Jornada de Presentación de la "Estrategia en Cuidados Paliativos del SNS“Mesa redonda: “buenas prácticas”

Javier Rocafort Gil – Servicio Extremeño de Salud

Programa Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura

Numero de pacientes con enfermedad terminal calculados por año

(Extremadura 2006)

min med Max

Cancer 1,955 2,173 2,390

Non cancer 652 1,630 3,259

Total 2,607 3,802 5,649

Badajoz Health District25% total population

941 patients

Coria Health District4% total population

171 patients

Plasencia Health District11% total population

404 patients

Cáceres Health District18% total population

666 patients

Don Benito Health District13% total population

503 patients

Mérida Health District15% total population

560 patients

Llerena Health District10% total population

368 patients

Navalmoral Health District5% total population

190 patients

1. Rosenwax LK, McNamara B, Blackmore AM, Holman CD. Estimating the size of a potentialpalliative care population. PalliatMed. 2005 Oct;19(7):556-62.

2. Borgsteede SD, Deliens L, FranckeAL, Stalman WA, Willems DL, van Eijk JT, van der Wal G. Defining thepatient population: one of theproblems for palliative careresearch. Palliat Med. 2006 Mar;20(2):63-8.

3. McNamara B, Rosenwax LK, Holman CD. A method for definingand estimating the palliative carepopulation. J Pain SymptomManage. 2006 Jul;32(1):5-12.

4. Franks PJ, Salisbury C, BosanquetN, Wilkinson EK, Lorentzon M, KiteS, Naysmith A, Higginson IJ. Thelevel of need for palliative care: a systematic review of the literature. Palliat Med. 2000 Mar;14(2):93-104. Review. Erratum in: PalliatMed 2001 Sep;15(5):362.

Constitución Española: Título I. De los derechos y deberes fundamentales:Artículo 10: Dignidad;Artículo 14: No discriminación por … nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición. Artículo 15: Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes.

Declaración Universal de los Derechos Humanos:Artículo 1: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos.

Un derecho poco conocido• El 81,3% de los pacientes

oncológicos que recibían tratamientos curativos en dos hospitales del Reino Unido, no reconocían el término “cuidados paliativos”

• El 32,2% no sabían definir “hospicio”

Koffman J, Burke G, Dias A, Raval B. Demographic factors and awareness of palliativecare and related services. Palliat Med. 2007;21:145-153.

Sólo cuando los Cuidados Paliativos estén dentro de las políticas públicas de salud, se convertirán en GARANTÍA para sus ciudadanos.

• Plan de Salud de Extremadura 2005 - 2008– 41.4 mantenimiento del PRCP del SES.– 47.3 … desarrollo de los programas transversales (dolor, CP…)

• Plan estratégico del SES 2005 - 2008• Plan integral contra el cáncer 2007 – 2011

– Área de intervención nº 6

• Plan Marco de Atención Sociosanitaria 2005 - 2010

Abordaje prioritario en la POLÍTICA SANITARIA

+ Programa Marco CP + Normativa Específica.

SENSIBILIDAD de las Autoridades por el tema

SENSIBILIDAD de las Autoridades por el tema

• Presencia en otros planes o estrategias.• Actualización de compromisos.• Evaluación detallada, análisis de los datos y

comparación con estándares.• Implicación de otras administraciones diferentes a la

sanitaria. (área de capacitación específica, conciliación, dependencia…)

publicación de normativa

Coordinación del programa regional• Liderazgo• Referencia

– planificación– financiación– gestión– ordenación de personal– científica

• Cohesión• Evaluación

Otras experiencias de coordinación de programas

• Edmonton (Alberta, Canada)– La oficina administrativa tiene la función de

coordinar la provisión de los cuidados, asegurar estándares regionales, evaluar resultados, influir sobre la financiación y el desarrollo del programa, y promocionar la formación y la investigación.

Fainsinger RL, Brenneis C, Fassbender K. Edmonton, Canada: A Regional Model of Palliative Care Development. J Pain Symptom Manage. 2007;33(5):634-639.

Otras experiencias de coordinación de programas• Flanders (Bélgica)

– Se crearon en 1997 redes de cooperación, con funciones de coordinación de intervenciones en CP en áreas de influencia entre 300.000 y 1.000.000 de habitantes.

Desmedt M. Palliative care services in Belgium: benefits and shortcomings of a legal framework. Support Care Cancer 1999;7:109-112..

Referencia en la planificación

• Plan de Salud de Extremadura.• Plan estratégico del SES.• Cartera de Servicios en Atención

Primaria.• Plan Integral del Cáncer.• Plan integral de las enfermedades

cardiovasculares.• Plan Integral de las Demencias.• Plan de Humanización.• Plan Marco de Atención

Sociosanitaria.

Participación en el modelo de financiación

• Base poblacional (capitativa) compartida con otros programas sanitarios (Salud mental, Drogodependencia…)

• UCH para la provisión de CP en Hospitales.

• Pago por estancia según niveles T1, T2 y T3 en centros concertados.

• Financiación de la formación y la investigación.

Costes actuales del programa 2005

Gastos centrales

Coordinador, convenios, RACPAL, estructura... 260.000 €

Formación Básicos, intermedio, conferencias 62.000 €

Capítulo 1 (recursos humanos) 1.370.000 €

Otros 350.000 €

Farmacia Por receta 200.000 €

Total PRCPEx 2.242.000 €

Áreas

Participación en las estrategias de calidad

28 indicadores evaluados en 2006 en los 8 equipos de

cuidados paliativos (siguiendo criterios SECPAL + Ministerio

Participación en el modelo de gestión de RRHH

• Relación de puestos de trabajo y plantillas identificadas como CP.

• Bolsa específica de contratación con criterios singulares.

• Definición de plazas como singularizadas.

• Participación en la planificación de los concursos.

Organigrama del PRCPEx:

Gerecia únicade área

AtenciónPrimaria

AtenciónEspec.

Equipos de CPRed de 5 grupos de trabajo

•Documentación•Formación•Guías / Evidencia•Calidad•Investigación

ContratosIndicadores de calidad

Coordinador Regional

observatorio VolOficina central

Consejería de Sanidad

Servicio Extremeño de Salud

Contrato programa que incluye C. Paliativos

8 áreas de salud (Gerencia Única de Área)

8 contratos de gestión que incluyen C.P.

At. Primaria

Cartera de ServiciosServicio 314

Equipos C. Paliativos

Contrato de Gestión

Consejería de Sanidad

Servicio Extremeño de Salud

Contrato programa que incluye C. Paliativos

8 áreas de salud (Gerencia Única de Área)

8 contratos de gestión que incluyen C.P.

At. Primaria

Cartera de ServiciosServicio 314

Equipos C. Paliativos

Contrato de Gestión

COHESIÓN: Algunos indicadores del contrato entre el gerente del SES y el gerente de Área

• Registro centralizado en EAP. Tasa esperada 3.500 casos por millón.

• Casos complejos atendidos por ECP. Tasa esperada 1.500 por millón.

• Mayor número de pacientes registrado en EAP en relación a ECP.

• 1 visita conjunta por paciente.• 500 procesos de ingreso por

millón de habitantes en hospitales de agudos a cargo de CP.

• Estancia media menor a 10 días.• Determinado número de visitas

a domicilio o de consultas externas por paciente.

• Al menos una consulta a RACPAL por zona básica.

• Contrato de gestión con el ECP firmado antes del 1 de julio.

Implicación de los profesionales en la

visión y los objetivos

Modelo de seguimiento basado en las necesidades y en la complejidad de los síntomas

Com

plej

idad

del P

acie

nte

•Registro de casos•Visitas semanales

•Síntomas (0 a 3/10)•Planificación de los cuidados

•Síntomas (4 a 6/10)•Vía s/c. Infusores.•Úlceras•Problemas sociales

•Múltiples síntomas (7 a 10/10)•Manejo complejo•Distress

•Formación Investig.•Urgencias y grandescomplicaciones(oclusión, Hemorragiamasiva, Asfixia)

Nivel de competencia en CP(Atención Primaria y Especializada)

Avanzada intermedia Formación básica Sin FOrmación

Nivel de competencia mínimo esperadoen Atención Primaria

bajaalta

Nivel de competencia máximo paramanejo en Atención Primaria. Derivaciónobligatoria a ECP.

baja

alta

Herrera E, Rocafort J, Cuervo MA, Redondo MJ. Primer nivel asistencial en cuidados paliativos: evolución del contenido de la cartera de servicios de atención primaria y criterios de derivación al nivel de soporte. Atención Primaria. 2006; 38(Supl 2): 85-92.

Se ha analizado mediante correlación la influencia de la actividad de los equipos de cuidados paliativos sobre el

incremento de cumplimiento de cartera de Atención Primaria

• 4 factores a estudio• Visitas totales• Visitas conjuntas• Asesorías• Sesiones Docentes

• Para que las muestras sean comparables, se trabaja con tasas de actividad por cada 100.000 TIS

• Al no seguir la muestra una distribución normal, se calcula la correlación de Spearman (no paramétrica)

Pearson Spearman

Visitas T. 0,52 0,33

Visitas C. 0,78 0,79

Asesorías 0,24 0,33

S. Docentes 0,76 0,62

Influencia de las sesiones docentes sobre cartera EAP

0

10

20

30

40

50

60

0 2 4 6 8 10 12 14

Incremento en cartera

Tasa

de

sesi

ones

doc

ente

s

Rocafort J, Herrera E, Fernández F, Grajera ME, Redondo MJ, Díaz F, Espinosa J. Equipos de soporte de cuidados paliativos y dedicación de los equipos de atención primaria a pacientes en situación terminal en sus domicilios. Aten Primaria. 2006; 38(6): 316-324..

Impacto + eficiencia

Serra-Prat M, Gallo P, Picaza JM. Home palliative care as a cost-saving alternative: evidence from Catalonia. Palliat Med. 2001 Jul;15(4):271-8

Costes de Cuidados Paliativos en 1992/93 y 1996/97

Acute Care facilities 11,963,846 3,337,375

ERPCP -

Palliative hospice care - 3,364,168

ERCP and consult team - 826,003

Acute care referral consult team - 130,000

Home palliative care increasedfunding

- 2,546,000

Primary care physician billings 42,604 (10%) 362,451 ( 67%)

Specialist billings 385,117 (90%) 174,891 (33%)

Physician billings, total 427,731 537,342

Total costs 12,391,577 10,740,888

Total savings 1,650,689

Bruera E, Neumann C, Gagnon B, Brenneis C, Quan H, Hanson J. The impact of a Regional Palliative CareProgram on the cost of palliative care delivery. J Pall Med 2000;3 (2): 181-185.

Impacto + eficiencia

Impacto + eficiencia

Twaddle ML, Maxwell TL, Cassel JB, Liao S, et Al. Palliative Care Benchmarks from Academic Medical Centers. J Palliat Med. 2007;10(1):86-98.

5 grupos de trabajo que implican a los profesionales con el PRCPEx, y que cohesionan actividad

• Registros y Documentación: Seleccionan herramientas y toman decisiones sobre registros y archivo.

• Formación: Programan y ejecutan un plan de formación anual.

• Tratamientos: Elaboran guías y seleccionan evidencias.• Calidad: Elaboran indicadores, y realizan auto-

evaluaciones.

DIGNITAS Extremadura(Observatorio Regional de Cuidados Paliativos)Plan Estratégico 2007 - 2009

1. Asegurar una estructura estable y adaptada a las necesidades.

2. Establecer vínculos con el exterior.3. Evaluar el programa regional de cuidados paliativos.4. Dar soporte a la investigación del PRCPEx y al grupo

IPALEx.5. Proporcionar fundamento científico en el trabajo diario

de los profesionales.6. Difundir la información y los resultados.

Indicadores para describir un programaEstructura Proceso ResultadosNº de equipos / millón hb

Cobertura alcanzada por los EAP y los ECP por millón hb

Nº de profesionales / millón hb

Costes del programa

Nº de camas / millón hb

Consumo opioide en DDD / millón hb

Oficina de coordinación central

Coordinación regional

Accesibilidad

Localización de los equipos

Equidad

Funcionalidad de los equipos

Variabilidad

Cobertura ofrecida Impacto

Grupos de trabajo (registros, evidencias, formación, calidad, investigación)

Cualitativos

Número de actividades asistenciales (visitas domiciliarias u hospitalarias, consultas externas, asesorías, sesiones docientes)

Cuantitativos

Herrera E, Rocafort J, De Lima L, Bruera E, García-Peña F, Fernández-Vara G. Regional Palliative Care Program in Extremadura (RPCPEx): An effective public health care model in a sparselypopulated region. J Pain Symptom Manage. 2007;33(5):591-598.

Número de camasClark D, Centeno C. Palliative care in Europe: an emerging approach to comparative analysis. Clin Med. 2006;6(2):197-201.

País Población (miles) Número de camas Habit. por cama Camas por millón

Reino Unido 58.689 3.195 1:18.369 54.44

Noruega 4.473 190 1:23.542 42.51

Italia 57.536 2.133 1:26.974 37.07

Países Bajos 15.898 590 1:26.946 37.11

Polonia 38.671 1.268 1:30.498 32.79

Austria 8.102 190 1:42.742 23.46

Alemania 82.282 1.788 1:46.019 21.73

Letonia 2.373 50 1:47.460 21.09

República Checa 10.269 185 1:55.508 18.01

Francia 59.296 772 1:76.808 13.02

Dinamarca 5.322 65 1:81.877 12.22

Estonia 1.267 16 1:85.438 11.70

Hungría 10.012 106 1:94.452 10.59

Ucrania 49.688 500 1:99.376 10.06

Eslovaquia 5.391 54 1:99.833 10.02

Lituania 3.501 30 1:116.700 8.57

Total 412.870 11.132 1:37.089 26.96

¿cuánta estructura específica con este modelo?

Propuestas de R. Específicos por cada 100.000 habitantes.

Estándar Extremadura

Equipos básicos a domicilio 1 1,5 (mixtos)*

Camas totales 8 – 10

Camas agudos 1 - 22 (ingresos a cargo

de CP, según se precise)

Camas crónicos SS 3 - 6 3? En varios niveles (T1, T2, T3)

Cobertura en cáncer 70% 60%

* ¿sería mejor valorar ratios de 1 equipo básico de CP por cada 50 unidades básicas de At. Primaria?

EquidadTasas de actividad por áreas de salud(por mes y 100.000 habitantes)

0

50

100

150Badajoz

Cáceres

Coria

Don Benito

Llerena

Mérida

Navalmoral

Plasencia

Visitas hospitalariasVisitas domiciliariasCoordinacionesSesiones Docentes

Type of patients (case-mix):results observed in two random of patients (944 patients in 2003 & 702 patients in 2006)

40%

12%13%

12%

12%

11%

39%

16%13%

13%

16%3%

NeurologicalHeart FailureRenal FailureLung DiseasesLiver DiseasesOther

oncol non oncol

2003 840 (89%) 104 (11%)

2006 664 (95%) 38 (5%)

2003 2006

lung

Gastric

Colon

Rectum

Pancreas

Prostate

Ginaecologic

Liver &

biiar

Breast

Haem

atologic

Brain

Bladder

Head &

neck

Esophag

us

Kidney

Others

% 25 8 7 6 6 6 5 5 4 4 3 3 3 3 2 10

N 162 54 48 41 39 38 34 31 28 26 23 21 19 17 15 65

Opioid consumption:Opioid consumption (Defined Daily Doses)

in Extremadura (year 2005)

Hospital Home Total

Fentanyl 52243 333558 385801

Morphine 31010 64289 95299

Pethidine 2653 323 2976

Methadone 988 2421 3409

Oxicodone 45 7125 7170

TOTAL 86938 407717 494655

J. Rocafort (*), G. Sánchez (*), M. Jiménez (*), E. Herrera (*), L. de Lima (**).CONSUMO DE OPIOIDES EN EL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES). ANÁLISIS DE DATOS GLOBALES EN 2005. Proceedings to the VII Congresss of the SpanishAssociation for Palliative Care (SECPAL). 2006.

1250,34DDD per million inhab / day

45,63Equivalents to kg oral morphine / million inhabitants

49,46Equivalents to kg oral morphine

1,25DHD (DDD per 1000 inhabitants/daya)

456,37DDD per 1,000 inhabitants

494.655,00DDD

Equivalence of DDD with other units for measuring consumption (referred to a calculated population in Extremadura of 1,083,879 inhabitants – year 2005)

AccesibilidadA igual necesidad, ¿se reciben los mismos cuidados paliativos independientemente de la distancia del lugar de residencia al hospital?

Numero de casos de cáncer atendidos del Municipio en el Periodo de EstudioIC = ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Número estimado de defunciones por cáncer en el Municipio en el Periodo de estudio(Estimado en base al promedio de defunciones: 1999-2003)

Fernandez F, Rocafort J,Gutierrez JA, Herrera E. Evaluación de la cobertura espacial de las Unidades de Cuidados paliativos(Avance de resultados).

Escala normal

y = 2,0105x + 0,7654R2 = 0,9347

0

50

100

150

200

250

300

0 20 40 60 80 100 120 140

Total Casos

Tota

l Def

Escala Logarítmica en ambos ejes

y = 2,0105x + 0,7654R2 = 0,9347

0,1

1

10

100

1000

0,1 1 10 100 1000

Total Casos

Tota

l Def

Variabilidad:¿Actúa cada profesional de diferente forma?

VARIABILITY OF PALLIATIVE CARE MANAGEMENT IN EXTREMADURA.VARIABILITY OF PALLIATIVE CARE MANAGEMENT IN EXTREMADURA.Rocafort J, Herrera E, Blanco L, Librada S, Blanco M.

05

10152025

1 4 7 10 13a

abcde

Morir con dignidad. OCU-SALUD nº 69 diciembre 2006 - enero 2007:19-23.