REGION AUVERGNE ___________--__.

P.R.A.P.S.

Programme Régional pour I’Accès à la Prévention et aux Soins des personnes démunies

Permanences d’Accès aux Soins de Santé

p,A.S.S,

ETAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES

I- LE CONTEXTE : LA MISSION D’ACCUEIL ET DE SOINS POUR TOUS DE L’HÔPITAL -

L’augmentation des phénomènes de précarité a conduit les établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux à adapter leurs modalités d’accueil et de prise en charge.

En ce qui concerne les établissements de santé, ce sont plus particulièrement les services d’urgence qui ont dû faire face à des difficultés de deux ordres :

- problèmes d’accès aux soins pour les personnes en situation financière difficile : absence de couverture sociale, effets de seuil des barèmes d’aide médicale...

- développement des urgences médico-sociales : accueil de personnes sans domicile fixe présentant une dégradation importante de leur état de santé, recours tardif aux soins pour les personnes démunies, augmentation croissante des situations de mal-être et des comportements à risques...

Plusieurs textes se sont succédés depuis 1993 pour affirmer cette mission : on citera plus particulièrement :

+ la circulaire DH/DAS no 33/93 du 17 septembre 1993

+ la circulaire DAS/DH/DGS/JPM/DS,~/DIRMI/DIV no 9508 du 21 mars 1995

relatives à l’accès aux soins des personnes démunies.

Des moyens incitatifs ont pu être accordés pour permettre :

+ un systkme de facturation à I’Etat des personnes très marginalisées

+ le développement de réseaux ville-hôpital

sur différentes lignes budgétaires

soins et médicaments offerts aux

+ la mise en place de cellules d’accueil socio-administratives...

La loi d’orientation du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre I ‘exclusion affirme les droits fonclamentaux de toutes les personnes, y compris les plus démunies (en matière d’emploi, logement, soins, citoyenneté...).

Parmi ces droits, “l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies constitue un obJectif prioritaire de la politique de santé” (article 67 de la loi).

2-

L’hôpital a toute sa place dans cette politique.

L’hôpital ne saurait se cantonner à sa fonction de pôle d’excellence. Le droit à la protection de la santé passe aussi par l’accompagnement, le soutien des personnes défavorisées afin qu’elles puissent acceder, dans des conditions adaptées, aux filières de prévention et de soins ordinaires. C’est dans ce but que la mission sociale de l’hôpital est renforcée par plusieurs mesures :

@ - Afin de faciliter l’accès des personnes défavorisées aux mêmes conditions de soins que l’ensemble de la population (et non plus seulement aux services d’urgence), chaque établissement du secteur public hospitalier a reçu comme nouvelle mission de concourir à la lutte contre l’exclusion sociale en relation avec les associations, les autres professions et institutions compétentes en ce domaine.

La loi complète à ce titre le Code de la Santé Publique en précisant à l’article 711-3 que le service public hospitalier concourt :

“A /a htte contre /‘exc/usion socia/e, en re/ation avec /ks autres professions et institutions compétentes en ce domahe, ahsi que 1225 associations qui oeuvrent dm.5 /e domahe de / hsertion et de /a htte contre / éxc/kion, dans une dpamique de re’seaux’!

@ - Dans le prolongement de sa mission d’accueil des patients en situation de précarité, l’hôpital doit organiser la continuité des soins à l’issue d’un séjour dans ses services. Ainsi, l’hôpital doit s’assurer qu’après leur admission, les patients disposent des conditions d’existence nécessaires à la poursuite de leur traitement. A défaut, il doit les orienter vers des structures aptes à prendre en compte la précarité de leur situation. Des partenariats avec les autres acteurs du secteur sanitaire et social doivent, dans cet objectif, être développés.

Article 711-4 du Code de la Santé Publique : ‘Zes étabh3sement-s.. d$pensent aux patikwts ks sohs préventif$ curatifs ou pa/Latifs que requièrt /eur état et vei//kM d /a conhhuite de ce9 sohz.. en s ‘assurant qu ‘ci /ksue de /eur admi3sion ou de leur hébergement, tous /es patiènts d13posent des conditions déx//Stence nécessaks ù /a poursuite de /eur traitemenf; A cette fih, ik orientent /ès patiènts sortants ne dl3posantpas de teks conditions d’h3tence vers des structures prenmt en compte /a précarité de leur situation’!

Le rôle des hôpitaux ne se limite pas à assurer l’accueil et les soins des personnes, il doit s’étendre à l’orientation et au suivi de ces personnes à la sortie de l’établissement.

3-

0 - L’établissement de Programmes Régionaux pour I’Accès à la

Prévention et aux Soins (PRAPS) dans lesquels doivent s’inscrire les PAS, destinées à

faciliter l’accès aux soins et à accompagner les plus démunis dans les démarches

nécessaires à la reconnaissance de leurs droits.

4-

E - LES PAS5 : LEURS MISSIONS]

L’article 76 de la loi du 29 juillet 1998 insère après l’article L 711-7 du Code de la Santé Publique un article L 711-7-1 ainsi rédigé :

“Dons /e cadre des PRAPS prévus à /hrtic/e 71 de /a /oi.. /es étabh3setnentspubks de

sanfe’ et /es eicabksetnents de sanie’ prive3 purtic/@nt uu service pubkc hospiiaker

mettant en phce du Permanences d’Accès aux So/is de Sante’ 9ui comprennent

notamment des permanences dh%ogehie, adapteés aux personnes en situation de

précurit~ v3ant ri fucikter leur UC& uu sysième de sanie’ et ci /es accompagner duns

/es dehurchs nécessukes à /a reconnuksi7nce de /eurs droits Ils conchent avec /‘E?ut

des conventions prévoyant/ en cas de nécessiife: /a pr/se en chrge des consukuiions

externes, des actes d/i7gosti9ues et theinopeuti9ue.s ahsi que des traitements 9ui sont

déZi&graiuitemen f à ces personnes’:

+ Consultations de médecine générale à horaire élargie, actions de dépistage et de prévention,

+ rencontres avec un travailleur social,

+ consultations, actes et traitements gratuits

sont autant de services susceptibles d’être mis en place pour favoriser l’accès à la prévention et aux soins des plus démunis.

+ Les PASS doivent constituer le maillon essentiel de la coordination à instaurer avec les partenaires du champ sanitaire et social (travail en réseau).

+ Les PASS ont également pour mission, en liaison avec les services de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) de mettre en œuvre des actions au bénéfice des femmes en situation de précarité.

Des circulaires sont intervenues pour préciser ces dispositifs :

+ circulaire du 26 novembre 1998 relative à la campagne budgétaire 1999 et ses annexes

+ circulaire DH/AFl/DGS/SP2/0AS/RV 3 no 736 du 17 décembre 1998 relative h la mission de lutte contre l’exclusion sociale des établissements de santé participant au service public hospitalier et à l’accès aux soins des personnes démunies.

5-

111 - SITUAl-ION DES PAS5 EN REGION AUVERGNE

7 PASS ont obtenu en 1999 un financement. 9 établissements ont pu en bénéficier :

Allier CH Moulins Yzeure

Cantal CH Saint-Flour CH Mauriac (112)

Haute-Loire CH Le Puy CH Yssingeaux (1/2)

Puy-de-Dôme CH Thiers CH Riom (1/2) CH Ambert (1/2) CHRU

Le principe retenu au moment de l’attribution des crédits par l’Agence Régionale de I’Hospitalisation était le financement de postes de travailleurs sociaux destinés à assurer un accueil et un suivi social des personnes en situation de précarité se présentant dans les établissements.

Le financement en année pleine a été évalué à 250 000 F. Quatre établissements ont reçu une dotation partielle (125 000 F) et devront travailler en étroite relation avec les Centres Hospitaliers les plus proches.

Parallèlement, d’autres établissements ont mis en place des modes de fonctionnement assimilables ,aux PASS : CH d’Issoire, de Vichy, d’Aurillac, de Montluçon.

Dans le souci d’apporter aux établissements des précisions sur les modalités de mise en place et de fonctionnement des PASS, la DRASS a élaboré en août 1999 un “cahier des charges” devant permettre aux structures d’étayer leur réflexion (ce cahier des charges figure en annexe).

b ETAT bES LIEUX

Une enquête a été réalisée à la demande du Ministère (Direction des Hôpitaux) en octobre 1999, portant sur l’évaluation quantitative et qualitative des PASS installées en 1998 et 1999 en AUVERGNE.

6-

Le tableau ci-après synthétise les données quantitatives recueillies à cette

occasion.

PAS5 - DONNEES QUANTITATIVES AU MOIS D’OCTOBRE 1999

Xpt

03

Date effective ou

prévue de mise en

place de la PASS

Localisation

de la

PASS

Nombre

prévisionnel

d’emplois

à la PASS

Amplitude

hebdomadaire et

horaires de

fonction-nement

Financement

ARH

Etablis-

sement

CH Moulins

prévisionnels

Service urgences

Lits-perte

après-midi 1AS 1 IDE

0.5 agt adm.

1 emploi jeune

1,5 agt adm.

____-_--__-_---__ 0,5 AS

1 AS ou CESF

4 vac. médicales __---_---_-_----- 0.5 AS

octobre1999 1999 (1)

CH St-Flour 1999 (1) fin 1999 du lundi au samedi

de 8 h. à 18 h. __________-_-____-. Non déterminé

du lundi au samedi

de 8 h à 21 h. _-__-_---L --------. Non déterminé

Service urgences

15

43

______________---- Service urgences

Service urgences

-_.

__.

-_. --.

1999 (0.5) fin 1999 1999 (1) le décembre 1999

CH Mauriac

CHLePuy

. - - - _ _ _ _ _ _ _ _ - Hôpital Local

Yssingeaux

_-___-_----------- Non déterminé

.._

._-

..-

._-

1999 (0.5) janvier 2000

k-n complémentarité

avec Le Puy)

Existe depuis 1997 (cellule d’accueil

socio-

administrative

avec 1 AS) .____________-----.

Service urgences 1AS 1 IbE

0,5 secrétaire

médico-sociale

CHRU 1999 (1)

------_----------- ___________----me

Non déterminé 1AS _______----------- ___________------ Service urgences 1 IDE

_-_----__---- CH Ambert _------__--_-

CH Riom

___________-_ CH Thiers

__________________. Non déterminé ______________-___.

8 h. par jour

--ec?c~~7jours. Hôpital : 3 demi-

journées/semaine

+ 4 jour en ville

63 1999 (0 5) _ _ - - - - - - - ‘- - - - 1999 (0.5)

________-_---- 1999 (1)

le novembre 1999

______-_--_-___--- ___________------ Service urgences 0.5 psychologue

+ #journée par 0.4 AS

semaine en ville 0,3 secrétaire

.___--------------. décembre 1999

Au 24 mars 2000, un rapide bilan a été mené sur I’opérationnalité des PASS . dans les 9 sites ayant bénéficié d’un financement, et dans les 4 autres sites “assimilés“.

Il est synthétisé dans le tableau qui suit :

7-

PAS5 - DONNEES QUALITATIVES AU 24 MARS 2000

Sites

CH Ambert (63)

CH Thiers (63)

CHRU Clermont-Fd

(63)

CH Riom (63)

Hôp. Local Yssingeaux

(43)

CH Le Puy (43)

CH St-Flour (15)

CH Mauriac (15)

:H Moulins Yzeure (03)

CH Vichy (03)

CH fssoire (63)

CH Aurillac (15)

CH Montluçon (03)

Gancement

*eçu en 1999

Mise en place d’un

Comité de pilotage

hôpital, ASSOC;

autres partenaires

125 000

250 000

250000

oui

oui

oui

Elaboration et

diffusion de

protocoles de

:irculation, d’accuei!

et de suivi médico-

social et

administratif

non

en cours

oui

125 000 non non

125 000 oui mn

250000 oui

250 000 oui

125 000

250000

non

oui

coordination non

formalisée

oui

mn

mn

mn

mn

non

non

non

r CRITERES D’OPERATIONNALITE

mn

non

non

oui

non

oui

non

Nombre d’agents

recrutés

1AS

1AS

IAS

1 infirm.

0.5 AS

1AS

1 agt adm.

0

11/1999

convention

wec Le Puy

)1/02/2000

)1/01/2000

1AS ~1/01/2000

1 AS aux urgences

depuis 1998

1 AS commune avec

Brioude

AS depuis 1997

aux urgences

0.5 AS aux urgences

depuis 1998

Date

d’opération

nalité

x/12/1999

t3/01/2000

)1/01/1997

[IV -TRAVAUX DE LA MISSION PASS]

Le 15 février 2000, la Mission PAS5 désignée par le Ministère, est venue en Auvergne. Elle s’est organisée en deux temps :

+ visites sur site dans 2 PAS5 de la Région :

- Moulins-Yzeure (Allier) - CHRU de Clermont-Ferrand (Puy-de-Dôme)

+ réunion technique entre l’ensemble des établissements concernés (PAS5 financées ou non), représentés par leurs directeurs et les responsables de PA!Z&, les DDASS, la DRASS et la Mission PASS.

A cette occasion, chacun des établissements a pu faire part de l’état d’avancement de ses travaux de mise en place des PASS, de ses difficultés et de ses perspectives. Les membres de la Mission ont pu apporter leur éclairage sur un certain nombre de points tels que le mode de fonctionnement, la localisation, les réseaux à mettre en place...

A l’issue des visites et travaux réalisés dans toutes les régions françaises, la Mission PASS a rendu en mai 2000 son rapport. Il a été présenté aux DRASS, DDASS et responsables de PASS au cours d’une journée nationale tenue à Paris le 22 mai 2000. Il est présenté en deux documents :

- le premier présentant le cadre de la mission, le contexte, les constats et les propositions

- le second étant constitué de fiches pratiques émanant des différentes expériences menées en France.

Une rapide synthèse du premier document, portant sur le constat et les propositions, peut être faite.

b CONSTAT

Début 2000, en France, 90 PASS sont opérationnelles. La plupart l’étaient avant la loi de juillet 1998.

Les autres en sont encore à l’état de projet.

9-

Sur le plan qualitatif, les situations sont très hétérogènes en termes de type de fonctionnement, de réseaux, de localisation, de personnels impliqués ;

Les PAS5 existantes sont tantôt internes à l’hôpital, tantôt externes à la structure. Dans ce cas, elles sont l’un des maillons de véritables réseaux de proximité. Enfin, certaines sont mixtes (internes / externes), ou peuvent être spécialisées dans certains domaines : soins dentaires, psychiatrie.

Un point commun les caractérise : un engagement fort de tous les acteurs : sociaux, paramédicaux, médicaux, responsables hospitaliers.

+ PROPOSITIONS

Au vu des constats faits par la mission d’accompagnement des PA%, 9 propositions sont faites :

1”) la nécessité d’une évaluation des besoins, en interne à l’hôpital, et en externe avec les services sociaux, les associations...

2”) Mieux faire connaître les textes législatifs et réglementaires concernant les personnes démunies au sein des établissements hospitaliers, et les expériences en cours.

3”) Développer les consultations de Médecine Générale, consultations “de premier recours” ou “de soins primaires” sans rendez-vous, à horaire élargi.

4”) Construire les PASS autour :

* d’un système d’accueil et de repérage des situations de détresse

* de consultations médicales

* de consultations sociales

* de la délivrance d’une fiche de circulation permettant d’accéder au plateau technique, aux examens complémentaires, et à la délivrance gratuite de médicaments à la pharmacie hospitalière

> d’un comité de pilotage, associant médecins, pharmaciens, administratifs, cadres infirmiers, services sociaux, et si possible les partenaires.

5”) Travailler en réseau

6”) Evaluer les PASS, à partir des objectifs fixés au départ.

10 -

7”) Faire connaître les PAS, à l’intérieur et à l’extérieur des

établissements.

8”) Former les médecins, les cadres infirmiers, les travailleurs sociaux, les

personnels d’accueil...

sociales.

9”) Réfléchir, adapter, innover, dans le domaine des pratiques médico-

En conclusion, la prise en compte des personnes précarisées par leur état de santé est

l’affaire de tous : hôpitaux, tutelles, partenaires...

11 -

IV - PERSPECTIVES EN AUVERGNE1

@ - Création de nouvelles P.A.S.S.

Pour 2000, un financement a été demandé pour deux nouvelles P.A.S.S. :

- au Centre Hospitalier de Montluçon - au Centre Hospitalier Spécialisé Sainte-Marie de Clermont-Ferrand.

Par circulaire du 27 juin 2000 (DH/AFl/AS/CD/n” 08240), Mme la Ministre de I’Emploi et de la Solidarité a notifié une délégation de crédits de 500 000 F au titre de 2000 pour le financement de deux nouvelles P.A.S.S.

Au cours de la Commission Exécutive de I’ARH, qui s’est tenue le 5 septembre 2000, la localisation de ces deux P.A.S.S. a été confirmée sur les deux sites précités :

- Centre Hospitalier de Montluçon - Centre Hospitalier Spécialisé Sainte-Marie de Clermont-Ferrand.

Un dossier leur sera adressé par la DRASS pour aider à la mise en place de la réflexion.

@ - Evaluation du fonctionnement des P.A.S.S. existantes

Dans le prolongement des travaux de la Mission P.A.S.S. et des conclusions du rapport précité, une évaluation du fonctionnement des 9 P.A.S.S. autorisées va être menée d’ici la fin de l’année 2000, sur la base des critères figurant au cahier des charges établi en août 1999.

ANNEXES -=-=-=w

+ Liste des textes législatifs et réglementaires

+ Loi no 92-722 du 29 juillet 1992 portant adaptation de la loi no 88-1088 du 1” décembre 1998 relative au RMI, à la lutte contre la pauvreté, à l’exclusion sociale et professionnelle ;

-3 Loi no 98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions (articles 67 à 77) ;

+ Loi no 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une Couverture Médicale Universelle ;

+ Décret no 93-648 du 26 mars 1993 relatif à l’aide médicale et à l‘assurance personnelle et modifiant le Code de la Sécurité Sociale ;

~3 Circulaire DH/AFl/DAS/RV3 no 33-93 du 17 septembre 1993 relative à l’accès aux soins des personnes démunies ;

+ Circulaire DAS/DH/DGS/DPM/DSS/DIRMI/DIV no 95-08 du 21 mars 1995 relative à l’accès aux soins des personnes les plus démunies ;

=+ Circulaire DH/AFl/DGS/SP2/DAS/RV3 no 736 du 17 décembre 1998 relative à la mission de lutte contre l’exclusion sociale des établissements de santé participant . au service public hospitalier et à l’accès aux soins des personnes les plus démunies ;

+ Circulaire DAS/RV3/DIRMI/DSS/DH/DPM no 2000-14 du 10 janvier 2000 relative à I’Aide Médicale de I’Etat.

+ Cahier des charges établi par la DRASS pour servir de base de réflexion aux Centres Hospitaliers, en vue de la mise en place de leur PASS.

CAHIER IiES CHARGES

CREATION OES PERMANENCES D’ACCES AUX SOINS DE SANTE

TEXTES DE REFERENCE

Loi no 98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions (articles 67 à 77).

Circulaire no 98-700 du 26 novembre 1998 relative à la campagne budgétaire pour 1999 des établissements sanitaires financés par dotation globale.

Circulaire no 736 du 17 décembre 1998 relative à la mission de lutte contre l’exclusion sociale des établissements de santé participant au service public hospitalier et à l’accès aux soins des plus démunis.

DEFINITION

Les permanences d’accès aux soins de santé (P.A.S.S.) issues du nouvel article L. 711.7.1 du Code de la Santé Publique sont des cellules de prise en charge mddico-sociale des personnes les plus démunies.

Elles constituent un des moyens mis en œuvre par les établissements de santé pour lutter contre l’exclusion des plus démunis.

Elle ne créent pas une filière spécifique. Elles doivent notamment permettre de mettre à profit le passage aux urgences ou la période de soins ou d’hospitalisation pour réinsérer les publics en difficulté dans le circuit de droit commun d’accks aux droits et aux soins.

MISSIONS

Cette intervention concernera, en priorité, des personnes marginales, personnes en errance, sans abri, sans couverture sociale, la population en voie de précarisation (problèmes de logement, d’isolement, de ressources...) dans un but de sauvegarde et de prévention.

+ Faciliter ou réaliser une prise en charge globale des personnes accueillies, en intégrant la dimension sociale dans la démarche thhapeutique, en collaboration avec :

- les équipes mddicales, soignantes, administratives de l’hôpital, - les partenaires extérieurs h l’hôpital, concernés par les mêmes problèmes : CCAS,

centres d’hébergement, administrations, relais santé, services sociaux de secteurs et spécialisés, associations, services de tutelle, médecins généralistes, etc...

. . . /

2-

l Axes de réflexion préalables au montage du projet

Pour élaborer le projet, les promoteurs devront faire connaître les éléments suivants :

** Calendrier de réalisation. Indiquer la date d’ouverture de la P.A.S.S. ainsi éventuellement que les phases préalables

d’élaboration du projet.

** Contenu

-3 Contexte local

1) Nombre de passages aux urgences. Oistinguer le nombre de passage concernant les personnes les plus démunies. Préciser si possible les mois et les tranches horaires les plus concernées.

2) Oifficultés particulières de la population connues de l’établissement de santé

3) Oemandes des partenaires, des différents acteurs médico-sociaux pour un meilleur accès aux soins de la population démunie.

4) Nombre d’assistantes sociales de l’établissement affectées aux urgences.

5) Montant des créances irrécouvrables.

+ Situation géographique de la permanence : à proximité des urgences ?

en périphérie ?

+ Horaires d’ouverture : ils doivent être adaptés à l’accueil des populations (ouverture prolongée en soirée et samedi matin) ou des relais doivent être organisés - dispositif de veille sociale avec le secteur associatif (Cf. dispositif de veille sociale - prévoir éventuellement la signature de conventions).

+ Modalités de suivi du patient : possibilité de bilan social, médical,

psychiatrique. b

* accès aux droits - liaisons avec le services des entrées - liaisons avec le service d’immatriculation de la @AM

* accès aux soins * orientations dans les services : circuits mis en place, protocole affiché aux urgences, dans les services, référents . . . * dispositif d’accompagnement dans les démarches administratives vers les services, vers les autres structures de soins, vers les services sociaux extérieurs, * dispositif d’accompagnement vers d’autres lieux de soins (notamment complémentaritd avec d’autres établissements, liens avec la médecine libérale, liens avec les centres de planification, lutte contre le sida, dispensaires...) * retour d’informations avec les partenaires médico-sociaux. Indiquer s’ils existent et sous quelle forme 3

. . . /

3.-

+ Procédures de coordination

* avec les partenaires institutionnels extérieurs (C.C.A.S., C.P.A.M., Service Social

Départemental)

* avec les partenaires associatifs et la médecine libérale

Préciser les procédures de coordination mises en place

Préciser si une fiche de liaison est prévue pour organiser le suivi des patients

. suivi de la prise en charge sanitaire,

. suivi de la procédure d’accès aux soins.

+ Continuité des soins à la sortie de l’établissement de santé

Modalités de mise en œuvre ? garanties de suivi ?

Modalités de fourniture des médicaments.

+ Modalités de retour de la personne à son domicile ou au sein de sa structure

d’hébergement : liaisons avec les structures.

Prise en charge des transports

NATURE DES EMPLOIS DE LA PERMANENCE DE SOINS EXISTANTS OU A

CREER

- personnel administratif

- personnel social

- temps médical

- personnel soignant

- emplois jeunes

1 ) indiquer le temps de travail

1

>

COUT DU PROJET

FINANCEMENTS EXISTANTS ET ENVISAGES

+ Des financements complémentaires peuvent-ils être prévus en fonction de la montée en charge du projet 3

MODALITES D’EVALUATION QUANTITATIVE ET QUALITATIVE ENVISAGEES