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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SIENA

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro

(Prof. Giuseppe Battista)

CANCRO DELLA VESCICA E ATTIVITÀ LAVORATIVA:

esame di una casistica di 574 pazienti.

Relatore

Chiar.mo Prof. Giuseppe Battista

Tesi di Specializzazione della

Dott.ssa Francesca Bernardini

1

Indice.

1) Introduzione………………………………………………………..….2

2) Fattori di rischio professionali………………………………………...8

3) Tumore della vescica ed esposizione professionale ad

amine aromatiche in alcuni settori produttivi………………………..19


idrocarburi policiclici aromatici (IPA) in alcuni settori produttivi….42

5) Fattori di rischio non occupazionali…………………………………65

6) Riferimenti normativi. Cenni………………………………………..71

7) Scopo del lavoro………………………………………………….….77

8) Soggetti e metodi…………………………………………………….78

9) Risultati. ……………………………………………………………..80

10) Discussione e conclusioni…………………………………………...93

Bibliografia

1

1) Introduzione.

In tutto il mondo, il cancro della vescica rappresenta il quarto tipo

più comune di cancro nell’uomo e il nono nella donna (1, 2). Negli Stati

Uniti, il cancro del tratto urinario ha una incidenza di circa 10% e di circa

5% di mortalità tra gli uomini. Tra le donne, ha una incidenza del 4% e una

mortalità del 3% (3). Sebbene 10-15 anni più tardi rispetto agli USA, un

―trend‖ in diminuzione della mortalità per cancro della vescica si è

verificato anche nei paesi dell’Europa occidentale; al contrario, nell’Europa

orientale il trend è in aumento (4).

Inoltre, il carcinoma della vescica è più comune tra gli uomini

rispetto alle donne, specialmente nei paesi industrializzati; il rapporto M/F è

di circa 3:1. Le differenze tra i due sessi non sono completamente spiegate

ma, differenze nell’esposizione professionale e nell’abitudine al fumo

probabilmente giocano un ruolo importante. L’età media in cui si manifesta

il cancro della vescica nella popolazione generale è tra i 60 e i 70 anni; per

quanto riguarda la razza, la popolazione nera sembra meno colpita rispetto a

quella bianca (5-7).

In Italia, tra il 1998 ed il 2005, si è registrato un ―trend‖ in riduzione

della mortalità per tutti i tumori, sostenuto dalla riduzione dei tassi di

incidenza in molte sedi tumorali. In particolare, tra gli uomini la mortalità e

l’incidenza sono risultate in calo per i tumori correlati al fumo (vie aeree

superiori, bronchi e polmone; esofago, stomaco e vescica), per i tumori alla

prostata, etc. Inoltre, il differenziale di mortalità fra Nord e Sud registrato

nel 1998 si è ridotto sostanzialmente per tutti i tumori; tra questi, anche per

il tumore della vescica nell’uomo (8).

2

Il cancro della vescica si trova al quarto posto tra gli uomini per il

numero di casi incidenti (al decimo per le femmine) e al settimo posto tra le

cause più frequenti di morte per cause neoplastiche negli uomini. Nel

periodo 2003-2005, il tumore della vescica ha rappresentato il 10.4% di tutti

i cancri incidenti, esclusi gli epiteliomi, nella popolazione maschile e il

3.0% in quella femminile e il 4.9% di tutti i decessi per cancro (1.9% nella

popolazione femminile) con un tasso di incidenza grezzo medio annuo di

71.4 casi per 100.000 uomini e 16.0 per 100.000 donne; il tasso grezzo di

incidenza, calcolato per maschi e femmine, negli anni 2000-2003, tra i 15-

65 anni, è 17.8 casi per 100.000 abitanti ogni anno. In tutto il periodo

compreso tra il 1998 ed il 2005, i tassi standardizzati per il tumore della

vescica hanno avuto un andamento decrescente. Attualmente, l’incidenza

dei tumori vescicali1 sulla mortalità complessiva per cancro si aggira

intorno al 3% (nel 2007, il 3.3% per maschi e femmine; solo per il maschi il

4.7%) (8).

Nel periodo 2000-2003, secondo i dati AIRTUM2, il tasso grezzo di

incidenza di cancro della vescica (casi in situ e invasivi) nella popolazione

generale (maschi e femmine), tra 15-84 anni, è pari a 42.9/100.000 abitanti

anno; nella zona Centro (Registri Tumori delle Province di Parma, Reggio

Emilia, Modena, Ferrara, Firenze, Umbria, Macerata) è pari a 48.8/100.000

abitanti all’anno. Dal Registro Tumori della Regione Toscana (Province di

Firenze e Prato), i tassi grezzi di incidenza del cancro della vescica (tipi

invasivi), nel periodo 1997-2005, nella popolazione generale (maschi e

femmine), tra 15-84 anni, risulta 27.1/100.000 abitanti all’anno (8).

1 Nella Classificazione Internazionale delle Malattie, Traumatismi e Cause di Morte dell’ISTAT (ICD IX - CM),

in uso dal 1979, il tumore della vescica viene indicato con i codici 188 (.0 Trigono; .1 Cupola; .2 Parete laterale; .3 parete anteriore; .4 Parete posteriore; .5 Collo della vescica; .6 Orificio ureterico; .7 Uraco; .8 Altri; .9 Non

specificato). Nella Decima Revisione della Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e dei problemi

sanitari correlati, il tumore maligno della vescica ha codice C67 e fa parte del gruppo dei Tumori maligni dell’apparato urinario. 2 AIRTUM= Associazione Italiana dei Registri Tumori.

3

I tassi di mortalità per il tumore della vescica stanno moderatamente

(ma significativamente tra gli uomini) diminuendo; in entrambi i sessi la

loro riduzione è leggermente più marcata di quella dei tassi di incidenza.

Nei maschi il ―trend‖, espresso dall’―Annual Percent Change‖ (APC) è pari

a –0.8 annuo per l’incidenza e –1.9 per la mortalità; per le donne, invece,

non vi sono state variazioni (figura 1).

Figura 1. Tassi standardizzati di incidenza e di mortalità per il tumore della vescica in

Italia (maschi/femmine) (tratta da I tumori in Italia - Rapporto 2009) (8).

Per quanto riguarda le aree geografiche, le tendenze dei tassi di

incidenza e di mortalità non hanno evidenziato differenze rilevanti né per

età né per area geografica (8) (figura 2).

4

Figura 2. Tassi standardizzati di incidenza e di mortalità per il tumore della vescica

(maschi/femmine) divisi per area geografica (tratta da I tumori in Italia - Rapporto

2009) (8).

Nei dati ISTAT disponibili per il 2007 a livello regionale, è possibile

comunque evidenziare variazioni geografiche della mortalità sia a livello

regionale sia provinciale. Risultano tassi più elevati nel Piemonte, Friuli

Venezia Giulia, Emilia Romagna e Toscana e valori più bassi in Basilicata e

Molise (9); valori minimi si osservano nelle province meno industrializzate

e meno urbanizzate rispetto a valori più elevati nelle province con maggior

sviluppo urbano ed industriale (figura 2) (9).

Anche negli Stati Uniti, i tassi di mortalità risultano più elevati tra

gli uomini soprattutto negli stati del Nord-Est (soprattutto New England,

New Jersey e New York), del Mid-West e del Far-West, mentre tassi più

bassi sono stati registrati negli Stati del Sud (eccetto Louisiana e Florida).

Fin dagli anni ’50, gli Stati del Nord-Est hanno avuto un importante

sviluppo di industrie chimiche e questo sembra spiegare l’elevata mortalità

per cancro della vescica; per quanto riguarda il New England e lo Stato di

5

New York, i fattori occupazionali e le abitudini di vita (dieta, fumo, etc.)

non spiegherebbero invece l’eccesso di tumori della vescica. Inoltre, la

distribuzione geografica della mortalità concorda con i dati di incidenza

disponibili: i tassi del Connecticut e Detroit sono più elevati del 50% di

quelli dello Utah, del New Mexico e delle Hawaii (3).

1.1) Epidemiologia del tumore della vescica attribuibile a cause

professionali.

Il numero di tumori vescicali attribuibili all’esposizione

professionale è molto variabile e specifico per l’epoca e il luogo di

esposizione; infatti, dipende dal rischio relativo e dal numero di soggetti

esposti. Anche se negli anni sono state proposte varie stime, si può

sostenere che, in generale, nei paesi industrializzati, non più del 25% dei

casi di tumore nei maschi e meno del 10% nelle femmine siano di origine

professionale (10).

Nel 1991, Vineis e Simonato (11), procedendo ad una valutazione

sistematica e standardizzata di studi relativi al cancro della vescica ed

includendo solo quelli in cui il fumo di tabacco veniva considerato come

fattore di confondimento, evidenziarono che la percentuale di tumori della

vescica per i quali è stata dimostrata una origine occupazionale varia tra lo 0

e il 3% (in un numero esiguo di studi) e tra il 16 e il 24% nella maggior

parte delle stime pubblicate in molti paesi industrializzati. Una ricerca di

tipo caso-controllo eseguita su 1030 casi di cancro della vescica, conclude

che circa il 30% di quei casi di tumore fossero di origine professionale (10,

12). Delclos et al. (12) hanno stimato che il 20-27% dei casi di cancro della

vescica sono attribuibili non solo all’esposizione a cancerogeni

occupazionali ma anche all’intensità dell’esposizione, alle caratteristiche dei

posti di lavoro oltre che alla suscettibilità individuale. Gli autori affermano

che, nei paesi industrializzati nei quali sono in vigore norme che tutelano la

6

sicurezza e la salute nei posti di lavoro, si registra una riduzione progressiva

dei casi di cancro della vescica di origine occupazionale; tale andamento

contrasta con quanto si sta verificando nei paesi in via di

industrializzazione.

Mentre negli USA si è calcolato che oltre il 25% dei casi di sesso

maschile di tumore della vescica (13) e l’11% di quelli di sesso femminile

(14) siano di origine occupazionale, risultando così come la neoplasia con

più alta proporzione di casi di natura occupazionale - ad eccezione del

mesotelioma - in Europa, considerando che il 23% della forza lavoro sia

esposta a cancerogeni occupazionali, viene stimato che circa il 5-10% dei

cancri della vescica nell’uomo e l’8% nelle donne potrebbero essere di

origine occupazionale (2, 15).

In particolare nei Paesi Scandinavi, assumendo che durante il

periodo 1970-84 circa 4 milioni di persone (3.7 milioni di uomini, 0.2

milioni di donne) siano stati esposti a cancerogeni industriali, si è stimato

che, intorno all’anno 2000, si sarebbero verificati circa 1900 nuovi casi di

tumore e che l’eliminazione di alcuni cancerogeni dai cicli produttivi

industriali avrebbe evitato circa il 2% dei tumori della vescica (16). In

Spagna, la percentuale di tumori attribuibili ad esposizione occupazionale è

valutata intorno al 4% (6% negli uomini, 0.9% nelle donne) e l’incidenza di

tumore della vescica è in crescita rispetto ad altri tumori (17).

In Italia, la proporzione di cancro della vescica attribuibile

all’occupazione (PAR) viene riferita variabile tra il 4% e il 24% (18).

Considerando, inoltre, dati di fonte amministrativa (Database ISPESL sulle

professioni) - e non misure dirette di esposizione - il numero di lavoratori

addetti ad attività lavorative potenzialmente a rischio di cancro della vescica

è stimato, probabilmente in eccesso, intorno a 443.849 persone (67.88% di

uomini). Nell’area Nord-Ovest dell’Italia, si calcola un numero maggiore di

esposti rispetto al Sud e Isole (circa 150.000 uomini e 33.000 donne contro

7

48.000 uomini e 29.000 donne); nell’Italia centrale si valutano circa 99.000

esposti (59.000 uomini) di cui 44.247 addetti ai calzaturifici. Nel

complesso, i settori sospettati come a maggior rischio per il cancro della

vescica risultano l’industria del mobile, l’industria di prodotti in plastica e

quella delle calzature per gli uomini; per le donne, l’industria delle calzature

e la produzione di materiale elettrico (15).

Nei 2/3 dei casi, il cancro della vescica si manifesta in soggetti con

età uguale o superiore ai 65 anni (5); l’età media nella popolazione

lavorativa esposta è in genere tra 40 e 50 anni (secondo la casistica di Case

et al, la maggior frequenza di morte era tra 50 e 55 anni) (6) con un

andamento bimodale per gli uomini e per le donne: 50-54 anni di età per

l’uomo e 55-59 per le donne (5). Il tempo di latenza è generalmente molto

lungo, da anni a decenni (2, 6) - anche più di 20 anni (19, 20) - ed è stato

dimostrato essere anche molto variabile (16 – 45 anni). A causa di questo

tempo minimo di latenza molto lungo, si possono osservare effetti in

soggetti con età compresa tra i 60 e gli 80 anni (19). Miyakawa et al (2001)

(21) hanno valutato il tempo di latenza del cancro della vescica in 236

lavoratori impiegati in un colorificio giapponese tra il 1962 e il 1996. Nella

coorte, si sono verificati 19 casi di cancro della vescica con un tempo di

latenza dall’inizio di esposizione di 29.5 anni e di 20 anni dalla fine

dell’esposizione; la durata dell’esposizione variava tra 11 mesi e 16 anni,

con una media di 7 anni. Secondo altri autori, la durata dell’esposizione era

stata anche inferiore ad un anno (19). È stato inoltre suggerito che poteva

esistere un tempo di latenza diverso per le varie amine aromatiche (6).

8

2) Fattori di rischio professionali.

Gli studi sul cancro della vescica iniziano intorno agli anni ’50 con

l’identificazione di agenti cancerogeni nelle industrie della gomma e

colorifici inglesi. Nei decenni successivi, altri studi hanno identificato circa

40 potenziali occupazioni ad alto rischio; purtroppo, la loro relazione con il

tumore della vescica rimane ancora oggi dubbia, soprattutto a causa della

scarsa numerosità dei soggetti esposti. Una forte associazione risulta,

quindi, per un numero limitato di professioni (2).

Le amine aromatiche rappresentano un gruppo di sostanze chimiche

la cui associazione con il cancro della vescica è stata ampiamente studiata.

Nel 1895, il chirurgo tedesco Rehn aveva evidenziato un eccesso di casi di

tumore della vescica tra i lavoratori di una fabbrica di magenta (3 casi di 15,

20 e 29 anni di età su 45 lavoratori), individuando, anche se erroneamente,

nell’esposizione all’anilina il principale fattore di rischio. Dopo la

segnalazione di Rehn, casi di tumore della vescica sono stati osservati in

tutti i paesi in cui esistevano fabbriche di coloranti. Infatti, nella review di

Temkin del 1963, risultavano 1700 casi di tumori delle vie urinarie da

amine aromatiche (6).

Nel 1954, Case e collaboratori, studiando 2466 lavoratori di una

azienda chimica inglese esposti dal 1921-1950, esclusero, su base statistica,

la cancerogenicità dell’anilina dimostrando che la β-naftilamina (una

ammina aromatica derivante dalla distillazione di carbone e catrame di

carbone) era associata con un incremento di 200 volte del rischio di cancro

della vescica; attualmente la β-naftilamina è classificata ―cancerogeno per

l’uomo‖ (Gruppo 1) dalla IARC (22-24). Tale amina cancerogena, anche se

sostituita gradualmente dalla fenil-β-naftilamina nei processi industriali, può

essere ancora presente come impurità nei luoghi di lavoro in quanto può

9

derivare sia dalla degradazione metabolica del composto sostitutivo sia

come contaminante di altre sostanze chimiche ed industriali. Inoltre, mentre

in Italia, la β-naftilamina è stata bandita nel 1960, in altri paesi ne viene

ancora consentito l’uso e la commercializzazione (2, 3, 6, 7, 10).

Oltre che per l’esposizione a β-naftilamina, un aumentato rischio di

tumore vescicale era stato dimostrato da Case e Pearson anche nella

produzione di auramina e di magenta (fucsina), confermando ulteriormente

la non cancerogenicità dell’anilina (6, 10).

Recentemente, nella monografia numero 99 (24), la IARC non solo

ha rivalutato la cancerogenicità di alcune amine aromatiche e di alcuni

coloranti organici ma ha di nuovo recensito l’esposizione professionale di

parrucchiere e barbieri e l’esposizione derivante dall’uso personale delle

tinture per capelli (25). Le amine aromatiche che sono state valutate sono

quelle di seguito riportate:

è stata innanzi tutto riaffermata sia la cancerogenicità per

l’uomo (Gruppo 1) sia la causalità per il cancro della vescica

della benzidina, del 4-aminobifenile (22, 24) e della naftilamina

(22-24), della produzione di magenta (l’ortho-toluidina è usata

come intermedio) (22, 24, 26) e della produzione di auramina

(22, 24, 27);

la magenta, l’auramina tecnica, la base di Michler (intermedio

nella produzione di auramina) e il chetone di Michler (prodotto

dall’idrolisi di auramina) sono classificati come ―possibile

cancerogeno per l’uomo‖ (gruppo 2B) (24);

l’ortho-toluidina, usata nella produzione di coloranti, di

pigmenti, di prodotti chimici della gomma e anche come

colorante biologico. Presente come metabolita nelle urine di

pazienti trattati con l’anestetico prilocaina, per quanto riguarda

10

l’esposizione occupazionale ad ortho-toluidina, studi di coorte

hanno riportato un elevato aumento di rischio di tumore della

vescica, non spiegabile con l’abitudine al fumo di sigaretta; in

due di questi studi, il rischio di ammalare di cancro della vescica

cresce con l’aumentare dell’esposizione. L’ortho-toluidina è ora

classificata come ―cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 1) (24);

la 4-cloro-ortho-toluidina, usata nella produzione di coloranti

organici e metabolita dell’insetticida Clordimeform3, è stata

classificata come ―probabile cancerogeno per l’uomo‖ (gruppo

2A), sulla base di una limitata evidenza di cancerogenicità per

l’uomo e sufficiente evidenza per gli animali;

la 4-4’-metilenbis(cloroanilina) (MOCA), usata nell’industria

chimica come agente polimerizzante il poliuretano, attraverso

l’assorbimento cutaneo, interessa i lavoratori dell’industria che

producono o usano tale sostanza. Gli addotti del DNA sono

presenti nelle cellule uroteliali dei lavoratori esposti a maggiori

concentrazioni. Essendo caratterizzata da un profilo

tossicologico simile alla toluidina, la 4-4’-

metilenbis(cloroanilina) (MOCA) è stata classificata come

―cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 1);

i coloranti a base di benzidina, usati principalmente per colorare

la carta, i tessuti e la pelle, banditi in molti paesi, sono ancora

prodotti ed importati da altri. Essendo la benzidina, un

cancerogeno certo per la vescica (Gruppo 1) (22, 24, 27), anche

i coloranti a base di benzidina potrebbero avere lo stesso

potenziale cancerogeno. Infatti, i coloranti a base di essa sono

3 Il clordimeform o clorfenamidina (vietata dal 1976) è una sostanza chimica con formula bruta C10H13CIN2 della famiglia degli organo alogenati. Dalla IARC (vol. 30, 1983) è stata classificata nel

Gruppo 3; dalla Comunità Europea è classificata in categoria 3; R40; Xn. Viene utilizzata come insetticida,

acaricida e ovicida. Le aziende interessate sono quelle del settore agricolo, l’industria dei prodotti tossici e corrosivi, l’industria farmaceutica e la produzione di prodotti sanitari.

11

da tempo classificati come ―cancerogeni per l’uomo‖ (Gruppo

1) e molti dei componenti di tali coloranti vengono

metabolizzati a benzidina;inoltre, coniugati della benzidina sono

stati individuati nelle urine di lavoratori esposti alle più alte

concentrazioni;

la professione di parrucchiere, barbieri ed estetiste vengono

confermate nel Gruppo 2A (cioè, come ―probabili cancerogeni

per l’uomo‖) (24-26) (cfr. § 3.5) e tabella 7);

sulla base di evidenze epidemiologiche inadeguate, la IARC

classifica l’uso personale di coloranti per capelli ―non

cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 3) (24-26) (cfr. § 5.1) e

tabella 14).

Oltre che nell’industria dei coloranti, le amine possono essere

utilizzate anche nella produzione della gomma, come antiossidanti,

determinando un aumento del rischio di ammalare di tumore vescicale in

questo settore. Altri studi hanno evidenziato un eccesso di rischio di cancro

della vescica anche nell’industria di produzione dei cavi elettrici (6, 10); è

noto, infatti, che tali cavi sono rivestiti in gomma e plastica. Altre sostanze

o prodotti che sono considerati in generale come associati con il cancro

della vescica sono le vernici, i coloranti, alcuni metalli, gli oli

industriali/fluidi di taglio e gli idrocarburi policiclici aromatici (IPA),

coinvolti in processi di combustione incompleta nella pirolisi o pirosintesi

di materie organiche (2, 6 ,7, 10).

L’esposizione ad IPA può verificarsi in molte professioni: lavoratori

di fonderie di alluminio, lavoratori del gas, impermeabilizzatori di tetti

(―roofers‖), spazzacamini, minatori di carbone, fabbri, autisti di camion

(esposti a diesel o ai fumi di diesel) (5) o individui esposti a fumi esausti,

lavoratori del vetro, lavoratori nei mattonifici, asfaltatori e catramatori, etc..

12

Probabilmente, alcune di queste lavorazioni possono determinare anche una

co-esposizione ad amine aromatiche (2, 7, 10).

Da un punto di vista epidemiologico, gli studi di coorte hanno

stabilito una forte associazione tra occupazione e cancro della vescica

soltanto in alcuni settori industriali: la produzione di tinture a base di amine

aromatiche, il settore di gassificazione del carbone, l’industria della gomma

e dei cavi elettrici, le fonderie dell’alluminio, etc.. Studi caso-controllo

rendono probabili settori a rischio di tumore della vescica la produzione di

coloranti e sostanza chimiche, la produzione di pigmenti e vernici, la

manifattura della gomma e dei cavi elettrici, il settore della tintura tessile,

l’industria della pelle e tessile, l’industria di catrame di carbone; altri studi

confermano l’associazione tra tumore della vescica e la professione di

barbiere, parrucchiera, meccanico, elettricista, metalmeccanico,

imbianchino, calzolaio, etc. (5, 10, 28, 29).

Nell’Europa Occidentale, i settori lavorativi a maggior rischio di

esposizione a cancerogeni per il cancro della vescica sono le miniere di sale,

la manifattura di tappeti, le vernici, l’industria plastica e chimica, l’industria

di gassificazione del carbone, le fonderie di ferro e di alluminio, l’industria

della gomma, la produzione di magenta ed auramina, l’industria delle scarpe

e della pelle. I principali cancerogeni individuati sono: amine aromatiche,

IPA, solventi clorati, benzene, pece e catrame e composti diesel esauriti

(15). Dati di letteratura confermano un significativo eccesso di rischio

(SRR: ―Summary Relative Risk‖) di cancro della vescica in nove categorie

di lavoratori: minatori, autisti di autobus, lavoratori della gomma, meccanici

di motori, lavoratori della pelle, fabbri, assemblatori di macchine,

parrucchiere, meccanici (30).

Dall’esame del registro dei cancerogeni della Nuova Zelanda, nel

2005, risultano 210 casi di tumori della vescica; le professioni più

frequentemente rappresentate sono, in ordine decrescente: autisti di camion

13

e macchinari pesanti (51% dei casi) esposti a idrocarburi policiclici

aromatici (IPA) presenti nei fumi di combustione (―exhaust fumes‖);

metalmeccanici e lavoratori dei metalli (18%) esposti a oli di taglio e

lubrificanti, contenenti amine aromatiche come additivi e N-nitrosamine;

agricoltori (7%) esposti all’uso di pesticidi; lavoratori del settore tessile e

della pelle (7%) esposti a coloranti; pittori/rifinitori di mobili (7%) esposti a

varie sostanze chimiche (benzidina, bifenili policlorinati, formaldeide,

benzene, etc.); il restante 10% è rappresentato da parrucchiere, da addetti

all’industria plastica, etc.. Tali percentuali concordano con quelle europee e

statunitensi (31).

Nelle tabelle 1 e 2 sono riportati alcuni studi sul cancro della vescica

di origine occupazionale; altri studi caso-controllo, sono riportati in allegato

1.

14

Tabella 1. Il tumore della vescica ed esposizione professionale: studi di coorte.

Tipo di studio Periodo

temporale Soggetti Risultati Conclusioni Area geografica Autori

Casistica Registro Tumori

2001

210 casi di tumore della

vescica notificati sul

Registro; distribuito un questionario

strutturato somministrato a

tutti i casi. Valutata abitudine al

fumo; confronto con RR in

letteratura.

51% autisti di camion e macchinari pesanti esposti a IPA (―exhaust fumes‖);

18% metalmeccanici e lavoratori dei metalli esposti a

amine aromatiche e N-nitrosamine (oli di taglio e lubrificanti, contenenti come additivi);

7% agricoltori esposti a pesticidi;

7% settore tessile e della pelle esposti a coloranti; 7% pittori/rifinitori di mobili esposti benzidina, bifenili

policlorinati, formaldeide, benzene, etc.;

10% varie (parrucchiere, addetti all’industria plastica, etc).

Il tasso di K vescicali risulta simile a quello

presente in altre aree del mondo; il settore più rappresentato è quello degli autisti di

camion e di addetti a macchinari pesanti.

Nuova Zelanda Dryson E, 2005 (31)

Studio di coorte 1980-84 1219 casi di cancro

incidenti in Shanghai

SIR aumentato nei seguenti settori:

produzione prodotti plastici (M=432, F=368);

tintori tessili, rifinitori e candeggiatori (M169); rifinitori dei metalli (M=139, F=197);

rifinitori del petrolio (M=2152);

macchinisti dei treni e pompieri (M=683); manifattura di prodotti tessili e abbigliamento (F=204);

lavorazione carta (M=146, F=226);

manifattura chimica organica (M=186); manifattura prodotti plastici (M=218, F=272);

settore metallurgico (M=107; F=561).

Aumenta incidenza di cancro della vescica in vari

settori industriali. Cina

Zheng et al,

1992 (32)

Studio di coorte -

1000 pazienti con storia di

tumore della vescica dalle cartelle cliniche

44 casi produzione gomma; 21 casi produzione cavi elettrici;

26 lavoratori del settore gas;

12 altro

Dati non controllati e difficili da interpretare. -

Davies, Sommervill

e e Wallace,

1976 (10)

15

Tabella 2. Studi di caso-controllo e review sul cancro della vescica ed attività lavorativa.


temporale Soggetti Risultati

Conclusioni Area geografica Autori

Studio caso-

controllo n.s.

604 nuovi casi di tumore

della vescica;

604 controlli, intervisti per valutare: occupazione,

industria, età, sesso e

fumo, durata in anni del lavoro

Aumento del rischio in: camerieri e baristi (OR 2.87;

95% CI 1.05-7.72); professioni mediche (OR 2.17 95%

CI 1.21-3.92); produzioni agricole, allevamento bestiame e animale (OR 1.90; 95% CI 1.03-3.49);

servizi sanitari (OR 1.58; 95% CI 1.02-2.44),

installatori, riparatori e assemblatori elettrici (OR 1.69; 95% CI 1.07-2.65). Eccesso di rischio =>10 anni di

attività in tutte le categorie sopra elencate (inclusi

agricoltori, addetti a mezzi di trasporto, impiegati di ufficio, etc.) tranne che per camerieri e baristi.

Eccesso di rischio in categorie di lavoratori già considerate ad alto rischio. Il rischio aumenta

dopo 10 o più anni di esposizione.

USA Cassidy A,

2009 (33)

Studio caso-

controllo 1998-2000

1219 pazienti con tumore

della vescica 1271 controlli

Industria della stampa (OR 5.4; 95% CI 1.6-17.7),

industria trasporti (OR 1.6; 95% CI 1.1-2.6, addetti ai servizi elettrici/gas/sanitari per ≥ 10 anni (OR

3.9; 95% CI 1.5-10.4);

uomini meccanici e riparatori (OR 2.0; 95% CI 1.1-3.6).

Eccesso di rischio statisticamente significativo è

stato calcolato tra operatori nell’industria della stampa, industria dei trasporti e in addetti ai

servizi elettrici/gas/sanitari per ≥ 10 anni; inoltre,

tra uomini meccanici e riparatori. Non è stato osservato un eccesso di rischio di

tumore della vescica tra gli agricoltori e in altre

popolazioni precedentemente considerate ad alto rischio.

Spagna Samanic CM,

2008 (34)

Studio caso-

controllo -

156 casi e 336 controlli

ospedalizzati

Aggiustati per fumo ed età;

7 imbianchini (OR 1.98, 95% CI 0.64-6.11), 4 parrucchiere (OR 4.9, 95% CI 0.85-28.39);

16 casi lavoratori del legno (OR 1.19, 95% CI 0.58-

2.41). 10 di questi 16 casi riferivano una esposizione cronica a coloranti (OR 1.84, 95% CI 0.68-4.95).

I soggetti esposti a coloranti hanno un elevato

rischio di cancro della vescica.

North Rhine-

Westphalia, Germania

Golka K, Heitmann P,

et al, 2008

(35)

Studio caso-

controllo -

202 casi

390 controlli

OR (>1.5) non significativo per carpentieri, addetti al

tessile, architetti, etc.

Elevato rischio di K vescica per aiuto domestici,

addetti pulizia, addetti lavanderia.

Rischio aumentato ma non significativo per carpentieri, addetti al tessile, architetti, etc.

UK Reulen RC,

2007 (36)

(continua)

16

(segue)



Studio caso-

controllo 1994-1997

887 casi incidenti di

cancro della vescica 2847 controlli

Statisticamente significativo aumento del rischio tra i maschi: parrucchieri (OR = 3.42; 1.09-10.8), lavoratori

del metallo di base (OR = 2.40; 1.29-4.50), minatori

(OR = 1.94; 1.18-3.17), meccanici di auto (OR = 1.69;

1.02-2.82). Effetto durata-risposta tra meccanici di auto

e lavoratori del metallo. Modesto innalzamento del

rischio, non significativo, tra saldatori, addetti alla stampa, pompieri, ispettori del governo, operai generici.

Tra le donne, significativo aumento del rischio tra

lavoratrici del legno (OR = 8.78; 1.28-60.1), operaie generiche (OR = 2.18; 1.05-4.52), infermiere (OR =

1.54; 1.03-2.31) e impiegate generiche (OR = 1.48;

1.01-2.17).

Eccesso di rischio di cancro della vescica

statisticamente significativo, con una tendenza ad

un effetto durata-risposta, è osservato tra i maschi meccanici di auto e lavoratori del metallo e le

femmine impiegate di ufficio.

Canada

Gaertner RR,

Trpeski L, 2004 (37)

Studio caso-controllo di

popolazione

1999-2000

1568 casi di cancro della vescica

18818 controlli campionati

in modo randomizzato tra

la popolazione residente in

Lombardia

Elevato rischio di cancro della vescica nell’industria

della pelle e delle calzature (OR=1.83; CI 90%: 1.01-

3.33; osservati: 10); nel settore dei trasporti (OR=1.28; CI 90%: 0.94-1.76; osservati: 37), nell’industria della

gomma (OR=1.22 CI 90% 0.80-1.85; osservati: 19) e

negli addetti ai processi di stampa (OR=1.5 CI 90%: 1.10-2.05; osservati: 38).

Il sistema di sorvegnanza OCCAM è in grado di trovare l’associazione tra casi di tumore ed

esposizione occupazionale.

Lombardia, Italia Amendola, Audisio, et al,

2004 (38)

Studio caso-

controllo 1979-1986

484 casi di cancro vescicale confermati con

questionario; 1879 controlli con cancro

in altre sede

OR

19 lavorazioni, 11 industrie e 23 sostanze cancerogene.

Prodotti di combustione di gas naturale, amine

aromatiche, composti del cadmio, prodotti

fotografici, fibre acriliche, polietilene, diossido di titanio e cloro possono essere fattori di rischio del

cancro della vescica a differenza dell’esposizione a benzo[a]pirene, a polveri di legno e a

formaldeide; tra le occupazioni e le industrie

associate con cancro della vescica ci sono i tintori tessili e gli autisti di veicoli a motore.

Canada

Siemiatycki,

Dewar et al, 1994 (28)

(continua)

17

(segue)

Review della letteratura



Meta-analisi di studi di

letteratura

-

Studi pubblicati su

Medline ed Embase riguardanti lavoro e

incidenza del cancro della

vescica.

Minatori [SRR=1.31, 95% IC (1.09-1.57)], autisti di

autobus [SRR=1.29, 95% IC (1.08-1.53)], lavoratori

della gomma [SRR=1.29, 95% IC (1.06-1.58)], meccanici di motori [SRR=1.27, 95[SRR=1.31, 95% IC

(1.09-1.57)],% IC (1.10-1.46)], lavoratori della pelle

[SRR=1.27, 95% IC (1.07-1.49)], fabbri [SRR=1.27, 95% IC (1.02-1.58)], montatore di macchine

[SRR=1.24, 95% IC (1.09-1.42)], parrucchiere

[SRR=1.23, 95% IC (1.11-1.37)], meccanici [SRR=1.21, 95% IC (1.12-1.31)]

Nove categorie di occupazioni presentano un piccolo ma significativo aumento del rischio di

cancro della vescica.

NOTE=SRR: ―Summary Relative Risk‖ calcolato

per ogni occupazione.

- Reulen 2008

(30)

Review

Articoli pubblicati

tra il 1938

e il 2004

Non specificati i criteri di

revisione della letteratura

Esposizioni occupazionali ad elevato rischio: industrie

produttrici di amine aromatiche, produzione ed uso di coloranti, produzione di cavi e gomma, addetti alla

guida, parrucchiere.

Esposizioni non occupazionali: fumo, fattori genetici, sesso, razza, età, assunzione di liquidi, dieta, farmaci,

patologie del tratto urinario, zona di residenza,

esposizione a tinture per capelli, familiarità. Periodo di latenza: molto variabile; da 16 a 45 anni.

All’aumento della durata di esposizione, aumenta il

rischio di cancro della vescica. Età insorgenza del tumore: 60-80 anni.

Molti studi si riferiscono al settore industriale

della gomma e dei coloranti; il settore chimico e della plastica è stato valutato più recentemente.

La mancanza di dati sull’abitudine al fumo di

sigaretta oltre che di altri fattori di rischio non occupazionali, inficiano i risultati di molti studi.

-

Olfert, 2006

(2)

(continua)

18

(segue)



Review

Revisione

di studi di

coorte dal 1997 al

2005.

Esposizione lavorativa ad

IPA e cancro della vescica.

Produzione di alluminio: 250 casi di cancro della

vescica;

gassificazione del carbone: esposizione ad IPA, catrame

di carbone e contaminanti (amine aromatiche, metalli pesanti, etc.);

fonderie di ferro e acciaio: rischio aumentato solo in

alcuni studi.

Produzione di alluminio: modesto eccesso di

rischio di K vescica;

gassificazione del carbone: alto rischio di K

vescica;

fonderie di ferro e acciaio: rischio aumentato in

alcuni studi, ma non ci sono evidenze epidemiologiche per poter definire un eccesso di

rischio;

per altri settori non si può stabilire se esiste un eccesso di rischio a causa di dati parziali e di

fattori confondenti.

-

Bosetti,

Boffetta, 2007 (39)

Review - Non specificati i criteri di revisione della letteratura

- Lunga latenza (circa 20 anni); ruolo confondente del fumo di tabacco.

- Golka 2004 (19)

Review -

Revisione di studi di

coorte pubblicati tra il 1970-1975; revisione di

studi caso-controllo fino al

1995

-

20% dei casi di tumore della vescica attribuibili

all’occupazione. Settori a rischio: industria dei

coloranti a base di amine aromatiche, produzione di gomma, industria chimica, industria gas,

industria alluminio, industria meccanica,

spazzacamini, autisti di bus e camion (lavoratori trasporti), commercio macchine, lavoratori

meccanici esposti a IPA, prodotti di combustione

ed ―diesel exhaust‖. Parrucchiere ed imbianchini sono ad alto rischio.

- Pirastu R, Iavarone I,

1996 (32)

- - 232 pazienti - Non associazione tra lavoro e K vescica Canada

Morgan RWe

Jain MG, 1974 (10)

19


amine aromatiche in alcuni settori produttivi.

3.1) Industria chimica delle amine aromatiche ed industria di

produzione dei coloranti.

3.1.1) Cenni tecnologici.

La produzione industriale delle ammine aromatiche si basa sulla reazione di

amminazione che consiste nell'introduzione (sempre indiretta) del gruppo -NH2 nella

molecola di composti aromatici quali benzene e omologhi. I principali processi che portano

alla produzione di tali amminoderivati sono la riduzione di nitroderivati e l'ammonolisi.

La riduzione di nitroderivati può avvenire in ambiente acido (alla base del

procedimento Béchamp che ricava l'anilina dal nitrobenzene), in ambiente alcalino

(utilizzata per la produzione della benzidina a partire dal nitrobenzene producendo

l'idrazobenzene come intermedio) e per via catalitica (che utilizza l'idrogeno in

associazione a catalizzatori).

L'ammonolisi consiste nella sostituzione con il gruppo -NH2 di un altro gruppo

presente a partire da: cloroderivati (produzione di p-nitroanilina a partire dal p-

nitroclorobenzene), derivati ossidrilati (metodo Bucherer che ottiene la β-naftilammina dal

β-naftolo), derivati solfonici (preparazione dell' α-amminoantrachinone utilizzando acido α-

antrachinonsolfonico) (40).

Studi epidemiologici evidenziano l’azione cancerogena non solo

della β-naftilamina, ma anche della 4-cloro-o-toluidina (32), del 4-

aminodifenile, della 2-naftilamina, etc. (29) (tabella 3). La benzidina è una

amina aromatica considerata come il più importante fattore di rischio del

cancro della vescica nell’uomo (22, 24, 25). A differenza della β-

naftilamina, la benzidina è stata prodotta in ampia scala ed, in Europa, il

maggior sito produttivo, alla base di molti studi di coorte europei, era in

Germania (19, 32). Gli epidemiologi evidenziano una associazione tra il

20

tumore della vescica e l’esposizione ad amine aromatiche nel settore dei

coloranti (32) con un eccesso di rischio più elevato tra i lavoratori che hanno

iniziato a lavorare prima dell’età di 25 anni (29). Un recente follow-up di

una coorte di lavoratori addetti alla produzione di coloranti nel Nord-Italia,

sono stati osservati 56 morti per cancro della vescica rispetto ai 3.4 attesi

(SMR=16.5; 95% CI=12.4-21.4); i casi di cancro aumentano nei soggetti

che hanno iniziato più precocemente a lavorare e all’aumentare della durata

di esposizione. La mortalità diminuisce con l’aumentare degli anni dalla

cessazione dell’esposizione (cioè, dopo 29 anni o più circa) (tabella 3).

3.2) Utilizzatori di coloranti (pittori, imbianchini, verniciatori).

Tra le professioni che registrano un elevato rischio di cancro della

vescica, sono riferiti i pittori, gli imbianchini e i verniciatori (19, 32). Gli

eccessi di tumore osservati in queste categorie di lavoratori sono funzione

del tipo di esposizione individuale derivante dall’uso di materiali e tecniche

differenti (19). Tecniche lavorative differenti, non solo da paese a paese ma

anche tra vari gruppi di maestranze, possono giustificare il fatto che un certo

numero di studi epidemiologici non mostrino un significativo aumento di

rischio di cancro della vescica in questa categoria di lavoratori. Ad esempio,

gli imbianchini che dipingono pareti con prodotti a base di ossido di titanio

o altri pigmenti minerali, non hanno un rischio di cancro della vescica a

differenza di imbianchini esposti, soprattutto negli anni ’40-’50, a polveri di

coloranti di anilina (19). Il rischio appare più alto tra i lavoratori che hanno

iniziato a lavorare in giovane età, prima di compiere 25 anni (29). Secondo

quanto stimato da due autorevoli studi, il periodo di induzione sarebbe tra i

18 anni (Case, 1954) e i 45 anni (Hoover e Cole, 1973) (5, 10). Da una

revisione della letteratura pubblicata dopo che la IARC nel 1989 ha

classificato la professione di verniciatore ―cancerogena per l’uomo‖

(Gruppo 1) (41, 42) e fino al 2004 (27 studi di cui: 7 studi di coorte, 19 studi

21

caso-controllo e una analisi di 11 studi caso-controllo) risulta un eccesso di

rischio moderato per i verniciatori anche se rimane difficile calcolare

l’inferenza causale sia perché negli studi osservazionali il rischio risulta

basso sia perché esistono importanti eterogeneità nel disegno degli studi

caso-controllo. Una forte associazione viene, infatti, riportata negli studi

caso-controllo; negli studi di coorte il RR cumulativo è 1.1, di significato

borderline. Occorre ricordare che spesso i risultati degli studi possono

essere inficiati sia da fattori di confondimento, come il fumo di tabacco, sia

dalla mancanza di una analisi separata al fine di determinare il rischio

relativo dei vari agenti cancerogeni. Inoltre, nessuno studio riporta dati di

igiene ambientale così che non è possibile quantificare l’esposizione. Per

quanto riguarda il tipo di coloranti usati, gli studi revisionati non

contengono indicazioni precise sul tipo di sostanze chimiche presenti nella

pittura utilizzata, anche se, generalmente, sono concordi nell’affermare che

in passato l’entità dell’esposizione è stata sicuramente maggiore, anche se

non si è in possesso di dati occupazionali sulla durata dell’esposizione nelle

ultime decadi. In generale, il rischio relativo si riduce dopo il 1980 e un

eccesso di mortalità è stato evidenziato in verniciatori esposti prima del

1930 e con anzianità lavorativa lunga. Anche se alcuni autori hanno

individuato sottocategorie a maggiore rischio (verniciatori di carrozze

ferroviarie, carrozzieri, pittori artistici, verniciatori edili) in realtà i dati

disponibili sono insufficienti per descrivere il rischio di cancro della vescica

nelle sottocategorie di verniciatori (42) (tabella 4 e allegato 2).

3.3) Industria della pelle e del cuoio e industria tessile.

Molti studi hanno dimostrato un aumento del numero di tumori della

vescica nell’industria della pelle e del cuoio e tessile a causa dell’elevata

esposizione per via inalatoria e cutanea a coloranti e tinture (19) a base di

benzidina e β-naftilamina, sostanza cancerogene per l’uomo (19, 29, 32).

22

Tale eccesso di rischio, evidenziato anche nell’industria di colorazione della

seta (10), sembrerebbe non esistere nel settore della stampa tessile (3, 10).

Recentemente, uno studio di coorte conclude che la mortalità per tutti i

tumori in una industria tessile francese risulta, anche se non in modo

statisticamente significativo, più bassa di quella attesa (43).

Per quanto riguarda il settore delle pelli e del cuoio, un aumentato

rischio di cancro della vescica è stato osservato in 14 studi, molti dei quali

sono studi caso-controllo (il rischio relativo varia tra 1.4 e 6.3) (5). Vengono

considerate ad alto rischio le mansioni di rifinitura della pelle in conceria,

verosimilmente a causa della elevata polverosità che si produce durante le

operazioni di taglio, lucidatura, etc. (3, 32) e alla esposizione a coloranti, ai

loro solventi o ai loro intermedi (5). L’eccesso di cancro della vescica nelle

concerie italiane è stato correlato con l’esposizione a coloranti della pelle a

base di benzidina (5); infatti, è stato evidenziato un aumento del cancro

della vescica tra i rifinitori delle concerie al cromo (44). Uno studio di

coorte effettuato tra gli addetti alla industria della concia delle pelli con

tannini vegetali e con cromo, nell’area del Valdarno Inferiore (Toscana),

rivela un aumento di mortalità tra gli esposti (rifinitori, conciatori al cromo e

conciatori con tannini vegetali) anche per il tumore della vescica (45). Tali

risultati concordano con uno studio precedentemente svolto nella stessa area

geografica in cui si evidenziava la presenza di coloranti e pigmenti

cancerogeni per la vescica usati nella fase di rifinitura delle concerie al

cromo (coloranti a base di benzidina, orto-toluidina, orto-dianisidina) (46).

Anche in uno studio (in corso di pubblicazione, n.d.r.) effettuato

recentemente nella zona conciaria del Valdarno Inferiore, in cui sono state

analizzate due coorti (la coorte A composta da 4.694 soggetti, appartenenti a

92 aziende del comparto conciario e la coorte B composta da 2574 soggetti

addetti al comparto calzaturiero, esclusivamente in aziende in cui si

effettuano lavorazioni meccaniche del cuoio per la produzione di parti in

23

cuoio della calzatura, ossia tacchi, suole e guardoli), per un totale di 7.268

soggetti di cui 5.690 uomini e 1.578 donne, è stato evidenziato, in entrambe

le coorti, un eccesso di tumori della vescica, anche se non in modo

significativo (coorte A: 5 osservati/5.93 attesi; SMR=84.31 95% CI=41.00-

158.22).

Un eccesso di rischio è stato rilevato anche nel settore calzaturiero e

tra i calzolai (29, 5), altri nella fabbricazione di prodotto in pelle o in

soggetti esposti a pelle o loro prodotti (5) (tabella 5).

3.4) Industria della gomma e dei cavi elettrici.

L’industria della gomma è considerata ad alto rischio per varie

patologie croniche, tra cui anche il cancro della vescica (10, 32). Gli agenti

chimici usati nel settore, coinvolti nello sviluppo di tumore della vescica

sono gli antiossidanti (ad esempio, la fenil-β-naftilamina e la 2-naftilamina),

ritardanti della reazione di polimerizzazione (derivati aminici) e gli IPA,

inquinanti ambientali emessi durante il processo di vulcanizzazione4 (10).

La β-naftilamina, bandita in molti paesi dopo che nel 1938 Hueper aveva

considerato che fosse un induttore di tumori della vescica nel cane, è stata

tuttavia usata in modo esteso come antiossidante nell’industria della

gomma, soprattutto in Gran Bretagna. La cancerogenicità della β-

naftilamina nell’uomo è stata confermata da uno studio su lavoratori

britannici esposti che presentavano un rischio di cancro della vescica 200

volte più elevato rispetto alla popolazione non esposta (2, 19, 32). Anche la

fenil-β-naftilamina (PBNA), progressivamente introdotta nell’industria

europea a partire dagli USA, come sostituto della β-naftilamina, è una

sostanza che viene parzialmente metabolizzata a β-naftilamina (5, 10). In

4 Processo di reticolazione tridimensionale del polimero attraverso la formazione di ponti tioeterei (-S-) tra le

singole molecole che conferisce alla gomma l'elasticità e la resistenza ad insulti traumatici. La vulcanizzazione

a caldo si realizza inserendo gradualmente, nella mescola, lo zolfo e gli acceleranti; la vulcanizzazione a freddo prevede l'esposizione a vapori di cloruro di zolfo e serve a produrre oggetti più sottili (47).

24

passato, nella produzione della gomma è stata introdotto il 4-aminobifenile,

sostanza cancerogena presente anche nel fumo di tabacco; risulta meno

esteso in questo settore l’uso di benzidina come indurente, ampiamente

utilizzata nella produzione delle vernici (19).

Tra i lavoratori della gomma addetti alla produzione di pneumatici si

osserva un aumento di mortalità per cancro della vescica - confermato anche

da recenti studi di mortalità (48-50) - soprattutto nelle fasi di preparazione,

miscelazione, recupero, produzione di pneumatici, deposito e trasporto (3)

(5) (tabella 6).

3.5) Parrucchiere e barbieri.

La IARC, sulla base di nuovi studi epidemiologici sul cancro, ha

rivalutato la professione di parrucchiere, barbieri ed estetiste. Poiché sono

carenti le informazioni sulla durata del periodo di esposizione, tali

professioni vengono confermate nel Gruppo 2A (cioè, come ―probabili

cancerogeni per l’uomo‖) (3, 5, 19, 25, 27, 32) (tabella 7 e allegato 3).

I moderni coloranti per capelli sono classificati come permanenti, semipermanenti

e temporanei. Circa l’80% del mercato, è rappresentato dalle tinture permanenti o

ossidative che si dividono in decoloranti (amine aromatiche para-sostituite) e in ―couplers‖

(cioè, accoppiatori di amine aromatiche meta-sostituite) che, in presenza di perossido,

reagiscono formando la tintura. I colori scuri contengono maggiori concentrazioni di

ingredienti colorati. Già dagli anni ’70, le aziende produttrici hanno limitato il numero di

ingredienti utilizzati.

La IARC (27) ha valutato la cancerogenicità delle seguenti singole sostanze:

tinture per capelli:

―CI Acid Orange 3‖: acido 2-anilino-5-(2-4-dinitroanilino) benzensulfonico.

Tale prodotto, sotto forma di shampoo, è usato nelle tinture per capelli semi-

permanenti fin dagli anni ’50; è anche utilizzato nella tintura tessile. È

classificato ―non cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 3);

25

―HC Blue n.1‖: N4,N4-bis(2-idrossietil)-N1-metil-2-para-fenilendiamina.

Usato sotto forma di shampoo, nelle tinture per capelli semi-permanenti, è

classificato ―possibile cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 2B);

―HC Blue n.2‖: N1,N4,N4-tris(2-idrossietil)2-nitro-para- fenilendiamina. Usato

sotto forma di shampoo, nelle tinture per capelli semi-permanenti, è

classificato ―non cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 3);

―HC Blue n.3‖: N1-(2-idrossietil)- 2-nitro-para- fenilendiamina. Usato sotto

forma di shampoo, nelle tinture per capelli semi-permanenti, è classificato

―non cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 3);

―HC Yellow n.4‖: 2-[3-nitro-6(beta-idrossietilamino)fenossi] etanolo. Usato

esclusivamente nelle tinture per capelli semi-permanenti, è classificato ―non

cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 3);

2-amino-4-nitrofenolo: è usato solo in pochi Paesi nelle tinture semi-

permanenti per capelli (sfumature biondo-oro) come shampoo; più

frequentemente è un intermedio nei prodotti di tintura della pelle, nylon, seta,

lana e pellicce. È classificato dalla IARC ―non cancerogeno per l’uomo‖

(Gruppo 3);

2-amino-5-nitrofenolo: è usato nelle tinture semi-permanenti per capelli

(sfumature biondo-oro e rosso) come shampoo e come intermedio nella tintura

di resine sintetiche, vernici, inchiostri e tinture per legno. È classificato dalla

IARC ―non cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 3);

1,4-diamino-2-nitrobenzene (2-nitro-para-fenilendiamina): è usato nelle

tinture semi-permanenti per capelli e come ingrediente delle formulazioni

permanenti. È classificato dalla IARC ―non cancerogeno per l’uomo‖

(Gruppo 3);

Coloranti cosmetici:

―D&C Red n.9‖: acido 5-cloro-2-[(2-idrossi-1-naftalenil)azo]-4-metil-

benzosulfonico. È usato nell’industria cosmetica e farmaceutica (rossetti,

colluttori, dentifrici e farmaci) e negli inchiostri da stampa. È classificato

dalla IARC ―non cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 3).

26

Altre sostanze usate dai parrucchieri ed estetiste valutate dalla IARC sono:

tinture per capelli temporanee: sali di nickel (―cancerogeni per l’uomo‖,

Gruppo 1), sali di cobalto e acetato di piombo (―possibile cancerogeno per

l’uomo‖, Gruppo 2B);

trattamenti condizionanti per capelli: oli minerali (―cancerogeni per l’uomo‖,

Gruppo 1);

tinture per capelli semi-permanenti: 4-amino-2-nitrofenolo (―non cancerogeno

per l’uomo‖, Gruppo 3); ―CI Disperse Blue 1‖ (―possibile cancerogeno per

l’uomo‖, Gruppo 2B);

tinture per capelli permanenti: 2,4-diaminoanisolo e 2,4-diaminotoluene

(―possibili cancerogeni per l’uomo‖, Gruppo 2B); 2,5-diaminotoluene,

idrochinone, solfito di sodio, bisolfito di sodio, para-fenilendiamina, meta-

fenilendiamina, resorcinolo, isopropanolo (usato anche nei prodotti per

unghie), perossido di idrogeno - usato anche come schiarente - sono

classificati ―non cancerogeni per l’uomo‖ (Gruppo 3); potassio bromato,

usato nella permanente, è un ―possibile cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo

2B); fenacetina, ―probabile cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 2A);

spray per capelli: cloro vinile (―cancerogeno per l’uomo‖, Gruppo 1);

clordifluorometano (―non cancerogeno per l’uomo‖, Gruppo 3);

diclorometano (―possibile cancerogeno per l’uomo‖, Gruppo 2B);

brillantina: auramina e para-dimetilaminoazobenzene, ―possibili cancerogeni

per l’uomo‖ (Gruppo 2B); crisoidina,―non cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo

3);

prodotti per unghie: ossidi di cromo (―cancerogeno per l’uomo‖, Gruppo 1 o

―non cancerogeno per l’uomo‖, Gruppo 3), carbon black, ossido di ferro,

toluene, xilene, ossido di titanio (―non cancerogeno per l’uomo‖, Gruppo 3);

altri composti (lozioni, prodotti per la pelle, etc.): generalmente classificati nel

Gruppo 3.

27

Tabella 3. Industria chimica, produzione e fabbricazione di coloranti.

Tipo di studio Settore industriale Soggetti Periodo

temporale Risultati Conclusioni Note Autori

Studio di coorte (follow-up)

Industria dei coloranti

(esposizione ad amine

aromatiche)

590 soggetti

esposti (follow-up di

14 anni)

1922-1972

56 decessi per cancro della

vescica/3.4 attesi; SMR=16.5 (95% CI=12.4-

21.4).

Eccesso di rischio di cancro della vescica che

aumenta con l’età giovanile alla prima esposizione

(<25 anni) e con l’aumentare della durata di esposizione (10-19 anni e >20 anni). Il rischio si

riduce in modo significativo dopo che sono passati ≥

30 anni dalla cessazione dell’esposizione.

Italia Pira E et al, 2010 (20)

Studio di coorte

Impianto chimico

(esposti a o-toluidina e

anilina)

1749

lavoratori

esposti

1988-1994

SIR=3.64 (95% CI=1.94-6.23) (30 casi/3.57 attesi);

anzianità lavorativa >10 anni:

SRR=6.07 (95% CI=0.77-48.17);

anzianità lavorativa >20 anni:

SRR=3.39 (95% CI=0.40-29.03).

Aumentato rischio di cancro della vescica

nell’industria chimica (esposti a o-toluidina e anilina); all’aumentare dell’anzianità lavorativa, aumenta la

mortalità.

USA

Carreon T,

Hein MJ, 2010

(51)

- - - -

I coloranti a base di benzidina,

usati principalmente per

colorare la carta, i tessuti e la pelle, banditi in molti paesi,

sono ancora prodotti ed

importati da altri paesi. Essendo la benzidina, un

cancerogeno certo per la

vescica (Gruppo 1) (26), anche potrebbero avere lo

stesso potenziale cancerogeno.

Infatti, tali coloranti vengono metabolizzati a benzidina e

coniugati della benzidina e

sono stati individuati nelle urine di lavoratori esposti alle

più alte concentrazioni.

ortho-toluidina, usata nella produzione di coloranti, di

pigmenti, di prodotti chimici della gomma e anche

come colorante biologico. ―cancerogeno per l’uomo‖

(Gruppo 1);

la 4-cloro-ortho-toluidina, usata nella produzione di coloranti organici e metabolita dell’insetticida

clordimeform, è stata classificata come ―probabile

cancerogeno per l’uomo‖ (gruppo 2A); la 4-4’-metilenbis(cloroanilina) (MOCA), usata come

nell’industria chimica come agente polimerizzante il

poliuretano, cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 1); i coloranti a base di benzidina classificata come

―cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 1).

Sono cancerogeni per l’uomo (Gruppo 1): benzidina, 4-aminobifenile, produzione di magenta (l’ ortho-

toluidina è usata come intermedio) e la produzione di

auramina; magenta, l’auramina tecnica, la base di Michler, il

chetone di Michler (prodotto dall’idrolisi di

auramina) sono classificati come ―possibile cancerogeno per l’uomo‖ (gruppo 2B).

Baan R, 2008,

(25)

Monografia vol.99 della

IARC (24)

(continua)

28

(segue)



Studio di coorte Produzione di 4-

aminodifenile

171

lavoratori -

19 casi di cancro della vescica in soggetti esposti per meno di

2 anni

Cancro vescica anche per esposizioni brevi.

Attualmente

non più usata

nella

produzione

della gomma, il 4-

aminodifenile

si trova come inquinante del

fumo di

sigaretta.

Melik WF et

al, 1955 (19)

Studio di coorte

Lavorazione e

produzione di 4-cloro-o-toluidina (COT)

116 esposti

prima del 1970

Follow-up

fino al 1986

SIR=727;

8 casi osservati (95% CI=)314-1433)

Aumento di incidenza del cancro vescica negli esposti

a COT. Germania

Stasik, 1988 in

(32)

Studio di coorte Sintesi di clordimeformio

49 esposti a

partire dal

composto 4-

cloro-o-

toluidina (COT)

1965-90 SIR=8970 (95%3560-16860)

Aumento di incidenza del cancro vescica negli esposti

a 4-cloro-o-toluidina (COT) nella sintesi di clordimeform..

Germania Popp et al,

1992 (32)

Studio di coorte Produzione di β-naftilamina

1312 M 1940-1973 Non significativo SMR Solo 2 morti per cancro vescica

Solo il 15%

dei lavoratori era esposto a

β-naftilamina

Stern FB et al, 1985 (2)

Studio di

mortalità

Industria chimica (esposti

a β-naftilamina)

374 M

26 F 1940-1981

SMR elevato (SMR=16.8; 95% CI=4.6-

43.1)

Età > 45 anni Occupati per >= 5 anni

Seguiti da 20-29 anni dal primo impiego

Aumento di mortalità per

tutti i tumori

Cassidy LDet

al, 2003 (2)

Studio di coorte

Studio di

mortalità

Lavorazione dei coloranti

906 lavoratori

esposti a β-naftilamina,

benzidina e

naftilammina

1920-1970;

follow-up

1946-76

SMR=2927; 36 casi osservati

Associazione tra produzione coloranti (uso di β-

naftilamina, benzidina e naftilammina) e tumore della

vescica

Italia

Rubino et al, 1982 (32)

(continua)

29


temporale Risultati Conclusioni

Note Autori

Studio di coorte Produzione di benzidina per industria dei coloranti

784

lavoratori

esposti

-

Rischio di cancro vescica 35

volte più alto negli esposti; 75 volte più alto nel caso di alta

esposizione.

Rischio di cancro vescica aumentato negli esposti a benzidina.

Cina You XY et al, 1983 (19)

Studio di coorte Produzione di benzidina

984

lavoratori maschi

esposti

1945-65;

follow-up

1945-78

SIR=343;

8 casi osservati (95% CI=148-

676)

Aumento di incidenza del cancro vescica negli esposti ad alte concentrazioni di benzidina.

USA Meigs et al, 1986 (32) in

Studio di coorte

Studio di

mortalità

Lavorazione di coloranti

ed intermedi a base

azotata

304 lavoratori

attivi nel

1940 (produzione

di indigo,

bromindigo, acetanilide)

Follow-up 1940-75

0 osservati/1.2 esposti Non evidenziato alcun eccesso di mortalità. USA

Ott e Langner,

1983 in (10)

(32

Studio di

mortalità

Industria dei coloranti

(esposti a benzidina)

1972

lavoratori esposti

1974

controlli

1945-1977

Tra i lavoratori esposti a

benzidina aumento della mortalità per cancro vescica di

17 volte; negli utilizzatori

aumento di mortalità per K vescica di circa 20 volte;

incidenza cancro vescica

aumentata di 25 volte.

Eccesso di casi di cancro vescica e aumento di mortalità per cancro vescica tra i lavoratori esposti a

benzidina.

Shanghai e

Cina

Bi W et al,

1992 (2) (32)

Studio di

mortalità ed

incidenza

Produzione di coloranti

all’anilina (esposti a benzidina e β-

naftilamina)

4581 M e F

esposti: 514

M e 287 F

1975

Mortalità per cancro vescica: Maschi: SMR=279 (95%

CI=192-391);

Femmine: SMR=311 (95% CI=149-571)

Aumento mortalità e di incidenza per tutti i cancri,

soprattutto il cancro della vescica. Aumento del rischio al diminuire dell’età alla

diagnosi e all’aumento dell’anzianità lavorativa.

Mosca, Russia Bulbulyan MA et al, 1995 (2)

(continua)

(segue)

30



Note

Autori

Studio di

mortalità

Produzione coloranti

sintetici (produzione di β-

naftilamina)

1314 M 1940-1979

Mortalità per K vescica:

SMR=2.4 (95% CI=0.5-0.7); Mortalità per cause multiple:

SMR=5.6 (95% CI=2.4-11.1);

sopra i 10 anni di anzianità lavorativa SMR=39.8 (95%

CI=8.20-116.25)

Aumento di mortalità per cancro della vescica tra i

lavoratori esposti; in particolare, la mortalità per tutte

le cause aumenta sopra i 10 anni di anzianità

lavorativa.

USA Axtell CD et

al, 1998 (2)

Studio di coorte

Industria dei coloranti (esposti a benzidina, β-

naftilamina, α-naftilamina, dianisidina)

442

lavoratori (5 F e 437 M)

1935-1988

Aumento di mortalità tra

lavoratori esposti a: - produzione di benzidina

(SMR=63.6%; 95%

CI=30.5-117.0); - uso di benzidina

(SMR=27.0%; 95% CI=8.8-63.0);

- produzione di β-

naftilamina

(SMR=48.4%; 95%

CI=10.0-141.5)

Aumento di mortalità per K vescica nella produzione

di benzidina, nell’ uso di benzidina e nella produzione

di β-naftilamina. Non eccesso di mortalità negli esposti a α-

naftilamina.

Giappone Naito S et al,

1995 (2)

Studio di coorte Produzione intermedi dei

coloranti

1385 esposti ad amine

aromatiche

1940-72; follow-up

1940-1983

OR=6.96; 13 casi osservati (95%

CI=3.9-12.4)

Lavoratori esposti a β-naftilamina; eccesso di casi

osservati di tumore della vescica. USA

Schulte et al,

1986 (32)

Studio di coorte Produzione di coloranti 550 esposti a

benzidina -

Totale degli esposti:SIR=1918;

esposti fase di presintesi:

SIR=3500 (14 casi); esposti a benzidina SIR=7500

(6 casi)

Aumento di incidenza del K vescica negli esposti a

benzidina. Cina

Xue-Yun,

1990 (32)

Studio di coorte Produzione di coloranti

906 esposti

per almeno

un anno dal 1922 al 70;

Follow-up fino al

1989

SMR=304 (49 casi osservati) Aumento mortalità per K vescica.

Italia

Piolatto et al,

1991 (32)

(segue)

(continua)

31



Note Autori

Studio di

mortalità Fabbrica di pigmenti

2589

lavoratori utilizzatori

di amine

aromatiche

1968-80 7 casi di tumore identificati Associazione positiva tra fabbricazione di pigmenti e

tumori della vescica. Scozia

Gillis, Boyle e MacIntyre et

al, 1982 (10)

Caso -controllo Esposizione ad inchiostri da stampa

291 pazienti

con K

vescica

1975-1979 RR 5.0 (95% CI=1.0-25.8) Cancro della vescica in lavoratori con alte esposizione ad inchiostri da stampa.

Inghilterra e Galles

Coggon D et al, 1984 (2)

(segue)

32

Tabella 4. Pittori artistici, verniciatori e imbianchini.

Tipo di studio Settore

industriale Soggetti

Periodo


Studi di coorte

Studio di coorte Pittori 42000 soggetti - SMR=1.23 (95% CI=1.05-

1.43)

Elevato rischio di cancro della vescica per

imbianchini. USA

Steenland K e

Palu S, 1999

(19)

Studio di coorte

Pittori e

commercianti

di vetro, mattonelle e

moquette

57 175 soggetti 1975-1979 -

Non eccesso di mortalità di tutta la popolazione

rispetto alla popolazione generale. Eccesso di mortalità per K vescica, dopo standardizzazione.

California,

Missouri,

New York, and Texas

(USA)

Matanoski GM,

1986 (52)

Studi caso-controllo

Studio caso-controllo

Pittori

(rivestimento

metalli, vernici per legno e

antimacchia,

vernici a base di gesso e

legno

533 casi e 533

controlli 1979-1986

Rivestitori di metalli con vernici:

OR = 1.7 (95% CI= 0.7-4.4);

n = 13 casi osservati.

In generale, si ha assenza di rischio per vari tumori tra i verniciatori; eccesso di rischio per tumore

della vescica per i verniciatori che rivestono i

metalli.

Montreal Ramanakumar

AV, 2008 (53)

Caso -controllo Pittori e

verniciatori

412 casi

414 controlli -

OR=2.4 (95% CI=1.05-5.57)

aggiustato per il fumo

Elevato rischio di cancro della vescica per i

verniciatori e imbianchini. Germania

Golka K, Bandel

T et al, 1998 (19)


verniciatori

156 casi

336 controlli -

OR=1.98 (95% CI=0.64-

6.11)



Golka K, 1999

(19)

Caso-controllo ospedaliero Pittori e verniciatori

219 casi 219 controlli

-

Tutti: OR=1.56 (95% CI=0.51-4.78)

Solo imbianchini di casa:

OR=2.34 (95% CI=1.05-5.57)


verniciatori e imbianchini; tale associazione è valida anche nella sottopopolazione di imbianchini

di appartamento.

Germania Bolm-Audorff U et al, 1993 (19)

Caso-controllo ospedaliero Pittori e

verniciatori

531 casi

531 controlli -

Tutti: OR=1.25 (95%

CI=0.59-2.67) Pittura con spray: OR=2.88

(95% CI=1.70-4.88)

Non aggiustato per il fumo


verniciatori e imbianchini; tale associazione è

valida anche nella sottopopolazione di imbianchini che usano pitture spray.

Germania Claude J et al,

1988 (19)

(continua)

33

(segue)



Periodo


Caso -controllo Pittori 42000 pittori/14000

non pittori

- SMR=1.77 (95% CI=1.13-

2.77)

Elevato rischio di cancro della vescica tra i pittori

(imbianchini). USA

Steenland K e Palu A, 1999

(19)


verniciatori

403 casi

426 controlli -

OR=2.76 (95% CI=1.21-

6.28)

Non aggiustati per fumo.

Rispetto a tutta la popolazione censita come

imbianchino nel 1976:

OR=2.8 (95% CI=1.9-4.2)



Mislak ZW et

al, 1990 (19)

Review

Meta-analisi Pittori

Studi caso-

controllo e di

coorte

-

Studi caso-controllo:

sumRR=1.28

studi di morbidità: sumRR=1.14

studi di mortalità:

sumRR=1.27

Statisticamente significativa la stima del rischio di cancro della vescica tra i verniciatori.

- Bachand A, 2010 (54)

Review Pittori

4 studi di coorte

con RR

cumulativo=1.10 (95% CI=

1.03-1.18), e

893 casi osservati;

14 studi caso-

controllo e una analisi di altri 11

studi caso-

controllo con RR

cumulativo=1.35

(95% CI=1.19-1.53) e 465 casi

esposti

1989-2004

4 studi di coorte: sumRR=1.23 (95% CI=1.11-

1.37) con 370 morti;

totale studi:

RR=1.17 (95% CI=1.11-

1.27)

Moderato eccesso di rischio di tumore della vescica

nei verniciatori. Alcuni studi evidenziano una

maggiore esposizione in passato. Presenza di residui fattori di confondimento (fumo

di tabacco e classe sociale).

-

Bosetti C, Pira

E, La Vecchia C, 2005 (42)

Meta-analisi di 13 studi caso-controllo Pittori - - SMR=1.3 Elevato rischio di cancro della vescica per pittori (imbianchini).

- Chen R e Seaton A, 1998 (19)

34

Tabella 5. Uso di coloranti nell’industria tessile e della pelle e del cuoio.



Periodo


Industria tessile

Studio di coorte Industria

tessile

17 gruppi di

maschi esposti

1968-1984;

follow-up 1999

SMR< 1 per tutti i tumori. Non aumento della mortalità per tutti i tumori

nell’industria tessile. Francia

Hours M, 2007

(43)

Studio di mortalità

Tintura e

stampa del

settore tessile

1429 uomini morti

1957-1968

Uomini che hanno lavorato

per almeno 12 mesi prima del

1937

Non c’è evidenza di un aumento del tumore della vescica nel settore della stampa e tintura tessile.

Yorkshire Newhouse et al, 1978 (10)

Studio caso-controllo Industria tessile

1219 casi 1271 controlli

1998-2001

Tessitori:

OR=1.82 (95% CI=0.95-

3.47); orditori/tagliatori:

OR=4.11 (95% CI=1.58-

10.7); esposti fibre sintetiche:

OR=1.89 (95% CI=1.00-

3.56);

Non rischio aumentato di cancro della vescica nel

settore tessile; aumento significativo del rischio in sottogruppi di

addetti tessitori, orditori/tagliatori ed esposti fibre

sintetiche; con ≥ 10 anni di anzianità lavorativa anche addetti nella zona tessitura ed esposti a fibre

di cotone.

Spagna Serra et al, 2008 (55)

Studio caso-controllo Settore tessile

57 casi

ricoverati o morti per

tumore della

vescica 104 controlli

1978-1981

Esposizioni passate nel settore tessile OR=2.2 p =

.038;

addetti alla tintura e alla stampa dei tessuti con azo-

amine: OR = 4.41;

95% CI 1.15-16.84

Rischio molto elevato di cancro della vescica per addetti al settore tessile; il rischio molto elevato di

cancro della vescica per addetti alla tintura e alla

stampa dei tessuti con azo-amine.

Spagna Gonzales CA,

1988 (56)

Review Settore tessile Studi pubblicati

dopo il 1990 1990-2002

Aumento del RR (1.39; 95%

1.07-1.71) di cancro della

vescica tra i tintori del settore tessile.

Negli studi pubblicati dopo il 1990, a causa di una

maggiore eterogeneità tra le popolazioni studiate, il

RR tende verso l’unità (non eccesso di rischio tra i tintori).

- Mastrangelo G

et al, 2002 (57)

(segue)

35

(continua) Industria della pelle e del cuoio



Studio di coorte Concerie della pelle e calzaturifici

7.268 soggetti in totale di

cui 5.690 uomini e 1.578

donne: Comparto

conciario(coorte A) 4.694

soggetti Comparto calzaturiero lavorazioni

meccaniche del cuoio

(coorte B) 2574 soggetti

1950-2008 Follow-up

coorte A: 5 osservati/5.93 attesi;

SMR=84.31 95% CI=41.00-158.22.

In entrambe le coorti, anche se non in modo

significativo, si ha un eccesso di tumori

della vescica.

Italia,

Valdarno Inferiore

(Toscana)

In corso di pubblicazione


Industria della pelle

(concerie vegetali e al

cromo)

4874 addetti (4150 M,

724 F) in 92 concerie 1970-1996

Cancro della vescica:

rifinitori:

SMR=1.25 90% CI= 22-393 (2 casi

osservati);

conciatori al cromo:

SMR=1.68 90% CI= 30-528 (2 casi

osservati);

conciatori con tannini vegetali:

SMR=1.61 90% CI= 26-509 (2 casi

osservati).

Eccesso di mortalità anche per tumore della

vescica tra rifinitori, conciatori a tannini

vegetali e conciatori al cromo.

Italia,

Valdarno

Inferiore

(Toscana)

Iaia TE et al,

2006 (45)

Studio di coorte Concerie della pelle

al cromo

1244 addetti (870 uomini

e 374donne) 1955-1988

36414 person-years al follow-up

Cancro della vescica:

SMR=242, 95% (95% CI 116-446)

Eccesso di mortalità per cancro della

vescica tra gli addetti alla tintura delle pelli

con coloranti a base di benzidina nelle

concerie al cromo.

Italia Montanaro F et

al, 1997 (44)

(segue)

36

(continua)



Studio di mortalità Industria tessile e

della pelle

673 morti per tumore

della vescica - Interviste ai parenti stretti

Eccesso di rischio di tumore della vescica in

soggetti addetti prevalentemente al settore

tessile e della pelle.

New

Hampshire,

USA

Brown LM,

1995 (58)

Studio di coorte Conceria della pelle

901 addetti per > 1 anno

ed esposti a coloranti a

base di benzidina

- SIR=273(P = 0.05)

Eccesso di incidenza di tumore della vescica

tra gli addetti alla conceria.

Eccesso si verifica in soggetti che sono

entrati a lavorare prima dei 19 anni; il

rischio è associato con la dose cumulata nel

tempo.

Shanghai,

Cina

Chen JG, 1990

(59)

Studio di mortalità Concerie di pelle 2926 maschi 1950-1983

Vescica (SMR = 150,

CI 95% = 48-349);

5 casi osservati/3.34 attesi

Eccesso di mortalità per tumore della

vescica nella coorte in particolare tra i

rifinitori (esposti a coloranti a base di

benzidina, orto-toluidina e orto-dianisidina)

di concerie al cromo.

Italia,

Valdarno

Inferiore

(Toscana)

Costantini AS,

Paci E et al,

1989 (46)

37

Tabella 6. Produzione di gomma e di cavi elettrici.



Studi di coorte


Industria della gomma

sintetica (stirene-

butadiene)

4863 donne

Follow up

Tumore della vescica

SMR:332 (CI=122-723) e 6 casi

osservati/1.8 attesi.

L’aumento della mortalità per cancro della

vescica (e del polmone) sembra associato

a cause non lavorative.

Nord America Sathiakumar N, 2009 (50)

Studio di coorte Produzione di

pneumatici

Maschi e

femmine - RR=7.32-8.27

Aumento significativo della mortalità per

cancro della vescica. Polonia

de Vocht F,

2009 (49)


Industria della gomma (esposti a 2-

mercaptobenzotiazolo,

anilina, penil-beta-fenilamina, orto-

toluidina)

2160 maschi

addetti

1955-2005

(mortalità);

1971-2005 (morbidità)

SMR=278 (CI=139-497) per 611

esposti a uno o più tossici chimici.

Eccesso di mortalità e incidenza statisticamente significativo soprattutto

per gli esposti a o-toluidina.

Galles Sorahan T,

2008 (48)

Studio di mortalità Produzione gomma e

cavi

40867

con

anzianità

lavorativa

> 1 anno

1967

37 casi di K vescica osservati (19

attesi) statisticamente significativo

(p<0.001);

settore degli pneumatici SMR 183

(p<0.05)

Eccesso di mortalità per K vescica, in

particolare nel settore degli pneumatici UK

Fox AJ e

Collier PF,

1976 (2)

Studio di mortalità e morbosità Industria della gomma

13570 M con

anzianità

lavorativa > 5 anni

1940-1976

Eccesso di casi di tumore della

vescica tra i lavoratori di:

- impianti chimici (SMR=1.67);

- produzione pneumatici per

> 5 anni (SMR=1.32)

Eccesso di tumori della vescica nel settore

chimico e nel settore di produzione di

pneumatici, per oltre 15 anni.

Ohio

Monson RR e

Fine LJ, 1978

(2)

Studio di coorte Industria chimica

della gomma

2160 M

con

anzianità

lavorativa

> 5 anni

1955-1984

SMR=277 (95% CI=127-526); SMR=560 (95% CI=225-1124) se

>20 anni di anzianità lavorativa e

assunti prima del 1955.

Eccesso di mortalità tra gli esposti a una o più sostanze chimiche:

anilina, o-toluidina, 2-

mercaptobenzotiazolo e fenil- β-

naftilamina; l’eccesso aumenta per

lavoratori con >20 anni di anzianità

lavorativa e assunti prima del 1955.

Galles

Probabile

esposizione a β-naftilamina

derivante dalla

metabolizzazione di fenil- β-

naftilamina.

Sorohan T et

al, 1989 (2)

(19) (32)

(segue)

38

(continua)



Studio di coorte Industria gomma 11000

lavoratori -

Stoccaggio e spedizione:

SMR=253 (95% CI=93-551);

lavoratore generico:

SMR=159 (95% CI=92-279)

Eccesso di mortalità per K vescica nel

settore della gomma, in particolare nelle

mansioni di stoccaggio e spedizione e per

addetti a mansioni generiche.

- Straif K et al,

1998 (19)

Studio di coorte

Produzione di

antiossidanti ed acceleratori per

l’industria della

gomma

1749

lavoratori

1946-1988; follow-up

1973-88

SIR=360 (90% CI=213-573)

13 casi osservati; esposti ad o-toluidina ed anilina

SIR=648 (90% CI=304-1220) e 7

casi osservati

Aumento incidenza K vescica negli esposti; in particolare in quelli esposti in

modo chiaro a o-toluidina ed anilina.

USA Ward et al,

1991 (32


soggetti 1940-78

Maschi bianchi SMR=117 (95% CI=89-150) e 60 casi osservati;

Femmine bianche SMR=119 (95%

CI=38-278) e 5 casi osservati.

Eccesso di mortalità per K vescica nel

settore della gomma. USA

Denzell e

Monson, 1981 (32)


lavoratori

1946-60; follow-uo

1946-75

Gomma: 33 casi osservati/36.1

esposti;

prodotti in gomma in genere: 3 casi osservati/6.8 esposti

Non evidenza di eccesso di rischio di K

vescica negli uomini assunti dopo il 1949,

dopo il ritiro di antiossidanti contenenti β-naftilamina come impurità.

UK Parkes et al,

1982 (32)

Studio di coorte Industria lavorazione

della gomma

8734

maschi lavoratori

1952-81 SIR=105 (95% CI=60-167)

17 casi osservati

Aumento incidenza K vescica nei

lavoratori; in particolare nei soggetti con

anzianità lavorativa di almeno 5 anni; latenza 20 anni, assunti prima del 1951 nel

reparto pesa e miscelazione.

Svezia Gustavsson et

al, 1986

Studio di coorte Industria gomma 6629 lavoratori

1946-81 SMR=183 (95% CI=105-296) 16 casi osservati

Eccesso di mortalità per K vescica nel settore della gomma.

Italia Negri et al, 1989 (32)


Caso-controllo Produzione gomma e

pneumatici

220 M casi;

2

industrie di

controllo

- -

Aumento del rischio di K vescica

all’aumentare della durata di esposizione nel processo di produzione di pneumatici.

(esposizione a sostanze chimiche volatili

della gomma).

5 aziende

dell’Ohio

Checkoway H et al, 1981

(2)

(segue)

39

(continua)



Caso-controllo Industria della gomma

2090 M

prima del

1950;

3038 M

dopo

1950

Prima e dopo

il 1950

Lavoratori < 1950 hanno 2.8 volte

un rischio più alto di sviluppare K

vescica rispetto agli assunti dopo il

1950

Lavoratori esposti a β-naftilamina hanno

un eccesso di rischio di K vescica.

Bretagna

(1950 anno di

rimozione della

β-naftilamina)

Veys CA,

1995 (2)

Caso-controllo Industria gomma 291

lavoratori -

Eccesso di rischio di mortalità per

K vescica non significativo Non significativo l’eccesso di rischio

Piccola

numerosità del

campione studiato.

Coggon D et al, 1984 (2)

Caso-controllo Produzione e polimerizzazione della

gomma

- - OR=5.1 (95% CI 0.6-43.6)

aggiustato per il fumo

Significativo l’eccesso di rischio per

tumore della vescica

Piccola

numerosità del

campione studiato.

Bolm-

Audorff et U

al al, 1993 (19)

Review

Review Gomma chimica (N-

fenil-2-naftilamina) -

N-fenil-2-naftilamina viene

metabolizzata a 2-naftilamina.

L’1% di N-fenil-2-naftilamina viene

metabolizzata a 2-naftilamina. -

Weiss, 2007

(60)

40

Tabella 7. Parrucchiere e barbieri.



Periodo


Studi di coorte

Studio di coorte Popolazione generale

- - OR=4.90 (95% CI=0.85-28.39) aggiustati per il fumo.

Aumento del rischio tra le parrucchiere.

- Golka K, 1999 (19

Studio di coorte Parrucchiere

703 maschi e 677

femmine

parrucchiere

Inizio attività 1900-1964;

follow-up fino

al 1982

SMR (1942-82): M=10 oss/3.9 attesi; F=2 oss/1 atteso

SIR (1970-80): M=11 oss/5.3

attesi; F=2 oss/1.5 attesi

Aumento mortalità e incidenza nel

settore sia tra maschi sia tra femmine. Svizzera

Guberan et al,

1985 (32)


Caso-controllo di popolazione

Parrucchiere,

barbieri ed estetiste

esposte a

tinture per capelli

contenenti

amine

aromatiche

1514 casi

incidenti di K vescica

- OR=5 (95% CI=1.3-19.2)

Le parrucchiere con anzianità

lavorativa >10 anni hanno un rischio 5

volte maggiore di sviluppare tumore della vescica rispetto a soggetti non

esposti a tinture per capelli.

Los Angeles, California

Gago-Dominquez

M et al, 2001

(2) (19)

Golka, 2004

(19)

Caso controllo Parrucchiere

3346 casi

6840

controlli

OR=1.6 (95% CI=0.8-2.5)

Aumento del rischio tra le

parrucchiere ma non statisticamente

significativo.

Dati combinati da 11 studi caso-controllo europei

Kogevinas M et al, 2003 (2)

Caso-controllo Parrucchiere - - OR=5.1 aggiustati per il fumo Aumento del rischio tra le parrucchiere.

-

Bolm-

Audorff U et

al, 1993 (19)

(segue)

41

(continua) Review



Periodo


Meta-analisi Parrucchiere 42 studi 1970-2008

SRR=1.3 (95% CI=1.15-1.48)

SRR=1.7 (95% CI=1.01-2.88)

per anzianità lavorativa > di

10 anni.

Aumento significativo del rischio di cancro della vescica, in particolare

dopo 10 anni di anzianità lavorativa.

Gli studi revisionati sono

riportati in allegato 3.

Harling M et

al, 2010 (61)

Meta-analisi Parrucchiere

247 studi sul

rischio di cancro in

varie sedi e

attività di parrucchiera,

di cui 34 sul

cancro della vescica.

1982-2009 RR=1.30 (95% CI=1.20-1.42)

Elevato rischio di cancro della vescica,

in particolare dopo 10 anni di anzianità lavorativa.

Il rischio relativo (RR)

cumulativo, calcolato su 34 studi, è riportato in allegato 4.

Takkouche B,

2009 (62)

42


idrocarburi policiclici aromatici (IPA) in alcuni settori

produttivi.

Per molti anni, i prodotti di combustione sono stati sospettati come

agenti cancerogeni responsabili del cancro della vescica (19, 32). Studi di

coorte evidenziano un aumento di rischio del tumore della vescica nella

produzione di gas, nell’industria dell’alluminio e negli esposti ai prodotti

esausti dei motori. Tutte queste professioni hanno in comune l’esposizione

ad idrocarburi policiclici aromatici (IPA) e, in certi casi, ai loro

nitroderivati, come i composti ―diesel exhaust‖, riconosciuti dalla IARC

come ―probabili carcerogeni per l’uomo” (Group 2A) (63). Una categoria

lavorativa ad alto rischio di esposizione a ―diesel exhaust‖ è rappresentata

dagli autisti di camion e macchinisti di treni (32). In generale, i dati

ambientali permettono di distinguere un livello alto, medio e basso di

esposizione ai prodotti di combustione:

alto livello di esposizione professionale ai prodotti di combustione è

stato documentato per gli addetti ai forni di cokeria (19, 39) e tra i

lavoratori negli impianti di produzione dell’alluminio (addetti siviera).

In quest’ultimo settore, accanto all’esposizione agli IPA, va senz’altro

considerato il ruolo sia dei composti volatili della pece di catrame di

carbone sia delle amine aromatiche che si sviluppano durante i processi

di fusione (19, 32, 39, 64). Altri settori ad alto rischio sono le fonderie di

ferro e di acciaio, mentre non è stato evidenziato un eccesso di rischio

tra gli addetti alla produzione di carbon black di elettrodi di carbone e

tra gli spazzacamini (39);

43

livelli medi di esposizione professionale, cioè concentrazioni inferiori

rispetto a quanto misurato nel settore siderurgico (3, 19), è stata

evidenziata tra gli addetti all’impermeabilizzazione e catramazione dei

tetti (―roofers‖), gli asfaltatori, etc.. Le temperature raggiunte dal

catrame e suoi derivati e la durata dell’esposizione influenzano

l’incidenza di tumori vescicali in questi settori (19, 32). Secondo una

revisione della letteratura del 2005, non si possono comunque trarre

delle conclusioni definitive sulla cancerogenicità di queste lavorazioni

(39);

concentrazioni più basse rispetto ai settori precedentemente analizzati

sono state evidenziate nel settore dei trasporti (autisti di camion, di auto,

di treni etc.) (32, 65, 66), tra i meccanici (32), gli edili etc. (65). Come

viene evidenziato in una recente review (Pronk A, 2009) (65),

utilizzando la concentrazione di carbonio elementare (EC) quale marker

di esposizione a ―diesel exhaust‖, i valori ottenuti da 10.001

campionamenti personali ottenuti da 32% di esposizioni ―on-road‖ e da

68% esposizioni ―off-road‖, sono generalmente <25 microg/mc, cioè di

livello basso per autisti, equipaggio dei treni, etc. rispetto sia ai valori

intermedi (EC<50 microg/mc) misurati nei meccanici, nei pompieri, etc.

sia ai valori di esposizione alti (EC=27-658 microg/mc) ottenuti tra i

minatori e gli addetti alle costruzioni (65). Anche nel settore dei

trasporti ferroviari, in Canada, la concentrazione di ―diesel exhaust”,

espressa come carbonio elementare, risulta più bassa rispetto a quella del

settore estrattivo (67). Analoghi risultati sono stati ottenuti anche in

Finlandia, dove sono state valutate le esposizioni a ―diesel exhaust”

(indicato dal diossido di azoto, NO2) e a ―gasoline engine exhaust”

(classificato dalla IARC ―possibile cancerogeno per l’uomo‖, Gruppo

2B) di 23 e 17 professioni rispettivamente (tra queste anche autisti,

meccanici, asfaltatori, etc.) utilizzando una matrice lavoro-esposizione

44

(68). Uno dei più ampi studi sulla misurazione dell’esposizione di autisti

di camion (sia autisti per brevi sia per lunghi tragitti ) a ―diesel exhaust”

è stato effettuato negli USA tra il 2001 e i 2005; tale studio evidenzia

l’impatto sulle concentrazioni rilevate delle caratteristiche del veicolo e

dell’abitudine al fumo degli autisti (69).

Mentre alcuni autori riconoscono, sulla base di studi caso-controllo,

la categoria degli autisti di camion e treni come esposti a composti ―diesel

exhaust‖, ad alto rischio di cancro della vescica (32), Olsen e Jensen (1987)

hanno osservato un elevato rischio solo dopo più di 20 anni di esposizione,

altri ancora hanno evidenziato un rischio basso di cancro della vescica per

soggetti esposti a ―diesel exhaust‖ (Baxter PJ et al, 1986; Claude J et al,

1988; Schoenberg JB et al, 1984; Silverman DT et al, 1983; Smith AH et al,

1988); infine altri ancora non hanno evidenziato alcuna associazione

(Coggon D et al, 1984; Cordier S et al, 1993; Steineck G, 1990; Vineis P e

Magnani C, 1985) (5). In generale, appare ancora dubbia l’associazione tra

esposizione a ―diesel exhaust‖ e tumori vescicali (19). L’agente etiologico

specifico responsabile del cancro della vescica nel settore dei trasporti non è

stato identificato, anche se il candidato più probabile è il prodotto di scarico

dei motori. I prodotti di scarico dei mortori diesel, in particolare, sono

associati con un aumentato rischio di cancro della vescica (5).

4.1) Settore della gassificazione del carbone.

Ci sono evidenze epidemiologiche che il settore della gassificazione

del carbone sia a maggiore rischio di neoplasie urinarie; i lavoratori

risultano esposti a IPA derivanti dal catrame di carbone ma anche ad altri

contaminanti (amine aromatiche, metalli pesanti, etc.). In passato,

l’esposizione ad IPA e altre sostanze tossiche in questo settore era molto più

elevata rispetto ad oggi (39) (tabella 8).

45

4.2) Industria di produzione dell’alluminio.

I dati epidemiologici disponibili sui lavoratori addetti alla

produzione di alluminio indicano un eccesso di rischio per il tumore della

vescica (5, 10, 39). I derivati volatili della pece di catrame di carbone e le

amine aromatiche sono i principali agenti cancerogeni presenti nella

lavorazione (5, 29). Dall’analisi di 15 lavori scientifici riguardanti 9 coorti

risulta che il rischio di ammalare di cancro della vescica aumenta in modo

proporzionale all’aumento dell’esposizione cumulativa ad IPA (39).

Considerando una revisione di 8 studi di coorte, fino al 2005, risultano 196

casi osservati rispetto 155.7 attesi nell’industria di produzione

dell’alluminio (RR=1.29 95% CI=1.12-1.49) (39). In una recente revisione

della letteratura del 2008 (64), vengono riportati i risultati e le conclusioni di

due studi canadesi basati su una popolazione addetta alla fusione

dell’alluminio; è evidenziata una riduzione della incidenza di casi di cancro

della vescica, con conseguente riduzione anche della mortalità per questo

tumore, in lavoratori assunti nell’impianto dopo il 1950. Al contrario, nei

lavoratori assunti prima del 1950, in relazione ad esposizioni lavorative più

elevate a composti volatile del catrame e per una maggiore abitudine al

fumo, viene documentato un eccesso di mortalità, statisticamente

significativo, per cancro della vescica (64) (tabella 9).

4.3) Fonderie del ferro e dell’acciaio.

Il rischio di tumore della vescica associato ad esposizione lavorativa

nelle fonderie del ferro e dell’acciaio è documentato in alcuni studi (64-bis);

ad oggi, non esistono evidenze epidemiologiche consistenti che stabiliscano

con certezza un eccesso di rischio. Dalla revisione della letteratura, le coorti

considerate nei vari disegni di studio si presentano in modo disomogeneo

anche se i lavoratori risultano comunque esposti – anche se molto meno

rispetto al passato - ad IPA, ad alcuni metalli pesanti, etc. (39) (tabella10).

46

4.4) Produzione di carbone, produzione di carbon black e lavoratori

addetti alla produzione di elettrodi di carbone.

Dalla revisione della letteratura non è stato evidenziato alcun eccesso

di rischio significativo di cancro delle vie urinarie e della vescica negli

addetti al settore della produzione del carbone anche se gli studi in

questione erano costituiti da una scarsa numerosità di popolazione osservata

per un breve periodo di follow-up (39).

Per quanto riguarda la produzione di carbon black, i dati di

letteratura sono troppo scarsi per poter trarre delle conclusioni

sull’associazione tra lavorazione e tumore della vescica; anche nel settore

della produzione di elettrodi di carbone, non si nota un eccesso di mortalità

né per tumore della vescica né per altri tumori (39) (tabella 11).

4.5) Esposizione a fumi di bitume, catrame di carbone e derivati del

petrolio.

Rientrano in queste categorie, i lavoratori che eseguono la

catramazione e la impermeabilizzazione dei tetti (―roofers‖), gli asfaltatori,

gli addetti alla impermeabilizzazione del legno con olio di creosoto, gli

addetti alla estrazione di scisti bituminosi, etc. Le conoscenze attuali

sull’esposizione di lavoratori ai fumi di bitume, catrame di carbone e

derivati non depongono per un eccesso di rischio nei ―roofers‖ e negli

asfaltatori5 (39). Tali conclusioni sono simili a quelle cui giunge la IARC

5 Il catrame (catrame di carbon fossile) è un liquido nero, brillante, contenente migliaia di composti organici,

prevalentemente aromatici che vengono recuperati mediante distillazione. Il catrame è un sottoprodotto che si

ottiene dal raffreddamento del gas di cokeria che si genera dalla distillazione a circa 1000°C di litantrace in appositi forni con formazione di coke e sottoprodotti, processo detto cokizzazione. Dalla distillazione del catrame

greggio si ottengono: peci, oli leggeri, oli medi, oli pesanti e antracenici (69). In Europa, una convenzione internazionale, risalente al 1931, definisce i bitumi, detti bitumi asfaltici, come

miscele di idrocarburi e di loro derivati (solforati, azotati, ossigenati) dotate di proprietà leganti, di colore variante

dal bruno al nero e di consistenza variabile dal liquido molto viscoso al solido. Tali miscele si ottengono

dall'evaporazione dei componenti volatili di taluni petroli, con ossidazione e polimerizzazione del residuo. Il processo può avvenire naturalmente (bitumi asfaltici naturali) o artificialmente (bitumi asfaltici artificiali). Negli

Stati Uniti d'America il termine bitumen è sinonimo di asphaltum ed indica estensivamente bitumi naturali, petroli

e cere minerali. Il termine asfalto, in Europa, indica semplicemente una miscela di bitume con sabbia fine e/o filler (70).

47

per quanto riguarda l’associazione tra l’esposizione a carbon black e cancro

delle vie urinarie (IARC monografia 93) (39).

Gli oli minerali, composti da IPA e nitrosamine, additivi ed altri

agenti contaminanti, in formulazioni a concentrazioni più basse rispetto al

passato, vengono usati nella filatura del cotone e della iuta, nella

lubrificazione di macchinari meccanici, etc. (5, 29, 73). Studi caso controllo,

revisionati da Tolbert PE nel 1997, non hanno evidenziato alcuna una

associazione tra tumore della vescica e mansione di meccanico macchinista

(29, 72). Per quanto riguarda l’uso di oli lubro-refrigeranti6, i settori

maggiormente coinvolti sono l’industria delle auto, dei pezzi di ricambio per

auto, etc. nelle quali le concentrazioni di inquinanti si sono tuttavia

progressivamente ridotte in linea generale negli anni a partire dagli anni ’70

almeno fino agli anni ’90; successivamente, i livelli sono rimasti stazionari

(73). Per gli addetti alle linee dell’industria delle automobili, uno studio

caso-controllo ha osservato un rischio doppio di cancro della vescica

rispetto ai controlli; tale rischio diventa sei volte maggiore tra i fumatori

(74). Per gli addetti ad operazioni di carpenteria, sembrerebbe esistere un

rischio di cancro della vescica (5), ma non statisticamente significativo.

Un eccesso di rischio di cancro della vescica è stato frequentemente

osservato tra autisti di camion, bus etc. mentre uno studio svedese su autisti

di camion non concorda con questi risultati (Malker et al, 1987) (5). Il

rischio relativo complessivo varia da 1.3 a 2.2 e aumenta con anzianità

lavorativa (2.2-12.0). Silverman et al (1986), nel più esteso studio su autisti

6. Gli oli minerali si ricavano per distillazione frazionata e raffinazione del petrolio greggio. Possiedono buon

potere lubrificante ed elevate temperature di ebollizione. I principali componenti sono miscele complesse

contenenti idrocarburi aromatici, naftenici e paraffinici a 15 o più atomi di carbonio. Dalle loro proporzioni

dipendono le caratteristiche tecnologiche finali, in particolare maggiore è il peso molecolare degli idrocarburi presenti, maggiore è la viscosità del prodotto finito. Gli oli lubrificanti altamente raffinati sono quelli sottoposti ad

estrazione con solvente e/o trattamento con ac. solforico; sono oli raffinati ―insaturi‖ (non idrogenati, contenenti

doppi legami ed in genere in stato liquido) quelli sottoposti a trattamenti più blandi e che quindi contengono maggiori concentrazioni di idrocarburi policiclici aromatici (71).

48

di camion, evidenziano che il rischio relativo aumenta soprattutto per

anzianità lavorativa maggiore di 50 anni anche se è comunque significativo

anche per periodi temporali inferiori (<5 anni: RR=1.2; 5-9 anni: RR=1.4;

10-24 anni: RR=2.1; >25 anni: RR=2.2) (5). Nel follow-up di una coorte di

autisti di bus urbani nella Danimarca, è stato osservato un aumento

significativo del 60% del rischio di cancro della vescica rispetto alla

popolazione maschile che vive nelle zone urbane dello stesso Paese. Gli

autisti con anzianità lavorativa di almeno 15 anni risultano più a rischio

anche se non in modo significativo rispetto a coloro con anzianità minore di

15 anni (75). L’agente etiologico è rappresentato da ―diesel exhaust‖,

contenenti IPA e nitro-IPA (5, 29, 76). Nella meta-analisi di Boffetta e

Silverman del 2001 (76) il rischio relativo tra gli esposti ai prodotti di

scarico di motori diesel varia da 1.1 a 1.3 e il rischio relativo complessivo

per i lavoratori più esposti era di 1.4. Anche la stasi urinaria è stata

considerata un’altra possibile spiegazione dell’elevato rischio di cancro

della vescica negli autisti di camion (5). Una recente meta-analisi della

letteratura (77) suggerisce un aumentato rischio di cancro della vescica tra

gli autisti di veicoli a motore e macchinisti dei treni; tale rischio, comunque,

appare ridotto nelle pubblicazioni più recenti rispetto a pubblicazioni più

datate.

Per quanto riguarda l’esposizione di lavoratori nell’industria del

petrolio, una review di studi di coorte statunitensi, canadesi, francesi, etc.,

conclude negando un incremento di mortalità per cancro della vescica, per

gli addetti al settore (78); al contrario, da una revisione di studi caso-

controllo, anche l’industria del petrolio, sulla base del rischio complessivo

calcolato su otto studi, risulta un settore a rischio di cancro della vescica

(79). Ricordiamo che le raffinerie del petrolio sono classificate dalla IARC

―probabili cancerogeni per l’uomo‖ (Group 2A) (80) (tabella 12).

49

4.6) Altre esposizioni professionali.

Molti autori hanno segnalato la presenza di esposizione ad amine

aromatiche o coloranti azoici cancerogeni in mansioni, professioni o settori

occupazionali molto distanti tra loro (ad esempio, vendita e pesatura al

dettaglio di coloranti per pittura, le insegnanti di laboratorio chimico in

alcune scuole, etc.) (19) o la stampa tessile (3, 5, 10). L’uso di coloranti

pericolosi è stata dimostrata anche in un gruppo particolare di esposti: i

pescatori che impiegano un colorante azoico a base di crisoidina per tingere

i vermi da esca (29, 32). Quest’ultima associazione non sembra peraltro

confermata da un più recente studio caso-controllo (Sorahan e Sole, 1990)

(5).

Tre importanti studi negli Stati Uniti sul cancro della vescica hanno

evidenziato un elevato rischio tra gli addetti alle lavanderie (tabella 13) (29).

Altri studi, di tipo caso-controllo, hanno evidenziato un eccesso di rischio di

tumore della vescica nelle miniere di carbone, anche se il fattore causale non

è stato ancora ben definito.

Sono state indagate numerose altre lavorazioni, con riscontro di un

aumentato rischio di ammalare di tumori vescicali: pompieri (19), alcune

professioni sanitarie (ad esempio, gli infermieri), sarte, cuochi (3, 29),

lavoratori del vetro, saldatori, etc (5). Per quanto riguarda i pompieri, una

review recente della letteratura, basandosi sulle conclusioni di studi di

mortalità e di incidenza, non conferma la presenza di un elevato rischio di

ammalare di cancro della vescica per la prospettata causa di azione

cancerogena dei prodotti di combustione (81), anche se dubbi consistenti

rimangono riguardo al rischio occupazionale di pompieri esposti per decenni

e che abbiano iniziato la professione molte decadi orsono (81); il rischio di

mortalità per cancro vescicale sembra, infatti, significativamente aumentato

tra i pompieri con anzianità lavorativa maggiore di 40 anni (82).

50

Per quanto riguarda la professione di spazzacamino, non sono stati

condotti studi di numerosità sufficiente per stabilire una associazione tra

l’esposizione ed il tumore della vescica (39).

Nel settore della stampa (non tessile), 14 di 23 studi caso-controllo

riconoscono una associazione positiva con il cancro della vescica

(sumRR=1.1-5.6); gli studi di coorte, riconoscono una associazione positiva

statisticamente significativa solo per gli addetti alla pressa e alla stampa

(83). La IARC (83) classifica i processi di stampa come ―possibili

cancerogeni per l’uomo” (Gruppo 2B) e gli inchiostri di stampa ―non

cancerogeni per l’uomo‖ (Gruppo 3).

Altre professioni per le quali è stato segnalato il riscontro di rischi

significativi di cancro della vescica sono gli aiuti domestici, gli addetti alle

pulizie e alle lavanderie; un rischio non significativo di cancro della vescica

è stato individuato tra assemblatori elettrici, laboratoristi, rifinitori di edifici,

carpentieri, architetti, etc. (36). Ulteriori approfondimenti sono necessari per

ottenere maggiori informazioni

4.6.1) Agricoltori.

Gli agricoltori possono venire a contatto, nello svolgimento della

loro attività, con numerose classi di sostanze chimiche (pesticidi,

fertilizzanti chimici, solventi, prodotti ―exhaust‖, etc.) che potrebbero

svolgere un ruolo etiologico nello sviluppo della cancerogenesi tra gli

addetti a questa categoria. Alcuni studi sull’uso di pesticidi (non distinti per

tipo, gruppo e classe) e cancro, suggeriscono, senza però confermare, una

associazione con alcuni tumori, tra cui anche il tumore della vescica (84).

Ulteriori studi sono necessari per ottenere maggiori informazioni sul rischio

di cancro della vescica tra gli agricoltori (tabella 13).

51

Tabella 8. Settore della gassificazione del carbone.



Studio di coorte Gassificazione del carbone

2449

addetti

maschi

1953-65

follow-up

1953-65

SMR=2.3 (95% CI=1.1-4.2) (10 casi osservati).

Aumento mortalità per K vescica tra gli esposti.

UK Doll R et al, 1972 (39)

Studio di coorte Gassificazione del

carbone

5405 addetti

maschi

1953-77 SMR=6.1 (6 casi osservati di tumore

del tratto urinario).

Aumento mortalità del tumore del tratto

urinario tra gli esposti. Germania

Manz A,

1980 (39)

Studio di coorte Gassificazione del

carbone

295

addetti maschi

1965-72;

follow-up 1966-86

SMR=2.9 (95% CI=0.3-10) (2 casi

osservati).

Aumento mortalità per K vescica tra gli

esposti; intervallo di confidenza molto ampio.

Svezia

Gustavsoson P,

Reuterwall

C, 1990 (39)

Tabella 9. Industria di produzione di alluminio.



Studi di coorte

Studio di coorte

Produzione di alluminio (esposti

a benzene e benzo(a)pyrene) in due fonderie.

4316 maschi

addetti

fonderia

1983-2002

Follow-up

Valutata incidenza e mortalità della coorte.

Fumo valutato come fattore di

confondi mento.

Non associazione statisticamente

significativa tra tumore della vescica ed esposizione in fonderia.

Australia

Friesen MC,

Benke G, 2009 (85)

Studio di coorte Produzione di alluminio in due

fonderie

4396

maschi

con anzianità

lavorativa

> di 3 mesi

- Valutata incidenza e mortalità della

coorte.

Non associazione significativa tra tumore

della vescica ed esposizione in fonderia,

probabilmente dovuto al tipo di processo

utilizzato.

Australia Sim MR, Del Monaco A,

2009 (86)

(continua)

52

(segue)



Studio di coorte Produzione di alluminio 2264 maschi addetti

alla fonderia 1942-2000

Valutata incidenza e mortalità della

coorte.

Non associazione significativa tra tumore

della vescica ed esposizione in fonderia. Svezia

Björ O, Damber L,

2008 (87)

Studio di coorte Produzione di alluminio 2133 esposti 1950-94 7 casi di K vescicale;

SMR:1.77 (95% CI=0.71-3.64)

Il rischio di tumore della vescica tra gli

esposti ad elevate concentrazioni, risulta

statisticamente significativo.

Francia

Moulin JJ et

al, 2000 (19)

(39) (64)

Studio di coorte Produzione di alluminio 11103 esposti

1953-96

Tutti gli esposti: SIR=1.3 (95%

CI=1.1-1.5); esposti con anzianità lavorativa > 30

anni: SIR 2 volte più alto.

Elevato rischio di K vescica tra gli esposti ad

elevate concentrazioni nel settore delle

fonderie di alluminio.

-

Romundstad

P et al, 2000 (19) (39)

(64)

Studio di coorte Produzione di alluminio - - - Elevato rischio di K vescicale nel settore delle fonderie di alluminio.

Alte concentrazi

oni di IPA;

Ruhr, Germania

Ronneberg A

e Langmark

F, 1992 (19)

Studio di coorte Forni di cokeria delle


5405 maschi lavoratori

Certificati di morte

di esposti

1953-77

6 casi morti per K vescica/134 addetti

ai forni di cokeria;

3 morti per K vescica/108 tubisti;

2 morti per K vescica/236 operai;

1 morto/205 amministrativi.

Elevata mortalità di K vescica tra gli esposti

ad elevate concentrazioni nel settore delle


Coorte di lavoratori di

una cokeria

di Amburgo

Manze A,

1976 (19)

Studio prospettico Forni di cokeria delle

fonderie di alluminio. Lavoratori esposti -

Mortalità per k vescica più alta dello

standard naturale (SMR=2.5 p<0.003)

Elevata mortalità di K vescica tra gli esposti ad elevate concentrazioni nel settore delle

fonderie di alluminio

- Doll R et al,

1972 (19)

Studio di coorte Industria di riduzione

dell’alluminio 21829 addetti 1946-77

Tutta la coorte SMR=776 (19 casi osservati);

addetti precottura SMR=731 (11

osservati); addetti processo di Sodeberg

SMR=162 (8 osservati)

Eccesso di mortalità per tumore della vescica tra i lavoratori addetti all’industria di

riduzione dell’alluminio.

USA Rockette e Arena, 1983

(32)

(continua)

53

(segue)



Studio di coorte Industria di riduzione

dell’alluminio

5406 lavoratori

attivi

1950;

follow-up 1950-77

SMR=161 e 12 osservati

Eccesso di mortalità per tumore della vescica tra i lavoratori addetti all’industria di

riduzione dell’alluminio, esposti in modo

permanente a catrame.

Canada

Gibbs, 1985

(32) (39) (64)

Studio di coorte Industria di fusione

dell’alluminio

9726 lavoratori

attivi

1950 data inizio

occupazione

Esposizione > 20 anni: riduzione significativa della mortalità (p=0.05)

anche per K vescicale in lavoratori

assunti sia prima sia dopo il 1950. Il rischio sembra ancora più basso

negli assunti dopo il 1960.

Probabilmente grazie al miglioramento delle

condizioni lavorative, alla riduzione

dell’esposizione a composti volatili del catrame e alla riduzione dell’abitudine al

fumo, gli autori hanno evidenziato un

significativo decremento della mortalità nella coorte in studio.

Canada Gibbs et Sevigny,

2007 (64)

Studio di coorte (reanalisi della

coorte

precedentemente studiata)

Industria di fusione dell’alluminio

9726 lavoratori attivi divisi in 3

coorti se assunti

dopo il 1950 e 1 prima del 1950.

1950 data

inizio

occupazione

L’incidenza di cancro della vescica

delle 3 coorti viene paragonata alla

popolazione generale del Quebec: in lavoratori assunti prima del 1950, c’è

un significativo aumento

dell’incidenza di K vescica; in due delle tre coorti di lavoratori

assunti dopo il 1950, l’incidenza

rimane alta. La coorte in cui l’incidenza è ridotta, non mostra un

eccesso di rischio di mortalità rispetto

alla popolazione generale del Quebec.

Gli autori, revisionando una coorte già studiata, hanno evidenziato un significativo

decremento della incidenza di cancro della

vescica, in una delle 3 coorti di lavoratori assunti dopo il 1950, che probabilmente, è la

causa che determina la riduzione della

mortalità rispetto alla popolazione generale del Quebec.

Canada

Gibbs et

Sevigny,

2007 (64)

Studio di coorte Industria di riduzione dell’alluminio

4213 lavoratori 1954-85 SIR=169 (90% CI=106-257) 16 casi osservati

Eccesso di incidenza per tumore della

vescica tra i lavoratori dell’industria di

riduzione dell’alluminio.

Canada

Spinelli et al,

1991 (32)

(39) (64)

Studio di coorte Produzione di alluminio 2103 maschi lavoratori

1946-62;

follow-up

1946-76

SMR=0.4 (95% CI=0.1-2.1) 1 caso osservato

Lieve aumento mortalità tra gli esposti. USA Milham S Jr, 1979 (39)

Studio di coorte Produzione di alluminio 7410 maschi addetti a quattro

impianti

1953-70; follow-up

1953-79

SMR=1.2 (95% CI=0.8-1.7)

26 casi osservati

Aumento mortalità tra gli esposti per K

vescica. Norvegia

Andersen A et al, 1982

(39)

(continua)

54

(segue)



Studio di coorte Produzione di alluminio 1137 maschi

lavoratori

1922-75;

follow-up 1953-91

SMR=1.3 (95% CI=0.4-3.0) per anzianità lavorativa < 3 anni (14 casi osservati);

SMR=1.6 (95% CI=0.9-2.7) per anzianità

lavorativa ≥ 3 anni (14 casi osservati).

Aumento mortalità per K vescica .tra gli

esposti Norvegia

Ronneberg A

et al, 1995 (39)

Studio di coorte Produzione di alluminio

2647 maschi

lavoratori per

breve tempo; 2888 maschi

addetti produzione;

373 maschi addetti manutenzione

1946 follow-up

1953-93

lavoratori per breve tempo: SIR=0.6 (95% CI=0.2-1.1) 8 casi;

addetti produzione: SIR=1.0 (95%

CI=0.6-1.5) 23 casi; addetti manutenzione: SIR=2.0 (95%

CI=0.7-4.7) 5 casi.

Aumento incidenza di K vescica tra gli esposti nei vari settori della produzione

di alluminio.

Norvegia Ronneberg A et al, 1999

(39)

Studio di coorte Produzione di alluminio 1790 maschi addetti

1919-95;

follow-up

1953-95

SIR=1.3 (95% CI=0.8-1.9) 23 casi Aumento incidenza di K vescica tra gli esposti nella produzione di alluminio.

Norvegia

Romundstad

P et al, 2000

(39)

Studio di coorte Produzione di alluminio 5627 maschi

addetti

1954-95; follow-up

1962-95

SIR=0.8 (95% CI=0.3-1.8) per anzianità

lavorativa < 3 anni (5 casi osservati);

SIR=1.4 (95% CI=1.0-1.9) per anzianità lavorativa ≥ 3 anni (36 casi osservati).

Aumento incidenza di K vescica tra gli

esposti sia con breve sia con lunga

anzianità lavorativa nella produzione di alluminio.

Norvegia Romundstad P et al, 2000

(39)

Studio di coorte Produzione di alluminio 21829 addetti a 14

impianti

1946-77; follow-up

1946-77

Lavorazione a): SMR=0.7 (95% CI=0.4-

1.3) (11 casi osservati);

Lavorazione b): SMR=1.6 (95% CI=0.7-3.2) i(8 casi osservati).


esposti alle due lavorazioni. USA

Rockette HE e Arena VC,

1983 (39)


6455 maschi

addetti ad 11 impianti

1950-94;

follow-up 1950-76

SMR=2.1 (95% CI=1.0-3.7) (7 casi

osservati).


esposti. Francia

Mur JM et

al, 1987 (39)


1152 maschi

addetti ad un impianto

1972-80;

follow-up 1972-80

SMR=0.8 (95% CI=0.3-2.4) (3 casi

osservati).


esposti. Italia

Carta P et al,

2004 (39)

55

Tabella 10. Fonderie del ferro e dell’acciaio.



Studio di coorte Fonderie di acciaio

2167 addetti

maschi a 7

fonderie

1953

follow-up

1953-70


Non aumento mortalità per tumore vescica tra gli esposti.

USA Breslin P, 1979 (39)

Studio di coorte Fonderie di ferro 2861 addetti maschi a una

fonderia

1938-67 SMR=1.1 (95% CI=0.2-3.1) (3 casi

osservati).

Aumento mortalità per tumore vescica tra gli

esposti, ma non significativo. USA

Decouflè P, wood DJ,

1979 (39)

Studio di coorte Fonderie di ferro 8147

addetti maschi

1950-79; follow-up

1950-84

SMR=1.0 (95% CI=0.4-2.0) (8 casi

osservati).

Non aumento mortalità per tumore vescica

tra gli esposti. USA

Andjelkovich DA et al,

1992 (39)

Studio di coorte Fonderie di ferro e di

acciaio

632 addetti

maschi modellatori

1970;

follow-up 1970-80

SMR=9.0 (95% CI=3.3-19) (6 casi

osservati).

Aumento mortalità per tumore vescica per i

modellatori. Danimarca

Hansen ES,

1991 (39)

Studio di coorte Fonderie di ferro e di

acciaio

3377 addetti

maschi ad una fonderia

1967-74;

follow-up 1967-74

SIR=1.1 (95% CI=0.8-1.6) (32 casi

osservati).

Aumento incidenza per tumore vescica tra gli

esposti, ma non significativo. Danimarca

Sherson D et

al, 1991 (39)

Studio di coorte Fonderie di acciaio

10438 addetti

maschi ad nove fonderie

1946-65;

follow-up 1946-90

SMR=1.1 (95% CI=0.8-1.5) (37 casi

osservati).


esposti, ma non significativo. UK

Sorahan T et

al, 1994 (39)

Studio di coorte

Fonderie di acciaio

inossidabile e di leghe

di acciaio.

4288 addetti

maschi e 609

femmine

1968-92;

follow-up

1946-92


Aumento mortalità per tumore vescica tra gli esposti.

Francia Moulin JJ et al, 2000 (39)

56

Tabella 11. Lavoratori addetti alla produzione di carbone, produzione di carbon black e di elettrodi di carbone.



Studio di coorte Produzione carbon black

1422 uomini

addetti a 5

impianti

1947-80;

follow-up

1947-80

SMR=2.5 (95% CI=0.5-7.3) 3 casi osservati

Eccesso di mortalità per tumore della vescica UK

Hodgson JT

e Jones RD,

1985 (39)

Studio di coorte Produzione carbon

black

1147 uomini addetti a lavori

manuali per

≥12 mesi

1956-74;

follow-up 1951-96

SMR=1.7 (95% CI=0.6-3.8)

6 casi osservati Eccesso di mortalità per tumore della vescica UK

Sorahan T et

al, 1994 (39)

Studio di coorte Follow-up Impianto di carbonizzazione del

carbone.

2449 uomini

tra i 40 e i 65

anni esposti per almeno 5 anni

1953-61 5 morti per cancro della vescica solo

2.94 attesi

Eccesso di mortalità per tumore della vescica tra i lavoratori dell’impianto di

carbonizzazione del carbone.

Inghilterra Doll et al(10)

(32)

Studio di coorte.

Estensione del follow-up

dopo 4 anni + follow up di altri lavoratori per 7-8

anni

Impianto di

carbonizzazione del carbone.

2449 uomini +

1176 uomini -

Osservati:12 casi; E=5.55;

O/E=2.16 (95% CL=1.1-3.8)

Eccesso di mortalità per tumore della vescica

tra i lavoratori dell’impianto di carbonizzazione del carbone. L’agente

eziologico potrebbe essere la naftilammina

presente nei fumi di catrame ai quali i lavoratori erano esposti.

Inghilterra Doll et al

(10) (32)

Studio di coorte Lavorazione di elettrodi di carbone

2219 uomini

addetti a 11

impianti

1974;

follow-up

1974-83

Tumori vie urinarie:SMR=0.9 (95%

CI=0.3-2.4)

4 casi osservati

Non esiste eccesso di mortalità per tumore della vescica.

USA Teta MJ et al, 1987 (39)

Studio di coorte Lavorazione di elettrodi di carbone

1302 uomini addetti

1975;

follow-up

1975-85

SIR=0 (95% CI=0.0-1.9) 0 casi osservati

Non evidenziato un eccesso di incidenza per tumore della vescica


(continua)

57

(segue)



Studio di coorte Lavorazione di

elettrodi di carbone

1115 uomini

addetti

1957; follow-up

1957-84

SMR=1.9 (95% CI=0.4-5.7)

3 casi osservati Eccesso di mortalità per tumore della vescica Francia

Moulin JJ et

al, 1989 (39)



901 addetti (807

M, 94 F) per > 3

mesi

1968-88;

follow-up

1969-89

SMR=8.3 (95% CI=0.2-46.4)

1 caso osservato

Eccesso di mortalità per tumore della

vescica; intervallo di confidenza molto

ampio.

Svezia

Gustavsson P

et al, 1995

(39)



1066 uomini

addetti per > 1 anno

1945-71;

follow-up 1955-96

SMR=1.0 (95% CI=0.4-2.1)

7 casi osservati

Non eccesso di mortalità per tumore della

vescica Giappone

Donato F et

al, 2000 (39)



1291 uomini

addetti per > 1 anno

1950-89;

follow-up 1950-97

SMR=1.1 (95% CI=0.4-2.5)

5 casi osservati


non significativo. Italia

Merlo DF et

al, 2004 (39)

58

Tabella 12. Esposizione a fumi di bitume, catrame di carbone e derivati del petrolio.



Distillazione del catrame.

Studio di coorte Distillazione del

catrame

255 addetti

maschi a 4 impianti

1967;

follow-up 1967-83

SMR=4.3 (95% CI=0.9-12.5) (3 casi

osservati).


esposti; intervallo di confidenza molto ampio.

UK

Maclaren WM e

Hurley JF,

1987 (39)

Studio di coorte Distillazione del catrame

963 addetti

maschi ad un

impianto

1970-84;

follow-up

1970-84


Non aumento di mortalità per K vescica tra

gli esposti; intervallo di confidenza molto

ampio.


Studio di coorte Distillazione del

catrame

907 addetti maschi ad un

impianto

1947-80; follow-up

1947-88

SMR=0.5 (95% CI=0.1-2.0) (2 casi

osservati).

Non aumento di mortalità per K vescica tra

gli esposti. Paesi Bassi

Swaen GM e Slangen JM,

1997 (39) in

Studio di coorte Estrazione scisto bituminoso

6064 addetti maschi

1950-62;

follow-up

1950-82


Non aumento di mortalità per K vescica tra gli esposti.

UK Miller BG et al, 1986 (39)

Autisti di veicoli a motore e macchinisti di treni.

Studio di coorte Autisti di bus

urbani

2465 autisti

maschi 1979-2003

69 osservati/44.2 attesi (su 2037 maschi)

SIR=1.6 (95% CI=1.2-2.0)

Significativo aumento di rischio del 60% rispetto ai maschi della popolazione generale

danese.

Chi ha lavorato più di 15 anni ha un rischio maggiore ma non significativo da un punto di

vista statistico.

Danimarca Petersen A et

al, 2010 (75)

Studio di mortalità Autisti di trasporto

per strada - - RR=1.7 (p<0.05)


autisti di trasporto per strada -

Baxter PJ e

MacDowall ME, 1986 (2)

continua)

59

(segue)



Studio di coorte Autisti camion - -

Cancro delle basse vie urinarie aumentato negli autisti di camion

RR=2.1 (95% CI=1.4-4.4) con

maggiore anzianità lavorativa;

RR=12 (95% CI=2.3-61.1) autisti

esposti a ―diesel exhaust‖.

Aumento di mortalità per tumore delle basse

vie urinarie tra autisti di camion. Detroit

Silverman DT et al,

1893 (2)

Studio di coorte Esposti a diesel e

gasolio exhaust.

Popolazione finlandese nata

tra il 1906 e il

1945; 30 milioni anni

persona

Follow-up

1971-1995 8810 casi di cancro della vescica.

Lieve aumento del RR di cancro della vescica a bassi livelli di esposizione ―engine

exhausts‖, largamente attribuibile agli autisti.

Finlandia Guo J, et al,

2004 (68)

Studio di coorte Autisti di autobus 2134 autisti

attivi

1962;

follow-up 1962-85

SMR=54 (95% CI=15-138)

4 casi osservati


negli autisti di autobus. Canada

Paradi set al,

1989 (32)


Autisti

professionali di Londra

3392 autisti

professionali n.s.

In tutta la coorte non si ha un eccesso

di mortalità per tutte le cause

Aumento non significativo della mortalità

per cancro della vescica tra gli autisti di taxi. Londra, UK

Balarajan,

1988 (88)

Studio di coorte Autisti 2465 maschi autisti di bus

1978-1984 SMR=206

Aumento della mortalità per cancro della

vescica tra gli autisti. Non differenze tra

autisti di Copenhagen e delle zone rurali.

Danimarca Netterstrom, 1988 (89)

Caso-controllo Addetti stazione gas per veicoli

- - OR=2.35; 95% CI=1.47-3.78 Aumento del rischio negli addetti alle stazioni gas per veicoli.

New Jersey, USA

Schoenberg

JB et al,

1984 (2)

Meta-analisi

Autisti di veicoli a

motore e

macchinisti di treni

3 studi di

coorte e 27 studi caso-

controllo

1977-2008

Studi di coorte:

tutti i lavoratori: sumRR = 1.08 (95%

CI=1.00-1.17); autisti di camion: sumOR = 1.18

(95% CI=1.09-1.28);

autisti di bus: sumOR=1.23 (95% CI=1.06-1.44);

macchinisti di treni: sumOR=1.20

(95% CI=1.02-1.41).

Rischio di cancro della vescica aumentato

per autisti di veicoli a motore e macchinisti

di treni.

- Manju L, 2009 (77)

(continua)

60

(segue)



Meta-analisi di 35 studi Autisti di camion e

bus - -

Autisti di camion: RR 1.17 (95% CI 1.06-1.29)

Autisti di bus: RR 1.33 (95% CI 1.22-

1.45)

Esposti ad alti livelli di ―diesel

exhaust‖ hanno un rischio 1.4 volte

maggiore (95% CI=2.3-61.1)

Rischio di cancro della vescica aumentato

per autisti di bus e camion e per gli esposti

ad alti livelli di ―diesel exhaust‖.

-

Boffetta e

Silverman,

2001 (2)

Meta-analisi Esposti a diesel

exhaust. 35 studi -

Autisti di camion:

sum(RR)=1.17 (95% [CI]=1.06-1.29,

15 studi); autisti bus:

sum(RR)=1.33 (95% CI=1.22-1.45,

10 studi). Alti livelli diesel:

RR=1.44 (95% CI=1.18-1.76).

Aumento del rischio di cancro della vescica

tra: operatori di strada; autisti di bus e

camion; il rischio sembra dose-risposta. Fattori di confondi mento, bias, etc.

potrebbero falsare i risultati.

-

Boffetta

Silverman, 2001 (76)

Addetti alla impermeabilizzazione e catramazione dei tetti (“roofers”).

Studio di coorte

Addetti alla

impermeabilizzazione e catramazione

dei tetti

5939 maschi

1960;

follow-up

1960-71


Eccesso di mortalità per tumore della vescica USA

Hammond

EC et al,

1976 (39)

Studio di coorte

Addetti alla impermeabilizzazio

ne e catramazione

dei tetti

866 addetti

1947-80;

follow-up 1947-88

SMR=1.1 (95% CI=0.2-3.4)

3 casi osservati


non significativo. Paesi Bassi

Swaen GM

et al, 1997 (39)

Studio di coorte

Addetti alla

impermeabilizzazio

ne e catramazione dei tetti

11.000 esposti a

catrame

- PMR=138 (95% CI=111-170)

Gli esposti a catrame, addetti alla

catramazione ed alla impermeabilizzazione

dei tetti hanno un elevato rischio di morire per K vescicale.

- Stern FB et

al, 2000 (19)

Studio caso-controllo Addetti catramazione dei

tetti

Esposti a

catrame - O/E 13/7.72 ratio 1.68

Gli esposti a catrame, addetti alla

catramazione dei tetti, per più di 20 anni

hanno un elevato rischio di morire per cancro della vescicale.

USA Hammond EC et al,

1976 (19)

(continua)

61

(segue)

Lavorazione del legno



Studio di coorte

Lavorazione del

legno Esposizione a

creosoto

922 maschi

addetti

all’impregnazi

one del legno in 13 impianti

1950-75;

follow-up

1953-87

SIR=1.1 (95% CI=0.5-2.0) (10casi osservati).

Aumento incidenza per cancro della vescica

tra gli esposti, non statisticamente

significativo.

Norvegia e Svezia

Karlehagen S

et al, 1992

(39)

Studio di coorte

Lavorazione del legno

Esposizione a

creosoto

6064 maschi

addetti al

trattamento del legno in 11

impianti

1979-99;

follow-up 1979-01

SMR=0.0 (95% CI=0.0-3.0) (0 casi

osservati).

Non è stato evidenziato un aumento di

mortalità per cancro della vescica tra gli esposti.

USA

Wong O e

Harris F, 2005 (39)

Asfaltatori

Studio di coorte Asfaltatori-Costruzione di

strade

679 maschi

utilizzatori di

mastice di asfalto

1959-80; follow-up

1959-84

SIR=1.6 (95% CI=0.5-3.6)

5 casi osservati Aumento incidenza di cancro della vescica. Danimarca

Hansen ES,

1989 (39)

Studio di coorte

Asfaltatori-

Costruzione di

strade

79822 asfaltatori

1913-99;

follow-up

1953-2000


Non eccesso di mortalità per tumore della vescica.

6 paesi

europei +

Israele

Boffetta P et al, 2003 (39)

Caso-controllo

Asfaltatori-

Costruzione di strade

Esposti a

catrame o asfalto

- OR=3.11 (p<0.019) Aumento del tumore della vescica nei

costruttori di strade.

In passato la

presenza di

IPA nell’asfalto

era più

elevata rispetto ad

oggi.

Risch HA et

al, 1988 (19)

(continua)

(segue)

62

Altri settori produttivi



Review di studi di coorte Industria del

petrolio

350.000 lavoratori di

varie nazioni

(Canada, USA,

Italia, Francia)

calcolati

sommando le popolazioni dei

vari studi in

esame.

Studi di coorte

pubblicati nel

periodo 1989-

2000

SMR minore dell’unità.

Non aumento di mortalità per cancro della

vescica negli addetti all’industria del petrolio.

- Wong, 2000

(78)

Review di studi caso-controllo

Industria del petrolio

8 studi caso-

controllo di cui

2 con popolazione

maschile e

femminile.

1989-1995 Rischio complessivo: OR=1.4 (95% CI=1.27-1.54)

Il rischio complessivo, basato su studi caso-controllo, denota che l’industria del petrolio

è associata con un aumento di rischio di

cancro della vescica. Sono necessari. ulteriori approfondimenti.

-

Baena AV,

Allam MF et

al, 2006 (79)

Studio di coorte Industria

meccanica

792 esposti a

fluidi di taglio

1950;

follow-up

1950-66 e

1958-83

Incidenza 7 casi/6.7 attesi

Eccesso di incidenza per tumore della

vescica tra i lavoratori addetti al reparto

rettifica e curvatura esposti a fluidi di taglio

non significativo.

Svezia

Jarvholm e

Lavenius,

1987 (32) in

Pirastu, 1996

63

Tabella 13 Cancro della vescica ed altre esposizioni professionali.

Autori studio Tipo di

studio Settore industriale Soggetti

Periodo


Agricoltori

Studio di coorte Agricoltori n.s. 1978-1995 Basso tasso di cancro della vescica.

L’incidenza di cancro tra gli agricoltori

risulta più bassa rispetto alla media

nazionale; anche per il k vescica.

Finlandia

Laakkonen

A, Pukkala,

2008 (90)

Studio di coorte prospettico

Agricoltori (esposti a trifluralina7, un

erbicida derivato

dall’anilina)

50127

agricoltori 1993-2002 -

Aumentato rischio di k vescica ma non

statisticamente significativo tra i soggetti esposti a maggiori concentrazioni.

USA Kang, Park,

2008 (91)

Studio di coorte Istituto di ricerca

agricola

1323

amministrativi,

tecnici, etc. con anzianità

> 2 anni

1960-80 SMR=931 (95% CI=19-

272) Aumento mortalità per cancro vescica. Irlanda

Daly et al,

1994 (32) in Pirastu, 1996

Review Agricoltori (esposti a pesticidi)

n.s.

Meta-analisi di 40 anni di

studi

epidemiologici sul rischio di

tumori degli

esposti a pesticidi.

- L’incidenza di cancro della vescica tra gli agricoltori risulta bassa.

Francia Baldi, 2007 (92)

Altre esposizioni

Studio di coorte Spazzacamini 5542

lavoratori

1918-80;

follow-up 1958-80

SIR=236 (95% CI=149-

354) 23 casi osservati

Eccesso di incidenza. Svezia

Gustavsson

et al, 1988 (32)

Studio di coorte

Impianto di

lavorazione di

criolite

425 maschi e

97 femmine addetti per

almeno 6 mesi

1924-61

Maschi SMR=184 (95%

CI=108-296) e 17 casi

osservati.

Aumento mortalità per cancro vescica nell’impianto di lavorazione di criolite.

Danimarca Grandjean et al, 1992 (32)

(continua)

7 La trifluralina (formula bruta: C13H16F3N3O4; nome: 2,6-dinitro-N,N-dipropil-4-(trifluorometil)anilina)è il principio attivo del prodotto commerciale Trifluralin S; fa parte della categoria degli erbicidi,

usato nelle colture di cavoli, di colza, di frumento, di orzo, di segale, etc. Dalla Comunità Europea è classificato come R40; è stato revocato dal commercio dal 2009.

64

(segue)



Studio caso -controllo Varie occupazioni

(stampa, inchiostro)

658 casi

1258 controlli 1978-1979

Esposti a vernici OR=1.56;

95% CI=1.15-2.12;

Esposti ad inchiostri OR=1.59; 95% CI=2.47

Aumento del rischio tra lavoratori esposti a

vernici ed inchiostro da stampa New Jersey

Schoenberg JB et al, 1984

(2)

Studio caso -controllo Esposizione ad

inchiostri da stampa

291 pazienti

con K vescica 1975-1979 RR 5.0 (95% CI= 1.0-25.8)

Cancro della vescica in lavoratori con alte

esposizione ad inchiostri da stampa.

Inghilterra e

Galles

Coggon D et

al, 1984 (2)

Studio caso-controllo Industria automobile 418 casi e 571

controlli -

Addetti alla linea dopo 20

anni di anzianità lavorativa:

OR=2.10 (95% CI=1.15-3.80)

Rischio di cancro della vescica alto ma non

significativo per assemblatori di linea,

verniciatori, capireparto.

Rischio aumentato in modo significativo per gli addetti alla linea dopo 20 anni di anzianità

lavorativa.

USA Kobrosly,

2009 (72)

- Lavanderia a secco 5300 addetti - - - - Blair A et al, 1979 (19)

Review Pompieri

Revisione di

studi di

mortalità.

- SumRR=5.7 (95% CI=1.56-14.63)

Aumento di mortalità per cancro vescica

statisticamente significativo per pompieri con

anzianità lavorativa > di 40 anni

Esposizione a

prodotti di

combustione.

Youakim, 2006 (82)

Review Pompieri

Revisione di studi di

mortalità e di

incidenza

- -

Il rischio elevato di cancro della vescica non

è confermato; solo in pompieri con

esposizione lavorativa di decenni può essere considerato il ruolo causale dell’esposizione

occupazionale per il tumore della vescica.

Esposizione a

prodotti di combustione.

Golka, 2008

(81)

65

5) Fattori di rischio non occupazionali.

I principali fattori di rischio per il tumore della vescica sono il fumo di tabacco e

l’esposizione occupazionale ad ammine aromatiche. Il controllo dell’esposizione a questi fattori è

stato importante per la riduzione della mortalità per questo tumore, soprattutto tra gli uomini (2, 4).

Anche i fattori dietetici possono influenzare il processo di cancerogenesi: il consumo di frutta e

verdure è inversamente correlato con il cancro della vescica mentre altre abitudini di vita (assunzione

di caffè, uso di dolcificanti artificiali, tinture per capelli, etc.) sembrano non essere associate. Infezioni

o litiasi urinarie aumentano il rischio di cancro della vescica, in quanto determinano un processo

irritativo cronico dell’epitelio. Per quanto riguarda la familiarità, i parenti di primo grado hanno un

rischio aumentato del 50-100% di sviluppare la patologia; tale rischio aumenta quando la diagnosi

risale all’età giovanile (4). Il fumo di tabacco rappresenta il principale fattore di rischio non

occupazionale, responsabile di circa il 50% dei tumori vescicali nei paesi in via di sviluppo. Tra gli

agenti infettivi, lo Schistosoma Haematobium costituisce un fattore di rischio in particolare in quelle

aree del mondo in cui l’infezione è endemica. Altri fattori di rischio sono: altre infezioni del tatto

urinario, assunzione cronica di farmaci analgesici, ciclofosfamide e clornafazina, etc. (93).

Il fumo di tabacco è considerato il principale fattore di rischio per cancro

della vescica, anche se l’associazione non è così forte come quella osservata tra il

fumo e il cancro in altre sedi (5); vari studi concordano che il fumo aumenta il

rischio di sviluppare il tumore della vescica da 2 a 4 volte rispetto ai non fumatori (2,

3, 5, 10). Il rischio relativo sembra aumentare con la dose, la durata, il tempo di

cessazione e il tipo di tabacco usato (anche se non tutti gli studi confortano la tesi che

anche il tipo di tabacco influisca sull’insorgenza della patologia). Per quanto riguarda

la durata, si ritiene che ogni dieci anni di abitudine al fumo, si abbia un incremento

del rischio relativo del 100%: dopo 20 anni aumenterebbe, cioè, del 100% e dopo 60

anni del 500%. La cessazione dell’abitudine al fumo ridurrebbe il rischio di tumore

della vescica, anche se, secondo alcuni autori, occorrono dai 7 ai 15 anni prima che il

rischio si riduca i livelli precedenti. Per quanto riguarda il sesso e l’abitudine al

fumo, molti studi attribuiscono un rischio più elevato tra gli uomini; in realtà,

aggiustando la dose e la durata di esposizione al fumo con il sesso, sembra che le

donne fumatrici abbiano una maggiore propensione a sviluppare cancro della vescica

(2, 3, 5, 7, 32).

66

La razza bianca risulta avere una incidenza maggiore rispetto alla popolazione nera (2). Tale

affermazione va ponderata rispetto alle caratteristiche socio-economiche della popolazione studiata,

anche in termini di integrazione razziale; negli USA, ad esempio, la discriminazione razziale (e,

quindi, anche quella lavorativa) possono aver influenzato da un lato l’esposizione a certi agenti

cancerogeni e dall’altro aver limitato la conoscenza dei casi, a causa di difficoltà di accesso ai luoghi

di diagnosi e di cura delle patologie.

I fattori genetici considerati implicati nell’aumentare il rischio di cancro della vescica sono

legati al polimorfismo dell’enzima N-acetiltransferasi (NAT2); infatti, persone cosiddette ―acetilatori

lenti‖ hanno un rischio 1.3-1.5 volte più alto di sviluppare cancro della vescica. Studi eseguiti in Nord

America confermano la presenza di una alta proporzione di questo fenotipo tra i lavoratori esposti ad

amine aromatiche (2, 7, 10). Uno studio caso-controllo effettuato presso l'Università di Brescia nel

2004, condotto su una popolazione di 201 casi e 214 controlli (tra il 1997 e il 2000), ha mostrato che

negli acetilatori ―lenti‖ aventi gli isoenzimi NAT2 il rischio di cancro alla vescica era lievemente

aumentato (OR=1.50, 95% CI=0.99-2.27) (94). In un altro studio caso-controllo, effettuato sempre

presso l'Università di Brescia nel 2007 è stata indagata la correlazione tra polimorfismi genetici (tra

cui quelli riguardanti il NAT1 e il NAT2), consumo di caffè e rischio di cancro alla vescica, su una

popolazione di 197 casi e 211 controlli. I risultati ottenuti hanno suggerito un ruolo marginale del

polimorfismo genetico nella modulazione del rischio del cancro nei bevitori abituali di caffè (95).

Per quanto riguarda la predisposizione familiare, la presenza di parenti di primo grado con

tumore della vescica risulta aumentare del 200% il rischio di tumore (2, 7).

Anche patologie del tratto urinario sono associate ad un maggior rischio di tumore della

vescica (2). Nei paesi in cui l’infezione da Schistosoma Haematobium è endemica, si nota un rischio

elevato di sviluppo del tumore della vescica; alcuni studi suggeriscono una differente istologia rispetto

a quello di origine professionale (Papilloma squamoso) (3, 5, 10). Tale associazione appare anche per

altre infezioni del tratto urinario, per la stasi urinaria, per la litiasi renale, etc. anche se non tutti gli

studi sono concordanti (2).

Tra i fattori ambientali, i fattori dietetici, l’assunzione di caffè, di dolcificanti, di alcolici, etc.

sono stati considerati, da alcuni studiosi, come fattori di rischio per cancro della vescica, anche se i

dati esistenti sono limitati e non conclusivi. Per l’assunzione di caffè occorre considerare il fumo

come fattore di confondimento (3, 5, 10). Per quanto riguarda i dolcificanti artificiali (saccarina o

contenenti saccarina), il più grande studio caso – controllo condotto nella popolazione USA (3010 casi

e 5783 controlli) effettuato per valutare questa associazione, non ha conseguito risultati significativi

(2, 3, 5, 7, 10, 32).

L’assunzione di acqua e altri fluidi sono stati considerati nella etiologia del cancro della

vescica in quanto l’aumento della diuresi, favorito dall’assunzione di bevande, riduce il ristagno

vescicale e il contatto di sostanze cancerogene con l’epitelio vescicale (2, 7); altri studi hanno tuttavia

evidenziato una associazione positiva (7).

67

Tra i farmaci analgesici il rischio di cancro è maggiore per il consumo prolungato di

fenacetina, un derivato dell’anilina (2, 3, 5). La IARC include la fenacetina nel Gruppo 2A e gli

analgesici contenenti fenacetina nel Gruppo 1. Il paracetamolo, principale metabolita della fenacetina,

non viene invece classificato come cancerogeno per l’uomo. Per quanto riguarda i FANS, nessuno

studio li associa con un maggior rischio di cancro della vescica. La ciclofosfamide è invece

considerata un fattore di rischio per il tumore vescicale ed è, infatti incluso nel gruppo dei cancerogeni

per l’uomo; la clornafazina, cloro-derivato della 2-naftilamina (quest’ultimo composto amminico è

incluso nel Gruppo 1 nella Classificazione della IARC), potrebbe essere un cancerogeno vescicale ma,

affinché possa essere stabilita la cancerogenicità per la vescica, sono necessari ulteriori studio (7).

Per quanto riguarda la zona di residenza, il rischio è più elevato nelle zone industriali ad alta

densità di popolazione ed nelle aree urbane, probabilmente a causa di maggiore esposizione a

cancerogeni occupazionali, emissioni di fumi da veicoli, ad altri fattori di rischio legati alle abitudini

di vita, etc. (2).

Per quanto riguarda le radiazioni ionizzanti, sono necessarie ulteriori indagini soprattutto a

causa di possibile confondimento dei risultati da parte del fumo (7, 96). La maggior parte dei dati si

riferiscono ai sopravvissuti dalla bomba atomica e a pazienti esposi a trattamenti con radiazioni

ionizzanti per scopi medici. Il ruolo etiologico dell’età e del sesso non è ancora chiarito (96) anche se

le donne che hanno avuto un trattamento pelvico per tumore dell’utero avrebbero un rischio di

ammalare di tumore della vescica 2-4 volte maggiore di quelle non esposte (3, 5).

5.1) Uso personale (non professionale) di tinture per capelli.

Recentemente la IARC ha rivalutato, nella monografia numero 99, la

cancerogenicità dell’esposizione derivante dall’uso personale delle tinture per capelli

(24, 25). Per quanto riguarda il tumore della vescica, le conclusioni cui giungono sia

studi di coorte sia caso controllo sono inconsistenti: infatti, mentre uno studio

americano (19, 100) ha suggerito una possibile associazione con il tumore della

vescica, soprattutto nei soggetti acetilatori lenti, uno studio spagnolo (97) non ha

corroborato queste conclusioni. Alcuni studi (98-100), affermano che più elevata

frequenza d’uso, maggiori durate di esposizione e l’uso di tinture per capelli scure

sono associate in modo statisticamente significativo al tumore della vescica in

popolazioni non professionalmente esposte; inoltre, le donne che hanno usato tinture

per almeno un mese sembrerebbero avere un rischio doppio rispetto alle donne che

non hanno usato mai tinture. Tale associazione non è supportata da altri studi (2, 7,

19, 27, 32, 98). Sulla base di queste evidenze epidemiologiche considerate

68

inadeguate, la IARC classifica l’uso personale di tinture per capelli come ―non

cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 3) (24, 25) (tabella 14).

69

Tabella 14. Studi sul cancro della vescica ed uso personale (non professionale) di tinture per capelli.



Periodo


Studi di coorte e caso-controllo.

Studio di coorte

prospettico

Uso di tinture per

capelli non professionale.

70366 donne

cinesi

7 anni di follow

up; nuove

diagnosi di cancro dal

31/12/2005.

Users/non users: RR=0.89 (95% CI 0.82,

0.97).

Tumore della vescica (Us/nUs):

RR=1.14 (95% CI 0.56,

2.35)

Non associazione significativa per molti tumori, incluso

il tumore della vescica e utilizzatrici di tinture per capelli non professionale.

Cina

Mendelsohn

JB, 2009 (101)

Studio caso-controllo

Uso di tinture per

capelli non professionale

152 femmine (casi incidenti),

166 controlli

femmine

-

Users : OR=0.8 (95%

CI=0.5-1.4);

uso di permanenti: OR=0.8 (95% CI=0.5-

1.5).

Non si verifica un aumentato rischio di cancro della

vescica per esposizioni non occupazionali a tinture per capelli.

Spagna

Kogevinas, 2006;

Baan R, 2008

(25, 97).

Studio caso-controllo di

popolazione

Uso di tinture per capelli non

professionale

Users/non-users -

Uso personale di tinture

per almeno un mese per 1 o più anni:OR=1.9 (95%

CI=1.1-3.3);

Uso personale di tinture per almeno un mese per

15 o più anni: OR=3.3

(95% cI=1.3-8.4)

Aumentato rischio di cancro della vescica per esposizioni

non occupazionali a tinture per capelli.

Los Angeles,

USA

Gago-Dominquez et

al 2001 (100)

(Continua)

70

(segue)


industriale Periodo temporale Risultati Conclusioni Note Autori

Review

Prodotti cosmetici e loro ingredienti;

tra questi sono

state valutate

anche le tinture

per capelli.

-

Alcuni lavori recenti,

suggeriscono che le arilamine contenute nelle tinture per

capelli permanenti (ossidative)

vengono N-acetilate nell’uomo.

L’International Agency on Research

of Cancer (IARC) ha concluso che l’uso

personale di coloranti per capelli ―non è

cancerogeno per l’uomo‖ (Gruppo 3).

Tale studio è stato

promosso dalla azienda

cosmetica L’OREAL,

Francia.

Nohynek GJ, 2010

(102)

Valutazione IARC

Uso di tinture per

capelli non

professionale.

-

Non evidenza epidemiologica di aumentato rischio di cancro della

vescica. Lo studio di Gago-

Dominquez et al 2001 conclude evidenziando un umentato rischio

di cancro della vescica; lo studio

di Kogevinas, giunge a conclusioni opposte.

Sulla base di evidenze epidemiologiche

inadeguate, la IARC classifica l’uso personale di coloranti per capelli ―non cancerogeno per

l’uomo‖ (Gruppo 3).

Monografia IARC n. 99 (24)

Baan R, 2008 (25)

Meta-analisi

Uso di tinture per

capelli non

professionale.

11 studi caso-

controllo;

1 studio di coorte

Femmine:

mRR=1.01 (95% CI 0.89-1.14);

Maschi: mRR=0.82 (95% CI 0.60-1.14);

M+F:

mRR=0.97 (95% CI 0.87-1.08).

Non associazione significativa per il tumore della vescica e maschi e femmine utilizzatori di tinture

per capelli non professionale. Non associazione

con durata di uso, uso di tinture permanenti o colori scuri.

USA

Kelsh MA,

2008

(103)

Review

Non specificati i criteri di

revisione della letteratura: due studi esaminati

(Gago-Dominquez et al 2001;

Pashos 2002)

Uso di tinture per

capelli non

professionale

Articoli pubblicati tra il 1938 e il 2004

-

Esposizioni non occupazionale a tinture per capelli è associata alla frequenza di uso e alla

durata di esposizione. L’uso per almeno un mese

aumenta il rischio tra le utilizzatrici di almeno il doppio rispetto alle non utilizzatrici.

- Olfert, 2006 (2)

Review Uso di tinture per capelli non

professionale

Articoli pubblicati

tra il 1992 e il 2005

In due studi è un documentato un aumentato

rischio di cancro della vescica per alte esposizioni

(alta frequenza d’uso, colori scuri, lunga durata) non occupazionali a tinture per capelli

- Rollison DE,

2006 (98)

71

6) Riferimenti normativi. Cenni.

In Italia, in seguito al recepimento di normative europee, con il

recente D.Lgs. 106/09, che integra e modifica il D.Lgs. 81/08 (104), sono

stati aggiornati i valori di esposizione professionale (ed i valori di

esposizione biologica) anche per alcune amine aromatiche, ponendo il

divieto, altresì, anche per la produzione, la lavorazione e l’impiego degli

agenti chimici elencati nell’allegato XL del D.Lgs. 106/09. Tale divieto

interessa: la 2-naftilamina e i suoi sali, il 4-aminodifenile e suoi sali, la

benzidina e suoi sali ed il 4-nitrodifenile; per tali sostanze il limite di

concentrazione per l’esenzione è lo 0.1% in peso. Ai sensi della legislazione

italiana, vengono considerati agenti cancerogeni il processo di produzione di

auramina con il metodo Michler e, in generale, i lavori che espongono agli

idrocarburi policiclici aromatici presenti nella fuliggine, nel catrame o nella

pece di carbone (allegato LXII del D.Lgs. 106/09) (104).

Per quanto riguarda l’aspetto assicurativo - previdenziale, il tumore

della vescica rientra nell’elenco delle malattie professionali indennizzabili

(105), secondo quanto previsto dagli art. 3 e 211 del testo unico delle

disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie

professionali approvato con il D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124. Nella tabella

15, vengono riportate le voci di interesse nell’industria (voci n.33 e n.39) e

nell’agricoltura (voce n.13).

72

Tabella 15. Malattie professionali indennizzabili: tumore della vescica ed esposizione

ad idrocarburi policiclici aromatici e amine aromatiche nell'industria e da oli minerali

nell'agricoltura (GU n. 169 del 21-7-2008 - DECRETO 9 aprile 2008) (105).

In tabella 16, sono inoltre riportati gli agenti e le lavorazioni

associate con il tumore della vescica per cui è obbligatoria la denuncia al

competente servizio ASL e INAIL da parte del medico di cui all’articolo

139 del testo unico approvato con D.P.R. 30 giugno 1965, n.1124, e

successive modifiche e integrazioni (Decreto 11 dicembre 2009 - G.U. n.65

del 19 marzo 2010) (106). Gli agenti e le lavorazioni sono distinte in:

lista I: malattie la cui origine lavorativa è di elevata

probabilità;

INDUSTRIA

MALATTIE (ICD-10) LAVORAZIONI

Periodo massimo di

indennizzabilità dalla

cessazione della

lavorazione

33)MALATTIE CAUSATE DALLA

ESPOSIZIONE A IDROCARBURI

POLICICLICI AROMATICI.

c) TUMORE DELLA VESCICA (C67) Lavorazioni che espongono a

idrocarburi policiclici aromatici

comprese:

a) Produzione dell'alluminio con processo Sodeberg.

b) Produzione ed impiego di pece.

c) Produzione di gas dal carbone.

Illimitato

39) MALATTIE CAUSATE DA

AMINE AROMATICHE E

DERIVATI.

d) TUMORI DELLA VESCICA (C67) Lavorazioni che espongono alla azione delle amine aromatiche cancerogene

comprese: benzidina, 4-aminodifenile,

beta-naftilamina, e alla produzione ed impiego di auramina, di magenta, di

safranina.

Illimitato

AGRICOLTURA

13) MALATTIE DA OLI

MINERALI

c) ALTRE MALATTIE CAUSATE DALLA ESPOSIZIONE

PROFESSIONALE AD OLI

MINERALI (ICD10 DA SPECIFICARE)

Lavorazioni che espongono agli oli minerali.

Illimitato nel caso di malattie neoplastiche.

73

lista II: malattie la cui origine lavorativa è di limitata

probabilità;

lista III: malattie la cui origine lavorativa è possibile.

Tabella 16. Elenco degli agenti e delle lavorazioni secondo le liste I, II e III per le quali è

obbligatoria da parte del medico la denuncia all’ASL e all’INAIL competente (106).

LISTA I

Gruppo 6 – Tumori professionali

Codice

identificativo

Agenti

Amine aromatiche (benzidina, beta-naftilamina, 4-aminodifenile e loro

sali) I.1.44.

C67

Idrocarburi policiclici aromatici (IPA): benzo [a] pirene I.6.41.

Pece di catrame di carbone e catrame di carbone I.6.24.

Lavorazione/Esposizione

Distillazione del catrame di carbone I.6.63.

Produzione dell’alluminio * I.6.32.

Produzione dell’auramina I.6.33.

Produzione del coke * I.6.34.

Produzione del gas dal carbone * I.6.35.

Produzione di magenta I.6.36.

Attività del verniciatore I.6.38.

LISTA II


Amine aromatiche [4-4’metienbis(2-cloroanilina), (MOCA), orto-

toluidina, 4-cloro-orto-toluidina] e loro sali II.6.01

C67 Coloranti a base di benzidina II.6.24

Gas di combustione motori diesel II.6.10

Lavorazione/Esposizione

Attività di parrucchiere e di barbiere II.6.19

LISTA III


Amine aromatiche (C1 basic red 9; 3-3’ dimetossibenzidina) II.6.02 C67

* Presenza di IPA cancerogeni.

In una recente pubblicazione italiana (107), vengono analizzati i dati

INAIL dal 1994 al 2006 in merito ai compensi assicurativi, per settore

industriale, nei casi totali di neoplasie maligne esaminate. Per quanto

74

riguarda gli agenti etiologici, alle amine aromatiche sono attribuibili 244

tumori (il 5% dei tumori maligni indennizzati): il 98% sono tumori della

vescica; gli IPA (il 2% dei tumori maligni indennizzati) appaiono come

responsabili per il 7% di tumori della vescica (figura 3 e 4) (107). Dei 440

tumori maligni della vescica, il 54% sono associati ad amine aromatiche,

solo il 2% ad IPA ed il restante 44% ad altri agenti (107) (figura 3).

La maggior parte delle domande non accettate, e quindi non

retribuite, sono relative prevalentemente a tumori del polmone (23%) e a

tumori della vescica (13%); la percentuale delle cause compensate, in

relazione a quelle respinte, sono per il 44% tumori della vescica. Sempre tra

i casi denunciati, l’età media dei soggetti alla diagnosi per il tumore della

vescica è di 64 anni; sotto i 35 anni di età, si contano due casi di cancro

della vescica su 9 in totale.

Figura 3. Distribuzione delle malattie neoplastiche indennizzate dall’INAIL per sede

(organo o apparato); periodo 2000-2006. (tratta da Scarselli et al, 2009) (107).

75

Il numero di domande non indennizzate è maggiore per i tumori del

polmone e per i tumori della vescica, cioè per i tumori per i quali esiste una

più bassa frazione attribuibile all’occupazione. In generale, le domande

compensate riflettono la distribuzione geografica delle industrie italiane (il

Nord-Ovest conta il 15% di domande compensate, rispetto al centro ed il

Nord-Est, il 10%).

La figura 4 mostra la distribuzione delle domande indennizzate per

tumore della vescica rispetto al settore industriale.

Figura 4. Distribuzione delle domande di cancro della vescica indennizzate per settore

industriale; periodo 2000-2006 (tratta da Scarselli et al, 2009) (107).

Da un progetto intrapreso dall’ASL di Pisa, di Empoli, dell’Azienda

Ospedaliera Universitaria Pisana e dall’INAIL, sono stati intervistati

telefonicamente 667 casi con diagnosi di tumore vescicale al fine di

individuare i casi di origine lavorativa. Le professioni prevalenti erano

l’attività conciaria e l’attività metalmeccanica con esposizione ad oli lubro-

refrigeranti. La quota di cancro della vescica considerata come

N %

76

―potenzialmente professionale‖ è stata l’8.69% (58 casi su 677) e di questi

40 soggetti hanno già ottenuto l’indennizzo; 18 sono stati definiti di

possibile origine professionale; 3 sono in sospeso; 3 non sono stati giudicati

malattia professionale (108).

77

7) Scopo del lavoro.

Scopo del presente lavoro è quello di studiare, in un territorio ad

elevato tasso di occupazione nell’industria e nell’agricoltura, la

distribuzione dei casi di carcinoma vescicale in funzione degli specifici

settori lavorativi, verificando la eventuale corrispondenza di possibili

eccessi con i dati riferiti dall’ampia letteratura internazionale

sull’argomento.

Sulla base delle conoscenze di carattere generale e delle

informazioni specifiche sui cicli produttivi dell’area territoriale indagata, si

è altresì proceduto alla identificazione dei casi ammissibili all’indennizzo da

parte dell’INAIL; viene riferito l’esito dei procedimenti amministrativi già

espletati e lo stato di quelli ancora in corso.

78

8) Materiali e metodi.

8.1) Soggetti e metodi.

È stata esaminata una casistica di 574 soggetti ammalati di cancro

della vescica registrati sulle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per

cause codificate 188.0-188.9 secondo la Classificazione ISTAT delle

malattie ICD-IX; i dati sono stati forniti dall’U.O. di Epidemiologia e

Sistemi Informativi, per il periodo 1997-2010, alla U.O.S. Prevenzione

Lavoro Zona Cuoio della ASL 11 di Empoli.

Il territorio di competenza comprende cinque comuni (Castelfranco

di Sotto, Montopoli Valdarno, San Miniato e Santa Croce sull’Arno, in

Provincia di Pisa e Fucecchio, in Provincia di Firenze) per un totale di

85.579 residenti di cui 42.280 uomini e 43.299 femmine (fonte RT 2006).

L’area geografica considerata, oltre ad una componente agricola

sviluppata e un settore terziario in crescita, trascinato principalmente dai

servizi (sanitario, trasporti, etc.), presenta un tessuto industriale peculiare,

caratterizzato prevalentemente dalla specializzazione del settore conciario

delle pelli e del cuoio che risulta collegato, necessariamente, con altre

attività industriali locali, come l’industria manifatturiera delle calzature e

l’industria chimica. Lo stesso settore chimico è, infatti, frequentemente

indirizzato alla produzione di coloranti e tinture per pelli e per cuoio e, non

raramente, laboratori chimici sono presenti all’interno degli stabilimenti

conciari al fine sia di verificare l’effetto dei prodotti sui campioni di pelli sia

di formulare nuove combinazioni di colori, al passo con le tendenze della

moda.

Dal 1980 è attivo per le province di Firenze e Prato, il Registro

Tumori Toscano; solo dal 2005 tale registro comprende anche l’intero

79

territorio del Valdarno Inferiore, per cui è stata prescelta come fonte dei dati

l’U.O. di Epidemiologia e Sistemi Informativi della ASL 11 di Empoli.

Di ogni caso, sono state acquisite, ricorrendo ad interviste dirette al

malato oppure ai familiari stretti o ai medici curanti, le seguenti

informazioni:

dati anagrafici (anno di nascita, luogo di nascita e residenza, etc.);

diagnosi principale;

anno della diagnosi;

abitudine al fumo;

settore lavorativo delle attività svolte;

mansione svolta, quando possibile.

80

9) Risultati.

Nel periodo 1997-2010, sono stati osservati 574 casi di tumore della

vescica di cui 455 maschi (79.3%) e 119 femmine (20.7%), con un rapporto

maschi/femmine di circa 4:1.

Il 64.8% dei casi erano fumatori mentre il 24.6% non fumatori; di 61

persone (15 femmine e 46 maschi), pari al 10.6% del totale della

popolazione in studio, non risulta nota l’abitudine al fumo (tabella 4).

Tabella 17. Abitudine al fumo della casistica studiata.

Maschi Femmine Totale

Fumatori 344

(75.6%)

28

(23.5%)

372

(64.8%)

Non fumatori 65

(14.3%)

76

(63.9%)

141

(24.6%)

Manca 46

(10.1%)

15

(12.6%)

61

(10.6%)

Totale 455

(79.3%)

119

(20.3%) 574

L’età media alla diagnosi di cancro della vescica risulta pari a 69.9 ±

12.09 anni per i maschi [range: 15-96] e 72.91 ± 13.07 anni per le femmine

[range: 39-99].

Dai dati raccolti, considerando che si riferiscono a tutti i ricoveri

occorsi indipendentemente se determinati dalla prima manifestazione clinica

e diagnosi della malattia oppure da una recidiva della malattia stessa, si può

stimare una incidenza del cancro della vescica nel territorio di circa 44

casi/anno. In figura 5, sono riportati i casi esaminati di tumore della vescica

per anno solare alla diagnosi (cioè, alla prima comparsa alla Scheda di

Dimissione Ospedaliera) divisi per genere.

81

Figura 5. Numero nuovi casi di cancro della vescica ricoverati per anno.

Numero nuovi casi ricoverati per anno

3135

42 41

3236 38 34 33 32 33 33 31

3

3

11

1610

6

8 79 13

611 8 10

10

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Anno diagnosi

nu

mero

sit

à c

asi

f

m

La tabella 18 riassume le principali informazioni (età media alla

diagnosi, anzianità lavorativa media nel settore principale di occupazione e

abitudine al fumo) riguardanti i casi di tumore della vescica osservati nei

vari settori lavorativi.

82

Tabella 18. Distribuzione dei casi di cancro della vescica nei settori lavorativi.

Settore

produttivo

Numero

casi (M+F)

(%)

Età media

alla

diagnosi ±

DS

(anni)

Range età

alla diagnosi

(anni)

Anzianità

lavorativa

media ± DS

(anni)

Fumo

Si No Manca

Conciario 115

(20.0%) 68.0 ± 11.8 24-89 26.9 ± 12.1

94

(16.4%)

12

(2.1%)

9

(1.6%)

Calzaturiero 70

(12.2%) 66.5 ± 12.4 38-88 27.9 ± 10.8

41

(7.1%)

16

(2.8%)

13

(2.3%)

Agricoltura 63

(10.9%) 79.8 ± 8.5 56-96 34.3 ± 9.4

36

(6.3%)

24

(4.2%)

3

(0.5%)

Servizi 61

(10.6%) 69.0 ± 14.0 26-93 30.9 ± 9.3

35

(6.1%)

24

(4.2%)

2

(0.3%)

Commercio 46

(8.0%) 70.1 ± 10.0 47-92 28.4 ± 9.4

29

(5.0%)

8

(1.4%)

9

(1.5%)

Casalinghe 37

(6.4%) 75.7 ± 11.4 55-95 -

6

(1.0%)

25

(4.3%)

6

(1.0%)

Edile 34

(5.9%) 70.3 ± 9.5 42-87 30.0 ± 10.6

26

(4.5%)

3

(0.5%)

5

(0.9%)

Trasporti 33

(5.7%) 69.3 ± 9.8 38-85 30.3 ± 9.3

24

(4.2%)

5

(0.9%)

4

(0.7%)

Legno 18

(3.1%) 77.0 ± 11.5 62-99 30.0 ± 12.1

12

(2.1%)

2

(0.3%)

4

(0.7%)

Meccanico 16

(2.8%) 68.7 ± 10.2 49-84 35.4 ± 9.7

13

(2.3%) -

3

(0.5%)

Tessile 16

(2.8%) 68.4 ± 11.8 40-86 21.9 ± 10.3

5

(0.9%)

10

(1.7%)

1

(0.2%)

Metalmeccanico 15

(2.6%) 72.5 ± 14.0 45-90 29.5 ± 12.2

12

(2.1)

2

(0.4%)

1

(0.2%)

Chimico 13

(2.2%) 65.5 ± 10.8 46-80 20.0 ± 10.2

9

(1.6%)

3

(0.5%)

1

(0.2%)

Sanitario 7

(1.2%) 67.0 ± 19.0 49-87 25.0 ± 8.3

6

(1.0%)

1

(0.2%) -

Parrucchiere 7

(1.2%) 64.7 ± 12.6 52-86 36.7 ± 11.9

6

(1.0%)

1

(0.2%) -

Vetro 4

(0.7%) 76.0 ± 11.9 61-84 28.7 ± 16.0

3

(0.5%)

1

(0.2%) -

Elettrotecnico 4

(0.7%) 76.8 ± 3.6 74-82 38.7 ± 4.8

4

(0.7%) - -

Imbianchino 4

(0.7%) 66.3 ± 15.5 50-87 32.0 ± 14.7

4

(0.7%) - -

Laterizi 2

(0.3%) 77.5 ± 6.3 82-73 15.0 ± 5.0

1

(0.2%)

1

(0.2%) -

Carta 2

(0.3%) 77.0 ± 4.0 73-81 19.0 ± 9.0 -

2

(0.4%) -

Carrozziere 1

(0.2%) 62 15

1

(0.2%) - -

Pittore 1

(0.2%) 54 -

1

(0.2%) - -

Sconosciuta 1

(0.2%) 71 -

1

(0.2%) - -

Nessuna 4

(0.7%) 48.8 ± 26.9 15-80 -

3

(0.5%)

1

(0.2%) -

TOTALE 574 70.5 ± 12.3 15-99 29.2 ± 11.1 372

(64.9%)

141

(24.6%)

61

(10.6%)

83

Il confronto dell’età di insorgenza di cancro della vescica nei vari

settori lavorativi, eseguito con il test di analisi della varianza, ha evidenziato

differenze statisticamente significative (p<0,0005; cfr. tabelle 18); non vi

sono comunque differenze statisticamente significative tra l’età media di

insorgenza di calzaturieri e conciatori; conciatori e addetti ai servizi;

calzaturieri e servizi; conciatori ed agricoltori; conciatori e trasporti;

trasporti e servizi.

Precoci età di insorgenza sono osservabili nel gruppo delle

parrucchiere (64.7 ± 12.6 anni), degli imbianchini (66.3 ± 15.5) e dei

chimici (65.5 ± 10.8) ma a causa della scarsa numerosità dei gruppi, le

significatività statistiche che dimostrano sono poco attendibili (figura 6).

84

Figura 6. Età media di insorgenza del cancro della vescica nelle varie categorie lavorative.

10

20

30

40

50

60

70

80

90

concia

rio

calz

atu

riero

agric

oltu

ra

serv

izi

com

merc

io

casalin

ghe

edile

trasporti

legno

meccanic

o

tessile

meta

lmeccanic

o

chim

ico

sanita

rio

parru

cchie

re

vetro

ele

ttrote

cnic

o

imbia

nchin

o

late

rizi

carta

carro

zzie

re

pitto

re

sconosciu

ta

nessuna

categorie lavorative

età

media

e d

evia

zio

ne s

tandard

85

Dei 574 casi esaminati, 71 soggetti, pari al 12.4% del totale dei casi, riferiscono di

aver svolto anche altre attività, cosiddette secondarie, della durata almeno superiore a

cinque anni, per le quali abbiamo individuato un probabile effetto concausale additivo nello

sviluppo del cancro della vescica o che hanno avuto un rapporto di continuità di

esposizione con la mansione principale. Tra questi soggetti, 20 casi hanno anche svolto la

mansioni di conciatore, 9 afferivano al settore calzaturiero, 9 erano impiegati in agricoltura,

7 lavoravano nel settore meccanico/metalmeccanico e altri 7 nel settore edile; i restanti

appartengono al settore chimico, del legno, servizi (vigile urbano, autista, etc.), etc..

Sono stati calcolati i tassi grezzi di incidenza del cancro della

vescica tra la popolazione attiva (18-65 anni) nei settori produttivi della

zona del Valdarno Inferiore, assumendo – quando disponibile – la media

degli addetti tra il censimento del 1991 e del 2001 o il numero degli addetti

resi disponibili da flussi di dati INAIL-ISPESL (2007) rappresentativi del

periodo coperto dal presente lavoro (tabella 20).

Non vengono di seguito considerati i settori lavorativi di cui non

avevamo informazioni relative al numero di addetti nel settore nella Zona

del Valdarno Inferiore (indicate con ―altro‖ nella tabella 19) per un totale di

57 casi.

86

Tabella 19. Numero di casi nella popolazione attiva per settori produttivi nella Zona

del Valdarno Inferiore.

Settore produttivo Numero casi (M+F) Numero addetti

Conciario 115 8.486 (*)

Calzaturiero 70 5.496 (*)

Agricoltura 63 5.834 (**)

Servizi 61 5.272 (**)

Commercio 46 3.765 (**)

Edile 34 2.274 (*)

Trasporti 33 1.158 (*)

Legno 18 293 (*)

Meccanico 16 653 (**)

Tessile 16 861 (*)

Metalmeccanico 15 1.097 (**)

Chimico 13 769 (*)

Sanitario 7 1.196 (**)

Elettrotecnico 4 292 (**)

Carta 2 210 (*)

Altro 57 -

* Fonte ISTAT – Media addetti nei settori produttivi Censimento 1991 e 2001.

** Flussi INAIL-ISPESL diffusi nel 2007.

In tabella 20, viene calcolato, per ogni settore lavorativo, il tasso

grezzo di incidenza.

87

Tabella 20. Incidenza del tumore della vescica nella popolazione attiva (18-65 anni)

per settore produttivo.

Settore produttivo

Numero

casi

(M+F)

Persone/anno

Tasso di

incidenza

stimato

(per 10-5

p-y)

Up- down

(CI 95%)

Conciario (*) 115 105.356,3 109,1 [90,5-130,5]

Calzaturiero (*) 70 82.525 84,8 [66,6-106,5]

Agricoltura (**) 63 72.531,25 86,8 [67,3-110,4]

Servizi (**) 61 65.518,75 93,1 [71,8-118,8]

Commercio (**) 46 46.775 98,3 [72,8-130,0]

Edile (*) 34 28.210,5 120,5 [84,81-166,5]

Trasporti (*) 33 14.268,75 231,3 [161,8-321,0]

Legno (*) 18 3.550 507,0 [310,0-785,8]

Meccanico (*) 16 8.062,5 198,4 [117,5-315,4]

Tessile (*) 16 10.662,5 150,0 [88,8-238,5]

Metalmeccanico (**) 15 13.618,75 110,1 [64,01-177,6]

Chimico (**) 13 9.531,25 136,4 [75,9-227,4]

Sanitario (**) 7 14.906,25 47,0 [20,5-92,8]

Elettrotecnico (**) 4 3.625 110,3 [35,1-266,2]

Carta (**) 2 2.612,5 76,5 [12,84-253,0]

TOTALE 513 481.754,3 106,5 [20,5-785,8]

* Calcolato sul numero di addetti secondo Fonte ISTAT – Censimento 1991 e 2001.

** Calcolato sul numero di addetti secondo Fonte Flussi INAIL-ISPESL diffusi nel 2007.

Il tasso grezzo di incidenza, per ogni settore produttivo, è stato così calcolato:

tasso grezzo di incidenza per settore = numero casi per settore/persone-anno per settore

dove

persone-anno per settore=12,5*(numero addetti per settore-casi per settore) + (6.25*casi per settore)

in cui 12.5 rappresenta il numero di anni di osservazione; per i casi si assume che la diagnosi di tumore si sia

verificato a metà periodo di osservazione, contribuendo quindi con 6.25 anni-persona di osservazione.

88

In Italia, nel periodo 2000-2003, secondo i dati AIRTUM, il tasso

grezzo di incidenza di cancro della vescica (casi in situ e invasivi) nella

popolazione generale (maschi e femmine), tra 15-84 anni, è pari a

42.9/100.000 abitanti anno; nella zona Centro (Registri Tumori delle

Province di Parma, Reggio Emilia, Modena, Ferrara, Firenze, Umbria,

Macerata) è pari a 48.8/100.000 abitanti all’anno.

Dal Registro Tumori della Regione Toscana (Province di Firenze e

Prato), i tassi grezzi di incidenza del cancro della vescica (tipi invasivi), nel

periodo 1997-2005, nella popolazione generale (maschi e femmine), tra 15-

84 anni, risulta 27,1/100.000 abitanti all’anno.

La figura 7 mostra la collocazione dei tassi grezzi di incidenza

stimati per singolo settore lavorativo rispetto al tasso regionale e nazionale.

89

Figura 7. Tasso grezzo di incidenza stimato nei vari settori produttivi.

tasso grezzo di incidenza stimato

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

concia

rio

calz

aturie

ro

agric

oltura

serviz

i

com

mercio

edile

trasporti

legno

meccanic

o

tessile

metalm

eccanic

o

chim

ico

sanitario

ele

ttrotecnic

o

carta

categorie lavorative

numero casi/100.000 abitanti anno

Tasso grezzo di incidenza cancro della vescica (istotipi invasivi e in situ) in Italia (42.9/100.000 persone all’anno, 2000-2003).

Tasso grezzo di incidenza cancro della vescica (istotipi invasivi) in Toscana (27.1/100.000 persone all’anno, 1997-2005).

p-y

90

Risulta che i tassi grezzi di incidenza calcolati per ogni settore

produttivo in esame, risulta più alta sia del tasso grezzo di incidenza della

popolazione generale italiana (maschi e femmine, 15-84 anni) sia di quello

della popolazione residente in Toscana (maschi e femmine, 15-84 anni).

9.1) Casi di cancro della vescica denunciati all’INAIL competente.

Sulla base delle conoscenze dirette dei cicli lavorativi, delle

mansioni a rischio, delle sostanze chimiche utilizzate e della

documentazione in possesso, si è deciso di procedere alla redazione del

primo certificato medico di malattia professionale per l’INAIL competente

per territorio di 70 casi di cancro della vescica (pari al 13.4% del totale dei

casi).

I primi certificati medici sono state inoltrate già a partire dagli anni

1997-1998, ma il processo si è verificato in modo più sistematico dal 2002.

Nel periodo 2002-2009 stati denunciati all’INAIL 8.7 casi denunciati

all’anno e di questi 49 (pari al 70% dei casi denunciati) sono stati

indennizzati (6.1 casi indennizzati/anno).

Dei 70 casi denunciati, l’età media alla diagnosi era di 62.8± 12.6

anni e l’anzianità lavorativa media risulta pari a 24.4 ± 10.3 anni. Il tempo

medio di induzione latenza è di 36.9 ± 11.6 anni. Il 74.3% dei casi

denunciati all’INAIL afferivano al settore conciario (figura 8).

91

Figura 8. Casi denunciati all’INAIL nel periodo 2002-2009.

8

10

13

56

7

4

89

0

2

4

6

8

10

12

14

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 n.s.

Anni

Nu

mero

casi

den

un

cia

ti

totale denunciati

Dei 70 casi denunciati all’INAIL, 12 soggetti (17.1%) erano

fumatori e 58 (83%) non fumatori. Dei 12 soggetti non fumatori, 7 (58.3%)

sono stati indennizzati dall’INAIL mentre di 5 siamo in attesa di risposta;

dei 58 fumatori, il 53.4% (paria 31 casi) sono stati indennizzati; il 10.3% ha

avuto esito negativo (6 casi) e di 21 non conosciamo la risposta.

In tabella 21 viene riportato l’esito delle richieste di riconoscimento

di malattia professionale per i casi denunciati nel periodo 2002-2009.

92

Tabella 21. Esito delle richieste di riconoscimento di malattia professionale per i casi

denunciati all’INAIL nel periodo 2002-2009.

Settore

produttivo

Descrizione

mansione svolta

Numero casi

denunciati

all’INAIL

Numero casi già

indennizzati

dall’INAIL.

Conciario

Addetto pesatura,

miscelazione e travaso

di coloranti in botte

Bottalista

Rifinitore chimico

Rifinitore meccanico a

umido

52 39

Calzaturiero

Modellista

Addetto tintura della

calzature

6 5

Prodotti chimici

Addetto

manipolazione di

prodotti chimici

5 3

Metalmeccanico Addetto macchine

utensili 3 1

Edilizia Asfaltista

Cementista 2 1

Meccanico Meccanico in officina 1 -

Parrucchiera Parrucchiera 1 -

TOTALE

70

(13.4% dei casi

complessivi)

49

(70% dei casi

denunciati)

93

10) Discussione e conclusioni.

La numerosità della casistica di cancro della vescica in esame,

composta da 574 casi raccolti dal 1997 ai primi mesi del 2010 nella zona del

Valdarno Inferiore, è tale da consentire alcune considerazioni e riflessioni

riguardo all’esposizione professionale dei lavoratori di questa zona.

Innanzitutto, si nota che esistono in letteratura numerose

segnalazioni bibliografiche riguardanti tutte le categorie lavorative presenti

anche nella casistica da noi presa in esame; essa riguarda non solo le

esposizioni professionali di cui è ormai sufficientemente chiaro il rapporto

con il cancro della vescica (industria chimica della produzione di coloranti,

utilizzatori di coloranti, etc.) ma anche di quelle su cui esistono segnalazioni

ormai concordanti, provenienti soprattutto da studi di tipo caso-controllo (2,

5, 10, 28, 30-39).

Nella nostra casistica, per quanto riguarda la distribuzione di cancro

della vescica tra i generi, la componente maschile è quella più rappresentata

(455 casi, pari al 79.3% del totale).

In letteratura, le esposizioni professionali vengono valutate

indipendentemente dalle differenze di genere e spesso sono considerati gli

interi settori lavorativi: i servizi di saloni di parrucchiere (2, 19, 32, 61, 62),

l’industria chimica della produzione di coloranti (2), l’industria della pelle e

del cuoio (44, 45), l’industria della gomma e dei cavi elettrici (50), etc..

Possiamo comunque stimare che la tipologia dei rischi occupazionali tra le

femmine sia sovrapponibile a quella osservata tra i maschi (5).

94

Nel nostro studio viene confermata l’importanza del fumo di

sigaretta come fattore di rischio per il tumore della vescica (372 casi, pari al

64.8% sono fumatori) con una maggiore percentuale di casi fumatori tra i

maschi (344 fumatori su 455 maschi e 28 fumatrici su 119 donne in totale).

Tale considerazione rafforza la necessità di promuovere campagne

di ―counselling‖ antifumo al fine di informare i lavoratori sull’ulteriore

incremento di rischio di contrarre la patologia tumorale in caso di co-

esposizione, come evidenziato nella letteratura esaminata (2, 3, 5, 10).

Le età medie alla diagnosi di cancro della vescica nella nostra

casistica sono le seguenti: 69.9 ± 12.09 anni per i maschi (range: 15-96) e

72.91 ± 13.07 anni per le femmine (range: 39-99).

Casi relativamente giovanili sono presenti sia tra i lavoratori del

settore conciario e calzaturiero nonché tra i chimici, le parrucchiere e gli

imbianchini, mentre un’età nettamente più elevata sembra essere

diagnosticata tra gli agricoltori, le casalinghe e i lavoratori addetti al settore

del legno (figura 6).

Sono riferiti tuttavia in letteratura; tempi minimi di latenza anche

relativamente lunghi (più di 20 anni) (2, 6, 19, 20), variabili rispetto

all’agente etiologico (6); la maggior parte dei casi si osserva in soggetti di

età compresa tra i 60 e gli 80 anni (19). L’età media di insorgenza di cancro

della vescica intorno ai 65 anni [peraltro, in linea con dati di letteratura (5)]

tra le parrucchiere, gli imbianchini e i chimici da noi osservata, pone i

presupposti per ulteriori approfondimenti, soprattutto di carattere

preventivo.

In base alle caratteristiche delle attività produttive della zona, era

ragionevole attendere che anche nella nostra casistica il settore con un

numero maggiore di casi potesse risultare quello conciario (115 casi, pari al

95

20.0% del totale), seguito dal settore calzaturiero (70 casi, pari al 12.2%),

dall’agricoltura (63 casi, pari al 10.9%), dai servizi (61 casi, pari al 10.6%),

etc..

Al fine di condurre una stima meno approssimativa riguardo

all’esistenza di probabile eccesso di incidenza di cancro della vescica nelle

varie categorie lavorative considerate, sono stati calcolati i tassi grezzi di

incidenza nei vari settori produttivi, attraverso il computo degli anni-

persona, sulla base della numerosità degli addetti nei vari settori lavorativi,

secondo i dati correnti disponibili (Censimento ISTAT 1991-2001 e dati

INAIL-ISPESL 2005).

È stata calcolata la media degli addetti nel periodo infracensuario (1991-2001) non

essendo stati evidenziati dei mutamenti di rilievo nelle dinamiche territoriali di sviluppo;

pertanto, nel calcolo degli anni-persona, è stato considerato rappresentativo utilizzare la

media del numero degli addetti nei settori produttivi tra i due Censimenti.

Il tasso grezzo di incidenza più elevato è presente nel settore del

legno (18 casi; 507.0 per 10-5

p-y). Come osservato anche da altri AA. (31,

37) i falegnami verniciatori possono essere stati esposti ad amine

aromatiche, benzidina, etc., gli addetti ai trattamenti di rifinitura del legno a

creosoto (sostanza derivata dagli IPA, impregnante e conservante del legno)

(39).

Nella nostra casistica, gli addetti al settore dei trasporti presentano

un tasso grezzo di incidenza uguale a 231.3 per 10-5

p-y (33 casi). Possibili

eccessi di ca. vescicale sono stati segnalati anche tra i guidatori di autobus,

camion, etc. (2, 5, 30- 32, 34, 38, 68, 75-77, 88, 89). Per questi lavoratori

viene considerata come possibilmente cancerogena l’esposizione ad IPA,

―diesel exhaust‖ (2, 68, 76), per i composti nitrosi policiclici in esso

contenuti (5, 29, 76); indagini ambientali eseguite durante la guida dei

mezzi (65, 67-69) hanno confermato tale possibile esposizione. Per questa

96

categoria di lavoratori, risulta comunque non trascurabile il ruolo etiologico

del fumo di tabacco (24 casi su 33 sono fumatori) e della stasi urinaria nella

insorgenza di cancro della vescica (5).

La presenza di numerosi meccanici (16 casi; 198.4 per 10-5

p-y) è in

accordo con quanto noto dall’esame della letteratura (30-32). I meccanici

della casistica in esame operavano in piccole officine a conduzione spesso

familiare, con una ragionevole esposizione sia a ―fume exhaust‖ che a

vernici nelle aree adibite a carrozzerie.

Per quanto riguarda i metalmeccanici (15 casi; tasso grezzo di

incidenza uguale a 110.1 per 10-5

p-y), gli elettrotecnici (4 casi; tasso grezzo

di incidenza uguale a 110.3 per 10-5

p-y ) e gli addetti al settore tessile (16

casi; tasso grezzo di incidenza uguale a 150.0 per 10-5

p-y) è nota

l’esposizione alle nebbie degli oli lubro-refrigeranti usati nella

manutenzione dei macchinari produttivi (5, 34, 37); nel settore tessile è

probabile anche una esposizione a tinture (56); tuttavia studi recenti di

coorte e di tipo caso-controllo non hanno confermato eccessi di cancro della

vescica (43, 55, 57).

Il settore edile (34 casi; tasso grezzo di incidenza uguale a 120.5 su

per 10-5

p-y) include anche gli addetti alla catramazione dei tetti, gli

asfaltatori e costruttori/manutentori di strade, per i quali è stato ipotizzato il

ruolo di fumi di bitume, di catrame di carbone e derivati (19, 39); l’eccesso

di cancro della vescica in queste categorie, non viene comunque sempre

confermato in tutti gli studi epidemiologici (5, 19, 39).

Maggiore rilevanza rivestono nella nostra casistica il conciario della

pelle e del cuoio (115 casi; tasso grezzo di incidenza uguale a 109.1 per 10-

5 p-y) e quello calzaturiero (70 casi; tasso grezzo di incidenza uguale a 84.8

per 10-5

p-y).

Nel settore conciario è stato sicuramente diffuso l’uso di coloranti

contenenti amine aromatiche, in passato anche a quelle cancerogene (5, 10).

97

L’esposizione professionale è legata ad alcune operazioni particolari:

pesatura, miscelazione e travaso in botte dei coloranti per la tintura delle

pelli; scarico delle pelli dalle botti dopo il ciclo di tintura; rifinitura chimica

con verniciatura a spruzzo o a tampone delle pelli; asciugatura delle pelli già

conciate e tinte in botte; etc..

Analoghe esposizioni si riscontrano in un numero limitato di

mansioni anche nel settore calzaturiero (tintura delle calzature o di parti di

esse: modelli, bordi, tacchi, etc.). I dati sulle esposizioni potrebbero spiegare

l’eccesso di rischio di cancro della vescica segnalato spesso tra gli studi

condotti all’estero (58, 59), in Italia (44) e nella stessa Zona del Valdarno

Inferiore (45, 46). Tuttavia i citati studi di coorte eseguiti nella stessa zona

del Valdarno Inferiore (45, 46) non hanno evidenziato un chiaro eccesso di

mortalità per cancro della vescica, come sembra invece emergere dalla

casistica attuale. Bisogna tenere presente, anche per interpretare eventuali

discordanze tra i vari AA., che la sopravvivenza dei casi di cancro della

vescica è riferita, nei casi con istotipo non invasivo, circa del 92% a 5 anni e

del 78% in soggetti con diagnosi eseguita sotto i 65 anni di età; pertanto, è

probabile che l’intervallo considerato dagli studi di mortalità non abbia

evidenziato tutti i casi di tumore incidenti e che un follow-up delle stesse

coorti nel tempo permetterebbe di apprezzare un aumento altrimenti

mascherato.

Anche nel settore chimico, i 13 casi di cancro della vescica osservati

(2.2% del totale; tasso grezzo di incidenza uguale a 136.4 per 10-5

p-y)

possono essere collegati alla produzione di coloranti per l’industria della

pelle e del cuoio e per quella calzaturiera.

Anche gli altri settori produttivi (servizi, carta, agricoltura, etc.)

compaiono nella nostra casistica come citato in vari studi condotti da altri

AA. (10, 31-35).

98

Per quanto riguarda l’aspetto assicurativo, per 70 casi (13.4% del

totale) è stato compilato il primo certificato di malattia professionale per

l’INAIL; 49 casi (70% dei denunciati) sono stati a tutt’oggi indennizzati.

I dati italiani di fonte INAIL riferiscono 440 casi di cancro della

vescica indennizzati dal 2000 al 2006 (107); in particolare tra i 440 casi

indennizzati, i settori produttivi più rappresentati sono la produzione della

gomma e dei prodotti in plastica (18.6%), i trasporti (10.9%), la manifattura

di prodotti chimici (8.4%), i meccanici e riparatori di veicoli (7.3%), le

costruzioni (5.8%), i metalmeccanici (4.7%) oltre che la concia delle pelli e

del cuoio (5.1%) (107).

La media di 62 casi/anno riconosciuta su tutto il territorio nazionale

può essere confrontata con la media di 8 casi/anno riconosciuti solo

nell’area del Valdarno Inferiore.

A nostro giudizio, i criteri utilizzati dal Servizio di Prevenzione

Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro dell’ASL 11 di Empoli, per la

decisione di compilare il I Certificato medico di malattia professionale sono

stati evidentemente restrittivi, mirati ad ottenere il riconoscimento, almeno

in una prima fase, dei casi meno controvertibili e più agevoli dal punto di

vista della gestione assicurativa.

99

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105. Decreto 9 aprile 2008. Nuove tabelle delle malattie professionali

nell'industria e nell'agricoltura. Ministero del Lavoro e della

Previdenza Sociale (GU n. 169 del 21-7-2008).

106. Decreto 11 dicembre 2009 Aggiornamento dell’elenco delle malattie

per le quali è obbligatoria da parte del medico la denuncia di cui

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111

Allegato 1

112

Studi di tipo caso-controllo dal 1989 al 1995 su cancro della vescica ed

esposizione occupazionale (tabella tratta da Pirastu R et al, 1996) (32).

(continua)

113

(segue)

(continua)

114

(segue)

115

Allegato 2

116

Studi di coorte sul cancro della vescica nei verniciatori, 1989-2004 (tratta da

Bosetti C et al, 2005) (42).

117

Principali risultati degli studi di caso-controllo sul cancro della vescica nei

verniciatori, 1989-2004 (tratta da Bosetti C et al, 2005) (42).

(continua)

118

Principali risultati degli studi di caso-controllo sul cancro della vescica nei verniciatori, 1989-

2004 (tratta da Bosetti C et al, 2005) (segue).

119

Allegato 3

120

Tabella riassuntiva di studi relativi al rischio di cancro della vescica ed attività di

parrucchiera (modificata da Harling M et al, 2010) (61).

121

Tabella riassuntiva del rischio relativo cumulativo di 34 studi riguardanti il rischio di

cancro della vescica tra le parrucchiere (modificata da Takkouche B et al, 2009) (62).

(prof. giuseppe battista) vincitrici... · compreso tra il 1998 ed il 2005, i tassi standardizzati...

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