Prof. Dr. Çiğdem Özkara

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Epilepsi nöbeti; anormal aşırı deşarjlara ve

senkron nöronal aktiviteye bağlı çeşitli

bulgu ve işaretlerin geçici olarak ortaya çıkmasına denir.

NÖBET bir semptomdur !

Epilepsi beynin nöbet geçirme potansiyeli ile karakterize olan , bu durumun nörobiyolojik, kognitif, psikolojik ve sosyal sonuçları ile birlikte ortaya çıkan bir durumdur.

Epilepsi: Tekrarlayıcı provoke olmamış nöbetlerin olduğu kronik durum

Epilepsi tanımı için en az bir nöbet olması gerekir

Bebek ve çocukluk

Prenatal veya doğum

travması Doğumsal metabolizma

hastalıkları Konjenital

malformasyonlar

Çocuk ve ergenlik Idyopatik/genetik

sendrom SSS infeksiyonu Travma

Ergen ve genç erişkin Kafa travması

İlaç intoksikasyonu ve kesilme*

Daha yaşlı erişkin İnme Beyin tümörü Akut metabolik bozukluklar* Nörodejeneratif *akut semptomatik nöbetler, epilepsi

değil

I. Parsiyel: ◦ A. Basit (bilinç tutulumu yok) ◦ B. Kompleks (bilinç tutulumu var) ◦ C. Sekonder jeneralizasyon gösteren p.n.

II. Jeneralize: ◦ A. Absans ◦ B. Myoklonik ◦ C. Klonik ◦ D. Tonik ◦ E. Tonik-klonik ◦ F. Atonik

III. Sınıflandırılamayan

I. Parsiyel (Lokalizasyonla ilişkili) II. Jeneralize III. Fokal yada jeneralize olduğu

anlaşılmayan (Yeni doğan nöbetleri, ESES, Landau-Kleffner )

IV. Özel send.

(Febril konvulzyon, izole nöbetler, akut metabolik veya toksik durumlarda olan nöbetler: alkol, eklampsi,vb.. )

Eksitatör Postsnaptik

potansiyel (EPSP) Na++ içeri Ca++ akımları Paroksizmal depolarizasyon

Ġnhibitör postsnaptik

potansiyel (IPSP) K+ dışarı Cl

_ içeri

Pompalar Düşük pH

nöbet kontrol

Nöronlar

Ġyon kanalları

Reseptörler

Glia

Ġnhibitör ve eksitatör nörotransmitterler

1. Tıbbi (antiepileptik ilaç-AEĠ) tedavi

2. Cerrahi tedavi

3. Diğer yöntemler

Epilepsi nöbetinin

Epilepsi tipinin

Etyolojinin

Doğru tanısından sonra!

Önleme Farmakoterapi Ġdeal bir teröpatik ajan henüz yok! Tam bir tedaviden bahsetmek zor! Antiepileptik ilaçlar epileptogenezi

engellemez! Nöbetleri engeller!

ĠLAÇ ETKĠNLĠĞĠ ĠLE YARAR-ZARAR

DENGESĠ BAĞLAMINDA HASSAS TERAZĠ AYARI YAPMALI!

Gerçekten epilepsi nöbeti mi ? Hangi tip ? Tekrarlama olasılığı var mı? Nöbeti tetikleyen faktörler varsa ortadan

kaldırılabilir mi ? Altta yatan bir neden varsa ortadan

kaldırılabilir mi? Risk / yarar oranı

7 yaşında kız

Gün içinde sayısız dalmalar

Okul başarısında düşme

Öz, soy geçmiş : özellik yok

FM, NM: Normal

Neler düşünürüz?

Tetkik ne isteriz ?

Nasıl tedavi ederiz ?

Belirlenebilmiş yapısal lezyon varsa Görüntüleme bulguları (MRI)

EEG epileptiform aktivite

Öyküde daha önce geçirilmiş semptomatik nöbet varsa

Öyküde kafa travması, SSS enfeksiyonu,inme

Başlangıçta Status epileptikus

14 yaşında, erkek

Düğüne gittiği ve geç yattığı bir günün sabahı JTK

Özellikle sabah kalkınca kollarında sıçrama

Ne düşünürüz?

Hangi tetkik?

Tedavi?

Alkol kesilme

Akut bir hastalıkla ilişkili nöbetler (yüksek ateş, hipoglisemi, dehidratasyon..)

Akut olayla ilişkili (kafa travma, inme..)

Uykusuzlukla tetiklenen nöbet

Ġyi huylu epilepsi sendromları

Refleks nöbetler

Göz önüne alınması gerekenler

Nöbet tipi/epilepsi

yaş

cins

maliyet

Diğer sağlık sorunları

Yaşam koşulları

Ġlaç düzenli olarak alınmalı

Pozolojiye sadık kalınmalı

Hekime danışmadan doz değişikliği yapılmamalı

Her nedenle olursa olsun ilaç birden kesilmemeli

Doz unutma durumlarında ilaç alınmalı

Belli aralarla lab. tetkik yapılmalı

Yan etkilere karşı hastalar uyarılmalı

1857-1937 (80 yıl)

Teorik rasyonel:

Bromidler

Fenobarbital (1864) 1912

Bromidler epilepsinin nedeni

olan onanism için verilmiş

Fenobarbital bromidler gibi

sedatif bir ilaç

1938-1989 (51 yıl)

Hayvan modelleri:

Phenytoin (1908) 1937

Primidone (1949) 1952

Ethosuximide 1953

Carbamazepine (1953) 1963

Clonazepam (1933) 1970

Merrit and Putnam’ın

paradigmi (1938)

Maksimal elektroşok

Subkonvulsiv metrazol

Kindling (Goddart 1969)

“tesadüf” valproik asid/valerian(kedi otu) - solvent (1882)

P. Eymard (1962) PTZ etkili

1989-2010 (21 yıl) Epileptojenik

mekanizmaların hedeflenmesi

2.kuşak:felbamate,lamotrigine,tiagabine,

vigabatrin,oxcarbazepine,zonisamide,

gabapentin,topiramate, levetiracetam, pregabalin,

3. kuşak: Lacosamide, eslicarbazepine

Öksüz ilaçlar: rufinamid, stiropentol

Faz 3: remacemide, retigabine, rufinamide,

valrocemide, safinamide…

Nöbet deşarjı için gerekli olan eşiği yükseltmek

Nöbet yayılımını engellemek

ESKĠ AEĠ

Fenobarbital

Pirimidon

Fenitoin

Karbamazepin

Valproat

Benzodiyazepinler

YENĠ AEĠ Eslicarbazepine (Zebinix®)

Felbamat (Felbatol®,Taloxa)

Gabapentin (Neurontin ®)

Lacosomide (Vimpat ®)

Lamotrijin (Lamictal ®)

Levetirasetam (Keppra ®)

Okskarbazepin (Trileptal ®)

Pregabalin (Lyrica ®)

Tiagabin (Gabitril ®)

Topiramat (Topamax ®)

Vigabatrin (Sabril ®)

Zonisamid (Excegran ®)

Jeneralize epilepsiler

Valproat

Lamotrijin

Topiramat

Levetirasetam

Zonizamid

Benzodiyazepinler

Ethosüksimid(absans)

Parsiyel epilepsiler

Ethosuksimid hariç tüm AEĠ’lar

AEĠ Etki Mekanizmaları

AEİ GABA Na kanal Ca kanal Glutamat diğer

GVG +

LTG + +

GBP + + +

LEV +

TOP + + + +

OXC + +

TGB +

PGB + +

FBM + + +

ZNS + + + +

26 yıllar

1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000

0

5

10

15

20

Bromide

Phenobarbital Phenytoin Primidone

Ethosuximide

Sodium Valproate

Benzodiazepines

Carbamazepine

Antiepileptik ilaç

Vigabatrin

Zonisamide Lamotrigine

Felbamate Gabapentin

Topiramate Fosphenytoin

Oxcarbazepine Tiagabine

Levetiracetam Pregabalin

Stiripentol Rufinamide

Lacosamide

Eslicarbazepine

Ġlacın vücuda ne yaptığı (farmakodinamik)

Vücudun ilaca ne yaptığı (farmakokinetik)

ENZĠMLER CYP(Sitokrom P450) UGT(Uridine glukronil transferaz) Lamotrijin

Metabolik

etkileşimler özellikle AEĠ arasında çok önemli

indükleyiciler Karbamazepin Fenitoin Fenobarbital Pirimidon inhibitörler valproik asid

Gabapentin

Vigabatrin

Levatirasetam

Pregabalin

Monoterapinin avantajları ◦ Ġlaç etkileşimleri olmaz ◦ Yan etkiler daha az ◦ Hasta uyuncu daha iyi ◦ Daha ucuz ◦ Hastaların çoğuna yeterli ◦ Ġkinci ilacı eklemeden monoterapi iyice

değerlendirilmeli

Gebelik öncesi danışmanlık

AEĠ ların teratojenisite riski

Epilepsili kadınların 25-30% nöbetler artabilir

Obstetrik sorunlar daha fazla

Herşeye rağmen >90% sorunsuz gebelik yaşar

Hastalığına uygun AEĠ devam etmeli Mümkünse monoterapi En düşük etkin doz bulunmalı Yavaş salınımlı formüller veya bölünmüş

dozlar kullanılmalı Folik asid >0.4mg/gün gebelik öncesi ve 1.

trimesterde kullanılmalı Gebelik öncesi ve her trimesterde kan

düzeyleri izlenmeli Vit K1 10mg/gün son ayda (enzim

indukleyici alıyorsa)

Anneler bebeklerini emzirmeli !

Benzodiyazepin ve fenobarbital alanlar sedasyona dikkatli olmalı!

AEĠ yan etkileri açısından dikkatle seçilmeli

Ġlaç-ilaç etkileşim olmayan AEĠ seçilmeli

Düşük dozda başlamalı, klinik etki görülene kadar yavaş arttırılmalı

Rutin lab tahlilleri, özellikle protein bağlanması yüksek ilaçlar için önemli

“Yeterince uzamış ya da aralarında nörolojik durumun ve şuurun düzelmesine olanak sağlamayacak sıklıkta tekrarlayan nöbetler” Uluslar arası Epilepsi ile Savaş Derneği (ILAE), 1981

Uzamış / tekrarlayıcı epileptik nöbetler

>30 dk. Nöbet aktivitesi veya

>2 ard arda nöbet (aralarda bilinç tam düzelmez)

1964, 1981 (ILAE): (Süre belirtilmeksizin) uzun süreli nöbet

veya ataklar arasından düzelme olmadan yeni nöbet

“Nöbetlerin ataklar arasında düzelme olmaksızın üst üste gelmesi veya başlamış nöbet aktivitesinin 30 dak. uzun sürmesi” (JAMA, 1993)

30dak: deneysel çalışmalarda geri dönüşümsüz nöron hasarı:

(Meldrum ;1970 , babunlarda >82 dak.) Bleck, 1991 (derleme) ; >20 dak Treiman; VA cooperative study, 1998 NEJM;>10 dak

Ġnsanlarda JTKN ort.1-4 dak sonlanır (Gastout;1972,Theodore; 1994)

Erişkin ve 5 y büyük çocuklarda,

jeneralize konvulsiv status epileptikus:

≥ 5 dakika, sürekli nöbet veya bilinçde

düzelme olmaksızın iki veya daha fazla

nöbet geçirmek.

Konvulsiv: motor bulgularla gider

Non konvulsiv: EEG de sürekli aktivite vardır, konfuzyondan komaya kadar mental değişikliklerle seyreder

Status Epileptikus

Travma

Enfeksiyon

Antiepileptik Ġlaç kesilmesi

SSS enfeksiyonu: Abse,Menenjit, Ensefalit

(Mycoplazmosis pneumonia, kedi tırmığı hastalığı, HSV6, AIDS, dural metastasis)

SSS Tumor

SVA

Intoksikasyon

Akut metabolik bozukluk

Ġlaçlar: sipro, baklofen, flumazenil,

Nedenleri

Tetikleyen Ġlaçlar

Tedavi ne kadar erken başlanırsa sonuç o kadar iyi

Verilen antikonvulzif tedavinin etkiye başlaması için süre gerekli

Prognozu esas belirleyen altta yatan patoloji

1. Vital fonksiyon desteği :A (airway),B (breathing),C (circulation)

2. SE nedenlerinin belirlenmesi : Hızla hasta değerlendirilmeli (infeks, stroke, metabolik vd:öykü+sistemik+nörolojik muayene)

3. Nöbetin sonlandırılması 4. SE medikal komplikasyonlarının

engellenmesi 5. Nöbet veya SE tekrarının önlenmesi

1. basamak: Vital fonksiyon desteği (ilk 5-10 dak.) Sol tarafına yatırılır (aspirasyon!) O2 verilir Kan basıncına bakılır

◦ Hipota sıvı replasmanı veya vazoaktif ajanlar ◦ Hasta Hipotansif : >1 saat SE veya başka bir sorun

var ◦ HipertaSE kontrol edilene kadar ilaç verilmez

Takma dişler varsa çıkarılır, NGS (kusma!) Havayolu açılır Ateş varsa düşürülür (EKG monitorizasyonu)

1. IV AEĠ başlanır 2. Normal saline solusyonu (0.9 NaCl) sıvı ve

ilaç verilmesi için başlanır. 3. Damarlar geniş venlerden seçilir 4. Ġlaçlar karıştırılmamalıdır 5. Ġlaç vermek için arteryel yol kesinlikle

kullanılmamalıdır! 6. Hastalara aşırı uyarmadan kaçınmalıdır

(gereksiz aspirasyon)

7. Kan tetkikleri için kan alınır -AEĠ kan ilaç düzeyi -glukoz (kapiller de bakılabilir) -elektrolitler, Mg, Ca, P -Hemogram, PT, aPTT -Karaciğer ve Renal Fonk. Testleri -serum toksikoloji taraması (50ml sonraki analiz için sakalanabilir) 8. Hipoglisemi şüphesi varsa: Glukoz 25-50g

IV (dikkat ! nöron hasarını arttırabilir!) 9. Tiamin 100mg IV sonra ve yavaş (Alkoliklerde

Wernicke ensefalopatisi tetiklenebilir) 10. Asidoz varsa bikarbonat verilebilir. Genellikle

solunumun hızlı kontrolu ve motor nöbetin önlenmesi yeterli

(Süt çocuğu : piridoksin 100-200mg IV)

3. Basamak (1-60/90 dak)

1.Etyolojik inceleme: BT, LP

AEĠ kesilmesi hemen aynı ilacın verilmesi

2.Fizyolojik değişiklikler ve komplikasyonlar için aktif tedavi:

Hipoksi, KĠBA, pulmoner ödem ve hiperTA, aritmi, KY, laktik asidoz, hiperpireksi, hipoglisemi, elektrolit boz, kc böb yetm, DIK, rabdomiyolisis

3.HipoTA için presor tedavi: dopamin 2-5 micgr/kg/dk, IV , EKG monitor

1.Nöbet hala devam ediyorsa yoğun bakım 2.Ġntra arteriel kan basıncı, oximetri, santral

venöz katater 3.Serebral ödem : 4mg dekzametazon 4 sa

arayla veya mannitol infuzyonu 4.Ġdame AEĠ tedavisi NGS’den verilmeli,

yükleme dozu kullanılır (epilepsi öyküsü olsa da olmasa da )

a)Başlangıç dönemi: Diazepam 10mg supp ile bu dönemde, hatta

evde engellenebilir. b)Erken dönem (0-30dk)BENZODĠYAZEPĠN Diazepam IV, 10-20 mg, 2-5mg/dk, nöbet

durana kadar veya total doz 20mg Çocuk: 0.25-0.5mg/kg

Solunum depresyonu, birikme, hipoTA, etki süresi kısa, yoğun solusyonlarda çöker,

diğer ilaçlarla etkileşir, plastikle reaksiyona girer

BNZ sonra 2. seçenek ne olacak? 1. Sınıf bir çalışma verisi YOK. FENĠTOĠN IV 18-20mg/kg, yavaş <50mg/dk 0.3mg/kg/dak durmazsa ek 5mg/kg (2 kez) max: 30mg/kg KB ve EKG monitorizasyonu, ARĠTMĠ, HĠPOTA Not: 70 kg hasta 25 dak sürer (Epanutin, 250mg amp)

IV Valproate , 10-25mg/kg

Topiramat (NGT) 400-1600mg

Fosfenitoin : 20mg/kg 150mg/dak

ENDOTRAKEAL ĠNTÜBASYON (YBÜ)

Fenobarbital IV (20mg/kg, <100mg/dk) nöbet bitene dek, vital bulguların

monitorizasyonu ile veya

Fenobarbital (Luminal?) ile genel anestezi indüksiyonu 5-15mg/kg IV yavaş infüzyon ardından 0.5-5mg/kg saat başı

Eğer epileptiform aktivite devam ederse Propofol IV 1mg/kg 5 dk. da ver, sonra saat başı 2-4mg/kg

veya Midazolam (Dormicum) IV 0.2mg/kg bolus, saat başı 0.05-0.5mg/kg

Yüksek doz barbitüratlar (barbitürat koma) Pentobarbital Thiopental Fenobarbital Yüksek doz benzodiyazepinler Midazolam Diazepam Lorazepam Propofol

Fokal başlangıçlı nöbet Antiepileptik ilaçlarla tedavi edilemiyor Nöbetler ciddi handikap oluşturması Nöbetlerin ilaca yanıtsız olduklarına karar

verdirecek yeterli süre (min.2 sene) geçmiş Hasta operasyon konusunda yeterince motive

olmuş, pre-intra ve post op. Ġncelemelerde koopere olabilecek mental ve sosyal düzeyde bulunmakta

*Çocuklarda çok daha liberal davranışlar Cerrahi girişim zamanı tamamen hastaya göre

kişisel yaklaşımla ayarlanmalıdır !

Birincil amacı medikal tedaviye dirençli epilepsiyi ortadan kaldırmak olan cerrahi girişim ◦ nöbetleri mümkün olduğunca azaltmak

◦ yan etkileri en aza indirmek

◦ yaşam kalitesini attırmak

Tüm epilepsilerin %25-30 medikal tedavi ile kontrol altına alınamaz

Bu grubun da 1/3’ü epilepsi cerrahisi adayıdır

Cerrahinin yararları

nöbetlerden

kurtulmak

AEĠ’ların azalması

daha iyi bir sosyal yaşam

Potansiyel riskleri

cerrahi girişimle ilişkili komplikasyon

nöbetlerin yetersiz kontrolü

nöbet nüksü

Vagal sinir uyarımı: Sol vagus sinirinin önceden programlanmış ve cilt altına yerleştirilmiş bir cihazla uyarılması

Ketojenik diyet: Alınan kalorinin %80 ninin yağlardan elde edilmesine dayalı

Psikolojik tedavi: davranışsal, kognitif ve psikodinamik yaklaşımlar

Mesial Temporal Lob Epilepsisi ve hipokampal skleroz

Sınırları belirgin,epileptojenik lezyonlara bağlı epilepsi

Yaygın hemisferik lezyona bağlı unilateral ve sekonder jeneralize epilepsi

Ağır nörolojik defisitli geniş destruktiv/atrofik lezyonlar

Nöronal migrasyon anomalisi ve diğer gelişimsel bozukluklar