. Такова отношение се наблюдава и сред имигрантски групи и то не само между местното население и имигрантите. Например в неофициални разговори много лекари с различен от шведски произход посочват, че са срещали трудности дори да получат шанс за интервю („достатъчно е, че името ти не е шведско”) и за съжаление не са редки случаите, в които имигрантите сменят имената си с шведски. Както беше споменато по-рано, езиковите проблеми се приемат за липса на професионализъм и този факт се използва за прикриване на дискриминацията. Такива случаи се наблюдават в повечето страни. Споменава се и за устни забележки спрямо културата на даден човек. Забележки и коментари от типа: „В нашата страна го правим така” понякога се споменават, когато приходящ лекар представи своята гледна точка за нещо разпространено в своята родна страна. Двама лекари, поканени на интервю в Полша, споделят за няколко случая за дискриминация на личностно ниво, но не желаят да подадат оплакване, тъй като не смятат тези проявления за грешка на системата, а по-скоро за междуличностен проблем. Разгледаните случаи във Финландия и Ирландия насочват вниманието и към факта, че има клиенти (т.е. пациенти), които по принцип не харесват чужденците и за които е трудно да приемат грижите на имигранти като здравни помощници. Отбелязани са случаи, в които пациентите се обръщат към персонала с расистки имена. Някои финландски служители (даден беше пример с млади “помощници”) се оплакват от факта, че трябва да работят с имигранти, които „не правят нищо и нищо не разбират, а ние пък не разбираме какво казват” (за по-подробно описание вж. също „Европейското междукултурно работно място: Финландия” на www.eiworkplace.net). Както вече споменахме, тези примери са единични и често споделени извън проведеното формално проучване. Те не са потвърдени от всички интервюирани и понякога дори си противоречат: един приходящ служител дори заявява, че никога не се е чувствал обект на каквато и да е форма на расова дискриминация или расистко поведение на настояща си позиция във финландска болница, включена в това проучване. Това подчертава чувствителността на проблема и вниманието, с което трябва да се подхожда към него. Освен индивидуалните случаи на дискриминация или расизъм бяха установени и няколко примери на ниво система. Бюрокрацията, асоциирана в много страни с услугите в здравеопазването, създава проблеми по отношение на достъпа. Например, попълването на формуляри и предоставянето на информация, като например дата на раждане, ползвани преди услуги на здравеопазването, представляват проблем за имигрантски и малцинствени етнически групи, които нямат необходимото ниво на владеене на езика или за групи, които не притежават необходимото ниво на грамотност. Макар ситуацията с ромите, циганите и странстващите да е широко известна, струва си да се отбележи един проект за проучване на обективното здравословно състояние в ромските квартали на София, Враца и Търговище, който регистрира по един болен човек в около 80% от посетените ромски домакинства. В една трета от домакинствата броят на лицата със здравословни проблеми е 3 или повече, докато в 7-8% от домакинствата, 5 или повече души страдат от здравословни проблеми. Основната пречка, идентифицирана в случая с ромското население, често е ниското им ниво на образование (само начално образование или липса на образование), комбинирано с традиционно отрицателното отношение на местното население към тези общности. В добавка към това, представителите на тези общности често не са запознати с медицинската

22

терминология, срещат трудности в комуникацията със здравния персонал, а понякога не разбират как да проведат предписаното им лечение. По подразбиране някои от тези пречки пред достъпа до здравеопазването могат да се отнесат и за случаите с други от установяващите се в Европа етнически малцинства от третия свят, дори и това да не е ясно посочено в докладите. 4.4.2 Предубеждения Различни видове предубеждения оказват влияние върху взаимодействието на работното място в медицинската професия, като започнем от общоприети мнения от страна на служителите по отношение на дадени етнически групи и предварително насадена представа за образователното ниво на лекарите от дадени региони. Въпроси от типа: „Имате ли операционни зали в Ирак?” могат да наведат един иракски хирург на мисълта, че хората го възприемат като пришълец от напълно нецивилизована страна, докато пък приходящи медицински сестри в Ирландия изразяват изненада от липсата на знания за други страни, която ирландците понякога демонстрират – като дават за пример това как една медицинска сестра от филипински произход е попитана дали във Филипините имат телевизия и банани. Немският персонал е склонен да поставя по-високи образователни изисквания към колегите си с миграционна история, отколкото към германците. Предразсъдъците спрямо хората от Източна Европа са необичайно остри, особено по отношение на служителите от руски или полски произход, вероятно поради подчертаваните в медиите катастрофални стандарти в Източна Европа. Тенденцията на увеличаване броя на източноевропейците, работещи в германските здравни институции води до неизречен страх. Това може да се дължи на факта, че деликатен въпрос като този за собственото здраве, води до изключително критично отношение и до разпознаване дори на най-малкия сигнал за липса на компетентност. Медицинският персонал от Източна Европа не се радва на предимството на „специалната”, а понякога почти „свръхестествена” аура на лекарите от азиатския регион, особено от начина, по който те се представят от медиите, при което пациентите са склонни да приемат дадени методи на лечение – дори и на пръв поглед доста странни – без да ги поставят под съмнение. На медицинския персонал от Източна Европа се гледа според традиционните идеи на общоприетия медицински служител и често зад тях стои несигурност за това дали обучението в тяхната страна е на нивото и стандарта на страните от Западна Европа. За някои пациенти очевидно стои въпроса за това, че особено компетентните лекари би трябвало да имат успешна кариера в родните си страни и следователно медицинските кадри от тези страни трябва да са онези, които не са успели да се установят у дома. Доста по-различна реакция се наблюдава спрямо скандинавците в Германия. Тяхното поведение се оценява много позитивно, а на скандинавската култура и начин на живот се гледа с високо уважение от страна на много пациенти. Проучването показа, че работата им се оценява много по-положително, дори и ако медицинската им компетентност и образование са подобни на тези на колегите им от Източна Европа. Ето защо медицинските кадри от скандинавските страни изглежда не се налага да преодоляват бариери и предразсъдъци или, ако има такива, те биха били с положителен знак, ефектът от които би могъл да бъде прекалено високи очаквания от страна на пациентите и в резултат – неуспешна комуникация. Предразсъдъците могат да бъдат разсеяни трудно и единствено чрез предоставяне на информация и образование. Процесът е продължителен и изисква пряко общуване и взаимодействие между различните групи, както и адекватни знания – изчистени от стереотипи и предположения – за въпросните културни или етнически групи.

23

4.4.3 Натиск за подчинение на приемащата страна В почти всички страни, обхванати от проучването, от имигриралите медицински кадри се очаква и дори изисква трансгранична адаптация. Резултатите показват, че върху приходящите служители се оказва силен натиск да се подчинят на установените правила на приемащата страна. Най-често още при подаването на молбата за работа или по време на интервюто на приходящия кандидат за работа се разяснява как работят нещата в организацията, с какви културни аспекти трябва да са наясно и да следват, като се започне от конкретно облекло и се стигне до предупреждението, че никакви религиозни ритуали не трябва да влияят на работата им, която трябва да бъде на първо място. Най-честият коментар от страна на интервюираните е, че служителят-имигрант, нает на работа в дадена организация, трябва да действа спрямо вече установените в болницата правила – включително и културните такива. Друго интересно явление е значението, което самите приходящи служители отдават на приемането и подчинението на приемащата култура. Отчитат се много случаи, в които интервюираните подчертават необходимостта да се опитат да са „в крак” с приемащата култура. Един от интервюираните финландски имигранти споделя: „Когато дойдох тук, трябваше да се променя”, като заявява, че всеки имигрант трябва да се промени, когато се премести в друга страна, тъй като той или тя не могат да променят местната култура. Други интервюирани изразяват мнението, че дори и някои от имигрантите да искат да се придържат към собствената си културна система, социалната им интеграция ще бъде неуспешна, ако не успеят да се справят с новата култура. Това отношение от страна на самите имигранти е изненадващо в положителна насока, но същевременно и тревожно. То може да се дължи на желанието да се интегрират напълно в местната култура и често резултатът е точно такъв. Но то може да бъде и резултат от социалния и икономически натиск върху имигрантите, които биват изолирани от различните социални групи или им се отказва работа, ако не приемат дадени културни навици. Макар това на пръв поглед да изглежда като лесно решение за интегрирането на имигрантите в един консолидиран пазар на труда, дългосрочните резултати ще бъдат неизбежно отрицателни и за работодателите ще окаже невъзможно да заместят застаряващата си работна сила или ще бъдат изправени пред изблик на латентно културно недоволство, когато делът на имигрантите в работната сила нарасне достатъчно. В заключение на това разглеждане на предизвикателствата, може отново да се подчертае, че ситуацията в областта на здравеопазването и най-вече в частите в обхвата на проучванията е неясна що се отнася до междукултурните отношения. Работната сила и клиентската маса стават все по-хетерогенни, но същевременно е налице силен натиск за подчинение на правилата на приемащата страна, който като цяло асимилира служителите в преобладаващата култура. Същевременно пациентите са приемани като представители на различни култури и различният им произход и култура като цяло се приемат по-лесно. Като цяло работното място не е готово за неизбежния поток от имигрантски труд в резултат на намаляване на наличната национална работна сила във всяка от разглежданите страни. За да се справи с тези предизвикателства и да избегне предстоящите трудни времена, системата на здравеопазването трябва спешно да предприеме промени, особено по отношение на достъпа до работа на чуждестранните кадри и приемането на културното разнообразие като норма.

24

5. Добри практики Представените от участващите страни доклади установяват и случаи на добри практики в междукултурната комуникация на работното място или примери за предприети действия на различни нива за по-нататъшното развитие на включващото, интегрирано работно място. Настоящата част има за цел да подчертае тези примери за добри практики от Националните доклади, като силно ги препоръча като отправна точка за страните, които все още са в процес на търсене на начини за справяне с описаните в предходната глава предизвикателства. 5.1 Решаване на езиковите проблеми Националната здравна служба (НЗС) във Великобритания демонстрира желание и намерение да се справи със здравното неравенство на малцинствените етнически групи като предлага безплатен транспорт и превод на територията на цялата страна, достъпни във всички заведения от НЗС чрез услугата NHS Direct. Пунктовете на NHS Direct вече имат сключени договори за преводачески услуги, за да могат да предоставят услугата NHS Direct на чужди езици. На практика това означава, че медицинският служител се обажда до преводаческия център и по телефон с високоговорител преводач от съответния език превежда комуникацията между лекаря и пациента. Независимо от проблема, породен от това, че преводачът не може да види езика на тялото на двамата участника в комуникацията и следователно може да пропусне или интерпретира погрешно дадено послание, тази услуга решава проблема с анонимността и конфиденциалността, същевременно е значително по-евтина за цялостния бюджет и поддържа почти непрекъсната наличност на преводачи. NHS Direct вече предлага услугата си на повече от 30 езика, а обаждането и услугата са безплатни. Ирландската болница, участвала в проучването, е въвела няколко мерки за решаване на описаните по-горе езикови и комуникационни проблеми. Създадена е преводаческа услуга, при която предварително може да бъде поискан преводач от агенция. Информация за услугата е разпространена сред медицинските сестри и вече 130 души от персонала са обучени в ефективното й използване. Има и списък с вътрешни преводачи. От 2004 г. насам са предприемани няколко преводачески инициативи с цел предоставянето на най-основната информация на пациенти с недостатъчни или никакви познания по английски за най-належащи нужди: например, в рентгеновото отделение има брошури на десет езика. Заедно с Езикови услуги към Дъблинския университет (Dublin City University Language Services, DCULS) наскоро е проведен курс за културно обучение като част от въвеждащия курс за медицински сестри от чужбина. Курсът разглежда много от основните възникнали трудности, свързани с езика и включва и въведение за медицинските сестри от чужбина в нормите на общуване в ирландската култура, като например водене на учтив разговор и използването на подходящите невербални форми на комуникация и езика на тялото. Ако обратната връзка е достатъчно положителна, този курс ще се превърне в стандартен модул от въведението в работата на медицинските сестри. 5.2 Ромските здравни медиатори Една интересна инициатива, целяща да подобри достъпа до здравеопазване и да елиминира пречките от културните предразсъдъци е създадена в България. Министерството на здравеопазването и неправителствени организации инициираха въвеждането на ромски здравни медиатори (РЗМ), което започва с обучението на 57 РЗМ, 30 медицински сестри и 30 общопрактикуващи лекари в 15 градове. Ролята на здравния медиатор е да подпомага достъпа на малцинствата, най-вече на ромското малцинство, до здравните и социалните услуги, а също така и да спомага за преодоляването на дискриминационното отношение.

25

Здравните медиатори са всъщност социални работници, които помагат на незапознатите със системата на здравеопазването и системата за социално подпомагане да получат по-добър достъп до здравни и социални услуги. Медиаторът е представител на ромската общност, който подпомага достъпа на неграмотни роми или роми, които не познават системите на здравеопазването и социалното подпомагане, до предлаганите от същите услуги. Медиаторът извършва следните дейности:

Придружава роми до здравните и социалните институции, за да им помогне в решаването на конкретни здравни или социални проблеми.

Обяснява и на двете страни (медицинския персонал и ромите) съответните очаквания на отсрещната страна и подпомага комуникацията по време на консултациите.

Предоставя социална помощ и патронаж на рискови семейства (например семейства с хронично болни членове или членове с увреждания, социално слаби и бедни семейства, семейства на наркомани и членове, страдащи от туберкулоза). Задачата на посредника е да опознае здравословните и социални проблеми на семейството. Друга важна дейност се предвижда да бъде регистрирането на медицински случаи и работата с тези семейства.

Лобира пред институциите от системата на здравеопазването и социалните услуги, да защитава правата на пациентите, да докладва за нарушения и актове на дискриминация. От медиаторите се очаква да лобират пред местните, а при необходимост и при националните институции, за решаването на конкретни проблеми и разглеждането на конкретни случаи.

Помага на ромите да попълват различни видове документи и да се справят с бюрократичните процедури. Практиката показва, че повечето роми срещат сериозни трудности в боравенето с медицинската документация, насрочването на прегледи и консултации. Посредниците помагат на хората да организират необходимата документация и работят за включването на всички роми в системата на здравното осигуряване.

Разяснява на ромите правата им и как функционират системите на здравеопазването и социалното подпомагане.

Информира и разяснява на медицинския персонал и социалните работници какви са нуждите и статуса на ромите.

Участва в различни програми за превенция: ваксинации, профилактични мерки срещу туберкулоза, хепатит и др.

Поддържа комуникация с институциите – местните власти, общопрактикуващите лекари, регионалните болнични заведения, регионалните офиси на Националния здравен фонд - и им предоставя информация за здравословния статус на ромите.

Има няколко вида медиатори: медиатори, базирани в общността; медиатори, които работят в здравните институции, и медиатори, които работят в институциите за социално подпомагане. Изискванията за кандидатстващите за позицията на здравни посредници са следните:

Кандидатите трябва да принадлежат на ромската общност. Трябва да имат завършено средно образование. Трябва да са работили поне 2 години за ромската общност.

Подобна инициатива е разгърната в Ирландия. Проектът за основна медицинска помощ за странстващи (ПОМПС) работи от 1994 г. с цел улесняване на участието на ирландските странстващи в собственото им здравеопазване. Понятието „основна медицинска помощ” е въведено на съвместната конференция на Световната здравна организация и УНИЦЕФ в Алма Ата през 1978 г. и е откроено и използвано като новаторски подход към здравеопазването в развиващите се страни. През последното десетилетие е налице засилен интерес и търсене на

26

тази услуга в развиващите се страни, тъй като данните сочат, че увеличаващото се маргинализирано население в развиващите се страни страда в рязка диспропорция от лошо здраве и липса на достъп до здравни услуги.

“с използване на методи, които са практични, научно издържани и социално приемливи и технологии, които са повсеместно приемливи за индивидите и семействата в общността чрез пълното им участие и на цена, която общността и държавата могат да си позволят да поддържат на всеки етап от тяхното развитие... Това е първото ниво на контакт на индивида, семейството и общността с националната система, като доближава здравеопазването възможно най-близо до мястото, където хората работят и представлява първия елемент на непрекъснатия процес на здравеопазване.”1

Сред основните стратегии на ПОМПС са такива за непрекъснато консултиране на странстващите за определяне на здравните им нужди, както на местно, така и на национално ниво, обучаване на членове от общността на странстващите за подпомагане на взаимодействието между общността и здравните работници, разработване на културно съобразени образователни материали за здравеопазването, осигуряване на вътрешно обучение за множество професионалисти от системата на здравеопазването, както и застъпничество и лобиране. Макар да остават множество предизвикателства пред реалните приходи от здравеопазване сред скиталческата общност, проектът допринася значително за подобряването на предоставянето на здравни услуги за странстващи, а резултатите от него могат да служат като основа за подобни инициативи в цяла Европа и то не само по отношение на коренното население, но и за новите имигрантски групи. 5.3 Системи за наставници и взаимопомощ В няколко държави е разработена система за наставници, при която към служителя имигрант, който започва за първи път работа, се прикрепя местен служител (или чужденец с по-дълъг опит на работното място), който да го направлява по време на периода на адаптация. Тази система се използва много ефикасно във Финландия. Разпределението на служителите в болницата по двойки предоставя и на двете страни възможности за личностно и професионално развитие. Системата трябва да се разшири и обхване и други работни места, а ролята на местния наставник да се доразработи така, че да обхване повече задачи извън свързаните с работата. Предоставените примери сочат, че ролята на финландския партньор вече преминава извън тази на колегата и може да се признае като част от официални програми за интегриране. Партньорът наставник също така естествено поема и ролята на езиков учител, като се грижи работата да бъде съпроводена с непрекъснато придобиване на нови знания за имигранта. По този начин работодателят няма да очаква от имигранта да говори официалния език от самото начало, а му осигурява условия да учи всеки ден на работното място; от друга страна времето, прекарано на работното място, може да се приеме за езиково обучение на имигранта. Такова учене и придобит опит се отнасят не само за езика, но съвсем естествено и индиректно и до правилата на работното място и културните въпроси. Разбирането на правилата и нарежданията правилно и общуването с партньора-служител са най-важните аспекти на този наставнически процес, но останалите не бива да се пренебрегват. На един от интервюираните служители-имигранти колегите (и най-вече служебния му партньор) много му помагат, дават му информация, насочват го и го поправят, повтарят, когато не разбира и тази подкрепа е 1 http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf

27

преминала границите на служебното (помогнали са му и с няколко лични въпроса, като например четенето на официално писмо на фински). Това е пример за добра практика, която може да премине и в други сектори, като е за предпочитане лицето, което поема ролята на наставник, да получи обучение в междукултурна комуникация, която ще постави началото на процес на учен за приходящия имигрант и ще помогне на наставника да избягва деликатни въпроси, които могат да породят конфликти. Системата за разпределения на нови и опитни служители по двойки се използва и за ускоряване на процеса на признаване на квалификации. В Ирландия например, ако нивото на квалификация на медицински сестри от чужбина достигнат минималните стандарти на ЕС, те веднага получават право да се регистрират след двуседмично въведение и започват работа в отделенията. Ако обаче те са под минималните зададени от ЕС стандарти, трябва да преминат през период на адаптация от 6 до 12 седмици, като през това време работят в отделенията като извънщатен персонал и са прикрепени към ирландска сестра, наричана „другарка”, която трябва да оценява нивото им по отношение на широк кръг от умения, както медицински, така и други. Те не могат да се регистрират като сестри, докато тяхната „другарка” не потвърди, че са достигнали необходимия стандарт. Докато на теория тази „другарска” система може да изглежда като практично решение за преодоляване на съществуващите празнини в сестринските стандарти и културните практики, реално тя има няколко основни недостатъка. Ирландските сестри се оплакват, че ролята на „другарка” значително увеличава работата им, освен това представлява много отговорна задача, за която не са обучени и при чието изпълнение не получават много подкрепа. Тези недостатъци могат да бъдат елиминиран сравнително лесно и на по-ниска цена в сравнение с поддържането на отделна система за оценка и въведение на приходящия персонал. 5.4 Признаване на квалификация Това продължава да бъде един от най-трудните въпроси, тъй като има както правни, така и етнически последици. На фона на растящата нужда от чужд персонал във всички страни, участващи в проучването, от жизнена важност е на признаването на квалификациите да бъде отдадена нужната тежест, с цел предотвратяване на сериозни последици за пациентите на по-късен етап. Създадени са много проекти в отговор на нуждата от медицински персонал, най-вече от лекари в Швеция днес. Първоначалната им амбиция е била да наберат лекари, които вече пребивават в Швеция, но нямат призната в Швеция диплома или квалификация. Общините и областните съвети са привличали персонал и от чужбина. Между 2003 и 2005 г. е осъществен проект за сътрудничество, Legitimation.nu (Регламентирани професии) с цел подпомагане на достъпа до пазара на труда в Швеция и ускоряване на процеса на придобиване на шведско разрешително, както и интеграция на чуждестранен медицински персонал. Проектът предлага курсове по шведски език, подготовка за медицински изпити, изготвяне на автобиографии и професионални резюмета, признаване на професионални умения, както и професионални насоки. Пътят към професионалното разрешение за Швеция и до достигането на необходимите критерии от хората с образование извън ЕС е значително съкратен, а за компетентността и знанията на целевата група са положени важни грижи до голяма степен. Днес проектът продължава да съществува под формата на мрежа за сътрудничество. Би било добре да се намерят средства за продължаване на неговото функциониране като постоянна дейност, тъй като това би означавало опазване на ресурси от огромно лично значение за много индивиди, както и за обществото като цяло. Понастоящем тече работа по-нататъшното развитие на т.нар. сектор на признаване, който се опитва да развие функциониращи методи за измерване на истинска компетенция.

28

Моделът трябва да се проучи в детайли и по възможност да бъде използван за отправна точка от други страни. 5.5 Отговорник за културното разнообразие С показателното увеличаване на културното разнообразие както на ниво общество, така и в здравните институции като микрокосмоси на по-широкото общество, става ясно, че болничните управи трябва да въведат политики с надеждата да доведат до добри практики при ефективното задоволяване на нуждите на културно разнообразния персонал и пациенти. Един такъв значителен жест в посока осъзнаването на нуждата от решаването на междукултурните проблеми е назначаването през 2004 г. на отговорник за културното разнообразие (ОКР) в една ирландска болница, който да оценява и да се грижи за междукултурните нужди на всички служители и пациенти. Ролята на ОКР е да разработва и предприема инициативи, целящи утвърждаването на културното разнообразие в болницата и предотвратяването на проявите на расизъм, културна нетърпимост и дискриминация. Една от първите инициативи за установяването на нуждите, породени от културното разнообразие сред служителите и пациентите, е провеждането на проучване сред персонала на базата на представителна извадка на всички длъжности и опит и оценка на нуждите на пациентите. Проучването показва, че по-голямата част от персонала смятат, че културното разнообразие е положителна добавка към работната среда, независимо от свързаните с него предизвикателства. Резултатите показват обаче, че служителите знаят много малко за понятието равенство, за законодателството или мерките, свързани с равенството и разнообразието. Един от най-ясните резултати е изказаната от служителите нужда от обучение, което да им помогне да се справят ефективно с културното разнообразие. Тревогата им е насочена към възможността да обидят заради непознаването на другите култури и желаят да се научат: „например как да се държат с мюсюлмани и чернокожи.” В отговор на тази нужда, ОКР създава за болницата въвеждащ модул на тема междукултурна комуникация. Към днешна дата болницата вече е предоставила интерактивно обучение по културна компетентност за малки групи на 150 души от персонала си, както и по-кратка версия под формата на лекция за по-големи групи на 700 здравни работници. В сътрудничество с обучаващ ирландец, ОКР представя и модул по културно разнообразие на сестрите и лекарите от чужбина по време на въвеждащия им период. Най-важното и успешно събитие до този момент е Деня на културното разнообразие, в който служителите обличат националната си носия, има храна, изкуство, музика и танци от всички представени в болницата държави, а разнообразието открито се утвърждава и почита. Всички интервюирани участници бяха много позитивно настроени към това събитие и изразиха желание за повече такива възможности да научат за културите на другите и да ги оценят в спокойна приятелска атмосфера. 5.6 Национален проект за междукултурно здравеопазване Националният управителен съвет по социално включване към Изпълнителната здравна служба в момента прилага Национален проект за междукултурно здравеопазване, чиято цел е да изгради култура в условията на здравеопазването, която да подкрепя предоставянето на грижи по приемлив за различните култури начин.

29

Целите на проекта са:

1. Да се погрижи междукултурализмът да бъде приет като част от нравите и системата на организациите в рамките на здравеопазването.

2. Да подкрепя и развива способностите на служителите си да предоставят здравни услуги по ефективен начин на потребители от различни културни общности.

3. Да подкрепя и развива способностите на мениджърите да планират и подкрепят прилагането на услуги съобразени с различни културни.

4. Да развива и подкрепя среда, която отразява степента, до която разнообразието се цени в системите и процесите на предоставяне на здравни услуги.

Всяка от участващите институции разработва собствен план за прилагането на проекта на местно ниво, за да се справи с горните проблеми. Местният план показва етапа на развитие на самата организация, както и местните нужди. Сред видовете разработени инициативи са:

Местна структура по прилагането, която включва представители на малцинствените етнически общности и други ключови заинтересовани страни.

Комисии на високо управленско ниво за целите на проекта. Идентифицирането на специфична здравна среда за целите на оценка на влиянието

(например, местни здравни центрове, болнични отделения и др.). Оценка на етапа на развитие на организацията в подкрепа на междукултурния подход (с помощта на независим външен оценител).

Програма за обучение и развитие на високо ниво да се прилага във всички части. Това е основната инициатива на работата на проекта. Първоначалната обратна връзка от институциите, провели обучение с някои групи, е много позитивна. Служителите приветстват обучението, посещаемостта е висока, мениджърите са ангажирани и вземат активно участие и др.

Вече текат различни инициативи средата на здравеопазването да стане достъпна и приветлива за социално изолирани или изключени групи, включително одит на общата достъпност, леснодостъпна информация на различни езици и др.

Някои болници вече са оценили нуждите от ресурси за потребители от малцинствени етноси и са отговорили на тях, включително чрез създаването на условия за практикуване на религии, предлагането на храна, съобразена с дадени култури и др.

Оценката на тази инициатива ще приключи през зимата на 2007 г.1 и ако тя се окаже успешна, проектът може да се приложи като отправна точка в други страни, в които културното разнообразие все повече нараства. 6. Изводи и препоръки

Емпиричното изследване във всички участващи държави беше проведено през 2006 г. Поради бързото развитие по отношение на културното разнообразие на работното място, ситуацията в някои от тези страни ще бъде различна към датата на публикуване на този анализ, а част от статистическите данни ще бъдат неактуални. Възможно е работните места вече да са приложили някои от изброените по-долу препоръки по собствена инициатива. Въпреки това, цялостната добавена стойност на публикацията ще се състои в това, че разкрива някои от основните предизвикателства и проблеми, свързани с междукултурното работно места в сферата на здравеопазването и прави опит да препоръча някои решения или готови мерки въз основа на добрите практики, установени в проучените организации и държави, както и

1 За актуална информация посетете www.eiworkplace.net.

30

основните предизвикателства, които очакват европейския пазар на труда по отношение на културното разнообразие.

Като общо заключение можем да заявим, че идентифицираните предизвикателства, подбраните добри практики и последващите препоръки се характеризират с голяма хетерогенност. Тъй като настоящият доклад не е изчерпателен, ще има и други примери, които също отговарят на целите на доклада – включените тук представляват селекция по преценка на изследващите. Сред най-важните препоръки, произтичащи от проучването, се имат отношение към следните нива:

- нивото на служителя, т.е. работещите в сферата на здравеопазването; - ниво управление/работно място и - ниво изработване на политики.

6.1 Препоръки към заетите в здравеопазването

Тъй като проблемите на езика са най-често споменаваните източници на междукултурни конфликти и неразбиране, по-долу са изброени няколко предложения, които докладите оформиха като полезни за служителите в сферата на здравеопазването с цел намаляване на риска от липсата на разбиране, породено от езикови проблеми:

• Говорете бавно и ясно! Важно е това да се запомни при работата с приходящ персонал, за да се увеличат възможностите за взаимно разбиране в междукултурна среда, при условие, че бързото темпо на говорене в комбинация с акцент могат да се окажат трудни за разбиране от страна на слушателя. • Избягвайте терминология и жаргон! Научете медицинската терминология и еквивалентите й в ежедневния език. Важно е да можете да говорите на пациента на „обикновен език”, а не с латински термини или медицински жаргон. Жаргонът и изразите от неформалния говорим език трябва да се избягват, но се погрижете да ги познавате, в случай че пациентите ги използват. • Слушайте активно! Не прекъсвайте говорещия, тъй като е възможно да пропуснете много информация и тъй като в много страни прекъсването е знак за неучтиво поведение, това няма да направи добро впечатление на пациента или колегата ви. • Изчакайте отговора! • Следете езика на тялото си! Разбира се, често се случва автоматично, когато човек не може да изрази мисълта си с думи, той или тя да използват жестове или други движения на тялото, за да намерят начин да се изкажат. Въпреки това, в някои случаи това не е лесно и може да бъде разбрано погрешно. Известно обучение за придобиване на такива способности би било полезно за участниците. • Използвайте отворени въпроси! • Питайте, ако не разбирате! Помолете другия участник да повтори казаното. Разбира се, може да се окаже доста трудно, тъй като никой не желае да показва липсата си на езикови познания, но по-добре е да помолите за помощ, отколкото да правите грешки поради липсата на разбиране. • Винаги давайте обратна връзка! • Използвайте преводач, когато това се изисква!

Културните различия не трябва да бъдат пренебрегвани и служителите трябва да изискват индивидуално обучение по междукултурна комуникация, ако такова не се предлага системно на работното място. На практическо ниво служителите трябва:

31

- да са наясно с различията в йерархията между страната – приемник, и родната си страна. По принцип избягвайте да давате заповеди на подчинените си, като вместо това се опитате да ги помолите за помощ, като така избягвате погрешни послания и погрешна интерпретация.

- да са наясно с възможните различия в стила на комуникация. Не приемайте веднага всичко лично, а се опитайте да погледнете на казаното в културния му контекст.

- да са наясно със силната роля на семейството в някои култури. Не се опитвайте да отделяте пациента от сигурността на познатата му среда, семейството, като отказвате да обсъждате проблемите и решенията си с тях – това неизбежно ще доведе до неуспех на комуникацията.

6.2 Препоръки на ниво работно място/управление За да започнем отново с езиковите проблеми, има някои стъпки, които мениджърите в сферата на здравеопазването може да въведат, за да избегнат проблемите или да се справят с предизвикателствата.

- Като част от политиката на организацията, официалните документи трябва да бъдат поне частично преведени на езиците, говорени от основните малцинствени групи, използващи институцията. Този превод естествено ще зависи от местните нужди на населението и вероятно няма да бъде възможно да се покрият всички присъстващи езици; възможно е и свързаните с тази услуга разходи да са значителни, но поне част от тях ще се покрият от спестеното време, което лекарите прекарват в опити да обяснят медицински термини и правила на пациенти с различни езикови характеристики.

- Болниците могат да разширят предлагания превод и да обхванат част от табелите в помещенията, като по този начин създават на пациентите си по-безопасна среда.

- Винаги, когато е възможно, болницата трябва да предлага преводачи; ръководство трябва също така да отбелязва ценната помощ на приходящите служители в това отношение чрез доброволната им, макар и непрофесионална помощ с превода.

- Речници от и на различни езици трябва да са на разположение в спешните отделения. Тъй като броят на чуждестранните пациенти ще се увеличава, полезно би било във всички болници да има речници между различни езици, особено онези на най-големите имигрантски групи в района. Тази практика би била препоръчителна, защото дори и да има лекари от същия етнически произход в болницата, те не могат винаги да са на разположение да превеждат. Идеята е проста, но може да спаси живота на много хора.

По отношение на културните различия ще бъде необходимо обучение, което, освен другото, да подчертае и това, че може да се изрази уважение към по-вишестоящите дори ако формите на обръщение и поведението като цяло на пръв поглед не оставят такова впечатление в някои култури (вж. също дискусията за разстоянието на властта и йерархията по-горе). Това обучение може да бъде фокусирано върху нуждите на чуждестранните служители, които очакват по-авторитарна работна среда и често интерпретират погрешно нагледната неформалност в някои страни. Допълнително културно обучение се налага за разясняване на различното отношение към половете в различните култури, което цели да илюстрира например, че е приемливо за жена да се обръща към мъж приятелски и свободно без това да е обидно или неудобно. Когато става дума за дискриминация и предразсъдъци, мениджърите трябва да обръщат особено внимание на скритите причини зад оплакванията на служителите и пациентите от чуждестранни колеги. Ако се получи общо оплакване от типа: „Той не става за нищо!”, винаги трябва да следва въпроса КАКВО в него не става. Мениджърът винаги трябва да търси

32

обяснения за такива изказвания и да се опита да намери първопричината за проблема, а не просто да го отдава на различни стандарти. Ако се окаже, че проблемът е по-дълбок, мениджърът трябва да потърси съвет от професионалисти със знания и опит в междукултурните отношения. При започването на работа на имигранти, трябва да им бъде осигурен наставник. Същият трябва да може да им помага както с езикови, така и с други проблеми, независимо дали културни или административни. За синдикатите би било препоръчително – по възможност с подкрепата на работодателя – да организират специализирани сесии за приходящите служители на майчиния им език. На тези сесии на служителите могат да бъдат представени правата и задълженията им, да бъдат информирани за това как трудовите закони защитават служителите, а също и да им бъде предложена помощ при бюрократични проблеми. 6.3 Препоръки на ниво изработване на политики Отново най-важният проблем, който трябва да бъде решен на ниво изработване на политики е езикът и езиковата подкрепа за приходящите служители и пациенти на работното място. Като цяло езикова подкрепа и обучение не се осигуряват на работното място, където се очаква новите служители вече да са достигнали приемлив стандарт преди да получат работата. С намаляването на броя на потенциалните служители на вътрешния пазар в бъдеще, това ще трябва да се прилага като национална или дори Европейска политика: изучаване на приемния език на работното място. Хората, отговарящи за изработването на политиките, трябва да предложат стимули на институциите, които се ангажират да организират водени от колеги езикови курсове за имигранти. Такива стимули могат да бъдат намаляване на работните часове за участващите страни, признаване на допълнителната работа за местния служител и дори допълнително възнаграждение за поетата задача. Макар на пръв поглед да съществува съгласие по въпроса за нуждата всички практикуващи в дадена страна лекари да говорят официалния език, за да могат да работят нормално, докладите от проучванията показват, че съществува и значително несъгласие с тази политика. Ето защо изследователите биха препоръчали освобождаването на висококвалифицирани лекари от изпити за владеене на език, т.е. висококвалифицираните хирурзи и специализирани лекари, на които не се налага да комуникират с пациента, но могат да извършват сложни операции. Тук беше извършено сравнение с академичните среди, където професорите и преподавателите се набират на база на професионалните, а не на лингвистичните си умения. Ако Европа иска да се възползва от богатството на знанията и опита, привнесен от някои членове на своите имигрантски общности, такава позитивна дискриминация е повече от добре дошла, а възможните резултати трябва да бъдат взети предвид. За да се справят с културните различия, произтичащи от нарастващото разнообразие, отговорните лица трябва да въведат механизми, които окуражават работните места да приемат разнообразни в културно отношение политики на управление на човешките ресурси както за набиране, така и за запазване на съществуващите служители. Това ще означава, че всяко работно място, в което работи определен процент имигранти, ще бъде задължено да назначи Отговорник за културното разнообразие, който да подпомага културните връзки между служителите. Препоръчваме също и въвеждането на минимални стандарти за управление на качеството по отношение на междукултурното работно място, като едно от задълженията би могло да бъде предоставянето на информационни материали и формуляри на различни езици, осигуряване на помещения за молитва за различните религии, да отразява културното разнообразие в предлаганата храна и в разпределението на работните

33

смени, да осигури ясни процедури за идентифициране и елиминиране на расистко или дискриминационно поведение и др. Препоръчваме още междукултурното обучение да стане неразделна част от първоначалното и последващите обучения на професионалистите в сферата на здравеопазването. Междукултурните екипи в работата ще станат още по-естествена част от ежедневието, като при обучението задължително трябва да се вземе предвид най-малко европейско измерение, тъй като трансграничната мобилност на медицинския персонал е един от декларираните приоритети. Отговорните за изработването на политиките трябва да обмислят и използването на здравните медиатори, подобни на ромските посредници в България – модел за подобряване на достъпа на малцинствените общности до здравни и социални услуги. Правителството трябва да включи представители на малцинствените етнически групи във формулирането на здравните политики, които отговарят по-добре на отношението на отделните групи към здравето. Макар че постоянното назначаване на такива медиатори ще се окаже скъпо, ние смятаме, че си заслужава това финансово вложение да бъде направено поне по време на преходния период, когато работните места в здравеопазването ще бъдат най-силно засегнати от смяната на парадигмата в състава на клиентите и служителите. Тъй като броят на имигрантите вероятно ще се увеличава, а възрастните членове на тези групи ще се нуждаят от повече грижи, една от задачите на здравните посредници лесно би могла да стане работа по превенцията с цел намаляване на разходите за лечение на по-късен етап. И накрая, бих искала да цитирам думите на Раняна Сривастава и Деклън Дж. Грийн от статията им за чуждестранните студенти по медицина в Австралия, първоначално цитирани в „Европейското междукултурно работно място: докладът на Швеция”: В медицината пътят за всички ни е дълъг, но за чуждестранния студент той е невъобразимо по-неравен и криволичещ. Наше задължение е да не изоставяме колегите си по пътя, а да се опитаме да улесним пътуването им с малки, лични жестове и по-големи, административни мерки. Докато те се грижат за болните в обществото, ние не трябва да отричаме техните собствени рани, които нерядко се намират точно под повърхността. Едва тогава като лекари, наистина ще можем да се наречем лечители. (Srivastava & Green 2004)

34