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Doenças Desmielinizantes
Luciano Neder – Depto. de Patologia
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Bainha de Mielina
� Condução do impulso nervoso
� Proteção dos axônios
� Formada por camadas de citoplasma da cél. produtora (céls. de Schwann, Oligodendrócitos) ao redor do axônio
� condução saltatória: internodo – internodo - internodo
� A espessura da bainha é proporcional ao � axonal
� degeneração Walleriana: perda da mielina secundária à degeneração axonal
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• Secção do axônio provoca degeneração e posterior fragmentação de seu segmento distal, acompanhada de desintegração da bainha de mielina, constituindo a degeneração walleriana.
• nos nervos periféricos há regeneração axonal a partir do coto proximal, no SNC este processo não ocorre.
Degeneração Walleriana
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Degeneração Walleriana
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• Lesão axonal aguda é um achado comum nos traumatismos cranioencefálicos. No início da lesão axonal, não há ruptura (axotomia
primária), mas interrupção segmentar do fluxo axonal, seguida de tumefação e fragmentação do segmento axonal afetado (axotomia
secundária. • Em doenças neurodegenerativas no alcoolismo crônico e no
envelhecimento, os axônios apresentam dilatações fusiformes semelhantes a um “torpedo”, ou dilatações esféricas de distribuição segmentar.
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Lesão axonal difusa
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Lesão Axonal Difusa
- cerca de 80% dos indivíduos que falecem por acidente de trânsito, sendo a principal
responsável pela morbidade e mortalidade no TCE.
- Representa, ainda, o substrato anatômico da inconsciência que se instala na grande
maioria dos pacientes no momento do traumatismo e do estado vegetativo que pode
se seguir, além da incapacidade permanente após o TCE.
- Pode ser encontrada também após quedas de grande altura e da própria altura, em
danos provocados pela prática de alguns esportes e em agressões.
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1. edema vasogênico é o mais comum e tem como causas hemorragia cerebral, infarto cerebral, abscesso cerebral, neoplasias intracranianas, traumatismos cranioencefálicos, crises convulsivas, encefalopatia hipertensiva, radiação e intoxicação por chumbo- - Edema vasogênico resulta inicialmente da maior atividade pinocítica do endotélio
associada a aumento da expressão de caveolina-1, seguida da diminuição da
expressão de proteínas das junções íntimas e separação dessas estruturas (lesão
da BHE), produzindo aumento da permeabilidade capilar e passagem de líquido
plasmático para o espaço extracelular. O acúmulo de líquido é maior na substância
branca
2. edema celular ou citotóxico resulta de isquemia cerebral regional, devido à oclusão vascular, ou global, nos casos de redução transitória ou permanente do fluxo sanguíneo cerebral
Tipos de edema cerebral
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3. edema intersticial, que surge nos casos de hidrocefalia obstrutiva, decorre de obstrução da circulação liquórica e aumento da pressão intraventricular, forçando o liquor a migrar através do epêndima para a substância branca periventricular. Pode haver lesão do revestimento ependimário
4. edema hiposmótico deve-se à diminuição da osmolaridade plasmática por infusão intravenosa de grande quantidade de solução salina ou glicosada, secreção inapropriada de hormônio antidiurético ou depleção aguda de sódio, resultando em hiponatremia (< 120 mmol/L), entrada de água nos espaços extracelulares do tecido nervoso e mesmo no interior dos astrócitos.
Tipos de edema cerebral
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MIELINA
� SNC x SNP
• Constituição química não é a mesma (proteínas especializadas e alguns
lipídios são distintos) no SNC em comparação ao SNP
• Células produtoras da mielina
• SNC: oligodendrócitos
� SNC: relação de 1 oligodendrócito : vários internodos
• SNP: céls. de Schwann
� SNP: relação de 1 célula de Schwann : 1 internodo
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SNP
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SNC
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SNC
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Doenças que afetam a Mielina
• Primárias: doenças genéticas (herdadas), progressivas que afetam a mielina do SNC - DISMIELINIZANTES
– Formação, manutenção, turnover e metabolismo da mielina
– Leucodistrofias: crianças e adultos (raramente)
• Secundárias: adquiridas, geralmente de fundo auto-imune - DESMIELINIZANTES
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Leucodistrofias
• I- Primárias: DISMIELINIZANTES– Formação, manutenção, turnover e
metabolismo da mielina– Algumas são doenças lisossomais e
peroxisomais
• Doença de Krabbe
• Leucodistrofia Metacromática
• Adrenoleucodistrofia
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Leucodistrofias mais importantes
Doença Herança Anormalidade
Leucodistrofia Metacromática AR Deficiência de Aril Sulfatase A
Doença de Krabbe AR Deficiëncia de Β-galactosidase
Adrenoleucodistrofia AR, X Metabolismo de ác. graxos de cadeia muito longa
Doença de Canavan AR Defic. De aspartatoacilase
Doença de Alexander AR Mutações na GFAP
• Qto mais cedo aparece, mais severa é a deficiência e pior o curso clínico
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I - Leucodistrofia Metacromática
– Deficiência de Arilsulfatase A (Cr 22)– Autossômica Recessiva– Acúmulo de sulfatídeos que são tóxicos para
os oligodendrócitos (sulfato de cerebrosídeo)
• Formas
– Infantil tardia– Juvenil– Adulta: sintomas psiquiátricos e cognitivos
• SINTOMAS MOTORES, EVOLUÇÃO: 5 ANOS
Leucodistrofias mais importantes
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I - Leucodistrofia Metacromática
– Dismielinização extensa
• defic. de Arilsulfatase A com acúmulo de
sulfatídeos que são tóxicos para os
oligodendrócitos (sulfato de cerebrosídeo)
– Azul de Toluidina: metacromasia nos
macrófagos vacuolizados (pode ser vista nos
nervos periféricos)
Leucodistrofias mais importantes
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Leucodistrofia Metacromática
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Leucodistrofia Metacromática
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Leucodistrofia Metacromática
Azul de Toluidina: metacromasia
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II - Doença de Krabbe
– Leucodistrofia
– Autossômica recessiva
– Deficiência de B-galactosilceramidase (14q31)
– Catabolismo dos galactocerebrosídeos
– Via alternativa = acúmulo de galactosilesfingosina
– Tóxica para os Oligodendrócitos
Leucodistrofias mais importantes
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II - Doença de Krabbe
– Macrófagos repletos de cerebrosídeos (céls. de
Krabbe)
– Células Globóides ao redor dos vasos
– Neurônios relativamente preservados
• Evolução– Início: 3 – 6 meses– Sobrevida: 2 anos– Sinais motores, rigidez e fraqueza
Leucodistrofias mais importantes
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Doença de Krabbe
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Doença de Krabbe
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III - Adrenoleucodistrofia
– Doença progressiva, perda de mielina no SNC e SNP com insuficiência adrenal
– Diversas formas clínicas (qto mais precoce, pior)– Mutações do gene ALD (Xq28)– Inabilidade de metabolizar ácidos graxos de
cadeia muito longa (VLCFA)– Perda de mielina (preservação das fibras U)– Gliose infiltrado inflamatório
Leucodistrofias mais importantes
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IV – Doença de Alexander
– mutação do gene GFAP (17q21)
– Encefalopatia precoce, progressiva
– Megalencefalia
– Grande quantidade de fibras de Rosenthal
Leucodistrofias mais importantes
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V – Doença de Canavan
– Clinica similar à Doença de Alexander
– Deficiência da enzima aspartatoacetilase
– Aumento ác. N-acetil aspartato (urina,
espectroscopia)
– Morfologia: dismielinização + espongiose SB e
astrócitos tumefeitos
Leucodistrofias mais importantes
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Adrenoleucodistrofia
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Adrenoleucodistrofia
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Adrenoleucodistrofia
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Adrenoleucodistrofia
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Adrenoleucodistrofia
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Doenças que afetam a Mielina
• Secundárias: adquiridas, geralmente
de fundo auto-imune
DESMIELINIZANTES
– Esclerose Múltipla
– Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
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Doenças Desmielinizantes
I - Esclerose Múltipla– + frequente: 1:1.000– Sexo ♀– Lesão na SB, variável– Resposta imune celular
• CD4 TH1 mielina, com secreção de IFN-γ• IFN-γ = ativa macrófagos
– Fatores Genéticos e ambientais• Risco: 15x em parentes próximos; gêmeos• Complexo de histocompatibilidade DR2
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Doenças DesmielinizantesI - Esclerose Múltipla
– Resposta celular• CD4 TH1 (modelos experimentais)• Macrófagos ativados• Citocinas - destruição da mielina
– Morfologia• Placas de desmielinização• Firmes• SB: centro semioval, n. Óptico, TC, cerebelo, medula• Infiltrado inflamatório peri-venular (Linf. T CD4 e CD8)• Relativa preservação axonal
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Doenças DesmielinizantesI - Esclerose Múltipla
– Neurite óptica (10 – 50%)– Oftalmoplegia internuclear– Ataxia, nistagmo– LCR: moderado aumento de proteínas, bandas
oligoclonais
• Variantes– Doença de Devic: neuromielite óptica bilateral
com envolvimento medular, curso rápido (asiáticos)
– Aguda (Marburg): jovens, fulminante
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Esclerose Múltipla
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Esclerose Múltipla
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Esclerose Múltipla
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Esclerose Múltipla
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Esclerose Múltipla
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Macrófagos
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Doenças que afetam a Mielina
II. Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
– Causada por um poliomavírus – JC vírus
– Infecção dos oligodendrócitos
– Reativação da infecção
– Imunossuprimidos
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Doenças que afetam a Mielina
II. Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
– Áreas de desmielinização
– Irregulares
– Pseudotumorais
– Substância Branca
– Poucos macrófagos, reduzido no de axônios
– Inclusões virais
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Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
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Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
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Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
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Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
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Mielinólise Central Pontina
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• Oscilações abruptas na osmolalidade sérica, resultando em desmielinização
simétrica da parte central da base da ponte.
• Patogenia está associada a perturbações eletrolíticas, particularmente hiponatremia
profunda e sua rápida correção.
• Predisposição: insuficiência hepática, transplante hepático, cirurgia de ressecção de
tumor da hipófise, queimaduras graves, insuficiência renal crônica, hemodiálise,
linfoma, carcinoma, desnutrição, infecções bacterianas graves, desidratação,
desequilíbrios eletrolíticos (hiponatremia, hipernatremia, hiperglicemia, hipocalemia,
diabetes), pancreatite hemorrágica aguda e alcoolismo crônico, entre outros.
Mielinólise central pontina
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• Tetraparesia inicialmente flácida e depois espástica, paralisia pseudobulbar,
alterações agudas no estado mental com depressão da consciência, coma, síndrome
de encarceramento, podendo progredir para morte.
• Comumente surge 2 a 7 dias após a correção da hiponatremia.
• Os achados histopatológicos: destruição das bainhas de mielina, com preservação
dos axônios e das células nervosas dos núcleos pontinos, sem evidências de
inflamação.
• Nenhum tratamento específico foi estabelecido.
Mielinólise central pontina
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Mielinólise central pontina
Ressonância magnética (RM) do encéfalo.- lesões são simétricas e hipointensas nas imagens pesadas em T1, poupando tipicamente a parte periférica da ponte.
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Mielinólise central pontina
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Não confundir
• Esclerose Lateral Amiotrófica vs Esclerose Múltipla– ELA: perda de neurônios motores inferiores
(tronco e corno anterior da medula) e superiores (córtex motor)
– Esporádicas, porém 5-10% familiar– vários genes, porém SOD-1 mut– Morte neuronal por apoptose
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Tipos de Cortex
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Tipos de Córtex
• Arquicortex: 3 camadas
-hipocampo
• Paleocórtex: 4 camadas
- córtex entorrinal
• Neocórtex: 6 camadas
- neocórtex
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Camadas de fibras nervosas do córtexI. Camada molecularII. Camada granular externaIII. Camada piramidal externaIV. Camada granular internaV. Camada piramidal internaVI. Camada fusiforme
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