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N. Domanda - Data/ora invio telematico POR FESR Piemonte 2007/2013 - Bando Attività I.1.3. Allegato 1 - Pagina
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PROGRAMMA OPERATIVO REGIONALE PIEMONTE FESR 2007/2013
Asse 1: Innovazione e transizione produttiva
Attività I.1.3 Innovazione e P.M.I.
“AGEVOLAZIONI PER LE PICCOLE E MEDIE IMPRESE A SOSTEGNO DI PROGETTI ED
INVESTIMENTI PER L’INNOVAZIONE, LA SOSTENIBILITA’AMBIENTALE E LA SICUREZZA
NEI LUOGHI DI LAVORO- Edizione 2014”
Alla FINPIEMONTE S.p.A. Galleria San Federico, 54
10121 TORINO
DOMANDA DI AGEVOLAZIONE
da inoltrare on-line previa connessione al sito internet
http://www.sistemapiemonte.it/bandi/industria/jsp/controller/swhttpcontroller.jsp. Il file di testo
riepilogativo messo a disposizione dal sistema deve essere firmato digitalmente ed inviato a mezzo Posta Elettronica Certificata (PEC) con gli allegati obbligatori oppure stampato, firmato, affrancato, scansionato in
formato pdf ed inviato tramite PEC all’indirizzo: [email protected] insieme a tutti
gli allegati obbligatori, oppure da confermare con originale cartaceo tramite: (a) raccomandata A/R, (b) corriere espresso. Tutto entro i cinque giorni lavorativi successivi all’invio telematico
1ed avendo adempiuto agli obblighi di
legge per le imposte di bollo
Il/La Sottoscritto/a Cognome _____________________________________ Nome ________________________
nato/a a Comune ______________________________ Prov. (____) Stato _________________________ il Data di Nascita ____________________ residente a Comune _____________________ Prov. (____) Stato _______________________ Cap ____ in Indirizzo ____________________________________________ n. __________ Codice Fiscale ____________________ Tipo Documento di riconoscimento ___________________________ n. __________________ rilasciato da _____________________ in data ____________ consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’art. 75 del citato decreto, nella qualità di Legale rappresentante della impresa
1 Nel modello di domanda telematico rimarrà la dicitura precedente: da inoltrare on-line previa
connessione al sito internet www.regione.piemonte.it/industria e da confermare con originale cartaceo entro i cinque giorni lavorativi successivi all’invio telematico tramite: (a) raccomandata A/R, (b) corriere espresso.
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sottoindicata, chiede di essere ammesso all’agevolazione a sostegno delle iniziative previste dalla misura.
E a tal fine DICHIARA, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
A - IMPRESA
Anagrafica Denominazione o ragione sociale____________________________________________________ Forma giuridica (codifica ISTAT) ___________________________________________________ Codice Fiscale dell’impresa _______________________ Settore (Ateco 2007) Codice ___ Descrizione___________________________________________________________ Attività prevalente (Ateco 2007) Codice ___ Descrizione__________________________________________________________ Settore attività econom. (Uff. Italiano Cambi) Codice ___ Descrizione__________________________________________________________
Dimensione dell’impresa: micro2 piccola media
Data di costituzione ___/___/____ (Per le ditte individuali, indicare la data di attribuzione della Partita IVA)
Iscritta al Registro Imprese di _____________________________ n. ________ il ___/____/___ iscrizione in corso (barrare la casella nel caso l’iscrizione sia stata richiesta ma non ancora avvenuta)
Iscritta all’Albo Imprese Artigiane di _________________________n. _________il ___/____/___ Sede legale Partita IVA _________________ Stato _______________________ Prov. (____) Comune____________________ Cap _____ Indirizzo ____________________________________________________ n. _______________ Telefono __________________ Fax __________________ E-mail ________________________ Persona autorizzata ad intrattenere contatti con Finpiemonte S.p.A: Cognome _________________ Nome___________________ Codice fiscale________________ Telefono _____________________ Fax _______________ E-mail ______________________
Estremi bancari: Istituto di Credito_________________________________________________________________ Agenzia ________________________________________________________________________ Stato _____________________ Prov. _____ Comune ____________________ CAP ________ Indirizzo: _______________________________________________________________________ ABI: __________ CAB: ______ CIN _______ CC n. ____________ IBAN __________________________________________ BIC _________
2 Si definisce micro impresa l’impresa che occupa meno di 10 persone e realizza un fatturato annuo e/o totale di
bilancio annuo non superiore a 2.000.000,00 €
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B - INFORMAZIONI GENERALI SULL’IMPRESA
PROPRIETÀ
Capitale sociale _______________
Soci
Denominazione Codice fiscale Quota
CAMPO DI ATTIVITA’
Breve sintesi della storia dell’azienda
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PRODOTTI
Ultimo esercizio finanziario chiuso ______
Indicare, per i principali prodotti/servizi/linea di prodotto, le seguenti informazioni:
Prodotto/Servizio/Linea di prodotto Ricavo nell’ultimo anno di esercizio
Mercato di sbocco % fatturato Indicativa
Prodotto1 Italia
Altri Paesi U.E.
Paesi europei extra UE
Nord America
Sud America
Asia
Oceania
Africa
Prodotto2 Italia
Altri Paesi U.E.
Paesi europei extra UE
Nord America
Sud America
Asia
Oceania
Africa
Prodotto… Italia
Altri Paesi U.E.
Paesi europei extra UE
Nord America
Sud America
Asia
Oceania
Africa
RISORSE UMANE U.L.A. (Unità lavorative annue)
Uomini Donne Totale
Dirigenti
Quadri
Impiegati
Operai
Totale
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C - INFORMAZIONI SUL PROGETTO PROPOSTO A FINANZIAMENTO
C1 - UBICAZIONE (Unità produttiva ove si intende realizzare l’investimento e sua localizzazione )
Partita IVA ________________
Stato ____________________ Prov. _____ Comune ______________________ CAP ______ Indirizzo _________________________________________________________ n. ____________ Telefono ____________________ Fax _______________ E-mail ________________________ Settore (Ateco 2007) Codice ___ Descrizione__________________________________________________________ Attività prevalente (Ateco 2007) Codice ___ Descrizione__________________________________________________________
Riferimento cartografico secondo il sistema di riferimento WGS84 Coordinata x_________________ Coordinata y_________________ Tipologia di rilevazione: manuale automatica C2- ABSTRACT DEL PROGETTO DI INVESTIMENTO: Titolo:
descrizione (massimo cinque pagine)
Sviluppare sinteticamente, i seguenti punti:
1. Descrizione sintetica del programma organico di investimento
2. Descrizione degli aspetti tecnologici e di innovazione connessi all’investimento;in particolare deve essere reso esplicito in che modo l’investimento proposto a finanziamento sia idoneo a realizzare gli obiettivi di innovazione specificati all’art. 2 ,commi 1 e 2 ,del bando.
3. Ricadute attese sull’impresa proponente (in termini di fatturato, occupazione, quote di mercato, ecc.) ed eventuali integrazioni (verticali o orizzontali)con altre imprese localizzate in Piemonte
4. Ricadute attese in termini di miglioramento ambientale o dell’ efficienza energetica o del livello di sicurezza nei luoghi di lavoro; in particolare deve essere esplicitato come l’investimento previsto sia idoneo a consentire all’impresa di realizzare quindi uno o più degli obiettivi indicati alle lettere A) oppure B) oppure C) dell’art. 2 del bando ed a i migliorare la situazione rispetto agli standard/parametri obbligatori secondo la normativa vigente o i provvedimenti di autorizzazione ;
5. Stato iter autorizzatorio
6. Tempistica di realizzazione (data prevista di inizio e conclusione del programma di investimenti))
7. Altre eventuali ricadute positive
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C3 - DURATA E PIANIFICAZIONE DELLE ATTIVITA’
Durata prevista per la completa realizzazione del programma organico di investimento (espressa in mesi) __
Pianificazione delle attività (elencare le attività previste e i rispettivi periodi di durata)
Attività Mesi 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Nota: nella pianificazione delle attività si deve tenere tassativamente conto dei termini per le rendicontazioni indicati nel bando.
C4 – CARATTERISTICHE DEL PROGETTO DI INVESTIMENTO
Tipologia di intervento
( barrare/crocettare la casella corrispondente all’obiettivo,fra quelli indicati all’art. 2 del bando, che si intende conseguire con l’investimento proposto a finanziamento, tenendo conto che l’obiettivo’innovazione tecnologica’ deve essere in ogni caso conseguito e la corrispondente casella barrata/crocettata )
Innovazione tecnologica (art. 2 commi 1 e 2 del bando) X
Innovazione tecnologica + miglioramento delle prestazioni ambientali(art. 2 lett.A
del bando)
Riduzione delle emissioni in atmosfera
NOx
PM10
NH3
COV
Altro
Riduzione delle emissioni in corpo idrico
Azoto e Fosforo
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Modificatori endocrini
Sostanze di cui alle Dir 2000/60 CE e Dir. 2006/11 CE
Miglioramento del ciclo dei rifiuti
riduzione della produzione dei rifiuti pericolosi con particolare riferimento
ai rifiuti codici CER 07-08-11-12-13-19
riduzione della produzione totale di rifiuti pericolosi e non pericolosi
riduzione di rifiuti da imballaggio avviati a smaltimento
riduzione dell’uso di imballaggi per il confezionamento del proprio
prodotto/ utilizzo di imballaggi riciclabili
miglioramento della qualità dei prodotti derivanti dalle operazioni di
trattamento rifiuti
Razionalizzazione del consumo idrico
realizzazione di reti idriche differenziate all’interno dell’insediamento
produttivo
installazione di sistemi di riciclo delle acque usate
miglioramento degli standard qualitativi degli scarichi anche con il loro
parziale o totale riutilizzo
installazione di sistemi di produzione alternativi non idrico esigenti, od a
minore uso o scarico d’acqua o con utilizzo di risorsa non idonea al
consumo umano
sistemi di trattamento delle acque di approvvigionamento
miglioramento nella qualità degli scarichi
Altro
Razionalizzazione nell’uso delle materie prime
Consulenze finalizzate all’analisi ambientale dell’azienda
Innovazione tecnologica + efficienza energetica (art. 2 lett.C del bando)
Interventi di efficienza nel processo produttivo
Sistemi di produzione di energia ad alta efficienza mediante
Cogenerazione/Trigenerazione
Installazione di macchinari ad altissima efficienza/Implementazione di
processi ad altissima efficienza energetica
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Innovazione tecnologica + sicurezza nei luoghi di lavoro(art. 2 lett.B del bando)
Innovazione tecnologica + sviluppo di soluzioni innovative basate su recupero di scarti industriali finalizzati a produzioni energetiche o a interventi che propongano un mix di efficientamento e di rinnovabili, anche per favorire azioni di disaccoppiamento tra crescita e consumo di energia (art. 2 lett. D del bando)
Innovazione tecnologica + progetto di durata massima 6 mesi dalla data di concessione (art. 2 comma 3 del Bando)
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C5 - SPESE
Quadro generale dei costi riferito al progetto nel suo complesso (Indicare gli importi in euro al netto
dell’IVA)
Voce di spesa Importo totale costi
I. acquisto di macchinari, attrezzature, impianti, strumentali al progetto di innovazione, opere elettriche ed idrauliche a loro esclusivo asservimento.
II. Servizi di consulenza ed equipollenti utilizzati esclusivamente ai fini della realizzazione del progetto di innovazione, compresi i servizi di consulenza gestionale, di assistenza tecnologica, servizi di trasferimento di tecnologie, di formazione, consulenza in materia di acquisizione, protezione e commercializzazione dei diritti di proprietà intellettuale e di accordi di licenza, consulenza sull'uso delle norme.
III. acquisto di diritti di brevetto, di licenze, di know-how o di conoscenze tecniche non brevettate strumentali al progetto di innovazione.
TOTALE
C.5.1 - Dettaglio dei costi per macchinari, attrezzature, impianti, opere elettriche ed idrauliche a loro esclusivo asservimento
Da compilare solo se nella tabella ‘Quadro generale dei costi’ è compilata la voce relativa a “Macchinari, attrezzature, impianti, opere elettriche ed idrauliche”. In tal caso il totale della tabella di dettaglio deve coincidere con l’importo della corrispondente voce del Quadro dei costi.
Tipologia macchinario/attrezzatura/impianto;denominazione fornitore Costo
C.5.2 - Dettaglio dei costi per servizi di consulenza ed equipollenti Da compilare solo se nella tabella ‘Quadro generale dei costi’ è compilata la voce relativa. In tal caso il totale della tabella di dettaglio deve coincidere con l’importo della corrispondente voce del Quadro dei costi.
Denominazione soggetto fornitore
Cod. fiscale fornitore Tipo di prestazione Costo
C.5.3 - Dettaglio dei costi per acquisto di diritti di brevetto, di licenze, di know-how o di conoscenze tecniche non brevettate Da compilare solo se nella tabella ‘Quadro generale dei costi ‘è compilata la voce relativa. In tal caso il totale della tabella di dettaglio deve coincidere con l’importo della corrispondente voce del Quadro dei costi.
Denominazione soggetto fornitore
Cod. fiscale fornitore Descrizione spesa Costo
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0
D.-Tipologia di aiuto richiesta
(selezionare l’aiuto di interesse)
tipologia prevista all’art.9-c.7 -lett.A del bando ( base
giuridica:art. 15 Regolamento n 800/08)
tipologia prevista all’art.9-c.7 -lett.A del bando per il caso di
acquisizione di consulenze ( base giuridica:art. 26 Regolamento
n 800/08)
Tipologia prevista (art.9 ultimo comma- del bando)Aiuto de
minimis (base giuridica:Regolamento n. 1407/2013)
E - Sezione Innovazione tecnologica + miglioramento delle prestazioni ambientali
(la tabella che segue deve essere compilata esclusivamente nel caso in cui l’investimento proposto a finanziamento sia idoneo a conseguire ,oltrechè innovazione di processo o di prodotto,anche uno o più degli obiettivi di miglioramento ambientale indicati alle lettera A) dell’art. 2 del bando e l’impresa intenda
perciò beneficiare della connessa maggiorazione dell’agevolazione)
Riduzione delle emissioni in atmosfera
Valore
pre intervento
Valore
post intervento
Variazione %
(Min. 50%)
NOx (t/anno)
PM10 (t/anno)
NH3 (t/anno)
COV (t/anno)
Altro
Riduzione delle emissioni in corpo idrico
Valore
pre intervento
Valore post
intervento
Variazione %
Azoto e Fosforo
Modificatori endocrini
Sostanze di cui alle Dir 2000/60 CE e Dir. 2006/11 CE
Miglioramento del ciclo dei rifiuti
Valore
pre intervento
Valore post
intervento
Variazione %
Produzione rifiuti pericolosi con codice CER 07
Produzione rifiuti pericolosi con codice CER 08
Produzione rifiuti pericolosi con codice CER 11
Produzione rifiuti pericolosi con codice CER 12
Produzione rifiuti pericolosi con codice CER 13
Produzione rifiuti pericolosi con codice CER 19
Produzione totale di rifiuti pericolosi e non pericolosi
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1
F -Sezione Innovazione tecnologica + efficienza energetica
(le parti I,II e III della presente sezione devono essere compilate esclusivamente nel caso in cui l’investimento proposto a finanziamento sia idoneo a conseguire ,oltrechè innovazione di processo o di
prodotto,anche uno o più degli obiettivi di miglioramento dell’efficienza energetica dell’insediamento produttivo indicati alle lettera C) dell’art. 2 del bando e l’impresa intenda perciò beneficiare della connessa
maggiorazione dell’agevolazione)
Parte I: Quadro dell’impresa pre-intervento Ia - Potenze installate alla data di presentazione dell’istanza
1) Potenza elettrica complessiva nominale installata: kW 2) Potenza elettrica autoproducibile: kW 3) Potenza termica complessiva nominale installata: kW
Ib - Bilancio energetico ante intervento (situazione media riferita all’ultimo triennio)
4) Energia elettrica prodotta: kWh/a 5) Energia elettrica consumata: kWh/a 6) Energia termica prodotta: MWh/a 7) Energia termica consumata: MWh/a
Ic - Tabella combustibili (valori annui riferiti alla media dell’ultimo triennio)
8) Tabella combustibili: Combustibile u.m. Quantità Utilizzo
olio combustibile litri/anno A, B o C
gasolio litri/anno A, B o C
gpl litri/anno A, B o C
metano m3/anno A, B o C
biomassa solida Kg/anno A, B o C
biomassa liquida litri/anno A, B o C
altro comb. gassoso m3/anno A, B o C
altro comb. liquido litri/anno A, B o C
altro comb. solido Kg/anno A, B o C
Utilizzi (riferiti alla Tab Ic): A. Produzione esclusiva di energia elettrica; B. Produzione esclusiva di energia termica; C. Produzione combinata di energia termica ed elettrica.
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Parte II: Dettaglio dell’intervento
Interventi mirati a incrementare l’efficienza energetica dei processi produttivi
9) Risparmio energetico in termini di energia primaria: TEP 10)
A.1.I – SISTEMA DI PRODUZIONE DI ENERGIA AD ALTA EFFICIENZA/PRODUZIONE
COMBINATA DI ENERGIA TERMICA ED ELETTRICA (cogenerazione e trigenerazione)
11) Potenza elettrica complessiva nominale: MW 12) Potenza termica complessiva nominale: MW 13) Potenza frigorifera complessiva nominale (eventuale): MW 14) Produzione annua di energia termica prevista: MWh 15) Produzione annua di energia elettrica prevista: MWh 16) Energia frigorifera annua prodotta (eventuale): MWh 17) Rendimento elettrico nominale:% 18) Limite termico previsto (LT)3:numero 19) Tensione nominale: V 20) Collegamento a rete: si/no 21) Presenza di impianto di teleriscaldamento collegato: si/no 22) Capacità di accumulo: si/no - kWh 23) Vita utile dell’impianto: anni 24) Riduzione percentuale dell’intensità energetica: %4
25) Tabella combustibili:
Combustibile u.m. Quantità Utilizzo
olio combustibile litri/anno C
gasolio litri/anno C
gpl litri/anno C
metano m3/anno C
biomassa solida Kg/anno C
biomassa liquida litri/anno C
altro comb. gassoso m3/anno C
altro comb. liquido litri/anno C
altro comb. solido Kg/anno C
3 per la definizione di LT vedasi la definizione data dalla deliberazione dell’AEEG n°42/02 del 19
marzo 2002
4 tale dato deve essere calcolato applicando la seguente formula:
prePUkWh
prePUkWhpostPUkWh
../
../../
dove per U.P.post si intende l’unità di prodotto post intervento e per U.P.pre si intende l’unità di prodotto pre intervento. Entrambi i parametri devono essere espressi in energia primaria.
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3
A1.II – INSTALLAZIONE DI MACCHINARI AD ALTISSIMA EFFICIENZA/IMPLEMENTAZIONE DI PROCESSI PRODUTTIVI AD ALTISSIMA EFFICIENZA ENERGETICA
26) Potenza termica complessiva nominale: kW 27) Potenza elettrica complessiva nominale: kW 28) Produzione annua di energia elettrica prevista: kWh 29) Produzione annua di energia termica prevista: MWh 30) Consumo annuo di energia elettrica prevista: kWh 31) Consumo annuo di energia termica: MWh 32) Riduzione percentuale dell’intensità energetica: %5 33) Vita utile dell’impianto: anni
34) Tabella combustibili
Combustibile u.m. Quantità Utilizzo
olio combustibile litri/anno A, B o C
gasolio litri/anno A, B o C
gpl litri/anno A, B o C
metano m3/anno A, B o C
biomassa solida Kg/anno A, B o C
biomassa liquida litri/anno A, B o C
altro comb. gassoso m3/anno A, B o C
altro comb. liquido litri/anno A, B o C
altro comb. solido Kg/anno A, B o C
Parte III: Riepilogo dell’intervento
Bilancio energetico previsto post intervento6 IIIa - Potenze installate post intervento
35) Potenza elettrica complessiva nominale installata: kW 36) Potenza elettrica autoproducibile: kW 37) Potenza termica complessiva nominale installata: kW
IIIb - Bilancio energetico post intervento,
38) Produzione annua di energia elettrica prevista: kWh/a 39) Consumo annuo di energia elettrica prevista: kWh/a 40) Produzione annua di energia termica prevista: MWh/a 41) Consumo annuo di energia termica prevista: MWh/a
IIIc – Tabella combustibili
42) Tabella combustibili Combustibile u.m. Quantità Utilizzo
olio combustibile litri/anno A, B o C
gasolio litri/anno A, B o C
5 tale dato deve essere calcolato applicando la seguente formula:
prePUkWh
prePUkWhpostPUkWh
../
../../
dove per U.P.post si intende l’unità di prodotto post intervento e per U.P.pre si intende l’unità di prodotto pre intervento. Entrambi i parametri devono essere espressi in energia primaria. 6 Dati riferiti alla produttività annua prevista
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gpl litri/anno A, B o C
metano m3/anno A, B o C
biomassa solida Kg/anno A, B o C
biomassa liquida litri/anno A, B o C
altro comb. gassoso m3/anno A, B o C
altro comb. liquido litri/anno A, B o C
altro comb. solido Kg/anno A, B o C
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IL SOTTOSCRITTO INOLTRE DICHIARA:
1. di essere a conoscenza dei contenuti del bando e della normativa di riferimento e di accettarli incondizionatamente e integralmente, unitamente ad usi, norme e condizioni in vigore presso Finpiemonte Spa;
2. che per la realizzazione dell’intervento:
sono stati acquisiti i necessari provvedimenti autorizzatori
sono stati richiesti i necessari provvedimenti autorizzatori
non sono previste autorizzazioni
3. che gli investimenti oggetto della presente richiesta di agevolazione sono da realizzarsi ex novo e non sono state già intraprese attività finalizzate alla loro realizzazione;
4. che per le medesime tipologie di spesa proposte a finanziamento nell’ambito della presente domanda, l’impresa -direttamente o tramite società da essa controllate o ad essa collegate- non ha presentato altre domande di agevolazione,
oppure ha presentato domanda per poter accedere alle agevolazioni che di seguito elenca:
………….. …………..
5. che l’impresa è in attività, non è stata deliberata la liquidazione volontaria dell'impresa e che l’impresa non è soggetta ad alcuna procedura concorsuale;
6. che i dati e le notizie forniti con la presente domanda ed i relativi allegati sono veritieri, che non sono state omesse passività, pesi o vincoli esistenti sulle attività.
Data Firma leggibile del legale rappresentante ________ __________________________________ Ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 Codice Civile, si dichiara di approvare espressamente quanto sopra riportato, con particolare riferimento alla facoltà di revoca del finanziamento da parte di Finpiemonte S.p.A. nei casi previsti dal bando Data Firma leggibile del legale rappresentante ________ __________________________________
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IL SOTTOSCRITTO SI IMPEGNA FIN D'ORA A:
1. comunicare tempestivamente a Finpiemonte S.p.A. ogni variazione tecnica e/o economica al progetto;
2. inviare a Finpiemonte S.p.A.. – Galleria San Federico 54 – 10121 Torino, nei termini stabiliti dal bando, il rendiconto delle spese sostenute redatto sulla base dello schema fornito all’atto della concessione del contributo,a pena di inammissibilità delle relative spese e/o di revoca del contributo concesso;
3. ottemperare agli obblighi di informativa al pubblico circa il fatto che l’investimento ha beneficiato di una sovvenzione a carico dei bilanci regionale, statale e comunitario,secondo modalità che verranno successivamente indicate;
4. mantenere a disposizione di Finpiemonte s.p.a. tutta la documentazione di spesa relativa al progetto, in particolare a curare la conservazione della documentazione originale inviata in copia conforme quale allegato alla domanda, di tutti gli elaborati tecnici, della documentazione amministrativa e contabile relativa al progetto ed alla sua attuazione, separata o separabile mediante opportuna codifica dagli altri atti amministrativi generali dell’impresa. Detta archiviazione deve essere accessibile senza limitazioni ai fini di accertamento, controllo e ispezioni alle persone ed agli organismi che di norma hanno il diritto di controllarla e deve rimanere archiviata per i 3 anni successivi alla chiusura del programma operativo;
5. consentire eventuali ispezioni e controlli presso la propria sede ai funzionari della Regione Piemonte, di Finpiemonte S.p.A., ai componenti del Comitato di valutazione operante presso Finpiemonte S.p.A..,ai soggetti a ciò incaricati dalla regione.dallo Stato o dalla Commissione U.E..
Data Firma leggibile del legale rappresentante
________ __________________________________
Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, recante disposizioni sul trattamento dei dati personali, il sottoscritto autorizza Finpiemonte S.p.A. al trattamento e all’elaborazione dei dati forniti con la presente richiesta, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie. Data Firma leggibile del legale rappresentante
________ __________________________________
Alla versione cartacea della domanda deve essere allegata fotocopia di un documento d’identità del dichiarante in corso di validità ed applicate le marche da bollo ai sensi di legge (1 marca da bollo ogni 4 pagine).