Lucas Guimarães

PROPEDÊUTICA CABEÇA

CABEÇAA divisão da cabeça se dá em: Crânio e Face. Ela se dá através de

uma linha que passa na borda superior da cavidade orbitária (região das sobrancelhas) e inclina-se para baixo e para trás atingindo a região da borda inferior do osso occipital.

O QUE DEVE SER REALIZADO ?Devemos realizar em cabeça a inspeção, palpação, percussão e

ausculta.

O QUE FAZER E OBSERVARNa palpação e inspeção devemos verificar a forma, a consistência,

a presença de saliências e depressões, o estado do couro cabeludo e cabelos. Na percussão devemos realizá-la em crânio e face com a primeira falange (distal) do dedo médio fletido.

Deve-se verificar ainda a posição normal da cabeça que irá ser definida pela tonicidade muscular do pescoço e pelas estruturas ósseas. Esse posicionamento deve ser analisado em inspeção estática e dinâmica, requerendo que o paciente faça os movimentos de lateralização, rotação, flexão e extensão. Em casos de hipertonia de grupos musculares do pescoço, ele sempre irá pender para o lado mais ativo, isso pode provocar posições viciosas da cabeça que geram o torcicolo e em caso de hipotonia ou paralisia muscular, o pescoço sempre irá para o lado ainda ativo.

A cabeça e o pescoço pode apresentar escoliose, que é o seu desvio lateral e/ou cifose, que é seu desvio para a frente. Em situação normal a cabeça deve estar em equilíbrio e imóvel, sendo que em casos de pulsações arteriais extremas, devido ao aumento da pressão arterial (ex.: Insuficiência aórtica) a cabeça pode executar movimentação com a pulsação (movimento Sim/Não), se o aumento da pressão for em artéria Vertebral temos o sinal de Musset, que leva a cabeça a frente, já se o problema for em coronárias o sinal de Felleti ocorre e o movimento é para trás. A lesão em labirinto, nervo vestibular ou nervo vestíbulococlear pode gerar movimento de lateralização da cabeça do mesmo lado lesado, mas comumente associado a perda de equilíbrio, fotofobia, cefaléia, diplopia (visão dupla) e surdez paroxística (que surge rapidamente aparentemente sem motivo).

Pacientes que apresentam tiques geralmente apresentam algum tipo de distúrbio psicológico, associado a necessidade de atenção ou por nutrirem sentimentos de inferioridade. Atentar-se para sempre diferenciar tais tiques de movimentos coréicos (sem finalidade e abruptos), de espasmo, torção ou atetósicos (dificuldade coordenativa do movimento).

CRÂNIO

O crânio é composto pelas regiões que acompanham os nomes dos ossos que as formam: frontal, parietais, occipatal, temporais e infra-temporais.

O crânio varia de acordo com o tipo constitucional do indivíduo, sendo que o indivíduo longilíneo terá um segmento longitudinal maior que o latero-lateral, o que dá um aspecto alongado ao crânio, denominando-se dolicocéfalo. Os indivíduos normolíneos terão dimensões longitudinais e latero-laterais semelhantes, dando aspecto levemente ovalado ao crânio, denominando-se normocéfalos. Por fim, os indivíduos brevelíneos terão um diâmetro latero0lateral maior que o longitudinal, o que dá um aspecto bastante arredondado a cabeça, sendo denominado braquicéfalo. Indivíduos com formação irregular do crânio denominam-se displásicos.

Ao crânio bastante aumentado em relação a face, por exemplo, devido a uma hidrocefalia, denominamos Macrocefalia. Já ao indivíduo com relação crânio-face diminuída, com a face apresentando maior dimensão, denominamos Microcefalia, sendo que ela está comumente associada a problemas como o retardo mental. Devemos ainda atentar ao fato da Exostose, que é o

Fig. 1 – Em vermelho, ponto de divisão entre face e crânio. Em preto, demonstração dos segmentos latero-lateral e longitudinal e e em verde, demonstração da proporção Crânio e Face.

REFLEXO SEROSO MUSCULAR DE STROKESEste reflexo gera hipertonia e rigidez nucal, obrigando o pescoço a se fletir para trás. Está associado a doenças meningeas principalmente, mas pode estar ligada a tétano ou envenenamento por estricnina (veneno potente e utilizado para fabricação de algumas drogas, proibido no Brasil em forma de pó). É associado com epistótomos geralmente, fazendo com que o corpo se contraia a frente quando o paciente é forçado neste sentido.

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fechamento precoce das fontanelas e verificar se as suturas estão fechadas e apresentam relevo. Na verificação devemos atentar-nos para alterações como lipomas, cistos e protuberâncias ainda.

Ainda no crânio, devemos verificar a região de couro cabeludo, sendo que deve-se incluir a verificação da implantação (no hipotireoidismo pode ocorrer implantação que chega a face), a presença de inflamações, infecções e infestações parasitárias (principalmente em crianças). Os gânglios em região occipital, cervical superior, retro-auricular e pré-auricular muitas vezes podem estar aumentados por infecções ou inflamações do couro cabeludo.

FACE

A face é composta pelas regiões: nasal, bucal, orbitária, supra e infra-orbitária, jugal (área das bochechas), zigomática, paratídeomasseterina e mentoniana (queixo).

É importante observar as fácies do paciente, verificando a manifestação de diversas doenças que podem modificar a estrutura facial, mas também modificar apenas algumas estruturas, como as pálpebras pela manhã em portadores de problemas renais e pela tarde por portadores de doença cardíaca.

Um dos testes que devemos fazer é o de paralisia do nervo facial. Neste teste o paciente deve enrugar a testa, fechar os olhos e sorrir. Caso haja lesão periférica, apenas um dos lados será capaz de executar estes movimentos (atentar para o lado que a rima da boca se movimentar é o lado são), já se houver lesão central em facial, apenas o quadrante superior estará paralisado. Sempre realizar a análise estática e dinâmica.

A palpação da face envolve a procura de abaulamentos e dor. É necessário pesquisar as glândulas parótidas, as pálpebras em pinça na busca de sinal de Godet. Nos olhos é necessário tocá-los e verificar a presença de dor e a formação de turgor, pois no glaucoma este turgor irá endurecer a superfície do olho afetado.

A cavidade bucal deve ser palpada com luvas, sendo que o indicador deve ficar perto da região de molares enquanto se palpam as parótidas. Já os seios da face frontais e maxilares devem ser palpados com o polegar (5.º dedo) e o seio etmoidal deve ser palpado com o dedo mínimo.

PÁLPEBRASDevemos verificar atentamente as pálpebras. Solicitar que o paciente feche-as e abra-as, verificando a simetria e

resistência ao esforço de fechamento e abertura (deve-se puxá-las), que se inexistente, pode indicar ptose (queda) das pálpebras, o que é indicativo de problemas em nervo óculo motor. Por fim, deve-se realizar a preensão em forma de pinça na busca por edema. Verificar se existe madarose (ausência de pelos) ou cílios endotrópio (voltados para dentro) ou exotrópio(voltados para fora).

OLHOSDeve-se verificar a posição, o tamanho e a distância dos olhos. O posicionamento dos supercílios (área da sobrancelha),

o tamanho e posicionamento dos cílios e as glândulas e canais lacrimais (orifícios localizados medialmente em que se vê um óstio ao puxar a pálpebra inferior). Verificar ainda o estado das pupilas, as condições da esclera e da conjuntiva, verificando sua cor e umidade, a integridade do cristalino (e se está transparente) e a movimentação ocular. Verificar ainda a presença de exoftalmia. Para a análise estática devemos colocar o paciente de frente e observar o alinhamento dos olhos, verificando se ocorre estrabismo divergente (para fora) ou convergente (para dentro).

Testar a acuidade visual do paciente, utilizando de cartão próprio ou pedindo que efetue a leitura. Dificuldade de leitura de perto pode indicar hipermetropia, dificuldade de leitura ao longe pode indicar miopia, muitas vezes associado pode estar o astigmatismo que pode ser relatado pelo paciente ao olhar pontos de luz, como sendo em formato de estrela e não de pontos. A discriminação de cor, deve ser testada com objetos verdes e vermelhos, para descartar daltonismo.

Para o teste de campo visual, deve-se ficar a mesma altura do paciente, alinhando os olhos e ambos cobrindo o mesmo olho, sendo que com o braço partir de baixo para cima, solicitando que o paciente informe quando deixa de ver o ponto de referência, que deve ser o mesmo do médico. Pacientes que relatarem só ver metade da imagem sofrem de hemeanopsia, pacientes que não vêem um ponto em quadrantes tem quadrantopsia, se ele for cego tem amaurose e se não enxergar com apenas um dos olhos tem anopsia. Este exame testa integridade da retina e do nervo óptico.

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As pupilas devem ser verificadas quanto ao seu tamanho, simetria, posicionamento e cor, bem como na sua resposta para os reflexos pupilares, reflexo motor consensual e reflexo de acomodação. As pupilas comumente são isocóricas(mesmo tamanho) e isocrômicas (mesma coloração). Pupilas anisocóricas são indicativas de possíveis problemas ou uso de drogas. A contração da pupila denomina-se miose, e o relaxamento denomina-se midriase. Quando ocorre midriase em ambas as pupilas isso indica morte cerebral. A discoria é o formato irregular das pupilas.

REFLEXOS DA PUPILA Reflexo pupilar Manda-se o paciente fechar os olhos e abri-los, coloca-se a lanterna e a pupila deve sofrer

miose. Este teste indica integridade do nervo óptico e do nervo óculomotor. Reflexo motor consensual Com um feixe de luz colocado sobre um dos olhos, o outro deve executar a

mesma movimentação (miose). Testa integridade do nervo óptico e nervo óculomotor. Reflexo de acomodação Devo colocar um objeto a 30cm de distância e aproximá-lo do paciente, sendo que

com a aproximação deve ocorrer estrabismo convergente e miose bilateral, testando principalmente o óculomotor.

A oftalmoscopia deve ser realizada com a aproximação do olho contralateral, verificando a coloração vermelha, após isso seguir um vaso grande no sentido que se espessa, chegando a papila que será mais escura.

As movimentações de olho se dão pelos seguintes nervos:

Nervo óculomotor (3.º par) controla as pupilas e pálpebras e os músculos reto superior, reto medial, reto inferior e oblíquo inferior.

Nervo troclear (4.º par) controla o músculo oblíquo superior. Nervo abducente (6.º par) controla o músculo reto lateral.

Atentar que a paralisação do 3.º par leva a estrabismo divergente e midriase. Já lesões associadas de 4.º e 6.º par irão levar a olhar de “descendo a escada”, com movimento para dentro e para baixo.

NARIZDevemos verificar no nariz problemas de pele, desvios externos, a sua forma, proporção, presença de secreções,

consistência e presença de fraturas. Ainda deve-se verificar se as asas se movimentam demais, o que é indicativo de problemas respiratórios e se as narinas são infletidas ou efletidas.

ORELHASA orelha requer inspeção estática e especial principalmente quanto a sua morfologia e acuidade auditiva, requerendo

palpação e percussão.

Devemos inspecionar no pavilhão auricular a forma, a implantação, a presença de saliências e depressões bem como a coloração. Na região mastóidea devemos verificar a coloração e a superfície, bem como o meato acústico e seu orifício. Para verificação do meato, no adulto devo tracionar a orelha para cima na diagonal e na crianças na horizontal para o lado.

Palpar o pavilhão da orelha, o trasgo, e a fossa retroauricular, que fica no processo mastóide (atrás da orelha), pesquisando por dor, alterações de temperatura, consistência e tamanho. Na região pré-auricular é possível palpar indiretamente a tuba auditiva, se o paciente inclinar a cabeça a frente.

A otoscopia requer que usemos o otoscópio, introduzindo-o pelo orifício externo e observando todo o conduto, a pele, o tímpano e os ossos da orelha média (verificar cor, a superfície, o aspecto e a presença de cerume). Na visualização, a membrana do tímpano deve ser brilhante, lisa, plana e translúcida, sendo que conseguimos ver o cabo do martelo, o triângulo luminoso e a ausência de vasos.

O teste de acuidade auditiva deve ser feito com a pesquisa de palavras cochichadas, em ambos os ouvidos e por:

Prova de Rinne Testa a condução da orelha. Coloca-se o diapasão no processo petroso e quando o paciente deixar de senti-lo vibrar, aproxima-se ele do meato acústico testando então orelha média e orelha externa.

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Prova de Weder Testa o sistema de percepção, colocando o diapasão no alto da cabeça e deixando-o vibrar, verifico a simetria da sensação e o funcionamento da orelha interna.

BOCAA inspeção de boca deve ser realizada com luvas, lanterna e espátula. Deve-se verificar a consistência labial e a cavidade

bucal. Na cavidade bucal devemos observar a mucosa oral na busca por lesões, verificar a umidade, a pigmentação e a cor, verifica língua, dentes, gengivas, palato duro e mole, pilares anteriores, ductos de glândulas salivares e orofaringe.

Verificar se os dentes estão bem distribuídos e íntegros. A língua deve ser vista em repouso, exteriorizada, tocando a ponta do palato, a posição normal, o tamanho, a cor e se está úmida, sendo que línguas com movimentação falha podem indicar problemas neurológicos, afetando principalmente glossofaríngeo.

Na orofaringe, verificar o palato mole, o pilar posterior, a loja amigdaliana, as tonsilas, principalmente com relação a cor, secreção, relevo, odor e dor, o véu palatino e a úvula em repouso e em movimentação. Devemos palpar os canais carotídeos e os ductos carotídeos também.

PESCOÇONo pescoço devemos verificar os limites inferior e superior, sendo ele dividido em regiões anterior, posterior,

esternocleidomastóidea, lateral direita e lateral esquerda, delimitadas pela região esternocleidomastóidea.

Para a análise do pescoço, o paciente deve estar sentado ou supinado ou em decúbito dorsal e a 45º e o examinador em altura compatível. Verificar então a pele, a forma e o volume, a posição, a mobilidade (flexão, extensão, rotação, lateralização) e a turgência da jugular, que deve sumir ao se levantar o paciente a 45º, bem como inspecionar pela visibilidade de batimentos arteriais e venosos.

A musculatura do pescoço envolve principalmente a análise do trapézio e do esternocleidomastóide. As cadeias ganglionares auriculares a se pesquisar no pescoço são:

Linfonodos auriculares posteriores Linfonodos occiptais Linfonodos submandibulares Linfonodos Submentonianos Linfonodos cervicais Linfonodos superficiais e profundos Linfonodos posteriores Linfonodos supraclaviculares

A palpação das cadeias ganglionares deve incluir a palpação por localização, consistência, sensibilidade, volume, tamanho, motilidade e alterações na região da pele. Linfonodos infartados de rápido crescimento e doloridos comumente indicam infecção, e linfonodos em coalescência (tamanho muito grande) indicam tumores. Os gânglios indolores e pétreos, bem como os aderidos tem probabilidade de serem oncológicos.

No pescoço na parte de circulação, devemos primeiramente realizar a ausculta das artérias para verificar se não existem placas de arteroma na região, caso contrário a palpação não é recomendada. Palpar o pescoço na região de aorta e carótidas e se a veia jugular externa está pulsátil (fator grave de problema circulatório).

As glândulas salivares submandibulares e sublinguais, bem como a laringe, a traquéia e elementos cartilaginosos devem ser palpados. Comumente a traquéia não é visível a inspeção visual.

TIREÓIDEPara palpar a tireóide devemos colocar o paciente com a cabeça ereta para a frente promovendo uma leve extensão do

pescoço e procurarmos a cartilagem cricóide, e descer até encontrar o ístimo da tireóide que fica na cartilagem tireóidea. A tireóide normal deve ter de 20 a 25 g e tem lóbulos de 3 a 5 cm no sentido vertical e ístimo com diâmetro de 0,5cm e ser bilobada.

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Alterações para crescimento são denominadas de bócio, podendo ser difuso ou nodular. Devemos procurar pela presença de nódulos, se é lisa, elástica, indolor e se não apresenta pulsação.

Por fim devemos auscultar a fúrcula (meio onde se localiza a tireóide e as clavículas), onde iremos auscultar a aorta, a traquéia, vasos cervicais e podemos verificar a presença de sopro venoso.

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