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Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica - PROVAB
Depressão
APRESENTAÇÃO
Essa unidade será composta pelos seguintes temas:
Incontinência Urinária;
Doença de Parkinson e Tremor;
Osteoporose;
Avaliação e manejo do declínio cognitivo 1;
Avaliação e manejo do declínio cognitivo 2;
Depressão;
Desequilíbrio e Vertigem;
Objetivo da Unidade
- Identificar os fatores de risco, critérios diagnósticos e opções terapêuticas da depressão
no idoso, visto sua elevada prevalência e morbidade.
Agora escolha o tema a ser estudado navegando pelo menu superior. Bons Estudos!
TEMA 5 - DEPRESSÃO
Caro aluno(a),
O tema a ser abordado é depressão. Aqui discorremos sobre a prevalência dessa doença
em idosos, sobre fatores que contribuem para o surgimento ou agravamento do quadro,
critérios diagnósticos e principais escalas de avaliação, além do tratamento.
No tópico sobre tratamento apresentaremos as principais drogas utilizadas e seus efeitos
colaterais, como outras sugestões de tratamento e suas indicações.
Tem como objetivo:
Objetivo de aprendizagem desse tema
Identificar as demências irreversíveis mais prevalentes na população idosa, seus fatores de
risco, suas características clínicas, critérios diagnósticos e modalidades terapêuticas.
Epidemiologia
Tem elevada prevalência nos idosos hospitalizados ou institucionalizados, suplantando os
da comunidade, assim como naqueles que são portadores de doença coronariana, doença
Parkinson, doença cerebrovascular e doença de Alzheimer-20%.
Ocasiona diversas consequências físicas, psíquicas e sociais:
Grande sofrimento psíquico
Aumento da dependência funcional
Isolamento social
Risco de suicídio
Aumenta a mortalidade
Piora da qualidade de vida
Fatores de risco
Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da depressão, destacam-se:
Idade avançada Ansiedade Falta de vínculos e de suporte
social Isolamento social Dificuldade econômica Viuvez recente ou outras perdas
importantes Viver só Abandono e/ou maus tratos Institucionalização Dores crônicas Patologias crônicas Doença incapacitante
Fármacos: anti-hipertensivo (betabloqueadores, reserpina,α metildopa, clonidina) diurético, antiparkinsoniano (levodopa,carbidopa,amantadina), neuroléptico, digitálico, analgésicos, corticosteróides, antipsicóticos, benzodiazepínicos, tuberculostáticos, antirretroviral, anticonvulsivantes, vasodilatador cerebral (flunarizina, cinarizina)
Antecedentes depressivos prévios Doença dolorosa (neoplasia,
doença osteoarticular deformante) Doenças endócrinas da tireóide,
paratireoide, hipófise, pâncreas e suprarrenal
Diagnóstico
O diagnóstico da depressão é eminentemente clínico, tornando-se fundamental a busca
ativa dos sintomas.
A síndrome depressiva é caracterizada pela presença de humor predominantemente
depressivo e/ou irritável e anedonia (diminuição da capacidade de sentir prazer ou alegria).
Existe uma sensação subjetiva de diminuição de energia (cansaço, fadiga), desinteresse,
lentificação, pensamentos pessimistas e ideias de ruína. Podem ocorrer delírios ou
alucinações congruentes com o humor. Em geral, esses sintomas são acompanhados de
modificações na qualidade do sono, alterações no apetite, prejuízo cognitivo, alterações
comportamentais e sintomas somáticos.
O uso de instrumentos facilita a detecção da depressão na prática clínica. Muitos deles já
foram validados e estão disponíveis na literatura, destacando-se a Escala de Depressão
Geriátrica-EDG que foi formulada na língua inglesa em 1983 e que se caracteriza por ser de
simples aplicação, não necessitar de profissional da área da saúde mental para a sua
execução e possuir pequena variação das respostas.
Para o diagnóstico de depressão, utilizam-se entrevistas estruturadas baseadas nos
critérios do CID 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
relacionados com a Saúde - 10ª edição) e do DSM IV (Manual de Diagnóstico Estatístico de
Transtornos Mentais).
Outras escalas existentes para avaliação de depressão:
Inventário de depressão de Beck.
Escala de depressão de Zung.
Inventário de depressão de Hamilton.
Escala de depressão de Cornell.
Escala de Montgomery- Asberg.
Critérios Diagnósticos do DSM IV para Depressão Maior.
A. Presença ≥ 5 dos seguintes sintomas na maior parte do dia, quase todos os dias, por um período mínimo de 2 semanas que representem uma alteração a partir do funcionamento anterior.
1 dos sintomas necessariamente deve ser humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias ou interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (anedonia).
Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por exemplo, mais de 5% do peso corporal em um mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.
Insônia ou hipersonia quase todos os dias. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva quase todos os dias. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão. Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação
suicida recorrente, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um episódio misto.
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral.
E. Os sintomas não são mais bem explicados por luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.
Escala de Depressão Geriátrica (Abreviada de Yasavage, 1983).
Tratamento
Todos os indivíduos com diagnóstico de transtorno depressivo devem receber tratamento
que poderá ser medicamentoso, psicoterápico ou conjunto. A associação das duas
intervenções aumenta a eficácia do tratamento e reduz o risco de recaídas. No que se
refere à terapia não farmacológica, destacam-se, como modalidades psicoterapêuticas, a
terapia comportamental cognitiva e a terapia interpessoal, além de atividades
socioocupacionais. A eletroconvulsoterapia (ECT) também é uma terapia de grande eficácia
e está indicada em casos selecionados.
Fatores contribuintes para a depressão como causas ambientais, agentes físicos e drogas
devem ser eliminados.
O início do tratamento deve ocorrer logo que o diagnóstico for estabelecido, visto sua mais
devastadora consequência, o suicídio. Além disso, o tempo necessário para que os
antidepressivos produzam melhoria dos sintomas é em torno de 4 semanas. É importante
que o paciente tenha conhecimento da sua doença e das opções terapêuticas disponíveis
para uma adequada adesão ao tratamento proposto, objetivando evitar recaídas e
recorrências.
Há diversos antidepressivos disponíveis com eficácia similar, no entanto a escolha do
fármaco mais adequado depende de algumas variáveis:
I. Quem é o indivíduo que necessita do tratamento?
II. Que outras patologias possui?
III. Que fármacos já faz uso?
IV. Que sintomas depressivos apresenta?
V. Há risco de suicídio?
VI. Os efeitos colaterais do antidepressivo serão tolerados?
VII. Haverá adesão ao tratamento proposto?
IMPORTANTE!
Em casos de persistência dos sintomas da depressão na vigência de dose terapêutica
adequada, a substituição por outro antidepressivo deve ser avaliada. Nas situações nas
quais há persistência dos sintomas depressivos com o uso de dois antidepressivos, em
doses terapêuticas, e de classes diferentes, deve-se lançar mão de outras estratégias
terapêuticas, visto tratar-se de depressão refratária, tais como:
Associar estabilizador do humor ao antidepressivo
Associar antipsicótico atípico ao antidepressivo
Considerar ECT
A duração mínima do tratamento com doses terapêuticas de antidepressivos depende do histórico de recorrência, conforme demonstrado no quadro a seguir. Estudos evidenciam que entre 50% e 85% das pessoas que sofrem de um episódio de depressão aguda terão um futuro episódio, usualmente dentro de dois a três anos, se não for tratado. Pacientes com um episódio prévio de depressão têm um risco 10 vezes maior de recorrência em relação àqueles que nunca apresentaram depressão e de 14 a 18 vezes maior em relação àqueles que tiveram mais de um episódio prévio de depressão.
1° episódio 6 a 12 meses após a remissão dos sintomas.
2° episódio 2 a 4 anos após a remissão dos sintomas.
3° episódio Tratamento continuado
O término do tratamento pode levar à síndrome de descontinuação que se caracteriza por alterações somáticas e gastrointestinais, alterações do sono, distúrbio dos movimentos, e hipomanias. Estes sintomas normalmente aparecem de 1 a 14 dias após o fim do tratamento e melhoram dentro de uma semana espontaneamente ou com a reintrodução de baixas doses de antidepressivo. São mais frequentes com os antidepressivos tricíclicos que com os inibidores seletivos da receptação de serotonina. É importante diferenciar esta síndrome da recorrência de depressão que começa em média de 3 a 15 semanas após o término da utilização do antidepressivo e tende a progredir. Pacientes com risco de suicídio e homicídio, a falta de suporte psicossocial e/ou de adesão ao tratamento tem indicação de internação hospitalar.
Pontos de atenção
Tempo necessário para ação do antidepressivo
Tempo do tratamento da depressão
Indicações de internação hospitalar
Depressão refratária
Para uma adequada escolha do antidepressivo, dentre tantos disponíveis, é importante
conhecer os sintomas relacionados a cada um dos neurotransmissores envolvidos na
fisiopatologia da depressão.
Serotonina Noradrenalina Dopamina
Humor Humor Humor
Ansiedade Ansiedade Atenção
Pânico Fadiga Motivação
Fobia Apatia Prazer
Obsessões Retardo psicomotor Recompensa
Compulsões Déficit de atenção Sexualidade
Bulimia Redução da concentração XXXXXXXXX
XXXXXXXXX Lentidão cognitiva XXXXXXXXX
Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
Bloqueiam a receptação de serotonina, noradrenalina e de dopamina, sendo este último em
menor grau.
Provocam diversos efeitos colaterais que são dependentes do receptor sobre os quais atuam:
I- Bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicos xerostomia, distúrbio da memória,
turvação visual, constipação intestinal, retenção urinária.
II - Bloqueio receptores H1 sonolência, ganho de peso.
III - Bloqueio receptores adrenérgicos α1 tontura, hipotensão arterial.
IV - Bloqueio canais de sódio no coração e cérebro arritmias, parada cardíaca, convulsões
em altas doses.
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
Provocam menos efeitos colaterais os quais são dependentes do receptor bloqueado.
5HT2A e2C:agitação,ansiedade,indução ataque de pânico
5HT3 e T4: náuseas, vômitos, cólica, diarréia
Síndrome inapropriada do hormônio antidiurético pode ocorrer com o uso de qualquer um
dos ISRS
Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina
Inibidor Seletivo da Receptação de Noradrenalina (ISRN)
Não é a terapêutica de primeira escolha, estando indicado nos casos refratários e mais
graves.
Reboxetina
Inibidor Seletivo da Receptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN)
Caracteriza-se pela existência de uma mesma molécula de seletividade para serotonina e
noradrenalina, com pouca ação na receptação da dopamina e sem o bloqueio dos
receptores responsáveis pelos efeitos colaterais dos ADT.
Duloxetina, Venlafaxina (em doses baixas tem efeito na serotonina e em doses altas tem
efeito na serotonina e na noradrenalina).
Inibidor Seletivo da Recaptação de Noradrenalina e Dopamina (ISRND)
Está indicado nos pacientes que não toleram ou não respondem aos ISRS, nos portadores
de Doença de Parkinson e naqueles que desejam parar de fumar.
Bupropiona.
Antagonistas de dupla ação sobre receptores de serotonina 2 A e inibição da
recaptação de serotonina
Promovem bloqueio seletivo dos receptores 5HT2A, com pouco efeito sobre a receptação e
serotonina, tendo, portanto, efeito antidepressivo limitado.
Tem potente efeito sedativo devido ao bloqueio do receptor H1.
Seu principal efeito colateral é o priapismo.
Trazodona.
Dupla ação serotoninérgica e noradrenérgica pelo antagonismo α2
Possui dupla ação final semelhante IRSN, porém o efeito antidepressivo deve-se à ação
antagônica, principalmente, sobre os receptores α2 pré-sinápticos dos neurônios
serotoninérgicos e noradrenérgicos. Age também sobre os receptores serotoninérgicos 2A,
2C e 3, além do H1. Também promove estimulação noradrenérgica dos receptores α1 pós-
sinápticos, permitindo maior liberação de serotonina.
Seus efeitos colaterais são sedação pelo bloqueio dos receptores 5HT2A e H1 e ganho
ponderal pelo bloqueio de 5HT2C e H1
Mirtazapina
Classe Nome Dose Diária
Observações
ADT
Nortriptilina 50 - 110 mg
ADT preferível nos idosos Disponível no SUS
Amitriptilina 50 - 150 mg
Evitar no idoso Disponível no SUS
Imipramina 10 - 50 mg
Evitar no idoso
ISRS Sertralina 50 - 150
mg
Citalopram 10 - 60 mg
Escitalopram 10 - 20 mg
Fluoxetina e Bupropiona estão disponíveis na RENAME
Fluoxetina 20 mg
Paroxetina 10 - 50 mg
Fluvoxamina 100 - 300 mg
ISRN Reboxetina 4 - 6 mg
ISRSN
Duloxetina 30 - 60 mg
Venlafaxina 75 - 150 mg
ISRND Bupropiona 150 mg
ADAS2A¹ Trazodona 50 - 100 mg
Tomar à noite
DASNα2² Mirtazapina 15-45mg
¹ - ADAS2A- Antagonistas de dupla ação sobre receptores de serotonina 2 A e inibição da
recaptação de serotonina
² - DASNα2- Dupla ação serotoninérgica e noradrenérgica pelo antagonismo α2.
Efeitos colaterias dos antidepressivos
Droga Anticolinérgico Sedação Insônia/Agitação HO Arritmia Droga Droga
Nortriptilina + + 0 ++ ++ 0 +
Citalopram 0 0 + 0 0 +++ 0
Escitalopram 0 0 + 0 0 +++ 0
Fluoxetina 0 0 ++ 0 0 +++ 0
Paroxetina + + + 0 0 +++ 0
Sertralina 0 0 ++ 0 0 +++ 0
Duloxetina 0 0 ++ 0 0 +++ 0
Venlafaxina 0 0 ++ 0 0 +++ 0
Bupropriona 0 0 ++ + + 0
Mirtazapina + ++++ 0 0 0 0 +++
Trazodona 0 ++++ 0 + + + +
HO-Hipotensão Ortostática, GI-Sintomas gastrointestinais
Eletroconvulsoterapia (ECT)
A ECT é uma outra modalidade terapêutica de mais rápida ação que qualquer medicação.
Atua mediante a produção de uma crise convulsiva a qual libera neurotransmissores no
tecido cerebral.
Está indicada tanto na fase aguda quanto na prevenção de recaídas, sendo o tratamento
de primeira escolha nos pacientes com risco de suicídio ou desnutrição grave.
Seus principais efeitos adversos são desorientação, amnésia anterógrada e retrógrada,
prejuízo no aprendizado, que melhoram com o tempo.
Depressão e Distimia são sinônimos?
Distimia
Critérios: Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias por, pelo menos,
dois anos.
Presença, de pelo menos duas das seguintes características:
(1) apetite diminuído ou hiperfagia; (2) insônia ou hipersonia; (3) baixa energia ou fadiga;
(4) baixa autoestima; (5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
Os sintomas tendem a ter menor gravidade, porém maior cronicidade e persistência que no
transtorno Depressivo Maior.
Concluindo
Você chegou ao final do tema depressão
Esperamos que você esteja preparado para aplicar os conhecimentos adquiridos na sua
prática profissional, melhorando a qualidade de vida da pessoa idosa através da orientação
especificada.
Confira as outras unidades bem como os seus respectivos temas.
Agradecemos a sua dedicação.